1. No category

Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Stabiili sepelvaltimotauti
13.4.2015
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja
luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä
sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat
tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät
julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta
tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101
Helsinki.
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA
Koodi
Näytön aste Selitys
A
Vahva tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka tutkimusnäyttö
D
Ei tutkimusnäyttöä
1
2
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa
www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus­viitteet
typistetyssä muodossa.
Vastuun ra jaus
1
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
2769
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa
Stabiili sepelvaltimotauti
arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Stabiili sepelvaltimotauti
Keskeinen sanoma
– Stabiilista eli vakaaoireisesta sepelvaltimotaudista on kyse, kun potilaalla on stabiilit oireet ja
osoitus sydänlihasiskemiasta tai merkittävästä sepelvaltimoahtaumasta.
– Diagnostiikka perustuu anamneesiin ja iskemian osoitukseen ensisijaisesti rasitus-EKGtutkimuksella.
– Hoidon perusta ovat optimaalinen ennustetta parantava ja oireita lievittävä lääkehoito sekä
riskitekijöiden minimointi.
– Potilasta voidaan lisäksi hoitaa invasiivisilla toimenpiteillä, jos hänellä on todettu suuren
vaaran merkkejä tai oireet vaikuttavat merkittävästi hänen työntekoonsa tai elämänlaatuunsa.
Tavoitteet
– Suosituksen tavoitteena on
• ohjata ja yhtenäistää diagnostiikkaa tilanteissa, joissa epäillään stabiilia sepelvaltimotautia
• yhtenäistää stabiilia sepelvaltimotautia
sairastavien hoitoa
• parantaa hoidon tuloksia.
Kohderyhmä
– Suositus on tarkoitettu kaikille
• stabiilia sepelvaltimotautia hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle
• hoidon järjestelyistä vastaaville
• potilasjärjestöille.
Määritelmät
2
– Suosituksessa käsitellään stabiilia eli vakaaoireista sepelvaltimotautia.
– Potilaalla tulee olla jokin sepelvaltimotautiin viittaava oire sekä osoitus iskemiasta tai
merkittävästä sepelvaltimoahtaumasta.
– Oireena voi olla rintakipu, hengenahdistus
tai jokin muu epätyypillinenkin oire.
• Oire pysyy yleensä samanlaisena samoissa tilanteissa eikä vaihtele.
* Jos potilaan oirekuva ja rasituksen sieto vaihtelee merkittävästi tai muuttuu
huonommaksi, kyseessä ei ole stabiili
sepelvaltimotauti vaan sepelvaltimotautikohtausta lähentyvä tilanne: crescendo angina tai epästabiili angina
pectoris. Näistä tilanteista puhutaan
sepelvaltimotautikohtauksen Käypä
hoito -suosituksessa Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris
ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
[1].
– Iskemian osoitus voidaan saada eri menetelmillä.
• Pelkkä oireeton iskemia on harvinaisuus,
mutta ennusteeltaan se vastaa samanlaisessa tilanteessa ilmenevää oireista iskemiaa.
– Sairastetun sepelvaltimotautikohtauksen
jälkeen potilas hoidetaan samoin periaattein kuin stabiilissa taudissa, vaikka hän olisi oireeton.
– Suosituksessa ei käsitellä oireetonta sepel-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
valtimoiden ateroskleroosia, joka näkyy
sepelvaltimoiden kuvantamisessa, muttei
aiheuta iskemiaa.
– Myöskään sydänlihaksen pienten suonten
toiminnallista häiriötä ei käsitellä.
Esiintyvyys
– Oikeus kroonisen sepelvaltimotaudin ja siihen liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön erityiskorvattaviin lääkkeisiin (koodi
206) oli Suomessa 31.12.2013 kaikkiaan
180 932 henkilöllä.
• Miehiä heistä oli 108 290 (60 %).
• Vähintään 65-vuotiaita oli 119 326
(66 %, Kela, voimassaolevat, alkaneet
ja päättyneet lääkekorvausoikeudet; ks.
raportit.kela.fi).
– Iskeemisen sydänsairauden (diagnoosit
I20–25 ja 412–414) vuoksi oli Suomessa
työkyvyttömyyseläkkeellä noin 3 000 henkilöä (alle 2 % kaikista työkyvyttömyyseläkkeiden syistä) 31.12.2013 (Heidi Nyman,
Eläketurvakeskus, suullinen tiedonanto).
• Naisten osuus oli < 20 %.
• Työelämän kannalta sairaus painottuu
työelämän vanhimpiin ikäluokkiin.
Riskitekijät
– Sukurasitus (perintötekijät) on merkittävä
sepelvaltimotaudin riskitekijä.
• Sukurasitus tarkoittaa, että ensimmäisen asteen sukulaisilla (alle 55-vuotiailla
miehillä tai alle 65-vuotiaalla naisilla) on
ollut valtimotaudista johtuvia rintakipuja tai sepelvaltimotautikohtaus tai heille
on tehty ohitusleikkaus tai pallolaajennus (World Heart Federation, Family history www.world-heart-federation.org).
• Sukurasitus on myös merkittävä sepelvaltimo- ja verisuonitautikuolleisuuden
itsenäinen riskitekijä [2].
– Valtimotaudin tärkeät riskitekijät, joihin
voidaan vaikuttaa, ovat
• hyperkolesterolemia [3]
• hypertonia [4]
• diabetes [5]
• vähäinen liikunta [6]
• keskivartalolihavuus [7]
• tupakointi [8].
– Muita tunnettuja vaaratekijöitä ovat
• munuaisten vajaatoiminta [9–12]
• reumasairaudet [13–15]
• todettu muiden valtimoiden ateroskleroosi: alaraajojen valtimosairaus, aortan
aneurysma, aivovaltimotauti [16–19] ja
alaraajojen tukkiva valtimotauti [20]
• rasvamaksa [21, 22]
• kihti
• uniapnea
• lievästi suurentunut HbA1c-pitoisuus ilman diabetesta
• kuormittava työ, muut henkiset kuormitustekijät, traumaperäinen stressireaktio,
depressio [23], sosioekonomiset tekijät
• miessukupuoli ja erityisesti vaskulaarinen erektiohäiriö
• naisilla varhainen menopaussi
• inflammaatiot, esimerkiksi hampaiden
kiinnityskudossairaudet.
Riskitekijöiden vähentäminen
– Terveillä elintavoilla, joihin kuuluvat säännöllinen liikunta, ylipainon välttäminen,
tupakoimattomuus ja runsaasti kuitua ja
niukasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ruokavalio, voidaan jo nuoruudesta pienentää
vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä
naisilla ja miehillä ja vähentää miesten sydäninfarkteja [24, 25] A .
• Elämäntapamuutokset ovat iästä riippumatta aina suositeltavia.
– Tupakointi lisää sepelvaltimoiden ateroskleroosia [26, 27] A .
• Tupakointi kannattaa lopettaa niin pian
kuin mahdollista [26, 28, 29] A .
• Tupakointiin liittyvä suurentunut verisuonisairastavuuden riski poistuu viidessä vuodessa tupakoinnin lopettamisesta.
– Ruokavalio, johon kuulu runsaasti tuoreita
hedelmiä ja vihanneksia, varsinkin tomaattia, palkokasveja, kalaa ja meren antimia,
valkoista lihaa punaisen lihan sijaan ja oliiviöljyä sekä pähkinöitä, pienentää verisuonitautien riskiä [29, 30] A .
• Tätä niin sanottua Välimeren ruokavaliota voidaan soveltaa myös paikallisiin
3
Stabiili sepelvaltimotauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
oloihin sopivaksi, esimerkiksi Nordicruokavalioksi tai Itämeren ruokavalioksi
[31–33].
– Reumasairauksiin ilmeisesti liittyy suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski [13–
15] B .
• Yhteys on osoitettu ainakin nivelreumaa,
systeemistä skleroosia ja lupusta sairastavilla. Lisääntynyt sairastavuus liittynee
inflammaatioon. Toisaalta näillä potilailla myös tavanmukaiset riskitekijät, kuten
liikkumattomuus, dyslipidemiat ja diabetes, ovat lisääntyneet.
