Tunnista murehtija: yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä voidaan hoitaa
Sari Castrén FT, psykologi, tutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, mielenterveys- ja päihdepalvelut ja Helsingin yliopisto, päihdelääketieteen yksikkö [email protected] Eeva Dunderfelt-Lövegren PsL, neuropsykologian erikoispsykologi HYKS, neurologian klinikka Tunnista murehtija: yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä voidaan hoitaa Tässä katsauksessa käsitellään yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä (murehtimista) ja sen tunnistamista sekä esitellään kuinka perusterveydenhuollossa toimiva lääkäri voi Sanna Setälä LL, työterveyshuollon erikoislääkäri Nordea Työterveys tunnistaessaan murehtijan ottaa asian puheeksi, tukea ja hoitaa potilasta sekä tarvittaessa ohjata potilaan psykiatrisen hoidon tai psykologisen tuen piiriin. Katsauksessa käsitellään kognitiivisen käyttäytymisterapian perusperiaatteet, hoidon tavoitteet ja konkreettisia Suoma Saarni LT, erikoislääkäri TYKS, aikuispsykiatrian erityispalveluyksikkö THL, mielenterveys- ja päihdepalvelut LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 3–4/2015 V V Vertaisarvioitu tieteessä kättä pidempää keinoja murehtijan auttamiseksi. Terapian saatavuus on vielä paikoin rajallista, minkä vuoksi lääkärin on hyödyllistä myös opetella joitakin psykologisia keinoja, joilla potilaan murehtimista voi lievittää. Tarvittaessa hoitoon kannattaa yhdistää lääkitys, joka tulee räätälöidä potilaskohtaisesti. Lääkehoitoa ei tässä katsauksessa laajemmin käsitellä. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön esiintyvyys väestötasolla on kansainvälisten tutkimusten mukaan edeltävän 12 kuukauden aikana 1,2– 1,9 %, elinikäisen esiintyvyyden ollessa kansainvälisissä tutkimuksissa 4,3–5,9 % (1) ja Suomessa 1,3 % (2). Perusterveydenhuollon potilaiden viimeisen kuukauden aikaisen yleistyneen ahdistuneisuushäiriön esiintyvyyden on arvioitu olevan 7,9–9,0 % (3). Kansainvälisissä tutkimuksissa yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä esiintyy naisilla jopa kaksi kertaa enemmän kuin miehillä (3), mutta suomalaisissa tutkimuksissa sukupuolieroja ei ole havaittu (2). Yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä esiintyy sekä nuorilla että aikuisilla, mutta yleisimmin 45–59-vuotiailla ja toiseksi yleisimmin 30–44-vuotiaiden ikäryhmässä (3). Hoitoon hakeutuminen on usein pitkittynyt ja vain kaksi viidestä sairastuneesta hakeutuu hoitoon (3). Somaattiset oireet usein viivästyttävät psykiatriseen hoitoon ohjautumista. Ahdistuneisuushäiriöiden toteaminen ja hoito jää usein vaillinaiseksi etenkin masennuspotilailla, joilla ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy samanaikaisesti. Itse asiassa 45 % ahdistuneisuushäiriöistä jää huomaamatta perusterveydenhuollossa (4), mikä johtaa toistuviin, usein somaattisiin tutkimuksiin ja käynteihin (5). Taudinkulku on usein krooninen ja spontaani paraneminen harvinaista (6). Jatkuva murehtiminen uuvuttaa, aiheuttaa jännittyneisyyttä ja univaikeuksia altistaen eristäytymiselle ja Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 päihdeongelmille (7). Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö heikentää huomattavasti henkilön päivittäistä toimintakykyä ja elämänlaatua (8). Ahdistuneisuushäiriöistä kärsivät henkilöt käyttävät myös runsaasti terveydenhuollon resursseja (7). Oirekuva ja erotusdiagnoosi Murehtiminen ja jonkinasteinen huolestuneisuus ovat hyvinkin tuttua meille kaikille päivittäisessä elämässä. Ylimitoitettuina murehtiminen ja huolestuneisuus voivat kuitenkin ajan myötä kehittyä myös krooniseksi sairaudeksi, jota kutsutaan yleistyneeksi tuskaisuudeksi tai yleistyneeksi ahdistuneisuushäiriöksi (ICD-tautiluokituskoodi F41.1) (9). Oirekuvassa keskeistä on ylenmääräinen, ulkoisista olosuhteista riippumaton ahdistuneisuus, jatkuva huolestuneisuus sekä fyysiset jännitysoireet. Diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 1. Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö esiintyy useimmiten muiden psykiatristen häiriöiden, kuten masennuksen tai muun ahdistuneisuushäiriön, esim. sosiaalisten tilanteiden pelon tai paniikkihäiriön, kanssa (7,10). Erotusdiagnostiikassa on hyvä muistaa muiden psyykelääkkeiden haittavaikutukset ja erityisesti vieroitus oireet (päihteet, kofeiini). Myös muut samantyyppisiä ruumiillisia oireita aiheuttavat sairaudet, kuten kilpirauhasen liikatoiminta, sydäntai hengityselinsairaudet (esim. astma, keuhkoahtauma), tulee pitää mielessä erotusdiagnostisina vaihtoehtoina. 127 Katsaus Kirjallisuutta 1 Tyrer P, Baldwin D. Generalized anxiety disorder. Lancet 2006;368:2156–66. 2 Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population. Results from the health 2000 Study. Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1–10. 3 Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arc Gen Psychiatry 2005;62:593– 602. 4 Vermani M, Marcus M ym. Rates of detection mood and anxiety disorders in primary care: a descriptive, cross-sectional study. Prim Care Compaion CSN Disord 2011;13. 5 Cujpers P, Sijbrandij M, Koole S, Huibers M, Berking M, Andersson G. Psychological treatment of generalized anxiety disorder: A meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014;34:130–40. 6 Rubio G, Lópes-Ibor JJ: G eneralized anxiety disorder: a 40-year follow-up study. Acta Psych Scand 2007;115:372–9. 7 Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Monahan PO, Lowe B. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med 2007;146:317–25. 8 Saarni SI, Suvisaari J, Sintonen H ym. Impact of psychiatric disorders on health-related quality of life: general population survey. Br J Psychiatry 2007;190:326–32. 9 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöihin liittyvät diagnoosit, Maailman terveysjärjestön (WHO) luokituksesta ICD-10 (toinen uudistettu painos). Tampere: Juvenes Print Oy, Tampereen yliopistopaino 2012. urn.fi/ URN:ISBN:978-952-245-549-9 10Huttunen M. Mitä ovat ahdistuneisuus- ja pelko-oireiset häiriöt? Duodecim 2008. www. terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ tk.koti?p_artikkeli=lam00057 11 Clark DA, Beck AT. The anxiety and worry workbook: the cognitive behavioural solution. New York, NY: Guilford Press 2012. 12Andersson, Titov. Advantages and limitations of Internet-based interventions for common mental disorders. World Psychiatry 2014;13:4–11. 13Baldwin D, Woods R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalized anxiety disorder: systematic review and metaanalysis. BMJ 2011:342:d1718. 14Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ ym. Evidence-based guidelines for the pharmagolocigal treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J of Psychopharm. 2005;19:567–96. 12 8 Taulukko 1. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön diagnostiset kriteerit (ICD-10). Tautiluokka F40–F48 Neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt Diagnoosi F41.1 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (yleistynyt tuskaisuus) Mukaan lukien: ahdistusneuroosi, ahdistusreaktio, ahdistustila, vapaasti ajelehtiva ahdistus Kriteerit A. Vähintään kuuden kuukauden ajan on esiintynyt korostunutta jännittyneisyyttä, huolestuneisuutta ja pelokkuutta suhteessa arkipäivän tapahtumiin ja ongelmiin. B. Esiintyy vähintään neljä seuraavista oireista, joista yhden täytyy olla jokin oireista 1–4: Autonomisen kiihotustilan oireet: 1) sydämentykytys tai tunne, että sydän hakkaa, tai kohonnut pulssi 2) hikoilu 3) vapina 4) suun kuivuminen, joka ei johdu nestehukasta tai lääkityksestä Rinnan ja vatsan alueen oireet: 5) hengitysvaikeudet 6) tukehtumisen tunne 7) rintakipu tai epämiellyttävä tunne rinnassa 8) pahoinvointi tai vatsakipu (esim. vatsanväänteet) Psyykkiset oireet: 9) pyörryttävä, huimaava, sekava tai horjuva olotila 10) tunne siitä, että ympäristö on epätodellinen (derealisaatio) tai että itse on kuin jossain kaukaisuudessa tai ”poissa tästä maailmasta” (depersonalisaatio) 11) pelko itsehallinnan menettämisestä, sekoamisesta tai tajunnan menettämisestä 12) kuolemanpelko Yleisoireet: 13) kuumat aallot tai vilunväristykset 14) ihon puutuminen tai pistely Jännitysoireet: 15) lihasjännitys, -säryt tai – kivut 16) levottomuus ja kykenemättömyys rentoutua 17) hermostuneisuuden tunne 18) nielemisvaikeudet tai palan tunne kurkussa Muut oireet: 19) korostuneet reaktiot yllättävissä tilanteissa tai herkkyys pelästyä 20) keskittymisvaikeudet tai mielen tyhjäksi pyyhkiytyminen ahdistuksen ja huolestuneisuuden takia 21) jatkuva ärtyneisyys 22) huolestuneisuuden aiheuttama nukahtamisvaikeus Häiriö ei täytä masennusjakson (F32), paniikkihäiriön (F41.0), pelko-oireisen häiriön (F40), pakko-oireisen häiriön (F42) tai hypokondrisen häiriön (F45.2) kriteerejä. Tavallisimmat poissulkudiagnoosit: Ahdistuneisuus ei aiheudu elimellisestä sairaudesta, kuten hypertyreoosista (E05), elimellisestä mielenterveyden häiriöstä (F00–F09), päihteiden käytöstä (F10–19), esimerkiksi amfetamiinin käytöstä tai bentsodiatsepiinien vieroitusoireista). Huomioitava: Ohimenevät masennusoireet tai muuntyyppiset oireet eivät poissulje tätä diagnoosia. Lapsilla pääasiallisesti voivat olla somaattisia tai ilmetä tarpeena kuulla asioita vakuuteltavan toistuvasti. Lähde: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöihin liittyvät diagnoosit, Maailman terveysjärjestön (WHO) luokituksesta ICD-10 2. uudistettu painos. Tampere: Juvenes Print Oy, Tampereen yliopistopaino 2012. urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-549-9. Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 tieteessä Lääkärin ja terapeutin saumaton yhteistyö takaa parhaan tuloksen. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. Yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä tulisi osata epäillä ja seuloa, kun potilas käyttää hyvin runsaasti terveydenhuollon palveluita ja/tai kun oheissairauden, kuten masennuksen tai sydänsairauden, asianmukainen hoito ei tuota odotettua vastetta. Miten murehtijan mieli toimii? Yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön liittyvä kuormittava murehtiminen eroaa ns. normaalista hyödyllisestä huolien pohtimisesta. Se ei johda mieltä painavan asian ongelmanratkaisuun, vaan pikemminkin jatkuu kierteenomaisena murehtimisena ruokkien itse itseään. Taulukossa 2 on kuvattu yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön liittyvä kuormittavan murehtimisen ja rakentavan huolien pohdinnan eroja. Pitkäaikainen ja ylimitoitettu murehtiminen on itse itseään ruokkiva toimimattomien ajatusten ketju ja selviytymisstrategia, joka ylläpitää ahdistusta 1) suurentelemalla virheelliseen tulkintaan perustuvaa uhkakuvaa, 