1 - Terveyskirjasto

Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Eteisvärinä
Päivitetty kohdennetusti 24.4.2015
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja
luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä
sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat
tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät
julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta
tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101
Helsinki.
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA
Koodi
Näytön aste Selitys
A
Vahva tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka tutkimusnäyttö
D
Ei tutkimusnäyttöä
1
2
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa
www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus­viitteet
typistetyssä muodossa.
Vastuun ra jaus
1
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
2769
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa
Eteisvärinä
arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Eteisvärinä
Keskeinen sanoma
– Eteisvärinä on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Se aiheuttaa yli kolmanneksen
rytmihäiriöihin liittyvistä sairaalahoitojaksoista ja kuormittaa suuresti myös
avoterveydenhuoltoa.
– Iän ohella merkittävimmät eteisvärinälle altistavat tekijät ovat kohonnut verenpaine,
sydänsairaudet, diabetes ja liikapaino.
– Hoitamattomana eteisvärinä lisää kuolleisuutta, altistaa aivohalvaukselle ja muille
tromboembolisille komplikaatiolle, huonontaa elämänlaatua ja voi aiheuttaa sydämen
vajaatoiminnan (ns. takykardiamyopatia).
– Eteisvärinän hoito valitaan yksilöllisesti huomioiden potilaan perussairaudet ja rytmihäiriön
aiheuttamat oireet. Keskeisimmät hoitomuodot ovat:
• perussairauden ja muiden rytmihäiriölle altistavien tekijöiden hoito
• kammiotaajuuden optimointi (sykkeenhallinta)
• sinusrytmin palauttaminen sähköisellä tai lääkkeellisellä rytminsiirrolla ja rytmihäiriön
uusiutumisen estäminen (rytminhallinta)
• tromboembolisia komplikaatioita estävä antikoagulaatiohoito.
– Potilaan ennusteen kannalta tärkeintä on oikein toteutettu antikoagulaatiohoito.
– Invasiivinen hoito on aiheellinen, kun vaste lääkitykseen on puutteellinen tai lääkkeet
aiheuttavat haittavaikutuksia.
Suosituksen tavoitteet
Aiheen rajaus
– Suosituksen tavoitteena on antaa tuoreeseen tutkimustietoon perustuva käytännönläheinen ohje eteisvärinän hoidosta, selventää yksilöllisen hoitolinjan valintaperusteita
sekä täsmentää perusterveydenhuollon ja
erikoissairaanhoidon välistä työnjakoa.
– Suositus koskee aikuisten eteisvärinän hoitoa.
– Se ei ole sellaisenaan sovellettavissa lasten
rytmihäiriöiden eikä esimerkiksi sydäninfarktin, kirurgisen toimenpiteen (esimerkiksi sydänleikkauksen) tai muun akuutin
erityistilanteen laukaiseman eteisvärinän
hoitoon.
– Eteislepatusta ja muita eteisvärinään läheisesti liittyviä supraventrikulaarisia rytmihäiriöitä käsitellään vain eteisvärinän hoitoon oleellisesti liittyviltä osin.
Kohderyhmät
2
– Suosituksen ensisijainen kohderyhmä ovat
eteisvärinän hoitoon osallistuvat lääkärit
perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa, mutta suositus soveltuu myös
muun hoitohenkilökunnan käyttöön.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Määritelmä ja luokitus
– Eteisvärinä on supraventrikulaarinen rytmihäiriö, jota luonnehtii eteisten nopea,
järjestymätön sähköinen ja mekaaninen
toiminta.
– Eteisvärinä voidaan jakaa neljään päätyyppiin uusiutumistaipumuksen ja keston mukaan [1, 2].
1. Kohtauksittainen (paroxysmal) eteisvärinä: sinusrytmi palautuu itsestään 7 vuorokauden kuluessa tai rytmi palautetaan
sähköisesti tai lääkkeellisesti 48 tunnin
kuluessa.
2. Jatkuva (persistent) eteisvärinä: sinusrytmi ei palaudu itsestään 7 vuorokauden
kuluessa tai rytmi palautetaan sähköisesti
tai lääkkeellisesti rytmihäiriön kestettyä
yli 48 tuntia.
3. Pitkään jatkunut (long-standing persistent) eteisvärinä: termiä käytetään
tilanteissa, joissa potilas ohjataan invasiiviseen hoitoon, vaikka rytmihäiriö on
jatkunut yli vuoden.
4. Pysyvä (permanent) eteisvärinä: rytmihäiriö hyväksytään, koska rytminsiirto ei
onnistu tai sitä ei pidetä aiheellisena.
– Jako akuuttiin (alle 48 tuntia) ja pitkittyneeseen (vähintään 48 tuntia) eteisvärinään on tärkeä suunniteltaessa rytminsiirtoa.
– Englanninkielisessä kirjallisuudessa usein
käytetyllä termillä ”lone atrial fibrillation” tarkoitetaan alle 60-vuotiailla muuten
terveillä potilailla esiintyvää eteisvärinää
[2–4]. Tässä suosituksessa siitä käytetään
nimitystä itsenäinen eteisvärinä.
70 % on yli 65-vuotiaita [9].
– Eteisvärinää esiintyy erityisesti sydämen
vajaatoimintaa sairastavilla.
• Lievää vajaatoimintaa sairastavista noin
4 %:lla ja vaikeaa, lepo-oireista vajaatoimintaa (NYHA IV) potevista jopa puolella on eteisvärinä [10].
– Itsenäistä eteisvärinää, johon ei liity sydäntai muita liitännäissairauksia, on pääasiassa
alle 60-vuotiailla.
• Itsenäisen eteisvärinän osuus on alle
30 % kohtauksittaisesta ja 20 % pysyvästä eteisvärinästä [3, 11–13] B .
• Mikäli potilaalle ilmaantuu ikääntymisen myötä liitännäissairauksia, kyseessä
ei enää ole itsenäinen eteisvärinä.
Ilmaantuvuus
– Eteisvärinää ilmaantuu vuodessa 0,1 %:lle
alle 40-vuotiaista mutta miltei 2 %:lle yli
80-vuotiaista [4].
• Yli 40-vuotiaista joka neljäs (26 % miehistä ja 23 % naisista) kokee eteisvärinän
elämänsä aikana [14].
• Eteisvärinän ilmaantuvuus lisääntyy väestön ikääntyessä ja liitännäissairauksien
yleistyessä [15].
– Miehillä on lähes kaksinkertainen riski sairastua eteisvärinään verrattuna samanikäisiin naisiin [2, 4].
– Eteisvärinän ilmaantuvuuden ja sydämen
vajaatoiminnan välillä on selvä yhteys [16–
18], mutta vajaatoiminnan hoidon vaikutuksesta eteisvärinän ilmaantuvuuteen kaivataan lisätietoa.
Epidemiologia
Syntymekanismit
Esiintyvyys
– Eteisvärinä syntyy paikallisesti tiheään
toistuvien lisälyöntien vaikutuksesta (ns.
pesäkealkuinen eteisvärinä) tai usean järjestymättömän kiertoaktivaatiorintaman
kiertäessä säännöttömästi eteiskudoksessa
[19–22].
• Lisälyönnit ovat useimmiten lähtöisin
keuhkolaskimoiden tyvialueelta [23–
25].
– Monet rakenteelliset muutokset (esimer-
– Eteisvärinä on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö. Sen esiintyvyys vaihtelee suuresti
potilaiden iän ja perussairauksien mukaan
[2, 4].
• Alle 60-vuotiailla eteisvärinä on harvinainen (0,4 %), mutta se yleistyy nopeasti iän myötä niin, että yli 75-vuotiaista
yli 10 % sairastaa eteisvärinää [5–8] A .
• Potilaiden keski-ikä on 75 vuotta, ja noin
3
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
kiksi eteisen koon kasvu ja sidekudoksen
kertyminen) ja toiminnalliset seikat (esimerkiksi autonomisen hermoston tonus)
vaikuttavat eteisvärinän syntyyn ja jatkumiseen.
• Vagaalinen eteisvärinä alkaa tyypillisesti sykkeen hidastuessa yöllä, levossa
rasituksen tai ruokailun jälkeen.
• Sympatikotoninen eteisvärinä ilmaantuu yleensä sykkeen nopeutuessa fyysisen tai psyykkisen rasituksen vaikutuksesta.
– Eteisvärinä ”ruokkii itse itseään” muokkaamalla eteisten sähköistä [26, 27] ja mekaanista toimintaa [28, 29] sekä rakenteita
[30, 31] niin, että rytmihäiriö pitkittyy ja
sinusrytmin palauttaminen vaikeutuu (remodeling eli uudelleen muotoutuminen).
Altistavat tekijät
4
– Merkittävin eteisvärinälle altistava yksittäinen tekijä on ikä.
• Yli 50-vuotiailla vaara sairastua eteisvärinään kasvaa yli kaksinkertaiseksi jokaista
kymmentä ikävuotta kohden [16].
– Yli 70 %:lla eteisvärinäpotilaista on todettavissa rakenteellinen sydänsairaus tai muu
rytmihäiriölle altistava systeemisairaus.
– Tärkeimpiä sydän- ja verenkiertoperäisiä
eteisvärinälle altistavia tekijöitä ovat [2, 4]
• kohonnut verenpaine
• sydämen systolinen vajaatoiminta
• sydämen läppäviat
• sepelvaltimotauti.
– Lisäksi monet supraventrikulaariset takykardiat, kuten eteislepatus, eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia ja
synnynnäiseen oikorataan liittyvä takykardia, voivat pitkittyessään laukaista eteisvärinän.
– Sydämen ulkopuolisista syistä eteisvärinälle altistavat etenkin diabetes, lihavuus
ja uniapnea, mutta myös kilpirauhasen toimintahäiriöt ja krooniset keuhkosairaudet
lisäävät vaaraa sairastua eteisvärinään [2,
32].
– Akuutteja, väliaikaisia eteisvärinää laukaisevia tekijöitä ovat muun muassa alkoho-
lin liikakäyttö (”krapulaflimmeri”), akuutti
sydäninfarkti, perikardiitti, myokardiitti ja
keuhkoembolia.
• Näissä tiloissa aiheuttavan tekijän hoitaminen palauttaa usein sinusrytmin.
– Monien eteisvärinälle altistavien tekijöiden,
kuten sepelvaltimo- ja verenpainetaudin,
vaara periytyy.
• Myös itsenäinen eteisvärinätaipumus
saattaa kulkea suvuittain, ja yksittäisiä
eteisvärinälle altistavia ionikanavan mutaatioita on löydetty [33–35].
Seuraukset
Kuolleisuus
– Rytmihäiriönä eteisvärinä on harvoin henkeä uhkaava.
– Laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa
eteisvärinäpotilaiden kuolleisuus on todettu noin kaksinkertaiseksi sinusrytmissä olleisiin verrattuna [36–38].
– Eteisvärinäpotilaiden kuolleisuus liittyy
niin läheisesti sydänsairauden vaikeusasteeseen ja lääkitykseen, että on epävarmaa,
onko eteisvärinä itsenäinen vaaratekijä,
merkki vaikeasta kardiovaskulaarisesta sairaudesta vai siihen käytetystä lääkityksestä
[8, 18, 39] C .
Tromboemboliset komplikaatiot
– Eteisvärinä on merkittävin sydänperäiselle
embolisaatiolle altistava tekijä.
• Keskimäärin 15–20 % kaikista aivohalvauksista liittyy eteisvärinään, ja näistä
tapauksista vähintään puolet aiheutunee
sydänperäisestä embolisaatiosta.
• Osa aivoembolioista voi ilmetä pelkästään dementiana ja kognitiivisten toimintojen heikkenemisenä [2, 40].
• Embolian vaara on erityisen suuri kardioversiota seuraavien 1−2 viikon aikana.
– Eteisvärinäpotilailla aivoinfarktin ilmaantuvuus on vaaratekijöiden mukaan 2–7-kertainen (1–12 tapausta sataa potilasvuotta
kohti) verrattuna sinusrytmissä oleviin samanikäisiin henkilöihin [41–50] A . Muita
systeemisiä embolioita on raportoitu harvemmin.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Tromboembolisten komplikaatioiden vaaran arviointi CHA2DS2VASc-pisteytyksen avulla.
Riskitekijä
Pisteet
Congestive heart failure
Sydämen systolinen vajaatoiminta
1
Hypertension
Kohonnut verenpaine
1
A2ge ≥ 75 years
Ikä ≥ 75 vuotta
2
Diabetes
Diabetes
1
S2troke or TIA
Aiempi aivohalvaus tai TIA
2
Vascular disease
Valtimosairaus
1
Age 65–74 years
Ikä 65–74 vuotta
1
Sex catecory female
Naissukupuoli, jos ikä on ≥ 65vuotta
1
1
Maksimipisteet ovat 9, koska iästä saa yhden tai kaksi pistettä. Pisteytykseen perustuva suositus antitromboottisen
hoidon valinnasta on esitetty kuvassa 1.
1
Aiempi sydäninfarkti, aortankaaren plakki tai vaikea perifeerinen valtimosairaus.
• Reumaattiseen läppävikaan liittyvässä
eteisvärinässä aivohalvauksen vaara on
jopa 17-kertainen [4].
• Riskitekijöiden hyvän hoidon ja tehostuneen antikoagulaatiohoidon ansiosta
aivohalvauksen ilmaantuvuus on vähentynyt 1990-luvulta lähtien.
– Merkittävimmät aivoinfarktille altistavat tekijät eteisvärinässä ovat
• aiempi aivohalvaus tai TIA
• ikä vähintään 75 vuotta
• mitraaliläpän ahtauma ja tekoläppä.
– Muita kliinisesti merkittäviä vaaratekijöitä
ovat muun muassa.
• sydämen systolinen vajaatoiminta (vasemman kammion ejektiofraktio alle
40 %)
• kohonnut verenpaine
• diabetes
• naissukupuoli, jos ikä on ≥ 65-vuotta
• ikä 65–74 vuotta
• valtimosairaus (aiempi sydäninfarkti,
aortankaaren plakki tai vaikea perifeerinen valtimosairaus)
• tupakointi
• dyslipidemia
• munuaisten vajaatoiminta.
– Käytännössä tromboembolisten komplikaatioiden vaaraa arvioidaan ns. CHA2
DS2VASc-pisteytyksen (TAULUKKO 1) avulla [2, 51, 52].
• Kohtauksittaisessa eteisvärinässä tukos-
vaara on ilmeisesti hieman pienempi
kuin jatkuvassa tai pysyvässä eteisvärinässä [53, 54], mutta riskitekijät ja hoitosuositus ovat samanlaiset kaikissa tapauksissa.
Hemodynaamiset
vaikutukset
– Sydämen minuuttitilavuus pienenee eteisvärinän vaikutuksesta noin 15–30 % [55,
56], koska
• eteissupistukset puuttuvat, ja eteiset ja
kammiot toimivat eri tahtiin
• kammiovaste on tilanteeseen nähden liian nopea ja epäsäännöllinen.
– Minuuttitilavuuden pienenemisen merkitys on vähäinen, jos vasemman kammion
supistumisvireys on normaali, mutta sydämen vajaatoiminnassa eteisvärinä voi johtaa
äkillisiin hemodynaamisiin ongelmiin [57].
– Eteisvärinä voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan (ns. takykardiamyopatia), jos kammiovaste on jatkuvasti liian nopea [58].
Elämänlaatu
– Eteisvärinän tyypistä (kohtauksittainen,
jatkuva tai pysyvä) riippumatta potilaiden
elämänlaatu on rytmihäiriön aikana huonompi kuin sinusrytmin aikana [59–61].
• Kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole
havaittu eroa elämänlaadussa rytminja sykkeenhallintaan satunnaistettujen
potilaiden välillä, mutta kummassakin
5
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
ryhmässä elämänlaatu on ollut parempi
sinusrytmissä olevilla [2].
– Eteisvärinäpotilaiden elämänlaatu on monilta osin huonompi kuin sepelvaltimoiden
pallolaajennuksiin tulevilla ja sydäninfarktin sairastaneilla ja keskimäärin samaa tasoa kuin sydämen vajaatoimintaa potevilla
[61].
• Elämänlaatu näyttää huononevan naisilla
enemmän kuin miehillä [62].
Diagnostiikka
– Eteisvärinän diagnoosi pitää aina varmistaa
EKG:llä (12-kytkentäinen EKG tai pitkäaikaisrekisteröinti).
Oireet ja kliiniset löydökset
6
– Eteisvärinän aiheuttamat oireet ja kliiniset
löydökset vaihtelevat sydän- ja muiden liitännäissairauksien, rytmihäiriön keston ja
kammiotaajuuden sekä potilaan kunnon ja
vireystilan mukaan. Eteisvärinä saattaa olla
myös täysin oireeton.
