1. No category

Hanna Ollikainen
Sisätautien ja kliinisen hematologian el
Oyl, Satakunnan keskussairaala
28.5.2015
Hemoglobiinini on matalampi kuin iän ja
sukupuolen mukainen viiteväli
Naisilla 117-155 g/l
Miehillä 134-167 g/l
Suomessa tavallisimmat anemian syyt ovat
Raudanpuuteanemia
Sekundaarinen eli kroonisen taudin anemia
Anemia on ennemmin oire kuin itsenäinen
sairaus!
Hemoglobiinin tärkein
tehtävä on kuljettaa
happea keuhkoista
kudoksiin
Anemia johtaa kudosten
hapenpuutteeseen
Sydämen minuuttitilavuus
(syke, iskutilavuus)
Hemoglobiinin
happiaffiniteetti
Verenkierron jakautuminen
muuttuu (aivot, lihakset)
Hengenahdistus ja
heikentynyt rasituksensieto,
väsymys, heikkous,
sydämentykytys, angina
pectoriksen tai
katkokävelyoireen
pahentuminen, korvien
humina, päänsärky, huimaus,
keskittymiskyvyn
aleneminen…
Oireisiin vaikuttavat
Anemian aste
Kehittymisnopeus
Sydän- ja
keuhkosairaudet
Mahdollinen
veritilavuuden
pieneneminen
Anemian taustalla oleva
perussairaus
Anamneesi
Oireet
Aiemmat arvot
Suku (keltaisuusvaiheet, sappikivet, pernan poisto,
keliakia)
Ruokavalio
Lääkkeet
Suolen toiminta
Ulosteen ja virtsan väri
Painon muutokset
Kuumeilu
Kuukautiset
Status
Ihon ja limakalvojen väri
Kynnet
Suu
Pulssi, sydämen auskultaatio, EKG
Neurologinen status (asento-, kipu- ja
kosketustunto)
Silmänpohjat (anemiaan liittyvä retinopatia)
Vatsan ja imusolmukealueiden palpaatio
TPR
Syntytapa
Punasolujen tuotannon vähentyminen
Punasolujen lisääntynyt menetys
Morfologinen luokitus
Mikrosyyttiset anemiat (E-MCV < 80 fl)
Makrosyyttiset anemiat (E-MCV > 100 fl)
Normosyyttiset anemiat (E-MCV 80-100 fl)
Tavallisin syy on raudanpuuteanemia
Diagnoosi on selvä, jos anemialle on kliininen selitys ja
MCV ja MCH matalat
Ferritiini matala, TfR koholla
Usein myös kroonisen taudin anemia
(sekundaarianemia) on mikrosyyttinen
Ferritiini normaali tai koholla, TfR normaali
Harvinaisempia syitä
Talassemiat
Perinnöllinen hemoglobiinigeenin mutaatio tai deleetio,
hemoglobiiniketjujen epäsuhta
MCV erityisen matala, erytrosytoosi, etnisyys
Sideroblastianemiat
Perinnöllinen hemisynteesin häiriö, lyijymyrkytys
Ferritiini
Viitealue naisilla 10-125 ug/l, miehillä 20-300 ug/l
Matala arvo osoittaa luotettavasti rautavarastojen
ehtymisen
Matala ferritiini varmistaa siis raudanpuutteen!
Merkittävällä osalla raudanpuutetta potevista on
kuitenkin viitealueella
Tulehdusreaktiot, vaikea maksavaurio,
transfuusiosideroosi, hemosideroosi ja akuutti
myeloinen leukemia nostavat pitoisuutta
Transferriinireseptori (s-TfR)
Viitealue naisilla 1.9-4.4 mg/l ja miehillä 2.2-5
mg/l
Pitoisuuden kasvu osoittaa rautavarastojen
ehtymisen
Auttaa erottamaan raudanpuutteen (koholla) ja
sekundaarianemian (viitealueella)
Infektio- ja tulehdustilat eivät vaikuta pitoisuuksiin
Korreloi erytropoieesin vilkkauteen eli heijastaa
punasolutuotannon määrissä tapahtuvia muutoksia
Suurentuu esim. akuutissa vuodossa, hemolyysissä,
polysytemia verassa, sirppisoluanemiassa,
sferosytoosissa ja talassemiassa
Liikaa virhelähteitä ja epäspesifinen:
fP-Fe (viitealue 9-34mmol/l)
Pieni pitoisuus
rautavajaus, tulehdukset, vilkas punasolutuotanto ja
rautakelaatiohoito
Suuri pitoisuus
Hemokromatoosi, hemosideroosi, maksavaurio,
hemolyysi, pernisiöösi anemia, aplastiset ja hypoplastiset
luuytimen tilat
Runsaasti vaikuttavia tekijöitä, mm. huomattava
vuorokaudenaikavaihtelu
Indikaationa rautamyrkytys, älä käytä anemian
selvittelytutkimuksena!
