Vanhusten lääkehoidon erityispiirteet ODO päivitetty120110
Vanhusten ja erityisesti muistipotilaan lääkehoidon erityispiirteet Petteri Viramo Geriatrian ylilääkäri Oulun Diakonissalaitos Epätarkoituksenmukainen lääkehoito vanhuksilla Epätarkoituksenmukainen lääkitys • Potilas ei hyödy lääkkeestä • Lääkkeestä on enemmän haittaa kuin hyötyä • Alilääkitys Epätarkoituksenmukainen lääkitys • Potilas ei hyödy lääkkeestä – lääkityksessä ei ole järkeä – lääke on väärä • väärä diagnoosi • oikea diagnoosi -lääke sopimaton juuri tälle henkilölle • lääkkeellä hoidetaan yhteisöä, ei potilasta – annos on väärä • liian suuri/liian matala – annostelu on väärä • frekvenssi • annostelutapa Epätarkoituksenmukainen lääkitys • Lääkkeestä on enemmän haittaa kuin hyötyä – sivuvaikutukset ylittävät lääkkeen tuoman hyödyn – lääke voi pidentää elämää mutta aiheuttaa kärsimystä? Epätarkoituksenmukainen lääkitys • Alilääkitys – potilaalla on kärsimystä aiheuttava sairaus, joka olisi hoidettavissa • parantavaan hoitoon ei ole syystä tai toisesta ryhdytty • kärsimyksen lieventämisessä ei ole onnistuttu Lääke sopimaton potilaan sairauteen • Keskeiset haitalliset mekanismit vanhusten lääkehoidossa – Antikolinergisyys – Dopamiinin vastavaikutus – Prostaglandiinisynteesin esto Lääke sopimaton potilaan sairauteen • sydämen vajaatoiminta • • • • • • Diabetes COPD Astma, ASO Ulkus Epilepsia Marevanin käyttäjät, hyytymishäiriöt • Na-sisältävät lääkkeet, NSAID • betasalpaaja, kortisoni • betasalp, sedatiivat • Epäselekt. betasalp • NSAID • klotsapiini,tioridatsiini • ASA, tiklodipiini, dipyridamoli Lääke sopimaton potilaan sairauteen • Prostatahyperplasia • Inkontinenssi • Ummetus • antikolinergit • alfasalpaajat • antikolinergit, opioidit • Synkope, kaatuilu • Rytmihäiriöt • betasalpaajat • Trisykliset masennuslääkkeet • teofyllamiini, efedriini • Unettomuus Tavallisimmat dementiapotilaiden hoidossa ongelmia tuottavat lääkkeet ja niiden kauppanimet 1. Fentiatsiinijohdannaiset neuroleptit Klorproman®, Levozin®, Melleril®, Neulactil®, ozinan®, Orsanil®, Peratsin®, Sparine® 2. Hydroksitsiini Atarax® 3. Tramadoli Tradolan®, Tramadin®, Tramadol®, Tramagetic®, Tramal®, Trambo® 4. Kodeiini (parasetamolin kanssa) Panacod® 5. Diatsepaami Diapam®, Diazepam®, Medipam®, Stesolid® 6. Biperideeni Akineton®, Ipsatol® 7. Proklooriperatsiini ja metoklopramidi Metopram®, Primperan®, Stemetil® 8. Oksibutyniini Cystrin®,Ditropan®, Oksibutin®,Oxybutynin® 9. Trisykliset masennuslääkkeet ja doksepiini Amitriptylin®, Noritren®, Triptyl®, Klotriptyl®, Limbitrol®, Pertriptyl®, Doxal®, Doxepin® 10. Haloperidoli Serenase® 11. Furosemidi Furesis®, Furomin®, Lasix®, Vesix® 12. Klotsapiini Clozapine®, Froidir®, Leponex® Viramo ym 2004 Johtopäätökset • Sopimattomia lääkkeitä verrattain vähän väestötasolla vrt kansainvälisiin tutkimuksiin • Monien sopimattomien lääkkeiden käyttö perusteltavissa tapauskohtaisesti - vanhuksilla korostuu räätälöity hoito vs EBM-hoito • Pitkävaikutteisten bentsojen laajaan käyttöön sekä COPD potilaiden sedatiivojen käyttöön tulisi jatkossa kiinnittää huomiota Polyfarmasia • Lääkkeiden käyttö yleistä vanhuksilla • Säännollinen lääkitys 80 %:lla, >4 lääkettä 40 %:lla • Voidaanko / kannattaako vähentää? Polyfarmasia • tårta på tårta vai sivuvaikutusten järkevää hallintaa? • useita sairauksia , joihin näyttöön perustuva hoito • miten vähentää, onko mahdollista, johtaako alihoitoon? • onko vanhusten polyfarmasia