1. No category

Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen,
Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
Julkaistu 2.1.2015
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja
luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä
sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat
tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät
julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta
tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101
Helsinki.
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA
Koodi
Näytön aste Selitys
A
Vahva tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka tutkimusnäyttö
D
Ei tutkimusnäyttöä
1
2
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa
www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus­viitteet
typistetyssä muodossa.
Vastuun ra jaus
1
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
2769
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa
Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
Keskeinen sisältö
2
– Akuutin keuhkoputkitulehduksen ja keuhkokuumeen oireet ovat pitkälti samanlaiset.
– Mikrobilääkehoito kohdistetaan keuhkokuumeeseen ja tapauksiin, joissa on vahva
epäily keuhkokuumeesta.
– Keuhkokuumeen ensisijainen mikrobilääkehoito on edelleen amoksisilliini.
– Valtaosa keuhkokuumeista voidaan hoitaa turvallisesti kotona. Suosituksessa annetaan suuntaa antavia ohjeita sairaala- ja
vuodeosastohoidon tarpeesta.
– Suositukseen on lisätty ohjeita keuhkokuumepotilaan hoidon seurannasta ja keuhko-
kuumeen komplikaatioiden tunnistamisesta. Huomiota kiinnitetään erityisesti pleuranestekertymien varhaiseen toteamiseen
ja hoitoon.
– Keuhkojen rutiinimaista seurantaröntgenkuvausta ei tarvita, jos potilas on alle
50-vuotias, perusterve, tupakoimaton ja paranee hyvin.
– Yli 50-vuotiaille ja tupakoiville potilaille
suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta noin 6–8 viikon kuluttua mutta
viimeistään 2–3 kuukauden kuluttua kotiutuksesta.
Aiheen rajaus
– Suosituksessa käsitellään aikuisten äkillisen
keuhkoputkitulehduksen ja kotisyntyisen
keuhkokuumeen diagnostiikkaa, hoitopaikan valintaa ja mikrobilääkehoitoa.
– Suosituksessa ei käsitellä sairaalassa tai vastaavissa oloissa syntyneen keuhkokuumeen
hoitoa eikä aspiraatiokeuhkokuumetta.
– Suosituksessa ei käsitellä lasten alahengitystieinfektioita. Käypä hoito -suositus
Alahengitystieinfektiot (lapset) valmistui
kesällä 2014.
– Suosituksessa ei käsitellä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen tai bronkiektasia-
potilaan hoitoa (ks. Käypä hoito -suositus
Keuhkoahtaumatauti) eikä pitkittynyttä
(yli 3 viikkoa kestänyttä) yskää.
– Suosituksessa ei oteta kantaa merkittävästi
immunosuppressoitujen (glukokortikoidihoito 10 mg/vrk:n prednisoloniannoksella
tai vastaavalla, solunsalpaajilla hoidetut ja
biologisia lääkkeitä käyttävät potilaat) alahengitystieinfektioihin, koska heidän taudinaiheuttajansa voivat poiketa suuresti tavanomaisista ja edellyttävät aina tarkempia
selvittelyjä.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Tavoitteet
– Suosituksen tavoitteena on
• auttaa tunnistamaan aikuisten akuutin
keuhkoputkitulehduksen ja keuhkokuumeen ero
• rajata mikrobilääkehoito keuhkokuumetta tai todennäköistä keuhkokuumetta sairastaville ja ohjata mikrobilääkkeen
valintaa
• tunnistaa keuhkokuumeen vaikeusaste ja
valita oikea hoitopaikka
• auttaa tunnistamaan keuhkokuumeen
mahdollisia komplikaatioita.
Kohderyhmät
– Suosituksen kohderyhmänä ovat lääkärit,
sairaanhoitajat ja muut terveydenhuollon
ammattilaiset.
Määritelmät
– Akuutti keuhkoputkitulehdus on keuhkoputkien limakalvoille rajoittuva, useimmiten viruksen aiheuttama sairaus, joka kestää
alle 3 viikkoa [1].
– Keuhkokuume on viruksen, bakteerin tai
molempien aiheuttama keuhkokudoksen
tulehdus.
– Akuutin alahengitystietulehduksen tavallisin oire on yskä. Lisäksi potilaalla on usein
yksi muu alahengitystieoire, kuten yskösten
erittymistä, hengenahdistusta, hengityksen
vinkumista tai rintakehän kipua.
– Keuhkokuumeen ja akuutin keuhkoputkitulehduksen oireet ovat varsin samankaltaisia, mutta keuhkokuumeessa ne ovat yleensä voimakkaampia.
– Keuhkokuume voi esiintyä myös ilman alahengitystieoireita, joten se tulee huomioida yhtenä diagnostisena vaihtoehtona, jos
potilas hakeutuu hoitoon nopean yleistilan
heikkenemisen vuoksi.
– Keuhkokuume voidaan varmistaa keuhkojen röntgentutkimuksella, mutta tapaukset,
joissa on vahva epäily keuhkokuumeesta,
hoidetaan kuten varmistettu keuhkokuume.
– Yskän syynä voi olla myös akuutti ylähengitystietulehdus. Ks. Käypä hoito -suosi-
tukset Sivuontelotulehdus, Nielutulehdus,
Astma ja Keuhkoahtaumatauti.
Ilmaantuvuus
– Äkillisen keuhkoputkitulehduksen ilmaantuvuudesta ei ole tuoretta julkaistua tietoa.
– Keuhkokuumeen ilmaantuvuus on eri tutkimusten perusteella 7–20/1 000/vuosi. Ilmaantuvuus painottuu alle 5-vuotiaisiin lapsiin, alkaa suurentua uudelleen yli 50-vuotiailla ja suurenee selvästi yli 65-vuotiailla.
– Keuhkokuumetta esiintyy avovastaanotolle
yskän ja alahengitystieinfektion oireiden takia tulleista aineistoittain 5–20 %:lla [2–8].
Kuolleisuus
– Kotona alkaneeseen keuhkokuumeeseen
sairastuneiden kuolleisuus suurenee voimakkaasti ikääntymisen myötä: 15–59-vuotiailla kuolleisuus on 0,6 %, 60–74-vuotiailla 6 % ja 75 vuotta täyttäneillä 17 % [9].
Riskitekijät
– Keuhkoputkitulehdukset ovat yleisiä kaikissa väestö- ja ikäryhmissä.
– Keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä
suurentavat muun muassa
• krooniset keuhkosairaudet (erityisesti
keuhkoahtaumatauti)
• tupakointi
• alkoholismi
• muut vaikeat yleissairaudet (esim. diabetes, sydämen vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta,
syövät tai aivoverenkiertohäiriöt)
• immuunivajaus (esim. pernan poisto tai
HIV-infektio)
• immunosupprimoiva lääkitys (esim. biologiset lääkkeet tai suuriannoksinen kortisonilääkitys) ja
• yli 65 vuoden ikä.
• Myös aikaisemmin sairastettu keuhkokuume, huono suuhygienia ja runsaat
lapsikontaktit suurentavat keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä [10].
3
Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
– Viimeaikaisissa tutkimuksissa on viitteitä
myös siitä, että mahalaukun happosalpaajien [11] ja keuhkoahtaumatautia sairastavilla inhalaatiosteroidien käyttö [12] (ks.
Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti) suurentavat keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä.
– Keuhkokuumeeseen sairastumisen riski
suurenee influenssakausien aikana ja muidenkin virusinfektioiden jälkeen.