2) kehittämällä kuvitellun kontrollin tunteen tilanteesta, sen todennäköisestä toteutumisesta ja varmuudesta, 3) varmistamalla ja uskomalla, että pelätty tapaht uma pysyy poissa murehtimisen avulla. Taulukko 2. Kuormittava murehtiminen vs. rakentava huolien pohdinta. Kuormittava murehtiminen Hyödyllinen huolien pohdinta Keskittyminen kaukaiseen ja abstraktiin ongelmaan Keskittyminen välittömään, ajankohtaiseen ongelmaan Kokemus, että ei voi vaikuttaa tilanteeseen Kokemus, että tilanteeseen vaikuttaminen on mahdollista Keskittyminen kielteisiin tunteisiin, jotka liittyvät huolen aiheeseen Keskittyminen huolettavan asian ratkaisuun Vaikeus hyväksyä ratkaisua asioihin, koska ”koskaan” ei voi olla ”varma” Valmius kokeilla erilaisia vaihtoehtoja ongelman ratkaisemiseksi Pyrkimys epätoivoisesti turvalliseen ja v armaan lopputulokseen ongelmien suhteen Ymmärrys ja hyväksyntä, että jonkin asteinen epävarmuus kuuluu elämään Kapea-alainen riskien arviointi ja herkkyys katastrofointiin Laaja ja kokonaisvaltainen näkemys ongelmien tarkastelussa Avuttomuuden kokeminen Terve pystyvyyden tunne huolta aiheuttavien tilanteiden suhteen Kuormittuminen ja ahdistusherkkyys Tilanteiden vastaanotto kuormittumatta normaalia enempää Lähde: Clark DA, Beck AT. The anxiety and worry workbook: the cognitive behavioural solution. New York, NY: Guilford Press 2012. Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 Murehtiminen tapahtuu kolmivaiheisesti. Kuormittava pakonomainen ajatus juolahtaa mieleen. Tämä ajatus aktivoi kielteisen uskomuksen tapahtumien kulusta johtaen murehtimisen kierteeseen. Esimerkki: ”Poikani lentokone putoaa, hänen lapsensa jäävät isättömäksi, hänen vaimonsa joutuu vastaamaan heidän asuntoveloista yksin, hänen lapsensa tulevat kärsimään koko loppuelämänsä isättömänä kasvamisesta, he joutuvat varmasti myös rikoksen polulle, minä joudun ottamaan lastenlasteni kasvatukseen osaa, oma elämäni jää elämättä, sairastun varmasti myös syöpään, koska tulen olemaan niin kuormittunut…” Kuormittavat ja pakonomaiset ajatukset ovat potilaalle henkilökohtaisesti merkittäviä koskettaen esimerkiksi omia tavoitteita ja arvoja. Kielteiset uskomukset tulevaisuuden tapahtumista ovat ylimitoitettuja ja liiallisen voimakkaita eikä niillä ole yhteyttä todelliseen tilanteeseen. Voimattomuuden tunnetta ruokkivat myös murehtimiseen liittyvät ajattelumallit (skeemat) (11). Taulukossa 3 on kuvattu murehtimiseen liittyviä ajattelumalleja esimerkein. Tunnistaminen ja puheeksi ottaminen Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tunnistaminen vastaanotolla on haastavaa, koska murehtiminen ja huolestuneisuus ovat tavallisia erityisesti, kun ihminen epäilee itsellään somaattista sairautta tai kokee vaikeita oireita. Ahdistuneisuushäiriötä sairastavan potilaan hoitoon hakeutumisen syynä ovatkin usein sydän- tai vatsaoireet. GAD-7-mittari (Generalized anxiety disorder 7-item scale) on toimiva apuväline yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tunnistamisessa. Mittari seuloo yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä, mutta myös paniikkihäiriötä, sosiaalisten tilanteiden pelkoa ja posttraumaattista stressihäiriötä aikuisväestössä. GAD-7 on yhteydessä heikentyneeseen toimintakykyyn, lisääntyneisiin sairauspäiviiin ja lisääntyneeseen terveyspalveluiden käyttöön. Mittari on kehitetty perus terveydenhuollon lääkäreiden apuvälineeksi. GAD-7-mittarin kysymyksiä voi käyttää hyvin myös tarkemman arvioinnin puheeksi oton välineenä. Potilaalle voi hyvin esittää avoimia kysymyksiä kuten ”Kuulisin mielelläni lisää mitä kauheaa voisi tapahtua” tai ”Täsmentäisitkö mitä tarkoitat kyvyttömyydelläsi lopettaa huolehtiminen?”