mörkönä myytti? • laitosvanhukset (<10 % kaikista) vs. kotona asuvat Polyfarmasia • Esimerkkejä tarkoituksenmukaisesta “oikein suunnitellusta” polyfarmasiasta – Diabetes: insuliini ja oraalinen valmiste yhdessä – Sepelvaltimotauti: nitro + beta-salpaaja + kalsiumsalpaaja + ASA – astma: oraalinen ja inhalaatiolääke – jne....... Ylilääkityksen seurauksia • Lääkekustannusten kasvu • Epätoivottujen vaikutusten ilmaantuminen • Potilaiden lääkemyöntyvyyden aleneminen • Sosiaalisen aktiviteetin aleneminen • Masennuksen ilmaantuvuuden kasvu • Kognition aleneminen • laitoshoitoon joutumisen uhan nousu • lääkemääräyksien epätarkoituksenmukaisuuden edelleen kasvu Lee 1998 Journal of the American Board of Family Practice Ylilääkitys • Esimerkkejä epätarkoituksenmukaisesta polyfarmasiasta – Parkinsonin tautiin tarkoitettu lääkitys ja neuroleptien samanaikainen käyttö – antikolinergisen lääkityksen käyttö Alzheimerin tautia sairastavalla henkilöllä – eri kauppanimillä olevien samaa geneeristä valmistetta edustavien kipulääkkeen samanaikainen käyttö Ylilääkityksen seurauksia • Kärsimyksen lisääntyminen • Toimintakyvyn menettämisen kautta myös hoidon muiden kuin lääkekustannusten kasvu • Kuoleman riskin lisääntyminen Entä alilääkityksen seuraukset? Alilääkitys • Onko konsanaan suurempi ongelma kuin polyfarmasia? • kardiovaskulaaritaudit • kivun hoito • yksi krooninen sairaus johtaa muiden sairauksien prevention unohtumiseen Alilääkityksen uhka • Hoidettavissa olevat sairaudet, jotka voidaan parantaa kokonaan • Kärsimyksen lievittäminen vaikka sairautta ei voitaisi parantaa • Elämän pidentämisen merkitys (?????) • Toimintakyvyn kohenemiseen tai säilymiseen tähtäävä lääkitys Alilääkityksen uhka - 2 • Esimerkkejä: – Jatkuva kipu voi johtaa masennukseen ja toimintakyvyn menetykseen – Masennus voi olla täysin hoidettavissa / olla toimintakyvyn menetykseen ja kuolemaan johtava sairaus – Parkinsonin taudin toteaminen ja oikea hoito parantaa dramaattisesti toimintakykyä Kokonaisarviointi • edellyttää potilaan hyvää tuntemusta • edellyttää lääkeaineiden hyvää tuntemusta • vaatii aikaa, eikä sitä voi tehdä kirjoituspöydän ääressä • ei keittokirjamaisia ohjeita olemassa, vanhukset yksilöitä Miksi muistisairas on erityinen ? • Useimmat degeneroivat aivosairaudet muuttavat veri-aivo –esteen toimintaa – Lääkeaineiden siirtyminen hermosoluun – Hermosolujen kyky poistaa lääkkeitä • Muutokset välittäjäainejärjestelmissä – Erityisesti Alzheimerin tauti ja Lewyn kappale -tauti • Komplianssin haasteet – Lääkehoidon toteutuminen, annostelun vaihtoehdot Muistisairauksien kohdennettu lääkehoito AT:n kohdennettu lääkehoito • Kun Alzheimer-diagnoosi on tehty, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista • Lääkehoidosta hyötyvien löytäminen ilman hoitokokeilua ei ole mahdollista • Lääkehoidon aloittamisessa huomioidaan: – yleinen terveydentila – toimintakyvyn heikentymiseen vaikuttavat muut syyt – mahdolliset hoidon vasta-aiheet Käypä hoito 2006 Diagnoosi on lääkehoidon edellytys • Kolinergisten lääkkeiden virallinen käyttöaihe on lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti • Rivastigmiinilla myös lievän ja kohtalaisen vaikean dementian oireenmukainen hoito idiopaattista Parkinsonin tautia potevilla. • Niitä ei tulisi käyttää epäselvissä muistihäiriöissä tai lievässä kognitiivisessa heikentymisessä. • Ennen hoidon aloitusta – tehdään asianmukaiset diagnostiset tutkimukset – eliminoidaan muut henkistä suorituskykyä heikentävät tekijät, kuten sopimaton lääkitys Käypä hoito 2006 Lääkehoidon tavoitteet • potilaan henkisen toimintakyvyn ylläpitäminen • omatoimisuuden ylläpitäminen • tilan vakiinnuttaminen • käytösoireiden lievittäminen Käypä hoito 2006 Alzheimer-lääkkeet • Asetyylikoliiniesteraasientsyymin (AKE:n) estäjät tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa estämällä asetyylikoliinin hajoamista: – donepetsiili – galantamiini – rivastigmiini • NMDA-reseptorin salpaaja salpaa glutamaattivälitteisiä NMDA-reseptoreja – memantiini Käypä hoito 2006 Kolinerginen hermosolu ChE M-reseptori ACh N-reseptori ChAT Kolinerginen hermosolu Alzheimerin taudissa Koliiniesteraasin estäjä Alzheimerin taudissa AKE-lääke AKE-lääke AKE-lääke AKE-lääke Memantiini vähentää “kohinaa”, eksitotoksisuutta ja parantaa signaalin erottelukykyä Impairment of Neuroprotection by memantine plastic processes Learning Rest 2+ Ca Memantine improves plastic processes Learning 2+ Ca Ca Signal detected Signal not detected Signal Signal Noise Noise Noise AT:n lääkehoito Lääkevalinta: – ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä, joista on vankin näyttö NNT-lukujen perusteella joka seitsemännellä tila stabiloituu tai tulee paremmaksi ja joka kahdennellatoista yleisvaikutelma paranee AKE:n estäjien vaikutuksesta – Jos kyseessä on kohtalaisen vaikea tai vaikea AT:n aiheuttama dementia, voidaan hoito aloittaa myös memantiinilla Käypä hoito 2006 Käypä hoito 2006 Kognitio ADL Yleistila BPSD Donep A B A B Galant A B A B Rivast A B A Memant B B B C Käypä hoito 2006 AKE-estäjät Lievää tai keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla AKE-estäjät: – kohentavat älyllistä suorituskykyä: • donepetsiili (A), galantamiini (A) ja rivastigmiini (A) – kohentavat tai stabiloivat yleisvaikutelmaa osalla potilaista: • rivastigmiini (A), galantamiini (A), donepetsiili (A) – vaikuttavat kohentavan omatoimisuutta: • donepetsiili (B), galantamiini (B) ja rivastigmiini (B) • donepetsiili annoksin 10 mg/vrk myös vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla (B). – saattavat vähentää käytösoireita • donepetsiili (B) ja galantamiini (B) Käypä hoito 2006 Memantiini • Vaikuttaa kohentavan – kognitiota (B) – yleisvaikutelmaa (B) – omatoimisuutta (B) • osalla keskivaikeaa ja vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavista memantiini yhdistettynä donepetsiiliin saattaa vähentää käytösoireita (C) Käypä hoito 2006 Hoidon vasta-aiheet AKE:n estäjät Memantiini Ehdottomat vasta-aiheet Ehdottomat vasta-aiheet Todettu yliherkkyys valmisteelle Sick sinus -oireyhtymä, ellei potilaalle ole tahdistinta Tuore vatsahaava tai suolistooperaatio (< 6 kk) Todettu yliherkkyys valmisteelle Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava Vaikea astma tai keuhkoahtaumatauti Vaikea munuaisten vajaatoiminta Vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa Tuore sydäninfarkti (< 3 kk) Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa Käypä hoito 2006 Interaktiot ja käyttöön liittyvät varotoimet: AKE-estäjät • Maksan P450-järjestelmään • Yhteisvaikutus mahdollinen vaikuttavat lääkkeet saattavat lääkkeiden kanssa, jotka vaikuttaa donepetsiilin ja hidastavat sydämen sykegalantamiinin pitoisuuksiin taajuutta (digoksiini, beetasalpaajat) – CYP2D6:n estäjät voivat suurentaa pitoisuuksia • Ei tule käyttää samanaikaisesti (kinidiini, paroksetiini, fluoksemuiden