1. No category

Julkaistu 14.1.2015 | www.laakarilehti.fi
Tuula Hannila-Handelberg
LT, sisätautien ja
infektiosairauksien erikoislääkäri,
Puolustusvoimien epidemiologi
Sotilaslääketieteen Keskus
[email protected]
Maija Toropainen
FT, erikoistutkija
THL, Tartuntatautiseurannan ja
-torjunnan osasto, bakteriologian
yksikkö
Hanna Nohynek
LT, kansainvälisen
terveydenhuollon erityispätevyys,
ylilääkäri, yksikön päällikkö
THL, Rokotus- ja immuunisuojan
osasto, rokotusohjelmayksikkö
tieteessä
Alkuperäistutkimus | VERKOSSA ENSIN
Varusmiesten invasiiviset
meningokokkitaudit 2003–2012
Lähtökohdat
Suomessa varusmiespalvelustaan suorittavat rokotetaan invasiivisia meningokokkitauteja vastaan
nelivalenttisella rokotteella, joka suojaa bakteerin seroryhmiltä A, C, W ja Y. Rokotetta B-seroryhmän
aiheuttamaa tautia vastaan ei aiemmin ole ollut Suomessa saatavilla. Koska Euroopan markkinoille on
vihdoin tullut rokote B-seroryhmää vastaan, halusimme selvittää meningokokkitaudin esiintyvyyttä
suomalaisilla varusmiehillä.
Menetelmät
Markku Kuusi
LT, sisätautien ja
infektiosairauksien erikoislääkäri,
ylilääkäri, yksikön päällikkö
THL, Tartuntatautiseurannan ja
-torjunnan osasto, tartuntatautien
torjuntayksikkö
Tutkimus on rekisteripohjainen retrospektiivinen kohorttitutkimus. Invasiivisten meningokokkitautien
Ilkka Mäkitie
LT, lääkintähuollon dosentti
Maanpuolustuskorkeakoulu
­varusmiesten kuolintodistukset. Tapausmäärät suhteutettiin varusmiespalvelusta suorittavien
eli meningokokin aiheuttaman aivokalvotulehduksen ja sepsiksen ilmaantuvuutta tutkittiin varusmiespalvelustaan vuosina 2003–2012 suorittaneilla. Tautitapaukset etsittiin Puolustusvoimien
­sähköisestä potilastietojärjestelmästä. Diagnoosien osuvuus tarkistettiin sairauskertomuksista ja
mikrobiologiset löydökset Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämästä valtakunnallisesta
tartuntatautirekisteristä. Kuolleisuus tarkistettiin käymällä läpi vuosina 1993–2012 kirjoitetut
henkilövuosiin ja niitä verrattiin kansallisen tartuntatautirekisterin väestöpohjaisiin tilastoihin.
Tulokset
Vuosina 2003–2012 invasiivinen meningokokkitauti tai muun bakteerin aiheuttamaa aivokalvotulehdus
todettiin 33 varusmiehellä, ja näistä 27 varusmiehen näyte osoittautui B-seroryhmän meningokokiksi.
Vuosina 1993–2012 viisi varusmiestä menehtyi meningokokin aiheuttamaan sepsikseen. Invasiivisen
meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus varusmiehillä oli 17 tapausta (vaihteluväli 5,5–29)
ja B-seroryhmän aiheuttaman taudin 15 tapausta (vaihteluväli 5,1–27) 100 000:ta henkilövuotta kohti.
Keskimääräinen kuolleisuus oli 1,4 tapausta 100 000:ta henkilövuotta kohti (vaihteluväli 0–6).
­Vastaavasti kansallisella tasolla meningokokkitaudin keskimääräinen ilmaantuvuus 15–29-vuotiailla
oli 1,3 tapausta (vaihteluväli 0,6–1,8) ja B-seroryhmän aiheuttaman 0,9 tapausta (vaihteluväli 0,3–1,7)
100 000:ta henkilövuotta kohti.
Päätelmät
Varusmiesten sairastuvuus invasiiviseen meningokokkitautiin on suurempi kuin muun väestön.
Sairaustapausten aiheuttajana oli useinmiten B-ryhmän meningokokki, jota vastaan n
­ elivalenttinen
meningokokkirokote ei anna suojaa. Rokotussuojan laajentaminen voi olla ainoa tehokas keino
vähentää sairastuvuutta. Saatavilla olevien uusien B-seroryhmän meningokokki­rokotteiden vaikuttavuudesta on odotettavissa lähiaikoina Euroopassa lisänäyttöä. Mikäli kokemukset B-ryhmän rokotteen suojatehosta ovat rohkaisevia, suojarokotuksen käynnistämisen arviointi on aiheellista myös
Puolustusvoimissa.
V
V
Vertaisarvioitu
Varusmiesten suojarokotukset perustuvat so­
siaali- ja terveysministeriön määräykseen (1).
