1. No category

Näyttöön perustuvaa
lääketiedettä
sisäilmatutkimuksesta
Tuula Putus
työterveyshuollon erikoislääkäri,
työterveyshuollon ja
ympäristölääketieteen professori
Turun yliopisto
[email protected]
Ympäristömikrobien
terveystutkimuksen kolme
vuosikymmentä






1980-l. Husman K, Reiman M ja Terho EO,
maatalousmikrobien terveyshaitat
1990-l. Nevalainen A, Hyvärinen A ja Hirvonen
ML, kosteusvaurioiden yleisyys ja ilman
mikrobipitoisuudet; homeallergian yleisyys,
vaikutukset keuhkojen toimintaan
2000-l. kosteusvauriomikrobien terveyshaittojen
vaikutusmekanismit, PCR-analytiikka
2010-luku: toksiinitutkimus, biosiditutkimus?
yli 25 väitöskirjaa
kosteusvaurioiden korjausmenetelmien
onnistumisen tutkimusta tarvitaan lisää
Kosteusvaurioiden yleisyys






KTL, TTL, VTT ja TKK saman aiheen äärellä
pientaloista 60-70 % vaurioituneita, 20 %
hometaloja, Nevalainen ym.
kouluista 80 % huono ilmanvaihto, 60+20 %
kosteusvaurioisia, 24 % homeen haju tai näkyvä
kasvusto, Kurnitski ym., Rimpelä ym useita
päiväkodeista 70 % kosteusvaurioituneita,
Jaakkola, Ruotsalainen 1995, väitöskirja
sairaalarakennuksista 15 % kiireellisen
korjauksen tarpeessa, Reijula ym.
ROTI-hanke, RILry ja eduskunta: lisää arvioita
Mitä kosteusvauriosta seuraa?
 tekninen
vaurio
 esteettinen haitta
 materiaalipäästöt, kemialliset päästöt
 mikrobihaitat
 hyönteiset
 punkit
 amebat, mykobakteerit
 rakenne 'kompostoituu'
 romahtamisvaara lopulta
Kemialliset altisteet
 formaldehydi
 ammoniakki,
kaseiini ym.
 akrylaattilattiat, isosyanaattipitoiset eristeet
 muovimattokemikaalit, TXIB, 2-etyyli-1heksanoli, yhteys astman puhkeamiseen
 ftalaatit, ketonit, aldehydit, VOC, mVOC
 biguanidit ja muut biosidit
 saastuneiden maa-alueiden päälle
rakentaminen, arseeni, raskasmetallit ym.
Mikrobihaitat
 maaperän
mikrobit rakennukseen
ulkoilmasta, maaperästä sekä likaisen
veden mukana (sadevesi, tulvat,
viemärivahingot)
 homeet, hiivat, itiölliset bakteerit,
aktinobakteerit, mykobakteerit
 kasvualusta vaikuttaa mikrobien kasvuun
ja toksisuuteen (Murtoniemi väitöskirja)
 puu vs. betoni, kipsilevy ym., mikrobien
ominaisuudet erilaisia
Rakenteita avattava, jotta vauriot
saadaan esiin
Onko home terveyshaitta?






Jo 1990-l. alussa STM totesi, että näkyvä home
on aina terveyshaitta
homeen hajun selvä yhteys oireiluun itiöiden
pitoisuudesta riippumatta
90-l puolivälissä sisäilman pitoisuudelle annettiin
ohjearvot
90-l lopussa ohjearvot pintojen ja materiaalien
pitoisuuksille
indikaattorimikrobien käsite, Samson ym 1994
herkistäviä mikrobeja tunnetaan kymmeniä!
Mikrobien mukana tulevat..
 punkit
 amebat
ja muut alkueläimet
 hyönteiset, kovakuoriaiset
 herkistäviä,
yhteys allergiasairauksien
puhkeamiseen
 toimivat mikrobien varastona ja
liikkumisalustana
'Vanhoja' riskejä modernissa
ympäristössä

