1. No category

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Nefrologiyhdistys
ry:n, Kliiniset mikrobiologit ry:n, Suomen Infektiolääkärit ry:n,
Suomen Kliinisen Kemian Erikoislääkäriyhdistys ry:n, Suomen
Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Urologiyhdistyksen ja Suomen
yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
Virtsatieinfektiot
Päivitetty kohdennetusti 4.12.2015
PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat
sekä kirjallisuus­viitteet typistetyssä muodossa.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen
on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi
VASTUUN RAJAUS
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja
hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan
parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Virtsatieinfektiot
Keskeinen sanoma
– Suositus koskee potilaita, joilla todetaan äkillinen tai toistuva virtsatieinfektio (VTI) tai
epäillään sitä.
– Suositus ei käsittele sukupuoliteitse tarttuvia virtsateiden infektioita, mutta nämä infektiot on
otettava tarvittaessa huomioon erotusdiagnostiikassa.
– Alempien virtsateiden äkillinen infektio aikaisemmin terveellä naisella voidaan hoitaa
oireiden perusteella ilman virtsa- tai muita tutkimuksia. Tällainen infektio voidaan tunnistaa
strukturoidulla puhelinhaastattelulla ja hoitaa saatavien tietojen perusteella.
– Kaikilla muilla potilailla virtsaviljely on tarpeen. Viljelynäytteen laatu vaikuttaa olennaisesti
tulosten käyttökelpoisuuteen. Päivystysdiagnostiikkaa (virtsan kemiallinen seulonta,
U-KemSeul ja partikkelilaskenta, U-Solut) vieritutkimuksena tai laboratoriossa tehtynä
tarvitaan vain kliinisesti epäselvissä tilanteissa.
– Oireet ratkaisevat infektion tason: kystiittiin liittyy virtsaamispakko, tihentynyt
virtsaamistarve ja kirvely virtsatessa; pyelonefriittiin taas kuume sekä selkä- tai kylkikipu.
– Aikuisen naisen kystiitin hoidossa ensisijaisia lääkkeitä ovat pivmesillinaami, nitrofurantoiini
ja trimetopriimi. Hoitoaika on kolme vuorokautta.
– Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikassa näytteen laatu on ratkaiseva. Oireisella lapsella
päivystysdiagnostiikka riittää hoitopäätöksen tekemiseen, mutta lopullinen diagnoosi tulee
varmistaa bakteeriviljelyllä, jonka näyte on otettava ennen mikrobilääkityksen aloittamista.
– Lasten virtsateiden kaikukuvaus on aiheellista jo ensimmäisen infektion jälkeen. Myöhemmät
kuvantamiset ovat tarpeettomia, jos munuaisten rakenne on normaali.
– Virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsajohtimiin on normaali iästä riippuva ilmiö, mitä ei tarvitse
hakea munuaisten olleessa normaalirakenteiset.
Tavoitteet
Kohderyhmät
– Tarpeettomien virtsaviljelyiden ja rutiininomaisen vieridiagnostiikan välttäminen
perusterveydenhuollossa oirekuviin perustuvalla hoidolla.
– Näytteiden laadun ja potilasohjauksen korostaminen, kun diagnostiikkaa tarvitaan.
– Mikrobilääkeherkkyyksien hallinta lääkityssuosituksilla kansallisella tasolla.
– Erityisryhmien diagnostiikan ja hoidon ohjaus.
– Hoitosuositus on tarkoitettu virtsatieinfektioita tutkiville ja hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille.
2
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Esiintyvyys aikuisilla
– VTI:t ovat hengitystieinfektioiden jälkeen
yleisimpiä lääkärin hoitoon johtavia infektioita.
• Noin 6 % infektioiden vuoksi tehdyistä
avohoidon käynneistä johtuu virtsatieinfektioista [1].
–
–
–
–
–
–
• Suomessa hoidetaan vuosittain avohoidossa noin 250 000 virtsatieinfektiota ja
sairaalassa noin 20 000 [2]. Näiden diagnostiikkaa ja seurantaa varten pyydetään
vuosittain yli miljoona virtsan bakteeriviljelyä.
Potilaan ikä lisää VTI:n esiintymistä.
• Yli 65-vuotiailla avohoidon infektioista
26 % on virtsatieinfektioita [3].
Rakkotason (virtsarakon ja virtsaputken)
infektiot ovat huomattavasti yleisempiä
kuin munuaistason (munuaisaltaan ja munuaiskudoksen).
VTI:t ovat pääasiassa naisten sairauksia.
• Jopa puolet naisista sairastaa ainakin yhden VTI:n elämänsä aikana.
• Erityisen selvästi VTI-riski lisääntyy
vaihdevuosien jälkeen.
• Infektio toistuu 20–40 %:lla [4]. Toistuvat infektiot ovat yleensä reinfektioita.
Nuorilla ja keski-ikäisillä miehillä VTI on
harvinainen.
• Se liittyy usein virtsarakon katetrointiin
tai virtsateihin kohdistuviin toimenpiteisiin [5].
• Miesten infektiot lisääntyvät iän myötä,
ja lopulta ne ovat lähes yhtä yleisiä kuin
naisilla [6].
Iäkkäät laitospotilaat saavat paljon mikrobilääkkeitä. Tutkimuksissa ilmoitettu
esiintyvyys vaihtelee välillä 8–17 % [7].
Virtsatieinfektioiden hoitoon käytettyjen
lääkkeiden osuus kaikista mikrobilääkkeistä
on 30–56 % [8].
Virtsakatetri lisää riskin lähes kymmenkertaiseksi [9].
• Katetroiduista potilaista 5 % saa päivittäin bakteriurian [10].
• Infektioiden kasautuva riski on noin
1/100 katetripäivää [1, 11].
• Pyelonefriitit ovat yleisiä yli kuukauden
ajaksi katetroiduilla potilailla [12].
Synty ja aiheuttajat aikuisilla
– VTI syntyy välilihaa kolonisoivien bakteerien päästessä nousemaan virtsaputkea pitkin virtsarakkoon. Hematogeeninen synty
on mahdollista, mutta hyvin harvinaista.
– VTI:n aiheuttajat avohoidossa
• Naisilla tavallisin bakteeri on Escherichia
coli, joka aiheuttaa virtsatieinfektioista
jopa 80 % (ks. TAULUKKO 1).
* Muita aiheuttajia ovat Staphylococcus
saprophyticus, enterokokit, klebsiellat, harvinaisempina Pseudomonas- ja
Proteus-lajit [13].
• Miehillä aiheuttajista E. colin ja S. saprophyticuksen osuus on pienempi kuin
naisilla.
* Vastaavasti proteuksen, enterokokin
ja koagulaasinegatiivisten stafylokokkien osuus on suurempi [14].
– Sairaalasyntyisen VTI:n aiheuttajamikrobien kirjo on laajempi.
• E. colin osuus aiheuttajana on vain noin
50 % [15, 16].
– VTI:lle altistavia tekijöitä
• Epidemiologisissa tutkimuksissa riskitekijöiksi ovat osoittautuneet
limakalvopuolustus
* heikentynyt
(esim. vaihdevuosien jälkeen)
* sukupuoliyhdyntä
* häiriöt virtsanjohdinten toiminnassa
[17].
• Vanhojen miesten tärkein infektioille altistava tekijä on eturauhasen liikakasvu
[6], mutta jäännösvirtsan määrä ei ole
yhteydessä bakteriurian esiintymiseen
[18, 19].
• Rakon tyhjenemistä heikentävät yleissairaudet, kuten diabetes, lisäävät riskiä
[17].
• Selkäydinvammaan liittyvä lisääntynyt
riski on yhteydessä rakon tyhjenemishäiriöön ja virtsakatetrien käyttöön (ks.
Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma).
• Virtsateihin kohdistuvat toimenpiteet lisäävät infektioita.
• Laitoshoidossa tärkein VTI:n riskitekijä
on virtsarakon katetrointi [9].
Jaottelu aikuisilla
– VTI:t jaetaan infektion esiintymistason
mukaan kystiittiin ja pyelonefriittiin.
• Kystiitti tarkoittaa rakkotason eli alempien virtsateiden (virtsarakon ja virtsaputken) infektiota.
3
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 1. Mikrobien patogeenisuus ja esiintymistaajuus virtsatieinfektioissa [20, 21]. Mikrobit esitetty kussakin
kentässä aakkosjärjestyksessä.
Patogeenisuus
Esiintymistaajuus (% eristyksistä)
Yleiset (yli 10 %)
Melko yleiset (1–10 %)
Harvinaiset (alle 1 %)
Primaaripatogeenit
E. coli
Staphylococcus
saprophyticus
Mykobakteerit
Sekundaaripatogeenit
Enterobacter-lajit
Citrobacter-lajit
Enterococcus-lajit
Hiivat
Proteus vulgaris
Klebsiella-lajit
Morganella morganii
Serratia-lajit
Muut
koagulaasinegatiiviset
stafylokokit
Viridans-ryhmän
streptokokit
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Epävarmat patogeenit
Gardnerella vaginalis
Acinetobacter-lajit
Laktobasillit
Corynebacterium-lajit
Muut
pseudomonastyyppiset
bakteerit
• Pyelonefriitti tarkoittaa munuaistason
eli virtsanjohtimen, munuaisaltaan tai
munuaisen infektiota.
– Komplisoituneita ovat infektiot, joiden
taustalla on virtsateiden rakenteellinen tai
toiminnallinen sairaus, immuunipuutos tai
epätavallinen patogeeni. Tähän ryhmään
luetaan myös miesten ja raskaana olevien
infektiot.
– Lisäksi luokitellaan erikseen oireeton bakteriuria, jolla tarkoitetaan oireettomalla
henkilöllä virtsaviljelyssä toistuvasti todettua kasvua, jonka määrä on vähintään 105
bakteeria/ml.
• Aikuispotilailla mahdollisesti samanaikaisesti ilmenevä pyuria ei vaikuta tulkintaan.
4
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Diagnostiikka aikuisilla
Milloin otetaan virtsanäyte
– 18–65-vuotiailla perusterveillä naisilla
satunnaisen virtsarakon infektion (kystiitin) diagnoosi voidaan tehdä oireiden perusteella ilman laboratoriotutkimuksia, kun
oireet ovat tyypilliset eikä sukupuolitautiin (kuten klamydiainfektio tai tippuri) tai
muuhun gynekologiseen infektioon viittaavaa ilmene (ks. alla tarkemmin).
– Muilla potilailla kystiittiä epäiltäessä ja
aina pyelonefriittiä epäiltäessä diagnoosin
on perustuttava virtsan bakteeriviljelyyn ja
oireisiin.
• Jos oireet ovat epätyypillisiä, voidaan
päivystysdiagnostiikassa käyttää tukena
virtsan kemiallista seulontaa (liuskakoetta) tai partikkelilaskentaa.
* Tällöin positiivinen virtsan leukosyytti- tai bakteerilöydös tukee VTI-
diagnoosia ja negatiivinen puhuu sitä
vastaan, mutta vasta viljelytulos ja
oirekuva yhdessä ratkaisevat diagnoosin.
• Vanhusten kastelua tai virtsan pahaa hajua sellaisenaan ei pidä tulkita VTI:ksi,
vaikka ne voivatkin olla infektion oireita
[22].
– Hoidon jälkeiset seurantaviljelyt ovat
tarpeen
• vain, jos oireet eivät parane
• aina raskauden aikana.
– Virtsanäytteiden laatuun pitää kiinnittää
erityistä huomiota.
Oireet ja tasodiagnostiikka
– Kystiitti
• Tyypilliset oireet ovat tihentynyt virtsaamistarve, virtsaamispakko ja kirvely
virtsatessa.
• Samantapaisia oireita voivat aiheuttaa
sukupuolitaudit, muut gynekologiset infektiot ja prostatiitti.
• Yhden tyyppioireen esiintyminen viittaa
kystiittiin 50 %:n todennäköisyydellä ja
oireyhdistelmä yli 90 %:n todennäköisyydellä [23, 24] A .