– Tavallisimpia eteisvärinän aiheuttamia oireita ovat
• sydämentykytystuntemus (palpitaatio)
• väsymys ja suorituskyvyn heikkeneminen
• huimaus
• rintakipu
• hengenahdistus
• runsasvirtsaisuus (polyuria).
– Oireiden vaikeusasteen arvioinnissa suositellaan käytettäväksi European Heart
Rhythm Associationin kehittämää EHRAluokitusta (ks. TAULUKKO 2), [63]. – Synkopee on harvinaista ja herättää epäilyn
vakavasta liitännäissairaudesta, kuten sinustai eteis-kammiosolmukkeen toimintahäiriöstä, aorttaläpän ahtaumasta tai Wolf–
Parkinson–Whiten (WPW) oireyhtymästä.
– Kliinisistä löydöksistä tyypillisin on
epätasainen kammiotaajuus, joka voidaan
helposti todeta sydäntä auskultoimalla, valtimosykettä tunnustelemalla tai kaulalaskimopaineen vaihtelua seuraamalla.
• ”Pulssivajeen” takia ranteessa tuntuva
TAULUKKO 2. Eteisvärinän aiheuttamien oireiden
EHRA-luokitus [63].
EHRAluokka
Kriteerit
1
Ei oireita
2
Lieviä oireita, jotka eivät vaikuta päivittäiseen elämään
3
Vaikeita oireita, joiden takia päivittäinen
elämä vaikeutuu
4
Sietämättömiä oireita, joiden takia päivittäistä elämää on pitänyt muuttaa
syke on usein hitaampi kuin stetoskoopilla kuuntelemalla laskettu tai EKG:stä
mitattu.
EKG-löydökset
– Eteisten tiheän (450–600/min) ja organisoitumattoman sähköisen toiminnan vuoksi normaali P-aalto ei erotu ja EKG:n perusviiva on epätasainen.
– Kammiotaajuus on epäsäännöllinen sähköimpulssien edetessä eteisistä kammioihin
vaihtelevalla nopeudella.
– QRS-heilahdus on yleensä kapea, mutta
se saattaa olla leveä toiminnallisessa (aberraatio) ja pysyvässä haarakatkoksessa tai
WPW-oireyhtymässä.
– Erittäin nopea (yli 200/min) leveäkompleksinen eteisvärinä on harvinainen ja viittaa WPW-oireyhtymään.
Erotusdiagnostiikka
– Eteisvärinän tärkeimpiä erotusdiagnostisia
vaihtoehtoja ovat muut eteisperäiset rytmihäiriöt, kuten eteislepatus ja supraventrikulaarinen takykardia.
• Yhtäkkiä alkava ja loppuva tasainen nopealyöntisyys viittaa supraventrikulaariseen takykardiaan.
• Vähitellen alkava ja loppuva tasainen tykytys sopii paremmin sinustakykardiaan
kuin eteisvärinään.
– Aberroitunut tai pysyvään haarakatkokseen
ja kammioiden varhaisaktivaatioon liittyvä
eteisvärinä voi muistuttaa kammiotakykardiaa.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
TAULUKKO 3. Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista.
Perustutkimukset
1. Anamneesi ja kliininen tutkimus
• oireiden vaikeusaste (EHRA-luokitus)
• rytmihäiriön alku- ja loppumistapa, esiintymistaajuus ja kesto
• muut sairaudet sekä rytmihäiriölle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavat tekijät
• lääkitys ja muut hoidot
• huolellinen kliininen kardiovaskulaarinen tutkimus
• karkea arvio kognitiivisesta toimintakyvystä (tarvittaessa muistitesti)
2. EKG
• rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon tehon seuranta
• eteisvärinälle altistavien sairauksien diagnostiikka (vasemman kammion hypertrofia,
haarakatkos, infarktiarpi, delta-aalto)
• lääkevaikutuksen arviointi
3. Laboratoriotutkimukset
• ensimmäisen kohtauksen jälkeen, suunniteltaessa estolääkitystä tai eteisvärinän toistuessa
yllättävästi: perusverenkuva, natrium, kalium, kreatiniini, tyreotropiini, veren glukoosi, lipidit,
virtsan seulontakoe
• lisäksi voidaan tarvita hoidolle spesifisiä turvakokeita (esim. amiodaroni, dronedaroni)
Lisätutkimukset
1. Sydämen kaikututkimus
• suunniteltaessa varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmän I tai III lääkkeet) aloittamista
• todettaessa rakenteelliseen sydänsairauteen viittaavia oireita tai löydöksiä
2. Thoraxröntgenkuva
• epäiltäessä muita sydän- tai keuhkosairauksia
3. EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti tai tapahtuma-EKG
• rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon seuranta
4. Kliininen rasituskoe
• rytmihäiriön diagnostiikka ja hoidon seuranta
• sepelvaltimotaudin pois sulkeminen suunniteltaessa ryhmän IC rytmihäiriölääkkeen käytön
aloittamista
5. Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikututkimus
• suunniteltaessa varhaista (TEE-ohjattua) rytminsiirtoa
6. Elektrofysiologinen tutkimus
• rytmihäiriön diagnostiikka (leveäkompleksisen takykardian mekanismin selvittäminen, laukaisevan rytmihäiriön tunnistaminen)
• katetriablaatiohoitoa suunniteltaessa (laukaiseva rytmihäiriö, pesäkealkuinen eteisvärinä tai
eteis-kammiosolmukkeen katkaisu)
Tutkimukset
– Suositus eteisvärinäpotilaalle tehtävistä tutkimuksista on esitetty TAULUKOSSA 3.
– Perustutkimukset pitää tehdä kaikille potilaille eteisvärinän etiologiaa selvitettäessä
ja pitkäaikaishoitoa suunniteltaessa, mutta
akuuttia kohtausta hoidettaessa laajat laboratorio- ja kuvantamistutkimukset ovat harvoin välttämättömiä.
7
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Anamneesi ja kliininen tutkimus
– Anamneesi
• rytmihäiriön kesto ja kohtausten esiintymistaajuus (eteisvärinän tyyppi)
• rytmihäiriön alkamis- ja loppumistapa
(yhtäkkiä vai vähitellen)
• oireet rytmihäiriön aikana (EHRA-luokitus)
• laukaisevat tekijät
• aikaisemmat sairaudet ja muut eteisvärinälle altistavat tekijät
• tukoksille ja verenvuodolle altistavat tekijät
• karkea arvio kognitiivisesta toimintakyvystä (tarvittaessa muistitesti)
• lääkkeet ja muut hoidot
• lähisukulaisilla esiintyneet rytmihäiriöt
ja sydänsairaudet.
– Kliininen tutkimus
• huolellinen kardiovaskulaarinen tutkimus: valtimosykkeen tunnustelu, sydämen ja keuhkojen auskultaatio, verenpaineen mittaus
• eteisvärinän vaikutus hemodynamiikkaan (verenpaine) ja sydänlihaksen hapensaantiin (ST-T-muutokset)
• viitteet eteisvärinälle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavista tekijöistä ja muista sydänsairauksista.
EKG
8
– Rytmihäiriön aikana rekisteröidyssä
EKG:ssä kiinnitetään huomiota P-aaltoon
(puuttuu), kammiotaajuuteen sekä löydöksiin, jotka viittaavat sydänlihasiskemiaan.
– Normaalin sinusrytmin aikana rekisteröity EKG voi paljastaa monia eteisvärinän
hoidon kannalta oleellisia seikkoja:
• P-aallon muoto ja kesto: pitkittynyt, kaksihuippuinen P-aalto on merkki eteisvärinälle altistavasta eteisensisäisen tai
eteistenvälisen johtumisen tai molempien hidastumisesta tai eteisten kuormituksesta.
• QRS-heilahduksen muoto ja kesto: vasemman kammion hypertrofia, infarktiarpi, haarakatkos, delta-aalto.
• PQ-aika: lyhentynyt WPW-oireyhtymässä, pidentynyt eteis-kammiojohtu-
misen häiriöissä.
• QT-aika: pitkä QT -oireyhtymä ja muut
repolarisaatiohäiriöt.
– EKG:tä voidaan käyttää myös lääkevaikutuksen seurantaan analysoimalla lääkityksen aiheuttamia muutoksia
• syketaajuudessa
• QRS-heilahduksen muodossa ja kestossa
• QT-ajan pituudessa.
Laboratoriotutkimukset
– Perustutkimukset, jotka tehdään ensimmäisen kohtauksen jälkeen, kun suunnitellaan
estohoitoa tai kun eteisvärinä toistuu yllättävästi hoidon aikana, ovat:
• perusverenkuva
• plasman elektrolyytit
• plasman glukoosi
• seerumin lipidit
• kilpirauhasen toimintakokeet
• virtsan seulontakoe (proteinuria, glukosuria).
Sydämen ja keuhkojen röntgenkuvaus
– Sydämen ja keuhkojen röntgenkuva tutkitaan, jos epäillään, että eteisvärinän syynä on sydämen vajaatoiminta, krooninen
keuhkosairaus tai muu röntgenkuvasta havaittava sairaus tai tekijä.
Sydämen kaikututkimus
– Sydämen kaikututkimus on tehtävä ainakin
potilaille, joille suunnitellaan varsinaisen
rytmihäiriölääkityksen (ryhmien I tai III
lääkkeet) aloittamista tai joilla on todettu
rakenteelliseen sydänsairauteen viittaavia
oireita tai löydöksiä.
– Sydämen kaikututkimuksessa erityistä
huomiota kiinnitetään seikkoihin, jotka
ennustavat rytminsiirron onnistumista ja
sinusrytmin säilymistä sekä vaikuttavat estolääkkeen ja antikoagulaatiohoidon valintaan [34, 64]
• vasemman kammion koko ja toiminta
• vasemman eteisen koko
• muut sydämen rakenteelliset poikkea-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
vuudet, kuten infarktiarpi, läppäviat ja
seinämähypertrofia
• sydämen sisäiset hyytymät.
– Kokeneen tekijän suorittama ruokatorven
kautta tehty sydämen kaikututkimus (TEE)
sulkee luotettavasti pois sydämensisäiset
trombit [65, 66].
• TEE-tutkimus on välttämätön suunniteltaessa välitöntä rytminsiirtoa pitkittyneessä (yli 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä [2, 4].
Muut tutkimukset
– EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä tai tapahtuma-EKG:tä voidaan käyttää diagnostiikan lisäksi myös hoitovasteen arvioinnissa.
– Kliininen rasituskoe on käyttökelpoinen
rasituksen aikana ilmenevän eteisvärinän
diagnostiikassa, pysyvän eteisvärinän sykkeenhallinnan arvioinnissa ja iskemian pois
sulkemisessa, kun suunnitellaan IC-ryhmän
rytmihäiriölääkkeen käytön aloittamista.
– Sepelvaltimoiden ja sydämen kuvantaminen (varjoainekuvaus, tietokonetomografia, magneettitutkimus, isotooppitutkimus) voi ollaaiheellinen, jos eteisvärinään
liittyy rintakipua, hengenahdistusta tai muita sydänoireita.
– Pulssin omatoiminen tunnustelu voi auttaa
oireettoman eteisvärinän tunnistamisessa.
Siitä on hyötyä myös potilaan seurannassa
[67].
Hoitolinjan valinta: sykkeen- vai
rytminhallinta
– Eteisvärinän yksilöllistä hoitoa (TAULUKKO 4) valittaessa huomioidaan
• potilaan oireet (EHRA-luokitus)
• muut (sydän)sairaudet
• tromboembolisten komplikaatioiden
vaaratekijät
• rytmihäiriön kesto
• hoidon odotettavissa olevat hyödyt ja
haitat.
– Ensimmäisen oireisen eteisvärinäkohtauksen ilmaannuttua sinusrytmin palauttamista kannattaa yrittää lähes poikkeuksetta.
– Oireettomilla ja lieväoireisilla iäkkäillä potilailla ennuste ja elämänlaatu ovat vähintään
yhtä hyvät sykkeenhallinnan kuin lääkkeelliseen rytminhallinnan aikana [68–74] A .
• Useiden satunnaistettujen tutkimusten
tulosten mukaan lieväoireisilla potilailla
(EHRA 1) rytminsiirrosta luopumiseen
on perusteet ja voidaan keskittyä antikoagulaatiohoitoon ja sykkeenhallintaan,
varsinkin jos potilas on yli 65-vuotias tai
hänellä on jokin eteisvärinälle altistava
sairaus, kuten sydämen vajaatoiminta,
kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti,
tai diabetes [2, 4, 69–72, 74, 75].
– Muita sykkeenhallintaa puoltavia tekijöitä
ovat
• oireiden hallittavuus kammiovastetta hidastavilla lääkkeillä
• eteisvärinän uusiutuminen nopeasti (alle
2–3 kuukauden kuluessa rytmisiirrosta)
estohoidosta huolimatta
• kookas vasen eteinen: rytminsiirron onnistuminen ja sinusrytmin säilyminen
on epätodennäköistä, jos vasemman
eteisen poikkimitta on yli 5 cm [64]
• eteisvärinän yhtäjaksoinen kesto yli
6–12 kuukautta
• vähäinen fyysinen aktiivisuus.
– Rytminhallinta on ensisijainen vaihtoehto
potilaan perussairauksista riippumatta, jos
• todetaan vaikeita oireita (EHRA 3–4)
tai hemodynaamisia ongelmia kammiotaajuutta hidastavasta lääkityksestä huolimatta
• vaste rytmihäiriön estohoitoon on hyvä
• vasen eteinen on normaalikokoinen
• rytmihäiriön kesto on alle 6 kuukautta
• potilas on nuori ja fyysisesti aktiivinen
– Seuraavissa kappaleissa rytmihäiriölääkkeet
on esitetty Vaughan−Williamsin jaon mukaisesti.
Akuutin kohtauksen hoito
– Rytmihäiriön kestosta ja antikoagulaatiohoidon toteutuksesta riippumatta sähköinen rytminsiirto on tehtävä heti, jos eteisvärinä romahduttaa potilaan hemodynamiikan.
– Jos hemodynaamisesti vakaan eteisvärinän
9
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 4. Eteisvärinän hoitolinjat.
1. Rytmihäiriöille altistavien ja laukaisevien tekijöiden eliminointi sekä perussairauksien hyvä hoito
2. Rytminhallinta
A. Rytminsiirto eli sinusrytmin palauttaminen
–
• sähköinen rytminsiirto (kardioversio)
• lääkkeellinen rytminsiirto
B. Sinusrytmin ylläpito
• estolääkitys
• katetriablaatiohoito
–
• kirurginen hoito
3. Sykkeenhallinta eli kammiotaajuuden optimointi
• lääkehoito
• eteis-kammiosolmukkeen ablaatio
ja tahdistinhoito
4. Tromboembolisten komplikaatioiden esto
• antitromboottinen lääkitys
• eteiskorvakkeen sulku
syynä on akuutti sydäninfarkti, sydänlihastulehdus, kilpirauhasen liikatoiminta, elektrolyyttihäiriö tai jokin muu hoidettavissa
oleva tekijä, hoito kohdistetaan ensin perussyyhyn ja sinusrytmi palautetaan vasta
sen jälkeen [2, 76].
• Antikoagulaatiohoidon tarve on arvioitava aina myös näissä tapauksissa.
– Muissa tapauksissa arvioidaan antikoagulatiohoidon tarve (ks. KUVAT 1 ja 2) ja valitaan
hoitolinjaksi sykkeen- tai rytminhallinta
edellä esitettyjä ohjeita noudattaen (ks.
kohta Hoitolinjan valinta)
• Suuren riskin potilailla (CHA2DS2VASc
≥ 2) pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen, vaikka sinusrytmi palautettaisiin saman tien.
• Sinusrytmi palautuu itsestään 1–2 vuorokauden kuluessa ilman toimenpiteitä
50–70 %:ssa eteisvärinäkohtauksista
[76–78].
Kammiovasteen hidastaminen akuutissa
eteisvärinässä
10
– Hemodynaamisesti vakaan eteisvärinäkohtauksen alkuvaiheessa keskitytään lievittämään potilaan oireita hidastamalla kam-
–
–
–
miotaajuutta eteis-kammiojohtumista jarruttavilla lääkkeillä pyrkien taajuuteen alle
100/min [76].
• Vaikutus ilmaantuu nopeasti, kun lääke
annetaan laskimoon.
Beetasalpaajat hidastavat tehokkaasti akuutin eteisvärinän kammiotaajuutta estämällä
adrenergistä järjestelmää [2, 4, 79–81].
