Bakteeriviljelynäyte
kroonisesta haavasta
Alueellinen haavakoulutuspäivä 03.03.2015
Kerttu Saha
Kliininen mikrobiologia
Krooninen alaraajahaava (=säärihaava)
• Tärkeimpiä kroonisen haavan
tyyppejä ovat verenkiertopohjaiset
säärihaavat, diabeettiset jalkahaavat
ja painehaavat
• Valtaosa kroonisista alaraajahaavoista on laskimovajaatoiminnan
aiheuttamia, myös perifeerisellä
valtimotaudilla haavojen synnyssä
merkittävä osuus
• Krooninen eli pitkittynyt alaraajahaava = säären tai jalkaterän haava,
joka ollut avoinna yli 4 viikon ajan
• Jos haavan taustalla valtimoverenkierron vajaus, haava krooninen, kun
ollut avoinna 2 viikon ajan
Nekroottiskatteinen,
alkava infektio, Käypä
hoito 2007
Infektoitunut,
katteinen haava,
Käypä hoito 2007
Iskeeminen haava, Käypä hoito
2009
Haavan kontaminaatio ja
bakteerikolonisaatio
• Kaikki avoimet krooniset haavat kontaminoituvat
bakteereilla
• > 80 % alaraajahaavoista kolonisoitunut bakteereilla
– Bakteerit elävät haavassa, ei kliinisiä infektion oireita eikä
kudostuhoa
• >2/3:ssa haavoista on useampi kuin yksi viljelyllä
osoitettava bakteerilaji
• Ei yleensä estä haavan paranemista eikä vaadi
antibioottihoitoa, jos tulehdukseen viittaavia löydöksiä ei ole
todettavissa eikä potilaalla tulehduksen oireita
• Toisaalta bakteerikolonisaatiolla ja biofilmin muodostumisella
on joissakin tutkimuksissa todettu olevan yhteys kroonisen
alaraajahaavan huonoon paranemiseen
Haavakontaminaatio -> kolonisaatio ->
kriittinen kolonisaatio -> infektio
Kontaminaatio
Kolonisaatio
Rupi
Ihon
talirauhasia,
rasvahappoja
ja kolonisoivia
bakteereja
Kriittinen
kolonisaatio
Infektio
Landis SJ. 2008. Chronic wound infection and antimicrobial use. Avd skin wound care. 21(11):531-40.
Kriittinen
kolonisaatio
Infektio? ->
Bakteeriviljely?
Veriviljely?
Haavainfektio
• Haavan paranemisen merkittävin
komplikaatio
• Krooniseen alaraajahaavaan liittyy
haavainfektio 4–5 %:lla potilaista
• Haavainfektion toteaminen edellyttää
bakteerikasvun lisäksi ainakin yhtä selvää
kliinistä löydöstä:
– kuumotus, punoitus, turvotus tai kipu
haavan ympärillä
– Märkäinen haavaerite, haavan nopea
laajeneminen tai hidas paraneminen, haju
• Pelkkä haavan katteisuus ei ole infektion
merkki!
Kuva: Krooninen
haava, todennäköisesti
laskimoperäinen
Lääkärikirja, Duodecim,
Terveyskirjasto 2010
Lähde: Duodecim verkkokurssi
Kroonisen haavan bakteerinäytteet
• Haavasta otetaan bakteeriviljelynäyte vain, jos
– epäillään kliinistä haavainfektiota tai
– halutaan seurata resistenttien kantojen kuten
MRSA:n esiintymistä haavassa
• Näyte ennen antimikrobilääkehoidon aloitusta
• Näyte mekaanisesti puhdistetun haavan pohjalta
syvämärkänäytteenä
• MRSA- ja muut resistenttien kantojen seurantanäytteet aina puhdistamattomasta haavasta
(hoitogeelit ja –voiteet poistetaan)
• Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio: myös veriviljely
Kroonisen haavan
bakteeriviljelynäytteenottotavat
1. Kyretillä (rengasveitsellä) kudosnäyte
2. Punktoimalla ruiskulla ja neulalla
syvämärkänäyte (3491
Pu-BaktVi1)
– vertailututkimusten mukaan syvämärkänäyte paras
tutkimusmenetelmä, mikäli halutaan löytää kaikki
syvällä haavassa kasvavat bakteerit ja todellinen
infektion aiheuttaja
3. Näytteenottotikulla -> pintamärkä (3492 Pu-BaktVi2)
– vertailututkimuksissa pintamärkänäyte oli
heikoin tutkimusmenetelmä
HUOM! Mikäli yleisoireita, myös veriviljely (1153 B-BaktVi)
7 mm
1. Bakteeriviljelynäyte kyretillä
• Muista aseptiikka ja käsihygienia
• Puhdista haava ensin esim.