– Rakkoinfektio-oireensa tunnistavan perusterveen naisen rakkoinfektio voidaan tarvittaessa hoitaa tai potilas voidaan ohjeistaa
saapumaan tarkempiin tutkimuksiin puhelinhaastattelussa saatavien tietojen perusteella [25]. Ks. TAULUKKO 2 ja puhelinhaastattelulomake sivulla 23.
– Pyelonefriitissä vain osalla potilaista esiintyy virtsaamisvaivoja.
• Kuume (yli 38 °C) ja kylki- tai selkäkipu
ovat tyypillisiä oireita munuaistason infektiossa [26, 27].
• Vanhuksella pelkkä pahoinvointi, yleiskunnon äkillinen romahtaminen tai sekavuus voi olla merkki pyelonefriitistä.
• Aikuisten kuumeisissa ja yleiskuntoon
vaikuttavissa infektioissa plasman (tai
seerumin) C-reaktiivisen proteiinin
(CRP) pitoisuuden selvä suureneminen
viittaa munuaistason infektioon [26, 28–
31] B .
* Plasman (tai seerumin) C-reaktiivisen
proteiinin pitoisuus ilmeisesti erottaa
toisistaan munuaistasoisen ja rakkotasoisen virtsatieinfektion ainakin naisilla ja lapsilla. Erottelurajapitoisuus
voi vaihdella eri potilasryhmissä.
Virtsanäytteet aikuisilla
– Luotettavien tulosten edellytys on, että
virtsanäyte on saatu, säilytetty ja kuljetettu
oikein [32–34].
• Laboratorioiden verkkosivuille koottuja
ajantasaisia, monikielisiä kuvaohjeita on
suositeltavaa käyttää paikallisesti sovitulla tavalla.
• Alueellisessa laboratoriotoiminnassa on
kiinnitettävä huomiota näytteiden säilyvyyteen ennen tutkimista.
• Turhan työn välttämiseksi on tutkimuspyynnön ja tutkimustuloksen yhteydessä raportoitava näytteen todellinen
saamisaika, saamistapa, rakossaoloaika
ja mahdollinen tieto näytteenannon onnistumisesta. Nämä tekijät vaikuttavat
pienen bakteerikasvun merkittävyyden
arviointiin.
– Avohoitopotilaalla pyritään vakioituun aamulla annettuun keskisuihkunäytteeseen,
jos hänen oireensa sen sallivat. Kun virtsa
on ollut rakossa ainakin neljä tuntia, bakteeriviljelyn diagnostinen herkkyys on suurempi kuin satunnaista kertanäytettä viljeltäessä.
– Kun potilaalla esiintyy voimakkaita rakon
ärsytysoireita, joudutaan tyytymään lyhyemmän aikaa kuin neljä tuntia rakossa olleeseen virtsaan ja arvioimaan pienen bakteerikasvun merkitystä.
• Samalla kun väärän negatiivisen löydöksen mahdollisuus lisääntyy, huonosti annettu näyte voi johtaa kontaminanttien
kasvun vääriin tulkintoihin.
• Pieni bakteerikasvu kannattaa siksi tyypittää vain onnistuneesta keskisuihkunäytteestä.
– Kerta-, kesto- ja rakkopistokatetrinäytteiden ottaminen vaatii harkittuja menettelytapoja, joita on koottu laboratorioiden
verkkosivuille.
5
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 2. Äkillisen kystiitin toteaminen (puhelin)
haastattelun perusteella 18–65-vuotiaalla naisella [25],
ks. myös pdf-muotoinen lomake sivulla 23, jota voidaan käyttää potilastyössä.
1. Onko naisella yksi tai useampia VTI:n oireista
(tyypilliset oireet)
• tihentynyt virtsaamistarve
• kirvely virtsatessa (dysuria)
• virtsaamispakko
• verta virtsassa
2. Onko naisella vaikeahoitoisen VTI:n riskitekijöitä
• munuaisten monirakkulatauti tai munuaiskivitauti
• rakon tyhjenemishäiriö (neurogeeninen rakko)
• munuaisten vajaatoiminta
• heikentynyt vastustuskyky (vaikean perussairauden
tai vastustuskykyä heikentävän lääkityksen takia)
• virtsakatetri
• raskaus
• diabetes, jossa taudin komplikaatioita
• äskettäinen virtsateiden toimenpide
3. Onko naisella seuraavia hälyttäviä oireita tai
esitietoja
• selkäkipu, kuume, vilunväristys, oksentelu, ripuli,
kuivuminen, emätinvuoto, uusi seksipartneri,
emätinkipu tai -kirvely tai yli 7 vrk kestäneitä oireita
Jos naisella on vähintään kaksi tyypillistä
oiretta (kysymys 1) ilman erityisiä riskitekijöitä
tai muita liitännäisoireita, hoito voidaan
toteuttaa suosituksen mukaisesti ilman
laboratoriotutkimuksia. Muussa tapauksessa
lisäselvitykset (laboratoriokokeet, kliininen
tutkimus) voivat olla tarpeen.
Kirjaa haastattelun tulos
Muistuta ja ohjeista
• Muistuta potilasta, että oireiden häviäminen voi
kestää yli 3 vrk lääkityksen aloittamisesta.
• Ohjeista potilas ottamaan yhteyttä, jos oireet eivät
helpota 4 vrk:ssa tai oireet uusiutuvat.
• Anna potilaalle mahdollisuus käydä vastaanotolla,
jos hän sitä haluaa.
6
– Alusastianäytteitä ei tule käyttää mikrobiologisiin tutkimuksiin, koska ne ovat yleensä
kontaminoituneita [32].
– Toisinaan joudutaan turvautumaan kertakatetrointiin tai rakkopunktioon luotettavan näytteen saamiseksi.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Päivystysdiagnostiikka
– Päivystysdiagnostiikkaa (virtsan kemiallinen seulonta, U-KemSeul ja partikkelilaskenta, U-Solut) käytetään hoitopäätöksen
tukena, kun oireet ovat epätyypilliset.
• VTI tunnistetaan kemiallisella seulonnalla sekä päivystävissä laboratorioissa
että hoitoyksiköissä (vieritutkimuksena). Suurten sairaaloiden laboratorioissa
on käytössään automaattisia partikkelilaskureita, joiden suorituskyky on kemiallista seulontaa parempi.
• Pyurian tai bakteriurian toteaminen tukee VTI-diagnoosia, ellei potilaalla ole
muuta gynekologista tai urologista infektiota.
• Laitoshoidossa olevilla vanhuspotilailla
esiintyy runsaasti bakteriuriaa ja pyuriaa,
jotka tulevat esille pikadiagnostiikalla.
Löydöksiä on silloin muistettava tulkita
suhteessa potilaan oireisiin.
• Pyuriaa ei esiinny, jos potilaalla on neutropenia.
– Virtsan partikkelit hajoavat helposti näytteen kuljetuksen aikana, ellei asianmukaisesta säilytyksestä ole huolehdittu [35, 36].
Visuaalimikroskopiassa solut voivat hävitä
myös sakan sentrifugoinnin yhteydessä.
– Bakteeri- ja leukosyyttilieriöiden sekä tubulussolujen tai muiden lieriöiden esiintyminen viittaa munuaistason sairauteen eli
pyelonefriittiin, ellei potilaalla ole muuta
munuaistautia [37–40]. Näiden löydösten
herkkyydestä tai tarkkuudesta ei ole kattavaa tutkimusnäyttöä.
– Lisätietoa päivystysdiagnostiikan osuvuudesta (kemiallinen seulonta ja partikkelilaskenta).
Virtsan bakteeriviljely
– Virtsan bakteeriviljely –tutkimus toteutetaan eri tavalla riippuen siitä, onko laboratoriossa käytössä negatiivisten näytteiden
seulonta partikkelilaskennalla vai ei. Diagnostiikan toimintatavasta vastaa yleensä
alueellinen palvelulaboratorio.
• Mikäli laboratorio seuloo virtsanäytteitä
partikkelilaskennalla, tavallisen virtsan
bakteeriviljely -pyynnön negatiivinen
–
–
–
–
–
vastaus perustuu partikkelilaskentaan.
Näyte viljellään vain, jos partikkelilaskenta on positiivinen. Partikkelilaskennan etuna on se, että negatiivinen tulos
bakteerien suhteen saadaan tarvittaessa
päivystysluonteisesti. Partikkelilaskenta
ei ole kuitenkaan luotettava kaikilla potilasryhmillä (esim. potilaat, jotka eivät
kykene tuottamaan riittävää leukosyyttivastetta). Näillä potilailla on pyydettävä
virtsan bakteerien erikoisviljely, jotta
viljely tehdään joka tapauksessa.
• Mikäli laboratorio ei seulo näytteitä partikkelilaskennalla, kaikki näytteet viljellään virtsan bakteeriviljely -pyynnöllä.
Jos epäillään mitä tahansa muuta VTI:tä
kuin 18–65-vuotiaan naisen tyyppioireista
kystiittiä, diagnoosin ja hoidon tukena tulee käyttää virtsan bakteeriviljelyä, vaikka
sen vastaus ei ole käytettävissä hoitoa aloitettaessa [22, 32].
Hoitoratkaisuja tehtäessä virtsan bakteeriviljelyvastausta on arvioitava suhteessa löydösten ja oireiden kokonaisuuteen. Pelkkä
positiivinen viljelytulos ei riitä VTI-diagnoosiin ilman infektion oireita.
• Osalla potilaista oireeton bakteriuria on
mahdollinen, ja toisaalta bakteeriviljelyn
tulos voi olla positiivinen myös kontaminaation vuoksi.
• Yleensä näytteestä nimetään yksi uropatogeeni, joissakin tapauksissa kaksi
ja vain poikkeustapauksissa kolme tai
enemmän.
• Jos näytteestä kasvaa sovittua useampia
bakteerilajeja, vastataan ”sekafloora”, jolloin mahdollista patogeenia ei pystytä
nimeämään. VTI:n toteamiseksi tarvitaan tällöin uusi näyte.
Kaikilta raskaana olevilta naisilta tulee etsiä
viljelyillä oireetontakin bakteriuriaa [41].
Seurantaviljely tutkitaan
• jos oireet eivät parane
• aina raskauden aikana.
Yleisimmän bakteerin, E. colin, koko
maan kattavat vuosittaiset herkkyystiedot ovat saatavilla internetissä osoitteessa
www.thl.fi.
Oireeton bakteriuria aikuisilla
– Oireeton bakteriuria on melko yleinen naisilla. Sitä esiintyy
• 2,7 %:lla 15–24-vuotiaista
• 9,3 %:lla yli 65-vuotiaista
• 20–50 %:lla yli 80-vuotiaista [42].
– Miesten oireeton bakteriuria lisääntyy iän
myötä, ja lopulta se on yhtä yleistä miehillä
ja naisilla. Bakteriuriaa esiintyy
• kotona elävistä iäkkäistä miehistä noin
10 %:lla
• vanhainkodin asukkaista noin 20 %:lla
• sairaalapotilaista 30 %:lla [43].
– Oireetonta bakteriuriaa on syytä etsiä ja
hoitaa vain raskaana olevilta naisilta [44]
(ks. kohdat Bakteriuria ja VTI raskauden
aikana, Iäkkään VTI, Diabeetikon VTI (aikuiset) ja Munuaisensiirtopotilaan oireeton
bakteriuria ja VTI (aikuiset).
Aikuisten VTI:n hoito
18–65-vuotiaiden naisten kystiitti
– Mikrobilääkehoito aloitetaan oireiden perusteella ilman laboratoriotutkimuksia (ks.
TAULUKKO 2). Jos oireet ovat epätyypilliset,
on syytä tehdä virtsaviljely.
– Ensisijaiset hoitovaihtoehdot ovat nitrofurantoiini, pivmesillinaami tai trimetopriimi
(TAULUKKO 3).