• Ne ovat turvallisia sepelvaltimotaudissa
ja oikeina annoksina myös sydämen vajaatoiminnassa.
Kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) hidastavat akuutin eteisvärinän kammiovastetta vaikuttamalla suoraan eteiskammiosolmukkeeseen [2, 4, 79, 80].
• Ne ovat hyvin siedettyjä itsenäisessä
eteisvärinässä
• Niitä on varottava sydämen vajaatoiminnassa, koska ne voivat aiheuttaa vaikean
hypotension heikentämällä vasemman
kammion pumppausvoimaa.
Digoksiini hidastaa kammiovastetta akuutissa eteisvärinässä, mutta sen vaikutus alkaa hitaammin ja teho on huonompi kuin
beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien [2, 4,
79]
• Se on akuutissa sydämen vajaatoiminnassa (esimerkiksi keuhkopöhössä) hemodynamiikan kannalta turvallisempi
kuin beetasalpaajat tai kalsiuminestäjät.
Kalsiuminestäjät, digoksiini ja beetasalpaajat lisäävät kilpailevaa johtumista oikoradassa, minkä takia niitä ei suositella eteisvärinäkohtauksen hoitoon potilailla, joilla on
todettu WPW-oireyhtymä.
Amiodaroni hidastaa kammiovastetta
akuutissa eteisvärinässä estämällä sekä adrenergista järjestelmää että hitaiden kalsiumkanavien toimintaa [82, 83]
• Amiodaroni ei ole ensisijainen lääke
akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen, vaikka lyhytaikaisessa käytössä sydämenulkoiset haittavaikutukset
ja proarytmia ovat harvinaisia.
• Vähäisen negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen ansiosta amiodaroni on usein
hyvä vaihtoehto postoperatiivisten,
kriittisesti sairaiden tai muuten hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden eteis-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Antikoagulaatiohoito eteisvärinässä
Erittäin suuri
riski
Suuri riski
≥ 10 %/vuosi
≥ 2-4 %/vuosi
Aivohalvaus/TIA
Valtimoembolia
Mitraalistenoosi
Tekoläppä
Pieni riski
≥ 1-2 %/vuosi
< 1 %/vuosi
CHA2DS2-VASc ≥ 2 CHA2DS2-VASc = 1 CHA2DS2-VASc = 0
Oraalinen antikoagulaatiohoito
NNT < 15
Keskisuuri
riski
NNT < 85
Oraalinen
antikoagulaatiohoito
(NNT < 167)
tai ei lääkitystä
CHA2DS2-VAScriskipisteet
Sydämen vajaatoiminta
1p
Hypertensio
1p
≥ 75 vuoden ikä 2 p
Diabetes
1p
Aivohalvaus/TIA 2 p
Verisuonisairaus 1 p
65–74 vuoden ikä 1 p
Naissukupuoli
1p
≥ 65-vuotiailla
Ei lääkitystä
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
KUVA 1. Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä. Antitromboottisen hoidon aiheellisuus arvioidaan suhteutettuna potilaan yksilölliseen aivohalvauksen vaaraan CHA2DS2-VASc riskipisteytystä käyttäen. Oraalinen antikoagulaatiohoito (varfariini tai jokin suorista antikoagulanteista) on yleensä aiheen lukuun ottamatta itsenäistä eteisvärinää sairastavia pienen riskin potilaita. Keskisuuren riskin potilailla (CHA2DS2VASc = 1) AK-hoidosta voidaan
kuitenkin luopua, jos vuotovaara on suuri, potilas ei halua käyttää AK-hoitoa, vaaratekijä on hoidettu hyvin (esim.
verenpaine on hoitotasolla) eikä potilaalla ole muita pienempiä vaaratekijöitä (mm. tupakointi, dyslipidemia, munuaisten vajaatoiminta). Valinta uusien antikoagulanttien ja varfariinin välillä tehdään yksilöllisesti. NNT (number needed to treat) on niiden potilaiden lukumäärä, joista yksi välttää aivohalvauksen lumelääkettä saaneisiin verrattuna
yhden vuoden hoidon aikana (lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa). Vuotovaaran aiheuttavien toimenpiteiden
ja leikkausten ajaksi varfariini voidaan tarvittaessa lopettaa viikon ajaksi suurimman riskin potilaita lukuun ottamatta.
–
–
–
–
peräisten rytmihäiriöiden hoitoon [83,
84].
• Amiodaroni hidastaa johtumista myös
oikoradoissa, joten sitä voidaan käyttää
harkiten myös WPW-oireyhtymässä.
Dronedaronia ei ole tutkittu akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa.
• Vakavien haittavaikutusten takia dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, vaikka se hidastaa kammiovastetta tehokkaasti [85, 86].
Sotaloli hidastaa kammiovastetta, mutta
sitä ei pidä kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaaran takia käyttää kammiovasteen hidastamiseen.
Ibutilidilla ja vernakalantilla ei ole vaikutusta kammiotaajuuteen [87, 88].
Ryhmän I lääkkeillä ei ole käyttöä kammiovasteen säätelyssä WPW-oireyhtymää
lukuun ottamatta [2, 4].
• Tavanomaisessa eteisvärinässä ne saattavat paradoksaalisesti nopeuttaa kammiovastetta hidastamalla eteistaajuutta.
• WPW-oireyhtymässä ne hidastavat kammiovastetta estämällä johtumista oikoradassa.
– Beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien yhteiskäyttö ei ole suositeltavaa akuutin eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa. Sen
sijaan digoksiinia voidaan käyttää sekä beetasalpaajan että kalsiuminestäjän kanssa.
Rytminsiirto
– Rytminsiirto (sähköinen) on tehtävä heti,
jos eteisvärinä romahduttaa potilaan hemodynamiikan.
– Muissa tapauksissa rytmisiirron tarve arvioidaan yksilöllisesti edellä esitettyjä ohjeita
11
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Akuutti eteisvärinä (< 48 t)
Tukosvaaran arviointi
CHA2DS2-VASc-pisteet ≤ 1
CHA2DS2-VASc-pisteet ≥ 2
Sähköinen tai
lääkkeellinen kardioversio
LMWH + varfariini
tai suora antikoagulantti
Ei AK-hoitoa,
jos ei
riskitekijöitä*
Sähköinen tai
lääkkeellinen kardioversio
AK-hoito
vähintään 1 kk:n
ajan, jos
riskitekijöitä*
Pysyvä AK-hoito
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
KUVA 2. Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä. Suuren riskin potilailla
aloitetaan pienimolekylaarinen hepariinihoito rytminsiirron yhteydessä. Samalla aloitetaan pysyvä oraalinen antikoagulaatiohoito. Keskisuuren riskin potilailla akuutin eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa. Rytminsiirron jälkeen antikoagulaatiohoitoa jatketaan vähintään 1 kk ajan riskitekijöistä riippuen (ks.
tarkemmin teksti). Jos potilaalla ei ole lainkaan tukoksille altistavia riskitekijöitä AK-hoitoa ei tarvita.
* Huomioi myös muut tukoksille altistavat tekijät, kuten tupakointi, dyslipidemia ja munuaisten vajaatoiminta.
12
noudattaen (ks. kohta Hoitolinjan valinta).
– Akuutissa (alle 48 tuntia) kestäneessä eteisvärinässä antikoagulaatiohoidon tarve riippuu muista riskitekijöistä.
• Sähköinen tai lääkkeellinen rytminsiirto
voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa vain pienen ja keskisuuren riskin potilailla (CHA2DS2VASc
≤ 1).
• Muissa tapauksissa (CHA2DS2VASc ≥ 2)
aloitetaan pienimolekylaarinen hepariini painonmukaisella hoitoannoksella ja
varfariini tai suora antikoagulantti ennen
kardioversiota. Varfariinia käytettäessä
pienimolekulaarista hepariinia jatketaan,
kunnes INR on hoitotasolla (KUVA 2).
• Mikäli eteisvärinän kesto on epäselvä,
toimitaan kuten pitkittyneessä eteisväri-
nässä.
– Pitkittyneessä eteisvärinässä (vähintään
48 tuntia) rytminsiirron edellytyksenä on
jompikumpi seuraavista:
• Antikoagulaatiohoito varfariinilla (INR
> 2) tai suoralla antikoagulantilla (dabigatraani, apiksabaani, rivaroksabaani) on
ollut hoitotasolla vähintään kolmen viikon ajan ennen rytminsiirtoa [89–93].
* Suoria antikoagulantteja käytettäessä
on varmistettava, että potilas on ottanut lääkkeet
* Tuoreissa tapauksissa on lisäksi hyvä
huomioida, että suorien antikoagulanttien vaikutuksen vakiintuminen
kestää 2–3 vrk hoidon aloituksesta
[89].
• Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
kaikututkimuksessa ei havaita sydämensisäisiä trombeja.
Sähköinen rytminsiirto
– Sähköistä rytminsiirtoa eli kardioversiota
voidaan käyttää sekä akuutin eteisvärinäkohtauksen hoidossa että elektiivisesti.
• Akuutissa eteisvärinässä (< 48 tuntia)
teho on yli 90 %.
• Teho huononee eteisvärinän pitkittyessä,
minkä takia elektiivinen rytminsiirto pitäisi tehdä mahdollisimman pian.
– Sähköisessä rytminsiirrossa sinusrytmi
palautetaan QRS-heilahdukseen synkronoidulla tasavirtaiskulla kevyen anestesian aikana; ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli
Sähköisen rytminsiirron suoritus.
• Lääkkeisiin verrattuna sähköisen rytminsiirron etuina ovat hyvä teho ja turvallisuus [94–96] A .
• Bifaasinen kardioversio on tehokkaampi
kuin monofaasinen [97–99] A .
– Jos sinusrytmi ei palaudu maksimienergiallakaan, voidaan
• antaa ibutilidia (1 mg 10 minuutin infuusiona) ja toistaa kardioversioyritys
sen jälkeen saman anestesian aikana [96]
• aloittaa rytmihäiriölääkitys suun kautta
ja toistaa kardioversioyritys myöhemmin lääkkeen vaikutuksen vakiinnuttua
(antikoagulaation on oltava hoitotasolla)
[100, 101]
• tehdä sydämensisäinen rytminsiirto
[102].
– Sähköinen rytminsiirto on vasta-aiheinen,
jos
• eteisvärinän syy on hoidettavissa (elektrolyyttihäiriö, digitalismyrkytys tai kilpirauhasen liikatoiminta on korjattava
ennen rytminsiirtoa)
• potilaalla on sinus- tai eteis-kammmiosolmukkeen vaikea toimintahäiriö eikä
hänellä ole tahdistinta
• rytmi vaihtelee spontaanisti sinusrytmin
ja eteisvärinän välillä (rytmihäiriölääkkeitä voidaan käyttää).
Lääkkeellinen rytminsiirto
– Lääkkeellinen rytminsiirto tehoaa hyvin
akuutissa eteisvärinässä, mutta sitä ei pidä
käyttää elektiivisessä rytminsiirrossa, koska
lääkkeet menettävät nopeasti tehoaan eteisvärinän pitkittyessä [4].
• Anestesiaa ja edeltävää paastoa ei tarvita,
minkä ansiosta se on helpommin toteutettavissa kuin sähköinen rytminsiirto.
• Haittapuolia ovat huonompi teho verrattuna sähköiseen rytminsiirtoon [94–
96] A , proarytmian vaara ja muut lääkkeiden haittavaikutukset.
– IC-ryhmän rytmihäiriölääkkeet flekainidi
[103–113] A ja propafenoni [114–117] A
ovat lumelääkettä tehokkaampia eteisvärinän rytminsiirrossa.
• Suun kautta annettuina ne soveltuvat hyvin myös perusterveydenhuollossa käytettäviksi.
• Kammioperäiset proarytmiat ovat harvinaisia, mutta kammiovasteen paradoksaalisen nopeutumisen välttämiseksi
potilaalle suositellaan annettavaksi beetasalpaajaa tai muuta eteis-kammiojohtumista hidastavaa lääkettä ennen niiden
antoa [2, 4].
• Voidaan käyttää harkiten myös WPW-oireyhtymään liittyvässä eteisvärinäkohtauksessa, koska ne hidastavat johtumista
oikoradassa [142].
– IC-ryhmän lääkkeitä ei pidä käyttää eteisvärinän rytminsiirrossa [143], jos
• rytmihäiriö liittyy akuuttiin sydäninfarktiin tai sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen
• potilaalla on todettu sydäninfarkti tai sydämen vajaatoiminta
• potilaalla on todettu sinussolmukkeen
toimintahäiriö, toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos tai haarakatkos
(tai QRS-heilahdus on muuten leventynyt) eikä sydäntä ole mahdollista tahdistaa
• potilaalla on eteislepatus (altistavat 1:1
-eteis-kammiojohtumiselle).
– Tavallisimpia IC-ryhmän rytmihäiriölääkkeiden aiheuttamia haittavaikutuksia ovat
[144–146]
• lievät neurologiset oireet, kuten huimaus
ja näköhäiriöt
13
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
14
• verenpaineen ohimenevä lasku
• kammiovasteen paradoksaalinen nopeutuminen
• sinusrytmin palautumista seuraava bradykardia.
– Suoneen annettu vernakalantti on lumelääkettä tehokkaampi akuutin (< 48 tuntia)
eteisvärinän rytminsiirrossa [118–120] A .
Teho huononee selvästi yli 72 tuntia kestäneessä eteisvärinässä.
• Se salpaa sydänlihassolujen ultranopeita
kalium- ja natriumkanavia, joten vaikutus kohdistuu pääasiassa eteisiin eikä
QT-aika pitene merkittävästi [147].
• Etuna on nopea vaikutus: sinusrytmi palautuu keskimäärin 11 minuutin kuluttua
infuusion aloittamisesta [119, 120].
• Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat ohimenevät makutuntemukset, puutumisoireet, pahoinvointi ja aivastelu [147].
• Vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta hypotonia on mahdollinen.
• Lääke on vasta-aiheinen vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa ja aorttaläpän ahtaumassa.
– Amiodaroni on lumelääkettä tehokkaampi
eteisvärinän rytminsiirrossa, mutta vaikutus
on hitaampi kuin muiden eteisvärinän rytminsiirtoon käytettävien lääkkeiden [121–
125] B .
• Se sopii myös postoperatiivisten, kriittisesti sairaiden tai muuten hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden eteisperäisten rytmihäiriöiden hoitoon [83,
84].
• Pitkäaikaiselle amiodaronihoidolle ominaiset sydämenulkoiset haittavaikutukset ovat akuuttihoidossa harvinaisia.
– Ibutilidi on lumelääkettä tehokkaampi
akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa [110,
126–135] A .
• Etuna on nopea vaikutus ja hyvä teho
eteislepatukseen [148].
• Kääntyvien kärkien kammiotakykardian
vaaran takia ibutilidin käyttö on syytä
rajata rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneiden erikoislääkäreiden vastuulle.
• Ibutilidi on vasta-aiheinen, jos potilaalla on todettu sairas sinus -oireyhtymä,
toisen tai kolmannen asteen eteis-kammiokatkos, monimuotoinen kammiotakykardia, pieni kaliumpitoisuus, korjattu
QT-aika (QTc) on yli 0,44 s tai kammiotaajuus on alle 50/min [87, 148].
– Beetasalpaajien tehosta akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa ei ole näyttöä, mutta ne
helpottavat oireita hidastamalla kammiovastetta.
– Kalsiuminestäjät [109, 136–139] B , digoksiini ja sotaloli [140, 141] B ovat tehottomia eteisvärinän rytminsiirrossa, mutta
ne voivat helpottaa oireita hidastamalla
kammiovastetta.
• Kalsiumestäjät ja digoksiini saattavat pitkittää eteisvärinäkohtausta ja altistaa sen
uusiutumiselle [64, 80, 149]
– Hoito, jossa potilas ottaa rytmihäiriölääkettä itsenäisesti heti rytmihäiriön alettua
(”pill in the pocket”), vaatii erikoislääkärin
arviota.
• Sopivia lääkkeitä ovat flekainidi ja propafenoni [116].
• Edellytyksenä on aiemmin sairaalassa samalla valmisteella turvallisesti suoritettu
rytminsiirto.
Antikoagulaatiohoito eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä
– Alle 48 tuntia kestäneenkin eteisvärinän
rytminsiirtoon liittyyhuomattava tukosvaara.
• Tukosvaara riippuu muista vaaratekijöistä [150] ja se arvioidaan CHA2DS2VASc
pisteytyksen avulla.