asbesti
 riittämätön ilmanvaihto
 jäähdytysjärjestelmän
mikrobit (Legionella)
 homeita ja sädesieniä
myös vesijohtovedessä
yli 20 paikkakunnalla,
noin miljoona
kansalaista altistuu
(Korhonen ym 2006)
Sisäilmaongelmien aiheuttamat
oireet ja sairaudet
 ilmiön
yleisyys x-aks.
 aikafaktori y-aks.
astma
ODTS
syöpä?
allerginen nuha
krooninen bronkiitti
VOC'n ja toksiinien
aiheuttamat oireet
ärsytys- ja yleisoireet, infektiosairaudet,
poissaolot, työtehon lasku
Ammattitaudit ja muut vakavat
sairaudet
Ammattitaudit ja muut vakavat kr. sairaudet:
- harvinaisia
astma
astma (riski 2-4 –kertainen)
ODTS
Alveoliitti, ODTS:n kr.muoto (ei lapsilla)
syöpä?
etenevä keuhkofibroosi
suora sieni-infektio kudoksessa
mykobakteeri-infektiot, iho, keuhkot
allerginen nuha
autoimmuunitaudit
krooninen bronkiitti
syöpä (toksiinit, Rn, asbesti)
VOC'n ja toksiinien
vakavat (sairaala)infektiot
aiheuttamat oireet
mykotoksikoosi
Legionelloosi
Sarkoidoosi?
hoidon tarve, suuret
ärsytys- ja yleisoireet, infektiosairaudet,
kustannukset,
poissaolot, työtehon lasku
työkyvyttömyys
Usein pysyvä herkistyminen
Näytön aste vakavien haittojen
osalta






Epidemiologinen näyttö vaihtelevan hyvä
Yksilötasolla altisteen ja sairauden välinen yhteys
osoitettavissa lähinnä ammattiastman, alveoliitin ja suoran
infektion osalta
Syövän ja reuman osalta alustavaa näyttöä. Altistumisajat
pitkiä, 10-15 v
Vakavia pysyviä haittoja, kustannukset suuret, kokeellinen
tutkimus ihmisillä ei mahdollista.
Panostettava primaaripreventioon, hoitoon ja
kuntoutukseen
Suomeen tarvitaan sisäilmapoliklinikoita!
Homeallergian yleisyys






2-6 % IgE-välitteistä herkistymistä
IgE-positiivisuuden ja posit. ihotestin yhteys
kliinisiin oireisiin ja sairauksiin on osoitettu
lapsilla; nuha ja astma (Koivikko, Taskinen vk,
Immonen vk)
punkeille herkistyminen homeallergiaa
yleisempää (Pennanen ym, Koistinen ym)
homeen aiheuttamia ammattitautitapauksia
muutama sata/ v.
ammattinuhien määrä ollut laskussa
TTL:n tutkimukset allergisesta nuhasta ja
astmasta homealtistuksessa (Karvala vk ja
Airaksinen vk)
Diagnostiset 'työkalut'









samaan aikaan kun muu tieto lisääntynyt,
diagnostisten työkalujen käyttö vähentynyt!
ihotestiuutteiden määrä vähent. 100 – alle 10,
provokaatiouutteita ei enää käytetä
IgE-testien lkm noin 40
nenälavaatio, BAL (Hirvonen, Huttunen, Jussila)
rhinometria, rhinomanometria (Ruoppi)
värekarvaliikkeen mittaus, biopsia
keuhkofunktiotutkimukset
Thorax-rtg, HRTT
tuoreveren puolustussolut, seerumin
interleukiinit (Luosujärvi, Pelkonen, Husman)
Syy-yhteyden näyttötaakka





ammattitaudeissa oltava yksilötason näyttö >50 %
todennäköisesti pääasiallisesti sairauden aiheuttaja
työssä esiintyvä fysik, kem tai biol. altiste,
(ammattitautikorvaukset, ilmainen lääkitys, ammatillinen
kuntoutus jne.)
asumisterveystapauksissa tarvetta syy-yhteyden
todisteluun ei ole (paitsi oikeustapauksissa, jos haetaan
korvausta terveyshaitasta)
eri väestöryhmillä eri lainsäädäntö, lapset
’lainsuojattomia’
terveyshaitan toteaminen pitäisi riittää toimenpiteisiin
ryhtymiseen
asunnoissa, kouluissa ja päiväkodeissa pitäisi panostaa
ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen diagnostiikkaan, koska
sairautta ei korvata
Sairastumisen mekanismit
tunnetaan varsin hyvin





Inflammaatio (NO, interleukiinit, leukotrieenit)
Herkistyminen, allergiasairaudet (I, III ja IV),
IgE vai soluvälitteinen
vasta-aineiden sakkautuminen ja kudosvaurio
Infektioherkkyys, muutokset
immuunipuolustuksessa (vaikutukset
värekarvaliikkeeseen ja puolustussolujen
toimintaan, IgG- ja IgM-vaste, IgG-alaluokat,
komplementit, lymfosyyttien ja makrofagien
funktio, solujen aktivaatio
Suora toksisuus soluissa ja eri elimissä
Tutkimusnäyttö terveyshaitoista
monipuolista





Kosteusvauriomikrobit ja astma, esim. Pekkanen
et al. Astmalasten case-control-tutkimus, 4xriski
Allerginen nuha johtaa astman puhkeamiseen,
jos altistuminen jatkuu (Karvala ym) 5 x riski
Infektioiden määrä ja poissaolot vähenevät kun
altistuminen päättyy (Savilahti R, Koskinen O,
vk)
Varastopunkkialtistuminen johtaa herkistymiseen
(Pennanen, Harju, Koistinen ym)
materiaalipäästöt, VOC-yhdisteet lisäävät
astman puhkeamisen riskiä 1,2 –kertaiseksi
Muita haittoja