• Naisilla virtsasta eristettyjen E. coli
-kantojen herkkyys nitrofurantoiinille
(R 1 %), pivmesillinaamille (R 3 %) ja
fluorokinoloneille (R 6,4 %) on säilynyt
Suomessa hyvänä (resistenssitiedot vuodelta 2014) [45].
• Trimetopriimille resistenttejä kantoja oli
koko maan aineistossa vajaat 20 %.
* Nuoremmissa ikäryhmissä herkkyystilanne oli parempi.
* Lievän infektion, kuten kystiitin, hoidossa tällainen resistenssitaso ei ole
este valittaessa lääkettä empiiriseen
hoitoon.
– Nitrofurantoiini
• on vasta-aiheinen, jos laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Pt-GFRe)
on pienempi kuin 50 ml/min/1,73 m2.
7
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 3. Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen.
Käyttöaihe
Lääke
Vuorokausiannosa
Hoitoaika
Kystiitti
Nitrofurantoiini
75 mg × 2
3 vrk [58, 64–69]
Pivmesillinaami
200 mg × 3 tai 400 mg × 2
3 vrk [70–78]
A
Trimetopriimi
160 mg × 2 tai 300 mg × 1
3 vrk [79–81]
A
Pyelonefriitti
Fluorokinoloni
7 vrk [82–85]
A
Levofloksasiini
250–500 mg × 1
Ofloksasiini
200 mg × 2
Siprofloksasiini
500 mg × 2
Kefuroksiimi
750–1 500 mg × 3
b
a
b
C
[86]
Annostelu suun kautta paitsi kefuroksiimi laskimoon
Kun lääkitys suun kautta ei ole mahdollinen; vasteen ilmaannuttua jatkohoitona suun kautta otettava fluorokinoloni,
ensimmäisen polven kefalosporiini tai sulfa-trimetopriimi.
b
8
• voi harvinaisena haittavaikutuksena aiheuttaa akuutin tai kroonisen keuhkoreaktion tai akuutin maksavaurion. Riski
haittavaikutuksesta on suurin yli 60-vuotialla naisilla yli 2 viikkoa kestävässä hoidossa [46, 47].
– Fluorokinolonit
• Fluorokinolonit ovat tehokkaita lääkkeitä, mutta niitä ei suositella kystiittiin,
koska ne tulisi säästää vakavampiin infektioihin [48].
• Fluorokinoloneja voidaan käyttää erityistilanteissa, kun kerta-annoshoito
tarjoaa käytännön syistä erityisen edun
potilaalle tai muut ensisijaiset lääkkeet
eivät tule kysymykseen.
• Kystiitissä kerta-annos fluorokinolonia
on yhtä tehokas kuin kolmen vuorokauden hoito [49–54] A .
* kerta-annokset
* levofloksasiini 250 mg × 1
* ofloksasiini 400 mg × 1
* siprofloksasiini 500 mg × 1
• Fluorokinolonin valitseminen empiiriseen hoitoon on aiheellista myös silloin,
kun muut ensisijaiset lääkkeet eivät tule
kysymykseen, infektio ei ole parantunut
ensisijaisella lääkkeellä tai se uusiutuu
neljän viikon kuluessa (relapsiepäily).
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Näissä tapauksissa on tehtävä virtsaviljely ja hoidon pituus on 3–5 vrk.
– Erityisistä syistä käytettäviä lääkkeitä ovat
kefadroksiili ja kefaleksiini (hoidon kesto 5 vrk) [55, 56] (jos aimmin mainitut
lääkkeet ovat vasta-aiheisia), amoksisilliini
(5 vrk) [55, 57] (erityisesti enterokokkiinfektioiden hoitoon) ja sulfa-trimetopriimi
(3 vrk) [55, 58, 59]). Hoitoajat koskevat
kystiitin hoitoa.
– Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien
(ESBL) bakteerien kantajien kystiitin empiirisessä hoidossa voidaan käyttää nitrofurantoiinia. Virtsanäytteiden ESBL E. coli
-kannoista 4,6 % oli resistenttejä nitrofurantoiinille [45]. Vaihtoehtoisia lääkkeitä
ovat mesillinaami ja amoksisilliini-klavulaanihappo. Mesillinaamin annoksella 400 mg
× 3 saavutetaan virtsassa korkea pitoisuus,
mutta mesillinaami ei ehkä tehoa kaikkiin
ESBL-kantoihin [60, 61]. Amoksisilliiniklavulaanihappo saattaa olla tehokas kystiittin hoidossa, jos kanta on määrityksen
perusteella herkkä [62].
– Jos kystiitti on komplisoitunut, hoitoaika
on yleensä edellä mainittuja pidempi ja
harkitaan yksilöllisesti, tavallisimmin 7 vrk
herkkyysmäärityksen mukaisella lääkkeellä
[63].
Pyelonefriitti
– Hyväkuntoinen potilas soveltuu kotihoitoon [87] ja voidaan hoitaa suun kautta
otettavalla lääkityksellä. Eri antomuotojen
vertailu tutkimusten perusteella on vaikeaa
[88]. Tutkimuksissa on vain harvoin vertailtu erikestoisia hoitoaikoja samalla lääkkeellä akuutissa pyelonefriitissä. 7–14 vrk:n
hoitoaika on todettu yhtä tehokkaaksi kuin
pidempi [89].
• Suun kautta otettavista lääkkeistä ensisijainen on fluorokinoloni (TAULUKKO 3),
[63].
* Fluorokinolonia käytettäessä 7 vrk:n
kestoinen hoito on riittävän tehokas
[82–85] A .
• Beettalaktaameilla on vain heikkoa näyttöä 7 vrk:n hoidon riittävyydestä, joten
10–14 vrk hoitoa suositellaan [90].
• Sulfa-trimetopriimi voi olla tehokkaampi
kuin beetalaktaamit lääkeherkilläkin bakteereilla [91].
• Jos hoitovastetta ei saavuteta 1–2 vrk:n
kuluessa, on sairaalahoito aiheellinen.
– Korkeakuumeiselle tai huonokuntoiselle
potilaalle suositellaan sairaalahoitoa.
• Hoito voidaan toteuttaa joko fluorokinolonilla suun kautta otettuna [92] tai
laskimoon annettavalla kefuroksiimilla
potilaan kunnon mukaan (TAULUKKO 3).
• Kefuroksiimihoito voidaan vaihtaa suun
kautta otettavaan toisen lääkkeeseen,
kun kliininen vaste on muutamassa vuorokaudessa saavutettu ja bakteerin herkkyys on tiedossa.
• Kolmannen polven kefalosporiineja ei
suositella kotona alkaneen pyelonefriitin
hoitoon.
– Jos kerran vuorokaudessa lihakseen tai laskimoon annettavista ruiskeista on erityistä
etua, voidaan valita keftriaksoni [93].
– Jos mikrobilääke ei tehoa muutaman vuorokauden kuluessa, kuvantamistutkimukset
ovat tarpeen mahdollisen infektiokomplikaation selvittelemiseksi.
– Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien
(ESBL) E. coli -kantojen suhteellinen osuus
on Suomessa kaikissa ikäryhmissä reilut
2 % [45]. Näin ollen ESBL huomioidaan
empiirisessä aloitushoidossa valitsemalla karbapeneemiryhmän lääke ainoastaan
erittäin huonokuntoisella pyelonefriittiepäilyllä tai korkeakuumeisella ja sairaalla
potilaalla, jolla on selkeitä ESBL-kannoille
altistavia tekijöitä kuten aikaisempi ESBLkannan eristys, edeltävä matkailu Euroopan
ulkopuolella, edeltävä fluorokinolonien tai
beetalaktaamien käyttö. Empiirinen hoito
vaihdetaan jatkossa kapeakirjoisemmaksi
viljelytuloksen mukaan.
Bakteriuria ja VTI raskauden aikana
Oireeton bakteriuria ja kystiitti
– Oireetonta bakteriuriaa esiintyy 5–10 %:lla
raskaana olevista naisista ja oireista kystiittiä 1–2 %:lla.
• Jos raskauden aikaista oireetonta bakteriuriaa ei hoideta, jopa 30 % saa akuutin
pyelonefriitin.
• Bakteriuria lisää myös ennenaikaisen
synnytyksen riskiä [41], ks. Käypä hoito
-suositus Ennenaikainen synnytys.
• Antibioottihoito vähentää bakteriuriaan
liittyvää ennenaikaisen synnytyksen ja
pyelonefriitin riskiä [94].
– Oireeton bakteriuria ja oireinen kystiitti
hoidetaan samalla tavalla.
• Optimaalista hoitoaikaa ei tiedetä.
• Kerta-annoshoitoa ei kuitenkaan suositella [95, 96].
– Minkään antibiootin ei ole osoitettu olevan
ylivertainen muihin verrattuna raskaudenaikaisen bakteriurian tai akuutin kystiitin
hoidossa [97].
• Sopivia antibiootteja ovat nitrofurantoiini vuorokausiannoksella 75 mg x 2 tai
beetalaktaamit [98, 99].
* Pivmesillinaamin annosta ei raskauden takia tarvitse muuttaa [100].
* Myös amoksisilliinia ja ensimmäisen
polven kefalosporiineja kuten kefaleksiinia voidaan käyttää normaaliannoksin, sillä vaikka beeta-laktaamiantibioottien pitoisuudet ovat seerumissa
raskaana olevilla jopa 50 % pienemmät kuin normaalisti [101], ne eritty-
9
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
vät hyvin virtsaan.
* E. colin runsaan amoksisilliniresistenssin vuoksi amoksisilliinia on syytä
käyttää vain, jos bakteerikanta tiedetään sille herkäksi [102].
– Hoidon onnistuminen tarkistetaan kaikissa raskauden aikaisissa virtsatieinfektioissa
virtsan bakteeriviljelyllä.
Akuutti pyelonefriitti
– Akuuttia pyelonefriittiä esiintyy 1–2 %:ssa
raskauksista [86].
• 15–20 % näistä potilaista on baktereemisia [103].
– Raskaudenaikaisen akuutin pyelonefriitin
hoito aloitetaan sairaalassa.
– Mikrobilääkkeeksi suositellaan laskimoon
annettavaa kefuroksiimia vuorokausiannoksella 0,75–1,5 g x 3 [57, 104].
– Keftriaksoni on tehokas myös lihakseen annettuna.
• Se voidaan valita aloituslääkkeeksi, jos
käyttö kerran vuorokaudessa tai lihaksensisäinen anto katsotaan eduksi [86].
– Jatkohoitoon suositellaan suun kautta otettavia ensimmäisen polven kefalosporiineja
kuten kefaleksiinia vuorokausiannoksella
500 mg x 4 kymmenen vuorokauden ajan
[86].
– Hoidon onnistuminen tarkistetaan kaikissa raskaudenaikaisissa virtsatieinfektioissa
virtsan bakteeriviljelyllä.
– Toistuvissa raskaudenaikaisissa virtsatieinfektioissa voidaan harkita nitrofurantoiiniestolääkitystä loppuraskauden ajaksi (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla).
Miesten VTI
10
– Virtsatieinfektioon sairastuvalla miehellä
on yleensä perussairauksia ja miesten virtsanäytteistä eristettyjen E. coli -kantojen
herkkyystilanne on huonompi kuin naisilla.
Fluorokinoloniresistenssi oli kaikenikäisillä miehillä vuonna 2014 14 % [45], ja iäkkäämmillä lähes 30 %. Kun potilaalle valitaan mikrobilääkettä, tulisi ottaa huomioon
mahdolliset aikaisemmat bakteerilöydökset
ja erityisesti mahdollinen edeltävä fluoroki-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
nolonihoito.
– Kuumeeton rakkotason infektio voidaan
hoitaa esimerkiksi trimetopriimilla tai fluorokinolonilla (vrt. TAULUKKO 3). Hoitoaika
on vähintään 7 vrk [63, 105, 106].