• Reumapotilaiden hoidossa on hyvä
muistaa suurentunut sepelvaltimotaudin
riski ja hoitaa perussairauden lisäksi
muut riskitekijät.
Seulonta
– Sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia ei suositella taudin seulontaan oireettomassa väestössä.
Diagnostiikka
– Sepelvaltimotaudin diagnostiikkaan vaikuttavat kliiniseen arvioon perustuva oireiden
laatu, taudin ennakkotodennäköisyys, käytettävissä olevat hoitoresurssit, diagnostisten tutkimusten saatavuus, potilaan toivomukset ja liitännäissairaudet.
Oireet
4
– Sepelvaltimotaudin tyypillinen oire on rintalastan takana tuntuva rasituksessa ilmenevä kipu, joka helpottaa levossa tai nitraateilla.
• Kaikilla potilailla ei ole rintakipua, vaan
oireena voi olla myös rintakehällä tuntuva epämukavuus, paine, hengenahdistus,
närästys tai pahoinvointi.
– Oireet voidaan jakaa tyypilliseen ja epätyypilliseen rintakipuun sekä muuhun kipuun
(TAULUKKO 1).
– Kivun luonne vaikuttaa myös sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyteen.
– Oireiden vaikeusaste arvioidaan Canadian
Cardiovascular Societyn (CCS) luokituk-
TAULUKKO 1. Rintakivun kliininen luokittelu.
Rintakivun tyyppi
Luokittelu
Tyypillinen
Oireessa on kaikki kolme tyypillistä piirrettä:
• Rintakehän alla tuntuu kipua
tai epämukavuutta, joka kestää alle 10 minuuttia.
• Oire ilmenee fyysisessä
ponnistelussa tai voimakkaassa tunnetilassa.
• Oire helpottaa minuuttien
sisällä levolla tai nitraateilla.
Epätyypillinen
Oireessa on kaksi tyypillistä
piirrettä.
Muu kipu
Oireessa on vain yksi tai ei
yhtään tyypillistä piirrettä.
sen mukaisesti oireiden ilmaantumisen
herkkyyden mukaan neljään luokkaan (TAULUKKO 2), [34].
Perustutkimukset
– Kliinisen tutkimuksen tulos on yleensä
normaali, mutta se voi paljastaa rintakivun
vaihtoehtoisen syyn. Lisäksi voidaan todeta liitännäissairauksien, kuten perifeerisen
valtimotaudin, sydämen vajaatoiminnan tai
toiminnallisen mitraalivuodon, löydöksiä.
– Sepelvaltimotautia epäiltäessä rekisteröidään kaikilta lepo-EKG.
• Rekisteröinnin tulos on usein normaali.
• EKG:ssä voi kuitenkin näkyä sepelvaltimotautiin viittaavina löydöksinä Q-aaltoja, ST-segmentin laskuja, T-inversioita
tai vasen tai oikea haarakatkos.
• EKG:stä on apua myös diagnostisen testin valinnassa.
– Sepelvaltimotautia epäiltäessä suositellaan
tutkimaan perusverenkuva, paastoverensokeri, HbA1c-pitoisuus, veren lipidiarvot,
ALAT-arvo ja kreatiniinipitoisuus.
– Thoraxin röntgenkuvaus tehdään, jos se on
erotusdiagnostiikassa tarpeellista.
Ennakkotodennäköisyyden arviointi
– Ennakkotodennäköisyydellä tarkoitetaan
sitä, mikä on sepelvaltimotaudin todennäköisyys kliinisten tietojen perusteella, kun
huomioidaan taudin yleisyys väestötasolla.
– Käytännössä on huomioitava oireiden ja
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Rintakivun luokittelu Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) mukaan [34].
CCS-luokka
Rintakivun esiintyminen
Rasitustaso
I
Tavallinen fyysinen rasitus ei aiheuta rintakipua.
Rintakipua esiintyy raskaassa, nopeasti alkaneessa tai pitkittyneessä
ponnistelussa.
120 W tai yli
II
Rintakipu aiheuttaa vähäisen rajoitteen tavalliseen toimintaan.
Rintakipua esiintyy vauhdikkaan kävelyn tai portaiden nousemisen aikana,
liikkuessa aterian jälkeen, kylmässä, tuulessa, voimakkaassa tunnetilassa tai
ensimmäisinä heräämisen jälkeisinä tunteina. Normaalivauhtisessa kävelyssä
rintakipu tulee yli kahden korttelivälin (yli 200 m) jälkeen tai kahden tai useamman kerrosvälin nousun jälkeen.
80–120 W
III
Rintakipu aiheuttaa merkittävän rajoitteen tavalliseen toimintaan.
Tavallisissa oloissa rintakipu tulee normaalivauhtisessa kävelyssä 1–2 korttelivälin (alle 200 m) matkalla tai yhden kerrosvälin nousussa.
20–80 W
IV
Fyysinen rasitus ilman kipua ei ole mahdollista.
Rintakipu voi tulla jo levossa.
Alle 20 W
riskitekijöiden merkitys taudin todennäköisyyden kannalta.
– Laskuria, joka ottaisi huomioon sekä oireet
että riskitekijät, ei ole olemassa.
• Oireisen henkilön ennakkotodennäköisyyden arviointi iän, sukupuolen ja
rintakivun tyypin perusteella esitetään
KUVASSA 1, joka perustuu tuoreimpiin
eurooppalaisiin tietoihin sepelvaltimotaudin yleisyydestä [35].
• Oireettoman henkilön FINRISKI-laskuri (www.thl.fi) kertoo todennäköisyyden
sairastua sydäninfarktiin tai sepelvaltimotautiin seuraavan 10 vuoden aikana
iän, sukupuolen ja yleisimpien riskitekijöiden (tupakointi, suuri kolesterolipitoisuus, verenpaine, diabetes ja sukurasite)
perusteella.
• SCORE-taulukolla (www.terveysportti.fi)
voidaan arvioida, millainen on henkilön
valtimotautikuoleman vaara 10 vuoden
kuluessa [36].
Jatkotutkimukset
– Ennakkotodennäköisyyden arviointi auttaa
käyttämään oikein sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia, koska tutkimustuloksen luotettavuus riippuu taudin ennakkotodennäköisyydestä Bayesin teoreeman
mukaisesti [37].
– Pienen ennakkotodennäköisyyden (< 15 %)
potilailla on todennäköistä, että oireet joh-
tuvat muusta syystä kuin sepelvaltimotaudista.
• Tässä potilasryhmässä väärän positiivisen tuloksen mahdollisuus on suuri, kun
käytetään kajoamatonta diagnostista tutkimusmenetelmää, eikä jatkotutkimuksia yleensä tulisi tehdä.
• Oireisella potilaalla voidaan harkita sepelvaltimotaudin sulkemista pois ensisijaisesti sepelvaltimoiden TT-kuvauksella.
• Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden selvittäminen ja neuvonta ovat kuitenkin
tarpeen.
– Keskisuuren ja suuren ennakkotodennäköisyyden (15–85 %) potilailla kajoamattomat
diagnostiset tutkimukset auttavat selvittämään, onko oireiden taustalla sepelvaltimotauti.
• Suuren ennakkotodennäköisyyden (>
65 %) potilailla tulee erityisesti ottaa
huomioon väärän negatiivisen rasituskoelöydöksen mahdollisuus, jolloin
kuvantamistutkimukset saattavat olla aiheellisia.
• Kajoamattomia tutkimuksia voidaan
käyttää riskin arvioinnissa ja ohjaamaan
hoitopäätöksiä.
– Erittäin suuren ennakkotodennäköisyyden
(> 85 %) potilailla kajoamattomat diagnostiset tutkimukset eivät sulje pois sepelvaltimotautia. Diagnoosi voidaan tehdä kliinisin
perustein.
5
Stabiili sepelvaltimotauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Tyypillinen rintakipu
Muu kipu
Epätyypillinen rintakipu
Ikä (v)
Miehet
Naiset
Miehet
Naiset
Miehet
Naiset
30–39
59
28
29
10
18
5
40–49
69
37
38
14
25
8
50–59
77
47
49
20
34
12
60–69
84
58
59
28
44
17
70–79
89
68
69
37
54
24
> 80
93
76
78
47
65
32
Keskisuuri
Suuri
Erittäin suuri
Pieni
KUVA 1. Potilaiden rintakipuoireiden perusteella arvioidut stabiilin sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyydet.