Etiologia
Äkillinen keuhkoputkitulehdus
– Äkillinen keuhkoputkitulehdus on yleensä
viruksen aiheuttama infektio. Sen yleisimpiä aiheuttajia ovat korona-, rino-, respiratory syncytial- (RS-), adeno-, parainfluenssa-, metapneumo- ja influenssavirukset [13,
14].
– Taudinaiheuttajat vaihtelevat epidemiologisen tilanteen mukaan.
Keuhkokuume
– Keuhkokuumetta tulee hoidollisesti pitää
aina bakteerin aiheuttamana tulehduksena.
– Kahden eri bakteerin tai bakteerin ja viruksen aiheuttamia sekainfektioita esiintyy
vähintään 35 %:ssa keuhkokuumeista [15,
16]. Sekainfektiot ovat taudinkuvaltaan
usein vaikeampia [17]. Taudinaiheuttajia ei
voida erottaa toisistaan kliinisten oireiden
perusteella [18–20].
– Eri aineistoissa tavallisin tunnistettu aiheuttaja on Streptococcus pneumoniae. Seuraavaksi yleisimmät ovat olleet Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (keuhkoklamydia) ja Haemophilus influenzae.
• Lisätietoja on saatavissa Tartuntatautirekisteristä (www.thl.fi).
Ehkäisy
4
– Keuhkokuumetta edeltää usein ylähengitystieinfektio tai keuhkoputkitulehdus, joten
niiden ehkäisy esimerkiksi käsien pesulla,
käsihuuhteen käytöllä [21] tai tupakoinnin
lopettamisella (ks. Käypä hoito -suositus
Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus)
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
on myös keuhkokuumeen ehkäisyä.
– Aikuisten pneumokokki-infektion ehkäisyyn on olemassa kaksi erilaista pneumokokkirokotetta:
• Pidempään on ollut käytössä 23 serotyyppiä sisältävä polysakkaridirokote.
Se ehkäisee invasiivisia pneumokokkiinfektioita muttei tutkimusnäytön perusteella estä pneumokokkikeuhkokuumetta [22].
• Uudemmat konjugaattirokotteet saavat
aikuisella aikaan voimakkaamman vastaainetuotannon kuin vanha polysakkaridirokote, mutta tutkimustuloksia konjugaattirokotteen hyödystä aikuisten keuhkokuumeen ehkäisyssä ei ole [23, 24].
Pneumokokkikonjugaattirokote saattaa
pienentää keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [23–25] D.
• Pneumokokkikonjugaattirokotetta suositellaan niille, joilla on suurentunut riski
saada vakava pneumokokki-infektio. Ks.
kohta Riskitekijät ja THL:n riskiryhmälista (www.thl.fi).
• Pneumokokkikonjugaattirokotetta suositellaan myös kaikille aiemmin sairaalahoitoa vaatineen kotisyntyisen keuhkokuumeen sairastaneille [26].
– Koska influenssa on yksi merkittävä keuhkokuumeen riskitekijä, influenssarokotetta
suositellaan myös keuhkokuumeen ehkäisyssä.
• Yhdessä annettu influenssa- ja pneumokokkirokote ovat vähentäneet vanhusten
kuolleisuutta ja sairaalahoitoja [27].
• Influenssarokote vähentää keuhkokuumeen vaikeusastetta ja parantaa sen ennustetta [28].
• Influenssarokote pienentää influenssaan
sairastumisen riskiä, kun rokoteviruksen
ja epideemisen viruksen vastaavuus on
hyvä. Lisäksi se vähentää influenssakausiin liittyvää kuolleisuutta myös 65 vuotta täyttäneillä [29–38] A , [39].
– Yli 65-vuotiailla ja riskiryhmillä influenssarokotteen teho on pienentynyt [40].
Heidän suojaansa influenssaa vastaa tehostetaankin rokottamalla myös heidän lähipii-
rinsä ja hoitohenkilökunta influenssarokotteella [41]. Ks. THL:n kausi-influenssarokotesuositus (www.thl.fi).
• Influenssarokote uusitaan joka vuosi.
Viruksen antigeenirakenne muuttuu influenssakausittain, jolloin edellisten vuosien rokote ei enää anna suojaa.
Diagnostiikka
– Silloin, kun potilaan vastaanotolle tulon
syynä on akuutisti alkanut yskä tai nopeasti huonontunut yleiskunto, on keskeisintä
tunnistaa keuhkokuume ja arvioida siinä
vaadittu hoito.
– Yskän vuoksi vastaanotolle tulevan potilaan
taudinmäärityksessä tulee pohtia,
• onko yskä osa akuuttia ylempien hengitysteiden infektiota (nuhakuume eli
flunssa, sinuiitti tai nielutulehdus). Jos
nuha on potilaan voimakkain oire, keuhkokuumeen todennäköisyys on pienempi [8]
• johtuvatko oireet jostain muusta sairaudesta, jossa yskä on keskeinen oire, kuten keuhkoahtaumataudista tai astmasta
(toistuvien akuuttien keuhkoputkitulehdusten taustalla voi olla krooninen keuhkosairaus)
• onko potilaalla alahengitystieinfektio.
– Jos potilaan oireet viittaavat alahengitystieinfektioon, seuraavaksi tulee selvittää,
onko kyseessä oireenmukaisella hoidolla
paraneva keuhkoputkitulehdus vai mikrobilääkehoitoa vaativa keuhkokuume.
–
–
–
–
–
–
Oireet, löydökset ja kliininen arviointi
– Yskän lisäksi alahengitystieoireita voivat
olla
• yskökset
• hengenahdistus
• hengityksen vinkuminen bronkusobstruktion merkkinä
• rintakehän kipu [26, 42].
– Alahengitystieoireiden lisäksi sekä keuhkoputkitulehduksessa että keuhkokuumeessa
esiintyy myös yleisoireita:
• kuume
• päänsärky
–
• lihaskipu
• heikentynyt kyky selviytyä päivittäisistä
toiminnoista.
Akuutissa keuhkoputkitulehduksessa yleistila säilyy hyvänä eivätkä oireet ole merkittävästi uudelleen vaikeutuneet.
Hoitava lääkäri tunnistaa taudinkuvan
perusteella hyvin ne potilaat, joilla ei ole
keuhkokuumetta [43–46] A .
Kliinisten oireiden ja niiden keston, CRP:n
ja kliinisten löydösten perusteella keuhkokuumeen todennäköisyyttä voidaan arvioida varsin luotettavasti. Ks. VUOKAAVIOKUVA 1 alahengitystieinfektioiden tasodiagnostiikasta.
• Jos P-CRP on < 20 mg/l eikä potilaalla
ole keuhkokuumeeseen sopivia löydöksiä, keuhkokuume on epätodennäköinen
[8, 47] B .
• Pieni CRP-arvo ei sulje pois keuhkokuumetta, jos oireet ovat kestäneet alle vuorokauden, koska arvo ei ehdi suurentua
rajun keuhkokuumeen alkuvaiheessa.
Jos keuhkoputkitulehduksen oireet pahenevat merkittävästi uudelleen, keuhkokuumeen todennäköisyys tulee arvioida
toistamiseen ensisijaisesti keuhkojen röntgenkuvauksella.
Keuhkokuumeen todennäköisyys kasvaa,
jos potilaalla on seuraavia oireita:
• kuume usein ≥ 37,8 ºC
• tihentynyt hengitys (> 16/min)
• takykardia (yli 95/min)
• happikyllästeisyys < 96 % huoneilmalla.
