1. No category

Naisten pakkoinkon,nenssin hoito
Suomen Gynekologiyhdistyksen Syyskoulutuspäivät 27.11.2015 Anna-­‐Kaisa Pere, urologian erikoislääkäri Sidonnaisuudet
Luentopalkkiot: Allergan, Astellas Koulutusmatkat: Allergan, Astellas Hoidon perusta on oikea diagnoosi
•  esi5edoilla, virtsaamispäiväkirjalla ja oirekyselyllä ja virtsanäy;eellä pääsee jo pitkälle Syitä Bheään virtsaamistarpeeseen, pakko-­‐
oireeseen ja pakkoinkonBnenssiin •  Infek5ot (kys5i>, uretrii>, • 
kondylooma) • 
•  Syövät (rakko, vulva) • 
•  Uretradiver5kkeli •  Rakkokivi •  Runsas virtsantuo;o (juominen, diuree5t, DM, DI) Sädehoitokys5i> Rakkoa painaa tuumori Uretran atrofiset muutokset •  Residuaali, ylivuotoinkon5nenssi Detrusor-­‐sfinkteri
6 Neurogeeninen detrusorin yliaktiivisuus
(NDO)
Neurologinen tauti +
pakkoinkontinenssi
Selkäydinvaurio
•  Spina bifida
MS-tauti
: Stroke
Parkinsonin tauti
Muut
UROLOGIN HOITOON! 6 Pakkoinkon,nenssin hoitomahdollisuudet (EAU guidelines 2013)
(Rakonsisäiset
instillaatiot)
Botox®
Elämäntapamuutokset
Ei-invasiivinen
Karkailusuojat ja katetrit Lääkitys
OAB, overactive bladder.
Lucas MG, et al. EAU guidelines on urinary incontinence. 2013.
Available from http://www.uroweb.org/gls/pdf/19_Urinary_Incontinence_LR.pdf. Last accessed March 2013.
Neurostimulaatio
Invasiivinen
Kirurgia
Elämäntapamuutokset
•  kahvin, teen, kofeiinipitoisten juomien rajoi;aminen
• tarvi;aessa nestemäärän rajoi;aminen • säännöllinen virtsaaminen • luontaistuo;eissa tauko • oikea virtsaamisasento • painonpudotus tarvi;aessa • WC:n pääsy yöllä Rakko ja autonominen hermosto
β3 M3 α1 Lääkkeet
•  an5kolinergit eniten käyte;y lääkeryhmä •  pitkään käytössä •  sivuvaikutukset: suun kuivuminen, ummetus tavallisimpia •  interak5ot ja an5kolinerginen kuorma •  tehon puute •  OAB-­‐po5laista 50% lope;aa käytön vuoden sisällä •  an5kolinergi + mirabegroni • oksibu5niini • tolterodiini • solifenasiini • trospium • darifenasiini • fesoterodiini • mirabegroni • ei suun kuivumista tai ummetusta • alfa-­‐salpaaja, tamsulosiini jos huonos5 tyhjenevä rakko • desmopressiini? Apuvälineet
•  Karkailusuojat, vaipat
•  Todistus ilmaisjakelua varten
•  Toistokatetrointi jos residuaalia
tai ylivuotoinkontinenssia
Botoxin käyLö EAU guidelines 20131
Botulinum toxin type A (intravesical; 100–300 U) Recommendations
Offer botulinum toxin type A intravesical injections to patients with urge urinary
incontinence refractory to antimuscarinic therapy
(A*)
Offer onabotulinumtoxinA 100 U as initial dose to minimise the risk of urinary retention and
urinary tract infection
(A*)
Warn patients of the limited duration of response, the possible prolonged need to selfcatheterise (ensure that they are willing and able to do so), and the associated risk of
urinary tract infection
(A*)
*EAU Grade A recommenda5on: Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommenda5ons and including at least one randomised trial. EAU, European Association of Urology.
1.  Lucas MG, et al. EAU guidelines on urinary incontinence. 2013.
Available from http://www.uroweb.org/gls/pdf/19_Urinary_Incontinence_LR.pdf. Last accessed March 2013.
BOTOX:in vaikutusmekanismi motoneuroneissa: Inhiboi asetylkoliinia (ACh) presynap,sessa terminalissa
Normal mechanism of ACh release
The action of ACh at the
motor end plate leads to
muscle contraction
ACh, acetylcholine.