• Nitrofurantoiinilla tai pivmesillinaamilla
ei saada riittäviä lääkepitoisuuksia eturauhaseen [107–109].
– Miehen kuumeisen VTI:n hoidossa tulee
käyttää hyvin eturauhaseen ja lisäkiveksiin
tunkeutuvia lääkkeitä.
• Ensisijaisina lääkkeinä voidaan pitää
fluorokinoloneja. Hoitoaika on 14 vrk
[110]. Fluorokinoloneilla saavutetut
pitoisuudet eturauhasessa ovat hyvät
[111].
• Kuumeisen pyelonefriitin hoito voidaan
aloittaa myös laskimoon annettavalla kefuroksiimilla ja sitä jatketaan suun kautta
annettavilla fluorokinoloneilla, kun se on
potilaan kunnon perusteella mahdollista.
– Miesten VTI:ssä on usein mukana prostatiitti tai epididymiitti [112].
• Eturauhasen ja kivespussin elinten tunnustelu on tarpeen.
– Akuutti prostatiitti on harvinainen, voimakasoireinen infektio, joista lähes kaikki
tulevat äskettäisen prostatabiopsian jälkeen.
• Akuutissa taudissa suositellaan hoitoajaksi 2–4:ää viikkoa [63, 110, 113].
* Neljän viikon kinolonihoidolla on
saatu hyviä pitkäaikaistuloksia [111,
113, 114]. Infektiolla on taipumus
uusiutua, jos hoito on liian lyhyt.
– Kroonista bakteeriprostatiittia on syytä
epäillä, jos VTI uusiutuu hoidon jälkeen
(sama aiheuttajabakteeri) [105, 113]. Hoitoajaksi suositellaan hoitovasteen nopeuden mukaan 4–6:ta viikkoa.
• Jos potilaalla on todettu toistuvasti oireileva krooninen bakteeriprostatiitti
(toistuvat VTI:t ja kalkkiutumia eturauhasessa), suositellaan 2–3 kuukauden kinolonitablettilääkitystä ja tämän jälkeen
estohoitoa [14, 105].
* Hoidon kestosta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia.
– Prostatiittien jatkohoitoon suositetaan pieniannoksista estolääkettä, jollaiseksi sovel-
tuu trimetopriimi (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla).
– Jos viljelyn tulos jää negatiiviseksi, kyseessä
voi olla krooninen lantionpohjan kiputila
(chronic pelvic pain syndrome, ks. artikkeli
Lantionpohjan kipu (syndroma pelvis spastica), Lääkärin tietokannat).
Diabeetikon VTI
– Lisätietoa VTI:n esiintyvyydestä, ks. sähköinen tausta-aineisto.
Oireeton bakteriuria
– Diabeetikon oireetonta bakteriuriaa ei etsitä eikä sitä hoideta mikrobilääkkeillä [115].
• Oireeton bakteriuria ei heikentäne munuaisten toimintaa [116–120] B .
• Oireeton bakteriuria tai sen hoito mikrobilääkkeellä ei vaikuttane diabeetikon
albumiinin eritykseen [118, 121–123] B .
• Oireettoman bakteriurian hoito ei vähentäne oireisten virtsatieinfektioiden
määrää [120] B eikä VTI:n vuoksi sairaalaan joutumista [120].
• Oireettoman bakteriurian hoidolla virtsaa ei saada steriiliksi, vaan hoidon jälkeen virtsa kolonisoituu nopeasti toisella
bakteerilla [124, 125].
Kystiitin hoito
– Tutkimuksia diabeetikon kystiitin optimaalisesta hoidosta ei ole.
– Diabetesta sairastavien naisten kystiitit
voitaneen hoitaa lyhyillä mikrobilääkekuureilla tavanomaisten kystiittien tapaan, jos
infektio on rajoittunut rakkoon, virtsankululle ei ole toiminnallisia tai rakenteellisia
esteitä ja munuaisten toiminta on normaali
[126].
– Munuaisten tai eturauhasen infektioon ja
kystiitin uusiutumistaipumukseen viittaavia tekijöitä avohoitopotilailla ovat yli 60
vuoden ikä, tarve VTI:n estolääkitykselle,
sairaalahoito tai yli kuusi lääkärissäkäyntiä
viimeisten 12 kk:n aikana, munuaistauti ja
virtsankarkailu [127].
– Toistuvissa infektioissa voidaan käyttää pitempiä hoitoja, jos virtsan kulku on epänor-
maali tai potilaalla on munuaisten vajaatoiminta.
• Yli 5 vrk kestävä hoito tavanomaista laajakirjoisemmalla mikrobilääkkeellä ei
kuitenkaan vähentäne virtsatieinfektioiden uusiutumista diabeetikoilla [128] C .
– Diabeetikolla voidaan käyttää samoja kystiitin ensisijaiseen hoitoon suositeltavia
lääkkeitä kuin muillakin (ks. TAULUKKO 3).
– Diabeetikkojen ja diabetesta sairastamattomien VTI:n aiheuttajien suhteelliset osuudet ovat samanlaiset, eikä diabetes sinänsä
ei ole mikrobilääkeresistenssin riskitekijä
[129–137] A .
Pyelonefriitin hoito
– Diabeetikon pyelonefriitti hoidetaan kuten
muutkin pyelonefriitit.
– Kuvantamistutkimuksia on tehtävä tavallista herkemmin, jos tauti ei reagoi mikrobilääkeherkkyyden perusteella valittuun hoitoon [138–141].
Toistuvat VTI:t
– Diabeetikon toistuvat VTI:t ovat useammin todellisia uusia infektioita (reinfektioita) kuin saman infektion uusiutumisia (relapseja) [142, 143].
– Erityistä huomiota on kiinnitettävä mahdollisiin muihin virtsatieinfektioille altistaviin tekijöihin, hyvään veren glukoositasapainoon ja virtsatieinfektioiden ehkäisyyn
(ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy
aikuisilla).
Infektiot virtsanvirtaushäiriöiden
ja neurologisten sairauksien
yhteydessä aikuisilla
– Akuutit infektioepisodit hoidetaan virtsaviljelytuloksen mukaan; oireetonta bakteriuriaa ei hoideta.
– Alempien virtsateiden infektion hoitoaika
on vasteen mukaan 7–14 vrk [144].
– Muiden infektioiden hoidon kesto määräytyy perussyyn ja sen hoidon mukaan.
Hoitoa jatketaan 5–10 vrk virtausesteen
poistumisen jälkeen infektion vakavuuden
mukaan.
11
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
– Jos perussyy on hoidettavissa, käytetään infektion hoidon jälkeen estolääkitystä, kunnes urologinen syy on hoidettu.
– Jos vaaratekijä ei ole poistettavissa infektion hoidon jälkeen, estolääkitystä ei aloiteta,
olipa potilaalla bakteriuria tai ei.
– Virtsakivet, virtsan virtausesteitä aiheuttavat ja rakon tyhjenemistä haittaavat sairaudet ja toimenpiteiden jälkitilat lisäävät
kroonisen bakteriurian ja kandidaurian riskiä.
– Virtsatiekiven täydelliseen poistoon tulee
aina pyrkiä.
• 15 % kivistä on infektiokiviä, ja erityisesti näissä tapauksissa VTI:n hoito ja estolääkitys estää kiven kasvun (struviitti- eli
magnesium-ammoniumfosfaatti-infektiokivi) [145, 146].
– Bakteriuria on tavallinen myös potilailla,
joiden virtsateiden kulkua on leikkauksella
muutettu. Erityisesti suolirakko- ja virtsaavannepotilailla bakteriuria ja pyuria ovat
tavallisia, eikä niitä tule tutkia tai hoitaa,
ellei potilaalla ole yleisinfektion oireita.
• Näillä potilailla bakteriuria johtaa kuitenkin harvoin pyelonefriittiin tai munuaisten huononevaan toimintaan, jos
virtsa kulkee virtsanjohtimissa vapaasti
[147].
– Inkontinenteille ja vaippoja käyttäville laitoshoidossa oleville vanhuksille ei anneta
estolääkitystä.
– Lisätietoa ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma.
VTI munuaisten vajaatoiminnassa
(aikuiset)
12
– Nitrofurantoiinia on vältettävä, jos laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Pt-GFRe) on pienempi kuin 50 ml/
min/1,73 m2.
– Munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa
(GFR pienempi kuin 30 ml/min/1,73 m2)
on syytä välttää myös trimetopriimin ja sulfan käyttöä.
– Fluorokinolonien annosta on pienennettävä lääkekohtaisesti lääkkeen valmistajan
ilmoittamien ohjeiden mukaisesti.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
– Siklosporiinihoidon yhteydessä on vältettävä aminoglykosideja suurentuneen munuaisvaurioriskin vuoksi.
– Dialyysipotilaiden virtsatieinfektioista on
vähän tutkimuksia.
• Pyuria ja bakteriuria ovat yleisiä oireettomilla potilailla [148].
• Oireiset VTI:t hoidetaan bakteerien
herkkyysmääritysten mukaisesti [149].
VTI munuaisten
monirakkulataudissa (aikuiset)
– Pyuriaa ilman infektiota esiintyy jopa
49 %:lla munuaisen monirakkulatautia sairastavista [150].
– Oireinen kystiitti hoidetaan herkkyysmäärityksen mukaisella suun kautta otettavalla
lääkityksellä.
– Kuumeisessa VTI:ssä kystainfektio on tavallinen mutta vaikea todeta.
• Virtsa- ja veriviljelyistä saadun tiedon
perusteella valtaosa (92 %) kystainfektion aiheuttajista on gramnegatiivisia sauvoja [151, 152].
– Kuumeisessa VTI:ssä antibiootiksi suositellaan munuaiskudokseen ja kystanesteeseen parhaiten tunkeutuvia mikrobilääkkeitä. Fluorokinolonit lienevät parhaita vaihtoehtoja [153, 154].
Munuaisensiirtopotilaan oireeton
bakteriuria ja VTI (aikuiset)
– VTI on yleisin munuaisensiirtopotilaan
infektio, ja ilmaantuvuus vaihtelee siirrosta
kuluneen ajan, potilaan VTI:lle altistavien
tekijöiden ja immunosuppression voimakkuuden mukaan.
– Tutkimustulokset VTI:n vaikutuksesta
kuolleisuuteen ja siirteen toimintaan ovat
ristiriitaiset [155].
Oireeton bakteriuria
– Munuaisensiirron jälkeisen oireettoman
bakteriurian antibioottihoidon vaikutuksista ei ole tutkimustietoa [156, 157].
– Ensimmäisten kolmen kuukauden aikana
siirron jälkeen sairastettu akuutti pyelonef-
riitti lyhentää siirteen toiminta-aikaa [158,
159].
• Oireettoman bakteriurian hoitoa tänä
aikana on syytä harkita, vaikka tutkimustietoa hoidon vaikuttavuudesta ei ole.
• Jos hoitoon päädytään, on ehdotettu vähintään viikon hoitoa [157].
Oireisen kystiitin ja pyelonefriitin hoito
– Munuaisensiirtopotilaan VTI:n hoidon
kestosta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia.
• 4–6 kk siirrosta ilmaantuvan kystiitin
hoitoajaksi on ehdotettu 10–14 vrk:ta
ja myöhemmin ilmaantuvan 5–7 vrk:ta
[155].
• Munuaisensiirtopotilaan akuutin pyelonefriitin hoito aloitetaan laskimoon annettavalla antibiootilla ja sitä jatketaan
ainakin 48 tuntia kuumeen laskemisen
jälkeen. Mikrobilääkehoidon kokonaiskestoksi on ehdotettu 10–14 vrk:ta ja
uusiutuvassa tai toistuvassa sairaudessa
kuutta viikkoa [155].
– VTI:lle altistavat tekijät on syytä sulkea
pois urologisin tutkimuksin.
– Etenkin vaikeissa ja uusiutuvissa virtsatieinfektioissa on arvioitava immunosuppression keventämisen mahdollisuutta.