Lisäksi keuhkokuumeeseen viittaavat seuraavat oireet:
• Sairaus on vaikuttanut yleiskuntoon.
• Oireet ovat kehittyneet nopeasti.
• Hengitystieinfektion oireet ovat uudestaan vaikeutuneet.
• Potilaalla on lisäriskitekijöitä (ikä, muut
sairaudet).
Akuutin keuhkoputkitulehduksen yskävaihe voi kestää noin kolme viikkoa. Toipuminen on yksilöllistä. Usein sairaslomaa ei
tarvita, mutta työkuntoon palautuminen
riippuu ammatista ja saattaa kestää useita
viikkoja eikä mikrobilääkehoito lyhennä
olennaisesti toipumisaikaa [48].
5
Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Potilaalla on alle 3 viikkoa
(yleensä alle viikon) jatkunut yskä
Keuhkoahtaumatauti
Alahengitystietulehdus?
Ei
Astma
Ylähengitystieinfektio
Kyllä
Taso/
vaikeusaste?
Kuume °C
≤ 37,8
≥ 37,8
Hengitystaajuus
/min
< 36,0 tai
> 38,5
< 16
16–20
> 20
SpO2 %
> 96
92–96
< 92
Syke/min
70–95
95–105
> 105
< 20 mg/l
> 100 mg/l
CRP?
20–100 mg/l
Keuhkoputkitulehdus
Oireenmukainen hoito
Thoraxröntgen?
Ei tulehdusmuutosta
Huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen
mahdollisuus.
Keuhkokuumeessa hoitovaste arvioidaan viimeistään
72 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta.
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Tulehdusmuutos
Keuhkokuume
Mikrobilääkehoito
Taulukko 1.
Hoitopaikaksi sopii koti,
jos kotihoidolle ei ole estettä.
Vaikean keuhkokuumeen epäily
Tutki CRP, PVK, thoraxkuva ja ota veriviljelyt.
Aloita mikrobilääkitys mahdollisimman nopeasti.
Huom.! Nopeasti alkavassa keuhkokuumeessa
CRP ei ehdi suurentua eivätkä muutokset kehittyä
thoraxkuvaan.
Sairaanhoidosta päätetään kokonaistilanteen
perusteella.
Tehostetun seurannan tai tehohoidon tarve
arvioidaan, kun
− 50-vuotiailla tai nuoremmilla hengitystaajuus
≥ 25/min ja happikyllästeisyys ≤ 93 %
− yli 50-vuotiailla happikyllästeisyys ≤ 90 %
− CRP-pitoisuus yli 100 mg/l
− leukosyyttimäärä on alle 3 x 109/l tai yli 15 x 109/l.
VUOKAAVIOKUVA 1. Alahengitystieinfektioiden tasodiagnostiikka.
Radiologinen diagnostiikka
6
– Akuutti keuhkoputkitulehdus ei näy keuhkojen röntgenkuvassa.
– Keuhkokuumeen diagnoosin varmistus perustuu keuhkojen röntgentutkimukseen.
– Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois [49–52] B . Tämä
voi johtua muun muassa siitä, etteivät taudin aiheuttamat muutokset keuhkoissa ole
edenneet kyllin pitkälle näkyäkseen natiivikuvassa. Makuuasennossa otettu keuhkojen
röntgenkuva on melko epäherkkä menetelmä sekä keuhkokuumeen havaitsemisessa
että sulkemisessa pois [53, 54] C .
– Keuhkojen röntgenkuvaus soveltuu useimmiten hoidon arviointiin, vaikka kuvan tulkitsijoiden yksimielisyys löydöksestä vaih-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
telee [55–57] B . Kuvalöydöstä olisi aina
hyvä verrata vanhoihin keuhkojen röntgenkuviin.
– Silloin, kun kliinisten oireiden ja löydösten
perusteella epäillään vahvasti keuhkokuumetta mutta radiologinen löydös ei vahvista
asiaa, mikrobilääkehoidon tarpeeseen vaikuttavat taudinkuva ja potilaan ikä ja perustaudit.
Mikrobiologinen diagnostiikka
– Mikrobiologisista näytteistä on avoterveydenhuollossa harvoin hyötyä kotisyntyistä
keuhkokuumetta sairastavan taudinmäärityksessä tai hoidon suunnittelussa, elleivät
erikoissairaanhoidon kliinisen mikrobio-
–
–
–
–
–
–
–
logian laboratoriopalvelut ole välittömässä
käytössä.
Keuhkokuumeen bakteerietiologian selvittämiseen ei Suomessa ole vielä rutiinikäytössä kattavia nukleiinihapon osoitukseen
perustuvia (PCR-) menetelmiä. Hyvin
otetusta ja nopeasti tutkittavaksi saadusta
alahengitystieperäisestä näytteestä voidaan
viljelyllä havaita tavalliset patogeeniset bakteerit ja sienet ja tutkia niiden mikrobilääkeherkkyys, ellei potilas ole saanut edeltävää mikrobilääkehoitoa.
Kunnollisen yskösnäytteen saaminen on
usein teknisesti vaikeaa, mikä rajoittaa ysköksen bakteeriviljelyn kliinistä käyttökelpoisuutta.
Aikuisten keuhkokuumeen pneumokokkidiagnostiikkaan voidaan käyttää virtsan
pneumokokkiantigeenitutkimusta, jonka positiivinen tulos on varsin luotettava.
Negatiivinen tulos ei tosin myöskään sulje
pois pneumokokki-infektiota. Testi voi olla
positiivinen pneumokokin nielukantajuuden vuoksi, ja pneumokokkitaudin jälkeen
se voi olla positiivinen jopa 3 kuukauden
ajan. Pneumokokkirokotuksen jälkeen se
voi myös olla positiivinen pari vuorokautta,
minkä vuoksi sitä ei suositella käytettäväksi
alle 5 vuorokauden kuluessa rokotuksesta.
Osa pneumokokkikeuhkokuumeista voidaan lisäksi tunnistaa veriviljelyn avulla.
Veriviljely suositellaan otettavaksi kaikilta
potilailta, joilla on voimakkaat oireet ja joiden yleistila on laskenut merkittävästi.
Mycoplasma pneumoniaen ja Chlamydia
pneumoniaen aiheuttamat keuhkokuumeet
voidaan diagnosoida nukleiinihappotekniikalla hengitystieperäisestä näytteestä.
Suomessa diagnostiikka on perustunut pää­
asiassa vasta-ainemäärityksiin.
Influenssaviruksia tunnistavilla pikatesteillä
on epäherkkyytensä vuoksi rajallista arvoa
yksittäisen potilaan tutkimisessa. Ne ovat
käyttökelpoisia paikkakunnalle leviävän
influenssaepidemian alkuvaiheessa ennen
kuin influenssa on yleistynyt.
Luotettavampi virusetiologia saadaan selville nukleiinihappoperusteisilla (PCR) menetelmillä, joilla voidaan osoittaa näytteestä
jopa 16 eri virusta. Positiivinen influenssa A
viruslöydös tutkitaan vielä tarkemmin epidemiatyyppispesifisillä menetelmillä.
– Legionellan aiheuttaman keuhkokuumeen
diagnostiikkaan on saatavissa virtsan legionella-antigeenitutkimus, joka tunnistaa
vain legionellan yleisimmän tautia aiheuttavan seroryhmän 1. Testiä tulisi käyttää
ulkomaan matkailun jälkeen ilmenevissä
keuhkokuumeissa, tehohoitoa vaativissa
kotisyntyisissä keuhkokuumeissa ja vesi- tai
ilmastointiperäiseksi epäillyissä keuhkokuumeissa [58].