suihkuttamalla vesijohtovedellä
• Poista mahdollinen kate ja kuollut
kudos mekaanisesti (debridement)
• Huuhtele haava steriilillä keittosuolalla/vedellä ja kuivaa steriilillä
sideharsotaitoksella
• Avaa kyrettipakkaus ja kaavi
kudosnäyte kyretillä haavan pohjalta
(ns. syvämärkänäyte)
Bakteeriviljelynäyte kyretillä (jatkuu)
• Laita kyretti takaisin muovisuojukseen,
potilaan tarra kyrettiin, ja suojuksineen esim.
minigrip-pussiin. Sulje pussi huolellisesti ->
alle 2 h mikrob. labraan
• tai näyte steriiliin, säilöntäaineettomaan
putkeen, johon voi lisätä pari tippaa
keittosuolaa -> alle 2 h mikrob. labraan
• tai mieluiten näyte eSwab-putkeen siten,
että siirrät kudosnäytteen kyretistä
pakkauksessa olevalla nukkatikulla eSwabputken nesteeseen. Katkaise tikku putkeen. -> Näytettä voi säilyttää lyhytaikaisesti (yön
yli) jääkaappilämpötilassa ennen lähetystä
lab.
Kyrettinäyte eSWABÔ-putkessa (490CE.A)
•
•
•
•
•
•
•
Tarkista eSwab-putken käyttökelpoisuus ja viimeinen käyttöpäivämäärä.
Avaa eSwab-putken pakkaus ja korkki.
Siirrä näyte kyretin renkaasta eSwab-pakkauksessa olevaa tikkua käyttäen.
Laita tikku eSwab-putkeen ja katkaise tikku punaisella merkitystä katkaisukohdasta putken
reunaa vasten ja sulje putki tiiviisti korkilla, jolloin näytteenottotikku asettuu korkin
reikään.
Pyydä tutkimus atk:lle syvämärkänäytteenä (3491 Pu-BaktVi1) ja täytä lähete huolella:
– näytteenottokohta (= anatominen sijainti)
– näytteen laatu (esim. kudos)
– näytteenottotapa (kyretillä)
– taustatiedot (mm. perussairaudet, antibioottihoito, oireet)
Liimaa potilastarra putkeen.
Toimita putki mikrobiologian laboratorioon 1 vrk:n sisällä.
Video näytteenotosta
Video näytteenotosta.wmv
http://www.duodecim.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_sivu=125935
2. Bakteerinäyte punktiolla
• Jos alueella selvä märkäinen
pesäke -> ota punktoimalla märkää
paiseesta tai syvästä haavasta
• Ime haavan puhdistuksen jälkeen
näytettä ruiskuun ja poista ilma
ruiskusta
• Puhdista anaerobipullon korkki ja
ruiskuta näyte hapettomasti
anaerobikuljetusampullin geelin
päälle
• Säilytä valolta suojattuna
jääkaapissa ennen lähetystä
Mikrobit hoitotyön haasteena -kirja
Kuva, Krooninen alaraajahaava,
Käypä hoito -suositus 2007
3. Bakteeriviljelynäyte tikulla
• Epäluotettava kliinisen infektion
toteamisessa, koska mukana ihon
normaaliflooraa tai kolonisoivia
bakteereita
• Ota näyte puhdistuksen jälkeen
kuljetusputkeen kuuluvalla tikulla
haavan pohjalta välttäen
koskettamasta haavan reunoihin ja
laita näytetikku kuljetusputkeen
• Säilytä jääkaapissa ennen lähetystä
Kuva, Krooninen alaraajahaava,
Käypä hoito -suositus 2007
Bakteerien näytteenotto- ja
kuljetustikku on vaihtunut
M40 Transystem-putkeksi,
mutta muutkin bakteerien
kuljetustikut käyvät aerobisiin
bakteeriviljely- sekä MRSAnäytteiden ottoon
Weblabra
Tarkista näytteenottoohjeet ennen näytteenottoa!
