Esitietolomake 1(2)
Kuntoutukseen tulevalle
Kylä-Katilantie 181
05950 Hyvinkää
Puh 019-426 7700
019-426 7738 (virka-ajan jälkeen)
fax: 019-462291 /pkl
Sähköposti: [email protected]
Esitietolomake täytetään ennen asiakkaan kuntoutukseen tuloa ja lähetetään sähköisesti tai faxilla (019462291) Ridasjärven päihdehoitokeskuksen poliklinikalle.
1. Henkilötiedot
Sukunimi
Etunimet
Syntymäaika
Kotikunta
Osoite
Postinumero ja toimipaikka
Sähköposti
Puhelinnumero
2. Avohoidon / lähettävän tahon yhteystiedot
3. Päihdehoito
(avo- /laitoshoidot, missä/milloin hoidettu)
4. Onko ollut Ridasjärvellä aikaisemmin
Kyllä
Ei
5. Käytetyt päihteet
(Kerro lyhyesti asiakkaan päihdetaustasta, milloin alkanut, mitä käyttänyt/kuinka paljon/käyttöreitti esim. suonensisäinen,
raittiit/päihteettömät kaudet ym.)
2(2)
6. Fyysinen vointi
(somaattiset sairaudet, tarttuvat taudit, toimintarajoitteet, mahd. apuvälineet, kouristukset ym.)
7. Psyykkinen vointi
(psyykk.sairaudet, mieliala, onko itsetuhoajatuksia/-yrityksiä, mahdolliset psyk. avo-/sairaalahoidot ym.)
8. Lääkitys (annostus, antoaika, tarvittavat, mahdolliset pudotusohjelmat)
9. Sosiaalinen tilanne (asuminen, toimeentulo, perhesuhteet, alaikäiset lapset)
10. Muuta
10. Tiedot kirjasi
Paikka ja aika
Allekirjoitus ja nimen selvennös
Tulosta
Uudenmaan päihdehuollon kuntayhtymä Ridasjärven päihdehoitokeskus
Kylä-Katilantie 181 • 05950 Hyvinkää • Puh 019-426 7700 (vaihde) • 019-426 7738 (virka-ajan jälkeen)
Fax 019-462 091 • Sähköposti: [email protected] •www.ridis.fi