– HIV-testi (HIV-AgAb) on suositeltavaa
tehdä kaikille keuhkokuumepotilaille tai
vähintäänkin sairaalahoitoon joutuneille,
koska HIV suurentaa kaikissa vaiheissaan
voimakkaasti keuhkokuumeen riskiä [59].
Vaikea keuhkokuume ja kuolleisuutta ennustavat tekijät
– Sairaalassa hoidettavan, vaikeaa keuhkokuumetta sairastavan potilaan kuolemaa ennustaviksi löydöksiksi on todettu [60–62]:
• sekavuus tai tajunnantason heikkeneminen
• ≥ 30/min:n hengitystaajuus
• alle 90 mmHg:n systolinen verenpaine
[63]
• yli 65 vuoden ikä.
– Edelliset kriteerit jättävät tunnistamatta
osan vakavista tapauksista, joissa potilas
joutuu jopa tehohoitoon [64].
– 50-vuotiailla ja nuoremmilla ≥ 25/min:n
hengitystiheys ja ≤ 93 %:n happikyllästeisyys viittaa vaikeaan taudinkuvaan. He pystyvät suuremman hengityskapasiteettinsa
ansiosta kompensoimaan keuhkokuumeen
aiheuttamia muutoksia vanhempia henkilöitä paremmin [64–66].
– Yli 50-vuotiailla ≤ 90 %:n happikyllästeisyys viittaa vaikeaan taudinkuvaan [66, 67].
– Yli 100 mg/l:n CRP-pitoisuus [68] voi viitata vaikeaan tai nopeasti etenevään keuhkokuumeeseen.
– Alle 3 × 109/l:n tai yli 15 × 109/l:n leukosyyttipitoisuus viittaa vaikean keuhkokuumeen mahdollisuuteen.
7
Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Keuhkokuumeeseen sairastuneen hoitopaikan valinta
– Suurin osa keuhkokuumeeseen sairastuneista voidaan turvallisesti hoitaa kotona,
jos lääkitys on mahdollista ottaa suun kautta [60, 62].
– Sairauden vaikeusasteen lisäksi kotihoidon
onnistumiseen vaikuttavat potilaan kotiolot
ja mahdollisuus saada apua päivittäisissä
toiminnoissa silloin, kun toimintakyky on
keuhkokuumeen vuoksi heikentynyt.
– Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan
hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan
taudinkuvaan viittaavia löydöksiä tai muita
kotihoitoa estäviä tekijöitä [69–72] D . Ks.
KUVA 2.
8
– Yksiselitteisiä kriteereitä siitä, milloin
keuhkoputkitulehdus muuttuu keuhkokuumeeksi tai keuhkokuume vaikeaksi ja
sairaalahoitoa vaativaksi, ei ole kirjallisuudessa esitetty.
– Työryhmä esittää, että vaikeaa keuhkokuumetta tulisi epäillä ja sairaala- tai vuodeosastohoidon tarvetta harkita, jos potilaalla
todetaan yksi tai useampia seuraavista löydöksistä tai tiloista suuntaa antavina vihjeinä [69–72] D:
• yleistilan heikkeneminen
• happikyllästeisyys < 92 % aiemmin terveillä. Näiden potilaiden osalta tulee arvioida myös välitön teho- tai tehovalvontahoidon tarve [69–72].
• hengitystiheys > 20/min
• systolinen verenpaine < 90 mmHg
• syketaajuus > 105/min
• kehonlämpö < 36 ºC tai > 38,5 ºC
• molemminpuolinen tai laaja keuhkokuumemuutos keuhkoröntgenkuvassa
• CRP > 100 mg/l
• leukosyyttipitoisuus < 3 × 109/l tai > 15
× 109/l
• nopeasti alkaneet rajut oireet laboratoriotutkimustuloksista riippumatta
• sekavuus
• lääkitys suun kautta ei onnistu
• vaikea perustauti: vaikea keuhkosairaus,
syöpä, maksan, munuaisten tai sydämen
vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriö
tai immunosuppressio (prednisoniannos
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
vähintään 10 mg/vrk) tai muu immuunivajaus.
Alahengitystietulehduksen hoito
Keuhkoputkitulehduksen hoito
– Silloin, kun alahengitystietulehdusta sairastavalla ei ole keuhkokuumeeseen viittaavia
oireita tai löydöksiä, mikrobilääkehoito ei
nopeuta oireiden häviämistä tai vähennä
uusintakäyntejä [73–75] A .
– Keuhkoputkitulehduksen hoito on oireita
lievittävää hoitoa. Oireenmukaisella hoidolla voidaan tukea potilaan selviytymistä
oireistaan. Samalla mahdollisesti vältetään
mikrobilääkkeiden tarpeetonta käyttöä.
– Hunaja, eukalyptusöljy tai mikä tahansa
nielua tai kurkunpäätä kosteuttava neste
saattaa helpottaa erityisesti ylähengitystieinfektioihin liittyvää yskää [76–79].
– Yskänärsytystä hillitsevien lääkkeiden, mukolyyttien, antihistamiinien tai bronkodilaattoreiden käytöstä ei ole osoitettu olevan
hyötyä akuutin keuhkoputkitulehduksen
hoidossa [80, 81].
Keuhkokuumeen hoito
– Keuhkokuumetta ja sen vahvaa epäilyä hoidetaan aina mikrobilääkityksellä.
– Koska etenkin pneumokokin aiheuttama
keuhkokuume saattaa olla nopeasti kehittyvä ja rajuoireinen henkeä uhkaava tauti,
mikrobilääkitys tulee aloittaa, jos kliininen
epäily keuhkokuumeesta on vahva, vaikka
keuhkokuva olisi toistaiseksi normaali tai
sitä ei ole saatavissa.
– Mikrobilääke valitaan kokemuspohjaisesti,
koska kliinisen tutkimuksen perusteella ei
voida päätellä taudinaiheuttajaa (TAULUKKO 1) [82–84].
– Ensisijainen lääke suun kautta annosteltavaan hoitoon on amoksisilliini 750 mg–1 g ×
3 p.o. Penisilliiniallergisten vaihtoehtoja ovat
levofloksasiini 750 mg × 1 ja moksifloksasiini 400 mg × 1. Doksisykliini tai telitromysiini soveltuvat vain lievän keuhkokuumeen
hoitoon eritystapauksissa (TAULUKKO 1).
Keuhkokuume
Jakauma
80–90 %
Kotona hoidettavat
10–20 %
1–2 %
© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Vuodeosastolla hoidettavat
Vältä:
Vaikean keuhkokuumeen
ennuste on parempi, jos
potilas siirretään suoraan
teho-osastolle.
Teho-osastolla hoidettavat
Vaikean keuhkokuumeen epäily
Tutki CRP, PVK, thoraxkuva ja ota veriviljelyt.
Aloita mikrobilääkitys mahdollisimman nopeasti.
Huom.! Nopeasti alkavassa keuhkokuumeessa
CRP ei ehdi suurentua eivätkä muutokset kehittyä
thoraxkuvaan.
Sairaanhoidosta päätetään kokonaistilanteen
perusteella.
