1. No category

ESITIETOLOMAKE
AIKUINEN
ESITIETOLOMAKE LEIKKAUKSEEN TULEVAN TERVEYDENTILASTA
Nimi:
______________________________________
Henkilötunnus: ___________
Osoite:
_________________________________________________________________
Kotikunta:
_________________________ Puhelinnumero: __________________________
Laskutustiedot
Olen tutustunut vakuutukseni ehtoihin ja maksusitoumukseen (yövuorokausimaksu)
Annan luvan leikkaukseen liittyvien tietojen lähettämiseen vakuutusyhtiööni
Maksan itse; toimenpiteen hinnan ylittäessä 2.300 €, annan luvan tarkistaa luottotietoni
Potilailta, jotka ovat sairaalahoidon aikana tai lähipiirissään voineet altistua vastustuskykyiselle
bakteerille, otetaan bakteerinäytteet ennen sairaalaan tuloa. Näillä tutkimuksilla pyritään ehkäisemään vastustuskykyisten bakteerien leviämistä sairaalaamme.
1. Onko Teillä itsellänne tai asuuko taloudessanne henkilö, jolla on todettu
MRSA, VRE tai ESBL (sairaalabakteeri) -kantajuus?
Ei
Kyllä
2. Oletteko ollut yli vuorokauden hoidettavana tai dialyysissa tai työsuhteessa
seuraavissa paikoissa (koskee myös synnytystä) viimeisen vuoden aikana?
Ei
Kyllä
a) ulkomaisessa sairaalassa / hoitolaitoksessa?
b) Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä?
Ei
Kyllä
3. Oletteko ollut edeltäneen 3 kuukauden aikana jossakin seuraavista maista:
Ei
Kyllä
Intia, Pakistan, Sri Lanka tai Bangladesh?
Mikäli vastasitte johonkin yllä oleviin kysymyksiin KYLLÄ, ottakaa yhteys
sairaalaamme lisäohjeita varten klo 8-15 välisenä aikana. p. (02) 6226 270
4. Onko Teillä tai oletteko sairastanut jotakin seuraavista sairauksista?
a) sepelvaltimotauti, sydäninfarkti tai läppävika
Ei
Kyllä
b) verenpainetauti
Ei
Kyllä
c) astma, pitkällinen yskä tai muu keuhkosairaus
Ei
Kyllä
d) aivohalvaus tai aivoverenkiertohäiriö
Ei
Kyllä
e) munuaissairaus
Ei
Kyllä
f) epilepsia
Ei
Kyllä
g) maksasairaus
Ei
Kyllä
h) verenvuototaipumus
Ei
Kyllä
i) keuhko- tai laskimoveritulppa
Ei
Kyllä
j) diabetes
Ei
Kyllä
k) veriteitse tarttuva tauti
Ei
Kyllä
Ei
Kyllä
l) muu sairaus: _______________________________
5. Onko käytössänne jatkuva lääkitys?
Ei
Kyllä
Lääke:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
6. Sopivatko Teille tulehduskipulääkkeet?
Ei
Kyllä
ESITIETOLOMAKE
AIKUINEN
Jos käytätte verenohennuslääkkeitä tai jos lääkityksenne / terveydentilanteenne
muuttuu aiemman yhteydenoton jälkeen, ottakaa yhteys sairaalaamme klo 8-15
välisenä aikana, p. (02) 6226 270
7. Oletteko yliherkkä/allerginen?
Ei
Ei
a) lääkkeille
b) muut
Kyllä
Kyllä
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Ei
8. Onko Teillä erityisruokavalio?
Kyllä
______________________________________________________________________________________________________
9. Onko Teillä
a) piilolasit
b) lonkka- / polviproteesi
c) sydämentahdistin
d) hammasproteesi / -implantti
e) huonokuntoisia / heiluvia hampaita
Ei
Ei
Ei
Ei
Ei
Kyllä
Kyllä
Kyllä
Kyllä
Kyllä
10.Onko Teitä aikaisemmin nukutettu tai puudutettu?
Ei
Kyllä
Leikkaus / toimenpide
Vuosi
____________________________________________________________
____________________
____________________________________________________________
____________________
____________________________________________________________
____________________
11. Onko Teillä ollut aikaisempien nukutusten tai puudutusten yhteydessä ongelmia?
Ei
Kyllä: __________________________________________________
12. Tupakoitteko
Ei
Kyllä, määrä:_____________________________________________
13. Pituus: _______ cm
Paino: _______ kg
14.Lähiomaisen yhteystiedot:
Nimi:
______________________________________
Puhelinnumero: ___________________________________
Paikka: ______________
Pvm: ____ / ____ / ______
_____________________________________________________
Allekirjoitus ja nimenselvennys
Tuokaa täytetty lomake tullessanne sairaalaan.