Taulukossa on esitetty kliinisesti merkittävän suonta ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyydet 35-,
45-, 55-, 65-, 75- ja 85-vuotiaiden ikäryhmissä.
Lähde: Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U ym. 2013 ESC guidelines on the management of stable
coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949–3003
• Kajoamattomia tutkimuksia voidaan kuitenkin käyttää riskin arvioinnissa ja ohjaamaan hoitopäätöksiä.
– Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet esitetään KUVASSA 2.
Kliininen rasituskoe
6
– Kliininen rasituskoe eli rasitus-EKG on
yleensä ensisijainen diagnostinen testi, kun
epäillään ahtauttavaa sepelvaltimotautia.
Syynä ovat testin helppous ja hyvä saatavuus.
• Diagnostinen osuvuus on oikein valituilla potilailla parhaimmillaan hyvä.
• Rasitus-EKG tarjoaa iskemian arvion lisäksi informaatiota
* oireista
* suorituskyvystä
* verenpaineen rasitusvasteesta
* sykkeen käyttäytymisestä
* mahdollisista rytmihäiriöistä
* ennusteesta.
– Rasituskokeen osuvuutta ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa on selvitetty lukuisissa tutkimuksissa, joissa sen keskimääräinen herkkyys (sensitiivisyys) on ollut 68 % ja
spesifisyys 77 % [38]. Herkkyys on huonompi, noin 40–50 %, jos lähteenä käytetään vain
–
–
–
–
sellaisia tutkimuksia, joissa niin sanottu referral bias on huomioitu virhelähteenä [37].
• Referral bias tarkoittaa virhettä, joka syntyy siitä, että tutkittavan todennäköisyys
päätyä diagnostiseen koronaariangiografiaan on suurempi positiivisen kuin negatiivisen testituloksen jälkeen.
Positiivisena tuloksena pidetään vähintään
1 mm:n tasomaista tai alasviettävää STvälin laskua 0,06–0,08 s J-pisteen jälkeen
rasituksen provosoimana [39].
Diagnostisessa tutkimuksessa tulisi pyrkiä
maksimaaliseen, oirerajoitteiseen suoritukseen ilman anti-iskeemistä lääkevaikutusta.
• Rasituskokeen väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on syytä ottaa huomioon erityisesti silloin, jos maksimaalista
kuormitustasoa ei ole saavutettu (vähintään 85 % laskennallisesta maksimisykkeestä) tai potilaalla on käytössä antiiskeemisiä lääkkeitä.
Muutamat poikkeavuudet lepo-EKG:ssa
estävät luotettavan iskemian toteamisen,
esimerkiksi LVH, LBBB, tahdistettu rytmi,
WPW ja huomattavat, > 1 mm:n ST-muutokset levossa esimerkiksi digoksiinilääkityksen vuoksi [39].
Väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Sepelvaltimotautiepäily
Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys
Pieni
< 15 %
Keskisuuri–suuri
15–85 %
Erittäin suuri
> 85 %
2.
5.
4.
Rasitus-EKG
3.
Muu syy kuin
sepelvaltimotauti
1.
Sepelvaltimotauti
Hyvä ennuste
Lääkehoito ja seuranta
Sepelvaltimoiden TT
Rasitusultraääni
Perfuusiokuvaus
Diagnostinen
varjoainekuvaus
Muu syy kuin
sepelvaltimotauti
Suuren vaaran löydökset
Lääkehoito ja varjoainekuvaus
1. Tarvittaessa ensisijaisesti sepelvaltimoiden TT-kuvaus sepelvaltimotaudin sulkemiseksi pois
2. Rasituskoe ei onnistu tai EKG ei diagnostinen
3. Epäily väärästä positiivisesta tai negatiivisesta tuloksesta
4. Riskin arvio ja hoidon valinta
5. Tyypillinen AP +, EF < 50 % tai oireet kevyessä rasituksessa
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
KUVA 2. Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet.
on huomioitava erityisesti silloin, jos potilaan oirekuva on tyypillinen ja taudin ennakkotodennäköisyys on suuri (65–85 %)
tai erittäin suuri (> 85 %).
• Naisilla väärät positiiviset löydökset ovat
yleisempiä kuin miehillä.
– Rasituskokeessa tärkeäksi todettuja sepelvaltimotaudin huonoa ennustetta kuvaavia
tekijöitä ovat [40]:
• heikko suorituskyky (alle 5 MET-yksikköä)
• voimakkaat ja laaja-alaiset iskeemiset
EKG-muutokset (ST-nousu tai ST-lasku)
• tyypillinen rintakipuoire pienellä kuormalla tai sykkeellä
• vaimea systolisen verenpaineen nousu
tai erityisesti verenpaineen lasku
• kammiotakykardia ja -värinä.
– Rasitus-EKG:n käyttöaiheet stabiilissa sepelvaltimotaudissa:
• Rasitus-EKG:tä suositellaan ahtauttavan
sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisil-
la potilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri tai suuri eivätkä
poikkeavuudet lepo-EKG:ssa estä iskemian toteamista.
• Tutkimusta suositellaan myös ennusteen
arvioimiseksi ja ohjaamaan hoidon valintaa potilailla, joilla sepelvaltimotaudin
ennakkotodennäköisyys on erittäin suuri
tai joilla on todettu sepelvaltimotauti.
• Tutkimus soveltuu suoritus- ja työkyvyn
arviointiin potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti.
• Toistuvia tutkimuksia ei suositella, ellei
potilaan oireissa tai kliinisessä tilassa tapahdu muutoksia.
Rasituskaikukuvaus eli rasitusultraäänikuvaus
– Ahtauttava sepelvaltimotauti voidaan rasituskaikukuvauksessa todeta iskemian aiheuttaman palautuvan seinämäliikehäiriön
perusteella.
– Rasituskaikukuvauksen herkkyys on eri-
7
Stabiili sepelvaltimotauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
koistuneissa keskuksissa sepelvaltimotaudin diagnostiikassa hyvä (80–85 %),
samoin spesifisyys (80–88 %) [37, 41].
Rasituskaikukuvaus voidaan tehdä lääkerasituksena, jos fyysinen rasitus ei ole
mahdollinen. Tällöin menetetään fyysisen
rasituksen informaatio oireista, verenpaine- ja sykevasteesta sekä suorituskyvystä.
Lääkerasitus tehdään yleensä dobutamiinilla, joka suurentaa sykettä, sydänlihaksen
supistusvireyttä ja hapenkulutusta.
Nykyisillä ultraäänilaitteilla ja tarvittaessa
ultraäänivarjoaineella tutkimus on diagnostinen suurimmalla osalla potilaista, mutta
se vaatii tekijältään osaamista.
Kaikukuvauksella saadaan myös tietoa
mahdollisista infarktialueista sekä sydämen
rakenteesta ja toiminnasta (ks. teksti jäljempänä).
Jos maksimaalisen rasituksen aikana ei todeta iskemiaa, potilaan sydäntapahtuman
riski seuraavan vuoden aikana on < 1 %. Jos
taas todetaan kohtalainen tai laaja-alainen
iskeeminen löydös, sydäntapahtuman riski
on > 5 % vuodessa [42].
Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus
8
– Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus
tehdään teknetium-leimatulla radioaktiivisella lääkeaineella, joka kertyy sydänlihakseen verenkierron mukaisesti. Tavallisimmat lääkeaineet ovat 99mTc-tetrofosmiini
ja -MIBI. Ahtauttava sepelvaltimotauti aiheuttaa paikallisen pienenemän rasituksen
aikana annetun merkkiaineen sydänlihasjakaumassa [42, 43].
– Isotooppitutkimuksen herkkyys ahtauttavan sepelvaltimotaudin diagnostiikassa on
parempi kuin rasitus-EKG:n (90 %), mutta
sen spesifisyys merkittävän stenoosin suhteen on hieman pienempi kuin rasituskaikukuvauksen (75–84 %) [37, 42].