kolinomimeettien tiini ja fluvoksamiini) kanssa – CYP3A4:n estäjät saattavat • Ei tule yleensä käyttää yhdessä suurentaa pitoisuuksia voimakkaiden antikolinergien (ketokonatsoli, itrakonatsoli, kanssa erytromysiini) – entsyymi-induktorit saattavat • Synergistinen vaikutus pienentää pitoisuuksia mahdollinen suksinyylikoliinin ja (rifampisiini, fenytoiini, muiden hermo-lihasliitoksen karbamatsepiini, alkoholi) salpaajien kanssa Käypä hoito 2006 Interaktiot ja käyttöön liittyvät varotoimet: memantiini • Ei tule käyttää yhdessä muiden NMDA-antagonistien kanssa (amantadiini, dekstrometorfaani, fluoksetiini) • Saattaa voimistaa Ldopan ja dopaminergisten agonistien vaikutusta • Saattaa voimistaa antikolinergien vaikutusta • Interaktio mahdollinen sellaisten lääkkeiden kanssa, jotka käyttävät munuaisissa samaa kationikuljetusjärjestelmää kuin amantadiini (simetidiini, ranitidiini, prokaiiniamidi, kinidiini, kiniini ja nikotiini) • Virtsan pH:ta suurentavat tekijät, kuten antasidin erittäin runsas käyttö, saattavat heikentää eliminaatiota munuaisen kautta Käypä hoito 2006 Kolinergisten lääkkeiden sivuvaikutuksia NNH –lukuina (montako potilasta pitää hoitaa, jotta yksi saa haittavaikutuksen) Haittavaikutus Donepetsiili 5 mg 10 mg Rivastigmiini 6-12 mg po Galantamiini 16-24 mg Pahoinvointi = lume 13 (10-20) 3 (2-3) 5.5 (5-6) Oksentelu = lume 15 (10-24) 4 (3-5) 10 (9-13) Ripuli 25 (16-59) 12 (9-17) 14 (10-25) 50 (27-486) Ruokahaluttomuus = lume 19 (13-32) 9 (7-11) 21 (15-35) Heitehuimaus = lume 36 (20-164) 8 (5-15) 18 (12-37) Päänsärky = lume = lume 9 (6-20) 20 (12-69) Unettomuus 29 (15-265) 17 (11-34) = lume = lume Lihaskouristukset 28 (15-199) 18 (11-49) Ei tietoa Ei tietoa Rivastigmiinin annosta suurennettiin tutkimuksissa kahden viikon välein; käytännössä annoksen hitaampi suurentaminen vähentää haittojen esiintyvyyttä. Käypä hoito 2006 Hoidon käytännön toteutus ja seuranta Tavallisin hoitovaste: • lievässä vaiheessa: – tilan vakiintuminen tai oireiden odotettua hitaampi eteneminen • keskivaikeassa vaiheessa: – toimintakyvyn säilyminen tai koheneminen • vaikeassa vaiheessa: – käytösoireiden helpottuminen. Hoitovastetta tulee seurata säännöllisesti. Käypä hoito 2006 Hoidon seuranta • Ensimmäinen seurantakontakti sovitaan 2 – 3 kk aloituksesta: – Lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopivuus – Hoitovastetta ei tällöin voida vielä arvioida • Seuraava seurantakäynti puolen vuoden hoidon jälkeen: – Lääkityksen siedettävyys ja teho • Tämän jälkeen hoitovastetta arvioidaan 6 – 12 kk välein, ellei mitään erityisiä ongelmia ilmaannu – Kliinisen kokemuksen mukaan keskivaikeaa AT:tä sairastavilla, jotka reagoivat hoitoon, oireisto pysyy vakaana keskimäärin 1 – 2 vuotta – Yksittäistapauksissa hoitovaste jatkuu hyvänä pidempään Käypä hoito 2006 Lääkehoidon toteutus • Lääkettä vaihdetaan, jos potilaan tila heikkenee nopeasti hoidosta huolimatta – vaihdon yhteydessä lääkityksessä ei tarvitse pitää taukoa • Kun AKE:n estäjän teho alkaa hiipua, osa donepetsiilia käyttävistä potilaista hyötyy tämän lääkkeen yhdistämisestä memantiiniin • Lääkehoidossa ei tule pitää yli kuuden viikon pituisia taukoja – vaste saattaa heikentyä pysyvästi pitkän tauon jälkeen Käypä hoito 2006 AT-lääkkeiden annostelu • Peroraalinen – Tabletti/depottabletti (DON, GAL, MEM) – Suussa liukeneva tabletti (DON) – Kapseli (RIV) – Liuos ja tipat (RIV, MEM) • Transdermaalinen – Laastari (RIV) Lääkehoidon lopetus • Hoito lopetetaan, jos: – hoidon valvonta ei onnistu – potilaalla esiintyy vaikeita haittavaikutuksia – hoitovastetta ei saavuteta kuudessa kuukaudessa uuden lääkkeen aloittamisesta – lääkehoidolla ei enää ole saavutettavissa hyötyä toimintakyvyn tai käytösoireiden osalta vaikeassa dementiassa Käypä hoito 2006 Lääkehoidon lopetus • Epäselvissä tilanteissa voidaan kokeilla enintään kolmen viikon lääkitystaukoa vasteen arvioimiseksi • Laitoshoitoon joutuminen sinänsä ei ole peruste Alzheimer-lääkkeen käytön lopetukselle • Osalla potilaista Alzheimer-lääkityksen äkillinen lopettaminen voi johtaa oireiden nopeaan pahenemiseen ja vaikeiden käytösoireiden ilmaantumiseen. Tällöin lääkehoito aloitetaan uudelleen. Käypä hoito 2006 Lääkehoidon peruskorvattavuus • merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttava Alzheimerin tauti – hoidon tarpeen arvioinut neurologian, geriatrian tai psykogeriatrian erikoislääkäri Käypä hoito 2006 Käytösoireiden lääkehoito Prevalence of BPSD in AD 80 prevalence (%) agitation 60 depression 40 problems in diurnal rhytm aggressiveness wandering social withdrawal irritability anxiety paranoidic thoughts 20 -40 delusions suicidal thoughts 0 -30 -20 -10 hallucinations sexual hyperactivity 0 10 20 30 Time (months) before and after diagnosis Jost & Grossberg 1996 Käytösoireiden luonnollinen kulku • Esiintyvät usein episodeittain ja vaihdellen • Muutokset eivät korreloi kognition muutoksiin • Kliininen kuva vaihtuu jaksoittain: esim depressio ahdistuneisuus agitaatio psykoottiset oireet • Oireiden jaksottaisen luonteen vuoksi hoidon tarvetta, osuvuutta ja kestoa pitää arvioida säännöllisesti Käypä hoito - suositus • Käytösoireiden hoidon indikaatiot: – Rasittavat potilasta – Heikentävät hänen kykyään huolehtia itsestään, sosiaalista vuorovaikutusta tai omatoimisuutta – Aiheuttavat vaaratilanteita itselle tai muille – Kun omaiset eivät jaksa enää hoitaa • Käytösoireiden korkea luontainen paranemistaipumus 2006 Käypä hoito - suositus • Pyrkimyksenä monoterapia • Valtaosa suosituksesta perustuu kliiniseen kokemukseen – Esim. bentsodiatsepiinien käyttö ahdistuksen lyhytaikaisessa hoidossa • Tutkimukset 1960-luvulta – Oksatsep 155 pt NNT 2-5, hoidosta hyötyviä 23-50 % – Diatsep 14 pt NNT 2, hoidosta hyötyviä 58 % – Klooridiats 71 pt NNT 7, hoidosta hyötyviä 14 % (Chesrow ym 1965, Beber 1965, Sanders 1965, De Lemos ym 1965) 2006 Cochrane-katsauksia lääkkeistä • • • • • • • • • • • • • • • • • Acetyl-L-carnitine Alfa-lipoleiinihappo Antidepressantit ASA Atyyppiset antipsykootit AKE-lääkkeet B 6 + 12 vitamiini Cliokinoli CDP-koliini D-sykloseriini DHEA E –vitamiini Foolihappo Fysostigmiini Ginkgo biloba Haloperidoli Hydergine D D B D A A 0 D C D D 0 D C C B D • • • • • • • • • • • • • • • • Ibuprofeeni, indometasiini Lesitiini Melatoniini Memantiini Metrifonaatti Niserkoliini Nikotiini Nimodipiini Omega 3-rasvahapot Pirasetaami Propentofylliini Selegiliini Tiamiini Tioridatsiini Tratsodoni Valproaatti D D C C B D D C 0 D C D D D 0 D Cochrane-katsauksia lääkkeistä • Antidepressantit B • • • Atyyppiset antipsykootit AKE-lääkkeet A A • Haloperidoli B Memantiini C Cochrane-katsauksia lääkkeettömistä hoidosta • • • • • • • • • • Akupunktio Aromaterapia Kirkasvalohoito Kognitiivis-behavioristiset menetelmät Kognitiivinen kuntoutus Sähköhoito Homeopaattiset menetelmät Hieronta Moniammatilliset interventiot Musiikkiterapia D C 0 C D 0 0 C D D • • • • • • • • • Kuntoharjoittelu Realiteettiterapia Muisteluterapia Vuorohoito Snoezelen ”multisensory stimulation” Yksilölliset rajoitteet Omaisten tukeminen TENS (transkutaaninen hermostimulaatio) Validaatioterapia C C C D D D 0 0 0 Hoitosuositusten yhteinen sanoma • Lääkkeettömät hoitointerventiot ensisijaisia kaikissa käytösoireissa, näyttö puutteellinen • Ympäristöön kohdentuvia muutoksia tulee pohtia kaikissa taudin vaiheissa – Tavoitteena helppo ja turvallinen ympäristö • Käyttäytymistä muovaavia ja virkistystoimintaa kaikissa taudin vaiheissa • Psykologiset interventiot taudin varhaisessa vaiheessa Ensisijaisen lääkkeen valinta Käytösoire Ydinoireen tunnistaminen Maanisuutta, vauhdikkuutta Valproaatti Karbamatsepiini Antipsykootti Neurolepti Masentunut Ahdistunut Psykoosi, levottomuus Apatia Masennuslääke Masennuslääke Anksiolyytti AT -lääke Antipsykootti Neurolepti AT -lääke AT -lääke Vataja 2001 Sink et al 2005 SSRI • Vain 5 RCT:tä (sertraliini, fluoksetiini, sitalopraami, tratsodoni), 425 pt • Sertraliini saattaa olla tehokas ja turvallinen (C) ja sitalopraami saattaa olla tehokas käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (C) • Trisyklisistä antidepressanteista ei apua (C) • Sert ja Sital paremmin siedettyjä ja vähemmän interaktioita SSRI-lääkkeet • Käyttöalue laaja – masennus, ahdistus, levottomuus, pakkooireet, nukahtamisvaikeus • Yleensä hyvin siedettyjä, mutta… Muista SEROTONIINIOIREYHTYMÄ Mirtatsapiini • Hyvä valinta etenkin, kun mukana univaikeuksia – Käänteinen annos-hyötysuhde unettomuuden hoidossa – >> 7,5-15 mg iltaisin unilääkkeenä – >> 30-45 mg aktivoi • Masennusteho samaa luokkaa kuin SSRIja trisyklisillä lääkkeillä Trisykliset masennuslääkkeet • Teho vastaava kuin SSRI-lääkkeillä • Ongelmana perifeeriset antikolinergiset haittavaikutukset – Suun kuivuminen, akkomodaatiohäiriöt, ummetus, virtsaumpi • Sentraaliset antikolinergiset haitat – Muistin huononeminen, äkillinen sekavuus • Kardiologiset haitat – Eteis- ja kammioperäiset lisälyönnit, asentohypotonia Masennuslääkkeiden farmakokinetiikkaa Hyötyosuus (%) T max (h) Sit.plasman proteiiniin T1/2 (h) Eliminaatio 70 4-8 94 3-4 vrk CYP2D6 Fluvoksamiini 60 2-8 77 17-22 h CYP1A2 Paroksetiini 50 3-8 95 24 h CYP2D6 Sertraliini 80 4-10 99 26 h Sitalopraami 80 2-6 70 33 h CYP2C19 Venlafaksiini 10 0,5-2 27 3-7 h Useita Mirtatsapiini 50 2 85 15-65 h Useita Reboksetiini 60 2 97 13 h CYP3A4 Moklobemidi ? 1-2 50 1-2 h CYP2C19 Milnasipraani 85 2 ? 8 renaalinen Fluoksetiini SEROTONIINIOIREYHTYMÄ • 2 tai useampi serotonerginen lääke yhtä aikaa • jopa 1 voi aiheuttaa • hermostuneisuus, ahdistuneisuus, unettomuus, hikoilu, vapina, kuumepiikit, verenpaineen nousu, takykardia, pupillien suurentuminen • vakavassa tilassa sekavuus, delirium, lihasjäykkyys, kouristukset, kuolema Hoito • molemmat lääkkeet poistetaan heti • tehohoito vakavassa tilassa TUNNISTAMINEN PUUTTEELLISTA TRAMADOLI JA KODEIINI • haittavaikutusvaara iso – sedaatio – muistin heikkeneminen – sekavuus – ummetus – kaatumiset • toleranssi, riippuvuus, vierotusoireet • lopettaminen hitaasti poikkeus serotoniinioireyhtymä SEROTONIINIAKTIIVISUUTTA LISÄÄVIÄ LÄÄKKEITÄ MAO-ESTÄJÄT • moklobemidi • selegiliini (annos yli 10 mg/vrk) • linetsolidi SSRI-LÄÄKKEET • fluoksetiini • fluvoksamiini • paroksetiini • sertraliini • sitalopraami • essitalopraami TRISYKLISET MASENNUSLÄÄKKEET • amitriptyliini • klomipramiini • nortriptyliini • trimipramiini • doksepiini SEROTONIINIAKTIIVISUUTTA LISÄÄVIÄ LÄÄKKEITÄ MUUT MASENNUSLÄÄKKEET • miansereeni • milnasipraani • mirtatsapiini • reboksetiini • tratsodoni • venlafaksiini OPIAATIT • dekstrometorfaani • fentanyyli • pentatsosiini (erityislupavalmiste) • petidiini (erityislupavalmiste) • tramadoli SEROTONIINIAKTIIVISUUTTA LISÄÄVIÄ LÄÄKKEITÄ MUUT VALMISTEET • bromokriptiini • buspironi • ginseng • granisetroni • valproaatti • litium • metoklopramidi • mäkikuisma • ondansetroni • sibutramiini • l-tryptofaani • triptaanit Uudet antipsykootit (=atyyppiset psykoosilääkkeet) • • • • • • klotsapiini (Leponex, Freudir) risperidoni (Risperdal) olantsapiini (Zyprexa) ketiapiini (Seroquel) aripipratsoli (Abilify) Tsiprasidoni (Zeldox) Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen antipsykoottiin ? Perinteiset neuroleptit M1 D2 H1 α1 klooripromatsiini Monta mekanismia Sivuvaikutukset +++ Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen antipsykoottiin ? Yksi terapeuttinen mekanismi Sivuvaikutukset teho haloperidoli D2 Perinteiset neuroleptit M1 D2 H1 α1 klooripromatsiini Monta mekanismia Sivuvaikutukset +++ α1 Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen antipsykoottiin ? Yksi terapeuttinen mekanismi Sivuvaikutukset teho Serotoniini-dopamiini – antagonistit haloperidoli D2 α1 D2 5HT2a Perinteiset neuroleptit M1 D2 H1 α1 klooripromatsiini Monta mekanismia Sivuvaikutukset +++ =”atyyppiset antipsykootit Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen antipsykoottiin ? Yksi terapeuttinen mekanismi Sivuvaikutukset teho Serotoniini-dopamiini – antagonistit haloperidoli D2 α1 D2 5HT2a Perinteiset neuroleptit risperidoni D2 5HT2a M1 D2 H1 α1 klooripromatsiini Monta mekanismia Sivuvaikutukset +++ α1-2 5HT7 ketiapiini olantsapiini D1-4 H1 5HT1-7 α1-2 klotsapiini M1 Monta terapeuttista mekanismia Teho +++ Perinteisestä neuroleptistä atyyppiseen antipsykoottiin ? Yksi terapeuttinen mekanismi Sivuvaikutukset teho Serotoniini-dopamiini – antagonistit haloperidoli D2 α1 D2 5HT2a Perinteiset neuroleptit risperidoni D2 5HT2a M1 D2 H1 α1 klooripromatsiini Monta mekanismia Sivuvaikutukset +++ α1-2 5HT7 ketiapiini olantsapiini klotsapiini D1-4 H1 5HT1-7 α1-2 aripipratsoli M1 Monta terapeuttista mekanismia Teho +++ Atyyppisten psykoosilääkkeiden farmakokinetiikkaa Hyötyosuus (%) T max (h) Sit.plasman proteiiniin T1/2 (h) Eliminaatio Klotsapiini 50 0,5-4 95 6-26 h CYP1A2, muut ? Risperidoni >90 1 90 3-22 h CYP2D6 Olantsapiini ? 5-8 93 30-40 h Glukuronis. CYP1A2 CYP2D6 Sertindoli 75 10 99 60 h CYP2D6 CYP3A4 Ketiapiini Hyvä 1-2 83 7h CYP3A4 Antipsykoottien ja neuroleptien reseptoriaffiniteettiprofiileissa on eroja Reseptori Haloperidoli Klotsapiini Risperidoni Olantsapiini Ketiapiini Aripipratsoli D1 210 85 430 31 455 265 D2 0,7 126 4 11 160 0,45 D3 2 473 10 49 0,8 D4 3 35 9 27 44 5HT1a 1100 875 210 >10000 2800 4,4 5HT2a 45 16 0,5 4 295 3,4 5HT2c >10000 16 25 23 M1 1500 1,9 >10000 1,9 120 >10000 α1 6 7 0,7 19 7 47 Η1 440 6 20 7 11 61 Ki-value, nM 15 (Seeger ym 1995, Bymaster ym 1996, Arnt&Skarsfeld 1998, Daniel ym 1999, McQuade ym 2000) Atyyppiset psykoosilääkkeet • Haloperidoli tehokas aggressiivisuuden hoidossa (A), mutta ei agitaation hoidossa (A) • Risperidoni on tehokas vaikeiden käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (A) • Olantsapiini saattaa olla tehokas harhaluulojen ja aistiharhojen hoidossa (C) • Ketiapiini ei ilmeisesti tehoa laitoshoidossa olevien