1. No category

Ikääntyvä asiakas ja kuntoutus –
case Hyvinkää
Johanna Kiianmies
Hankekehittäjä, kotihoidon esimies
12.11.2015
Kotikuntoutuksen
kehittäminen
• Kotikuntoutuksen kehittäminen tehtiin Kotona
kokonainen elämä hankkeen osana vuoden 2015
aikana, työpajat ja kehittämistyö
• Kehittäjät:
Johanna Kiianmies, Jenni Mikkonen, Anne Nuotto, Katariina Välikangas, Marjut
Lehtinen, Sirpa Palamaa, Sirpa Salinto, Kirsi Lehtonen-Pulli, Pekka Lampela, Seija
Koskinen, Anni Karppila, Marjut Tikkanen, Merja Åstedt, Riitta Riihiaho, Eeva-Leena
Rantala, Kirsi Ijäs, Sari Tapper, kotihoidon henkilöstö, omaiset ja asiakkaat, KASTE hankkeen toimintaa ohjaava työryhmä
Tarpeet ja tavoitteet
• Edistetään ikääntyvän kuntalaisen toimintakykyä,
itsenäistä selviytymistä ja hyvinvointia
kotikuntoisuuden ylläpitämiseksi ja parantamiseksi
• Tuetaan arjessa selviytymistä kuntoutuksen avulla
• Edistetään liikkumis- ja toimintakykyä tai sen
säilymistä
• Mahdollistetaan ikääntyneen hyvä arki
• Huomioidaan kuntoutus ikääntyneen asiakkaan kaikissa
palveluissa, mahdollisimman varhain à sujuva, asiakkaan
kokonaisprosessi
• Asiakas ja hänen kuntoutumisensa on keskiössä ja ihminen voi
asua kotona ja pärjää vaivojensa kanssa
• Ikääntynyt pääsee kotiin toipumaan ja kuntoutumaan
hallitusti
• Sairaalajaksot vähenee ja kuntoutus jatkuu kotona
osastojakson jälkeen
• Kuntoutuja osallistuu aktiivisesti kuntoutusprosessin kaikkiin
vaiheisiin ja on niistä tietoinen
• Kuntoutujan kanssa laaditaan
kotikuntoutumissuunnitelma ja kuntoutumista
arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa:
kuntoutustarve, kuntoutuksen tavoitteisiin
pääseminen
• Kuntoutujan kanssa toimii moniammatillinen
osaajien verkosto
• yhteinen tahtotila, toimintakulttuurin muutos ja
kaikkien toimijoiden sitoutuminen
Asiakasymmärrys
Kuntoutuminen
Itsenäisyys
Toimintakyky
Koivuniemi & Simonen 2010, Kekomäki 2010
Asiakkuudet Hyvinkään kotihoidossa
TUKIKEINOT
HYVINKÄÄN KOTIHOITO
Tavoite
PÄRJÄÄJÄASIAKKUUS
Asiakkaalla hyvät
voimavarat,
selkeä hoidon
toteutus
·
·
·
·
·
Asiakas itsenäinen kotona-asuja
Oman osaamisen
vahvistaminen ja omatoimisuuden tukeminen
Aktivoiminen
Itsehoidon tuki ja tiedon anto
Toimintakyvyn kohentuminen
ja kuntoutuminen
Kuntoutus- ja
hoitosuunnitelman
painopiste
·
·
·
·
·
·
·
YHTEISTYÖASIAKKUUS
Asiakkaalla hyvät
voimavarat,
hoito monitahoista
ja haasteellista
·
·
·
·
·
Asiakas pärjää kevyin
tukitoimin kotona
oman tukeminen sekä
osaamisen vahvistaminen,
omatoimisuuden
vahvistaminen
sairaudet optimaalisesti
hoidettu
Toimintakyvyn kohentuminen
tai ylläpitäminen
hallittu toipuminen ja
kuntoutuminen
·
·
·
·
·
·
·
Kuntoutuksen palvelumallit /
kuntoutuksen toteuttaminen
Omahoitosuunnitelma
Valmentava ohjaus ja työkalut
omahoidolle
Varhainen puuttuminen
riskitekijöiden kartoitus
Terveysohjaus, yleinen
palveluohjaus esim.
