Munuaisperäinen
anemia
Kaisa Laine, LL, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri
Satakunnan sairaanhoitopiiri
28.5.2015
verenpainetauti parinkymmenen vuoden ajan, TULES-vaivoja
(selän luudutusleikkaus 2000-luvun alussa, lonkkaproteesi)
losartaani 100 mg x 1, amlodipiini 10 mg x 1, metoprololi 95 mg x 1,
furosemidi 40 mg x 1, allopurinoli 100 mg x 1, ibuprofeeni tarv.
Martti 69 v
B-Hb 105 g/l, MCHC 315 g/l (320-355), MCV 83 fl (82-98), S-CRP 2
mg/l (0-10), B-La 18 mm/h (0-20)
fP-Krea 164 umol/l (eGFR 36 ml/min/1.73m2), P-K 4.2 mmol/l (3.34.8), HbA1c 28 mmol//mol (20-42)
RR 138/85, BMI 29
Lähete: ”Merkittäväasteinen munuaisten vajaatoiminta.
P.k. sisätautilääkärin/nefrologin kannanottoa munuaispotilaan
anemiaan.”
fP-Krea 1995 98 umol/l, 2005 110-105 umol/l, 2011 154 umol/l
B-Hb 2011 124 g/l
U-Alb/Krea 10 mg/mmol, virtsan liuskakokeet negatiiviset
Lisää Martista
virtsateiden ultraäänitutkimuksessa ”munuaiset normaalikokoiset,
rakenteeltaan säännölliset, oikealla hieman
parenkyymireduktiota, ei hydronefroosia, prostata jonkin verran
suurentunut”
B-leuk ja B-trom viitealueella
S-TfR 1.0 mg/l (0.8-1.8), TrFeSat 21 % (15-50), S-Ferritiini 65 ug/l
(20-300), anamnestisesti ei GI-vuotoon viittaavaa
Martti 69 v:
Anemian
hoito?
1. aloitetaan erytropoietiinihoito
2. aloitetaan peroraalinen rauta
3. aloitetaan suonensisäinen rauta
4. aloitetaan erytropoietiini ja suonensisäinen rauta
5. ohjelmoidaan gastroskopia ja/tai kolonoskopia
Acta Physiologica Scandinavica: A Humoral
Mechanism in Anoxic Erythrocytosis,
Vol. 16, p 150-170, 1948
EVA BONSDORFF, EEVA JALAVISTO
Erythropoietiini
(EPO):
suomalaista
historiaa…
Carnot ja Deflandre 1906:
”hemopoietiini” säätelee
punasolujen tuotantoa
EEVA JALAVISTO
fysiologian professori
1909-1966
Geeni koodattiin 1985
Myyntiin 1989 (soluviljelmässä
tuotettu rekombinantti-epo)
Glykoproteiini
CKD (chronic
kidney disease)
60 ml/min
30 ml/min
• mahdollinen, kun eGFR < 45 ml/min – todennäköinen, kun
eGFR < 30 ml/min (erytropoietiinituotannon väheneminen)
• muut anemian syyt poissuljetaan
Renaalinen anemia
• GI-peräinen vuoto
• B12-vitamiinin ja foolihapon puute
• luuytimen toimintahäiriöt (muu verenkuva
normaali)
• punasolujen hajoaminen (hemolyysi)
• rautavarastot? transferriinin saturaatioaste, ferritiini
• TrFeSat: 20-40 % (normaali viitealue 15-50 %)
• ferritiini: 100-500 ug/l (normaali viitealue 20-300 ug/l)
epoetiinivalmisteet Suomessa käyttöön dialyysipotilailla 1980luvun lopulta lähtien
edeltävästi tavanomaiset Hb-tasot dialyysissä olivat 60-70 g/l
0ireinen anemia oli yleistä, sitä hoidettiin punasolutankkauksin ->
rautakuorma, verivalmisteisiin liittyvät infektio- ja
immunisoitumisriskit
EPO mullisti dialyysipotilaiden elämänlaadun ja käyttö yleistyi
nopeasti myös dialyysivaihetta edeltävissä
munuaisvajaatoiminnan vaiheissa
vasta 2006-2009 julkaistiin kolme suurta anemiatutkimusta
varhaisemmissa munuaisvajaatoiminnan vaiheissa
CHOIR
CREATE
TREAT
• suun kautta otettava rautatäydennys
Renaalinen anemia
• i.v. rautavalmisteet (esim. Venofer, Venotrix, Ferinject…) mikäli