Liikaa virhelähteitä ja espäspesifinen:
Transferrini, fS-Transf (viitealue 1.75-3.13 g/l)
Pieni pitoisuus
Proteiinisynteesin häiriöt, akuutti ja krooninen tulehdus,
proteiinihukka, pernisiöösi anemia
Suuri pitoisuus
Raudanpuuteanemia, pitkä peroraalinen rautahoito,
raskaus, estrogeenihoito
Indikaatio ravitsemuksen arviointi, älä käytä
anemian selvittelytutkimuksena!
Liikaa virhelähteitä ja epäspesifinen:
Transferriinisaturaatio Transf-Sat (viitealue 15-50%)
Laskennallinen suure, jossa käytetään fP-Fe- ja
transferriinipitoisuuksia
Indikaatio hemokromatoosin epäily ja seuranta
Älä käytä anemian selvittelytutkimuksena!
Perifeerisen veren sively ja luuytimen
rautavarastot
Harvoin tarpeen mikrosyyttisen anemian
selvittelyissä
B-RetHe (viitealue 28-35 pg/l)
Sisältyy PVK/TVK + retik –tutkimukseen
Pystytetty kokeiluna keskussairaalassa
Laskennallinen parametri, joka kuvaa
retikulosyyttien hemoglobiinisisältöä
Matala arvo kuvastaa tyhjentyneitä rautavarastoja
tai tilaa, jossa rautavarastoja ei ole pystytty
hyödyntämään (kroonisen taudin anemia)
Syyn selvittely
Suuri raudan tarve
Imeväiset, murrosikäiset, raskaus, kestävyysurheilijat
Vähentynyt imeytyminen
Gastrektomia, imeytymishäiriöt
Verenvuoto
Maha-suolikanava
Mahahaava, lääkkeet, pahanlaatuinen kasvain, infektio tai
inflammaatio, teleangiektasiat, angiodysplasiat,
hiatushernia
Hengitystiet
Gynekologiset syyt
Trauma tai kirurgiset toimenpiteet
Flebotomiat
Tavoite korjata Hb ja elimistön rautavarastot
Ferrosulfaatti (ObsidanR, RetaferR, SpartocineR )100 mg
x 2, lapsille 2-3 mg/kg 2-3 kertaa vrk:ssa (MaltoferR)
Imeytyy parhaiten tyhjästä mahasta, mutta sivuvaikutusten
mahdollisuus tuolloin suurenee
Pahoinvointi, vatsakrampit, epigastrinen täyteyden tunne,
ripuli, ummetus
Teho voidaan varmistaa viikon kuluttua retikulosyyttimäärityksellä
Hb korjaantuu sitä nopeammin, mitä alhaisempi
lähtötaso
Anemia korjaantuu 6-10 viikossa
Hoitoa jatkettava 4-6 kuukautta rautavarastojen
täyttämiseksi
Jos syy anemialle on jatkuva, kannattaa jatkaa rautahoitoa
jaksoittain
Miksi rauta ei tehoa?
Huono komplianssi
Peroraalinen rauta ei riitä
Krooninen tulehdus, munuaisvika, huono ravitsemustila
Harvoin imeytymishäiriö (gastrektomia, suolistosairaus,
keliakia, kalsiumlääkitys!, antasidit)
Parenteraalinen rautahoito
Jos oraalinen hoito ei auta tai sitä ei siedä, malabsorptiotilat,
epo-hoitoa saavat dialyysipotilaat
Sivuvaikutuksena allergian kaltaiset oireet, lihaskivut,
mahavaivat, päänsärky. Anafylaktisen reaktion riski hyvin
pieni.
Rautavaje (mg) = Hb-vaje (tavoitearvo - todettu Hb) (g/l) x
1/10 paino (kg) x 2.2
VenoferR kerrallaan 1,5 mg/kg i.v.
FerrinjectR kerrallaan 1000 mg i.v.
Punasolusiirto
Vain, jos vastadiagnosoituun anemiaan liittyy merkittäviä
sydän- ja verisuonioireita (vanhukset)
Megaloblastinen anemia
B12-vitamiinin ja/tai folaatin puute
DNA synteesiin vaikuttavat sytostaatit (hyroksiurea!)