ravitsemusneuvonta ja
apuvälinekartoitus
liikuntaneuvonta ja -ohjaus
Aktivoiminen kodin
ulkopuolelle
·
·
·
·
·
kuntoutussuunnitelma,
liikkumissopimus
kannustus, motivointi ja ohjaus
tavoitteellinen
kuntoutussuunnitelma
(omahoito) ja harjoittelu
lääkityksen kokonaisarvio
riskitekijöiden kartoitus esim.
kaatumisten ennaltaehkäisy
palvelutarpeen tarkempi
arviointi ja yleinen
palveluohjaus.
Hoitoneuvottelu tai
kotikartoitus
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Kuntoutuksen
koordinaatiovastuu
omahoito
valmennus, ohjaus
avokuntoutuksen ryhmät
omaehtoinen itsehoito
sähköinen palvelutarjotin/
ikääntyneiden virtuaalitalo
Toimintakykyä tukeva työote
Tukipalvelut
Sosiaalinen tukiverkosto
·
·
·
·
·
asiakas ja lähipiiri
kolmas sektori
kevyet palvelut
Hyvinvointikioski
omahoitaja /vastuuhoitaja FT,
TT
·
kotiutustiimi / tilapäinen
kotihoito (pärjääjä-asiakas on
hyväkuntoinen,
toimintakykyinen vain
satunnaisella kotihoidon
palvelulla)
kotiutustiimi / kotihoidon
käynnit
tehokuntoutusjakso
(kotiutustiimin tai PTA:n Ftn
toimesta)
tukipalvelut esim. turvapuhelin,
ateriapalvelu, kauppapalvelu
aktiivinen, tehostettu
toimintakyvyn tukeminen
fyysiset perusharjoitteet
ennaltaehkäisevät /
kuntouttavat
laitoskuntoutusjaksot
päiväkeskustoiminta
tk:n jumpparyhmät
ulkoilu
·
·
·
·
·
asiakas ja lähipiiri
kotiutustiimi
Kotihoito
Tehko
moniammatillinen
verkostoyhteistyö: omahoitaja,
kuntoutusvastaava, FT,
kotihoidon lääkäri,
osastofarmasia
kolmas sektori, hyvän arjen
kuriirit, aamukorva
·
TUKIKEINOT
HYVINKÄÄN KOTIHOITO
Tavoite
TUKI-ASIAKKUUS
TUKI-ASIAKKUUS
Asiakkaan voimavarat heikot,
Asiakkaan voimavarat heikot,
selkeä hoidon toteutus
··
selkeä hoidon toteutus
·
·
·
··
·
·
·
HUOLENPITOASIAKKUUS
Asiakkaan voimavarat heikot,
hoito monitahoista ja
HUOLENPITOhaasteellista
ASIAKKUUS
Asiakkaan voimavarat heikot,
hoito monitahoista ja
haasteellista
··
·
·
··
··
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Kuntoutus- ja
hoitosuunnitelman
painopiste
Asiakas pärjää
pärjää kotihoidon
kotihoidon tai
tai
Asiakas
muun palveluntuottajan avuin
muun
palveluntuottajan
avuin
kotona
kotona
Toimintakyvyn ylläpito ja
Toimintakyvyn
tukeminen, kotikuntoisuuden
ylläpito ja
ylläpito
tukeminen,
kotikuntoisuuden
voimavaralähtöinen kuntoutus
ylläpito
ja hoitosuunnitelma
voimavaralähtöinen
kuntoutus
omat voimavarat heikot,
ja
hoitosuunnitelma
motivoituminen,
voimaantuminen,
omat
voimavarat heikot,
psyykkinen tuki
motivoituminen,
sitouttaminen ja kannustus
voimaantuminen,
palvelujärjestelmän käytön
psyykkinen
tuki
hallinta