. GAD-2-seula käsittää vain kaksi 129 Katsaus Lisälukemistoa Taulukko 3. Bourne EJ. Vapaaksi ahdistuksesta. Työkirja paniikista ja peloista Ajatusmallit (skeemat), jotka kuvaavat yleistynyttä kärsiville. Rikurex Kustannus 2000. Orsillo SM, Roemer L. Mielekkäästi ahdistuneisuushäiriötä ja esimerkkejä, jotka kuvaavat näitä irti ahdistuksesta. ajatusmalleja. Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 9. painos. Kustannus Oy Duodecim. Ajatusmalli Esimerkkejä Mielenterveystalo. Esim. www. mielenterveystalo.fi/aikuiset/ Yleinen uhka-ajatus Minulle tapahtuu, jotain ikävää (tapahtuma tai itsehoito- ja oppaat/itsehoito/ (virheellinen uskomus uhkaatapahtumasarja), joka uhkaa jotain minulle tärkeää asiaa tyokaluja_itsehoito/Pages/ van tapahtuman todennäköielämässäni. Jos minulle tapahtuu, jotain ikävää, olen Harjoitusnro3 Vatvonnasta vapaaksi. aspx syydestä ja seurauksista) varma, että siitä seuraa minulle elämääni vaikuttavia kielteisiä seurauksia. Jos ”jotain” ikävää tapahtuu, olen varma, että siitä seuraa minulle pitkittynyttä kuormit tuneisuutta ja ahdistuneisuutta. Haavoittuvuus (virheelliset uskomukset avuttomuudesta, riittämättömyyden tunteesta ja omasta kyvystä käsitellä asioita) Minulla ei ole keinoja käsitellä kuormittavia asioita elämässäni. En kykene kontrolloimaan sitä mitä minulle tulee tapahtumaan ja siitä mitkä ikävien tapahtumien seuraukset tulevat olemaan. Olen keinoton ja kyvytön, jos minulle tapahtuu tämä ikävä asia. Epävarmuuden sietämättömyys (virheelliset uskomukset epäilyttävien ja epävarmojen tapahtumien todennäköisyydestä, esiintyvyydestä) On tärkeää olla valmistautunut kaikkiin ikäviin ja ennalta arvaamattomiin tilanteisiin ja tapahtumiin, joita minulle voi tapahtua. Jos voin vain vähentää epäilyksiäni ja epävarmuutta siitä, että minulle tulee tapahtumaan jotain ikävää, pystyn käsittelemään tilanteita paremmin. Huolien kontrolloitavuus (virheelliset uskomukset murheiden/huolien seurauksista) Murehtiminen auttaa minua ratkaisemaan ongelmia ja valmistautumaan pahimpaan. Murehtiminen asioista osoittaa sen, että suhtaudun asioihin vakavasti. Jos olisin vahvempi ihminen, pystyisin kontrolloimaan murheitani. Murheet joita en pysty kontrolloimaan kuormittavat ja ahdistavat minua suuresti. Lähteet: Clark DA, Beck AT. Cognitive therapy of anxiety disorders: Science and practice. New York: The Guildford Press 2011. Freestone MH, Rhéhaume J, Letarte H, Douglas M, Ladouceur R. Why people worry? Personality and Individual Differences 1994;17: 791–802. Cartwringht-Hatton S, Wells A. Beliefs about worry and intrusions: The meta-cognitions questionnaire and its correlates. Journal of Anxiety Disorders 1997;11:279–96. Lisälukemistoa Bourne EJ. Vapaaksi ahdistuksesta. Työkirja paniikista ja peloista kärsiville. Rikurex Kustannus 2000. Orsillo SM, Roemer L. Mielekkäästi irti ahdistuksesta. Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 9. painos. Kustannus Oy Duodecim. Mielenterveystalo. Esim. www. mielenterveystalo.fi/aikuiset/itse hoito- ja oppaat/itsehoito/tyokaluja_ itsehoito/Pages/Harjoitusnro3 Vatvonnasta vapaaksi.aspx 13 0 kysymystä ja toimii hyvin nopeana seulonta välineenä. GAD-7- ja GAD-2-kysymykset ja pisteytysohjeet sekä linkki sähköiseen mittariver sioon löytyvät liitetaulukoista 1 ja 2 (artikkelin sähköisen pdf-version liitteenä, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 3–4/2015). Lääkärit ovat ensisijaisessa asemassa yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tunnistamisessa. Jo