Asevelvollisuuttaan suorittavat varusmiehet on
rokotettu A, C, W ja Y -ryhmän meningokokki­
tautia vastaan vuodesta 1982 alkaen. Käytännös­
sä kaikki varusmiehet ovat saaneet rokotuksen
(Ilkka Mäkitie, henkilökohtainen tiedonanto).
Rokotus annetaan varusmiespalveluksen kah­
Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
den ensimmäisen viikon aikana. Varusmiehillä
kuitenkin todetaan vuosittain invasiivisia me­
ningokokin aiheuttamia infektioita.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL)
ylläpitämään valtakunnalliseen tartuntatauti­
rekisteriin ilmoitettujen invasiivisten meningo­
kokki-infektioiden määrä on laskenut kahden­
kymmenen viime vuoden aikana. Taudin vuo­
29
Alkuperäistutkimus | VERKOSSA ENSIN
Kirjallisuutta
1Tartuntatautilaki.
http://www.finlex.fi
2 Valtakunnallinen tartuntatauti­
rekisteri. http://www.thl.fi
3 Sartwell PE, Smith WM.
­Epidemiological notes on
­meningoccal meningitis in the
army. Am J Public Health Nations
Health 1944;34:41–9.
4 Biselli R, Fattorossi A, M
­ atricardi
PM, Nisini R, Stroffoni T,
D’Amelio R. Dramatic reduction
of ­meningococcal meningitis
among military recruits in
Italy after i­ntroduction of specific
­vaccination. Vaccine 1993;11:578–
81.
5 Broderick M, Faix DJ, Hansen CJ,
Blair PJ. Trends in meningococcal
disease in the United States
military 1971-2010. Emerg Infect
2012;18:1430-7.
6 Holten E, Vaage L. Carriers of
meningococcus among Norwegian
naval recruits. Scand J Infect Dis
1971;3:641–52.
7 Jounio Ulla. Oropharyngeal carriage
of respiratory bacteria among
military conscripts – Bakteerien
nielukantajuus varusmies­
palveluksen aikana. Oulun yliopisto
2012.
8 Harrison LH, Dwyer DM, Maples C,
Billman L. Risk of meningococcal
infections in college students.
JAMA 1999;281:1906–10.
9 Neal KR, Nquyen-Tam J, Monk P,
O’BrienSJ, Stuart J, Ramsay M.
Invasive meningococcal disease
among university undergraduates:
association with universities
providing relatively large amounts
of catered hall accommodations.
Epidemiol Infect 1999;122:351–7.
tuinen ilmaantuvuus on nykyisin noin 0,6
tapaus­ta 100 000:ta henkilöä kohti (2). Tautia
esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta ilmaantu­
vuus on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja
nuorilla aikuisilla. Jo vuosikymmeniä on ollut
tiedossa, että invasiivisten meningokokki-infek­
tioiden riski on suuri myös sotilasyhteisöissä;
varusmiehillä taudin ilmaantuvuus on aikai­
semmin ollut jopa 4–10-kertainen verrattuna
ilmaan­t uvuuteen muussa väestössä (3,4).
Sairas­tumisriski on nykyisin hieman pienempi
(5). Meningokokin nielukantajuuden on todettu
lisääntyvän huomattavasti varusmiespalveluk­
sen aikana (6,7). Myös tiiviissä opiskelijayhtei­
söissä taudin ilmaantuvuus on ollut suurempi
kuin muualla yhteiskunnassa (8,9).
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvit­
tää invasiivisten meningokokkitautien ilmaan­
tuvuutta varusmiehillä.
Meningokokkitautien epidemiologia
Meningokokit eli Neisseria menigitidis -baktee­
rit jaetaan kapselipolysakkarirakenteen perus­
teella 13 seroryhmään, joista kliinisesti tärkeim­
mät ovat A, B, C, W, X ja Y. Koska eri meningo­
kokkiryhmät aiheuttavat samankaltaisen tau­
dinkuvan, ryhmitys on tärkeä epidemiologisen
seurannan ja myös rokottamisen kannalta.
kuvio 1.
Invasiivisen meningokokkitaudin määrät ja ilmaantuvuus Suomessa
19995–2012.
Lkm
90
Ilmaantuvuus /100 000 vuodessa
1,6
80
1,4
70
1,2
60
1,0
50
0,8
40
0,6
30
0,4
20
0,2
10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ilmoitetut tapaukset
30
THL:een saapuneet kannat
Ilmaantuvuus
0
Meningokokkitaudit ovat Suomessa ja länsi­
maissa varsin harvinaisia. Suomessa raportoi­
daan 30–40 tautitapausta vuodessa (kuvio 1)
(10,11). Ilmaantuvuus on suurin alle viisivuoti­
ailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla (kuvio 2).