VTI:n ehkäisy
– Munuaisen siirron jälkeen ei suositella mikrobilääkettä VTI:n ehkäisyyn.
– Poikkeuksena ovat potilaat, joilla on rakenteellisesti epänormaali virtsarakko ja ne,
joille on asetettu ureterstentti [160, 161].
• VTI:t lyhentävät siirteen toiminta-aikaa
potilailla, joiden virtsarakko on rakenteellisesti poikkeava [162]. Kuusi kuukautta kestävällä profylaktisella antibioottihoidolla voidaan vähentää virtsatieinfektioiden määrää [163].
• Profylaktinen sulfa-trimetopriimihoito
pienentää ureterstenttipotilaiden VTIriskin muiden munuaisensiirtopotilaiden riskin tasolle [160].
– Munuaisen siirron jälkeen Pneumocystis
jirovecii -keuhkoinfektion ehkäisyyn kuuden kuukauden ajan käytettävä sulfa-trimetopriimi ehkäissee myös virtsatieinfektioita,
mutta tutkimusnäyttöä tästä ei ole [157].
Iäkkään VTI
– Iäkkäällä VTI:n oireet voivat olla epätyypilliset [164].
– Muut samanaikaiset sairaudet saattavat vaikeuttaa VTI:n diagnosointia.
– Toisten sairauksien lääkkeet ja munuaisten
heikentynyt toiminta altistavat iäkkään lääkeaineinteraktioille ja mikrobilääkehoidon
haittavaikutuksille.
Oireeton bakteriuria
– Oireeton bakteriuria on iäkkäillä erittäin
tavallinen ja sen ilmaantuvuus lisääntyy
iän ja toimintakyvyn heikkenemisen myötä
[165–169].
• Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevista
iäkkäistä naisista 30–50 %:lla ja miehistä
15–35 %:lla esiintyy oireetonta bakteriuriaa [167–169].
– Iäkkään oireetonta bakteriuriaa ei ole syytä
etsiä tai hoitaa antibiootein.
• Jopa 90 %:lla potilaista, joilla on oireeton bakteriuria, on myös valkosoluja
virtsassaan [169–171].
* Siksi pyurian perusteella ei voi tehdä
VTI-diagnoosia vanhuksella.
– Oireeton bakteriuria ei lisää iäkkään kuolemanriskiä [167, 168, 172] A , eikä sen hoito vähennä kuolleisuutta [6, 172, 173] A
tai myöhempiä virtsatieinfektioita [6, 173,
174] A .
– Oireettoman bakteriurian hoito ei vähentäne laitospotilaiden virtsankarkailua
[175] C .
Naisen kystiitin hoito
– Iäkkään naisen oireinen kystiitti suositellaan hoidettavaksi kuten nuoremmillakin.
• Tarvittaessa antibioottia vaihdetaan virtsaviljelytuloksen perusteella.
• 3–6 vuorokauden hoito on yhtä tehokas
kuin 7–14 vuorokautta kestävä hoito,
jos naisella ei ole virtsateissä rakenteellisia tai toiminnallisia poikkeavuuksia
[176] A .
13
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan
vanhuksen VTI
– Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan vanhuksen kuumeinen infektio diagnosoidaan
VTI:ksi vasta, kun muut yleistilaan ja yleisoireisiin mahdollisesti vaikuttavat syyt on
suljettu pois.
• Kun laitospotilaalla esiintyy selkeitä virtsatieoireita, kuumetta ja bakteriuriaa,
50 % episodeista on serologisesti osoitettuna virtsatieinfektioita [177].
• Jos virtsatieoireita ei ole, vain 10 %:lla
kuumeisista bakteerivirtsaisista laitospotilaista on VTI [177].
* Poikkeuksena edellisestä ovat pitkäaikaisessa laitoshoidossa asuvat pitkäaikaisesti katetroidut potilaat. Heistä
kolmanneksella kuumeinen infektio
johtuu invasiivisesta VTI:stä riippumatta siitä, esiintyykö virtsatieoireita
vai ei [177].
– Negatiivinen tulos virtsan kemiallisessa
seulontakokeessa (leukosyyttiesteraasi ja
nitriitti) sulkee pois hoivakotiasukkaan
VTI:n riittävällä varmuudella [171, 178].
– Oireettoman bakteriurian yleisyyden takia
virtsaviljely tehdään ainoastaan silloin, kun
kliinisen tilanteen perusteella on jo tehty
päätös hoitaa VTI:tä [7], (KUVA 1).
• Mikrobilääke valitaan yksilöllisesti laitoksen epidemiologisen tilanteen ja potilaan kliinisen tilan perusteella pyrkien
mahdollisimman kapeakirjoiseen hoitoon.
Katetriperäinen VTI aikuisilla
Hoito
14
– Pitkäaikaisesti katetroiduista potilaista yli
puolella on pyuria ja kuukauden katetroinnin jälkeen lähes kaikilla on bakteriuria,
eikä näitä löydöksiä tule käyttää perusteena
antaa mikrobilääkehoitoa, vaan hoidon on
perustuttava oireisiin. Sen sijaan oireisella potilaalla pyurian puuttuminen puhuu
katetriperäistä virtsatieinfektiota vastaan
[170, 179].
– Katetroidun potilaan VTI:n hoidon tulee
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
–
–
–
–
aina perustua tietoon aiheuttavasta mikrobista ja sen lääkeherkkyydestä, koska aiheuttajien lajivalikoima ja mikrobilääkeresistenssi ovat hyvin kirjavat.
Oireinen rakkotason katetri-infektio hoidetaan vähintään viikon mittaisella suun
kautta otettavalla mikrobilääkityksellä ja
kuumeinen katetri-infektio pyelonefriitin
tapaan 10–14 vuorokauden mittaisella mikrobilääkehoidolla.
Suositeltavaa on valita mikrobilääkkeeksi
viljely- ja herkkyysmääritysten perusteella
mahdollisimman kapeakirjoinen antibiootti.
• Liian lyhytkestoinen tai liian pitkä antibioottihoito voi johtaa resistenttien kantojen muodostumiseen.
Hoitoa aloitettaessa katetri poistetaan aina,
kun se on mahdollista, tai ainakin katetri
vaihdetaan.
• Katetrin poisto jouduttaa paranemista
[180].
Sienen aiheuttaman rakkoinfektion diagnosointi katetripotilaalla on hankalaa, ja
useimmiten on kyseessä oireeton kandiduria. Sellainen johtaa harvoin infektioon,
eikä sen hoitaminen ole yleensä aiheellista.
Hoitoa tarvitaan selvästi oireisilla potilailla
sekä mahdollisesti potilailla, joille tehdään
urologinen toimenpide [181].
• Jos hoitoa tarvitsee oireen vuoksi antaa,
systeeminen flukonatsoli ja virtsarakkoon vietävä amfoterisiini B puhdistavat virtsan yhtä tehokkaasti kandidasta
(noin puolet puhdistuu) [181].
• Selkäydinvammaisen katetriperäiset
VTI:t, ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma.
Ehkäisy
– Seuraavat suositukset perustuvat tuoreisiin
kansainvälisiin hoitosuosituksiin sekä useisiin laajoihin kirjallisuuskatsauksiin [179,
182–190].
Yleistä
– Virtsakatetri on virtsatieinfektion voimakkain yksittäinen riskitekijä, joten katetriperäisten virtsatieinfektioiden estossa on
Kuumetta yli 37.9 º C tai vähintään 1.5 º C yli perustason
ainakin kahdessa mittauksessa viimeisten 12 tunnin aikana
Kyllä
Ei
Vähintään kaksi oiretta tai löydöstä,
jotka viittaavat muuhun kuin
virtsatieperäiseen infektioon*
Ei
Kyllä
Älä tilaa virtsaviljelyä
Tilaa virtsaviljely, jos esiintyy jokin
seuraavista
• kirvely virtsatessa
• virtsaamispakko
• tihentynyt virtsaamistarve
• kylkikipu
• vilunväristykset
• virtsainkontinenssi
• makroskooppinen hematuria
• häpyluun yläpuolinen kipu
• virtsakatetri
Virtsakatetri
Kyllä
Tilaa virtsaviljely, jos
esiintyy jokin seuraavista
• uusi munuaisten seudun
arkuus
• uusi delirium
• kuumehorkka
Ei
Tilaa virtsaviljely, jos esiintyy
uusi polttava tunne
virtsaputkessa tai vähintään
kaksi seuraavista
• tihentynyt virtsaamistarve
• kylkikipu
• vilunväristykset
• virtsainkontinenssi
• virtsaamispakko
• makroskooppinien hematuria
• häpyluun yläpuolinen kipu
© Virtsatieinfektiot Käypä hoito -työryhmä
KUVA 1. Milloin laitoshoidossa olevalta vanhukselta otetaan virtsaviljely.
* Hengitystieoireisiin kuuluvat hengenahdistus, lisääntynyt yskä tai yskösten nousu sekä uusi pleuriittiin
sopiva rintakipu. Maha-suolikanavan oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, uusi vatsakipu tai ripulioire. Iho- ja
pehmytkudoksen tulehdukseen viittaavat punoitus, kuumotus, turvotus ja märkäinen erite.
Lähde: Loeb M, Brazil K, Lohfeld L ym. Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions
for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ
2005;331:669
–
–
–
–
–
tärkeintä pyrkiä lyhentämään katetrin käyttöaika vain aivan välttämättömään ja pyrkiä
aktiivisesti katetrista eroon aina kun mahdollista.
Kertakatetria laitettaessa puhtaat tekniikat
ja steriilit tekniikat ovat ilmeisesti samanveroisia infektioiden suhteen, joten puhtaita
suositellaan käytettäväksi. Pitkäaikaisemmin paikoillaan olevaa katetria asetettaessa
käytetään steriiliä tekniikkaa.
Katetrijärjestelmän pitää olla suljettu.
Katetria laitettaessa ja hoidettaessa ei suositella käytettäväksi paikallisia antiseptisia
aineita tai mikrobilääkegeelejä.
Katetrin tai virtsapussin vaihtoa määrävälein ei suositella. Täyssilikoninen virtsakatetri tulee kuitenkin vaihtaa kolmen kuukauden välein, jotta estetään kalkin kertyminen katetrin päähän.
Mikrobilääkkeitten tai desinfioivien aineiden käyttöä katetrin huuhteluun tai niiden
viemistä rakkoon tai virtsapussiin ei suositella.
– Mikrobilääkkeitten käyttöä katetria asetettaessa tai poistettaessa ei suositella.
Lyhytaikainen katetrointi (alle 30 vrk)
– Toistokatetrointi saattaa vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa [183] C .
– Rakkopistokatetrin käyttö saattaa vähentää
bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin
verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa
[183] C . Näyttöä oireisten infektioiden vähenemisestä ei ole, mutta uusintakatetroinnin tarve vähenee ja paikallisia ärsytysoireita on vähemmän. Rakkopistokatetrin käyttöä suositellaan.
– Antiseptisilla aineilla kyllästettyjen katetrien käyttö ilmeisesti vähentää bakteriuriaa
tavanomaisiin kestokatetreihin verrattuna
lyhytaikaisessa katetroinnissa [185–187] B .
Ne eivät kuitenkaan näytä merkittävästi estävän kliinisiä infektioita [189]. Niiden rutiininomaista käyttöä ei suositella.
– Kondomikatetrin bakteriuriaa ja infektioita
15
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
vähentävästä vaikutuksesta tavalliseen kestokatetriin verrattuna on viitteellistä näyttöä lyhytaikaisessa käytössä miehillä, joilla
ei ole dementiaa [190].
– Systeeminen mikrobilääke hidastaa bakteriurian kehittymistä ja saattaa vähentää
infektioita, mutta sen käyttöä ei suositella,
koska se lisää resistenttien mikrobien ilmaantumista virtsaan.