Suoran infektion vaara koskee pääasiassa
erityisryhmiä (diabetes, reuma, syöpä)
 Legionella vesijärjestelmissä, Mykobakteerit
astmaatikoilla, suora sieni-infektio, jos
immuunipuolustus alentunut
 kohonnut CO2-pitoisuus, väsymys, pns
 Radon – keuhkosyöpä, yhteisvaikutus tupakan
kanssa!
 Asbesti – ammattitaudit, syöpä (tupakka!)
 Romahtamisvaara lahovaurioissa – koulut,
urheiluhallit
Uusia tutkimustuloksia





Toksiinien määritysmentelmiä kehitelty
Toxdust-hankkeessa (TTL, THL, TY ja HY)
Prof. Salkinoja-Salosen toksiinitutkimukset
sädesienten, Chaetomiumin ja Trichoderman
toksiineista ja niiden vaikutusmekanismeista
(siittiötesti) – ei kansallisia viitearvoja vielä
Tällä hetkellä TTL ei suosittele minkään
toksisuustestien tekemistä!
Bakteeritesti ’E. coli lux’ kehitetty (Lilius ja
Atosuo, TY) on koekäytössä
EVIRAn menetelmät elintarviketestauksessa
Uusia tutkimustuloksia







Ylilääkäri Kirsi Karvalan väitöstutkimus 2012
Helsingissä
U-M Hellgrenin väitöstutkimus 2012
Anne Karvosen väitös 2012, EU-projekti lapsilla
Päivi Kankkusen väitöstutkimus
Maitohappobakteerien käytöstä hyötyä Aspergillustoksiinien haittojen torjunnassa (väitös UEF)
TTL:n selvitys Kosteus- ja homevaurioiden
yleisyydestä ja kustannuksista (Eduskunnan
tarkastusvaliokunnalle)
Sisäilmayhdistyksen arvio samasta asiasta
Korjausvelka ja terveyshaittojen
kustannukset
 Kuntaliiton
mukaan kuntien omistaman
rakennuskannan korjausvelka on 3,25
mrd/5v, useita satoja miljoonia € / vuosi
 valtiovallan tuki homekoulujen
korjaamiseen vaihtelee 20-60 milj/v
 käytännössä korjausvelka kasvaa edelleen
 Tiivistyskorjaukset epäonnistuvat lähes
aina (J Sobbot, Metropolia amk)
 TKK:n arvion mukaan alentuneen työtehon
kustannus on yhtä suuri kuin kiinteistöjen
lämmityskustannukset
Sairausryväkset





astman riski homealtistuksessa 2-4 x
noin 30 % kaikesta astmasta homealtistuksesta
johtuvaa (useita tutkimuksia, Britannia, USA ja
Suomi samansuuntaiset arviot, mm. Jaakkola)
reumasairauksien riski 10x tietyissä
rakennuksissa (Reckner Olsson 2000 ja 2002,
Luosujärvi ym 2002, Lorenz ym 2003)
Pitkäaikaisseurannassa nivelsairauksien riski
säilyy korjauksista huolimatta (Vallius ym 2015)
kilpirauhassairauksien ryväkset tulisi selvittää
Riskinarvioinnin vaikeus (?)







ohjearvot aluksi 500 cfu / m3 asunnoissa
sitten ilmanpitoisuus 100 cfu/m3, sädesienet 10
cfu/m3 (Asumisterveysopas 2003 ja 2008)
toimistorakennuksissa 50 cfu/m3, sädesienet 7
cfu/m3 (Salonen Heidi, vk 2009)
kouluissa 20 cfu/m3 (Meklin ym 2008)
materiaalinäytteissä 10 000 cfu/g, sädesienille
500 cfu/g (Asumisterveysopas 2008)
Ei ohjearvoja, vaan toimenpiderajoja
Vaurioita ei löydetä ilmanäytteillä vaan
materiaalinäytteillä
Tulevaisuuden haasteita








VOC ja mVOC-merkitys?
PCR-analytiikan mahdollisuudet, ohjearvoja ei ole
MycoMeter ja muut pikatestit otettava käyttöön
toksiinianalytiikan merkitys tutkittava
korjausrakentamisen menetelmiä tulisi tutkia
systemaattisesti myös terveysmittarein arvioituna
Hometalkoot valitettavasti päättyy (YM, STM)
kun työurien pidentäminen on tavoitteena, tulisi
huolehtia myös lasten 'työsuojelusta’
Sisäilmapoliklinikoita tarvitaan
Tutkimustyö jatkuu..

[email protected]