• Tromboembolisten komplikaatioiden
vaara on erityisen suuri ensimmäisten
rytminsiirtoa seuraavien päivien aikana.
Mediaaniaika tukoksen ilmaantumiseen
on 2 vuorokautta rytminsiirrosta [150].
– Suuren riskin potilaille (CHA2DS2VASc
≥ 2) aloitetaan akuutin eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä pysyvä antikoagulaatiohoito. Varhain rytminsiirron jälkeen
ilmenevien tukosten välttämiseksi, hoito on
aloitettava antamalla joko pienimolekyylistä hepariinia painonmukaisella hoitoannoksella tai suoraa antikoagulanttia jo ennen
rytminsiirtoa.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
–
–
–
–
• Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia jatketaan, kunnes INR on
hoitotasolla [151]. Pienimolekyylisten
hepariinien hoitoannokset on esitetty
sähköisessä taustamateriaalissa.
• Suoria antikoagulantteja käytettäessä
pienimolekyylistä hepariinia ei tarvita
[89–93, 152].
Pienen ja keskisuuren riskin potilailla
(CHA2DS2VASc ≤ 1) tromboembolisten
komplikaatioiden vaara on akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa vähäinen, ja sinusrytmi voidaan palauttaa ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa [4, 151], (KUVA 2).
• Pysyvän antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan kuten elektiivisessä rytminsiirrossa (ks. tarkemmin alla).
Yli 48 tuntia jatkuneessa tai tuntemattoman ajan kestäneessä eteisvärinässä ilman
antikoagulaatiohoitoa tehtyyn rytminsiirtoon liittyy 5–7 %:n emboliavaara [153,
50]. Sen takia rytminsiirtoa ei saa tehdä alla
mainituissa tapauksissa:
• Varfariinilääkitys (INR ≥ 2.0) tai suora
antikoagulanttihoito (apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani) ei ole ollut hoitotasolla vähintään kolmen viikon ajan
* Sydämensisäisiä trombeja ei ole suljettu pois ruokatorven kautta tehdyllä
sydämen kaikututkimuksella (ks. tarkemmin jäljempänä).
Elektiivisen rytminsiirron jälkeen antikoagulaatiohoitoa jatketaan (ks. tarkemmin
kohta Antikoagulaatiohoito) seuraavasti:
• Suuren riskin potilailla pysyvästi
(CHA2DS2VASc ≥ 2), vaikka sinusrytmi
näyttäisi pysyvän [151, 154].
• Keskisuuren
riskin
potilailla
(CHA2DS2VASc = 1)antikoagulaatiohoitoa jatketaan vähintään 1 kuukauden
ajan tai pysyvästi. Pysyvä antikoagulaatiohoito on aiheellinen etenkin, jos
potilailla on muita vaaratekijöitä, kuten
tupakointi, dyslipidemia tai munuaisten
vajaatoiminta.
• Pienen riskin potilailla (CHA2DS2VASc
= 0) antikoagulaatiohoito voidaan lopettaa kuukauden kuluttua rytminsiirrosta.
Eteislepatuksen rytminsiirrossa noudate-
taan samoja ohjeita kuin eteisvärinässä [76,
151, 155].
Ruokatorven kautta tehtävä sydämen kaikukuvaus eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä
– Rytminsiirto voidaan tehdä ilman terapeuttisella tasolla olevaa antikoagulaatiohoitoa
myös yli 48 tuntia kestäneessä eteisvärinässä, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita
sydämensisäistä trombia [66, 156–168] A ,
(KUVA 3).
• TEE-ohjattua kardioversiota edeltävästi
annetaan ihon alle pienimolekyylistä hepariinia painonmukaisella hoitoannoksella ja varfariinia tai suoraa antikoagulanttia.
• Varfariinia käytettäessä pienimolekyylisen hepariinin käyttöä jatketaan, kunnes
INR on hoitotasolla.
• Suorien antikoagulanttien vaikutus alkaa
nopeasti eikä pienimolekyylistä hepariinia tarvita kuten varfariinia käytettäessä.
– Sydämensisäinen trombi on ehdoton vastaaihe TEE-ohjatulle kardioversiolle.
• ”Savuilmiö” ja vasemman eteiskorvakkeen hidastunut virtaus ovat suhteellisia
vasta-aiheita [34, 66].
– TEE-ohjauksessa tehtävää rytminsiirtoa
kannattaa harkita, jos eteisvärinä on kestänyt yli 48 tuntia ja sinusrytmin nopea palauttaminen on tarpeen vaikeiden oireiden
takia (EHRA 3–4).
• Vähäoireisille (EHRA 1) ”taloudellista”
eteisvärinää sairastaville TEE-tutkimus
ja varhainen rytminsiirto eivät yleensä
ole tarpeen.
– Pitkäkestoisesta antikoagulaatiohoidosta
aiheutuvan viiveen jäädessä pois eteisten
uudelleen muotoutuminen (remodeling)
rytmihäiriötä suosivaksi estyy, minkä ansiosta
• rytminsiirron onnistumismahdollisuudet paranevat [66, 163, 159, 164, 162],
mutta vaikutus sinusrytmin säilymiseen
on epävarmaa [169, 170]
• hoidon kustannukset pienenevät [167,
168].
15
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Eteisvärinä
(kesto yli 48 tuntia tai tuntematon)
Antikoagulaatiohoito
(pienimolekyylinen hepariini ja varfariini)
Sydämen kaikututkimus ruokatorven kautta
Trombi
Epäily trombista
Varfariinihoito
(INR 2–3 vähintään 3 viikkoa
ennen kardioversiota)
Ei trombia
Varhainen
kardioversio
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
KUVA 3. Ruokatorven kautta suoritetun sydämen kaikututkimuksen perusteella tehtävä eteisvärinän rytminsiirto. Eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman
edeltävää pitkäkestoista antikoagulaatiohoitoa, jos ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa
(TEE) ei havaita sydämensisäistä trombia. Ennen varhaista rytminsiirtoa aloitetaan antikoagulaatiolääkitys
hoitoannoksella pienimolekyylistä hepariinia ja samalla
aloitetaan myös varfariinin käyttö. Sinusrytmin palautuessa hepariinihoitoa jatketaan viisi vuorokautta tai
kunnes INR on hoitotasolla. Varfariinihoitoa jatketaan
vähintään kuukauden ajan, minkä jälkeen sen jatko
arvioidaan kuten muillakin potilailla huomioiden tromboembolisten komplikaatioiden vaaratekijät. Toimenpide edellyttää kaikututkimuksen tekijältä hyvää kokemusta, mikä rajoittaa sen käyttöä.
Estohoito (rytminhallinta)
16
– Jatkuva eteisvärinä uusiutuu rytminsiirron
jälkeen ilman hoitoa jopa 80–90 %:lla potilaista vuoden kuluessa [171].
• Kohtauksittaisessa eteisvärissä uusiutumisen vaara on suurempi kuin jatkuvassa.
– Estohoitoa on harkittava, jos potilas sietää
eteisvärinää huonosti.
• Estolääkitys on yleensä pitkäkestoinen,
mutta joissain tapauksissa voidaan käyttää myös lyhytkestoista lääkitystä (esimerkiksi flekainidia 4 viikkoa rytminsiirron jälkeen).
• Lyhytkestoinen lääkitys vähentää varhaisia relapseja, mutta ei ole yhtä tehokas
kuin pitkäkestoinen lääkitys [172].
– Estohoito suunnitellaan yksilöllisesti unohtamatta rytmihäiriölle altistavien perussairauksien hoitoa ja invasiivisen hoidon
mahdollisuuksia (TAULUKKO 4).
Estolääkitys
– Estolääkityksen valintaan vaikuttavat etenkin potilaan muut sydänsairaudet (KUVA 4)
ja niiden lääkitys [173].
– Beetasalpaajahoito voidaan yleensä aloittaa
avoterveydenhuollossa TAULUKOSSA 3 mainittujen perustutkimusten jälkeen.
– Varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden (amiodaroni, dronedaroni, flekainidi, kinidiini,
propafenoni ja sotaloli) käytön aloitus kuuluu kardiologille tai sisätautien erikoislääkärille, mutta avoterveydenhuollon lääkärit
voivat useimmiten vastata potilaiden seurannasta.
• Ryhmän IC lääkkeiden, dronedaronin
ja amiodaronin, käyttö voidaan yleensä
aloittaa polikliinisesti riittävien sydäntutkimusten (TAULUKKO 3) jälkeen.
• Ryhmän IA lääkkeiden ja sotalolin käytön aloitus edellyttää yleensä telemetriaseurantaa sairaalassa.
– Rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän estohoidossa ja annokseen vaikuttavat
tekijät on esitetty suosituksen verkkoversion taulukossa 9.
• Ennen annoksen muuttamista tai lääkityksen lopettamista tehottomana on
varmistettava, että lääkkeen vaikutus on
ehtinyt vakiintua [173].
• Objektiivista näyttöä lääkityksen tehosta
saadaan esimerkiksi EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä tai kliinisellä rasituskokeella.
• Lääkeaineen pitoisuus korreloi huonosti
kliiniseen vasteeseen, mutta pitoisuusmäärityksiä voidaan käyttää esimerkiksi myrkytystä tai lääkeaineinteraktioita
epäiltäessä.
– Rytmihäiriölääkitys estää vain harvoin
eteisvärinän kokonaan.
• Realistinen tavoite on subjektiivisten
oireiden lievittyminen ja kohtausten harventuminen. – Sydämen kohdistuvista haittavaikutuksista
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Eteisvärinä
Itsenäinen
eteisvärinä
Kohonnut
verenpaine
Sepelvaltimotauti
Sydämen
vajaatoiminta
Perussairauden lääkitys ja ”remodellingin” esto:
ACE:n estäjä, ATR-salpaaja, statiini
Ei
Ensisijainen
vaihtoehto
Beetasalpaaja
Flekainidi
Propafenoni
Seuraava
Sotaloli
Dronedaroni
Kinidiini
Amiodaroni
Vältettävä
Digoksiini
LVH
Kyllä
Beetasalpaaja
Beetasalpaaja
Sotaloli
Dronedaroni
Amiodaroni
Sotaloli
Dronedaroni
Amiodaroni
Ryhmän I
lääkkeet
Ryhmän I
lääkkeet
Beetasalpaaja
Amiodaroni
Ryhmän I
lääkkeet
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
KUVA 4. Eteisvärinän estolääkityksen valinta. Estolääkityksen valintaan vaikuttavat oleellisesti potilaan muut (sydän)sairaudet. Avohoidossa ensisijainen lääkevaihtoehto on yleensä beetasalpaaja. Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä itsenäisessä eteisvärinässä ensisijaisia lääkkeitä ovat ryhmän IC lääkkeet flekainidi ja propafenoni ja dronedaroni. Kinidiini ja disopyramidi (saatavana ainoastaan erityisluvalla) sopivat etenkin vagaalisen eteisvärinän hoitoon. Rakenteellinen sydänsairaus on vasta-aihe ryhmän I rytmihäiriölääkkeille. Sotalolin käyttöä rajoittaa kääntyvien kärkien kammiotakykardian vaara. ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin (AR-) salpaajat näyttävät estävän
eteisvärinän ilmaantumista sydämen vajaatoiminnassa ja verenpainetaudissa.
ongelmallisimpia ovat proarytmia ja negatiivisen inotrooppisen vaikutuksen aiheuttama vajaatoiminnan paheneminen. – Tavallisimmat rytmihäiriölääkityksen aiheuttamat sydämenulkoiset haitat on esitetty
suosituksen verkkoversion taulukossa 11.
Ryhmän II lääkkeet (beetasalpaajat)
– Beetasalpaajat (atenoli, bisoprololi, karvediloli, metoprololi) estävät eteisvärinää tehokkaammin kuin lumelääke [177–179] B .
• Ne ovat erityisen tehokkaita kohonnutta
verenpainetta [193] ja sydämen vajaatoimintaa potevilla [194].
• Ne ovat turvallisia myös sydäninfarktin
jälkeen [195].
• Beetasalpaajat vahvistavat muiden rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentävät
niiden aiheuttamaa proarytmiaa [81].
• Ne saattavat muuttaa oireisen eteisvärinän oireettomaksi hidastamalla kammiovastetta, mikä vaikeuttaa hoidon tulosten
arviointia [196, 197].
– Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä poiketen
hoito voidaan aloittaa avoterveydenhuollossa.
Ryhmän IC rytmihäiriölääkkeet
– Flekainidi [174–176] A ja propafenoni
[174] A estävät eteisvärinän uusiutumista
tehokkaammin kuin lumelääke.
• Vertailevissa tutkimuksissa ne ovat olleet
vähintään yhtä tehokkaita, mutta turvallisempia ja kuin ryhmän IA lääkkeet
[111, 171, 198, 199].
– Flekainidi ja propafenoni ovat turvallisia
17
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
itsenäisen eteisvärinän hoidossa mutta
vasta-aiheisia sydäninfarktin sairastaneilla,
sydämen vajaatoiminnassa ja muissa rakenteellisissa sydänsairauksissa.
• Sydäninfarktin sairastaneilla flekainidi
lisää kuolleisuuden noin 2,5-kertaiseksi
lumelääkkeeseen verrattuna [200].
• Tervesydämisillä flekainidi ja propafenoni eivät vaikuta kuolleisuuteen ja vakavat
haittavaikutukset ovat harvinaisia [201–
204].
• Verenpainetautia sairastavilla näitä voidaan käyttää, jos kammioseinämät eivät
ole hypertrofiset (yli 14 mm) [205].
• Näitä voidaan käyttää harkiten myös
WPW-oireyhtymään liittyvän eteisvärinän hoidossa [142].
– Ennen ryhmän IC lääkityksen aloittamista
• sydämen rakenteet ja toiminta on tarkistettava kaikututkimuksella
• kliininen rasituskoe on tehtävä, ellei sepelvaltimotautia voida muutoin sulkea
pois riittävän varmasti.
– Proarytmisten vaikutusten vähentämiseksi
ryhmän IC lääkkeisiin on yleensä yhdistettävä beetasalpaaja tai jokin muu eteis-kammiojohtumista hidastava lääke [143].
Ryhmän III lääkkeet (kaliumkanavan salpaajat)
18
– Amiodaroni estää eteisvärinän uusiutumista merkitsevästi paremmin kuin lumelääke
[174, 180–182] A .
• Satunnaistetuissa kaksoissokkotutkimuksissa se on osoittautunut tehokkaammaksi kuin dronedaroni [185],
sotaloli, propafenoni [181] ja kinidiini
[182].
• Meta-analyysin perusteella amiodaroni
näyttää olevan myös flekainidia tehokkaampi eteisvärinän estohoidossa [112].
• Amiodaronin käyttö edellyttää monia
varotoimia ja huolellista seurantaa [83,
173, 206, 207].
– Pitkäaikaiskäyttöä vaikeuttavat monet sydämenulkoiset haittavaikutukset ja interaktiot
muiden lääkkeiden (esimerkiksi varfariinin
ja suorien antikoagulanttien) kanssa, minkä
takia amiodaronia ei voida pitää ensivaiheen lääkkeenä eteisvärinän hoidossa [151,
208].
– Toisaalta se aiheuttaa vain harvoin proarytmiaa [83, 209], ja sitä voidaan käyttää myös
sydäninfarktin sairastaneilla ja sydämen vajaatoimintaa potevilla [210–213].
– Eteisvärinän estohoidossa on latausannoksen (esimerkiksi 600 mg/vrk kahden viikon
ajan) jälkeen pyrittävä käyttämään mahdollisimman pientä annosta (100–200 mg/
vrk), jotta vältyttäisiin vakavilta haittavaikutuksilta.
– Dronedaroni (400 mg × 2/vrk) estää
eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin
kuin lumelääke [183–186] A .
• Amiodaronin tapaan myös dronedaronilla on kaikkien Vaughan–Williamsin
luokkien mukaista vaikutusta.
• Teho on heikompi kuin amiodaronin
[185, 186] ja mahdollisesti myös muiden rytmihäiriölääkkeiden [174, 214].
– Rytmihäiriön uusiutumista estävän vaikutuksen lisäksi dronedaroni ilmeisesti vähentää valikoitujen eteisvärinäpotilaiden
sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta
[215–217] B .
• Ennustevaikutus on selvin sepelvaltimotautia sairastavilla.
– Dronedaroni on vasta-aiheinen
• sydämen vajaatoiminnassa (lisää kuolleisuutta) [216]
• pysyvässä eteisvärinässä (lisää kuolleisuutta) [217]
• potilailla, joilla on todettu maksan tai
keuhkojen toksisuus amiodaronihoidon
aikana
• dabigatraanihoidon aikana.