Harvinaiset perinnölliset poikkeavuudet
Luuytimessä erytroblasteissa megaloblastiset muutokset
Normoblastinen makrosyyttianemia
Liiallinen alkoholin käyttö (MCV usein <110 fl, ei aina
anemiaa)
Krooniset maksasairaudet
Hypotyreoosi
Verenvuoto
Hemolyysiin liittyvä retikulosytoosi
MDS tai muu luuydintä infiltroiva sairaus
B12-vitamiini
Normaali ruokavalio sisältää tarpeeseen nähden
monikertaisesti
Maksa, liha, maitotuotteet
Toimii kahdessa reaktiossa, joita tarvitaan DNAsynteesissä
Folaatti
Eniten maksassa, hiivassa, vihreissä kasviksissa ja
maitotuotteissa
Tuhoutuu helposti kuumennettaessa runsaassa
vedessä
Toimii mm. koentsyyminä DNA-synteesissä
Imeytyy ohutsuolen alkuosassa
Varastot suuret, kestävät noin 5 vuotta
Tavallisin syy imeytymishäiriö
IF:n puute
IF:n rakenteellinen poikkeavuus
Perinnöllinen imeytymishäiriö
Suoliston trypsiiniaktiivisuuden puute tai poikkeava pH
Ileum terminalen sairaudet
Helicobacter pylori -infektio
Harvinaisia syitä
Puutteellinen ruokavalio
Biologinen kilpailu
Hemodialyysi
Lääkkeet
Puutteellinen B12-vitamiinin hyväksikäyttö
Pernisiöösi anemia tavallisin syy
Mahalaukun limakalvon atrofia johtaa sisäisen tekijän
(IF) erityksen loppumiseen ja B12-vitamiinin
imeytymisen heikkenemiseen
Parietaalisolu- ja/tai IF-vasta-aineet
Makrosytoosi voi edeltää anemiaa
Voi olla myös lievä leukopenia ja trombosytopenia
Heikkous, kipeä kieli, neurologiset oireet
Luuytimessä ja perifeerisen veren sivelyssä
tyypilliset muutokset
Punasolut tuhoutuvat ennenaikaisesti
LD ja Bil koholla
Varastot pienet, voi kehittyä nopeasti
Ei neurologisia puutosoireita, muut oireet
kuin B12-puutoksessa
Syitä
Tavallisin syy yksipuolinen ravinto
Köyhyys, psyykkiset sairaudet, alkoholismi,
vuohenmaitoanemia
Imeytymishäiriö
Perinnöllinen, keliakia, Crohnin tauti, laajat suoliston
resektiot
Lisääntynyt tarve tai menetys
Raskaus ja imetys
Nopea solunjakautuminen (krooniset hemolyyttiset
anemiat, pahanlaatuiset veritaudit, syöpä, tulehdukset,
eksfoliatiivinen dermatiitti)
Aktiivinen maksasairaus, sydämen vajaatoiminta,
dialyysihoito
Lääkkeet
Metotreksaatti, triamtereeni, trimetopriimi
Estävät foolihapon metaboliaa
Fenytoiini, e-pillerit, sulfasalatsiini
Harvinaista
Alkoholi
S-B12-Vit (Viitealue 160-700 umol/l)
Mittaa sekä aktiivista (10-30%) että inaktiivista B12vitamiinia
Voi olla virheellisesti koholla: voimakas
leukosytoosi, maksavaurio, vaikea munuaisten
vajaatoiminta
Voi olla virheellisesti matala: myelooma, e-pillerit,
folaatin puute, raskaus, HIV, haptokorriinin puute
”Harmaa alue” 160-250 umol/l
S-B12-TC2 (Viitealue >35 pmol/l)
Mittaa aktiivista eli transkobalamiini 2:een
sitoutunutta B12-vitamiinia
E-Folaatti (Viitealue 500-990 nmol/l)
Ensisijainen makrosyyttisen anemian selvittelyssä!