Meningokokkitaudit esiintyvät suurimmaksi
osaksi yksittäisinä tautitapauksina, mutta yhtei­
söissä, kuten kouluissa, vankiloissa tai esimer­
kiksi armeijassa, meningokokit voivat aiheuttaa
epidemioita. Maantieteellisesti A-seroryhmän
meningokokki aiheuttaa epidemioita yleisim­
min Saharan eteläpuolella ns. meningiittivyön
alueella. 2000-luvulla alueella on esiintynyt
myös W- ja X-seroryhmän aiheuttamia epide­
mioita (12,13). Seroryhmä B on yleinen Euroo­
passa ja Yhdysvalloissa.
Suomessa esiintyi 1970-luvulla laaja A-ryh­
män meningokokin aiheuttama epidemia, jossa
yli tuhat suomalaista sairastui ja 5 % menehtyi.
Väestöä alettiin laajasti rokottaa (14). B-ryhmän
meningokokki aiheutti laajan epidemian talvi­
kautena 1995–1996 (15). Tuolloin eteläisessä
Suomessa sairastui toistakymmentä henkilöä,
näiden joukossa 11 varusmiestä Hämeenlinnan
ja Riihimäen varuskunnista (Ilkka Mäkitie, hen­
kilökohtainen tiedonanto). Kukaan varusmie­
histä ei menehtynyt.
Pohjois-Norjassa esiintyi 1970-luvulla alka­
nut B-ryhmän meningokokin aiheuttama yli
kymmenen vuotta kestänyt epidemia. Vaikka
epidemia ei koskaan levinnyt laajalle, sen tap­
pavuus oli suuri erityisesti nuorten aikuisten
keskuudessa (16). Tämä vauhditti osaltaan ro­
kotteen kehittämistä B-seroryhmän tautia vas­
taan (17). Myös Uusi-Seelanti koki vuodesta
1991 alkaen B-ryhmän meningokokin aiheutta­
man pitkäkestoisen epidemian, jonka leviämi­
sen estämiseen käytettiin räätälöityä B-rokotet­
ta (18).
Myös C-ryhmän tauti on yleistynyt monessa
Euroopan maassa 1990- ja 2000-luvulla, ja tämä
johti uuden C-ryhmän konjugaattirokotteen
­s isällyttämiseen lasten kansalliseen rokotus­
ohjelmaan useassa maassa, mm. Britanniassa,
Irlannissa ja Belgiassa ilman edeltävää laajaa
tutkimusnäyttöä rokotteen tehosta. Yhdysval­
loissa puolestaan on 1990- ja 2000-luvulla esiin­
tynyt runsaammin C- ja Y -ryhmän aiheuttamia
infektioita (19,20), ja siellä kansalliseen ohjel­
maan kuuluva nelivalenttinen meningokokki­
rokote on monessa osavaltiossa edellytys lapsen
koulunkäynnille (21).
Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
tieteessä
kuvio 2.
Invasiivisen meningokokkitaudin määrät seroryhmittäin ja ikäryhmittäin
Suomessa 2002–2013.
Lkm
120
100
80
60
40
20
0
0–4
5–9
10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–
Ikä, v
B
C
Y
W
10Tartuntataudit Suomessa
1995–1999. Kansanterveyslaitos.
Raportti 4/2000.
11 Jaakola S, Lyytikäinen O,
­Rimhanen-Finne R ym., toim.
Tartuntataudit Suomessa 2012.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
Raportti 10/2013.
12Mueller JEI, Borrow R, Gessner
BD. Meningococcal serogroup
W135 in the African meningitis
belt: ­epidemiology, immunity
and vaccines. Exp Rev Vaccines
2006;5:319–36.
13Xie OI, Pollard AJ, Mueller JE,
­Norheim G. Emergence of
­serogroup X meningococcal
disease in Africa. Vaccine
2013;31:2852–61.
14Peltola H, Jonsdottir K, ­Lystad
A, Sievers AC, Kallings I.
­Meningococcal disease in
­Scandinavia. BMJ 1982:284:1618–
21.
15Ristola M, Jahkola M, Käyhty H
ym. Meningococcal outbreak in
Southern Finland. Europ Commun
Diseases Bull 1995;2–3.
16Lystad A, Aasen S. The
­epidemiology of meningococcal
disease in Norway 1975-91. NIPH
Ann 1991;14(2):57–65; discussion
65–6.
17Kaaijk P, van der Ende A, Luytjes W.
Routine vaccination against MenB:
considerations for i­mplementation.
Hum Vaccin Immunother
2014;10:310–6.
18Arnold R, Galloway Y, McNicholas
A, O’Hallahan J. Effectiveness
of a vaccination programme for
an ­epidemic of meningococcal
B in New Zealand. Vaccine
2011;29:7100–6.
seroryhmittymätön
Aineisto ja menetelmät
Tutkimus tehtiin retrospektiivisenä rekisteri­
pohjaisena kohorttitutkimuksena. Sähköinen
sairauskertomusjärjestelmä tuli Puolustusvoi­
mien terveysasemille kattavasti käyttöön vasta
2000-luvun alussa, ja tämä rajasi tutkimuksen
koskemaan kymmenvuotisjaksoa 2003–2012.