– Dronedaronihoito edellyttää huolellista potilasvalintaa ja säännöllistä seurantaa.
• Ennen lääkityksen aloittamista on harkittava muita lääkevaihtoehtoja.
• Lääkitys on aloitettava erikoislääkärin
toimesta ja sitä on seurattava erikoislääkärin ohjeiden mukaisesti.
• Hoidon aikana sydämen rytmiä (EKG
6 kuukauden välein) ja pumppauskykyä
sekä maksan toimintaa on seurattava
säännöllisesti. Lääkitys pitää lopettaa, jos
eteisvärinä kroonistuu tai ilmenee muita
vasta-aiheita.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
– Sotaloli estää eteisvärinän uusiutumista
rytminsiirron jälkeen tehokkaammin kuin
lumelääke [174] A .
• Ryhmän III mukainen vaikutus tulee
esille vain käytettäessä suuria annoksia
(yli 160 mg/vrk). Pienemmillä annoksilla lääke toimii tavallisen beetasalpaajan
tavoin.
• Vertailevissa tutkimuksissa sotaloli on
ollut eteisvärinän estossa yhtä tehokas
kuin kinidiini [218], propafenoni [219]
ja bisoprololi [179] mutta huonompi
kuin amiodaroni [181].
• Kääntyvien kärkien kammiotakykardian
vaaran [220] takia sen käytön aloittaminen pitäisi rajoittaa rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneille erikoislääkäreille.
Ryhmän IA rytmihäiriölääkkeet
– Monien haittavaikutusten (mm. proarytmia
ja negatiivinen inotrooppinen vaikutus)
[221] takia ryhmän IA lääkkeitä käytetään
nykyään harvoin eteisvärinän estohoidossa.
• Kinidiini [174] A ja disopyramidi
[174] A estävät eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.
• Verapamiili tehostanee kinidiinin eteisvärinää estävää vaikutusta ja vähentänee
haittavaikutuksia [222, 192].
• Tyypillisiä haittavaikutuksia ovat kinidiinin aiheuttama ripuli ja disopyramidin
voimakkaaseen antikolinergiseen vaikutukseen liittyvät suun kuivuminen, virtsaumpi ja ummetus.
• Disopyramidia ei ole nykyään saatavana
kuin erityisluvalla.
– Ryhmän IB rytmihäiriölääkkeillä (meksiletiini ja lidokaiini) ei ole käyttöä eteisvärinän
estohoidossa.
vaan saattaa jopa lisätä ja pidentää vagaalisia eteisvärinäkohtauksia [4].
– Eteisvärinän uusiutuessa se voi kuitenkin
estää nopean kammiovasteen, mikä puoltaa
sen käyttöä sydämen vajaatoimintaa potevilla, jotka sietävät huonosti etenkin kalsiuminestäjiä [151].
ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin (ATR)
salpaajat
– ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorin
salpaajat saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantumista sydämen vajaatoiminnassa ja
kohonneessa verenpaineessa [223–230] C .
• Seitsemän satunnaistetun tutkimuksen
meta-analyysissä ACE:n estäjät ja ATR:n
salpaajat vähensivät eteisvärinän ilmaantuvuutta 43 % vajaatoiminta- ja verenpainepotilailla [231].
• Lisäksi ne saattavat tehostaa varsinaisten
rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta [228,
232].
– Näiden teho eteisvärinän ehkäisyssä perustunee siihen, että ne vähentävät eteisten venytystä ja estävät eteisvärinän aiheuttamaa
rakenteellista muovautumista vähentämällä
sidekudoksen muodostumista [233, 234].
– Itsenäisessä eteisvärinässä ja jatkuvan eteisvärinän uusiutumisen estossa tutkimustulokset ovat ristiriitaisia.
Statiinit
– Statiinit saattavat vähentää eteisvärinän
ilmaantumista sepelvaltimotaudissa ja sydänleikkauksen jälkeen, mutta tutkimusten
tulokset ovat ristiriitaisia [235].
– Itsenäisessä eteisvärinässä statiinien tehosta
ei ole näyttöä eikä niiden käyttöä suositella.
Kalaöljyt
Ryhmän IV lääkkeet (kalsiuminestäjät)
– Verapamiili ja diltiatseemi eivät ilmeisesti estä eteisvärinän uusiutumista [187–
192] C, mutta ne saattavat tehostaa muiden
rytmihäiriölääkkeiden vaikutusta ja vähentää proarytmian vaaraa.
– Kalaöljyvalmisteet eivät nykykäsityksen
mukaan estä eteisvärinän uusiutumista
[235, 236].
– Kalaöljyt saattavat lisätä verenvuotoriskiä
yhteiskäytössä antikoagulaatiohoidon kanssa.
Digoksiini
Tahdistinhoito eteisvärinän estossa
– Digoksiini ei estä eteisvärinän uusiutumista
– Tahdistinhoidon ei ole osoitettu ehkäisevän
19
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
eteisvärinää itsenäisesti [237, 238] B .
Eteistahdistus saattaa kuitenkin vähentää
eteisvärinän ilmaantumista potilailla, joilla
on todettu tavanomainen aihe tahdistinhoitoon [239, 240] B .
• Sinussolmukkeen toimintahäiriössä
eteistahdistus vähentää kammiotahdistukseen verrattuna eteisvärinää ja tromboembolisia komplikaatioita ja saattaa
pienentää kuolleisuutta [239, 241, 242].
Biatriaalinen eteistahdistus (tahdistetaan
molempia eteisiä yhtä aikaa) [243, 244] ja
septaalinen tahdistus (tahdistinjohto asennetaan eteisväliseinän alaosaan niin, että
viive eteisten välisessä johtumisajassa on
mahdollisimman lyhyt) [245] saattavat vähentää eteisvärinää valikoiduilla potilailla
[246, 247], mutta näyttö niiden tehosta on
puutteellinen ja ristiriitainen.
Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa vasemman kammion toimintaa, mikä saattaa
palauttaa sinusrytmin osalle eteisvärinäpotilaista [248, 249] D.
Sydämensisäiset eteisdefibrillaattorit ovat
jääneet pois käytöstä [250, 251].
–
–
–
Katetriablaatio eteisvärinän estossa
20
– Eteisvärinän katetriablaatiohoito estää kohtauksittaisen ja jatkuvan eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito
[252–254] A ja parantaa merkitsevästi potilaiden elämänlaatua.
• Katetriablaatiohoito tehoaa 60–85 %:lla
itsenäistä kohtauksittaista eteisvärinää
sairastavista potilaista, joilla lääkehoito
on osoittautunut tehottomaksi [1, 151–
253, 255, 256].
• Rakenteellisessa sydänviassa ja pitkään
jatkuneessa eteisvärinässä katetriablaation tulokset ovat edellä esitettyä huonompia [1, 151].
• Ablaatiohoidon kustannukset ovat alussa
suuremmat, mutta ilmeisesti jo 3–5 vuoden kuluttua kokonaiskustannukset ovat
edullisemmat kuin lääkehoidon [257,
258].
– Katetriablaation vaikutuksesta potilaiden
ennusteeseen kaivataan lisätietoa.
• Yhden laajan satunnaistamattoman tut-
–
kimuksen perusteella katetriablaatio parantaa elämänlaadun ohella myös potilaiden ennustetta rytmihäiriölääkitykseen
verrattuna [254].
Eteisvärinän ablaatiohoito on monimutkainen elektrofysiologinen toimenpide, johon
liittyy harvinaisten mutta vakavien komplikaatioiden vaara [151, 255, 259].
• Haittavaikutuksia on vähemmän, mutta
ne ovat vakavampia kuin lääkehoitoon
liittyvät ongelmat [252].
• Vakavia haittavaikutuksia ovat muun
muassa tamponaatio (1–2 %), keuhkolaskimon ahtautuminen (alle 1 %), tromboemboliset komplikaatiot (alle 1%) ja
ruokatorven puhkeaminen (alle 0,1 %)
Katetriablaation pääasiallisena aiheena on
voimakasoireinen, lääkehoitoon reagoimaton eteisvärinä.
• Ensivaiheen hoitona ablaatiota voidaan
harkita voimakasoireisille, itsenäistä
kohtauksittaista eteisvärinää sairastaville
potilaille kokeneissa keskuksissa [151,
260].
Parhaiten ablaatiohoitoon sopivat potilaat,
joilla
• on kohtauksittainen eteisvärinä
• ei ole todettu merkittävää rakenteellista
sydänvikaa
• vasen eteinen ei ole huomattavasti laajentunut (poikkimitta alle 5 cm)
• todetaan runsaasti T-aallon päälle ajoittuvia eteislisälyöntejä (”P-on-T”-ilmiö).
Antikoagulaatio eteisvärinän ablaatiohoidon yhteydessä
• Katetriablaatio ei ole vaihtoehto antikoagulaatiohoidolle, vaan pysyvässä anti­
koagulaatiossa noudatetaan samoja periaatteita kuin muissakin potilasryhmissä.
• Toimenpiteeseen liittyvien tromboembolisten komplikaatioiden välttämiseksi myös kaikille pienen riskin potilaille
aloitetaan antikoagulaatiohoito ennen
toimenpidettä ja sitä jatketaan vähintään
2–3 kuukauden ajantoimenpiteen jälkeen.
• Tarkempia ohjeita antikoagulaatiohoidon toteutuksesta on saatavana toimenpiteitä tekevistä sairaaloista.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
– Jos eteisvärinän laukaisijana toimii jokin
muu eteisperäinen rytmihäiriö (esimerkiksi
eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia, eteis-kammiokiertoaktivaatiotakykardia, eteistakykardia tai eteislepatus),
tämän häiriön katetriablaatiohoito saattaa
estää myös eteisvärinän [151, 261].
• Eteislepatuksen katetriablaatiohoito vähentää eteisvärinää, mutta se ei poista
sitä kokonaan [262, 263].
• WPW-oireyhtymään liittyvä nopea eteisvärinä on hengenvaarallinen. Näille potilaille pitäisi ehdottomasti tehdä oikoradan katetriablaatio [151, 261].
Kirurginen hoito eteisvärinän estossa
– Sydänkirurgian yhteydessä tehtävä sokkeloleikkaus tai ablaatio estää tehokkaasti eteisvärinän uusiutumista [264–280] A .
• Viime vuosina eteisvärinän kirurgisessa
hoidossa on käytetty sokkeloleikkauksen
[281] sijasta lähes yksinomaan radiotaajuus- tai kryotekniikoita, joiden ansiosta
toimenpide on tullut nopeammaksi ja
turvallisemmaksi [282].
– Kirurgista hoitoa voidaan harkita, kun eteisvärinäpotilas joutuu sydänleikkaukseen
muusta syystä, sekä valikoiduilla potilailla
muiden hoitojen osoittauduttua tuloksettomiksi tai jos ne ovat vasta-aiheisia.
• Rakenteellinen sydänvika ei ole este
eteisvärinän kirurgiselle hoidolle.
• Eteisvärinän ilmaantuminen saattaa kiirehtiä leikkauspäätöstä, etenkin jos potilaalla on mitraaliläppävika.
– Eteisvärinän kirurginen hoito ei nykyään juuri lisää sydänleikkaukseen liittyviä
komplikaatioita.
• Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia,
mutta yksittäistapauksissa kirurgisen
ablaation on kuvattu aiheuttaneen ruokatorven puhkeamia [283] ja kiertävän
sepelvaltimohaaran ahtaumia.
– Kokemukset mini-invasiivisista ja tähystyksen avulla tehtävistä toimenpiteistä sekä ns.
hybriditoimenpiteistä ovat lupaavia, mutta luotettavia satunnaistettuja tutkimuksia
hoitojen pitkäaikaistehosta ole käytettävissä [284, 285].
Kammiovasteen hidastaminen
pysyvässä eteisvärinässä
(sykkeenhallinta)
– Päädyttäessä pysyvään eteisvärinään ja sykkeenhallintaan potilaalle on hyvä kertoa
hoitomyöntyvyyden parantamiseksi, että
• ennuste on lieväoireisillä potilailla
(EHRA 1) sykkeenhallinnan aikana yhtä
hyvä kuin lääkkeellisen rytminhallinnan
aikana [68–74] A
• elimistö yleensä tottuu pysyvään eteisvärinään varsin nopeasti syketaajuuden
optimoinnin myötä (”taloudellinen flimmeri”) [286, 287].
– Pysyvän eteisvärinän aikana kammiotaajuus säädetään yksilöllisesti (KUVA 5).
• Minimitavoitteena on, että kammiovaste
on levossa alle 110/min, ja potilas on oireeton.
• Oireiset potilaat hyötyvät tiukemmasta
sykkeenhallinnasta, jossa tavoitteellinen
kammiovaste on levossa 60–80/min ja
kevyessä rasituksessa kuten kävellessä,
90–115/min.
– Sykkeenhallinnan toteutuminen täytyy
tarvittaessa varmistaa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä, kliinisellä rasituskokeella tai
molemmilla.
• Jatkuvasti liian nopea kammiovaste (keskimääräinen syketaajuus yli 110/min)
voi johtaa sydämen vajaatoimintaan (ns.
takykardiamyopatia) [58].
Lääkehoito
– Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä
lääkitys valitaan yksilöllisesti ja annos säädetään edellä esitettyjen tavoitteiden mukaisesti.
– Beetasalpaajat ovat tehokkaita ja turvallisia eteisvärinän sykkeenhallinnassa [79,
288–291] A , [292].
• Hoidossa kannattaa suosia valmisteita
(bisoprololi, karvediloli ja metoprololi),
joiden vaikutus ja turvallisuus ondokumentoitu hyvin [81], vaikka erot eri valmisteiden välillä lienevät pieniä.
• Beetasalpaajat (pindololi ja asebutololi),
joilla on sisäinen sympatomimeettinen
21
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Leposyke eteisvärinän aikana
> 110 / min
►
Sykkeenhallinta
< 110 / min
Kyllä
Oireita nopeasta
sykkeestä?
Ei
▼
Seuranta
Rakenteellinen
sydänvika?
Fyysisesti
aktiivinen potilas?
Kyllä
► Beetasalpaaja (digoksiini)
Ei
► Beetasalpaaja
tai kalsiuminestäjä
Kyllä
Beetasalpaaja
► tai kalsiuminestäjä
Ei
► Digoksiini
Kammiovaste > 110 / min tai oireita nopeasta sykkeestä
▼
Annoksen suurentaminen, lääkkeen vaihto
tai yhdistelmälääkitys
Riittämätön sykkeenhallinta
▼
Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio + tahdistin
(Amiodaroni)
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
KUVA 5. Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä. Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys valitaan yksilöllisesti, ja annos säädetään niin, että kammiovaste on levossa alle 110/min ja potilas on oireeton. Tiukempia sykerajoja käytetään oireisilla potilailla.Tällöin tavoitteena on, että syke on levossa 60–80/min ja kevyessä rasituksessa, kuten kävellessä, 90–115/min. Jos yksi lääke ei riitä, voidaan käyttää yhdistelmää ja ellei sekään auta, potilas
on ohjattava rytmikardiologin konsultaatioon invasiivisen hoidon arviota varten (tahdistin ja eteiskammiosolmukkeen
katetriablaatio).
22
vaikutus (ISA), hidastavat leposykettä
vähemmän kuin muut beetasalpaajat.
Potilaat, joiden kammiovaste on levossa
hidas, mutta rasituksen aikana liian nopea, sietävät niitä usein paremmin [81,
293].
– Kalsiuminestäjät (verapamiili ja diltiatseemi) hidastavat tehokkaasti kammiovastetta
pysyvässä eteisvärinässä [187–192] C .
• Ne sopivat erityisesti paljon liikkuville
nuorille, jotka potevat itsenäistä eteisvärinää.
– Digoksiini hidastaa kammiovastetta levossa tehokkaammin kuin lumelääke, mutta
sen teho on huonompi kuin beetasalpaajien
ja kalsiuminestäjien eikä se hidasta sykettä
fyysisen tai psyykkisen rasituksen aikana
[4].
• Se sopii lähinnä vähän liikkuville iäkkäille potilaille ja sydämen vajaatoimintaa
sairastaville.
• Annosta määritettäessä voidaan käyttää
apuna pitoisuusmääritystä.
– Amiodaroni hidastaa eteisvärinän kammiovastetta, mutta sen pitkäaikaista käyttöä
pitää välttää sydämenulkoisten haittavaikutusten takia [83, 173].
• Yleensä amiodaronin käyttö pitää lopettaa, jos potilas jää pysyvään eteisvärinään, ellei sille ole muuta aihetta (esimerkiksi kammiotakykardia).