potilaiden levottomuuteen (C) Käypä hoito 2006 Atyyppiset psykoosilääkkeet • BPSD vain risperidonin virallinen käyttöaihe – Useat valmistajat eivät suosittele valmisteidensa käyttöä BPSD-hoidossa tutkimusten vähäisyyden vuoksi CATIE-AD CGIC-asteikossa parantuneet vkolla 12 (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 Risperidoni Olantsapiini 421 AD+psykoosi-pt, avohoito Ketiapiini Lume Schneider et al NEJM 2006 CATIE-AD Keskimääräinen hoidon keskeytys mistä tahansa syystä (vkoa) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Risperidoni Olantsapiini 421 AD+psykoosi-pt, avohoito Ketiapiini Lume Schneider et al NEJM 2006 Psykoosilääkkeiden turvallisuus • RCT:ssä AVH-riski kohonnut, mutta • Kanadalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa ei havaittu eroa ryhmien välillä (Gill et al 2005) – 32 710 pts, 17 845 atyyppisillä ja 14 865 perinteisillä antipsykooteilla – HRa rispe (N=13503) 1,04 (CI 0,82-1,31) – HRa olant (N=3459) 0,91 (CI 0,62-1,32) – HRa queti (N=883) 0,78 (CI 0,38-1,57) Ovatko uudet psykoosilääkkeet vaarallisempia kuin vanhat? • Kahden vuoden seuranta yli 69-vuotiaiden dementiapotilaiden (n=425) kokonaiskuolleisuutta • perinteisiä neuroleptejä käyttävillä kuolleisuus oli 47,6% • toisen polven psykoosilääkkeitä käyttävillä kuolleisuus oli 21,9% • potilailla, jotka eivät käyttäneet lainkaan psykoosilääkkeitä kuolleisuus oli 50,0% Raivio ym. 2005 Perinteiset neuroleptit dementian psykoottisten käytösoireiden hoidossa • Joka kolmas potilas saa vasteen • Ero vasteen saaneiden määrässä vain 18 % vs lumelääke • Neuroleptin molekyylillä ei merkitystä • Pienet annokset usein riittäviä (?) • Haittavaikutusten runsaus ongelmana Schneider ym 1990, Wragg ym 1988 Evidenssi puuttuu • • • • melperoni levomepromatsiini zuklopentiksoli perisiatsiini Perinteisten neuroleptien haittavaikutukset • Sentraaliset ja perifeeriset antikolinergiset – sekavuus, muistin heikkeneminen – ummetus, virtsaumpi, suun kuivuminen • Kardiovaskulaariset – ortostatismi, johtumishäiriöt • Parkinsonismi – bradykinesia, rigiditeetti, vapina, kävelyvaikeudet, asentoheijasteiden heikkous • Väsymys • Akatisia ja tardiivi dyskinesia • Maligni neurolepti oireyhtymä Neuroleptit ja ennuste Hoidon aloitus Kognitio 30 26 22 18 14 -12 kk -8 kk -4 kk Neuroleptihoito (N=16) 0 4 kk 8 kk 12 kk Ei neuroleptihoitoa (N=55) McShane ym 1997 ”Ahistuksen hoijon lyhy historia” • • • • Alkoholi Laudanum-uute (=opioidi) Belladonna, valeriaana Bromidi (1850-), kloraalihydraatti (1869-), paraldehydi (1882-) • Barbitaali (1903-) • Meprobamaatti (1955-) (lihasrelaksantti) • Bentsodiatsepiinit (klooridiatsepoksidi 1961-) – Nykyisin satoja molekyylejä, meillä viisi Ikääntymisen vaikutus eliminaatioon (metaboliatie) T1/2 (h) Vastasyntynyt Aikuinen Vanhus Kofeiini >100 3-6 4-8 Teofylliini 20-40 6-12 6-12 Diatsepaami 25-100 15-25 50-150 Fenytoiini 10-30 6-24 10-30 Fenobarbitaali 100-400 70-130 100-200 BD:n metaboliatiet Diatsepaami Klopokisidi Tematsepaami Nordiatsepaami Loratsepaami Oksatsepaami Glukuronidi Lopputulema • Dementian käytösoireet ovat usein luonteeltaan hyvänlaatuisia, mutta raskaita kohdata (exc. delirium) • Lääkkeettömät hoidot ensisijaisia • Lääkehoidon pitää olla simppeliä • AKE-lääkkeet ovat ensisijainen valinta, jos niitä ei ole käytössä, memantiinin hyödystä ei näyttöä • Psykoottisten oireiden hoidossa AKE-lääkkeet ja toisen polven psykoosilääkkeet ovat ensisijaisia
© Copyright 2024