arjen aktivointija kannustus
sitouttaminen
palvelujärjestelmän käytön
Asiakas asuu kotona kotihoidon
hallinta
turvin
arjen
aktivointi
Asiakas
tarvitsee säännöllistä
··
··
Asiakas
asuu kotona kotihoidon
Monisairaat, muistisairaat,
turvin
mielenterveys- ja
päihdeasiakkaat
Asiakas
tarvitsee säännöllistä
Säännöllisen,
apua
arkeen jaraskaan
kotona
kotihoidon asiakkaat
pärjäämiseen
tavoitteena asua
Monisairaat,
muistisairaat,
mahdollisimman
pitkään
kotona
mielenterveysja
voimavaralähtöisyys ja
päihdeasiakkaat
toimintakyvyn parantaminen ja
Säännöllisen,
raskaan
ylläpitäminen, arjessa
kotihoidon
asiakkaat
selviytymisen
tukeminen
hoidon ja kuntoutuksen
tavoitteena
asua
koordinaatio
mahdollisimman
pitkään
kotona
voimavaralähtöisyys ja
toimintakyvyn parantaminen ja
ylläpitäminen, arjessa
selviytymisen tukeminen
hoidon ja kuntoutuksen
koordinaatio
·
·
··
apua arkeen ja kotona
pärjäämiseen
·
··
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Kuntoutuksen palvelumallit /
kuntoutuksen toteuttaminen
Yksilöllinen hoitosuunnitelma
hoitosuunnitelma
Yksilöllinen
kuntoutussuunnitelma ja
kuntoutussuunnitelma
ja
seuranta, tehostetut
seuranta,
tehostetut
kuntoutusjaksot
kuntoutusjaksot
Liikkumissopimus
Aktiivinen arki ja toimintakykyä
Liikkumissopimus
ylläpitävä kuntoutus kotona
Aktiivinen arki ja toimintakykyä
hyvä perushoito ja
ylläpitävä
kuntoutus
kotona
perussairauksien
hoito,
hyvä
kivunhoito
hyvä
perushoito ja
luottamussuhteenhoito, hyvä
perussairauksien
rakentaminen
kivunhoito
Moniammatillinen hoitotyö
luottamussuhteen
rakentaminen
Moniammatillinen hoitotyö
··
Yksilöllinen hoitosuunnitelma
kuntoutussuunnitelma,
voimavarojen mukaan
tehostetut kuntoutusjaksot
Liikkumissopimus
Yksilöllinen hoitosuunnitelma
Tukipalvelut käytössä
kuntoutussuunnitelma,
Monniammatillinen hoitotyö
voimavarojen
Toimintakykyämukaan
ylläpitävä
hoitotyö, hyvä
perushoito ja
tehostetut
kuntoutusjaksot
perussairauksien hoito
·
·
Liikkumissopimus
Tukipalvelut käytössä
Monniammatillinen hoitotyö
Toimintakykyä ylläpitävä
hoitotyö, hyvä perushoito ja
perussairauksien hoito
·
··
·
·
·
··
··
·
·
päiväkeskustoiminta,
päiväkeskustoiminta,
kuntouttavat ryhmät /
kuntouttavat
ryhmät /
muistikuntoutus
muistikuntoutus
kuntouttava kotihoito
kuntouttava
kotihoito /
tehostettu kotikuntoutus
kuntoutuskäynnit
tehostettu
kotikuntoutus /
Tehko
kuntoutuskäynnit
sairaanhoitajan / ft.n / tt.n
Tehko
Tukipalvelut käytössä
sairaanhoitajan
/ ft.n / tt.n
muistutukset, soitot
Tukipalvelut käytössä
muistutukset, soitot
Kuntoutuksen
koordinaatiovastuu
··
