TERVEYSTARKASTUKSEN
ESITIETOLOMAKE
TYÖHYVINVOINTI
Minkälaisista tehtävistä työsi koostuu?
Mitkä tekijät työssäsi tuovat iloa ja innostusta?
Mitkä tekijät toistuvasti kuormittavat sinua?
Millaiseksi arvioit omat voimavarasi suhteessa työn vaatimuksiin? Saatko esimieheltä riittävästi tukea työssäsi?
Kuinka työn muutokset ovat vaikuttaneet työhyvinvointiisi? Miten muutoshaasteisiin on vastattu työpaikallasi?
Kuinka usein teet ylitöitä? _______________________________________________________________________________
Miten palaudut?_______________________________________________________________________________________
Kuinka tehokkaaksi koet itsesi työssäsi?
0
1
2
(0= en saa mitään aikaiseksi, 10= työtehoni on erinomainen)
3
4
5
6
7
8
9
10
Onko työssäsi ollut altistusta seuraaville:
☐ melulle ☐ pölylle ☐ liuotinaineelle ☐ muulle, mille? _______________________________________________
Onko työssäsi nyt altistusta:
☐ melulle ☐ pölylle ☐ liuotinaineelle ☐ muulle, mille?________________________________________________
Ammattitaudit, työperäiset sairaudet tai oireet:
____________________________________________________________________________________________________
TERVEYDENTILA
Kuinka hyvä terveydentilanne on mielestänne nykyisin?
1. Hyvä ☐
2. Melko hyvä ☐
3. Keskitasoinen ☐
4. Melko huono ☐
5. Huono ☐
Onko sinulla ollut viimeisen 12 kk aikana työtä haittaavia tuki-ja liikuntaelimistön kipuja?
1. Kyllä ☐
2. Ei ☐
Sairaudet ja oireet
___________________________________________________________________________________________________
TERVEYSTARKASTUKSEN
ESITIETOLOMAKE
Terveydentilan ja oireilun vaikutukset työkykyyn
____________________________________________________________________________________________________
Tyytyväisyys sosiaalisiin suhteisiin?_______________________________________________________________________
KÄYTÖSSÄSI OLEVAT SÄÄNNÖLLISET LÄÄKKEET
______________________________________________________________________________________________________
Verenpaine
Pituus
Paino
_____________________________
_____________________________
Kuulo
Näkö (edellinen tarkastus, silmälasit)
_____________________________
_____________________________
Rokotukset, viimeinen tehoste:
Tetanus-D ____________________
MPR________________________
__________________________
Muu, mikä ______________________
MIELIALA JA UNI
Kyllä
Ei
1. Oletko viimeisen kuukauden aikana ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta,
masentuneisuudesta tai toivottomuudesta?
2. Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon
puutteesta tai haluttomuudesta?
3. Mieti nukkumistasi ja untasi viimeisen kahden viikon ajalta. Oletko tyytyväinen
nukkumiseesi?
4. Onko sinulla mielestäsi uniongelmaa, joka häiritsee päivittäistä toimintaasi?
TYÖKYKYARVIO
1. Oletetaan, että työkykysi on parhaimmillaan saanut 10 pistettä. Minkä pistemäärän antaisit nykyiselle työkyvyllesi
asteikolla 0-10? (0 tarkoittaa sitä, ettei pysty lainkaan työhön).
Täysin työkyvytön
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Työkyky parhaimmillaan
2. Uskotko, että terveydentilasi puolesta pystyisit työskentelemään ammatissasi kahden vuoden kuluttua?
1. tuskin
☐
2. en ole varma
☐
3. melko varmasti
☐
Omat odotuksesi terveystarkastukselle? Mikä hyvinvointitavoitteesi voisi olla?
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Tulosta
Tallenna
Tyhjennä