pelkkä puheeksi otto ja murehtimisen sisältöjen tarkastelu voi auttaa potilasta suhtautumaan murehtimiseensa uudella tavalla ja näin lievittää oireita. Kun lääkäri tunnistaa potilaansa murehtimisen luonteen (taulukko 2), hän voi kunnioittavasti esittää esimerkiksi kysymyksen: ”Kuinka valmistautuneita ihmiset ylipäätään voivat olla erilaisiin tapahtumiin?” (taulukko 3, esimerkkejä virheellisistä ajatusmalleista). Kuitenkin on aina muistettava, että potilaat ovat erilaisia ja heidän valmiutensa keskustella asioista vaihtelee. Hoito Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoitoon ei ole laadittu suomalaisia Käypä hoito -suosituksia. Taulukossa 4 on kuvattu tutkimusnäyttöön perustuvan kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) pääperiaatteet, tavoitteet ja muutamia apukysymyksiä, joilla lääkäri voi konkreettisesti lähestyä potilasta arvioidessaan potilaan murehtimisen luonnetta. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvan hoidon tavoitteet ovat muun muassa murehtimisen normalisointi (psykoedukaatio ja tietoisuus siitä, että huolet voivat olla joko hyödyllisiä tai hyödyttömiä), vääristyneiden murehtimiseen liittyvien uhkauskomusten ja uhkatulkintojen korjaaminen (todisteen etsiminen, siitä että ajateltu uhkakuva tai tapahtuma tulee tapahtumaan), riskien ja epävarmuuden sietämisen kasvattaminen (epävarmuus kuuluu elämään eikä sen eliminoiminen ole mahdollista) sekä turvallisuuden tunteen ja itseluottamuksen luominen suhteessa tulevaisuuteen. Myös kognitiivisen terapian uudempien sovellusten, kuten tietoisuustaitoihin perustuvan terapian (mindfulness-based therapy) toimivuudesta ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa on lupaavia tuloksia, ja psykoterapeuttista lähestymistapaa voidaankin pitää ensisijaisena hoitolinjana. On kuitenkin hyvä huomioida, että hoidossa käytettävän terapian valinta on varsin yksilöllistä ja eri terapiamuotojen (ratkaisukeskeinen, traumaterapeuttinen, psykodynaaminen tai eksistentiaalinen) soveltuvuuskin on yksilöllistä. Tietokonetai Internet-avusteinen psykoterapia on myös osoittautunut toimivaksi (12) ja sen saatavuus Suomessakin on lisääntymässä (esim. www.mielenterveystalo.fi, vatvonnasta vapaaksi). Terapiaan ohjaaminen voi olla vielä haastavaa, koska kognitiivisen käyttäytymisterapian taitajia on monin paikoin kovin vähän. Lääkärin on hyvä tietää psykologisen lähestymistavan perusperiaatteet, jolloin hän omassa vastaanottotyössä pystyy käyttämään näitä työvälineitä (esim. psykoedukaatio, tilanteen normalisointi, muutama yksinkertainen ahdistuksen hallintamenetelmä). Perusperiaatteiden ymmärtäminen on välttämätöntä myös psykoterapian tuloksellisuuden ja lääkevasteen arvioinnissa. Lääkärin ja terapeutin saumaton yhteistyö takaa parhaan tuloksen potilaan kokonaisvaltaisessa hoidossa. Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 tieteessä Taulukko 4. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidon pääperiaatteet tavoitteet kognitiivisen käyttäytymisterapian viitekehyksen mukaisesti. Pääperiaate Tavoitteet Normalisointi Huolet ovat osa normaalia elämää: huolet voivat olla hyödyllisiä ja hyödyttömiä. Hyödytön huolestuneisuus johtuu usein asenteesta ja toimimattomasta tavasta selvittää huolia. Toimimat tomat tavat käsitellä huolia voivat pitkittää ja mutkistaa huolia. Huoliajatusten tunnistaminen Löytää ajatukset ja uskomukset, jotka aiheuttavat kroonista huolestuneisuutta ja vasteet, jotka pitkittävät sitä. Osoittaa, että kyse on tavasta huolehtia, ei niinkään huolen