Puolustusvoimien potilastietojärjestelmästä
haettiin potilastapaukset diagnooseilla A39 (me­
ningokokki-infektio) sekä G00–G05 (muualla
luokittelemattomat bakteriaaliset aivokalvojen
ja selkäydinkalvojen tulehdukset). Diagnoosin
osuvuus varmistettiin käymällä sairauskerto­
mukset lävitse. Näin saatua tietokantaa verrat­
tiin henkilötunnuksen avulla THL:n tartunta­
tautirekisteriin varusmiespalvelustaan suoritta­
vien osalta. Näin varmistettiin infektion aiheu­
tuneen meningokokista ja saatiin myös tieto
meningokokin seroryhmästä.
Puolustusvoimat taltioi kopiot varusmiesten
kuolintodistuksista. Näistä tutkittiin menehty­
miset aivokalvotulehdukseen ja sepsiksiin 20
vuoden tarkasteluaikana, tapauksien oletetun
vähyyden vuoksi, vuosina 1993–2012.
Varusmiehet saapuvat palvelukseen tammi­
kuussa ja heinäkuussa. Palvelusajat olivat vuo­
sina 2003–2012 joko 6, 9 tai 12 kuukautta.
Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
Tammi­kuussa palvelukseen astuneet kotiutui­
vat saman vuoden heinäkuussa, lokakuussa tai
tammikuussa. Vastaavasti heinäkuussa palve­
lukseen astuneet kotiutuivat seuraavan vuoden
tammikuussa, huhtikuussa tai heinäkuussa.
Varusmiespalveluksen suorittaa noin 75 % vuo­
tuisesta ikäluokasta. Varusmiesikäluokat ovat
pienentyneet viime aikoina: ikäluokan koko
vuonna 1993 oli 22 739 henkilöä, vuonna 2003
enää 18 226 henkilöä, ja vuonna 2012 koko oli
pienentynyt 17 100 henkilöön.
Varusmiespalvelusaika suhteutettiin tässä
tutkimuksessa henkilövuosiksi, jotka laskettiin
Puolustusvoimien vuosikertomuksista vuosilta
1993–2012 (22,23,24). Vuosikertomuksissa oli
ilmoitettu mm. vuosittaiset varusmiesten palve­
lusvuorokaudet sekä myöhemmin palveluksen
suorittaneiden määrä, varusmiespalvelusajat
­sekä keskeyttämisprosentit.
Koska tutkimus painottui meningokokki-­
infektoiden esiintyvyyteen, siinä ei arvioitu sai­
rastuneiden varusmiesten pitkäaikaishaittoja tai
sairauden vaikutusta palveluskelpoisuuteen.
Tutkimuslupa varusmiesten potilastietoihin
saatiin Puolustusvoimien Pääesikunnasta.
Tulokset
Vuosina 2003–2012 invasiivinen meningokokki­
tauti tai muun bakteerin aiheuttama aivokalvo­
tulehdus todettiin 33 varusmiehellä. Neljässä ta­
pauksessa aiheuttajamikrobi jäi epäselväksi;
kahdessa näistä hoitava lääkäri epäili kliinisen
kuvan perusteella pneumokokkia. Kaiken kaik­
kiaan 29 varusmiehellä todettiin olleen menin­
gokokin aiheuttama invasiivinen infektio. Kah­
dessa aivokalvotulehdustapauksessa (v. 2005 ja
2010) meningokokkilöydös perustui nukleiini­
happo-osoitukseen ja 27 varusmiehen näytteestä
varmistettiin bakteeriviljelyllä B-ryhmän
meningo­kokin aiheuttama invasiivinen tauti
(­kuvio 3). Näistä kaksi varusmiestä menehtyi
meningokokin aiheuttamaan rajuun sepsikseen.
Invasiivisen meningokokkitaudin keskimää­
räinen ilmaantuvuus varusmiehillä oli 17 ta­
pausta (vaihteluväli 5,5–29,4) ja B-seroryhmän
osalta 15 tapausta 100 000:ta henkilövuotta koh­
ti (vaihteluväli 5,1–27) (kuvio 3). Invasiiviseen
B-ryhmän meningokokkitautiin keskimääräi­
nen sairastumisikä oli 19 vuotta (vaihteluväli
19–21 v). Koko Suomessa meningokokkitaudin
keskimääräinen ilmaantuvuus 15–29-vuotiailla
samana ajankohtana oli 1,3 tapausta (vaihtelu­
31
Alkuperäistutkimus | VERKOSSA ENSIN
kuvio 3.
Invasiivisen meningokokkitaudin vuosittaiset tapausmäärät (n = 29)
ja ilmaantuvuus varusmiehillä 2003–2012.