Jos samanaikaisesti matala B12, voi olla
virheellisesti alentunut, jolloin
S-Folaatti (viitealue >6nmol/l)
Kuvastaa nopeammin foolihappotasapainon
muutoksia
Usein ”liian herkkä”
Matalia arvoja : raskaus, imetys, mahalaukun
poisto, reuma, malabsorptio, tuberkuloosi,
alkoholismi, pahanlaatuiset kasvaimet, leukemiat,
puutteellinen ravinto
Retikulosyytit
Tavallisia punasoluja kookkaampia
Maksa-arvot
Kilpirauhasarvot
Perifeerisen veren sively ja luuydinnäyte
Jos diagnoosi ei ole verinäytteillä selvinnyt
Pernisiöösissä anemiassa usein gastroskopia
Parietaali ja IF-vasta-aineet
Negatiivinen tulos ei poissulje!
Hydroksikobalamiini (Cohemin depotR) 1 mg
i.m.
Aluksi tiiviisti esim. joka toinen päivä
Hematologian osastolla 1 mg i.m. joka päivä
muutaman päivän ajan
Jatkossa 1-4 kuukauden välein
Pieni määrä B12-vitamiinia imeytyy ilman
IF:aa
0,3-1 mg p.o päivittäin voi riittää joillekin
Myös Cohemin-injektion voi ottaa p.o. mehuun
sekoitettuna
Foolihappo (FolviteR) 1 mg x 1 1 kk
Jos syy ei korjaannu, pysyvä hoito
Hoitovasteen seuranta
Maksimaalinen retikulosyyttivaste 5-8 vrk
Leuk ja trom 1 vko
Hb ja MCV 4-8 vko
Neurologiset oireet 6-12 kk
Tarkista verenkuva 2 kk hoidon alusta, sitten
vuosittain
Pernisiöösiä anemiaa sairastavilla mahasyövän riski on
suurentunut:
Harkitse kontrolligastroskopiaa nuorilla (<50 v.) esim. 5
vuoden välein
Kroonisen taudin anemia
Tavallisin syy
Voi olla myös mikrosyyttinen!
Hemolyyttiset anemiat
Vuotoanemia
Luuydininfiltraatio
Joskus myös raudanpuuteanemia!
= sekundaarinen anemia, tulehdusanemia,
sytokiinivälitteinen anemia
Toiseksi yleisin anemian syy
Krooninen infektio (tuberkuloosi, osteomyeliitti,
endokardiitti, kroonien pyelonefriitti, krooninen
sieni-infektio…)
Krooninen inflammaatio (nivelreuma ja muut
krooniset niveltulehdukset, systeemiset
sidekudossairaudet, vaskuliitit ja polymyalgia,
krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet,
sarkoidoosi, vaikea trauma)
Syöpäsairaudet
Hb 80-120 g/l
Retikulosyytit normaalit
La , trombosytoosi, akuutin faasin proteiinit
Ferritiini N/ , TfR viitealueella
(Fe , transferriini N/ )
Luutimessä rautavarastot normaalit tai
runsaat
Muista komplisoivat tekijät
Samanaikainen raudanpuute
B12-vitamiinin pitoisuus virheellisesti koholla
Suhteellinen erytropoietiinin puute
Proinflammatoriset sytokiinit estävät tuotantoa
Sytokiinit estävät punasolujen kasvua ja
erilaistumista
Sytokiinit vaikuttavat raudan
aineenvaihduntaan ja hyväksikäyttöön
Hepsidiini estää raudan imeytymistä suolesta
ja vapautumista kudoksista
Lisääntynyt tuotanto maksassa: akuutin faasin
proteiini
Lievästi lyhentynyt punasolujen ikä
Perustaudin hoito
Komplisoivien tekijöiden hoito
Tarvittaessa lyhyt 3-4 viikon
rautahoitokokeilu, rutiininomaista rautahoitoa
vältettävä
Epo
Synnynnäiset ja perinnölliset
Sferosytoosi, elliptosytoosi
Perinnölliset hemoglobiinisairaudet
Talassemiat, rakenteeltaan poikkeavat hemoglobiinit
(esim. sirppisoluanemia)
Hankinnaiset
Immunohemolyyttiset
Paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria
(PNH)
Lääkkeet ja kemialliset aineet
Mekaaniset ja mikroangiopaattiset
Infektioiden aiheuttamat
Punasoluihin kohdistuvat vasta-aineet
aiheuttavat hemolyysin
Allovasta-aineet suuntautuvat vieraita
antigeeneja kohtaan
Väärä verensiirto, vastasyntyneet hemolyyttinen
anemia
Autovasta-aineet reagoivat potilaan omien
rakenteiden kanssa
AIHA
Retik
S-LD
S-Bil
S-haptoglobiini
Coombs +/Perifeerisen veren sively
P-/U-hemoglobiini
U-hemosideriini