··
·
·
·
·
·
·
·
··
·
·
·
muistikuntoutus
vaativa tehostettu
kotikuntoutus
moniammatillinen verkostotyö
hyvä perushoito ja hoiva, oikea
muistikuntoutus
lääkitys, liikkuminen, ravinto ja
vaativa
tehostettu
juominen
kotikuntoutus
moniammatillinen verkostotyö
hyvä perushoito ja hoiva, oikea
lääkitys, liikkuminen, ravinto ja
juominen
·
·
·
··
·
·
·
·
·
Kotihoidon lääkäri
lääkäri
Kotihoidon
Kotihoito, vastuuhoitaja,
Kotihoito,
vastuuhoitaja,
kuntoutusvastaava
kuntoutusvastaava
lähipiiri vahvasti mukaan
lähipiiri
kotona pärjäämisen
vahvasti mukaan
tukemiseen
ja
kotona
pärjäämisen tukemiseen
kuntoutukseen
ja
moniammatillinen
kuntoutukseen
verkostoyhteistyö: omahoitaja,
kuntoutusvastaava, FT,
moniammatillinen
kotihoidon lääkäri, omahoitaja,
verkostoyhteistyö:
osastofarmasia
kuntoutusvastaava, FT,
vapaaehtoiset, srk, kolmas
kotihoidon
lääkäri,
sektori
osastofarmasia
vapaaehtoiset, srk, kolmas
sektori
Kotihoidon lääkäri
Kotihoito, vastuuhoitaja
kuntoutusvastaava
Tehko
Vuorohoito
Kotihoidon
lääkäri
sosiaali- ja terveydenhuollon
Kotihoito,
vastuuhoitaja
ammattilaisten
kuntoutusvastaava
koordinaatiovastuu
Tehko
Vuorohoito
sosiaali- ja terveydenhuollon
ammattilaisten
koordinaatiovastuu
Toimijat
Asiakasnäkökulma
• Asiakas ja hänen omaisensa Asiakassegmentointi: Pärjääjä-asiakkuus Yhteistyöasiakkuus Tukiasiakkuus Huolenpitoasiakkuus
Ammattilaisnäkökulma
• Monialainen ammattilaisten toimijaverkosto ja yhteistyökumppanit: Kotihoidon
lääkäri, vastuuhoitaja, sairaanhoitaja, lähihoitaja, fysioterapeutti,
toimintaterapeutti, muistihoitaja, kotiutushoitaja, yksityiset palveluntuottajat,
kolmas sektori, SRK, palveluohjaus, vuorohoito, päiväkeskukset jne.
Organisatorinen näkökulma
• Toimintayksiköiden esimiehet, sosiaali- ja terveydenhuollon johto vanhusneuvosto
Alueellinen kuntoutuskoordinaatiotyöryhmä
Poliittis-hallinnollinen näkökulma
• Kunta, erikoissairaanhoito
Periaatteet ja säännöt
Asiakasnäkökulma
•
Kaikilla kotihoidon asiakkailla on vastuuhoitaja, joka huolehtii, että asiakkaalle tehdään yksilöllinen
kotikuntoutussuunnitelma. Asiakas on tietoinen suunnitelmasta ja motivoitunut toteuttamaan sitä
yhdessä kotihoidon työntekijöiden kanssa. Asiakasta tiedotetaan kotikuntoutuksesta riittävästi ja häntä
kuullaan.
Ammattilaisnäkökulma
•
Kotihoidon moniammatillinen työryhmä sitoutuu asiakkaiden kuntoutukseen. Kaikki ammattiryhmät
osallistuvat kuntoutukseen. Kotikuntoutusmalli perehdytetään kaikille, yhteisesti sovitut ”pelisäännöt”
koskevat kaikkia. vaikka he eivät toimisikaan varsinaisina vastuuhoitajina.