TrFeSat < 30 % ja ferritiini < 500 ug/l, potilas on aneeminen eikä
p.o. rautalääkitys sovi
KDIGOhoitosuositus 2012
• ESA (erythropoiesis-stimulating agents) –hoitoa harkitaan, jos
Hb toistuvasti < 100 g/l rautavarastojen täydentämisestä
huolimatta
• tavoitteet: Hb 100-115 g/l
Biosimilaari =
samankaltainen
lääke, kuin
alkuperäinen,
bioteknologisesti
valmistettu, jo
patenttisuojansa
menettänyt
tuote
ERBP Anemia Working Group 2009 recommends stringent pharmacovigilance for biosimilars of
epoetin
KDIGO 2012: ei syytä suositella mitään erityistä valmistetta, kustannukset ja käytettävissä oleva
tutkimustieto on huomioitava
epoetiinit (1-3 annoskertaa viikossa):
ESA =
erythropoiesis
stimulating
agents
IV tai SC
Binocrit
Eprex
NeoRecormon
Retacrit
darbepoetiini (1-4 annoskertaa kuukaudessa)
Aranesp
metoksipolyetyliglykoliepoetiini (1-2 annoskertaa kuukaudessa)
Mircera
erityiskorvattavia potilailla, joilla munuaisen vajaatoimintaan sekä
tiettyihin hematologisiin ja onkologisiin perussairauksiin liittyvä
vaikea anemia
nefrologian, hematologian, lastentautien tai sisätautien
erikoislääkärin lausunto
lausunnossa kuvataan lääkityksen tarve, suoritetut anemian
diagnostiset tutkimukset sekä hoitosuunnitelma
hypertensio
tromboemboliset tapahtumat
EPO-hoidon
haittavaikutukset
kasvainkudoksen kasvu teoriassa mahdollista –
käyttörajoituksia potilailla, joilla historiassa kiinteitä
kasvaimia
PRCA, pure red cell anemia: vasta-ainevälitteinen
punasolutuotannon häiriintyminen – Suomessa
muutamia tapauksia 2000-luvun alussa epoetiinin
muuttuneeseen valmistustapaan liittyen
IV rautahoidon
riskit:
anafylaksia
mahdollinen kaikilla i.v. rautavalmisteilla
Euroopan lääkeviraston ja Fimean ohjeet 10/2013:
testiannosta ei tarvitse antaa
hoitovalmius anafylaksian varalta oltava
seuranta vähintään 30 min infuusion jälkeen
i.v. rauta on kontraindisoitu, jos on aiemmin saanut vakavan
allergisen reaktion jostain suonensisäisestä rautavalmisteesta
losartaani 100 mg x 1, amlodipiini 10 mg x 1, metoprololi 95 mg x 1,
furosemidi 40 mg x 1, allopurinoli 100 mg x 1, ibuprofeeni tarv.
B-Hb 105 g/l, MCHC 315 g/l (320-355), MCV 83 fl (82-98), S-CRP 2
mg/l (0-10), B-La 18 mm/h (0-20)
Martti 69 v
fP-Krea 164 umol/l (eGFR 36 ml/min/1.73m2), P-K 4.2 mmol/l (3.34.8), HbA1c 28 mmol//mol (20-42)
ohjelmoitiin i.v. rautatäydennys, suositeltiin käyttämään p.o.
rautaa mikäli mahdollista: Hb-kontrolli 2-3 kk, ei EPO-tarvetta
mikäli Hb pysyy > 100 g/l, skopiatutkimukset harkittavaksi vasteen
mukaan
ibuprofeenin käyttökielto, kipuun tarvittaessa
tramadoli/parasetamoli
renaalinen anemia on poissulkudiagnoosi
useimmilla potilailla kannattaa rautatäydennystä kokeilla – po tai
tarvittaessa iv
Yhteenveto
CKD 3-4 (eGFR 30-60 ml/min) ei yleensä tarvita jatkuvaa ESAlääkitystä: osa potilaista voi hyötyä tarvittaessa – joskus usean
kuukaudenkin välein – annetusta ESA-lisästä (nefrologin
sähköinen/paperikonsultaatio?)
tärkeä arviointiperuste on anemian oireisuus: vähän liikkuva
vanhus voi pärjätä hyvin varsin matalalla Hb-tasolla
punasolutankkaus on nopein tapa korjata äkillisesti laskenutta Hbtasoa