– Isotooppitutkimus voidaan tehdä lääkerasituksena, jos tutkittavan fyysinen rasittaminen ei ole mahdollista tai jos potilaalla on
eteisvärinä, vasen haarakatkos tai tahdistettu rytmi. Lääkerasitus tehdään yleensä vasodilatoivalla lääkkeellä, kuten adenosiinilla
tai regadenosonilla.
– Isotooppitutkimuksella voidaan todeta
myös infarktialueet ja mitata sekä vasemman kammion tilavuus että ejektiofraktio.
– Maksimaalisen dynaamisen tai lääkerasituksen jälkeen sydäntapahtuman riski on
< 1 %, jos sydänlihaksen perfuusion tulos
on normaali. Jos taas perfuusion pienenemä
on kohtalainen tai laaja (> 10 % vasemman
kammion massasta), sydäntapahtuman riski on > 5 % vuodessa [44, 45].
Rasituskaikukuvauksen ja isotooppitutkimuksen käyttöaiheet stabiilin sepelvaltimotaudin diagnostiikassa
– Sydänlihaksen perfuusio- tai rasitusultraäänitutkimukset soveltuvat ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys
on keskisuuri tai suuri.
– Kuvantamistutkimuksia suositellaan, jos rasitustesti ei onnistu, iskemian toteaminen ei
ole EKG:n perusteella mahdollista tai diagnoosi on epävarma rasitus-EKG:n jälkeen.
– Jos potilaan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on suuri, voidaan resurssien salliessa kuvantamistutkimuksia harkita
rasitus-EKG:n sijaan, koska väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on tässä potilasryhmässä merkittävä.
– Kuvantaminen soveltuu sydänlihasiskemian paikantamiseen, kun suunnitellaan revaskularisaatiota, ja erityisesti niille potilaille, joille on tehty aiemmin revaskularisaatio.
Sepelvaltimoiden TT-tutkimus
– Sepelvaltimoiden TT-tutkimus mahdollistaa sepelvaltimoiden anatomian tarkan
kuvantamisen laskimoon annettavan varjoaineen avulla.
– Tutkimuksen herkkyys ja negatiivinen ennustearvo ovat erinomaiset (> 95 %) [46–
49].
– Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen
pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla
taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri [46–49] A .
– Tutkimusta voidaan harkita ensisijaisena
diagnostisena testinä, jos on tarpeen sulkea
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
–
–
–
–
–
–
–
–
pois ahtauttava sepelvaltimotauti oireiden
aiheuttajana potilailla, joilla on pieni ennakkotodennäköisyys.
Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksesta ei ole
hyötyä oireettomilla potilailla seulontatarkoituksessa [50].
Runsas sepelvaltimokalkki ja huono kuvanlaatu vaikeuttavat ahtaumien toteamista ja
voivat aiheuttaa vääriä positiivisia löydöksiä.
Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen löydökset voivat johtaa tarpeettomiin lisätutkimuksiin potilailla, joilla on aiemmin todettu sepelvaltimotauti tai joilla sen ennakkotodennäköisyys on suuri tai erittäin suuri.
Hyvä kuvanlaatu on luotettavan tutkimuksen edellytys, joten tutkimusta ei suositella
potilaille, joilla on nopea tai epäsäännöllinen syke (runsaat lisälyönnit tai eteisvärinä).
Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksella ei toistaiseksi voida luotettavasti osoittaa sepelvaltimostenttien sisäisiä ahtaumia. Ohitussiirteet näkyvät tutkimuksessa hyvin, mutta
ahtaumien luotettava toteaminen ei onnistu
siirteiden saumakohdissa eikä vastaanottavissa, usein hyvin kalkkisissa suonissa.
Sepelvaltimoiden TT-tutkimus altistaa potilaan ionisoivalle säteilylle, minkä vuoksi
on syytä välttää tarpeettomia tutkimuksia ja
käyttää nykyaikaista kuvaustekniikkaa, jolla
kuvaus on mahdollista tehdä kohtuullisella,
keskimäärin 3–4 mSv:n säteilyaltistuksella
[49].
Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa todettu normaali sepelvaltimoanatomia ennustaa
pientä kuoleman- ja valtimotautitapahtuman vaaraa. Huonon ennusteen merkkejä
sen sijaan ovat ahtauttava kolmen suonen
sepelvaltimotauti, päärunkoahtauma ja ahtauma vasemman eteen laskevan haaran alkuosassa [51, 52].
Sepelvaltimokalkki (CAC-score eli AGATSTON-score) näkyy sepelvaltimoiden TTkuvauksessa ilman varjoainetta.
• Sepelvaltimokalkki on merkki ateroskleroosista, mutta pelkän kalkkikuvauksen
perusteella ei ole mahdollista todeta tai
sulkea pois ahtauttavaa tautia.
• Kalkkikuvaus ainoana menetelmänä ei
sovellu ahtauttavan sepelvaltimotaudin
toteamiseen, eikä sen käyttö valtimotaudin riskin arviossa ole vakiintunut
Suomessa.
– Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen käyttöaiheet stabiilin sepelvaltimotaudin diagnostiikassa:
• Tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla oireisilla potilailla, joilla taudin
ennakkotodennäköisyys on korkeintaan
keskisuuri [46–49] A .
• Tutkimusta suositellaan, jos rasitustesti
ei onnistu, iskemian toteaminen EKG:n
perusteella ei ole mahdollista tai diagnoosi on epävarma rasitus-EKG:n jälkeen.
• Tutkimusta ei suositella käytettäväksi
sepelvaltimoahtaumien toteamiseen potilailla, joille on aiemmin tehty revaskularisaatio.
Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus
– Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus voi olla
tarpeen potilaskohtaisen harkinnan jälkeen
diagnoosin varmistamiseksi ja kajoavan
hoidon mahdollisuuksien arvioimiseksi.
– Joissain tilanteissa voi olla aiheellista tehdä
sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus
ilman edeltäviä kajoamattomia testejä:
• Sepelvaltimotauti on todettu aiemmin,
sen ennakkotodennäköisyys on erittäin
suuri tai tyypillinen rintakipuoire ilmaantuu kevyessä rasituksessa.
• Tyypilliseen rintakipuun liittyy heikentynyt vasemman kammion systolinen
toiminta.
– Sepelvaltimoiden diagnostinen varjoainekuvaus voi olla aiheellista myös ahtauttavan
sepelvaltimotaudin osoittamiseksi tai pois
sulkemiseksi vaikeaoireisella potilaalla, jos
sepelvaltimotaudin diagnoosi jää kajoamattomien tutkimusten jälkeen epävarmaksi tai
kajoamattomat tutkimukset eivät ole mahdollisia.
– Jos kajoamattomissa tutkimuksissa todetaan suuren vaaran löydöksiä tai potilaalla
on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta
9
Stabiili sepelvaltimotauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
merkittävät oireet ja viitteet sepelvaltimotaudista, varjoainekuvaus voi olla aiheellinen revaskularisaatiotarpeen arvioimiseksi.
Sydämen rakenteen ja toiminnan kuvantaminen
10
– Sydämen kaikukuvauksella arvioidaan rintakipupotilaan sydämen toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja.
– Stabiili sepelvaltimotauti ei yleensä aiheuta
poikkeavia kaikukuvauslöydöksiä, mutta iskemian tai sairastetun infarktin aiheuttamia
paikallisia seinämäliikehäiriöitä voidaan havaita. Ne lisäävät sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä.
– Kaikukuvauksella voidaan havaita sairauksia ja tautitiloja, jotka voivat aiheuttaa sepelvaltimotautia muistuttavia oireita, kuten
läppäviat, sydämen vajaatoiminta ja esimerkiksi hypertrofinen kardiomyopatia.
– Kaikukuvauksella voidaan todeta vasemman kammion heikentynyt systolinen toiminta, joka ennustaa kuolemanvaaraa ja
tulevia sydäntapahtumia [53, 54].