Tehostetun seurannan tai tehohoidon tarve
arvioidaan, kun
− 50-vuotiailla tai nuoremmilla hengitystaajuus
≥ 25/min ja happikyllästeisyys ≤ 93 %
− yli 50-vuotiailla happikyllästeisyys ≤ 90 %
− CRP-pitoisuus yli 100 mg/l
− leukosyyttimäärä on alle 3 x 109/l tai yli 15 x 109/l.
KUVA 2. Keuhkokuumeisen hoitopaikka.
– Lääkkeen riittävästä tehosta ja annostelusta pneumokokkia vastaan tulee varmistua
lääkkeen empiirisessä valinnassa [85–90] B .
Beetalaktaamiantibioottien (amoksisilliini,
G-penisilliini ja suonensisäinen kefuroksiimi) teho pneumokokkia vastaan on edelleen hyvä, mutta niitä tulee ottaa riittävän
tiheästi. Kahdesti vuorokaudessa annosteltu lääke ei ole riittävän tehokas [91].
– Tuore resistenssitilanne tärkeimpien avohoidossa tavattavien mikrobien osalta on
nähtävillä Internetissä osoitteissa urn.fi/
URN:ISBN:978-952-302-100-6 ja www.
hus.fi.
– Keuhkokuumeen mikrobilääkehoidossa
tulee aina huomioida paikallinen resistenssitilanne, jos se poikkeaa valtakunnallisesta.
Alueellisesta kliinisen mikrobiologian laboratoriosta saa tarvittaessa tietoa paikallisesta mikrobilääkeherkkyystilanteesta.
– Potilaan 1–3 edellisen kuukauden aikana
saamaa mikrobilääkettä ei tulisi yleensä
käyttää keuhkokuumeen hoidossa [85].
– Makrolidiantibiootteja (atsitromysiini, klaritromysiini, roksitromysiini) ei saa käyttää
–
–
–
–
ainoana mikrobilääkkeenä keuhkokuumeen
hoidossa, sillä pneumokokille on kehittynyt
niitä vastaan resistenssi [91–95].
Siprofloksasiinilla, ofloksasiinilla tai norfloksasiinilla ei ole riittävää tehoa pneumokokkiin, eikä niitä tule käyttää keuhkokuumeen hoitoon.
Kefuroksiimiaksetiili ei imeydy riittävästi
tehotakseen keuhkokuumeeseen. Se ei sovellu myöskään suonensisäisen kefuroksiimilääkityksen jatkoksi.
Kefaleksiinia ei suositella, koska sen teho
pneumokokkiin on heikompi kuin amoksisilliinin, mutta sitä voidaan harkita penisilliiniallergiselle suonensisäisen mikrobilääkityksen jatkohoidoksi vähintään annoksella 750 mg × 3.
Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei välttämättä tarvitse alkuvaiheessa huomioida
lääkkeen valinnassa, kun kyse on kotona
hoidettavasta lievästä keuhkokuumeesta,
sillä tutkimusnäyttö niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista
[18, 85, 86, 96–107] C .
• Jos potilaan tila ei parane viimeistään
9
Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 1. Kotisyntyisen keuhkokuumeen avohoidossa käytettävät mikrobilääkkeet.
Lääke
Annos
Näytön aste
750 mg – 1 g × 3
[112–116]
Huomioitavaa
Ensisijainen
Amoksisilliini
A
Ei kata keuhkoklamydiaa eikä mykoplasmaa. Liitä
tarvittaessa makrolidi tai doksisykliini.1)
Toissijaiset (myös penisilliiniallergiselle)
Harkitaan myös, jos potilas on saanut muuta mikrobilääkehoitoa kolmen edellisen kuukauden aikana tai on tehnyt
ulkomaanmatkan tai hänellä on vaikea perussairaus
Moksifloksasiini
400 mg × 1
[112, 117–121]
Levofloksasiini
500 mg × (1–)2
tai 750 mg x1
[122, 123]
A
B
Lisää resistenssiä useille bakteerilajeille.
Lisää resistenssiä useille bakteerilajeille.
Toissijaisia penisilliiniallergiselle ja vaihtoehtoiset lievässä keuhkokuumeessa, kun halutaan kattaa
keuhkoklamydia ja mykoplasma1)
Telitromysiini
400 mg 2 x 1
[113, 124–126]
Doksisykliini
100 mg × 2
[127–130]
C
B
Yhteisvaikutusriski CYP3A4:n kautta metaboloituvien
lääkkeiden kanssa.
Riskit ja hyöty on arvioitava lääkkeeseen liittyvän selkeän maksatoksisuuden vuoksi.
Ei ainoana lääkkeenä vaikeaoireisessa keuhkokuumeessa.
Pneumokokin lisääntynyt resistenssi rajoittaa käyttöä.
1)
Amoksisilliiniin voidaan lisäksi liittää makrolidi tai doksisykliini. Tällöin potilasta on informoitava riittävästi, jotta varmistetaan molempien antibioottien samanaikainen käyttö.
10
kolmen päivän kuluessa tai paikkakunnalla on mykoplasma tai keuhkoklamydiaepidemia, suositellaan niiden
kattamista mikrobilääkityksellä, jolloin
amoksisilliiniin liitetään makrolidi tai
doksisykliini tai siirrytään vaihtoehtoisiin lääkkeisiin.
– Levofloksasiinia ja moksifloksasiinia ei suositella ensisijaislääkkeeksi tai laajalti käytettäväksi keuhkokuumeen hoidossa, jottei
niiden tärkeitä muita käyttöaiheita etenkin
virtsatieinfektioiden ja gramnegatiivisten
bakteerien aiheuttamien infektioiden hoidossa vaarannettaisi.
• Fluorokinolonien laajaan käyttöön on
liitetty ongelmamikrobien yleistymisen
riski. Näitä mikrobeja ovat mikrobilääkeresistentit Pseudomonas aeruginosa
-kannat [108], ESBL-kannat (extendedspectrum beta-lactamase) [109], MRSAkannat (methicillin-resistant staphylococcus aureus) [110] ja voimakkaasti toksiinia tuottava Clostridium difficile [111].
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoito vuodeosastolla
– Jos keuhkokuumediagnoosi on epävarma,
vuodeosastolla keuhkokuumeen ensisijaiseksi lääkkeeksi suositellaan suonensisäistä
kefuroksiimia. Kun keuhkokuumediagnoosi varmistuu, etenkin terveillä nuorilla on
suositeltavaa siirtyä G-penisilliiniin (TAULUKKO 2). Kun halutaan kattaa keuhkoklamydia tai mykoplasma, hoitoon voidaan
liittää makrolidi tai doksisykliini.
• Kefuroksiimi näyttää olevan tehokas
suonensisäisesti annosteltuna [131–
134] B .
– Levofloksasiinia ja moksifloksasiinia pidetään toissijaisina niiden laajaan käyttöön
liittyvien resistenssiongelmien vuoksi
[108–111]. Ks. Keuhkokuumeen hoito ja
TAULUKKO 2.
• Levofloksasiini [122, 123] B ja [135–
137] A ja moksifloksasiini [112, 117–
121] A ovat tehokkaita kotisyntyisen
keuhkokuumeen hoidossa.
• Levofloksasiinin ja moksifloksasiinin
TAULUKKO 2. Kotisyntyisen keuhkokuumeen suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloitusvaihtoehdot vuodeosastolla.
Lääke
Annos
Näytön aste
Huomioitavaa
Kefuroksiimi1)
1,5 g × 3–4 i.v.
[131–134]
B
Tehoaa keuhkokuumeen lisäksi moniin muihin vakaviin
infektioihin.
