Työhöntulotarkastuslomake
TYÖHÖNSIJOITUSTARKASTUKSEN ESITIETOLOMAKE ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ KOULUTUS JA OSAAMINEN Työantaja ja työsuhteen alkamispäivä Nimike ja työtehtävän kuvaus Mitä odotat uudelta työtehtävältäsi? Mikä on oma arviosi työn kuormittavuudesta? Aikaisemmat työsuhteet Työsuhteen kestoaika Ammatti/työtehtävä Onko työssäsi ollut altistusta seuraaville: ☐ melulle ☐ pölylle ☐ liuotinaineelle ☐ muulle, mille?________________________________________ Onko työssäsi nyt altistusta: ☐ melulle ☐ pölylle ☐ liuotinaineelle ☐ muulle, mille? _____________________________________________ Ammattitaudit, työperäiset sairaudet tai oireet: _____________________________________________________________ ESIINTYYKÖ SUVUSSASI SEURAAVIA SAIRAUKSIA? ☐ Diabetes ☐ Sydän- ja verisuonisairaus ☐ Verenpainetauti ☐ Mielenterveyshäiriöitä ☐ Astma, yliherkkyys ☐ Syöpä OMAT SAIRAUDET (onko ollut tai on nyt) Sydän- tai verisuonisairauksia Esiintyykö sinulla rintakipuja tai hengenahdistusta? - Levossa - Rasituksessa Pyörryttääkö sinua usein tai kärsitkö huimauksesta? Vatsanalueen sairauksia tai oireita Aineenvaihdunnan sairauksia (esimerkiksi diabetes, kilpirauhassairauksia) Hengityselinsairauksia tai oireita Tuki- ja liikuntaelinsairauksia tai oireita Mielenterveyden ongelmia Päihteiden runsasta käyttöä (alkoholi, huumeet, lääke-aineiden väärinkäyttö) Allergiat, ihosairaus tai -oireita Hermoston sairaus (epilepsia tai migreeni) Oletko viimeaikoina tuntenut itsesi poikkeuksellisen väsyneeksi? Onko sinulla jokin muu oire tai omaan terveyteesi liittyvä tekijä, joka olisi tarpeen mainita? on nyt on ollut TYÖHÖNSIJOITUSTARKASTUKSEN ESITIETOLOMAKE ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ KÄYTÖSSÄSI OLEVAT SÄÄNNÖLLISET LÄÄKKEET ________________________________________________________________________________________________________ Verenpaine Pituus Paino Kuulo _______________ ________________ _______________ _______________ Näkö (edellinen tarkastus, silmälasit) ________________________________ Rokotukset, viimeinen tehoste: Tetanus-D __________________________ MPR __________________________ Muu, mikä __________________________ ELINTAVAT Fyysinen aktiivisuus (Liikunta, arkiaktiivisuus, istuminen) __________________________________________________________ Ruokavalio (ateriarytmi, kasvisten käyttö, monipuolisuus, juomat) ___________________________________________________ Alkoholin ja päihteiden käyttö ________________________________________________________________________________ Tupakkatuotteiden käyttö ___________________________________________________________________________________ MIELIALA JA UNI Kyllä Ei 1. Oletko viimeisen kuukauden aikana ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta? 2. Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta? 3. Mieti nukkumistasi ja untasi viimeisen kahden viikon ajalta. Oletko tyytyväinen nukkumiseesi? 4. Onko sinulla mielestäsi uniongelmaa, joka häiritsee päivittäistä toimintaasi? TYÖKYKYARVIO 1. Oletetaan, että työkykysi on parhaimmillaan saanut 10 pistettä. Minkä pistemäärän antaisit nykyiselle työkyvyllesi asteikolla 0-10? (0 tarkoittaa sitä, ettei pysty lainkaan työhön). Täysin työkyvytön 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Työkyky parhaimmillaan 2. Uskotko, että terveydentilasi puolesta pystyisit työskentelemään ammatissasi kahden vuoden kuluttua 1. tuskin ☐ 2. en ole varma ☐ 3. melko varmasti ☐ Haluatko keskustella muusta työhön ja terveyteesi liittyvistä asioista? Mistä?________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Omat odotuksesi terveystarkastukselle? Mikä hyvinvointitavoitteesi voisi olla?________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Vakuutan antamani tiedot oikeiksi. Päiväys Allekirjoitus __________________ ___________ _________________________________________________________________________ Tulosta Tallenna Tyhjennä
© Copyright 2024