–
–
Pitkäaikainen katetrointi
– Hyvää näyttöä eri katetrimenetelmien
(toistokatetrointi, rakkopistokatetri, kestokatetri tai kondomikatetri) paremmuudesta toisiinsa verrattuna infektioiden suhteen
pitkäaikaisessa katetrin tarpeessa ei ole.
Työryhmä suosittelee toistokatetrointia,
jos se on mahdollista, ja rakkopistokatetria
mieluummin kuin tavallista katetrointia potilailla, joille se sopii.
– Vaippojen käyttöä kestokatetroinnin sijasta
suositellaan, vaikka näyttö infektioiden vähäisemmästä ilmaantuvuudesta puuttuu.
– Systeemisen mikrobilääkityksen käyttöä
infektioiden estolääkityksenä pitkäaikaisen
kestokatetroinnin tai toistokatetroinnin yhteydessä ei suositella.
– Antiseptisilla aineilla kyllästettyjen katetrien tehosta infektioiden estossa pitkäaikaisessa katetroinnissa ei ole mitään näyttöä.
– Katetriperäisen VTI:n esto selkäydinvammaisella, ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma.
16
Sairaalaperäinen VTI
– Sairaalaperäiset alavirtsateiden infektiot
johtavat useammin bakteremiaan [191] ja
kuolemaan [192] kuin kotona syntyneet.
– Infektiot liittyvät suurelta osin virtsakatetreihin tai virtsateihin kohdistuneisiin toimenpiteisiin. Niiden aiheuttajat ovat useammin resistenttejä muuten ensisijaisesti
hoitoon suositetuille lääkkeille [193, 194].
– E. colin suhteellinen osuus on pienempi
kuin avohoidossa, mutta erityisesti pseudomonaksen, enterokokkien, stafylokokkien
ja kandidan osuus infektioiden aiheuttajana
on suurempi [16].
– Hoidon tulee perustua mikrobin ja sen
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
–
–
herkkyyden määrittämiseen huolellisesti
otetusta näytteestä.
Kefalosporiineilla ja fluorokinoloneilla on
saatu yhtä hyviä hoitotuloksia.
• Vertailevia tutkimuksia on kuitenkin
niukalti ja mikrobien herkkyydet vaihtelevat alueittain ja sairaaloittain, joten täsmällisiä hoitosuosituksia ei voida antaa.
Herkkyysmäärityksen niin osoittaessa voidaan sairaalainfektio hoitaa samoilla mikrobilääkkeillä, joita yleensä suositetaan virtsatieinfektioihin (ks. TAULUKKO 3).
Hoidon pituus määräytyy taudin vaikeusasteen, aiheuttajan ja mahdollisten komplikaatioiden mukaan, mutta on useimmiten
7–14 vrk.
Lääkkeen kapeakirjoisuutta, turvallisuutta,
siedettävyyttä ja edullisuutta voidaan pitää
valinnassa etuina.
Virtsatieinfektioiden ehkäisy
aikuisilla
Toistuvan kystiitin esto mikrobilääkkeillä
– Estohoitoa harkitaan, kun infektioita on vähintään kolme vuodessa. Hoidon kesto on
6–12 kk [17, 195].
– Estohoidon vaikutus loppuu käytännössä
estolääkityksen loputtua [195] ja sen haittana on resistenssin lisääntyminen [196].
– Pieniannoksisen estolääkityksen vaihtoehdot
[17, 195, 197] on esitetty TAULUKOSSA 4.
• Metenamiinihippuraatin teho virtsatietulehdusten estolääkkeenä lienee lumetta parempi, mutta antibiootteja heikompi [195] C . Siitä ei liene hyötyä, jos
potilaalla on neurogeeninen rakon toimintahäiriö tai jos virtsateiden rakenne
on epänormaali [198].
– Nitrofurantoiinia ei tule valita, jos GFR on
pienempi kuin 50 ml/min/1,73 m2 [199].
– Kinoloneja suositellaan vain tapauksiin,
joissa muu estolääkitys ei ole osoittautunut
tehokkaaksi tai muiden lääkkeiden sieto on
huono.
– Raskauden aikaisen bakteriurian tai VTI:n
hoidon jälkeisen estolääkityksen hyödystä ei
ole tasokkaita tutkimuksia [200].
TAULUKKO 4. Pieniannoksisen ensi- ja toissijaisen estolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu.
TAULUKKO 5. Yhdynnän jälkeen otettavan kerta-annosestolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu.
Ensisijaiset
Toissijaiset
Ensisijaiset
Toissijaiset
Nitrofurantoiini 50–75 mg
iltaisin [204, 205]
Metenamiinihippuraatti
1g×2
Nitrofurantoiini
50–75 mg [17]
Norfloksasiini 200 mg
[202]
Trimetopriimi
100–300 mg [203]
Ofloksasiini 100 mg tai
siprofloksasiini 100–
250 mg [202, 212]
Sulfa-trimetopriimi
(1 tabletti yksinkertaista
vahvuutta) [203]
C
[195] , [204, 206]
Trimetopriimi 100 mg
iltaisin [197, 206–208]
Norfloksasiini 200 mg ×
1 [209–211] tai kolmena
iltana viikossa
Muu fluorokinoloni
• Yleensä käytetään pieniannoksista
ehkäisyhoitoa metenamiinihippuraatilla (1 g × 1) tai nitrofurantoiinilla
(50 mg × 1) koko loppuraskauden ajan.
• Hoito koskee erityisesti naisia, joilla todetaan toistuva bakteriuria alkuraskaudessa.
– Munuaisten vajaatoiminnassa voidaan käyttää estolääkityksenä beetalaktaamia (esim.
kefaleksiinia 250 mg × 1).
– Naisilla, joilla toistuvat VTI:t liittyvät selvästi sukupuoliyhdyntään, yhdynnän jälkeinen kerta-annos on tehokas [201, 202,
203].
• Yhdynnän jälkeen otettavan lääkityksen
vaihtoehdot on esitetty TAULUKOSSA 5.
VTI:n muu ehkäisy
– Karpalomehu (tai karpalo-puolukkamehu)
saattavaa vähentää VTI:n uusiutumista
[213, 214, 215, 216], nak [1] C lähes yhtä
hyvin kuin trimetopriimi [216, 217].
– Vaihdevuosien jälkeen paikallinen estrogeenihoito vähentää infektiojaksoja [218, 219,
220], nak [221] C .
• Systeemistä estrogeenihoitoa ei suositella VTI:n ehkäisyyn niukan ja ristiriitaisen tutkimusnäytön vuoksi sekä muiden
haittavaikutusten takia [219, 222], nak
[221] B .
– Seuraavien ehkäisykeinojen hyödystä ei ole
tieteellistä näyttöä: runsas juominen, rakon
tiheä tyhjentäminen, ummetuksen hoito,
kylmettymisen välttäminen, C-vitamiini,
rakon tyhjennys yhdynnän jälkeen, spermisidien ja pessaarin käytön välttäminen.
Jatkotutkimukset (aikuiset)
– Virtsateiden kuvantamistutkimuksia tai
urologisia tutkimuksia ei tarvitse tehdä naisille, jotka saavat toistuvia kystiittejä tai yksittäisen pyelonefriitin [223–225].
– Miesten kuumeisessa VTI:ssä suositellaan
herkästi urologin konsultaatiota [226].
– Tutkimukset ovat aiheellisia, jos
• akuutti pyelonefriitti uusiutuu tai ei reagoi muutamassa vuorokaudessa asianmukaiseen hoitoon
• potilaalla on viitteitä virtsan virtauksen
esteestä tai muita selviä komplisoivia tekijöitä [227].
– Vatsan alueen kivut pyelonefriitin yhteydessä ja epätavallinen taudinaiheuttaja
(esimerkiksi proteus tai candida) ovat myös
aiheita tutkimuksille.
– Ensisijainen lisätutkimus on munuaisten
kaikukuvaus.
– Muita jatkotutkimuksia ovat munuaisten
varjoainetehosteinen tietokonetomografia
[228, 229] ja magneettikuvaus.
Lasten virtsatieinfektiot
perusterveydenhuollossa
– Alle viisivuotiailla 7 % avohoidon infektiokäynneistä johtuu virtsatieinfektioista.
– VTI on yleisin alle yksivuotiailla (vuosittainen ilmaantuvuus 7/1 000).
• Tässä iässä se on lähes yhtä yleinen pojilla kuin tytöillä [230, 231].
• Sen jälkeen ilmaantuvuus pienenee nopeasti pojilla ja hitaammin tytöillä.
– Virtsan pääsy rakosta takaisin virtsanjohti-
17
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
miin eli vesikoureteraalinen refluksi on iästä riippuva ilmiö, joka yleensä häviää lapsen
kasvun myötä [232, 233] C, [234].
• Lapsilla pyuria on harvinainen löydös
oireettomassa bakteriuriassa [235].
Diagnostiikka lapsilla
Oireet ja tasodiagnostiikka
– Imeväisillä lähes mitkä tahansa infektion oireet voivat liittyä VTI:hin [236, 237].
• Erityisesti pelkkä kuume ilman selviä
paikallisoireita on riittävä syy epäillä
VTI:tä.
– Lapsen VTI voi ilmetä virtsankarkailuna tai
virtsaumpena.
– Plasman CRP-pitoisuuden suureneminen (muuten terveillä suuruusluokkaa yli
40 mg/l) viittaa munuaistason infektioon
[26, 28–31, 238] B .
– Seerumin prokalsitoniinia on tutkittu tasodiagnostisena merkkiaineena, mutta määritys on kallis.
• Prokalsitoniinipitoisuuden suureneminen yli pitoisuuden 1 µg/l saattaa viitata
munuaistason infektioon ja ennustanee
munuaisarpien näkymistä isotooppitutkimuksessa 6 kk VTI:n jälkeen [239,
31] C .
18
Virtsanäytteet
– Isoilla lapsilla keskisuihkunäytteen ottaminen onnistuu usein samaan tapaan kuin aikuisilla.
– Jos lapsi osaa käyttää pottaa, sen etuosaan
voidaan sijoittaa näytteenottokuppi, jolloin
usein saadaan keskisuihkunäytettä vastaava
näyte [240] B .
– Imeväisten näytteiden laatuun on kiinnitettävä erityistä huomiota [33].
• Käytännössä virtsaa kerätään erityisellä
näytetyynyllä tai pussilla, joka on vaihdettava puolen tunnin välein kontaminaation ehkäisemiseksi [241].
• Tyyny on suositeltavampi kuin aiemmin
käytössä ollut pussi kontaminaatioiden
vähentämiseksi, ja se säästää ihoa paremmin kuin teipillä kiinnitetty pussi [242–
244] C, [241].
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
– Jos pikakokeen tulos viittaa virtsatieinfektioon (leukosyytti- tai nitriittikokeen tulos
positiivinen), diagnoosin varmistamiseksi
vaippaikäisellä on suositeltavaa tehdä rakkopisto häpyluun yläpuolitse edustavan
näytteen saamiseksi [241].
Päivystysdiagnostiikka
– VTI:n päivystysdiagnostiikassa automaattisen partikkelilaskennan suorituskyky on kehittynyt moniliuskaa paremmaksi pyurian
ja bakteriurian osoittamisessa [245]. Tyynyllä otettu näyte ei ole kuitenkaan täysin
luotettava automaattisessa partikkelilaskennassa (virtaussytometriassa) soluhävikin ja
taustan takia.
– Sekä päivystystutkimuksen (liuskakoe tai
partikkelilaskenta) että viljelyn positiivinen
tulos voi johtua kontaminaatiosta, mutta
negatiivinen löydös sulkee luotettavasti
pois VTI:n, silloin kun lapsen VTI-diagnoosin ehtona pidetään pyurian olemassaoloa [235, 246].
– Pyuriaa esiintyy muissakin tilanteissa kuin
virtsatieinfektion yhteydessä.Nitriittitesti voi antaa väärän negatiivisen tuloksen
imeväisillä, joilla virtsan rakkoaika on lyhyt
[247].