• Sitä voidaan kuitenkin käyttää ”siltahoitona” eteis-kammiosolmukkeen ablaatiota odotettaessa.
– Jos beetasalpaaja tai kalsiuminestäjä ei yksinään riitä hidastamaan kammiovastetta
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
optimaaliseksi, voidaan käyttää yhdistelmälääkitystä tai tehdä eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ja asentaa pysyvä tahdistin
(KUVA 5) [294–297] B .
• Käyttökelpoisimpia yhdistelmiä ovat
beetasalpaaja ja digoksiini sekä kalsiuminestäjä ja digoksiini.
• Ongelmallisimmissa tapauksissa voidaan
käyttää myös beetasalpaajan ja kalsiuminestäjän (ja digoksiinin) yhdistelmää tai
amiodaronia.
– Dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvässä
eteisvärinässä, vaikka se hidastaa tehokkaasti kammiovastetta [184, 298].
• Se lisää kuolleisuutta, aivohalvauksen ja
sydän tapahtumien vaaraa sekä sairaalahoidon tarvetta potilailla, joilla on pysyvä eteisvärinä ja muita vaaratekijöitä
[217].
Eteis-kammiosolmukkeen katetriablaatio
– Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio parantaa elämänlaatua ja vähentää sairaalahoidon
tarvetta mutta ei vaikuta kuolleisuuteen
[294–297] B .
– Toimenpiteessä hidastetaan eteisvärinän
kammiovastetta aiheuttamalla potilaalle
katetriablaatiolla täydellinen eteis-kammiokatkos ja asennetaan pysyvä sydämentahdistin [299].
• Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio ei
poista eteisvärinää, eikä antikoagulaatiohoidon tarvetta.
• Ablaation jälkeen sydäntä on tahdistettava 1–3 kuukauden ajan tavallista nopeammin (noin 80–90/min), jotta vältytään proarytmialta [300].
– Toimenpide on aiheellinen, jos
• leposyke on maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta yli 110/min eikä rytminhallinta ole mahdollista, vaikka potilas
olisi vähäoireinen
• potilas saa nopeasta sykkeestä vaikeita
oireita (palpitaatio, pyörtyminen tms.)
• sykettä hidastava lääkitys aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia
• potilaalla on todettu takykardiamyopatia
• kammiovaste on niin nopea, että biventrikulaarisen vajaatoimintatahdistuk-
sen osuus jää alle 85 %:iin ajasta.
– Pysyvässä eteisvärinässä käytetään kammiotahdistusta (VVIR) ja kohtauksittaisessa tai jatkuvassa eteisvärinässä fysiologista
tahdistusta (DDIR).
• Jos vasemman kammion toiminta on
heikentynyt, suositellaan biventrikulaarista tahdistusta [301–303] C (ks. myös
Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito).
– Osalla potilaista sykettä hidastavan lääkityksen annosta voidaan tahdistimen asennuksen jälkeen suurentaa niin, että eteiskammiosolmukkeen katkaisua ei tarvita.
Antikoagulaatiohoito
– Eteisvärinäpotilaan ennusteen kannalta tärkeintä on oikein toteutettu antikoagulaatiohoito.
• Sydänperäisen embolisaation ja aivohalvauksen vaara ja hoitosuositus on sama
oireettomassa ja oireisessa eteisvärinässä
[151].
• Kohtauksittaisessa eteisvärinässä hoitosuositus on sama kuin jatkuvassa ja pysyvässä eteisvärinässä, vaikka aivohalvauksen vaara on ilmeisesti hieman pienempi
[53, 54].
• Eteislepatuksessa hoitosuositus on sama
kuin eteisvärinässä, vaikka tukosvaara on
ilmeisesti hiukan pienempi kuin eteisvärinässä [151, 304].
– Antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan
CHA2DS2VASc-pisteytyksen (TAULUKKO 1) avulla aina, kun potilaalla todetaan
eteisvärinä (KUVA 1).
• Suuren riskin potilaille (CHA2DS2
VASc ≥ 2) antikoagulaatiohoito on
yleensä aiheellinen, vaikka vuotoriski
olisi suurentunut.
• Keskisuuren riskin potilailla (CHA2
DS2VASc = 1)päätös antikoagulaatiohoidosta tehdään yksilöllisesti huomioiden
* riskitekijöiden hoidon tulokset (esimerkiksi kohonneen verenpaineen
merkitys on vähäinen, jos se on hyvässä hoitotasapainossa)
* pienemmät tukoksen vaaratekijät (esimerkiksi tupakointi, dyslipidemia ja
23
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
munuaisten vajaatoiminta) lisäävät
tukosvaaraa
* vuotovaara (antikoagulaatiohoidosta
on syytä luopua, jos vuotovaara on
suurentunut).
• Pienen riskin potilaille (CHA2DS2VASc
= 0) ei antikoagulaatiohoitoa anneta,
koska hyöty on vähäisempi kuin haitat.
– Antikoagulaatiohoidon aikana vuotovaaraa
lisääviä tekijöitä ovat muun muassa
• ikä yli 65 vuotta
• kohonnut verenpaine (systolinen verenpaine yli 160 mmHg)
• aiemmin todettu verenvuoto
• verenvuodolle altistavat sairaudet ja tilat
(esimerkiksi syöpä, anemia, trombosytopenia, trombosyyttien toimintahäiriö)
• muut veren hyytymistä estävätt lääkkeet
(esimerkiksi ASA, tulehduskipulääkkeet)
• runsas alkoholin käyttö
• huono hoitomyönteisyys (INR-arvojen
vaihtelu tai epäsäännöllinen suorien antikoagulanttien käyttö)
• liitännäissairaudet ja kliiniset ominaisuudet, kuten maksan tai munuaisten
toimintahäiriö.
– Kliinisessä työssä verenvuotovaara voidaan
arvioida HAS-BLED-pisteytyksen avulla
(TAULUKKO 5) [305–308] A .
• Antikoagulaatiohoidon aiheellisuus on
arvioitava erityisen huolellisesti, jos
HAS-BLED > CHA2DS2VASc.
• Kallonsisäisiä vuotoja ilmaantuu normaalissa hoitokäytännössä harvoin verrattuna aivohalvauksiin ja lieviin verenvuotoihin [309–311] B .
– Kaatuilun merkitys on arvioitava yksilöllisesti. Yleensä se ei ole este antikoagulaatiohoidolle [43].
Toimenpiteet ennen antikoagulaatiohoidon
aloittamista
24
– Ennen varfariinin tai suoran antikoagulantin käytön aloittamista on
• varmistettava ettei potilaalla ole antikoagulaatiohoidon tai spesifisen lääkkeen
vasta-aiheita
• tutkittava onko vuotovaara suurentunut
(muun muassa aiemmat vuodot)
• selvitettävä, onko käytössä tukos- tai
vuotavaaraa lisääviä lääkkeitä (yhteisvaikutukset)
• tarkistettava verenpaine sekä munuaisten
ja maksan toiminta
• varmistettava hoitomyönteisyys.
– Suositeltavia laboratoriotutkimuksia ovat
perusverenkuva (Hb, trombosyytit), krea
(eGFR), ALAT ja INR.
Asetyylisalisyylihappo (ASA)
– ASA ei suositella eteisvärinään liittyvien
tromboembolisten komplikaatioiden estoon, koska
• suuren ja keskisuuren riskin potilailla
sen teho eteisvärinään liittyvien tukosten
estossa on merkitsevästi huonompi kuin
varfariinin [312] A ja suorien antikoagulanttien [313]
• pienen riskin potilailla ASAn hyöty on
vähäisempi kuin haitat eikä sitä suositella
[314] A .
– Lumelääkkeeseen verrattuna ASA (100–
250 mg/vrk) vähentää eteisvärinäpotilaan
aivohalvauksen vaaraa noin 20 % [314] A .
• Vaikutus selittynee sillä, että keskimäärin
neljännes eteisvärinään liittyvistä aivohalvauksista on todennäköisesti valtimoperäisiä (lisätietoja sähköisessä taustaaineistossa).
• ASA on tehokkaampi primaaripreventiossa (riskin vähenemä 33 %) kuin sekundaaripreventiossa (riskin vähenemä
11 %) [314] A .
• ASAn aivohalvausta estävä teho heikkenee iän myötä niin [315] B , että yli
80-vuotiailla se ei ole lumelääkettä tehokkaampi.
– ASAn käyttö suositellaan yleensä lopetettavaksi, kun aloitetaan varfariini- tai suora
antikoagulanttihoito.
• Yhteiskäyttö lisää verenvuotovaaraa,
mutta ei paranna antitromboottista tehoa.
• Poikkeuksina ovat mitraalitekoläppäpotilaat (pysyvävästi varfariini ja ASA) ja
sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkitila (väliaikainen käyttö).
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
– ADP-reseptori P2Y12 salpaajia (klopidogreeli, prasugreeli, tikagreloli, tiklodipiini)
yksinään ei ole tutkittu eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen estossa, joten niitä ei
pidä käyttää eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen estoon.
– Klopidogreelin ja ASAn yhdistelmä estää
aivohalvauksia paremmin kuin ASA yksinään, mutta verenvuotokomplikaatiot lisääntyvät [316] B ja teho on merkitsevästi
huonompi kuin varfariinin [316] B .
– Varfariinin annos on yksilöllinen ja se säädetään INR-mittausten perusteella
• Aivohalvauksen eston ja verenvuotokomplikaatioiden kannalta INR 2–3 on
ihanteellinen hoitotaso [47, 306, 318–
320] A .
• Pitkäaikaishoidossa INR määritetään
yleensä kerran kuukaudessa ja mittauksia tihennetään, jos arvot heittelevät tai
potilaan muu lääkitys tai tila muuttuu.
• Lisätietoa varfariinihoidon toteutuksesta saa sähköisestä tausta-aineistosta ja internetistä www www.
terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_
haku=Antikoagulanttiannostelu sekä
antikoagulaatihoidon toteutuksesta erityistilanteissa ESC:n hoitosuosituksesta
[151].
– Varfariinihoidon tasapainoa kuvaava TTR
(”time in therapeutic range”) arvo ilmaisee
ajan (%), jona lääkitys on ollut hoitotasolla (INR 2–3). TTR-laskuri löytyy linkistä
www.terveysportti.fi/dtk/loma/koti.
• Varfariinihoito on tehokasta ja turvallista, kun TTR ≥ 70 % [47, 306, 318–
320] A .
• Poikkeuksellisen suuret tai matalat yksittäiset INR-arvot altistavat tukos- ja vuotokomplikaatioille TTR:sta riippumatta
[151, 321].
– Sepelvaltimotaudissa pelkkä varfariinihoito
riittää estämään sekä eteisvärinään että valtimotautiin liittyviä tapahtumia [151].
• ASAn ja varfariinin yhteiskäyttö lisää
verenvuotovaaraa, mutta ei paranna antitromboottista tehoa.
• Poikkeuksia ovat mitraalitekoläppäpotilaat (pysyvä käyttö) ja sepelvaltimoiden
pallolaajennuksen jälkitila (väliaikainen
käyttö).
Varfariini
Suorat antikoagulantit
TAULUKKO 5. Uusien antikoagulanttien edut ja haitat
varfariiniin verrattuna.
Edut
Haitat
Helpompi ja mukavampi
toteuttaa
Ei vasta-ainetta: vuototilanteet ja hätätilanteet
(esimerkiksi päivystysleikkaukset) ongelmallisempia
Ei rutiinimaisen monitoroinnin tarvetta
Monitorointimenetelmien
puute (silloin kun siihen
on tarvetta)
Vähemmän kallonsisäisiä
vuotoja
Vasta-aiheisia vaikeissa
läppävioissa (tekoläppä,
mitraalistenoosi)
Ennustettavampi annosvaikutus
Munuaisten toiminta ja
ikä huomioitava
Vähemmän lääkeinteraktioita
Hoitomyönteisyyden seuranta on vaativaa
K-vitamiinin saannin
vaihtelu (ravinto) ei muuta
vaikutusta
Haittavaikutukset (muut
kuin vuodot)
Nopea vaikutuksen alku
ja loppu
Annostelu kaksi kertaa
vuorokaudessa1)
Hinta
Pitkäaikaisen käyttökokemuksen puute
1)
rivaroksabaani kerran vuorokaudessa
ADP-reseptorin P2Y12-ADP salpaajat
– Varfariini estää aivohalvauksia merkitsevästi paremmin kuin lumelääke [42–46, 314,
317] A ja ASA [312] A .
• Yhden aivohalvaustapauksen estämiseksi
on riskin suuruuden mukaan hoidettava
varfariinilla vuoden ajan 15–238 potilasta (KUVA 4).
– Suorista antikoagulanteista kliinisessä käytössä ovat tällä hetkellä suora trombiininestäjä dabigatraanija tekijä Xa estäjät apiksabaani ja rivaroksabaani.
• Yhteenveto suorien antikoagulanttien
eduista ja haitoista varfariiniin verrattuna
on esitetty TAULUKOSSA 6.
25
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 6. Vuotovaaran arviointi HAS-BLED-pisteytyksen avulla. Jokainen kohta on yhden pisteen arvoinen.
Vuotovaara on suuri, jos pisteiden summa on vähintään 3.
Riskitekijä
Pisteet
Hypertension
Systolinen verenpaine yli 160 mmHg
1
Abnormal liver or kidney function
Maksan tai munuaisten vaikea toimintahäiriö
1 molemmista
Stroke
Aikaisempi aivohalvaus
1
Bleeding
Verenvuototaipumus
*
1
Labile INR
INR-arvojen vaihtelu
1
Elderly
Ikä yli 65 vuotta
1
Drugs or alcohol
Vuotoriskiä lisäävä lääkitys tai alkoholin runsas
käyttö
1 molemmista
1)
*Syöpä, anemia, trombosytopenia, trombosyyttinen toimintahäiriö, aiempi vuoto
• Suorat antikoagulantit ovat vasta-aiheisia
mitraalistenoosissa ja tekoläppäpotilailla.
– Suoria antikoagulantteja käytettäessä rutiinimainen verenhyytymistä mittaavien
kokeiden seuranta ei ole tarpeen, mutta
esimerkiksi verenkuvaa ja munuaisten toimintaa (eGRF) on seurattava säännöllisesti
[152].
• Suorien antikoagulanttien kliinisessä käytössä huomioitavia seikkoja on
käsitelty yksityiskohtaisesti EHRA:n
julkaisemassa ohjeessa [152], jonka tiivistelmä on julkaistu myös suomeksi
(www.fincardio.fi/?x17640=1146237)
ja ESC:n hoitosuosituksessa [67].
– Erityistilanteissa (esimerkiksi vuoto tai tukos hoidon aikana) kannattaa herkästi konsultoida hyytymisasiantuntijaa tai kardiologia.
Dabigatraani
26
1)
– Dabigatraani on kaksi kertaa vuorokaudessa otettava suora trombiininestäjä, joka
estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin
kuin varfariini [322] B .
• Vuorokausiannos 150 mg × 2 estää aivohalvauksia merkitsevästi paremmin
(NNT = 182) ja aiheuttaa vähemmän
kallonsisäisiä verenvuotoja kuin varfariini [322].
• Annos 110 mg × 2 estää aivohalvauksia
yhtä tehokkaasti kuin varfariini (NNT =
718) ja aiheuttaa vähemmän verenvuo-
toja [322].
– Dabigatraanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamisen tukosten
estossa on 150 mg × 2.
– Annoksen pienentämistä (110 mg x 2) suositellaan
• yli 80-vuotiaille
• verapamiilia käyttäville
• jos HAS-BLED pisteitä on ≥ 3
• kreatiniinipuhdistuma (eGRF) on 30–
50 ml/min.
– Dabigatraanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
• yliherkkyys
• tekoläppä, mitraalistenoosi
• vuotoriski on suurempi kuin tukosvaara
• eGRF < 30 ml/min
• ALAT > 2 x normaalin yläraja
• voimakkaiden P-glykoproteiinin estäjien (systeemisesti käytetty ketokonatsoli,
siklosporiini, itrakonatsoli tai takrolimuusi) ja dronedaronin yhtäaikainen
käyttö.
Apiksabaani
– Apiksabaani on kaksi kertaa vuorokaudessa
otettava tekijä Xa:n estäjä, joka estää aivohalvauksia tehokkaammin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini [323] B .
– Apiksabaanin suositeltava vuorokausiannos
eteisvärinän aiheuttamisen tukosten estossa
on 5 mg × 2.
– Annoksen pienentämistä (2,5 mg × 2) suo-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
sitellaan, jos todetaan
• vähintään kaksi seuraavista ominaisuuksista: ikä ≥ 80 vuotta, paino ≤ 60 kg tai
seerumin kreatiniini ≥ 130 mikromol/l.
– Apiksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet ovat
• yliherkkyys
• tekoläppä, mitraalistenoosi
• suurempi vuotoriski kuin tukosvaara
• vaikea maksasairaus
• voimakkaiden CYP3A4- ja P-glykoproteiinin estäjien yhteiskäyttö (esimerkiksi
atsoliryhmän sienilääkkeet).
Rivaroksabaani
– Rivaroksabaani on kerran vuorokaudessa
otettava tekijä Xa:n estäjä, joka estää aivohalvauksia yhtä hyvin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini
[324] B .
– Rivaroksabaanin suositeltava vuorokausiannos eteisvärinän aiheuttamisen tukosten estohoidossa on 20 mg × 1.
– Annoksen pienentämistä (15 mg × 1) suositellaan, jos eGRF = 30–49 ml/min, mutta
iäkkäillä ja pienipainoisilla annoksen pienentäminen ei ole tarpeen.
– Rivaroksabaanin tärkeimmät vasta-aiheet
ovat
• yliherkkyys
• tekoläppä, mitraalistenoosi
• vuotoriski on suurempi kuin tukosvaara
• eGRF < 15 ml/min
• vaikea maksasairaus
• voimakkaiden CYP3A4- ja P-glykoproteiinin estäjien yhteiskäyttö.
Kehitteillä olevat antitromboottiset lääkkeet
– Kehitteillä olevista antitromboottisista
lääkkeistä pisimmällä on kerran vuorokaudessa otettava tekijä Xa:n estäjä edoksabaani. Se on osoittautunut vähintään yhtä hyväksi kuin varfariini eteisvärinään liittyvien
tukosten estossa [325] B .
Oraalisen antikoagulantin valinta
– Valinta varfariinin ja suorien antikoagulanttien välillä tehdään yksilöllisesti huomioi-
den lääkkeiden edut ja haitat (TAULUKKO 6),
potilaan toiveet ja alla mainitut seikat.
• Suorat antikoagulantit ovat vähintään
yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin
varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvausten estossa [322–326] A .
• Suora antikoagulantti on paremman hoitomyönteisyyden [327, 328] ja mukavuushyödyn takia hyvä valinta useille uusille eteisvärinäpotilaille, mutta iäkkäillä
ja monisairailla INR-seurantaan liittyvät
säännölliset terveydenhuollon kontaktit
voivat olla hyödyllisiä.
– Lyhytaikaisessa hoidossa (esim. kardioversion tai ablaatiohoidon yhteydessä) suora
antikoagulantti on ensisijainen valinta, koska varfariinin hoitotasapainon ja antikoagulaatiotehon saavuttaminen on hidasta.
– Pitkäaikaishoidossa hyvin toteutettua varfariinihoitoa ei tarvitse vaihtaa, mutta pikainen vaihto suoraan antikoagulanttiin on
aiheellinen, jos
• varfariinia ei voida jatkaa allergian tai
muun haitan takia
• INR-seuranta ei onnistu tai
• TTR on < 70 % hyvästä hoitokomplianssista huolimatta.
– Suoria antikoagulantteja ei ole vertailtu keskenään eikä valintaan niiden välillä voida
tässä vaiheessa ottaa kantaa kliinisten kokemustenkin ollessa rajallisia.
Eteiskorvakkeen sulku
– Perkutaanisella sydämen sisältä katetriteitse asennettavalla sulkulaitteella tehtävä vasemman eteiskorvakkeen sulku estää tromboembolisia aivotapahtumia todennäköisesti yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito
[329, 330] B .
• Komplikaatiovaarasta huolimatta toimenpidettä tulisi harkita suuren tukosriskin potilaille, joilla vuotovaara on
poikkeuksellisen suuri tai oraalinen antikoagulaatiohoito on vasta-aiheinen.
• Lisäksi toimenpidettä voidaan harkita,
jos suuren riskin potilaalla ilmenee vakava vuotokomplikaatio terapeuttisen antikoagulaatiohoidon aikana.
– Sydänleikkauksen yhteydessä tehtävä va-
27
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
semman eteiskorvakkeen täydellinen sulku
vähentänee eteisvärinäpotilaan tromboembolisia komplikaatioita yhtä tehokkaasti
kuin varfariinihoito [331–336] B .
• Epätäydellinen sulku saattaa olla haitallisempi kuin sulkematta jättäminen.
• Toimenpidettä tulisi harkita muun sydänleikkauksen yhteydessä, kun eteisvärinäalttius on ilmeinen ja potilaalla
on myös muita aivoverenkierron häiriön
vaaratekijöitä.
28
hin.
– Muiden tutkimusten tarve arvioidaan yksilöllisesti. Näitä ovat:
• laboratoriotutkimukset (muun muassa
antikoagulaatiohoidon ja estolääkityksen
lääkehoidon turvakokeet)
• sydämen kaikututkimus
• thorax-röntgenkuvaus
• EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti
• rasitus-EKG
• invasiiviset tutkimukset.
Seuranta
Hoidon porrastus
– Eteisvärinä on krooninen sairaus, joka edellyttää säännöllistä seurantaa.
– Valtaosassa tapauksista seuranta voidaan toteuttaa avoterveydenhuollossa.
• Seurantakäyntien ajoitus riippuu potilaan perussairauksista ja kokonaistilanteesta sekä rytmihäiriöiden esiintymisestä.
• Itsenäistä eteisvärinää sairastaville tehdään kliininen tutkimus 1–2 kertaa vuodessa.
– Seurantakäynnin aikana on selvitettävä,
• ovatko aivoverenkierron häiriöiden ja
verenvuotojen vaaratekijät muuttuneet
(CHA2DS2VASc- ja HAS-BLED -pisteytys)
• onko antikoagulaatiohoito toteutunut
suositusten mukaisesti (varfariinihoidon
aikana TTR:n pitää olla vähintään 70 %)
• ovatko potilaan oireet helpottuneet hoidon vaikutuksesta
• onko käytössä olevalle rytmihäiriölääkitykselle ilmaantunut vasta-aiheita
(QRS-heilahduksen leveneminen, QTajan piteneminen, vasemman kammion
hypertrofia, iskemia, vajaatoiminta)
• onko eteisvärinän tyyppi muuttunut
kohtauksittaisesta jatkuvaksi tai pysyväksi eteisvärinäksi
• onko pysyvän eteisvärinän kammiovaste
”taloudellinen”
– Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi
tarkistetaan rutiinimaisesti 12-kytkentäinen
EKG, jossa kiinnitetään huomiota muun
muassa TAULUKOSSA 3 esitettyihin seikkoi-
– Erikoissairaanhoidon velvollisuus on varmistaa alueellisten hoitoketjujen toimivuus
ja järjestää oman alueensa hoitohenkilökunnalle koulutusta ja riittävät konsultaatiomahdollisuudet.
– Avohoitolääkäreillä on oltava hyvät perustiedot eteisvärinäpotilaan
• hoitolinjan valinnasta (sykkeen- vai rytminhallinta)
• kammiotaajuuden optimoinnista
• estolääkityksen aiheista ja seurannasta
• invasiivisen hoidon aiheista
• antikoagulaatiohoidon aiheista ja toteutuksesta.
– Perussairauksien ja altistavien tekijöiden hoito
• Päävastuu on avoterveydenhuollolla.
• Erityistä huomiota on kiinnitettävä yleisimpien eteisvärinälle ja tromboembolisille komplikaatioille altistavien liitännäissairauksien, kuten hypertonian ja
diabeteksen, diagnostiikkaan ja hoitoon.
– Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoito
• Hoitolinja (sykkeen- tai rytminhallinta)
voidaan yleensä valita avoterveydenhuollossa. Ongelmatapauksissa on aiheellista konsultoida kardiologia.
• Sähköinen rytminsiirto vaatii anestesian, minkä takia se soveltuu vain harvoin
avoterveydenhuollossa tehtäväksi.
• Lääkkeellinen rytminsiirto voidaan tehdä myös hyvin varustetussa terveyskeskuksessa.
– Eteisvärinän estohoito (rytminhallinta)
• Beetasalpaajalääkitys voidaan aloittaa
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
avoterveydenhuollossa ilman tarkempia
kardiologisia tutkimuksia.
• Varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmien I ja III lääkkeet) aloittaa kardiologi
tai sydänsairauksien hoitoon perehtynyt
sisätautilääkäri. Terveyskeskus- tai työterveyslääkäri voi huolehtia potilaan jatkoseurannasta erikoislääkärin ohjeiden
mukaisesti.
• Invasiivisen hoidon suunnittelu ja toteutus kuuluvat rytmikardiologille.
– Kammiotaajuuden optimointi (sykkeenhallinta)
• Pysyvän eteisvärinän kammiotaajuuden
optimoinnissa ja seurannassa päävastuu
on avoterveydenhuollon lääkäreillä.
• Erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa
tavanomaiseen lääkitykseen huonosti
reagoivat potilaat ja ne, joiden liitännäissairaus vaatii erikoissairaanhoitoa.
– Antikoagulaatiohoito
• Avoterveydenhuollon lääkäreillä on päävastuu antikoagulaatiohoidon toteutuksesta.
– Edellä esitetyt suositukset ovat ohjeellisia,
ja niitä voidaan muokata paikallisesti niin,
että alueellinen hoitoketju toimii mahdollisimman tehokkaasti.
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN KARDIOLOGISEN SEURAN ASETTAMA
TYÖRYHMÄ
Puheenjohtaja
PEKKA RAATIKAINEN, professori, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri
Keski-Suomen keskussairaala ja Itä-Suomen yliopisto
Jäsenet
KARI ASKONEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri
Ylitornion terveyskeskus
MATTI HALINEN, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
Kuopio
HEIKKI HUIKURI, professori, ylilääkäri, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos
JUHANI KOISTINEN, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
Turun yliopisto ja Vaasan keskussairaala
HANNU PARIKKA, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
Sydän- ja keuhkokeskus HYKS
ARJA TUUNAINEN, dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja
VESA VIRTANEN, dosentti, ylilääkäri, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
TAYS Sydänkeskus Oy
29
Eteisvärinä
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
30
KIRJALLISUUTTA
1. Calkins H ym. Europace 2012;14:528-606 2. European Heart
Rhythm Association ym. Europace 2010;12:1360-420 3. Kopecky SL
ym. N Engl J Med 1987;317:669-74 4. Fuster V ym. Europace
2006;8:651-745 5. Ostrander LD Jr ym. Circulation 1965;31:888-98 6.
Lake FR ym. Aust N Z J Med 1989;19:321-6 7. Stewart S ym. Heart
2001;86:516-21 8. Bilato C ym. Am J Cardiol 2009;104:1092-7 9. Feinberg WM ym. Arch Intern Med 1995;155:469-73 10. Savelieva I ym.
Europace 2004;5:S5-19 11. Furberg CD ym. Am J Cardiol
1994;74:236-41 12. Brand FN ym. JAMA 1985;254:3449-53 13. Lévy
S ym. Circulation 1999;99:3028-35 14. Lloyd-Jones DM ym. Circulation 2004;110:1042-6 15. Miyasaka Y ym. Circulation 2006;114:119-25
16. Benjamin EJ ym. JAMA 1994;271:840-4 17. Psaty BM ym. Circulation 1997;96:2455-61 18. Crijns HJ ym. Eur Heart J 2000;21:1238-45
19. Rensma PL ym. Circ Res 1988;62:395-410 20. Allessie MA ym.
Circulation 2001;103:769-77 21. Nattel S. Nature 2002;415:219-26 22.
Tieleman RG. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1569-71 23. Haïssaguerre M ym. N Engl J Med 1998;339:659-66 24. Chen SA ym. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1576-82 25. Nattel S. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003;14:1372-5 26. Wijffels MC ym. Circulation
1995;92:1954-68 27. Allessie M ym. Cardiovasc Res 2002;54:230-46
28. Sparks PB ym. Circulation 1999;100:1714-21 29. Schotten U ym.
Circulation 2003;107:1433-9 30. Nattel S ym. Annu Rev Physiol
2000;62:51-77 31. Burstein B ym. J Am Coll Cardiol 2008;51:802-9 32.
Schoonderwoerd BA ym. Europace 2008;10:668-73 33. Brugada R
ym. N Engl J Med 1997;336:905-11 34. Troughton RW ym. Heart
2003;89:1447-54 35. Andalib A ym. Curr Opin Cardiol 2008;23:176-83
36. Krahn AD ym. Am J Med 1995;98:476-84 37. Benjamin EJ ym.
Circulation 1998;98:946-52 38. Stevenson WG ym. J Am Coll Cardiol
1996;28:1458-63 39. Flaker GC ym. J Am Coll Cardiol 1992;20:527-32
40. Knecht S ym. Eur Heart J 2008;29:2125-32 41. Risk factors for
stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Arch
Intern Med 1994;154:1449-57 42. Petersen P ym. Lancet 1989;1:1759 43. Cairns JA. Circulation 1991;84:933-5 44. The effect of low-dose
warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990;323:1505-11 45. Connolly SJ ym. J Am Coll
Cardiol 1991;18:349-55 46. Ezekowitz MD ym. N Engl J Med
1992;327:1406-12 47. Hylek EM ym. N Engl J Med 1996;335:540-6
48. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: II. Ann Intern
Med 1992;116:6-12 49. Laupacis A ym. Chest 1998;114:579S-589S
50. Arnold AZ ym. J Am Coll Cardiol 1992;19:851-5 51. Lip GY ym.
Chest 2010;137:263-72 52. Van Staa TP ym. J Thromb Haemost
2011;9:39-48 53. Steinberg BA ym. Eur Heart J 2015;36:288-96 54.
Vanassche T ym. Eur Heart J 2015;36:281-7a 55. Alboni P ym. Pacing
Clin Electrophysiol 1995;18:980-5 56. Clark DM ym. J Am Coll Cardiol
1997;30:1039-45 57. Lau CP ym. Eur Heart J 1990;11:219-24 58.
Shinbane JS ym. J Am Coll Cardiol 1997;29:709-15 59. Dorian P ym.
J Am Coll Cardiol 2000;36:1303-9 60. Lüderitz B. J Interv Card Electrophysiol 2000;4:547 61. van den Berg MP ym. Eur Heart J
2001;22:247-53 62. Paquette M ym. Am J Cardiol 2000;86:764-8 63.
Kirchhof P ym. Europace 2009;11:860-85 64. McNamara RL ym. Ann
Intern Med 2003;139:1018-33 65. Manning WJ ym. Ann Intern Med
1995;123:817-22 66. Saarela E ym. Duodecim 2004;120:1575-81 67.
Camm AJ ym. Europace 2012;14:1385-413 68. Testa L ym. Eur Heart
J 2005;26:2000-6 69. Roy D ym. N Engl J Med 2008;358:2667-77 70.
Wyse DG ym. N Engl J Med 2002;347:1825-33 71. Carlsson J ym. J
Am Coll Cardiol 2003;41:1690-6 72. Van Gelder IC ym. N Engl J Med
2002;347:1834-40 73. Corley SD ym. Circulation 2004;109:1509-13
74. Hohnloser SH ym. Lancet 2000;356:1789-94 75. Opolski G ym.
Chest 2004;126:476-86 76. Raatikainen MJ. Suom Lääkäril
2002;57:5029-36 77. Danias PG ym. J Am Coll Cardiol 1998;31:58892 78. Dell’Orfano JT ym. Am J Cardiol 1999;83:788-90, A10 79.
Segal JB ym. J Fam Pract 2000;49:47-59 80. Snow V ym. Ann Intern
Med 2003;139:1009-17 81. Grönefeld GC ym. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1607-12 82. Singh BN. Am J Cardiol 1996;78:41-53
83. Raatikainen MJ ym. Duodecim 1998;114:1923-36 84. Clemo HF
ym. Am J Cardiol 1998;81:594-8 85. Page RL ym. Nat Rev Drug Discov 2009;8:769-70 86. Hoy SM ym. Drugs 2009;69:1647-63 87. Mur-
ray KT. Circulation 1998;97:493-7 88. Cheng JW. Ann Pharmacother
2008;42:533-42 89. Nagarakanti R ym. Circulation 2011;123:131-6 90.
Piccini JP ym. J Am Coll Cardiol 2013;61:1998-2006 91. Flaker G ym.
