1. No category

Depression psykologiset
hoitomuodot - mikä toimii, mikä ei?
Hasse Karlsson, LT, FM,
Integratiivisen neurotieteen ja psykiatrian
professori, Turun yliopisto,
Ylilääkäri, TYKS
Psykoterapeutti
Esityksen sisältö
•  Depressio maailmanlaajuisena kansanterveysongelmana
•  Mikä depression hoidossa mättää?
•  Depression psykologiset hoitomuodot – mikä toimii ja
mikä ei toimi?
•  Depression hoidon keskeiset haasteet
Ten leading causes of burden of disease,
world 2004 and 2030
Lähde: Global burden of disease 2004, update. WHO health sta=s=cs and informa=cs department Table 1.
Cost of brain disorders in Europe by disease area (€PPP million)
Healthcare
costs
Direct non-medical
costs
Indirect
costs
Total cost €
million
Addiction
16.655
3.962
36.657
57.274
Affective
Disorders
28.639
77.027
105.666
Anxiety Disorders
22.072
19.301
41.373
Dementia
12.840
42.337
55.177
Psychotic disorders
29.855
5.374
35.229
Mental disorders
110.061
51.673
132.985
294.719
Neurological
diseases
21.286
20.259
42.389
83.934
Neurosurgical
diseases
4.099
269
3.155
7.523
All brain disorders
135.446
72.201
178.529
386.176
Source: Andlin-Sobocki et al. 2005,
modified and Wittchen et al.2005.
Table 1.
Cost of brain disorders in Europe by disease area (€PPP million)
Healthcare
costs
Direct non-medical
costs
Indirect
costs
Total cost €
million
Addiction
16.655
3.962
36.657
57.274
Affective
Disorders
28.639
77.027
105.666
Anxiety Disorders
22.072
19.301
41.373
Dementia
12.840
42.337
55.177
Psychotic disorders
29.855
5.374
35.229
Mental disorders
110.061
51.673
132.985
294.719
Neurological
diseases
21.286
20.259
42.389
83.934
Neurosurgical
diseases
4.099
269
3.155
7.523
All brain disorders
135.446
72.201
178.529
386.176
Source: Andlin-Sobocki et al. 2005,
modified and Wittchen et al.2005.
Masennuslääkkeiden kulutus Suomessa 1985-2007
Lääkelaitos; Tabu 6/2007
Mikä depression hoidossa
mättää?
• 
• 
• 
• 
Depressio?
Akuutti, krooninen, subkliininen
Akuuttivaiheen hoito, relapsin esto
Alatyyppi
Mikä depression hoidossa
mättää?
•  Perusterveydenhuollossa ongelmat
liittyvät tunnistamisen ja aktiivisen
hoidon viivästymiseen sekä tehokkaiden
depression hoitomallien käyttöönottoon
ja ylläpitämiseen
Toteutuuko depression hoito?
•  Suuri tutkimus kuudessa eri maassa (Espanja, Brasilia,
Israel, Australia, Venäjä, USA)
•  Depressiolääkettä sai 0 % (Venäjä) - 38 % (USA)
potilaista
•  Erikoissairaanhoidon palveluja sai 3 % (Venäjä) - 29 %
(Australia) potilaista
•  Jotakin depressiohoitoa sai 3 % (Venäjä) - 49 %
(USA) potilaista
Simon et al. 2004
Toteutuuko depression hoito
perusterveydenhuollossa Suomessa?
•  Jotakin aktiivista depressiohoitoa saa
15% depressiopotilaista (Salokangas, Poutanen,
Kaartinen-Paschalis 1996)
•  Tällä hetkellä perusterveydenhuollossa
noin puolet masennuspotilaista saa
hoitoa, mutta hoito on puutteellista
(Vuorilehto 2008)
Mikä depression hoidossa
mättää?
•  Psykiatriseen avohoitoon depression takia
hakeutuvien potilaiden määrä on parin
vuosikymmenen aikana lisääntynyt
dramaattisesti
•  Resursseissa ei tavallisesti ole tapahtunut
vastaavaa lisäystä eikä uusia hoitomenetelmiä
ole otettu aktiivisesti käyttöön
Mikä depression hoidossa
mättää?
•  Tämä on johtanut käytännössä siihen, että
kaikki potilaat saavat samanlaista
“laimennettua hoitoa” ja hoitojärjestelmä on
tukehtumassa
Mikä depression hoidossa
mättää?