– Kaikukuvaus tulee tehdä rintakipupotilaalle
aina, jos
• potilaan oireet ja löydökset viittaavat
sydämen vajaatoimintaan, läppävikaan
(sivuääni), sairastettuun sydäninfarktiin
(Q-aallot) tai johonkin muuhun rakenteelliseen sydänvikaan [55]
• suunnitellaan kajoavaa hoitoa
• tutkitaan muuta sydänperäistä rintakipua.
– Heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta on tärkeä sepelvaltimotautipotilaan ennustetta huonontava tekijä.
Vasemman kammion funktion arvioimista
kaikukuvauksella suositellaan kaikille sepelvaltimotautipotilaille [53, 54].
– Sydämen magneettikuvauksella on mahdollista tutkia rintakipupotilaan vasemman
kammion systolista toimintaa, mahdollisia
rakenteellisia vikoja ja todeta infarktiarvet
niin sanotulla jälkitehostumatekniikalla.
Lääkerasituksen aikana voidaan tunnistaa
myös sydänlihasiskemia ja perfuusiohäiriöt, mutta magneettikuvaus ei ole toistaisek-
si vakiintunut laajaan kliiniseen käyttöön
sepelvaltimotaudin diagnostiikassa.
Stabiilin sepelvaltimotaudin lääkehoito
– Sepelvaltimotaudin lääkehoidon tavoitteena on
• parantaa taudin ennustetta ehkäisemällä
sydänperäisiä kuolemia ja sydäninfarkteja
• lievittää oireita ja parantaa elämänlaatua.
– Jokaisen sepelvaltimotautipotilaan lääkitykseen kuuluvat ennustetta parantavat asetyylisalisyylihappo (ASA) ja statiini sekä
tapauskohtaisesti ACE:n estäjä.
– Oireisille potilaille tulee aloittaa ainakin
yksi oireita lievittävä lääke.
Ennustetta parantava lääkehoito
Antitromboottiset lääkkeet
– Asetyylisalisyylihappo (ASA) on ennustetta parantavan hoidon kulmakivi. ASAlääkitys aloitetaan kaikille potilaille, kun
kliininen epäily sepelvaltimotaudista on
herännyt [56, 57].
– ASA vähentää vakaata sepelvaltimotautia
sairastavan potilaan sydäninfarktin ja kuoleman vaaraa [56–57] A .
– ASA-annos on yleensä 100 mg/vrk.
– Klopidogreeli on todettu ASAn kanssa vähintään yhdenveroiseksi [59] ja sitä käytetään ASAlle allergisilla ASAn tilalla. Tikagrelorin tai prasugreelin käytöstä vastaavassa tilanteessa ei ole vielä tutkimusnäyttöä.
– ASAn ja klopidogreelin pysyvä yhteiskäyttö
voi olla hyödyllistä osalle hyvin suuren vaaran potilaista [60].
– Sepelvaltimotautikohtauksen tai PCI:n
(Percutaneous Coronary Intervention, suoniteitse tehtävä sepelvaltimotoimenpide)
jälkeen yhdistelmää käytetään määräaika,
yleensä 3–12 kuukautta. PCI:n jälkeen yli
vuoden mittainen yhdistelmähoito lisää
verenvuotoja, mutta tutkimusnäyttö iskeemisten tapahtumien vähenemisestä on ristiriitainen [61, 62].
– ASA on haitallinen varfariinia käyttävillä
stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla,
koska se lisää heillä verenvuotoja, muttei
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
paranna antitromboottista tehoa [63].
• PCI-hoidon jälkeen yhdistelmää käytetään yksilöllisen harkinnan mukainen
määräaika.
– Uusien antikoagulanttien hyödyistä ja haitoista stabiilin sepelvaltimotaudin hoidossa
ei ole riittävää tutkimusnäyttöä.
Statiinit
– Statiinihoito parantaa sepelvaltimotautipotilaan ennustetta [64–66] A .
– Se aloitetaan kaikille LDL-kolesterolipitoisuudesta riippumatta.
Angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät
– ACE:n estäjät parantavat ennustetta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla on
vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio ≤ 40 %) [67].
– Jos vasemman kammion toiminta on normaali, ACE:n estäjät parantavat ennustetta
potilailla, joilla sydäntapahtuman riski on
suuri. ACE:n estäjä tulisi aloittaa kaikille
stabiilia sepelvaltimotautia sairastaville suuren riskin [67–70] A potilaille, joilla on
• hypertensio tai
• diabetes.
– Pienen riskin potilailla ennustehyödystä ei
ole varmaa tutkimusnäyttöä, joten ACE:n
estäjähoidon hyödyt ja haitat tulee miettiä
tapauskohtaisesti.
– Jos potilas ei siedä ACE:n estäjää, voidaan
käyttää angiotensiini II -reseptorin salpaajia [71, 72], vaikka tutkimusnäyttö niiden
hyödystä stabiilissa sepelvaltimotaudissa
on vähäinen vasemman kammion toiminnan ollessa normaali.
Oireita lievittävä lääkehoito
Lyhytvaikutteiset nitraatit
– Kielenalustablettina (glyseryylinitraatti) tai
-suihkeena (isosorbididinitraatti) annosteltava lyhytvaikutteinen nitraatti määrätään
kaikille sepelvaltimotautipotilaille käytettäväksi tarvittaessa.
– Lyhytvaikutteisia nitraattivalmisteita käytetään lievittämään rintakipua tai ehkäisevästi
ennen rasitusta.
Pitkävaikutteiset nitraatit
– Nitraattien ennustevaikutuksista sepelvaltimotautipotilailla ei ole luotettavaa tietoa.
– Nitraatteja käytetään lievittämään rasitusrintakipuoiretta.
– Annostelun tulee nitraattitoleranssin välttämiseksi olla jaksottaista. Nitraatit voidaan
ottaa esimerkiksi aamulla ja iltapäivällä.
– Lääkeaineina Suomessa ovat käytössä isosorbidimononitraatti ja isosorbididinitraatti.
– Isosorbidimononitraatti on tehokkaasti
ohutsuolesta imeytyvä nitraattivalmiste,
joka on pitkävaikutteinen ja yleensä 1–2
kertaa päivässä annosteltava lääke.
– Isosorbididinitraatti imeytyy tehokkaasti
suun limakalvolta pureskeltuna, ja sitä voidaan käyttää ehkäisemään rintakipuoireita ennen rasitustilannetta. Lääkkeestä on
myös pidempivaikutteisia depot-muotoja.
Beetasalpaajat
– Beetasalpaajat vähentävät iskemiaa, lievittävät tehokkaasti oireita [73] ja ovat ensisijainen valinta anti-iskeemiseksi lääkkeeksi.
– Beetasalpaajilla ei ilmeisesti ole ennustetta
parantavaa vaikutusta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joiden vasemman
kammion funktio on normaali [74, 75] B .
– Merkittävässä vasemman kammion toimintahäiriössä (ejektiofraktio ≤ 40 %) beetasalpaajien ennustehyödystä on hyvä tutkimusnäyttö [76].
Sykettä hidastavat kalsiumsalpaajat
– Verapamiilia tai diltiatseemia voidaan
käyttää iskemiaa lievittävinä lääkkeinä, jos
beetasalpaajat eivät sovi, mutta niiden ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole
näyttöä.
– Sykettä hidastavia kalsiumsalpaajia ei bradykardia- ja AV-johtumishäiriövaaran vuoksi tule yhdistää beetasalpaajahoitoon.
– Sykettä hidastavia kalsiumsalpaajia ei tule
käyttää, jos vasemman kammion systolinen
toiminta on heikentynyt.
11
Stabiili sepelvaltimotauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Dihydropyridiinit
– Dihydropyridiiniryhmän kalsiumsalpaajaa
voidaan käyttää sepelvaltimotautipotilaan
verenpaineen hoidossa tai anti-iskeemisenä
lääkkeenä etenkin beetasalpaajaan yhdistettynä.
– Amlodipiini lievittää beetasalpaajaan yhdistettynä tehokkaasti iskemiaa [77].
– Eräässä tutkimuksessa amlodipiini vähensi
lumeeseen verrattuna tilastollisesti merkitsevästi kardiovaskulaaritapahtumia normotensiivisillä sepelvaltimotautipotilailla [78].
Laajempaa näyttöä ennustehyödyistä ei ole.