Lukumäärä vuodessa
Ilmaantuvuus/100 000 vuodessa
6
35
5
30
25
4
20
3
15
2
10
1
0
5
2003
2004
Lkm
2005
2007
2008
2009
2010
2011
2012
0
Ilmaantuvuus
19Jackson LA, Schuchat A, Reeves
MW, Wenger JD. Serogroup C
meningococcal outbreaks in the
United States. An emerging threat.
JAMA 1995;273:383–9.
20Rosenstein NE, Perkins BA,
­Stephens DS ym. The changing
epidemiology of meningococcal
disease in the United States, 19921996. J Infect Dis 1999;180:1894–
901.
21http://www.cdc.gov/­
meningococcal/vaccine-info
22Pääesikunta. Puolustusvoimien
­toiminta, julkaisut vuosilta
1993–1998, Pääesikunnan tiedotusosasto. Helsinki 1993-1998.
23Pääesikunta. Puolustusvoimien
toimintakertomus, julkaisut
vuosilta 1999-2008, Pääesikunnan
viestintäosasto. http://www.mil.fi
24 Pääesikunta. ­Puolustusvoimien
vuosikertomus, julkaisut
vuosilta 2009-2012. Pääesikunnan
­viestintäosasto. http://www.mil.fi
25Caugant DA, Hoiby EA, Rosenqvist E, Froholm LO, Selander
RK. T­ ransmission of Neisseria
­meningitidis among asymptomatic military recruits and
antibody analysis. Epidemiol Infect
1992;109:241–53.
26THL:n lausunto Puolustusvoimille,
342/4.00.00/2012.
27Snape MD, PollardAJ. The
beginning of the end for s­ erogroup
B ­meningococcus? Lancet
2013;381:785–7.
28Bjune G, Closs O, Froholm LO,
Gronnesby JK, Hoiby EA, Nokleby
H. Design of clinical trial with an
outermembrane vesicle vaccine
against systemic serogroup B
meningococcal disease in Norway.
NIPH Ann 1991;14:89–91.
29de Moraes JC, Perkins BA, Camargo
MC ym. Protective efficacy of
a serogroup B meningococcal
vaccine in Sao Paulo, Brazil. Lancet
1992;340:1074–8.
32
2006
väli 0,6–1,8) ja B-seroryhmän aiheuttaman tau­
din ilmaantuvuus 0,9 tapausta 100 000:ta henki­
lövuotta kohti (vaihteluväli 0,3–1,7) (2).
Invasiiviseen meningokokkitautiin sairastu­
misen ajankohta painottui varusmiespalveluk­
sen alkupuolelle ja toisaalta alkutalveen (kuviot
4 ja 5).
Vuosien 1993–2012 aikana todettiin kuolin­
todistuksista yhteensä viisi menehtymistä me­
ningokokki-infektioihin, kaikki B-seroryhmän
aiheuttamaan aivokalvotulehdukseen tai sepsik­
seen. Kuolemat tapahtuivat vuosina 1998, 2000,
2001, 2005 ja 2011. Laskennallinen varusmies­
ten kuolleisuus invasiiviseen meningokkitau­
tiin oli 20-vuotisjaksolla 1993–2012 keskimää­
rin 1,4 tapausta 100 000:ta henkilövuotta kohti
(vaihteluväli 0–6 tapausta).
Pohdinta
Kymmenen viime vuoden aikana invasiiviseen
meningokokkitautiin on sairastunut 29 varus­
miestä, ja 27 tapauksessa aiheuttajaksi varmis­
tui B-ryhmän meningokokki. Sairaustapauksia
on vuodessa esiintynyt 1–5. Tapaukset olivat
yksit­täisiä lukuun ottamatta yhtä tapausta, jossa
tarkemmat tyypitystulokset osoittivat saman
bakteerikannan aiheuttaneen vuonna 2008
­k olme tautitapausta samassa varuskunnassa
puolen vuoden sisällä (Maija Toropainen, jul­
kaisematon tieto). Muussa väestössä B-ryhmän
meningokokki on aiheuttanut vuosittain noin
70 % invasiivisista meningokokkitaudeista, jos­
kin viime vuosina Y-ryhmän bakteerin aiheutta­
mien tapausten määrä ja suhteellinen osuus
ovat nousseet.
Vaikka muussa väestössä havaittiin samana
seuranta-aikana joitakin C, W ja Y-ryhmän me­
ningokokkitauteja, varusmiehillä näitä ei ha­
vaittu yhtään. Varusmiesten sairastuvuus me­
ningokokkitauteihin oli A-, C-, W- ja Y-rokotus­
suojasta huolimatta noin 13-kertainen verrattu­
na vastaavan ikäiseen siviiliväestöön ja sairastu­
vuus B-ryhmän meningokokki-infektioihin
noin 17-kertainen. Kuolleisuus oli 1,4 tapausta
100 000:ta henkilöä kohden vuodessa eli sekin
suurempi kuin väestössä keskimäärin.