J Am Coll Cardiol 2014;63:1082-7 92. Cappato R ym. Eur Heart J
2014;35:3346-55 93. Caldeira D ym. Clin Res Cardiol 2015;: 94. Södermark T ym. Br Heart J 1975;37:486-92 95. Van Gelder IC ym. Am J
Cardiol 1991;68:41-6 96. Oral H ym. N Engl J Med 1999;340:1849-54
97. Mittal S ym. Circulation 2000;101:1282-7 98. Niebauer MJ ym. Am
J Cardiol 2004;93:1495-9 99. Koster RW ym. Am Heart J
2004;147:e20 100. Marcus GM ym. Cardiology 2001;95:1-8 101. Van
Noord T ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:822-5 102. Schmitt
C ym. J Am Coll Cardiol 1996;28:994-9 103. Donovan KD ym. Am J
Cardiol 1991;67:137-41 104. Donovan KD ym. Am J Cardiol
1992;70:50A-54A 105. Capucci A ym. Am J Cardiol 1992;70:69-72
106. Crijns HJ ym. Eur Heart J 1988;9:634-8 107. Alp NJ ym. Heart
2000;84:37-40 108. Reisinger J ym. Am J Cardiol 1998;81:1450-4
109. Suttorp MJ ym. Am J Cardiol 1989;63:693-6 110. Reisinger J ym.
Eur Heart J 2004;25:1318-24 111. Naccarelli GV ym. Am J Cardiol
1996;77:53A-59A 112. Zarembski DG ym. Arch Intern Med
1995;155:1885-91 113. Climent VE ym. Pacing Clin Electrophysiol
2004;27:368-72 114. Reimold SC ym. Am J Cardiol 1998;82:66N-71N
115. Nichol G ym. Heart 2002;87:535-43 116. Alboni P ym. N Engl J
Med 2004;351:2384-91 117. Boriani G ym. Ann Intern Med
1997;126:621-5 118. Roy D ym. J Am Coll Cardiol 2004;44:2355-61
119. Roy D ym. Circulation 2008;117:1518-25 120. Kowey PR ym.
Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:652-9 121. Chevalier P ym. J Am
Coll Cardiol 2003;41:255-62 122. Hilleman DE ym. Pharmacotherapy
2002;22:66-74 123. Khan IA ym. Int J Cardiol 2003;89:239-48 124.
Peuhkurinen K ym. Am J Cardiol 2000;85:462-5 125. Kochiadakis GE
ym. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:2475-9 126. Ellenbogen KA
ym. J Am Coll Cardiol 1996;28:130-6 127. Stambler BS ym. Circulation 1996;94:1613-21 128. Abi-Mansour P ym. Am Heart J
1998;136:632-42 129. Volgman AS ym. J Am Coll Cardiol
1998;31:1414-9 130. Stambler BS ym. Circulation 1997;96:4298-306
131. Stambler BS ym. Am J Cardiol 1996;77:960-6 132. Vos MA ym.
Heart 1998;79:568-75 133. Bernard EO ym. Crit Care Med
2003;31:1031-4 134. Hongo RH ym. J Am Coll Cardiol 2004;44:864-8
135. Glatter K ym. Circulation 2001;103:253-7 136. Platia EV ym. Am
J Cardiol 1989;63:925-9 137. Barranco F ym. Intensive Care Med
1994;20:42-4 138. Weiner P ym. Chest 1994;105:1013-6 139. Boudonas G ym. Acta Cardiol 1995;50:125-34 140. Sung RJ ym. Am Heart J
1995;129:739-48 141. Singh S ym. Am J Cardiol 1991;68:1227-30
142. Crozier I. Am J Cardiol 1992;70:26A-32A 143. Raatikainen MJP
ym. Atrial fibrillation–the role of flecainide. Oy Sevenprint Ltd, Rovaniemi 2008 144. Capucci A ym. Int J Cardiol 1999;68:187-96 145.
Aliot E ym. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2003;52:34-40 146. Kishore
AG ym. Drugs 1995;50:250-62 147. Naccarelli GV ym. Expert Opin
Investig Drugs 2008;17:805-10 148. Raatikainen MJ ym. Suom
Lääkäril 2001;56:5101-6 149. Raatikainen MJ. Heart Rhythm
2010;7:584-5 150. Airaksinen KE ym. J Am Coll Cardiol 2013;62:118792 151. European Heart Rhythm Association ym. Eur Heart J
2010;31:2369-429 152. Heidbuchel H ym. Europace 2013;15:625-51
153. Bjerkelund CJ ym. Am J Cardiol 1969;23:208-16 154. Thibault B
ym. Can J Cardiol 2004;20:195-9 155. Biblo LA ym. Am J Cardiol
2001;87:346-9, A9 156. Cronin P ym. AJR Am J Roentgenol
2004;183:767-78 157. Kistler PM ym. Am J Cardiol 2004;94:370-2
158. Singh J ym. Circulation 2004;110:e32-3 159. Klein AL ym. N Engl
J Med 2001;344:1411-20 160. Manning WJ ym. N Engl J Med
1993;328:750-5 161. Collins LJ ym. Circulation 1995;92:160-3 162.
Roijer A ym. Eur Heart J 2000;21:837-47 163. Corrado G ym. Europace 2000;2:119-26 164. Weigner MJ ym. Am J Med 2001;110:694702 165. Weber S ym. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:829-30
166. McNamara RL ym. J Am Coll Cardiol 2004;44:475-95 167. Seto
TB ym. J Am Coll Cardiol 1997;29:122-30 168. Klein AL ym. J Am Coll
Cardiol 2004;43:1217-24 169. Bartel T ym. Eur Heart J 2001;22:20414 170. Klein AL ym. J Am Coll Cardiol 2001;37:691-704 171. Lévy S
ym. Eur Heart J 1998;19:1294-320 172. Kirchhof P ym. Lancet
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
2012;380:238-46 173. Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen
käyttö. Kirjassa: Heikkilä J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008;692-711 174. Lafuente-Lafuente C ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD005049 175. Anderson JL ym. Circulation
1989;80:1557-70 176. Pietersen AH ym. Am J Cardiol 1991;67:713-7
177. Kühlkamp V ym. J Am Coll Cardiol 2000;36:139-46 178. Steeds
RP ym. Heart 1999;82:170-5 179. Plewan A ym. Eur Heart J
2001;22:1504-10 180. Channer KS ym. Eur Heart J 2004;25:144-50
181. Roy D ym. N Engl J Med 2000;342:913-20 182. Vitolo E ym. Acta
Cardiol 1981;36:431-44 183. Touboul P ym. Eur Heart J
2003;24:1481-7 184. Singh BN ym. N Engl J Med 2007;357:987-99
185. Le Heuzey JY ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605
186. Piccini JP ym. J Am Coll Cardiol 2009;54:1089-95 187. Tse HF
ym. Clin Cardiol 2001;24:503-5 188. Lindholm CJ ym. Heart
2004;90:534-8 189. Van Noord T ym. J Cardiovasc Electrophysiol
2001;12:766-9 190. Tse HF ym. Am J Cardiol 2001;88:568-70 191. De
Simone A ym. Eur Heart J 2003;24:1425-9 192. Fetsch T ym. Eur
Heart J 2004;25:1385-94 193. Van Noord T ym. Europace 2004;6:34350 194. Meng F ym. J Card Fail 2003;9:398-403 195. Kühlkamp V ym.
Am J Cardiovasc Drugs 2002;2:37-42 196. Page RL ym. Chest
2001;119:628-31 197. Page RL. J Am Coll Cardiol 2000;36:147-50
198. Lee SH ym. J Intern Med 1996;239:253-60 199. Grey E ym. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:2235-40 200. Echt DS ym. N Engl J
Med 1991;324:781-8 201. Hughes MM ym. Am Heart J 1992;123:40812 202. Chimienti M ym. Am J Cardiol 1996;77:60A-75A 203. Anderson JL ym. Am J Cardiol 1994;74:578-84 204. Wehling M. Arzneimittelforschung 2002;52:507-14 205. Fuster V ym. Eur Heart J
2001;22:1852-923 206. Singh BN. Clin Cardiol 1997;20:608-18 207.
Siddoway LA. Am Fam Physician 2003;68:2189-96 208. Connolly SJ.
Circulation 1999;100:2025-34 209. Hohnloser SH ym. Ann Intern Med
1994;121:529-35 210. Julian DG ym. Lancet 1997;349:667-74 211.
Cairns JA ym. Lancet 1997;349:675-82 212. Doval HC ym. Lancet
1994;344:493-8 213. Deedwania PC ym. Circulation 1998;98:2574-9
214. Freemantle N ym. Europace 2011;13:329-45 215. Hohnloser SH
ym. N Engl J Med 2009;360:668-78 216. Køber L ym. N Engl J Med
2008;358:2678-87 217. Connolly SJ ym. N Engl J Med
2011;365:2268-76 218. Juul-Möller S ym. Circulation 1990;82:1932-9
219. Bellandi F ym. Am J Cardiol 2001;88:640-5 220. Brendorp B ym.
Drug Saf 2002;25:847-65 221. Coplen SE ym. Circulation
1990;82:1106-16 222. Patten M ym. Eur Heart J 2004;25:1395-404
223. Schneider MP ym. J Am Coll Cardiol 2010;55:2299-307 224.
Healey JS ym. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-9 225. Jibrini MB ym.
Am J Ther 2008;15:36-43 226. Anand K ym. Am Heart J
2006;152:217-22 227. Savelieva I ym. Am Heart J 2007;154:403-6
228. Madrid AH ym. Circulation 2002;106:331-6 229. Tveit A ym. Am J
Cardiol 2007;99:1544-8 230. GISSI-AF Investigators. N Engl J Med
2009;360:1606-17 231. Madrid AH ym. Pacing Clin Electrophysiol
2004;27:1405-10 232. Yin Y ym. Eur Heart J 2006;27:1841-6 233.
Shinagawa K ym. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:752-64 234.
Raatikainen MJ ym. Duodecim 2003;119:1505-7 235. Savelieva I ym.
Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:30-41 236. Kowey PR ym.
JAMA 2010;304:2363-72 237. Gillis AM ym. Circulation 1999;99:25538 238. Padeletti L ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1189-95
239. Andersen HR ym. Lancet 1997;350:1210-6 240. Lamas GA ym.
N Engl J Med 2002;346:1854-62 241. Kerr CR ym. Circulation
2004;109:357-62 242. Nielsen JC ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:61423 243. Saksena S ym. J Am Coll Cardiol 2002;40:1140-50; discussion 1151-2 244. Leclercq JF ym. Pacing Clin Electrophysiol
2000;23:2101-7 245. Padeletti L ym. Pacing Clin Electrophysiol
2004;27:850-4 246. Schuchert A. Europace 2004;5:S36-41 247. Carlson MD ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:627-33 248. Hauck M ym. Clin
Res Cardiol 2009;98:189-94 249. Kiès P ym. Heart 2006;92:490-4
250. Burns JL ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:286-91 251.
Boodhoo LE ym. Minerva Cardioangiol 2004;52:547-52 252. Calkins H
ym. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349-61 253. Piccini JP ym.
Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:626-33 254. Pappone C ym. J Am
Coll Cardiol 2003;42:185-97 255. Cappato R ym. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-8 256. Gjesdal K ym. Scand Cardiovasc J
2008;42:3-8 257. Weerasooriya R ym. Pacing Clin Electrophysiol
2003;26:292-4 258. Andrikopoulos G ym. Europace 2009;11:147-51
259. Spragg DD ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:627-31 260.
Cosedis Nielsen J ym. N Engl J Med 2012;367:1587-95 261. Blomström-Lundqvist C ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493-531 262. Nabar A ym. Circulation 1999;99:1441-5 263. Ahvenvaara T ym. Suom
Lääkäril 2004;59:2355-61 264. Jessurun ER ym. J Cardiovasc Surg
(Torino) 2003;44:9-18 265. Deneke T ym. Eur Heart J 2002;23:558-66
266. Sie HT ym. Ann Thorac Surg 2004;77:512-6; discussion 516-7
267. Pasic M ym. Ann Thorac Surg 2001;72:1484-90; discussion
1490-1 268. Bando K ym. J Heart Valve Dis 2002;11:719-24; discussion 725 269. Deneke T ym. J Am Coll Cardiol 2002;39:1644-50 270.
Usui A ym. Ann Thorac Surg 2002;73:1457-9 271. Cox JL ym. J
Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:402-5 272. Cox JL ym. Ann Surg
1996;224:267-73; discussion 273-5 273. Gillinov AM ym. Ann Thorac
Surg 2002;74:2210-7 274. Barnett SD ym. J Thorac Cardiovasc Surg
2006;131:1029-35 275. Kong MH ym. Cardiovasc Ther 2010;28:31126 276. Stulak JM ym. Ann Thorac Surg 2010;89:1395-401 277. Shen
J ym. Heart Rhythm 2009;6:S45-50 278. Kim JB ym. Heart
2010;96:1126-31 279. Wu M ym. Ann Thorac Surg 2010;89:1942-9
280. Feinberg MS ym. Circulation 1994;90:II285-92 281. Prasad SM
ym. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1822-8 282. Cox JL. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:250-62 283. McLellan CS ym. Can J
Cardiol 2003;19:492-4 284. Gillinov AM ym. Cardiol Clin 2004;22:14757 285. Gehi AK ym. Heart Rhythm 2013;10:22-8 286. Levy T ym.
Heart 2001;85:171-8 287. Van Gelder IC ym. Am Heart J
2006;152:420-6 288. Lewis RV ym. J Cardiovasc Pharmacol
1989;13:1-6 289. Kochiadakis GE ym. Europace 2001;3:73-9 290.
Fung JW ym. Eur J Heart Fail 2002;4:489-94 291. Khand AU ym. J Am
Coll Cardiol 2003;42:1944-51 292. Olshansky B ym. J Am Coll Cardiol
2004;43:1201-8 293. Leclercq JF ym. Eur J Cardiol 1981;12:367-75
294. Wood MA ym. Circulation 2000;101:1138-44 295. Brignole M ym.
Circulation 1997;96:2617-24 296. Brignole M ym. Circulation
1998;98:953-60 297. Kay GN ym. J Interv Card Electrophysiol
1998;2:121-35 298. Davy JM ym. Am Heart J 2008;156:527.e1-9 299.
Aliot E ym. Catheter ablation or modulation of the atrioventricular
node. Kirjassa: Zipes DP, Haissaguerre M (toim.). 2002; s. 205-2 300.
Nowinski K ym. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:291-9 301. Ferreira AM ym. Europace 2008;10:809-15 302. Gasparini M ym. J Am Coll
Cardiol 2006;48:734-43 303. Doshi RN ym. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-5 304. Wood KA ym. Am J Cardiol 1997;79:1043-7
305. Albers GW. Arch Intern Med 1994;154:1443-8 306. Bleeding during antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation. Arch Intern
Med 1996;156:409-16 307. Hylek EM ym. Circulation 2007;115:268996 308. Olsson SB ym. Lancet 2003;362:1691-8 309. Fang MC ym.
Am J Med 2007;120:700-5 310. Go AS ym. JAMA 2003;290:2685-92
311. Fang MC ym. J Am Geriatr Soc 2006;54:1231-6 312. van Walraven C ym. JAMA 2002;288:2441-8 313. Connolly SJ ym. N Engl J
Med 2011;364:806-17 314. Hart RG ym. Ann Intern Med
1999;131:492-501 315. van Walraven C ym. Stroke 2009;40:1410-6
316. ACTIVE Investigators ym. N Engl J Med 2009;360:2066-78 317.
Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient
ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-62 318.
White HD ym. Arch Intern Med 2007;167:239-45 319. Morgan CL ym.
Thromb Res 2009;124:37-41 320. Currie CJ ym. Heart 2006;92:196200 321. Nilsson GH ym. Fam Pract 2004;21:612-6 322. Connolly SJ
ym. N Engl J Med 2009;361:1139-51 323. Granger CB ym. N Engl J
Med 2011;365:981-92 324. Patel MR ym. N Engl J Med 2011;365:88391 325. Giugliano RP ym. N Engl J Med 2013;369:2093-104 326. Ruff
CT ym. Lancet 2013;: 327. Zalesak M ym. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6:567-74 328. Gorst-Rasmussen A ym. J Thromb Haemost 2015;13:495-504 329. Holmes DR ym. Lancet 2009;374:534-42
330. Block PC ym. JACC Cardiovasc Interv 2009;2:594-600 331.
Johnson WD ym. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:718-22 332. Onalan O ym. Stroke 2007;38:624-30 333. Healey JS ym. Am Heart J
2005;150:288-93 334. Kanderian AS ym. J Am Coll Cardiol
2008;52:924-9 335. Katz ES ym. J Am Coll Cardiol 2000;36:468-71
336. García-Fernández MA ym. J Am Coll Cardiol 2003;42:1253-8
31
Eteisvärinä