– Felodipiinin ja lerkanidipiinin vaikutukset
ovat todennäköisesti amlodipiinin kaltaisia.
– Pitkävaikutteinen nifedipiini lievittää tehokkaasti iskemiaa, mutta sillä ei ole todettu ennustehyötyä. Yhdessä tutkimuksessa
nifedipiiniryhmässä oli lumeeseen verrattuna yhtä paljon kardiovaskulaaritapahtumia
mutta vähemmän revaskularisaatioita [79].
Ivabradiini
– Ivabradiini ei paranna ennustetta stabiilia
sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla ei ole
sydämen vajaatoimintaa. Päinvastoin, alaryhmäanalyysin mukaan oireisilla potilailla
(≥ CCS2) ivabradiini lisäsi kardiovaskulaarikuolemia ja sydäninfarkteja lumeeseen
verrattuna [80].
– Ivabradiinin oireita lievittävä teho on todettu atenololin veroiseksi [81], mutta sen
käyttöön stabiilissa sepelvaltimotaudissa
tulee suhtautua varovaisesti.
Revaskularisaatiohoidon valinta stabiilia
sepelvaltimotautia sairastavalla
12
– Jos potilas oireilee optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta tai kajoamattomissa tutkimuksissa (rasitus-EKG, perfuusiotutkimus,
sepelvaltimoiden TT) todetaan ennustetta
huonontavia löydöksiä, potilas tulee kuvantaa sepelvaltimoiden kajoavalla varjoainekuvauksella.
• Ennen toimenpidettä potilaalle tulee
kertoa toimenpiteen riskit ja mahdollisten löydösten merkitys sekä hoitovaihtoehdot.
– Jos potilas on optimaalisella lääkehoidolla
oireeton tai vähäoireinen, revaskularisaatiohoidosta ei yleensä ole hyötyä [82].
– Revaskularisaatiohoidon valintaan (PCI vs
CABG, Coronary Artery Bypass Grafting,
sepelvaltimo-ohitusleikkaus) vaikuttavat
useat eri tekijät:
• sepelvaltimotaudin vaikeusaste ja sepelvaltimoiden anatomia
• leikkausriski (EUROSCORE II, STS)
• liitännäissairaudet.
– Selkeissä tapauksissa (lähinnä 1–2 suonen
tauti) voidaan varjoainekuvauksen yhteydessä tehdä merkittävän ahtauman pallolaajennus ja stentin asetus (ad hoc PCI).
– Jos sepelvaltimoahtaumien anatomia on
haasteellinen, on syytä neuvotella sydänkirurgin kanssa ennen PCI-hoitopäätöksen
tekemistä (KUVA 3).
• Tarvittaessa taudin vaikeusasteen arvioinnissa voidaan käyttää SYNTAX-scorea (www.syntaxscore.com) [37].
• Jos kardiologille ja sydänkirurgille jää
epävarmuutta potilaan parhaasta hoitovaihtoehdosta, erityisen ongelmallisten
potilaiden asiat käsitellään kokouksessa,
jossa kokonaisvaltaiseen arvioon tarvittavien erikoisalojen lääkärit (kardiologit,
sydänkirurgit, sydänanestesiologit ja tehohoitolääkärit) suunnittelevat potilaalle
parhaan hoitovaihtoehdon konsultoiden
tarvittaessa muita erikoisaloja.
• Revaskularisaatiohoidon valinnassa tulee
huomioida mahdolliset sydämen läppien
sairaudet (ahtauma tai vuoto), vasemman kammion funktio ja aortan tilanne
sekä mahdolliset liitännäissairaudet, kuten diabetes, keuhkosairaudet, aiemmat
aivoverenkiertohäiriöt sekä merkittävät
munuaissairaudet.
– Diabeetikoilla 3 suonen taudin hoidoksi
suositellaan yleensä ohitusleikkausta. Monen suonen tautia sairastavilla diabeetikoilla ohitusleikkaus vähentää kuolleisuutta ja
uusintatoimenpiteiden tarvetta verrattuna
lääkestenteillä tehtäviin sepelvaltimotoimenpiteisiin [83–85] A .
– Varjoainekuvauksessa nähtävien ahtaumien
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Sepelvaltimoanatomia
Ei-vaikea
Vaikea
1–2 suonen tauti
PCI/CABG
PCI/CABG
3 suonen tauti/
päärunko
PCI/CABG
CABG
KUVA 3. Revaskularisaatiohoidon valinta stabiilissa sepelvaltimotaudissa sepelvaltimoiden anatomian mukaan.
merkityksen arvioinnin perusteena tulee
yleensä olla iskemianäyttö joko ei-kajoavien
tutkimusten tai kajoavan painevaijeritutkimuksen perusteella.
PCI
– Painevaijerimittaus auttaa tarvittaessa tunnistamaan hemodynaamisesti merkittävän
ahtauman [86]. Rajapintaisen ahtauman
arviointi painevaijerilla kohdentanee PCItoimenpiteet paremmin [87, 88] B .
– Uuden sukupolven lääkeainestentti on parempi kuin vanhan sukupolven lääkeainestentti tai metallistentti [89, 90] A .
• Perustelluissa tapauksissa (lisääntynyt
vuotoriski tai pieni restenoosiriski) metallistentin käyttö voi olla aiheellista.
Sepelvaltimo-ohitusleikkaus
– Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen päädyttäessä:
• LITA-LAD-ohitetta on pyrittävä käyttämään aina, kun se on mahdollista.
* Nuorille potilaille suositellaan molempien ITA-ohitteiden käyttöä.
• Värttinävaltimoa kannattaa käyttää muiden kriittisten stenoosien hoidossa [91].
• Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus voidaan
toteuttaa joko sydän-keuhkokoneen
avulla tai lyövän sydämen tekniikalla
(OPCAB). Jälkimmäisestä on etua, jos
aortta on kalkkeutunut.
• Veren hyytymiseen vaikuttavien lääkitysten tauotuksesta päätetään potilaskohtaisesti ja paikallisesti.
• ASA-lääkitystä voidaan jatkaa tarvittaessa leikkaukseen asti.
Kuntoutus
– Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettavaa kuntoutusohjelmaa, joka on laadittu
sepelvaltimotautiin sairastuneen toipumisen edistämiseksi ja työikäisillä työkyvyn
säilyttämiseksi tai palauttamiseksi.
– Sydänkuntoutuksen tavoitteena on mahdollisimman hyvä fyysinen, psyykkinen ja
sosiaalinen toimintakyky [1]. Sepelvaltimotaudin yhteydessä sekundaariprevention,
potilasohjauksen ja kuntoutuksen rajaa on
vaikeaa ja tarpeetontakin määritellä.
– Sepelvaltimotautipotilaiden liikuntapainotteisen kuntoutuksen on osoitettu pienentävän kokonais- ja sydänkuolleisuutta ja vaikuttavan edullisesti sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin [92–97] A .
– Kuntoutus ja potilasohjaus voivat parantaa
potilaan elämänlaatua [98] A , [99, 100],
vaikuttaa potilaan vaaratekijöihin [98] A ,
[100–102] ja vähentää terveydenhuollon
kustannuksia [99].
– Potilaalla tulee olla riittävät tiedot
• sepelvaltimotaudista ja sen hoitomuodoista
• liikunnasta
• ruokavaliosta (Terveellinen ruoka ja syöminen, Sydänliiton ravitsemussuositukset www.sydanliitto.fi)
• painonhallinnasta [7]
• kolesterolista [3]
• verenpaineesta [4]
• tupakoinnin lopettamisesta [8]
• sairauteen sopeutumisesta
• sosiaaliturvasta
13
Stabiili sepelvaltimotauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
• terveydenhuoltojärjestelmässä toimimisesta
• toiminnasta oireiden pahentuessa ja hätätilanteissa
• vertaistuesta (Sydänliitto, Mitä sydänkuntoutus on, www.sydanliitto.fi/kuntoutus).
– Sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutusta
järjestävät
• erikoissairaanhoito (ensitietoluennot)
• perusterveydenhuolto (TULPPA-avokuntoutusryhmät, liikunnallinen kuntoutus)
• sydänpiirit (sopeutumisvalmennuskurssit, teemapäivät, vertaistuki)
• sydänyhdistykset (liikunnallinen kuntoutus, vertaistuki) ja
• Kela (laitoskuntoutus).