Varusmiesten rokotukset meningokokin nel­
jää seroryhmää (A, C, W ja Y) vastaan aloitettiin
vuonna 1982. Rokotus ei suojaa B-seroryhmän
meningokokilta. Koska meningokokin aiheutta­
ma aivokalvontulehdus tai meningokokkisepsis
voi nopeasti edetä fulminantiksi taudiksi, näi­
den tautien tunnistaminen on tärkeää. Vaka­
vien infektioiden löytäminen usean kymmenen
vastaanottoa jonottavan varusmiehen joukosta
varusmiesvastaanotolla on haaste, kun suuri
osa vastaanottokäynneistä tapahtuu akuuttien
hengitystieinfektio-oireiden vuoksi. 2000-luvul­
la neljällä menehtyneellä invasiivinen taudinku­
va oli käynnistynyt viikonvaihteen loma-aikana.
Meningokokkitaudin mahdollisuus varusmies­
palvelustaan suorittavilla onkin syytä muistaa
myös kunnallisessa terveydenhuollossa.
Tautitapaukset keskittyivät suurelta osin 1–3
ensimmäisen palveluskuukauden ajalle. Tämä
liittynee varusmiesten lisääntyneeseen menin­
gokokin nielukantajuuteen varusmiespalveluk­
sen alussa (7,25). Suurin osa tapauksista todet­
tiin myös alkutalvesta, jolloin varusmiespalve­
lukseen astuvien alokkaiden meningokokin
nielu­kantajuuden on osoitettu olevan selvästi
suurempi kuin kesällä palvelukseen astuvilla
(7). Syynä meningokokin nielukantajuuden
­lisääntymiseen varusmiespalveluksen ensim­
mäisten kuukausien aikana ovat todennäköises­
ti varuskunnissa majoittuvien läheiset kontaktit
majoitus-, ruokala- ja muissa harjoitusolosuh­
teissa.
Meningokokkirokotteita on saatavilla polysak­
karidi- ja konjugaattipohjaisina valmisteina.
Konjugaattirokotteet ovat polysakkaridirokottei­
ta immunogeenisempia ja niiden antama suoja
on todennäköisesti kestävämpi. Lisäksi konju­
Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
tieteessä
30Study of meningococcal B vaccine
and ACWY conjugate vaccine in
healthy adults (MenOccy). http://
www.clinicaltrials.gov
31Mäkitie I, Hannila-Handelberg T,
Sovijärvi A, Virkki M. Varusmiesten
infektiotaudit ja niiden ehkäisy. Sot
Lääk Aik L 2013;88:23–8.
32Visakorpi R, Salmi H. Meningokokki­
tauti. Kirjassa: Koskenvuo K, toim.
Sotilasterveydenhuolto, 3. painos.
Pääesikunta. Hämeenlinna: Karisto
1996;82–6.
33Vogel U, Taha MK, Vazquez JA ym.
Predicted strain coverage of a meningococcal multicomponent vaccine
(4CMenB) in Europe: a qualitative and
quantitative a­ ssessment. Lancet Inf
Dis 2013;13:416–25.
gaattirokotteet estävät meningokokin nielukan­
tajuutta ja siten saavat aikaan laumasuojaa, kun
rokotettu ei voi tartuttaa meningokokkia lähipii­
rilleen. Vuonna 2012 THL harkitsi varusmiehil­
le annettavan polysakkaridirokotteen vaihtamis­
ta nelivalenttiseen konjugaattirokotteeseen,
mutta toistaiseksi konjugaattirokotteen huomat­
tavasti korkeampi hinta on estänyt vaihdon (26).
B-ryhmän rokotetta on kehitetty pitkään. Bryhmän meningokokin kapselipolysakkaridi on
hyvin heikko immunogeeni, mikä johtuu sen
lähes identtisestä rakenteesta ihmisen omien
solujen pinnalla olevien siaalihapporakenteiden
kuvio 4.
Invasiivisen meningokokkitaudin ilmeneminen (n= 29)
varusmiespalveluksen alkamisesta kuluneen ajan mukaan 2003–2012.
Lukumäärä
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Kuukausia palveluksen alkamisesta
kuvio 5.
Varusmiesten invasiivisen meningokokkitaudin (n = 29) ilmeneminen
kalenterikuukauden mukaan 2003–2012.
Lukumäärä
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Kuukaudet
Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
8
9
10
11
12
kanssa. Immuunivaste B-ryhmän meningokok­
kien polysakkarideja kohtaan kehittyy huonosti,
ja tämä on vaikeuttanut tehokkaan ja turvallisen
rokotteen kehittämistä. Tämän vuoksi vaihtoeh­
toista ratkaisua on haettu pääasiassa meningo­
kokin ulkokalvon proteiineista tai lipo-oligosak­
karideista (27).