Suun kautta annetun valmisteen teho ei ole riittävä.
G-penisilliini1)
2 MU × 6 tai
2,5–5 MU × 4 i.v.
[139, 140]
D
Hyväkuntoiselle nuorelle, jolla on lohkokeuhkokuume
eikä muita tauteja.
G-penisiliini voidaan vaihtaa kefuroksiimin tilalle pneumokokin varmistuttua keuhkokuumeen aiheuttajaksi.
Moksifloksasiini
400 mg × 1 i.v.
tai p.o.
[112, 117–121]
Levofloksasiini
500 mg × 2 tai
750 mg × 1 i.v.
tai p.o.
[135–137]
Ensisijaiset
Toissijaiset
1)
A
A
Oraaliseen lääkitykseen siirrytään heti, kun se on
mahdollista.
Oraaliseen lääkitykseen siirrytään heti, kun se on
mahdollista.
Voidaan antaa yhdessä oraalisen makrolidin tai doksisykliinin kanssa keuhkoklamydian ja mykoplasman kattamiseksi.
välillä ei vaikuta olevan tehoeroa. Ne
näyttävät olevan yhtä tehokkaita myös
iäkkäiden sairaalahoitoisen keuhkokuumeen hoidossa [138] B .
– Kriittisesti sairaan tai tehohoitoon joutuneen potilaan kotisyntyisen keuhkokuumeen hoitoon suositellaan kefuroksiimia
(1,5 g × 3–4 suoneen annosteltuna) tai
keftriaksonia (2 g × 1 suoneen annosteltuna) yhdessä moksifloksasiinin (400 mg
× 1 suoneen tai suun kautta annosteltuna)
tai levofloksasiinin (500 mg × 2 tai 750 mg
× 1 suoneen tai suun kautta annosteltuna)
kanssa tai makrolidiin yhdistettynä [85].
– Suonensisäisen hoidon jälkeen käytetään
kotona hoidettavan keuhkokuumeen lääkkeitä (TAULUKKO 1). Suun kautta annettavaan lääkitykseen tulisi siirtyä potilaan tilan
parantuessa ja stabiloituessa mahdollisimman pian – usein jo muutamien päivien kuluttua.
Mikrobilääkehoidon kesto
– Mikrobilääkehoidon kesto on vähintään
5–7 vuorokautta, ja ennen mikrobilääkityksen lopettamista potilaan tulee olla 2–3
vuorokautta kuumeeton [141]. Jos potilaalla on merkkejä vaikeasta sairaudesta tai hänellä on merkittäviä muita sairauksia, tulee
harkita pidempää hoitoa.
– Vuodeosastohoidossa tulee seurata verenpainetta, hengitystaajuutta ja happikyllästeisyyttä [141]. Keuhkokuume suurentaa
sydäntapahtumien riskiä [142, 143].
– Keuhkokuumeesta toipuminen saattaa kestää viikkoja, mikä on otettava huomioon
sairausloman pituuden arvioinnissa.
Komplikaatiot ja seuranta
– Äkillinen keuhkoputkitulehdus voi muuttua sekainfektion kautta keuhkokuumeeksi
erityisesti iäkkäillä [9].
– Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa
on arvioitava hoitovaste viimeistään 72 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta ja huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen
mahdollisuus [144, 145] B . CRP-pitoisuus
pienenee varsin usein vasta kolmantena tai
neljäntenä hoitovuorokautena, vaikka lääkitys tehoaisi.
– Potilasta tulee kehottaa ottamaan yhteyttä
hoitavaan lääkäriin missä tahansa sairauden
vaiheessa, jos hänen kuntonsa heikkenee
uudelleen tai oireet (erityisesti kuume) eivät helpota 2 vuorokaudessa.
– Jos mikrobilääkehoidolla ei saada hoitovastetta, on selvitettävä seuraavat seikat:
• Onko keuhkoklamydia ja mykoplasma
katettu? Tarvittaessa siirrytään vaihtoeh-
11
Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
toiseen lääkitykseen (ks. TAULUKKO 1).
Muiden seuraavassa lueteltavien komplikaatioiden todennäköisyys tulisi sen
lisäksi aina arvioida.
• Liittyykö keuhkokuumeeseen muuta
hoitoa vaativa komplikaatio? Ks. kohta
Keuhkopussin neste- ja märkäkertymä.
• Onko taustalla jokin epätavallinen taudinaiheuttaja, kuten
* Staphylococcus aureus
* tuberkuloosi
* Pneumocystis jirovecii (HIV, immunosuppressio)
* legionella, histoplasmoosi tai muu
harvinainen taudinaiheuttaja (potilas
esim. matkailija)?
• Onko taustalla muu tauti kuin keuhkokuume (ks. TAULUKKO 3)?
* Tavallisimmin keuhkoahtaumataudin
paheneminen (ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti).
TAULUKKO 3. Keuhkokuumeen erotusdiagnostiikassa
huomioitavia sairauksia tai löydöksiä.
Äkillinen keuhkoputkitulehdus
Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe
Sydämen vajaatoiminta
Aiemmat keuhkomuutokset
Keuhkotuberkuloosi
Kasvain
Allerginen alveoliitti
Eosinofiilinen keuhkokuume
Atelektaasi
Keuhkoinfarkti
Diffuusi alveolivaurio
Organisoituva keuhkokuume
Interstitiaaliset keuhkosairaudet ja idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) sekä niiden akuutit pahenemisvaiheet
Vaskuliitti
Keuhkopussin neste- ja märkäkertymä
12
– Sairaalaan lähetetyistä keuhkokuumepotilaista noin 40 %:lla on keuhkokuvassa epäiltävissä pleuranestettä [146].
• Pleuraeffuusio ei aina näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen
komplikaatioepäilyissä onkin aihetta
herkästi tehdä jatkotutkimuksia (pleurojen ultraäänitutkimus, keuhkojen TTtutkimus) [147–149] B .
– Jos pleuranestekertymän (parapneumonisen effuusion) paksuus on vähintään
10 mm, tulisi harkita pleurapunktiota mielellään ultraääniohjauksessa.
– Pleuranestekertymä on komplisoitunut,
kun se täyttää yli puolet hemithoraxista tai
komplisoitumiseen viittaavasti pleuranesteen [145]
• pH on korkeintaan 7,20
• glukoosipitoisuus on alle 2,0 mmol/L
• LDH-pitoisuus on vähintään 1 000 U/L.
– Empyeemasta puhutaan, kun
• pleuraneste on sameaa
• pleuraneste on märkäistä
• gramvärjäys tai bakteeriviljely on positiivinen.
– Komplisoituneessa pleuranestekertymässä
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
–
–
–
–
(parapneumonisessa effuusiossa) ja em­
pyeeman yhteydessä pleuratila tulee tyhjentää. Vaihtoehtoja ovat tyhjennyspunktio,
pleuradreeni ja torakoskooppinen tyhjennys ja puhdistus.
Myöhästynyt dreenin laitto johtaa hidastuneeseen paranemiseen, jolloin voidaan joutua pleuran operatiiviseen poistoon (dekortikaatioon) [150].
Komplisoituneen parapneumonisen effuusion ja empyeeman riskitekijöitä ovat
krooninen alkoholinkäyttö ja suonensisäisten huumeiden käyttö. Laboratoriokokeissa
riskitekijöitä ovat seerumin albumiinipitoisuus < 30 g/l, CRP > 100 mg/l, trombosyyttipitoisuus > 400 × 109/l ja seerumin natriumpitoisuus < 130 mmol/l [146,
151] A .
