Keuhkoembolian invasiiviset hoidot
INDIKAATIOT MASSIIVISEN KEUHKOEMBOLIAN INVASIIVISET HOIDOT Hannu Manninen Toimenpideradiologian professori, KYS l Hemodynamiikkaa uhkaava embolia ja kontraindikaatio trombolyysille TAI Massiivi embolia ja niin kriittinen tilanne että on epätodennäköistä että iv lyysi ehtisi vaikuttaa ennen hemodynamiikan romahtamista Hoidon tavoitteet Tekniikat Avreginos ED et al J Vasc Surg2015:61:559-65 l Estää potilaan kuolema l Ehkäistä kroonisen tromboembolisen pulmonaarihypertension kehittymistä l parantaa l Katetrihoidot l Mekaaninen hajottaminen trombektomia l UÄ tehostettu selektiivinen trombolyysi l Katetri elämänlaatua l Kirurginen Katetrihoitotekniikat l l l l Trombin fragmentointi Pigtail –tyyppisellä erikoiskatetrilla (tai koronaari Pigtail katetrilla), pulverisointi pyörivällä korikatetrilla, PTA Katetriaspiraatio (8-10 fr) Rheolyyttiset trombektomiaktetrit (Aspirex, Clot Buster etc) Aspiraatiokatetri Pigtail Angiojet embolektomia Periferiassa hitaasti kehittynyt trombi usein organisoitunut à Ei hajoa manuaalisesti pyöriteltävällä saparokatetrilla l l Hajotus pallolla Aspirex® Aspirex 1 Trombin mekaaninen hajotus ja aspiraatio Keuhkovaltimokierto paranee kun proksimaalinen trombi jakaantuu tilavuudeltaan suurempaan perifeeriseen valtimopuustoon l Trombin pilkkoutuessa trombolyysille altis pinta-ala lisääntyy l Osittainenkin rekanalisaatio usein parantaa perfuusiota ja vähentää sydämen kuormitusta riittävästi l Toisaalta trombin hajotessa voivat aiemmin avoimet haarat tukkeutua ja tukostaakka kasvaa àpyritään rajoittamaan hoito vain toisen keuhkon alueelle l Merkittävät vuotokomplikaatiot vähäisiä (2.4%)17 jos ei systeemistä trombolyysiä l Embolian mekaanisen hajoituksen/ ekstraktion tavoitteet l Keuhkovaltimoresistenssin pienentämineen joka mahdollistaa pulmonaalipaineen alenemisen l Oikean kammion dilataation ja dysfunktion helpottaminen l Cardiac outputin ja systeemi verenpainetason nopea parantaminen - katetrihajoitus, aspiraatio oik keuhkosta, - aloitetaan Marevan, pientä hemorrhagiaa infarktissa vaatien tauotuksen - asteittainen toipuminen Aspiraatiokatetri l Mekaanista hajotusta voi tehostaa paikallisella trombolyysillä jos ei vastaaiheita l Väkevä urokinaasi tai tPA kiihdyttää fibrinolyysiä myös syvissä laskimoissa àuuden KE:n todennäköisyys pienempi? l Keuhkojen kapillaarikierron parantuessa kehittyvän pulmonaalihypertension todennäköisyys vähenee? l Vuotokomplikaatioiden todennäköisyys kasvaa suhteessa käytettyyn annokseen l Mahdollisesti POTILAS 1 Perustekniikka - 71 v mies, iso tuore vas cer median alueen infarkti 4.4. hengitysvajaus, UÄssa oik puolen kuormitus, CT:ssa bilateraalinen embolisaatio Potilastapaus 2: Hajotus+selektiivinen lyysi – 68 v nainen, hypotyreoosi, verenpainetauti - massiivi bilateraalinen keuhkoembolia, saturaatio 90% lisähapella - iv streptokinaasi, CCU:lle, elvytys, kardiogeeninen shokki - mekaaninen hajoitus 2 Pigtail katetri Katetriaspiraatio ja paikallinen trombolyysi Oikean keuhkon hoito - aspiraatio, Pigtail katetri hajoitus, 0.5 milj yks urokinaasia - Pulse Spray infuusiokatetri oik ylälohkoon , 40 000 yks/t, Klexane 60 mgx2 - 11 t infuusion jälkeen oik ylälohko hyvin auennut l l l l l Potilastapaus 3 aspiraatio katetri 41v perusterve mies Nilkkavamman vuoksi viikon kipsihoito 3 viikkoa kipsin