Virtsan bakteeriviljely
– Pikatestien epäluotettavuuden vuoksi lasten VTI:tä epäiltäessä virtsanäyte on syytä
aina viljellä.
– Uropatogeenin pienikin kasvu rakkopistonäytteestä on aina kliinisesti merkittävä löydös, jos näytteenotto on onnistunut.
• Rakkopistonäytteitä viljellään Suomessa
sekä elatusainepulloissa että suklaamaljoilla mahdollisimman laajan bakteerikasvun löytämiseksi.
– Seurantanäytteet ovat aiheellisia vain lapsilla, joilla on jokin virtsateiden toiminnallinen tai rakenteellinen poikkeavuus.
Hoito
– VTI:tä hoidetaan oireiden vuoksi ja munuaisvaurion synnyn estämiseksi.
– Imeväisikäiset ovat herkimpiä saamaan
munuaisarpia infektion seurauksena, mutta
TAULUKKO 6. Lasten komplisoitumattoman kystiitin ja
pyelonefriitin hoito (ensisijaislääkkeillä).
Lääke
Vuorokausiannos
Kefaleksiini
50 mg/kg 2–3 annoksena
Kefuroksiimi (iv)
100 mg/kg 2–3
annoksena
Keftriaksoni(iv)
80 mg/kg kertaannoksena
Nitrofurantoiini
5 mg/kg kahtena
annoksena
Pivmesilliinaami
40 mg/kg kahtena
annoksena
Sulfa-trimetopriimi
8 mg/kg trimetopriimia
kahtena annoksena
Trimetopriimi
8 mg/kg kahtena
annoksena
munuaisvaurio voi syntyä missä iässä tahansa [248].
– Kystiitti voidaan hoitaa periaatteessa samalla tavalla kuin aikuisten infektio.
• Näyttö lyhyiden hoitojen tehosta lapsilla
on kuitenkin vähäistä [249, 250].
• Lääkkeeksi suositellaan nitrofurantoiinia
(5 mg/kg/vrk) [251] tai trimetopriimia
(8 mg/kg/vrk) (ks. TAULUKKO 6).
* Ne kulkeutuvat hyvänä pitoisuutena
virtsaan ja ovat turvallisia pitkäänkin
käytettynä.
* Hoitoajaksi suositellaan viittä vuorokautta [250].
– Yleisoireinen todennäköinen kystiitti
hoidetaan siten, että munuaiskudoksessakin oleva infektio hoituisi.
• Tähän suositellaan mikrobilääkkeitä, jotka kulkeutuvat hyvänä pitoisuutena kudoksiin.
• Lääke voidaan antaa suun kautta.
• Parhaiten sopivat
* kefalosporiini (kefaleksiinia 50 mg/
kg/vrk jaettuna 2–3 annokseen),
* pivmesilliinaami (40 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen) tai
* sulfa-trimetopriimi (trimetopriimia
8 mg/kg/vrk) (TAULUKKO 6).
• Hoitoajaksi suositellaan seitsemää vuo-
rokautta [235].
– Pyelonefriitin hoidossa pyritään estämään
munuaisvaurioiden synty.
• Hoito kannattaa aloittaa sairaalassa laskimoon annettavana lääkityksenä.
* Käytännössä tämä suositus koskee
kaikkia imeväisikäisiä, joilla on kuumeinen VTI.
• Mikrobilääkkeeksi suositellaan kefuroksiimia (100 mg/kg/vrk jaettuna kahteen
annokseen) tai keftriaksonia (80 mg/kg/
vrk × 1), ja hoitoa jatketaan niin kauan,
että todetaan selvä vaste.
* Keftriaksoni on hyvä vaihtoehto silloin, kun anto kerran vuorokaudessa
on merkittävä etu.
• Tämän jälkeen lääkkeen antoa jatketaan
suun kautta kymmenen vuorokauden
kokonaishoitoaikaan.
* Tämä jatkohoito määräytyy bakteeriviljelyn ja resistenssimäärityksen tuloksen mukaan, ja lääkkeeksi valitaan
kudoksiin kulkeutuva mikrobilääke
(esim. kefalosporiini tai sulfa-trimetopriimi) [252–254].
Jatkotutkimukset ja seuranta
– Lapsilla ensimmäinen VTI voi olla merkki
rakennepoikkeavuudesta.
• VTI:n uusiutuminen sinänsä ei viittaa
rakennepoikkeavuuteen [255].
• Nuori sairastumisikä ja se, että infektio
on munuaistasolla, tukevat epäilyä virtsateiden rakenteellisesta poikkeavuudesta [255].
– Virtsateiden rakennetutkimukset kaikukuvauksella tulisi tehdä jo ensimmäisen
infektion jälkeen riippumatta infektion tasosta [235, 256].
• Jatkotoimenpiteiden tarve ratkaistaan
kaikukuvauksen tuloksen mukaan.
– Virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsanjohtimiin virtsaamisen aikana on merkittävä
löydös vain silloin, jos munuaisessa on havaittavissa poikkeavuutta.
• Jos munuaisissa on poikkeavuutta, potilas tutkitaan tarvittaessa myös miktiokystografialla [257].
– Jos VTI:n sairastaneella lapsella todetaan
19
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
toiminnallisia tai rakenteellisia poikkeavuuksia, hänen jatkoseurannastaan päätetään erikoissairaanhoidossa.
– Lapsen säännöllistä seurantaa ei tarvita, jos
virtsateiden rakennepoikkeavuuksia ei ole.
– Lapsena sairastetun virtsatieinfektion ennuste on hyvä, jos ultraäänitutkimuksessa
ei todeta munuaisissa poikkeavuutta [258].
VTI:n ehkäisy
– Jos infektiot uusiutuvat tiheästi (yli kolme
infektiota puolen vuoden aikana), tarvitaan
erikoislääkärin konsultaatiota ja harkitaan
estolääkityksen aloittamista. Tosin estolääkityksen teho on osoittautunut vaatimattomaksi [259, 260].
– Estolääkityksenä pieniannoksinen nitrofurantoiini (1 mg/kg kerta-annoksena/vrk)
on tehokkain ja turvallinen [251].
• Jos nitrofurantoiini ei sovi, estolääkkeenä voidaan käyttää trimetopriimia tai
sulfa-trimetopriimiyhdistelmälääkettä
[260–263]. Nitrofurantoiini- mikstuuran saatavuus on vaihdellut ja se on Yliopiston apteekista tilattava erityisvalmiste.
• Säännöllinen päivittäin nautittu karpalomehu näyttää vähentävän virtsatieinfektioiden uusiutumista [264].
– Jos lapsella on rakennepoikkeavuus munuaisissa, tulee estolääkitys aloittaa herkemmin.
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN NEFROLOGIYHDISTYS RY:N, KLIINISET MIKROBIOLOGIT
RY:N, SUOMEN INFEKTIOLÄÄKÄRIT RY:N, SUOMEN KLIINISEN KEMIAN ERIKOISLÄÄKÄRIYHDISTYS RY:N, SUOMEN
LASTENLÄÄKÄRIYHDISTYS RY:N, SUOMEN UROLOGIYHDISTYKSEN JA SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYS
RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ
Puheenjohtaja:
MAARIT WUORELA, LT, nefrologian, sisätautien, geriatrian ja kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri
Turun kaupunginsairaala
Jäsenet:
TIMO KOURI, LKT, dosentti, kliinisen kemian erikoislääkäri, osastonylilääkäri
HUSLAB, kliinisen kemian ja hematologian vastuualue, Meilahden sairaalan laboratorio
MATTI LAATO, LT, dosentti, kirurgian ja urologian erikoislääkäri, kliininen opettaja
TYKS, kirurgian klinikka
PERTTI LIPPONEN, LT, dosentti, apulaisylilääkäri
Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus
KARI SAMMALKORPI, LKT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri
HYKS, Infektioklinikka
MATTI UHARI, LKT, lastentautien ja lasten infektiotautien erikoislääkäri, professori
Oulun yliopisto, lastentautien klinikka
LEENA UUSITALO, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri
Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus, Vimpeli
RISTO VUENTO, LKT, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, ylilääkäri
Laboratoriokeskus, PSHP
20
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
KIRJALLISUUTTA
1. Rautakorpi UM ym. Clin Infect Dis 2006;42:1221-30 2. Lumio J ym.
Duodecim 1996;112:495-508 3. Rautakorpi UM ym. Scand J Infect
Dis 2001;33:920-6 4. Stamm WE. Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1993 5. Kunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infections, ed 4, Philadelphia, Lea and febiger
1987, pp 245-297 6. Nicolle LE ym. N Engl J Med 1983;309:1420-5 7.
Loeb M ym. BMJ 2005;331:669 8. Loeb M ym. J Gen Intern Med
2001;16:376-83 9. Kampf G ym. J Hosp Infect 1997;37:103-12 10.
Warren JW. Infect Dis Clin North Am 1997;11:609-22 11. Ouslander
JG ym. J Urol 1987;138:1191-5 12. Warren JW ym. J Am Geriatr Soc
1994;42:1286-90 13. Kunin CM. Clin Infect Dis 1994;18:1-10; quiz
11-2 14. Lipsky BA. Ann Intern Med 1989;110:138-50 15. Jarvis WR
ym. J Antimicrob Chemother 1992;29 Suppl A:19-24 16. Koivula I ym.
Virtsatieinfektiot ja niiden torjunta. Kirjassa: Infektioiden torjunta
sairaalassa, toim. Kujala P ym. Helsinki. Suomen Kuntaliitto
2005:281-7 17. Stapleton A ym. Infect Dis Clin North Am 1997;11:71933 18. Riehmann M ym. Urology 1994;43:617-20 19. Hampson SJ
ym. Br J Urol 1992;70:506-8 20. Aspevall O ym. 21. Wilson ML ym.
Clin Infect Dis 2004;38:1150-8 22. Malmsten UG ym. J Urol
1997;158:1733-7 23. Bent S ym. JAMA 2002;287:2701-10 24. Medina-Bombardó D ym. Fam Pract 2003;20:103-7 25. Schauberger CW
ym. WMJ 2007;106:326-9 26. Sandberg T ym. Scand J Infect Dis
1989;21:67-73 27. Pinson AG ym. Am J Emerg Med 1997;15:148-51
28. Jodal U ym. Acta Paediatr Scand 1975;64:201-8 29. Isaacman DJ
ym. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:905-9 30. Pulliam PN ym.
Pediatrics 2001;108:1275-9 31. Prat C ym. Pediatr Infect Dis J
2003;22:438-42 32. Kouri T ym. Moodi (erillisjulkaisu 7), Helsinki: Bioclin Oy, 1999 33. Verrier Jones K ym.id_Resource=2727; RCPC:n suositus päivitetty 2007 34. Kouri T ym. Clin Chem Lab Med
2008;46:703-13 35. Kouri TT ym. Am J Clin Pathol 1999;112:25-35
36. Kierkegaard H ym. Scand J Clin Lab Invest 1980;40:259-61 37.
Sternheimer R. JAMA 1975;231:826-32 38. Györy AZ ym. Br Med J
(Clin Res Ed) 1984;288:819-22 39. Schumann GB ym. Cytodiagnostic urinalysis of renal and lower urinary tract disorders. New York-Tokyo: Igaku-Shoin, 1995 40. Kouri T ym. Duodecim 2002;118:1845-55
41. Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Suositukset
1999. Stakesin perhesuunnittelun ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä.
Oppaita 34. 42. Melillo KD. Nurse Pract 1995;20:50-4, 62, 65-6 43.
Boscia JA ym. Infect Dis Clin North Am 1987;1:893-905 44. Zalmanovici Trestioreanu A ym. Cochrane Database Syst Rev
2015;4:CD009534 45. https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seurantaja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma 46. Kalliokoski A. Suom Lääkäril
2011;66:181-3 47. Björnsson E ym. Hepatology 2010;51:2040-8 48.