Organisatorinen näkökulma
•
Työjako tulee suorittaa siten, että kotikuntoutusta on mahdollista toteuttaa osana asiakkaan
kokonaisvaltaista hoitoa. Kotikuntoukseen lisätään tarvittaessa aikaa asiakkaan palvelu- ja
hoitosuunnitelmaan esim. tehostejakson toteuttamisen ajalle.
Poliittis-hallinnollinen näkökulma
•
Kotikuntoutus on osa kokonaisvaltaista ja sujuvaa ikääntyneen palvelupolkua. Kotikuntoutus mahdollistaa
ikääntyneen kotona asumisen osaltaan.
Toteutus
Kotikuntoutussuunnitelma
• Tehdään kaikille ennaltaehkäisemään
arjen haasteita ja varhaisen puuttumisen
mahdollistamiseksi
• Kotikuntoutussuunnitelma kattaa
asiakkaan fyysisen, psyykkisen ja
sosiaalisen toimintakyvyn tuen yksilölliset
tarpeet
Kuntoutumista ja
toimintakykyä tukeva työote
• Asiakasta rohkaistaan ja kannustetaan
omatoimisuuteen huomioiden toimintakyvyn eri
osa-alueet
• Asiakas pyrkii tekemään itse kaiken sen mihin
pystyy itsenäisesti tai hoitajan avustamana mm.
liikkuessa, ruokaillessa ja hygienianhoidossa
• Vaatii asiakkaan ja omaisen sitoutumista ja
ymmärrystä siitä, että asiakkaan puolesta ei
tehdä, vaan autetaan siinä mitä asiakas ei itse
pysty tekemään
Kotikuntoutus
• Suunnattu toimintakyvyltään hieman
parempikuntoisille, jotka hyötyvät arjen
toimintojen harjoittelusta sekä fyysisestä
perusharjoittelusta
• Päivittäiset toiminnot sujuvat lähes itsenäisesti
tai sanallisen ohjauksen avulla
• Avun tarvetta on kuntoutuksella mahdollista
vähentää
• Tavoitteena arjen toimintakyvyn parantuminen
tai ylläpysyminen
Tehostejaksot
•
•
•
•
•
•
Fyysisen toimintakyvyn alentuessa tai mikäli asiakkaalla on uhkana
kotona pärjäämättömyys aloitetaan kuntoutuksen tehostejakso
Tavoitteena fyysisen toimintakyvyn paraneminen
Hoitopalaveri, hoitopalaveri voidaan pitää myös
puhelinneuvotteluna. Paikalla asiakas, omainen, omahoitaja/tiimin
sh, fysioterapeutti sekä tarvittaessa toimintaterapeutti ja kotihoidon
lääkäri
Toimintakykytestit, jatkosuunnitelmat (tehokuntoutusjakson kesto) ja
yksilölliset harjoitteet
Kesto yksilöllisen tarpeen mukaan n. 2 kuukautta
Arviointi ja jatkosuunnitelman, päivitetään kotikuntoutussuunnitelma
Vaikuttavuus ja mittarit
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hoidon tarve: palvelu- ja hoitosuunnitelman sisältö, aika
Toimintakykymittarit SPPB – lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö, RAI–
toimintakykymittari
Elämänlaatumittari 15D
Henkilöstön asennemittaus -kysely
Asiakaspalautemittaus ja asiakaspalaute
Voidaan välttää kallista sairaala- ja laitoshoitoa tai pysyvää tehostettua
palveluasumisen tarvetta
Asiakkaan kokonaisprosessin hallinta ja sujuvuus helpottuu, palvelupolku on
toimiva
Talousmittarit, kokonaiskustannukset
Kotikuntoutuksen toimintamallin vaikuttavuustutkimus KYAMK, Merja Åstedt
KIITOS