•  Kuntoutuspsykoterapiaa on saatavilla liian vähän
•  Potilaiden ohjautuminen eri
psykoterapiamuotoihin on usein
sattumanvaraista
•  Potilaat joutuvat usein tekemään kohtuuttoman
työn terapeutin hankkimisessa
Mikä depression hoidossa
mättää?
•  Depression hoidosta on olemassa Käypä hoito –
suositus, joka luo linjoja depression hyvälle
hoidolle maassamme. Suositus pohjautuu
tutkimusnäyttöön hoitojen tehosta
•  Sen ongelma puolestaan on, että tutkimusnäyttö
on koottu erilaisista potilasaineistoista, kuin mitä
todellisen elämän kliinisissä tilanteissa hoidetaan
ja siksi tulokset eivät ole suoraan sovellettavissa
perusterveydenhuoltoon ja psykiatriseen
erikoissairaanhoitoon
Ovatko tutkimusten potilasaineistot
edustavia?
•  Tämä on kysymys johon on toistuvasti
puututtu tieteellisessä kirjallisuudessa viime
vuosina (esim. Zimmerman et al. 2002, Keitner et al. 2003,
Zimmerman et al. 2004)
•  Zimmermanin tutkimuksen mukaan 86%
tavallisista avohoidon depressiopotilaista
suljettaisiin pois tavallisesta RCTdepressiotutkimuksesta
•  -> tutkimusten tulokset eivät ole
yleistettävissä tavallisten depressiopotilaiden
hoitoon eli tutkimusten ekologinen validiteetti
on huono
Depressioon liittyvästä
komorbiditeetista Ahdistuneisuushäirö
57% (N=152)
Alkoholiongelma
25% (N=66)
4% 5%
7% 22%
9%
19%
Persoonallisuushäiriö
44% (N=118)
Pelkkä depressio 21%
(N=56)
13%
Melartin et al. J Clin Psychiatry
2002;63:126-134
20
Mikä depression hoidossa
mättää?
•  Depression hoidosta on olemassa Käypä hoito –
suositus, joka luo linjoja depression hyvälle
hoidolle maassamme. Suositus pohjautuu
tutkimusnäyttöön hoitojen tehosta
•  Sen ongelma puolestaan on, että tutkimusnäyttö
on koottu erilaisista potilasaineistoista, kuin mitä
todellisen elämän kliinisissä tilanteissa hoidetaan
ja siksi tulokset eivät ole suoraan sovellettavissa
perusterveydenhuoltoon ja psykiatriseen
erikoissairaanhoitoon
•  Lisäksi julkaisuharha vääristää tuloksia
Näyttö depression hoidossa:
julkaisuharha
•  Meta-analyysissa tutkittiin FDAlle vuosien 1987
ja 1999 välillä toimitetut SSRI –
antidepressanttitutkimukset (N=38)
•  Mukaan otettiin myös julkaisemattomat
tutkimukset
•  Plasebon ja aktiivisen lääkkeen ero Ham-D –
pisteiden muutoksessa oli alle 2 pistettä
•  Depression hoitoon liittyy aina voimakas
plasebovaste!