sisällöstä. Tunnistaa ja muokata ns. katastrofi ajatukset (ns. dekatastrofointi): osoittaa, että murehtiminen on kontrolloitavissa eikä aiheuta niin paljon ahdistuneisuutta kuin potilas on luullut. Uhan todennäköisyyden arviointi Etsiä todisteita murehditun “huonon lopputuloksen” puolesta ja vastaan ja löytää realistinen tapa kohdata huoli. Liioittelun esiintuominen. Turvakäyttäytyminen Tuoda esille esimerkiksi pelätyn vakavan sairauden toden näköisyys/epätodennäköisyys. Ajatusten ja uskomusten haastaminen Kysymys: ”Kuinka usein murehtiminen johtaa ongelman ratkaisuun?” Murehtimista on vaikea kontrolloida. Murehtimisesta on hyötyä. Puolesta/vastaan-kysymykset. Altistaminen murehtimiselle. Riskin ja epävarmuuden sietokyvyn lisääminen ”Entä jos -ajatukset laukaisevat murehtimisen. Edukaatio: epävarmuus kuuluu elämään. Hyödyt/haitat: epävarmuuden sieto vs. eliminointi. Tarkastelun ja varmistamisen vähentäminen altistukset. Ongelmanratkaisun harjoittelu Ongelma ei ole uhka vaan haaste. Pois passiivisesta pessimismistä. Ongelman ja tavoitteen määrittely. Vaihtoehtoisten ratkaisujen löytäminen. Päätöksen teko. Päätöksen toteuttaminen. Huomion kiinnittäminen nykyhetkeen Katse tulevaisuuden murehtimisen sijasta nykyhetkeen. Elää tässä ja nyt, odotuksista vapaana. Lähde: Clark DA, Beck AT. The anxiety and worry workbook: the cognitive behavioural solution. New York, NY: Guilford Press 2012. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lääkehoidossa pyritään lievittämään ahdistuneisuutta sekä lisäämään aivojen plastisiteettia, ja näin tuetaan potilaan kykyä psykoterapiatyöskentelyyn, uusien ajatus- ja toimintamallien oppimiseen. Lääkevastetta tulisi arvioida vasta 1–2 kk:n kuluttua lääkityksen aloittamisesta ja arviossa huomioida oirekuvan luonnollinen vaihtelu. Ensilinjan lääkehoitona käytetään masennuslääkkeitä erityisesti silloin, kun potilaalla on sa- manaikainen masennus. Ensisijaisia ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ja kaksoisvaikutteiset (SNRI) mielialalääkkeet. Lääkityksen aloitukseen saattaa sivuvaikutuksena liittyä ahdistuneisuuden tai somaattisten oireiden lisääntymistä, ja tämän vuoksi aloitus kannattaa tehdä pienellä annoksella ja tiiviissä seurannassa. Ahdistuneisuuslääkkeistä erityisesti bentsodiatsepiinien ja pregabaliinin käyttöön tulisi suhtautua pidättyvästi niihin liitty vien väärinkäyttö- ja riippuvuusongelmien vuoksi. Näiden sijalla voidaan harkita esimerkiksi buspironia, hydroksitsiinia tai trisyklisiä masennuslääkkeitä (13,14). Lopuksi Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön varhainen tunnistaminen ja asianmukainen hoito voi hyödyttää monia potilaita, joiden oirekuva on epäselvä tai joilla havaitaan toistuvia käyntejä ter veydenhuollon palveluissa. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tunnistaminen GAD-7-mittarilla toimii myös puheeksi oton apukeinona ja GAD-2 nopeampana seulana. Jo pelkkä puheeksi ottaminen ja tilanteen normalisointi voi auttaa potilasta. Psykologisen hoidon (kognitiivisen käyttäytymisterapian) suuntaviivat ovat selkeät ja helposti käyttöön otettavat, myös osittain lääkärin työn apuvälineenä. Hoidon voi toteuttaa lääkäri, tai potilas voidaan ohjata kognitiivista viitekehystä käyttävän psykologin tai tera peutin vastaanotolle. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoito kannattaa, sillä osittaisenkin hoitovasteen saavuttaminen usein nostaa potilaan elämänlaatua ja vähentää terveyspalveluiden käyttöä. Tärkeä ja toipumista edistävä asia potilaalle lääkärisuhteessa on hoitosuhteen pidempiaikainen jatkumo ns. ”rinnalla kulkeminen”, lääkehoidon ja terapian monitorointi ja yksilöllinen lääkityksen räätälöinti. n Kirjoittajat haluavat kiittää professori, psykiatrian erikoislääkäri Matti Huttusta käsikirjoituksen kommentoinnista ja Matthew Graingeria englanninkielisen tiivistelmän kielentarkastuksesta. English summary www.laakarilehti.fi > in english Recognizing worriers: generalized anxiety disorder can be treated Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 131 english summary Sari Castrén Ph.D., psychologist, researcher National Institute of Health and Welfare, Department of Mental Health and Substance Abuse Services [email protected] Eeva Dunderfelt-Lövegren Sanna Setälä Suoma Saarni Recognizing worriers: generalized anxiety disorder can be treated Generalized Anxiety Disorder (GAD) is a common disease which can have a significant impact on a patient’s life. It is characterized by worries based on dangers where probability is overestimated and negative consequences are viewed as catastrophic. Anxiety disorders are often misdiagnosed because patients present with somatic complaints or have other comorbid disorders. This short review provides an overview on how to identify GAD and some practical tools to help patients suffering from GAD. 13 1 a Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 tieteessä Liitetaulukko 1. GAD-7-mittarin kysymykset ja pisteytysohjeet. Kuinka usein seuraavat ongelmat ovat vaivanneet sinua viimeisten kahden viikon aikana Ei lainkaan Useana päivänä Suurimpana osana päivistä Lähes joka päivä 1) Hermostuneisuuden, ahdistuneisuuden tai kireyden tunne 2) Kyvyttömyys lopettaa huolehtiminen tai pitää se kurissa 3) Liiallinen huolestuneisuus erilaisista asioista 4) Vaikeus rentoutua 5) Niin levoton olo, että on vaikea pysyä aloillaan 6) Taipumus harmistua tai ärsyyntyä helposti 7) Pelko siitä, että jotakin kauheaa saattaisi tapahtua. Pisteytysohjeet Vastausvaihtoehdot ovat: Ei lainkaan = 0. Useana päivänä = 1. Suurimpana osana päivistä = 2. Lähes joka päivä = 3. Kukin kysymys pisteytetään arvolla 0–3. GAD-7-pistemäärä voi vaihdella välillä 0–21 seuraavasti: 0–4: vähäinen ahdistuneisuus 5–9: lievä ahdistuneisuus 10–15: kohtalainen ahdistuneisuus 16–21: vaikea ahdistuneisuus GAD-7-mittarille ≥ 10 pistettä on asetettu raja-arvoksi mahdolliselle GAD-diagnoosille. Tällöin herkkyys GAD-diagnoosille on 89 % ja tarkkuus 82 %. Lähde: Spitzer RL ym. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166:1092–7. Suomeksi: www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/109/ Liitetaulukko 2. GAD-2-seulan kysymykset ja pisteytysohjeet. Kysymykset Kuinka usein seuraavat ongelmat ovat vaivanneet sinua viimeisten kahden viikon aikana Ei lainkaan Useana päivänä Suurimpana osana päivistä Lähes joka päivä 1) Hermostuneisuuden, ahdistuneisuuden tai kireyden tunne 2) Kyvyttömyys lopettaa huolehtiminen tai pitää se kurissa Pisteytysohjeet Vastausvaihtoehdot ovat: Ei lainkaan = 0. Useana päivänä = 1. Suurimpana osana päivistä = 2. Lähes joka päivä = 3. Kukin kysymys pisteytetään arvolla 0–3. Seula pisteytetään kuten GAD-7, jolloin pistemäärä voi vaihdella välillä 0–6. Kun GAD-2 ≥ 3, seulan herkkyys on 86 % ja seulan tarkkuus 83 % GAD-diagnoosille. Lähde: Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB ym. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. The 2-item Generalized Anxiety Disorder scale had high sensitivity and specificity for detecting GAD in primary care Ann Intern Med 2007;146:317–25. Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70 131b
© Copyright 2024