1. Arnon SS, et al. JAMA 2001;285:1059–70.
Adapted from Arnon SS, et al. JAMA 2001;285:1059–70.
BOTOX® inhibits ACh release
BOTOX® prevents ACh
release and hence
prevents muscle
contraction
Milloin botulinumtoksiinihoito?
•  oikea diagnoosi •  an5kolinergien teho ei riitä •  ei botulinum-­‐toksiinihoitoa 12 vkon sisällä muista syistä (esim. migreeni) •  5eto ja halukkuus mahdolliseen toistokatetroin5in (riski n. 5%) •  virtsa5einfek5o poissulje;u •  ei akuu>a virtsareten5ota •  ei allergiaa botulinumtoksiinille Miten toimenpide suoritetaan
•  BOTOX® mini-­‐invasiivinen toimenpide •  injek5o hoituu 10 minuu5ssa •  koko toimenpide kestää 30–40 minuu>a •  onnistuu myös office-­‐kirurgiana •  seuranta 30 min ja po5las voi ko5utua kun on saanut virtsa;ua Sähkös,mulaa,o: Posteriorinen (perkutaani) ,biaalihermon s,mulaa,o
•  Posteriorinen (perkutaani) 5biaalihermon s5mulaa5o (PTNS) •  posteriorisen 5biaalihermon sähkös5mulaa5o (PTNS) sähkös5mulus S2–
S4 sakraalipleksuksen kau;a •  S5muloidaan 34-­‐G neulalla juuri nilkan yläpuolelta •  Transkutaani s5mulaa5o Lucas, MG, et al. EAU guidelines on urinary incon5nence. 2013. Available from h;p://www.uroweb.org/gls/pdf/19_Urinary_Incon5nence_LR.pdf. Last accessed March 2013. Sakraalinen neuromodulaa,o
SNM : Indikaa,ot
Perinteiset Kokeiluasteella • OAB kuiva • OAB märkä • rakkoreten5o • lan5okipu • IC • neurogeeninen rakko Sakraalinen neuromodulaa,o
•  Sacral neuromodula5on Sivuvaikutukset
•  kipu uudessa paikassa 27% •  kipu PNE tai implan5n kohdalla 19 % •  paikallinen infek5o 8 % •  sähköiskun tunne 6.6.% •  epätoivo;u muutos virtsaamisessa 7.2 % •  joh5men siirtyminen 5.3% •  tekninen ongelma 5.3% •  ulkoisen sää5men ongelma 5.3% •  muu 29% •  yhteensä 63% Tutkimusdataa
•  17 keskusta, 152 po5lasta (87% naisia) •  prospek5ivinen, seuranta 5 v, virtsaamispäiväkirjat vuosi;ain •  pakkoinkon5nenssi n=96 (64%) •  pakko-­‐oire ja 5heävirtsaisuus n=25 (16%) •  reten5o n=31 (20%) Kerrebroeck et al. The Journal of Urology2007 Tutkimusdataa
Hyvänä tuloksena pideLin 50% paranemista virtsaamispäiväkirjoissa lähtöBlanteeseen verraOuna • kliiniset tulokset • pakkoinkon5nenssi /vrk 9.6 ±6 => 3.9 ±4.0 • pakko-­‐ ja 5heävirtsaisuus /vrk 19.3 ±7 => 14.8 ±7.6 • keskimääräinen volyymi 92 ±53 => 165 ±48 • reten5ossa katetroitu määrä/kerta 380 ±183 => 109 ±184 ja •  katetroint i/vrk 5.3 ± 2.8 =>1.9 ±2.8 Kirurginen hoito
•  Detrusorin myektomia (autoaugmentaa5o) •  kuoritaan iso osa detrusoria=>CIC •  Virtsadiversio •  ekstra-­‐anatominen ”rakko” suolesta •  Enterokystoplas5a •  suurennetaan rakkoa suolisegmen5llä Yhteenveto
•  pakkoinkon5nenssia voi hoitaa ja po5laan vaivoja ainakin vähentää •  hyvä po5las-­‐lääkärisuhde tärkeä •  usein tarvitaan monenlaisia hoitoja, hyvä olla rii;ävän laaja työkalupakki Kiitos!
Miri Halmetoja ©