Kliinisen mikrobiologian kotisivut
http://www.epshp.fi/1/yksikoiden_sivut/sairaanhoidolliset_palvelut
/kliininen_mikrobiologia/ohjekirja/tutkimuskohtaiset_ohjeet
Pikakuvake
mikrobiologian
ohjekirjasta
työpöydälle
Mikrobiologinen bakteeriviljelylähete
• tutkimuspyyntö:
– Bakteeriviljely, syvämärkänäyte (3491Pu-BaktVi1),
aerobit + anaerobit
– Bakteeriviljely, pintamärkänäyte (3492 Pu-BaktVi2),
vain aerobit
• näytteen laatu, näytteenottokohta (anatomia),
näytteenottotapa, oireet, perustaudit esim. diabetes
tai immunosuppressio, antimikrobilääkitys,
kysymyksen asettelu
• hyvät taustatiedot erittäin tärkeitä
viljelymenetelmien valinnassa ja löydösten
merkityksen arvioinnissa
Hyvin
täytettyjä
lähetteitä!
Näytteen laatu = esim. kudos, märkä tai
haavan tyyppi; säärihaavaerite, leikkaushaavaerite (ei pelkkä haavaerite/erite)...?
Näytteenottotapa = millä tavalla
näyte otettu, punktio, imu, kyretillä,
sively esim. Transsystem?
Antibioottihoito?
Näytteenottokohta = tarkka
anatominen näytteenottokohta,
anatominen sijainti?
Erään potilaan lähete
Kaikki taustatiedot puuttuvat – löydöstä ja sen kliinistä
merkitystä vaikea arvioida!
Bakteeriviljelyvastaus
• Valmiina noin 2-4 vrk:n kuluttua näytteenotosta
• Bakteerin/bakteerien nimet herkkyyksineen ja
kommentteineen (todennäköiset patogeenit!)
• Tarkista antibioottihoidon osuvuus bakteerin
viljelyvastauksen perusteella
• Yleensä ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita:
mm. koagulaasinegat. stafylokki, difteroidit, viridansryhmän streptokokit, peptostreptokokit ja
propionibakteerit
• Jos bakteeriviljelyssä kasvaa MRSA tai muu resistentti
kanta, konsultoi alueen sairaalahygieniayksikköä
Mikrobilöydöksiä kroonisissa haavainfektioissa
• Tärkeimmät haavainfektiopatogeenit: beetahemolyyttiset
streptokokit ja Staphylococcus
aureus
• Kroonistuneista haavoista myös:
gramnegatiiviset enterobakteerit ja
Pseudomonas sekä anaerobit
• Sekakasvustot, joissa kasvaa >3
bakteeria, voivat viitata
kontaminaatioon, kolonisaatioon tai
kuljetusviiveisiin - löydöksiä tulee
tulkita suhteessa kliiniseen kuvaan
Bakteeriviljelylöydöstä tulkittaessa
• Mistä näyte on otettu (haavan pinnalta vai kudoksen tai
ontelon sisältä)?
• Miten näytteenotto ja näytteen kuljetus onnistuivat?
-> näytteen laadukkuus ja kuljetuksen nopeus
• Mikä on löydettyjen bakteerien taudinaiheuttamiskyky
(virulenssi)? -> esim. koagulaasinegat. stafylokokit?
• Ovatko haavan paranemisedellytykset heikentyneet (huono
verenkierto, haavassa nekroottista kudosta, luuta tai
vierasesine)?
• Mikä on infektion vaikeusaste?
• Onko viljelynäyte otettu infektion pahenemis- vai paranemisvaiheessa?
• Onko mikrobilääkehoito ollut käytössä näytteenoton aikaan
tai ennen sitä?
Kiitos!