•  Lääkehoidon asema depression hoidossa on
ylikorostunut
Kirsch et al. 2002
Fournier et al. JAMA 2010
Näyttöön perustuvat hoidot/käytänteet
•  Liike syntyi 1990 luvulla
•  Evidence-based behavioral practice (EBBP)
entails making decisions about how to
promote health or provide care by
integrating the best available evidence
with practitioner expertise and other
resources, and with the characteristics,
state, needs, values and preferences of
those who will be affected
Lyhyellä tähtäimellä lääkehoito ja
psykoterapia ovat yhtä tehokkaita
DeRubeis et al. 2008
Psykoterapia kuitenkin vähentää
depression uusiutumisriskiä
DeRubeis et al. 2008
•  Esimerkiksi CBT vähentää relapsiriskiä
64-70% enemmän kuin lääkitys
Hollon et al. 2005, Dobson et al. 2008
A RCT comparing brief
psychotherapy and fluoxetine in
MDD: change in depression symptoms
Hamilton depression scale
30
Estimated Marginal Means
20
10
GRLABEL
therapy
0
f lx
1
HAM
2
Results: change in social and
occupational functioning
Social and Occupational Functioning Scale
90
Estimated Marginal Means
80
70
GRLABEL
60
therapy
50
f lx
1
SOFAS
2
Change in 5HT-1A densities after the
treatments
Karlsson, Hirvonen, Kajander ym. 2010
Psychotherapy increases 5-HT1A receptors in
major depressive disorder: relationship to
improvement in social functioning
Psykoterapia –
konsensuspaneeli 2006
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Puheenjohtaja, professori Hasse Karlsson, Helsingin yliopisto
Sihteeri, LT Tarja Melartin, Kansanterveyslaitos
Kansanedustaja Tuija Brax, Eduskunta
Terveyspalvelujen johtaja Tuula Heinänen, Espoon kaupunki
Psykiatri, psykoterapeutti Kirsi Jänkälä, Helsingin psykiatrinen
avohoito
Yliopistonlehtori, FT Hely Kalska, Helsingin Yliopisto,
Psykologian laitos
Lääninlääkäri Helena Kemppinen, Itä-Suomen Lääninhallitus
Lääkintöneuvos Sakari Lankinen, Sosiaali- ja terveysministeriö
Tutkimuspäällikkö, PsL Olavi Lindfors, Biomedicum Helsinki
-säätiö, Psykoterapiaprojekti
Professori Mauri Marttunen, Kuopion yliopisto,
nuorisopsykiatria
Päätoimittaja Maija Toppila, Hyvä Terveys
Ylilääkäri Maria Vuorilehto, Vantaan sosiaali- ja terveyskeskus
Psykoterapia-konsensuskokous
•  Kaikista yleisesti käytetyistä psykoterapiamuodoista
ei ole olemassa kontrolloituja
vaikuttavuustutkimuksia
•  Tutkimustietoa on lähinnä lyhytkestoisista
psykoterapioista. Niiden vaikuttavuudesta on
runsaasti näyttöä, mutta erityyppiset lyhytterapiat
eivät juuri eroa toisistaan tuloksiltaan
•  Lyhytkestoisissa psykoterapioissa noin puolet
psyykkisistä häiriöistä kärsivistä potilaista toipuu ja
vielä useampi hyötyy hoidosta
•  Monet potilaat tarvitsevat kuitenkin lyhytkestoisen
terapian rinnalla tai sen jälkeen muita hoitomuotoja,
kuten lääkehoitoa, uusia lyhyen terapian jaksoja tai
pidempikestoista psykoterapiaa
Psykoterapioissa vaikuttavat tekijät
•  Kaikilla psykoterapioilla on yhteisiä tekijöitä, joilla on
vaikutusta hoitotulokseen. Keskeisimpänä näistä
pidetään terapeuttista vuorovaikutusta ja
yhteistyösuhdetta
•  Yhteisiin tekijöihin kuuluvat myös psykoterapeutin
kyky toimia tietyn psykologisen käsitejärjestelmän
puitteissa uskottavasti, vahvistaa potilaan myönteisiä
odotuksia ja aktiivista osallistumista hoitoprosessiin,
edistää luottamuksen tunnetta, antaa tukea, jäsentää
potilaan elämäntilannetta ja lisätä hänen
itsehavainnointikykyään ja helpottaa muutoksen
toteutumista.
Psykoterapioissa vaikuttavat tekijät
•  Eri terapiamuodoille yhteisten tekijöiden
merkitys psykoterapian vaikuttavuuteen on
huomattavan suuri, kun taas terapiatekniikoiden
merkitys on selvästi vähäisempi
•  Yhteisiä tekijöitä ja psykoterapiasuuntauksen
erityisiä menetelmiä ei kuitenkaan voida erottaa
toisistaan vaan ne kietoutuvat toisiinsa
psykoterapeuttisessa vuorovaikutussuhteessa.