Jos hoitovaste ei ole oletettu, keuhkojen
röntgenkuva herättää absessiepäilyn tai
pleurapunktiossa todetaan empyeema, tulee tehdä keuhkojen TT-kuvaus.
Jos tupakoivan potilaan keuhkokuvassa näkyy keuhkoportin tai välikarsinan turpeutta
keuhkokuumeeseen liittyvästi (epäily sekundaarisesta keuhkokuumeesta), suositellaan TT-tutkimusta.
Keuhkojen seurantaröntgenkuvaus
– Jos potilas on perusterve, tupakoimaton,
alle 50-vuotias ja paranee hyvin, keuhkojen
rutiinimaista seurantaröntgenkuvausta ei
tarvita.
– Keuhkokuumeen sairastaneilta löydetään
tavallista useammin keuhkosyöpä jopa vuosia keuhkokuumeen parantumisen jälkeen.
Yli puolet keuhkosyövistä kuitenkin todetaan 3 kuukauden kuluessa sairaalaan joutumisesta [152].
– Yli 50-vuotiaille ja tupakoiville potilaille
suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta noin 6–8 viikon kuluttua mutta
viimeistään 2–3 kuukauden kuluttua kotiutuksesta [152, 153] B .
– Radiologiset muutokset korjaantuvat usein
huomattavasti hitaammin kuin potilas paranee.
• Lievässä ja keskivaikeassa keuhkokuumeessa 30 %:lla potilaista keuhkokuvalöydös oli korjaantunut 10 päivän kuluessa ja 70 %:lla kuukauden kuluessa,
vaikka kliininen tila oli 93 %:lla korjaantunut jo 10 päivän kuluessa [154].
• Vaikeassa keuhkokuumeessa keuhkokuva oli kuukauden kuluttua siistiytynyt
vasta 53 %:lla potilaista [83]. On todettu, että erityisesti pneumokokkikeuhkokuumeessa ja iäkkäillä potilailla keuhkokuvan korjaantuminen näkyy viiveellä
[155, 156].
• Yli 70-vuotiailla keuhkokuumepotilailla
tehdyssä tutkimuksessa 84 %:lla potilaista keuhkokuva oli siistiytynyt 12 viikon
kohdalla [156].
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN KEUHKOLÄÄKÄRIYHDISTYKSEN, SUOMEN
INFEKTIOLÄÄKÄRIT RY:N JA SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ
Puheenjohtaja:
PEKKA HONKANEN, dosentti, ma. professori, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri
Oulun yliopisto ja Kainuun SOTE-kuntayhtymä
Jäsenet:
MARKKU BROAS, LL, infektiosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri
Lapin sairaanhoitopiiri, infektio-sairaalahygieniayksikkö
JOUNI HEDMAN, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä
AIRI JARTTI, dosentti, radiologian erikoislääkäri
OYS, kuvantaminen
ASKO JÄRVINEN, dosentti, ylilääkäri, sisätautien, infektiosairauksien ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri
HYKS, infektiosairauksien klinikka
MARKKU KOSKELA, dosentti, ylilääkäri, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, sairaalamikrobiologi
Nordlab Oulu
TUULA MEINANDER, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri
TAYS (Käypä hoito -toimittaja)
HANNU PUOLIJOKI, professori, johtajaylilääkäri, sisätautien ja keuhkosairauksien erikoislääkäri
Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri
ULLA-MAIJA RAUTAKORPI, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, työterveyslääkäri
Terveystalo, Tampere
HANNU SYRJÄLÄ, dosentti, osastonylilääkäri, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri
OYS, infektioiden torjuntayksikkö
13
Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
KIRJALLISUUTTA
1. Gwaltney JM Jr. painos, Edinburgh: Churchill Livingstone,
2005:803-5 2. van der Meer V ym. BMJ 2005;331:26 3. Melbye
H ym. Scand J Prim Health Care 1992;10:234-40 4. Hopstaken
RM ym. Br J Gen Pract 2003;53:358-64 5. Flanders SA ym. Am J
Med 2004;116:529-35 6. Halme M. painos, Helsinki 2013:155 7.
Jokinen C. Incidence and microbial aetiology of pneumonia in the
population of four municipalities in Eastern Finland. Alkuperäistutkimukset 2/1991, Kuopion Yliopisto 1991 8. van Vugt SF ym. BMJ
2013;346:f2450 9. Jokinen C ym. Am J Epidemiol 1993;137:977-88
10. Torres A ym. Thorax 2013;68:1057-65 11. Meijvis SC ym. Eur
Respir J 2011;38:1165-72 12. Suissa S ym. Thorax 2013;68:102936 13. Creer DD ym. Thorax 2006;61:75-9 14. Holm A ym. Br J
Gen Pract 2007;57:547-54 15. Johansson N ym. Clin Infect Dis
2010;50:202-9 16. Karhu J ym. Clin Infect Dis 2014;pii:ciu237 17.
Johansson N ym. Scand J Infect Dis 2011;43:609-15 18. Kauppinen MT ym. Thorax 1996;51:185-9 19. Virkki R ym. Thorax
2002;57:438-41 20. Ruuskanen O ym. Lancet 2011;377:1264-75
21. Syrjälä H. Duodecim 2005;121:1694-9 22. Moberley S ym.
Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD000422 23. Musher DM
ym. J Infect Dis 2008;198:1019-27 24. de Roux A ym. Clin Infect
Dis 2008;46:1015-23 25. Lucero MG ym. Cochrane Database Syst
Rev 2009;(4):CD004977 26. Hedlund JU ym. Lancet 1992;340:3967 27. Jefferson T ym. Lancet 2005;366:1165-74 28. Tessmer A
ym. Eur Respir J 2011;38:147-53 29. Jefferson T ym. Cochrane
Database Syst Rev 2010;(7):CD001269 30. Osterholm MT ym.
Lancet Infect Dis 2012;12:36-44 31. Ohmit SE ym. N Engl J Med
2006;355:2513-22 32. Ohmit SE ym. J Infect Dis 2008;198:312-7 33.
Beran J ym. BMC Infect Dis 2009;(9):2 34. Beran J ym. J Infect Dis
2009;200:1861-9 35. Monto AS ym. N Engl J Med 2009;361:12607 36. Jackson LA ym. BMC Infect Dis 2010;10:71 37. Frey S ym.
Clin Infect Dis 2010;51:997-1004 38. Ortqvist A ym. Eur Respir J
2007;30:414-22 39. DiazGranados CA ym. Vaccine 2012;31:49-57
40. Sasaki S ym. J Clin Invest 2011;121:3109-19 41. Thomas RE
ym. Lancet Infect Dis 2006;6:273-9 42. Koivula I ym. Am J Med
1994;96:313-20 43. Lieberman D ym. Scand J Prim Health Care
2003;21:57-60 44. Gennis P ym. J Emerg Med 1989;7:263-8 45.
Heckerling PS ym. Ann Intern Med 1990;113:664-70 46. O’Brien
WT Sr ym. J Am Coll Radiol 2006;3:703-6 47. Falk G ym. Fam Pract
2009;26:10-21 48. Smucny J ym. Cochrane Database Syst Rev
2004;(4):CD000245 49. Syrjälä H ym. Clin Infect Dis 1998;27:35863 50. Lähde S ym. Acta Radiol 2002;43:159-63 51. Syrjälä H ym.
Chest radiography, high-resolution CT and the diagnosis of outpatient
community-acquired pneumonia ‑ is chest radiography sufficient?
