TYÖHÖNSIJOITUSTARKASTUKSEN
ESITIETOLOMAKE
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
KOULUTUS JA OSAAMINEN
Työantaja ja työsuhteen alkamispäivä
Nimike ja työtehtävän kuvaus
Mitä odotat uudelta työtehtävältäsi?
Mikä on oma arviosi työn kuormittavuudesta?
Aikaisemmat työsuhteet
Työsuhteen kestoaika
Ammatti/työtehtävä
Onko työssäsi ollut altistusta seuraaville:
☐ melulle ☐ pölylle ☐ liuotinaineelle ☐ muulle, mille?________________________________________
Onko työssäsi nyt altistusta:
☐ melulle ☐ pölylle ☐ liuotinaineelle ☐ muulle, mille? _____________________________________________
Ammattitaudit, työperäiset sairaudet tai oireet: _____________________________________________________________
ESIINTYYKÖ SUVUSSASI SEURAAVIA SAIRAUKSIA?
☐ Diabetes
☐ Sydän- ja verisuonisairaus
☐ Verenpainetauti
☐ Mielenterveyshäiriöitä
☐ Astma, yliherkkyys
☐ Syöpä
OMAT SAIRAUDET (onko ollut tai on nyt)
Sydän- tai verisuonisairauksia
Esiintyykö sinulla rintakipuja tai hengenahdistusta?
- Levossa
- Rasituksessa
Pyörryttääkö sinua usein tai kärsitkö huimauksesta?
Vatsanalueen sairauksia tai oireita
Aineenvaihdunnan sairauksia (esimerkiksi diabetes, kilpirauhassairauksia)
Hengityselinsairauksia tai oireita
Tuki- ja liikuntaelinsairauksia tai oireita
Mielenterveyden ongelmia
Päihteiden runsasta käyttöä (alkoholi, huumeet, lääke-aineiden väärinkäyttö)
Allergiat, ihosairaus tai -oireita
Hermoston sairaus (epilepsia tai migreeni)
Oletko viimeaikoina tuntenut itsesi poikkeuksellisen väsyneeksi?
Onko sinulla jokin muu oire tai omaan terveyteesi liittyvä tekijä, joka olisi tarpeen mainita?
on nyt
on ollut
TYÖHÖNSIJOITUSTARKASTUKSEN
ESITIETOLOMAKE
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
KÄYTÖSSÄSI OLEVAT SÄÄNNÖLLISET LÄÄKKEET
________________________________________________________________________________________________________
Verenpaine
Pituus
Paino
Kuulo
_______________
________________
_______________ _______________
Näkö (edellinen tarkastus, silmälasit)
________________________________
Rokotukset, viimeinen tehoste:
Tetanus-D __________________________ MPR __________________________ Muu, mikä __________________________
ELINTAVAT
Fyysinen aktiivisuus (Liikunta, arkiaktiivisuus, istuminen) __________________________________________________________
Ruokavalio (ateriarytmi, kasvisten käyttö, monipuolisuus, juomat) ___________________________________________________
Alkoholin ja päihteiden käyttö ________________________________________________________________________________
Tupakkatuotteiden käyttö ___________________________________________________________________________________
MIELIALA JA UNI
Kyllä
Ei
1. Oletko viimeisen kuukauden aikana ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta,
masentuneisuudesta tai toivottomuudesta?
2. Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon
puutteesta tai haluttomuudesta?
3. Mieti nukkumistasi ja untasi viimeisen kahden viikon ajalta. Oletko tyytyväinen
nukkumiseesi?
4. Onko sinulla mielestäsi uniongelmaa, joka häiritsee päivittäistä toimintaasi?
TYÖKYKYARVIO
1. Oletetaan, että työkykysi on parhaimmillaan saanut 10 pistettä. Minkä pistemäärän antaisit nykyiselle työkyvyllesi
asteikolla 0-10? (0 tarkoittaa sitä, ettei pysty lainkaan työhön).
Täysin työkyvytön
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Työkyky parhaimmillaan
2. Uskotko, että terveydentilasi puolesta pystyisit työskentelemään ammatissasi kahden vuoden kuluttua
1. tuskin ☐ 2. en ole varma
☐
3. melko varmasti
☐
Haluatko keskustella muusta työhön ja terveyteesi liittyvistä asioista? Mistä?________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Omat odotuksesi terveystarkastukselle? Mikä hyvinvointitavoitteesi voisi olla?________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi.
Päiväys
Allekirjoitus
__________________ ___________ _________________________________________________________________________
Tulosta
Tallenna
Tyhjennä