* Kela korvaa osan sydänpotilaan liikunnallisesta kuntoutuksesta, jos
potilaalle on kirjoitettu tutkimus- ja
hoitomääräys SV3FM (ks. www.sydanliitto.fi/liikunnallinen-kuntoutus3
ja www.kela.fi/fysioterapia).
Sepelvaltimopotilaan työ- ja
toimintakyvyn arviointi
14
– Työkyvyn arvioinnissa tarvitaan erikoissairaanhoidon spesifistä osaamista lisätutkimuksineen ja työterveyshuollon tuntemusta työolosuhteista.
– Anamnestinen haastattelu on hyvin oleellinen. Suoriutuminen tasamaakävelystä, ylämäessä tai portaissa noususta ja päivittäisistä toiminnoista kuvaa toimintakykyä.
• Suoriutumista arvioidaan CCS-luokituksella, ks. TAULUKKO 2.
• Perustutkimus on kliininen, työjohteinen
ja oirerajoitteinen kliininen rasituskoe,
jota täydennetään tarvittavin tutkimuksin. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kävelymattotestiä tai yläraajaergometriaa.
– Työkyvyn kannalta kliinisessä rasituskokeessa kokonaissuorituskyky ilmoitetaan tavallisimmin 3–4 viimeisen rasitusminuutin
työn keskiarvona (W), joka suhteutetaan
iän ja koon mukaiseen viitearvoon.
– Metabolisten ekvivalenttien (MET) käyttö
selkeyttää työn ja aineenvaihdunnallisen
–
–
–
–
kuormittavuuden välistä vertailua. Työtehtävistä ja ammateista on valmiina MET-tasoina kuvattuja kuormittavuustuloksia.
Työssä käyviltä on tärkeää selvittää arjessa
pärjäämisen lisäksi selviytymistä tyypillisistä työtehtävistä.
• Psyykkinen tilanne ja henkinen stressi
voivat heikentää sopeutumista kuormittaviin tilanteisiin.
• Sepelvaltimotautipotilaiden työ- ja toimintakykyyn vaikuttavat merkittävästi
sairauden komplikaatiot, kuten rytmihäiriöalttius tai sydämen vajaatoiminta.
Ammatilliset vaatimukset on otettava huomioon erityisesti fyysisesti raskaissa tai fyysistä reagointia vaativissa tehtävissä.
Ammattikuljettajat ovat erityisryhmä.
Tieliikenteessä on ajodirektiivi 2006/126/
EY:n mukaan noudatettava kansallisesti
tarkennettuja säännöksiä 19.1.2012 alkaen.
Ohjeisto laajennetusta ajoterveystarkastuksesta iäkkäille kuljettajille tuli voimaan
19.1.2013. Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus muista kuin tilapäisistä ajoterveysvaatimuksista koskien kaikkia hoitotilanteita.
• Ks. sosiaali- ja terveysministeriön Ajoterveysohjeet lääkäreille www.stm.fi.
• Ryhmän 1 ajokortissa ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilöllä on
rintakipuja levossa tai vähäisessä rasituksessa tai henkisen paineen alaisena
(NYHA-/CCS-luokka IV).
• Ryhmässä 2 ajoterveysvaatimukset eivät
täyty, jos henkilöllä on sydänoireita tasamaakävelyssä tai henkisen paineen alaisena (NYHA-/CCS-luokat III–IV).
• Ammattiautoilijoiden haasteellisia liikennelääketieteen konsultaatioita voidaan lähettää Työterveyslaitoksen Liikennelääketieteen asiantuntijaryhmään
Helsinkiin tai TYKS:n ajopolille tai
HYKS:n Oy:n ajoterveysarviointikeskukseen.
Työhön paluu ja ammatillinen kuntoutus
– Työterveyshuollossa seurataan ja tuetaan
potilaan työkykyä.
• Jos sairausloma pitkittyy yli 90 päivän,
potilaalla on velvollisuus toimittaa Ke-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
laan työterveyshuollossa laadittava selvitys työhön paluun mahdollisuuksista.
Muuten sairauspäivärahan maksatus Kelasta päättyy.
– Osasairauspäivärahalla voidaan tukea työhön palaamista esimerkiksi määräaikaisella
40–60-prosenttisella työajalla.
– Työeläkevakuuttaja tai Kela voivat tukea
entiseen tai uuteen työhön paluuta ammatillisena kuntoutuksena työkokeilulla.
– Uudelleenkoulutus ammatillisena kuntoutuksena voi olla myös mahdollista, ellei paluu entiseen työhön onnistu.
Seuranta
– Kontrolloituja tutkimuksia erilaisten seurantamenetelmien vaikuttavuudesta stabiilin sepelvaltimotaudin hoidossa ei ole tehty.
• Neuvontaa, opetusta, ohjattua liikuntaa
tai näiden yhdistelmiä sisältävät sekundaaripreventio-ohjelmat vähentävät sepelvaltimotautipotilaiden kokonaiskuolleisuutta ja sydäninfarkteja, parantavat
elämänlaatua ja pienentävät riskejä [98] A .
– Seurannan tiheys riippuu potilaan yksilöllisistä tarpeista. Usein potilailla on myös
muita samanaikaisia sairauksia, jotka vaikuttavat seurannan tiheyteen.
– Vähintään vuosittaista seurantaa suositellaan [98].
– Seurannassa on tärkeää motivoida potilas pitkäaikaisen sairautensa hoitoon ja riskitekijöihin vaikuttamiseen (ks. kohta Riskitekijät).
• Seurannassa selvitetään potilaan oireet,
elintapatekijät, riskitekijät ja hoitoon liittyvät mahdolliset ongelmat, kuten lääkekomplianssin heikkous.
• Seurantakäynneillä on tarpeen kiinnittää
huomiota myös mahdollisten liitännäissairauksien, kuten diabeteksen, sydämen
vajaatoiminnan, rytmihäiriöiden, uniap-
nean tai masennuksen, toteamiseen.
• Ennusteeseen vaikuttavien riskitekijöiden arvioimiseksi tulee seurantakäyntien
yhteydessä tarkistaa verenpaineen kotimittausten tulokset, määrittää lipidiarvot
ja paastoverensokeri, selvittää ruokailu-,
liikunta- ja tupakointitottumukset sekä
arvioida psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat.
• Tavoitteena on potilaan tupakoimattomuus.
• Tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDLkolesterolipitoisuus tai pitoisuuden
50 %:n pienenemä. Ks. myös Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [3].
• Verenpainetavoite on alle 140/90
mmHg (koti- ja ambulatorinen päivätaso < 135/85 mmHg). Samanaikaisen
diabeteksen yhteydessä tavoitteena on
verenpaine alle 140/80 mmHg (kotitaso
< 135/75 mmHg ja ambulatorinen päivätaso < 135/80 mmHg). Edelleen jos
potilaalla on nefropatia ja albuminuria,
hoitotavoite on alle 130/80 mmHg (kotitaso < 125/75 mmHg ja ambulatorinen
päivätaso < 130/80 mmHg). Ks. myös
Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine [4].
– Rutiininomaisesta EKG:n tai rasitusergometrian kontrolloimisen hyödystä ei ole
tutkimusnäyttöä.
– Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan
stabiilia sepelvaltimotautia sairastaville.
Arviointikriteerit
– Arviointikriteereitä ovat
• potilaiden oikea-aikainen hoitoon pääsy
• potilaiden jatkotutkimusten oikea kohdentuminen
• optimaalisen hoitomuodon valinta potilaalle.