Psykoterapian aikana tapahtuvasta muutoksesta
osa voi selittyä terapian ulkopuolisilla tekijöillä,
kuten muutoksilla potilaan elämäntilanteessa
Psykoterapioissa vaikuttavat tekijät
•  Useimmissa kliinisissä kokeissa ei ole tutkittu
yksittäisten terapeuttien vaikutusta tulosten
vaihteluun. Terapeuttien väliset erot on arvioitu
tärkeäksi tulosta muokkaavaksi tekijäksi
•  Tällaisina tekijöinä on esitetty mm. terapeutin
tarkkaa empatiaa, luottamusta omaan työtapaan,
kykyä luoda struktuuria ja käyttää joustavasti
erilaisia terapiatekniikoita potilaan tarpeiden
mukaan, ja taitoa saada potilas sitoutumaan
yhteistyösuhteeseen
•  “It is remarkable that after decades of
psychotherapy research, we cannot
provide an evidence-based explanation
for how or why even our most well
studied interventions produce change”
Kazdin 2007
Psykoterapioiden
vaikutusmekanismit
•  Eri terapiat päätyvät samanlaisiin tuloksiin
erilaisten prosessien kautta
•  Eri terapiamenetelmillä on yhteisiä
vaikutusmekanismeja joita terapioiden teoriat
eivät huomioi
•  Eri terapiat johtavat erilaisiin tuloksiin mutta
käytetyt mittausmenetelmät eivät tavoita
niitä
Käypä hoito - suositus
Käypä hoito - suositus
Käypä hoito - suositus
NICE
NICE
NICE
Depression hoitoon käytettyjä psykoterapiamenetelmiä
Hollon&Ponniah 2010
Depression hoitoon käytettyjä psykoterapiamenetelmiä
Hollon&Ponniah 2010
Lyhytpsykoterapiat depression hoidossa
•  Seuraavat lyhytterapiat toimivat tutkitusti depression
hoidossa:
• 
• 
• 
• 
• 
1. Kognitiivinen psykoterapia (CBT),
2. Interpersoonallinen psykoterapia (IPT),
3. Käyttäytymisterapia (BT)
4. Psykodynaaminen lyhytterapia (STPP),
5. Ratkaisukeskeinen psykoterapia (PST)
•  Hoitomenetelmien välillä ei ole suuria tehoeroja
•  Lyhytterapiat (kuten lääkehoitokin) johtavat remissioon
yleensä 30-60%:ssa tapauksista
Frank et al. 2006, Hollon&Ponniah
2010
Mikä ei toimi?
?
•  Tästä ei ole tietoa
•  About kaikki psykoterapiamenetelmät toimivat?
•  Negatiivisia tuloksia ei olla julkaistu?
Yksi koko ei sovi kaikille
•  Depressiolääkityksen toteuttaminen
hoitosuositusten mukaan johtaa
elämänlaadun huononemiseen niillä
potilailla, jotka suhtautuvat kielteisesti
depressiolääkitykseen
•  Patient preference
•  Personalized psychology/medicine
Pyne et al. 2005
Fig. 1. (A) Response to antidepressant (nefazodone), psychotherapy (CBASP), and the combination
(nefazodone and CBASP) as a function of treatment type and early adverse life events in patients
with chronic forms of major depression
Nemeroff, Charles B. et al. (2003) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 100, 14293-14296
Copyright ©2003 by the National Academy of Sciences
Musiikkiterapia
Erkkilä et al. BJP 2011
Delfiinitkö depression hoitoon?
•  Keskivaikeasta depressiosta kärsiviä potilaita
hoidettiin satunnaistetussa tutkimuksessa joko
delfiinitehosteisella vesihoidolla tai ilman
delfiinejä
•  Delfiinihoidossa potilaiden Beck-pisteet
laskivat 2 viikossa 14,5 à 7,2 (vs. 14,5 à
10,9), ero ryhmien välillä oli tilastollisesti
merkitsevä
BMJ 2005
Voiko vaikeissa olosuhteissa
toipua?
•  Nykyiset depression hoitomallit
fokusoivat liikaa lääketieteellisiin ja/tai
psykologisiin lähestymistapoihin ja
depressiosta toipumisen edellytyksiin
kiinnitetään liian vähän huomiota (vrt.
allergiat, kolesteroli, luun murtuma, tietyt
syöpätaudit)
Johtopäätökset
•  Suhteessa depressiolääkkeiden käyttöön,
tutkimustiedon perusteella vaikuttaviksi osoitettuja
psykoterapiamenetelmiä käytetään tällä hetkellä
liian vähän
•  Psykoterapialla saattaa olla etuja lääkehoitoon
verrattuna
•  Lähes kaikki sellainen terapia jossa hoidetaan mitä
tahansa depressioon relevantisti liittyvää ilmiötä
(ihmissuhteet, tunteet, ajattelu, käyttäytyminen)
näyttää toimivan
•  Depression hoidon tehostaminen on välttämätöntä
ja siksi erilaiset depression hoidon
kehittämishankkeet ja niiden tuloksellisuuden
seuranta ovat tärkeitä
Kiitos!