Manuscript 52. Self WH ym. Am J Emerg Med 2013;31:401-5 53.
Lefcoe MS ym. Chest 1994;105:885-7 54. Esayag Y ym. Am J Med
2010;123:88.e1-5 55. Albaum MN ym. Chest 1996;110:343-50 56.
Hopstaken RM ym. Clin Radiol 2004;59:743-52 57. Pauls S ym.
Rofo 2007;179:1152-8 58. Ricketts KD ym. Euro Surveill 2008;13.
pii: 18930 59. Sogaard OS ym. Clin Infect Dis 2008;47:1345-53 60.
Lim WS ym. Thorax 2003;58:377-82 61. Ewig S ym. Eur Respir J
2006;27:6-8 62. Capelastegui A ym. Eur Respir J 2006;27:151-7
63. Chalmers JD ym. Thorax 2008;63:698-702 64. Buising KL ym.
Emerg Med Australas 2007;19:418-26 65. Marrie TJ ym. Medicine
(Baltimore) 2007;86:103-11 66. Charles PG ym. Clin Infect Dis
2008;47:375-84 67. Majumdar SR ym. Clin Infect Dis 2011;52:32531 68. Chalmers JD ym. Am J Med 2008;121:219-25 69. Woodhead
M ym. Crit Care 2006;10(Suppl 2):S1 70. Renaud B ym. Crit Care
Med 2009;37:2867-74 71. Restrepo MI ym. Chest 2010;137:5527 72. Phua J ym. Eur Respir J 2010;36:826-33 73. Macfarlane
J ym. Thorax 2001;56:109-14 74. Little P ym. Lancet Infect Dis
2013;13:123-9 75. Llor C ym. BMJ 2013;347:f5762 76. Paul IM ym.
Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1140-6 77. Department of Child
and Adolescent Health. Chest 2006;129;95S-103S 78. Fischer J
ym. Cough 2013;9:25 79. Oduwole O ym. Cochrane Database Syst
14
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Rev 2012;(3):CD007094 80. Smith SM ym. Cochrane Database
Syst Rev 2012;(8):CD001831 81. Johnstone KJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;(3):CD009305 82. Fang GD ym. Medicine
(Baltimore) 1990;69:307-16 83. Farr BM ym. Thorax 1989;44:10315 84. Marrie TJ ym. Am J Med 1996;101:508-15 85. Mandell LA
ym. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-72 86. Woodhead M ym.
Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl 6):E1-59 87. Rello J ym. Chest
2003;123:174-80 88. Said MA ym. PLoS One 2013;8:e60273 89.
Sicras-Mainar A ym. BMC Infect Dis 2012;12:283 90. Blasi F ym.
Respir Res 2013;14:44 91. Van Kerkhoven D ym. J Antimicrob Chemother 2003;51:691-6 92. Rantala ym. Suom Lääkäril 2004;59:2265-7
93. Koivula I ym. Suom Lääkäril 2004;21-22:2262-4 94. Kelley MA
ym. Clin Infect Dis 2000;31:1008-11 95. Lonks JR ym. Clin Infect
Dis 2002;35:556-64 96. von Baum H ym. BMC Infect Dis 2009;9:62
97. Cao B ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:1443-8 98.
Díaz A ym. Chest 2007;131:779-87 99. Shefet D ym. Arch Intern
Med 2005;165:1992-2000 100. Mills GD ym. BMJ 2005;330:456
101. Maimon N ym. Eur Respir J 2008;31:1068-76 102. File TM Jr
ym. Infect Dis Clin North Am 1998;12:569-92, vii 103. Jokinen C
ym. Clin Infect Dis 2001;32:1141-54 104. Ruiz M ym. Am J Respir
Crit Care Med 1999;160:923-9 105. Miyashita N ym. J Med Microbiol 2007;56:1625-9 106. Gleason PP ym. Arch Intern Med
1999;159:2562-72 107. Martinez FJ. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl
4):S328-40 108. Gasink LB ym. Am J Med 2006;119:526.e19-25
109. Rodríguez-Baño J ym. J Clin Microbiol 2004;42:1089-94
110. MacDougall C ym. Clin Infect Dis 2005;41:435-40 111. Elliott B ym. Intern Med J 2007;37:561-8 112. Petitpretz P ym. Chest
2001;119:185-95 113. Hagberg L ym. Infection 2002;30:378-86 114.
O’Doherty B ym. J Antimicrob Chemother 1997;40(Suppl A):73-81
115. Trémolières F ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:447-53
116. Hopstaken RM ym. J Fam Pract 2002;51:329-36 117. Torres A
ym. Eur Respir J 2003;21:135-43 118. Hoeffken G ym. Respir Med
2001;95:553-64 119. Finch R ym. Antimicrob Agents Chemother
2002;46:1746-54 120. Welte T ym. Clin Infect Dis 2005;41:1697-705
121. Katz E ym. J Emerg Med 2004;27:395-405 122. Gotfried MH
ym. Clin Ther 2002;24:736-51 123. File TM Jr ym. Antimicrob Agents
Chemother 1997;41:1965-72 124. Mathers Dunbar L ym. Clin Ther
2004;26:48-62 125. Pullman J ym. Int J Clin Pract 2003;57:377-84
126. Tellier G ym. J Antimicrob Chemother 2004;54:515-23 127.
Biermann C ym. J Antimicrob Chemother 1988;22(Suppl B):155-8
128. Ragnar Norrby S. J Antimicrob Chemother 1997;39:499-508
129. Harazim H ym. Drugs 1987;34(Suppl 1):71-3 130. Ailani RK ym.
Arch Intern Med 1999;159:266-70 131. Brambilla C ym. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1992;11:118-24 132. Plouffe J ym. Antimicrob
Agents Chemother 2000;44:1796-802 133. Vergis EN ym. Arch
Intern Med 2000;160:1294-300 134. Kuzman I ym. J Chemother
2005;17:636-42 135. Frank E ym. Clin Ther 2002;24:1292-308 136.
Norrby SR ym. Scand J Infect Dis 1998;30:397-404 137. Fogarty C
ym.full 138. Anzueto A ym. Clin Infect Dis 2006;42:73-81 139. Bohte
R ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:182-7 140. Brewin A
ym. JAMA 1974;230:409-13 141. British Thoracic Society Standards
of Care Committee. Thorax 2001;56(Suppl 4):IV1-64 142. Ramirez
J ym. Clin Infect Dis 2008;47:182-7 143. Jasti H ym. Clin Infect Dis
2008;46:550-6 144. Shariatzadeh M ym. Can Respir J 2006;13:13943 145. Rosón B ym. Arch Intern Med 2004;164:502-8 146. Light
RW ym. Am J Med 1980;69:507-12 147. Kitazono MT ym. AJR Am
J Roentgenol 2010;194:407-12 148. Brixey AG ym. Respirology
2011;16:1000-4 149. Emamian SA ym. Eur Radiol 1997;7:57-60 150.
Mandal AK ym. Ann Thorac Surg 1998;66:1782-6 151. Chalmers
JD ym. Thorax 2009;64:592-7 152. Tang KL ym. Arch Intern Med
2011;171:1193-8 153. Mortensen EM ym. Am J Med 2010;123:66-71
154. Bruns AH ym. J Gen Intern Med 2010;25:203-6 155. Bruns AH
ym. Clin Infect Dis 2007;45:983-91 156. El Solh AA ym. J Am Geriatr
Soc 2004;52:224-9