Vuonna 1991 Norjassa tehtiin kliinisiä turval­
lisuus- ja immunogeenisuustutkimuksia ja tuo­
tettiin turvalliseksi arvioitu ja immunogeeninen
rokote, joka mahdollisesti vähensi meningokok­
kikantajuutta nielussa. Kahdessa laajemmassa
kokeilussa opiskelijoilla ja varusmiehillä (28)
rokotteen suojateho jäi kuitenkin suhteellisen
heikoksi eikä rokote päätynyt markkinoille.
Kaksikymmentä vuotta sitten Yhdysvalloissa ja
Kuubassa tuotettiin kaksi hieman erityyppistä
rokotetta, joita tutkittiin tehotutkimuksissa
­Etelä-Amerikassa. Vaikka kummankin rokot­
teen teho osoittautui vanhemmilla lapsilla var­
sin hyväksi (70–83 %), ne eivät suojanneet ime­
väisiä ja pikkulapsia kovinkaan tehokkaasti (29).
Kuubalainen rokote on sittemmin ollut laajalti
käytössä Etelä-Amerikassa.
Uusi B-ryhmän tautia vastaan suunnattu me­
ningokokkirokote sai Euroopan lääkeviraston
hyväksynnän vuonna 2013. Se koostuu pää­
asiassa neljästä meningokokin pintaproteiineis­
ta, joiden rakenne ja ilmeneminen vaihtelevat
meningokokkikannasta toiseen. Nämä ovat ve­
ren komplementtitekijä H:ta sitova fHbp-prote­
iini, NadA-adhesiini, hepariinia sitova antigeeni
(NHBA) sekä poriini A -proteiini (PorA). Myös
muunlaisia uusia B-seroryhmän taudilta suo­
jaavia rokotteita on kehitteillä. Näistä bivalentti
fHbp-rokote, Trumenba, sai vastikään myynti­
luvan Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirastolta
FDA:lta (30).
Varusmiespalvelus on terveille miehille laki­
sääteisesti pakollista. Varusmiespalvelusaikana
infektioita esiintyy runsaasti (31), ja tätä sairas­
tumisriskiä pitäisi pyrkiä kaikin tavoin pienen­
tämään. Majoitusolosuhteisiin ei lähitulevai­
suudessa ole mahdollista vaikuttaa. Palvelus­
aikojen pituutta on muutettu viime vuosina,
mutta sillä ei ole oleellista vaikutusta meningo­
kokkitapauksien ilmaantuvuuteen, koska ne
osuvat usein ensimmäisiin palveluskuukausiin;
ilmiöstä on raportoitu jo vuosikymmeniä sitten
(3,32). Aivokalvotulehduksen tunnistaminen on
ollut yksi keskeinen terveyskasvatuskohde Puo­
lustusvoimissa. Terveysohjauksella ei juurikaan
33
Alkuperäistutkimus | VERKOSSA ENSIN
34Pollard AJ, Riordan A, Ramsay M.
Group B meningococcal vaccine:
recommendations for UK. Lancet
2014;383:1103–4.
35https://www.gov.uk/government/
groups/joint-committee-onvaccination-and-immunisation
Sidonnaisuudet
Ei sidonnaisuuksia.
THL on tehnyt faasin IV tutkimusta
PCV-rokotteella GSK:n kanssa tehdyn
yhteistyösopimuksen turvin.
ole nykyisestään mahdollista nopeuttaa hoitoon
hakeutumista. Norjassa puolustusvoimissa on
pienennetty ryhmäkokoja ja majoitustiloja ja vä­
hennetty massatapahtumia eikä varusmiehille
anneta suojarokotetta meningokokkitauteja vas­
taan. Norjassa ei varusmiehillä siitä huolimatta
ole tautitapauksia tiettävästi esiintynyt (Hanna
Nohynek, henkilökohtainen tiedonanto).
Voisiko uusi B-ryhmän rokote olla ratkaisu
kuvattuun ongelmaan Suomessa? Vaikka Eu­
roopassa myyntiluvan saaneen Bexsero-rokot­
teen on arvioitu kattavan noin 78 % Euroopassa
vakavia infektioita aiheuttavista B-seroryhmän
kannoista (33), toistaiseksi ei ole tarkkaa tietoa
siitä, kuinka hyvin se suojaa Suomessa kiertäviä
kantoja vastaan. Tämän selvittämiseksi THL
tutkii parhaillaan sekä Bexsero- että Trumenbarokotteen kattavuuutta Suomessa kiertävien
inva­siivisten meningokokkikantojen suhteen.