poiston jälkeen rasitushengenahdistusta lisääntyvästi àottanut alkoholia, kouristanut ja kollabeerannut CTA:ssa massiivinen KE, RV/LV = 1.4 21.9 klo 22 Pigtail hajotus +aspiraatio RV LV 22.9. klo 9 UÄ-tehostettu trombolyysi (EKOS) Alkoanamneesin vuoksi ei systeemistä trombolyysiä Katetriaspiraatio + paikallinen urokinaasiliuotus Primääritulos hyvä, ei ileokavaalista trombia Klexane ja Marevan jatkoon Seuraavana päivänä todettiin korkea SLT alaraajassa l Multi-side hole infuusiokatetrin ja monielementti UÄ vaijerin yhdistelmä l Lin PH et al, Vascular 2009;suppl 3:S137-47 l 15 EKOS vs 18 katetritrombolyysia teho 100% vs 50% l hoitoaika17 vs 25 t l mortaliteetti 9.1% vs 14.2% l hemorragiset komplikaatiot 0% vs 21.4% l Trombolyysin EKOS Potilastapaus 4 UÄ-tehostettu trombin liuotus (EKOS) - 80 v nainen, mun vajaat, RR tauti - ak hengitysvajaus, saturaatio 74% lisähapella 88% - korkea DVT, Marevan - CPAP hoito, ei päästä vierottumaan - Pulmonaali TT: Massiivinen ratsastava keuhkoembolia 6 fr pitkä holkki oik pulmonaalirunkoon - 24 cm matkalla oleva hoitoalue - 60 000 IU/t urokinaasi infuusio 24 t - EKOSin edut: pienempi trombolyyttiannos - Vas Oik 3 Kirurginen embolektomia l Kirurginen embolektomia l Potilaat verenkierroltaan epävakaita, lisäksi usein KE:n taustalla vakavia liitännäissairauksia à leikkauskelpoisuus? l Merkittävä perioperatiivinen kuolleisuus Oik ylälohko aukeaa, samoin valtaosa vas keuhkovaltimoista - kliinisesti hyvä vaste - päästään vierottamaan CPAP laitteesta Potilastapaus 5 Kirurginen embolektomia 47 v mies Klippel-Trenaue syndrooma (reiden alueen multippelit venamalformaatiot) kampurajalan takia amputaatio - edeltävästi 2 malformaation embolisaatiota ja haavarevisio+plastia - Sääritynkäleikkauksessa potilas mene elottomaksi, paineluelvytys, happeutuu huonosti - kytketään ECMO laitteeseen ja viedään angiolabraan: Katetrihajotus – aspiraatio tehotonta - Embolektomia: Perfuusioleikkaus, nousevan aortan pihditys yms - leikkauksen loppuvaiheessa v cava filterin laitto Alaonttolaskimosuodatin (Käypä Hoito-suositus 2010) l Pysyvä l Ileokavaalinen tukos ja vasta-aihe AK-hoidolle tai trombolyysille l Toistuva KE asianmukaisesta AK-hoidosta huolimatta l Tilapäinen l Laskimotrombin selektiivisen katetritrombolyysin tai kirurgisen hoidon ajaksi jos KE:n vaara suuri ja AK-hoito vastaaiheinen Cava filter - Syd oik puolen vajaatoiminta aluksi, toipuu asteittain - filterin poisto 1 kk kuluttua - kirurginen embolektomia iso toimenpide, sopii ”ei-perussairaille” KYS:n kokemukset l V. 2000 -20014 yhteensä 18?? potilasta - tekniikat: Katetrihajoitus, aspiraatio 8-12 fr katetreilla ja pitkillä holkeilla, trombektomialaitteet (Clot Buster, Aspirex), paikallinen urokinaasi, EKOS - 30 vrk kuolleisuus 5/18 (28%) (versus 2/12 (17%) (Kuo WT et al Chest 2008;134:250-4) l Learning curve: aina tehohoitolääkäri mukana, toimenpiteen end point hapetuksen korjaantuminen, ei radiologinen tulos! l Parhaimmillaan hengenpelastava toimenpide 4 Keuhkoembolian katetrihoidon näkymiä l Alkavaa näyttöä että on hyödyllistä myös submassiivin embolian hoidossa (Avreginos et al J Vasc Surg 2015;61:559-65) l Ei hemodynaamista instabiliteettia mutta epänormaali oik kammion funktio tai näyttö syd infarktista l tarvitaan tutkimusta systeemisen lyysin ja katetritekniikoiden välille 5
© Copyright 2024