15
Stabiili sepelvaltimotauti
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN KARDIOLOGISEN SEURAN ASETTAMA
TYÖRYHMÄ
Puheenjohtaja:
PORELA PEKKA, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
TYKS, Sydänkeskus, Turku
Kokoava kirjoittaja:
MÄNTYLÄ PIRJO, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, kardiologian ylilääkäri
Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä (PKSSK)
Työryhmän jäsenet:
BLEK-VEHKALUOTO MARI, TtM, th, projektisuunnittelija
Suomen Sydänliitto ry
ILVESKOSKI ERKKI, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
TAYS, Sydänsairaala
JUVONEN TATU, LT, kirurgian professori, ylilääkäri
Oulun yliopisto ja OYS
KUJANPÄÄ TERO, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri
Kokkolan terveyskeskus
LOIMAALA ANTTI, LT, dosentti, osastoylilääkäri
HYKS, HUS-Kuvantaminen, Isotooppiyksikkö, Meilahti
MEINANDER TUULA, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri, Käypä hoito -toimittaja
TAYS
MÄENPÄÄ ELIISA, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri
Suomen Terveystalo
ROMPPANEN HANNU, LT, kardiologian apulaisylilääkäri
KYS, Sydänkeskus
SARASTE ANTTI, apulaisprofessori, kardiologian erikoislääkäri
TYKS, Sydänkeskus, Turku
TIERALA ILKKA, LL, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri
HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus
Asiantuntija:
LAUKKANEN JARI
16
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
KIRJALLISUUTTA
1. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus (online). www.
kaypahoito.fi 2. Nasir K ym. Circulation 2007;116:619-26 3.
Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus (online). www.kaypahoito.
fi 4. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online). www.
kaypahoito.fi 5. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online). www.
kaypahoito.fi 6. Liikunta. Käypä hoito -suositus (online). www.
kaypahoito.fi 7. Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus (online).
www.kaypahoito.fi 8. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus.
Käypä hoito -suositus (online). www.kaypahoito.fi 9. Kalra PR ym.
PLoS One 2014;9:e102335 10. Matsushita K ym. J Am Soc Nephrol
2015;26:439-47 11. Di Angelantonio E ym. PLoS Med 2007;4:e270
12. Manjunath G ym. J Am Coll Cardiol 2003;41:47-55 13. Yiu
KH ym. Clin Exp Rheumatol 2012;30:345-50 14. Romero-Díaz J
ym. Rheumatology (Oxford) 2012;51:110-9 15. Ungprasert P ym.
Clin Rheumatol 2014;33:1099-104 16. Nallegowda M ym. PM R
2012;4:657-66 17. Marsico F ym. Angiology 2014;Jun 25 18. Chun
KC ym. Ann Vasc Surg 2014;28:87-92 19. Takigawa M ym. Circ J
2009;73:1203-9 20. Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito
-suositus (online). www.kaypahoito.fi 21. Kim D ym. Hepatology
2012;56:605-13 22. Chen CH ym. Dig Dis Sci 2010;55:1752-60
23. Depressio. Käypä hoito -suositus (online). www.kaypahoito.
fi 24. Liu K ym. Circulation 2012;125:996-1004 25. Akesson A
ym. J Am Coll Cardiol 2014;64:1299-306 26. Gellert C ym. Eur J
Epidemiol 2013;28:649-58 27. Kim JA ym. Int J Cardiovasc Imaging
2013;29(Suppl 1):21-8 28. Shen L ym. Am Heart J 2013;166:105662 29. Booth JN 3rd ym. Am J Cardiol 2014;113:1933-40 30.
Estruch R ym. N Engl J Med 2013;368:1279-90 31. Poulsen SK
ym. Am J Clin Nutr 2014;99:35-45 32. Poulsen SK ym. Eur J Nutr
2015;54:67-76 33. Kanerva N ym. Br J Nutr 2014;112:616-26 34.
Campeau L. Circulation 1976;54:522-3 35. Genders TS ym. Eur
Heart J 2011;32:1316-30 36. Perk J ym. Eur Heart J 2012;33:1635701 37. Task Force Members ym. Eur Heart J 2013;34:2949-3003
38. Gibbons RJ ym. Circulation 2003;107:149-58 39. Sovijärvi A ym.
Kliininen rasituskoe. Kirjassa: Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim
2008:216-34 40. Kettunen R ym. Suom Lääkäril 2011;66:627-33 41.
Sicari R ym. Eur J Echocardiogr 2008;9:415-37 42. Fihn SD ym. J
Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e164 43. Hesse B ym. Eur J Nucl Med
Mol Imaging 2005;32:855-97 44. Navare SM ym. J Nucl Cardiol
2004;11:551-61 45. Hachamovitch R ym. Eur Heart J 2011;32:101224 46. Paech DC ym. BMC Cardiovasc Disord 2011;11:32 47. Budoff MJ ym. J Am Coll Cardiol 2008;52:1724-32 48. Meijboom WB
ym. J Am Coll Cardiol 2008;52:2135-44 49. Menke J ym. Am Heart
J 2013;165:154-63.e3 50. Muhlestein JB ym. JAMA 2014;312:223443 51. Chow BJ ym. Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:463-72
52. Hulten EA ym. J Am Coll Cardiol 2011;57:1237-47 53. Daly
CA ym. BMJ 2006;332:262-7 54. Emond M ym. Circulation
1994;90:2645-57 55. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/
SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2011;57:1126-66 56. Juul-Möller
S ym. Lancet 1992;340:1421-5 57. Berger JS ym. Am J Med
2008;121:43-9 58. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ
2002;324:71-86 59. A randomised ym. Lancet 1996;348:1329-39
60. Bhatt DL ym. N Engl J Med 2006;354:1706-17 61. Cassese S
ym. Eur Heart J 2012;33:3078-87 62. Mauri L ym. N Engl J Med
2014;371:2155-66 63. European Heart Rhythm Association ym.
Eur Heart J 2010;31:2369-429 64. Cholesterol Treatment Trialists’
(CTT) Collaboration ym. Lancet 2010;376:1670-81 65. Taylor F ym.
Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD004816 66. Cholesterol
Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators ym. Lancet 2012;380:58190 67. McMurray JJ ym. Eur Heart J 2012;33:1787-847 68. Baker
WL ym. Ann Intern Med 2009;151:861-71 69. Yusuf S ym. N Engl
J Med 2000;342:145-53 70. Fox KM ym. Lancet 2003;362:782-8
71. Dickstein K ym. Lancet 2002;360:752-60 72. Pfeffer MA ym.
N Engl J Med 2003;349:1893-906 73. Heidenreich PA ym. JAMA
1999;281:1927-36 74. Bangalore S ym. JAMA 2012;308:1340-9 75.
Andersson C ym. J Am Coll Cardiol 2014;64:247-52 76. Thompson
PL. Curr Opin Cardiol 2013;28:399-404 77. Frishman WH ym. Am J
Cardiol 1999;83:507-14 78. Nissen SE ym. JAMA 2004;292:221725 79. Poole-Wilson PA ym. Lancet 2004;364:849-57 80. Fox K
ym. N Engl J Med 2014;371:1091-9 81. Tardif JC ym. Eur Heart J
2005;26:2529-36 82. Boden WE ym. N Engl J Med 2007;356:150316 83. Farkouh ME ym. N Engl J Med 2012;367:2375-84 84.
Dangas GD ym. J Am Coll Cardiol 2014;64:1189-97 85. Verma S
ym. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:317-28 86. Tonino PA
ym. N Engl J Med 2009;360:213-24 87. De Bruyne B ym. N Engl
J Med 2012;367:991-1001 88. De Bruyne B ym. N Engl J Med
2014;371:1208-17 89. Gada H ym. JACC Cardiovasc Interv
2013;6:1263-6 90. Valgimigli M ym. JACC Cardiovasc Interv
2014;7:20-8 91. Authors/Task Force members ym. Eur Heart J
2014;35:2541-619 92. Hämäläinen H ym. Eur Heart J 1995;16:183944 93. Taylor RS ym. Am J Med 2004;116:682-92 94. Heran BS ym.
Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001800 95. Whalley B ym.
Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD002902 96. Oldridge N ym.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:608-15 97. Suaya JA ym.
J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33 98. Clark AM ym. Ann Intern Med
2005;143:659-72 99. Brown JP ym. Eur J Prev Cardiol 2013;20:70114 100. Clark AM ym. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:26170 101. Kotseva K ym. Eur J Prev Cardiol 2013;20:817-26 102.
Allen JK ym. J Cardiovasc Nurs 2010;25:207-20
17
Stabiili sepelvaltimotauti