Koska kumpikin rokote sai lääkeviranomaisilta
myyntiluvan C-ryhmän konjugaattirokotteen ta­
paan jo immunologisten ominaisuuksiensa pe­
rusteella, ei vielä ole myöskään näyttöä niiden
kliinisestä tehosta. Bexseron väestötason vaikut­
tavuudesta saataneen lisätietoa lähivuosina, jos
Englanti päättää sisällyttää rokotteen osaksi
kansallista rokotusohjelmaansa (34,35).
Invasiivisten B -ryhmän meningokokkitau­
tien ilmaantuvuus varusmiehillä pysyy todennä­
köisesti edelleen lähitulevaisuudessa suurem­
pana kuin muulla väestöllä. Heillä taudin eh­
käisyä ilman B-ryhmän meningokokeilta suojaa
antavaa rokotetta tuskin voidaan tehostaa. Epi­
demiologisten tietojen ja karttuvan vaikutta­
vuuskokemuksen valossa THL:n ja Puolustus­
voimien olisi hyvä aloittaa tarkempi arviointi,
millä edellytyksillä varusmiesten rokottaminen
B-ryhmän meningokokkirokotteella olisi suosi­
teltavaa ja kustannusvaikuttavaa. n
Tästä asiasta tiedettiin
•Invasiivisen meningokokkitaudin esiintyvyys on suurin alle viisivuotiailla lapsilla ja nuorilla aikuisilla.
•Varusmiehet rokotetaan meningokokin seroryhmiä A, C, W ja Y vastaan.
•Euroopan lääkevirasto on hyväksynyt uuden rokotteen meningokokin B-seroryhmää vastaan.
Tämä tutkimus opetti
•Meningokokkitautia esiintyy varusmiehillä rokotuksesta huolimatta keskimäärin 13 kertaa enemmän kuin muussa
väestössä.
•Varusmiehillä meningokokkitautiin liittyy myös kuolleisuutta.
•Meningokokin seroryhmä B aiheuttaa suurimman osan varusmiesten invasiivisista meningokokki-infektioista.
•Mikäli lähivuosina saatavat kokemukset B-ryhmän rokotteen suojatehosta ovat rohkaisevia, suojarokotuksen
käynnistämisen arviointi on aiheellista.
English summary www.laakarilehti.fi > in english
Invasive meningococcal diseases in conscripts in 2003–2012
34
Suomen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
Tuula Hannila-Handelberg
M.D., Ph.D., Chief Epidemiologist
Centre for Military Medicine
E-mail: [email protected]
Invasive meningococcal diseases in
conscripts in 2003–2012
Maija Toropainen,
Hanna Nohynek,
Markku Kuusi,
Ilkka Mäkitie
Introduction
tieteessä
english summary
In Finland, people completing their military service are vaccinated against invasive meningococcal
diseases using a quadrivalent vaccine. The vaccine given provides immunization against
meningococcal serotypes A, C, W and Y. The literature suggests that invasive meningococcal disease
occurs more often among soldiers than in the general population. So far, no practicable B serotype
vaccine has been available. Since a B serotype vaccine has now come on the market, in this study we
wished to determine the incidence of meningococcal disease among conscripts.
Methods
The study is register based and a retrospective cohort study. The incidence of invasive meningococcal
disease (meningococcal meningitis) and sepsis among people completing their military service
was studied in terms of morbidity for the period 2002−2012 and in terms of mortality for the period
1993−2012. The diagnoses were obtained from the Defence Forces electronic patient information
system, which was only available to all garrison health centres from the early 2000s. The results were
reviewed using case histories and the infectious disease register maintained by the National Institute
for Health and Welfare. Mortality was verified by working through the death certificates of conscripts
for the period researched. The results were expressed in relation to person-years of military service,
and compared to statistics from the national infectious disease registry.
Results
During the period 2003−2012, a total of 33 cases of meningococcal or other bacterial meningitis or
sepsis were discovered. Twenty eight of the outbreaks were caused by meningococcus serotype
B. In 1993−2012 a total of five conscripts died of meningococcal sepsis. The incidence of invasive
meningococcal disease among conscripts was 17 cases, of which B serotype accounted for 16 cases,
and the mortality 1.4 cases per 100,000 person-years. The respective incidence of meningococcal
disease at the national level in the age group 15–29 years was 1.3 cases, of which B serotype
accounted for 0.9 per 100,000 person-years.
Conclusions
Among basically healthy conscripts the incidence of invasive meningococcal disease is a cause for
concern since the incidence of the disease is higher than in the general population and the disease in
conscripts is also associated with mortality. In almost all cases the meningococcus was confirmed as
B serotype, against which the current quadrivalent vaccine does not provide protection. Expansion
of vaccination protection seems the only way to reduce morbidity. Significant additional evidence
is expected soon in Europe on the clinical efficacy of newly available B serotype meningococcal
vaccines. If experience gained over the next few years on the protective efficacy of B group vaccines
proves encouraging, it will be appropriate to commence immunization among Finnish conscripts.
Su omen Lääkärilehti 3-4/2015 vsk 70
35