Gupta K ym. Clin Infect Dis 2011;52:e103-20 49. Auquer F ym. Clin
Microbiol Infect 2002;8:50-4 50. Richard GA ym. Urology
2002;59:334-9 51. Guibert J ym. Presse Med 1996;25:1271-5 52. Iravani A. Am J Med 1993;94:89S-96S 53. Iravani A ym. Arch Intern Med
1995;155:485-94 54. Naber KG ym. Int J Antimicrob Agents
2004;23:596-605 55. Norrby SR. Rev Infect Dis 1990;12:458-67 56.
Sandberg T ym. Scand J Infect Dis 1985;17:83-7 57. Wing DA ym.
Obstet Gynecol 1998;92:249-53 58. Hooton TM ym. JAMA
1995;273:41-5 59. Trienekens TA ym. BMJ 1989;299:1319-22 60.
Jansåker F ym. J Antimicrob Chemother 2014;69:769-72 61. Dewar S
ym. J Antimicrob Chemother 2014;69:303-8 62. Rodríguez-Baño J
ym. Clin Infect Dis 2012;54:167-74 63. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections.org/guideline/urological-infections/ 64. Christiaens TC ym. Br J Gen Pract 2002;52:729-34
65. Lightstone BL ym. Br J Clin Pract 1988;42:283-8 66. Gupta K ym.
Arch Intern Med 2007;167:2207-12 67. Iravani A ym. J Antimicrob
Chemother 1999;43 Suppl A:67-75 68. Stein GE. Clin Ther
1999;21:1864-72 69. Spencer RC ym. J Antimicrob Chemother
1994;33 Suppl A:121-9 70. Donald JF ym. J Int Med Res 1980;8:1127 71. Richards HH. Curr Med Res Opin 1984;9:197-203 72. Hansen
PH ym. Ugeskr Laeger 1981;143:670-3 73. Menday AP. Int J Antimicrob Agents 2000;13:183-7 74. Nicolle LE ym. Scand J Infect Dis
2002;34:487-92 75. Ferry SA ym. Scand J Prim Health Care
2007;25:49-57 76. Bjerrum L ym. Scand J Prim Health Care
2009;27:6-11 77. Pitkäjärvi T ym. Arzneimittelforschung
1990;40:1156-8 78. Gordin A ym. Scand J Infect Dis 1987;19:97-102
79. van Merode T ym. Eur J Gen Pract 2005;11:55-8 80. Gossius G
ym.1985;37:34-42 81. Ahlmén J ym. Scand J Infect Dis 1982;14:2136 82. Peterson J ym. Urology 2008;71:17-22 83. Klausner HA ym.
Curr Med Res Opin 2007;23:2637-45 84. Talan DA ym. JAMA
2000;283:1583-90 85. Sandberg T ym. Lancet 2012;380:484-90 86.
Wing DA. Drugs 2001;61:2087-96 87. Safrin S ym. Am J Med
1988;85:793-8 88. Pohl A. Cochrane Database Syst Rev
2007;(4):CD003237 89. Rafailidis PI ym. Infect Dis Clin North Am
2009;23:269-76, Table of Contents 90. Eliakim-Raz N ym. J Antimicrob Chemother 2013;68:2183-91 91. van der Starre WE ym. Curr Infect Dis Rep 2011;13:571-8 92. Mombelli G ym. Arch Intern Med
1999;159:53-8 93. Karachalios GN ym. Chemotherapy 1991;37:292-6
94. Smaill F ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD000490
95. Vazquez JC ym. Cochrane Database Syst Rev
2011;(1):CD002256 96. Villar J ym. Cochrane Database Syst Rev
2009;(1):CD000491 97. Guinto VT ym. Cochrane Database Syst Rev
2010;(9):CD007855 98. Pedler SJ ym. Drugs 1987;33:413-21 99.
Gerstner GJ ym. Gynecol Obstet Invest 1989;27:84-7 100. Heikkilä A
ym. Br J Clin Pharmacol 1992;33:629-33 101. Heikkilä A ym. Clin
Pharmacokinet 1994;27:49-62 102. Le J ym. Ann Pharmacother
2004;38:1692-701 103. Gilstrap LC 3rd ym. Obstet Gynecol
1981;57:409-13 104. Sanchez-Ramos L ym. Am J Obstet Gynecol
1995;172:129-33 105. Lipsky BA. Am J Med 1999;106:327-34 106.
Drekonja DM ym. JAMA Intern Med 2013;173:62-8 107. Conklin JD.
Antibiot Chemother 1978;25:233-52 108. Charalabopoulos K ym.
Chemotherapy 2003;49:269-79 109. Grabe M ym. Scand J Infect Dis
1986;18:575-81 110. Ulleryd P ym. Scand J Infect Dis 2003;35:34-9
111. Wagenlehner FM ym. Int J Antimicrob Agents 2005;26:1-7 112.
Ulleryd P ym. BJU Int 1999;84:470-4 113. Naber KG. BJU Int
2008;101 Suppl 3:7-10 114. Naber KG ym. Int J Antimicrob Agents
2000;14:143-9 115. Nicolle LE ym. Clin Infect Dis 2005;40:643-54
116. Batalla MA ym. Diabetologia 1971;7:297-301 117. Semetkowska-Jurkiewicz E ym. Mater Med Pol 1995;27:91-5 118. Geerlings SE
ym. Arch Intern Med 2001;161:1421-7 119. Meiland R ym. Arch Intern
Med 2006;166:2222-7 120. Harding GK ym. N Engl J Med
2002;347:1576-83 121. Hernández C ym. Diabetes Care
2004;27:1565-9 122. Watts GF ym. Diabet Med 1996;13:520-4 123.
Kramer CK ym. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1193-6 124. Dalal S
ym. Clin Infect Dis 2009;49:491-7 125. Forland M ym. Diabetes Care
1985;8:499-506 126. Nicolle LE. Int J Antimicrob Agents 2008;31
Suppl 1:S40-5 127. Venmans LM ym. Eur J Epidemiol 2007;22:49-54
128. Schneeberger C ym. Diabetes Care 2008;31:1380-5 129. Meiland R ym. Diabet Med 2004;21:1032-4 130. Lye WC ym. J Infect
1992;24:169-74 131. Goswami R ym. Diabetes Res Clin Pract
2001;53:181-6 132. Bonadio M ym. Clin Infect Dis 2004;38:e41-5
133. Boyko EJ ym. Diabetes Care 2002;25:1778-83 134. Papazafiropoulou A ym. Diabetes Res Clin Pract 2009;85:e12-3 135. Horcajada
JP ym. J Intern Med 2003;254:280-6 136. Bonadio M ym. BMC Infect
Dis 2006;6:54 137. Ghenghesh KS ym. J Med Microbiol
2009;58:1006-14 138. Forland M ym. JAMA 1977;238:1924-6 139.
Ooi BS ym. Postgrad Med J 1974;50:497-9 140. Carton JA ym. Eur J
Med 1992;1:281-7 141. Platt R ym. Am J Epidemiol 1986;124:977-85
142. Zhanel GG ym. Rev Infect Dis 1991;13:150-4 143. Patterson JE
ym. Infect Dis Clin North Am 1997;11:735-50 144. Dow G ym. Clin Infect Dis 2004;39:658-64 145. Griffith DP ym. Miner Electrolyte Metab
1987;13:278-85 146. Bichler KH ym. Int J Antimicrob Agents
2002;19:488-98 147. Åkerlund S ym. Curr Op Urol 1996;6:45-8 148.
Fasolo LR ym. Kidney Int 2006;70:2035-8 149. Gilbert DN. Clin J Am
Soc Nephrol 2006;1:327-31 150. Sklar AH ym. Am J Kidney Dis
1987;10:81-8 151. Schwab SJ ym. Am J Med 1987;82:714-8 152.
Gabow PA ym. Semin Nephrol 1991;11:643-52 153. Rossi SJ ym.
Ann Pharmacother 1993;27:38-9 154. Gibson P ym. Nephrol Dial
Transplant 1998;13:2455-7 155. de Souza RM ym. Nat Clin Pract
Nephrol 2008;4:252-64 156. Stein G ym. Nephrol Dial Transplant
21
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
1999;14:1618-21 157. Tolkoff-Rubin NE ym. Infect Dis Clin North Am
1997;11:707-17 158. Giral M ym. Kidney Int 2002;61:1880-6 159.
Pellé G ym. Am J Transplant 2007;7:899-907 160. Wilson CH ym.
Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004925 161. Ranganathan
M ym. Transplant Proc 2009;41:162-4 162. Crowe A ym. Nephrol Dial
Transplant 1998;13:2065-9 163. Neild GH ym. Transplantation
2004;77:1123-7 164. Nicolle LE. Clin Infect Dis 2000;31:757-61 165.
Aslanyan S ym. Eur J Neurol 2004;11:49-53 166. Sourander LB ym.
Gerontol Clin (Basel) 1972;14:274-81 167. Nicolle LE ym. Ann Intern
Med 1987;106:682-6 168. Nordenstam GR ym. N Engl J Med
1986;314:1152-6 169. Monane M ym. J Am Geriatr Soc 1995;43:61822 170. Ouslander JG ym. J Am Geriatr Soc 1996;44:420-3 171.
Boscia JA ym. Ann Intern Med 1989;110:404-5 172. Abrutyn E ym.
Ann Intern Med 1994;120:827-33 173. Nicolle LE ym. Am J Med
1987;83:27-33 174. Abrutyn E ym. J Am Geriatr Soc 1996;44:293-5
175. Ouslander JG ym. Ann Intern Med 1995;122:749-54 176. Lutters
M ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001535 177. Orr PH
ym. Am J Med 1996;100:71-7 178. Juthani-Mehta M ym. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:889-91 179. Hooton TM ym. Clin Infect
Dis 2010;50:625-63 180. Raz R ym. J Urol 2000;164:1254-8 181.
Kauffman CA. Clin Infect Dis 2005;41 Suppl 6:S371-6 182. Tenke P
ym. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S68-78 183. Niël-Weise
BS ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004203 184. NiëlWeise BS ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005428
185. Schumm K ym. Cochrane Database Syst Rev
2008;(2):CD004013 186. Johnson JR ym. Ann Intern Med
2006;144:116-26 187. Drekonja DM ym. Expert Rev Med Devices
2008;5:495-506 188. Niël-Weise BS ym. Cochrane Database Syst
Rev 2005;(1):CD004201 189. Pickard R ym. Lancet 2012;380:192735 190. Prieto J ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD006008
191. Krieger JN ym. J Infect Dis 1983;148:57-62 192. Bishara J ym.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:563-7 193. Wagenlehner FM
ym. Clin Microbiol Infect 2006;12 Suppl 3:67-80 194. Wagenlehner
FM ym. J Hosp Infect 2000;46:171-81 195. Albert X ym. Cochrane
Database Syst Rev 2004;(3):CD001209 196. Beerepoot MA ym. Arch
Intern Med 2011;171:1270-8 197. Stamm WE ym. Ann Intern Med
1980;92:770-5 198. Lee BS ym. Cochrane Database Syst Rev
2012;10:CD003265 199. Cunha BA. Obstet Gynecol Surv
1989;44:399-406 200. Schneeberger C ym. Cochrane Database Syst
Rev 2012;11:CD009279 201. Vosti KL. JAMA 1975;231:934-40 202.
Pfau A ym. J Urol 1994;152:136-8 203. Stapleton A ym. JAMA
1990;264:703-6 204. Brumfitt W ym. J Urol 1981;126:71-4 205. Bailey RR ym. Lancet 1971;2:1112-4 206. Brumfitt W ym. J Urol
1983;130:1110-4 207. Kasanen A ym. Scand J Infect Dis 1974;6:91-6
208. Nicolle LE. Infection 1992;20 Suppl 3:S203-5; discussion S206-
10 209. Nicolle LE ym. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1032-5
210. Brumfitt W ym. Q J Med 1991;81:811-20 211. Raz R ym. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1241-2 212. Melekos MD ym. J Urol
1997;157:935-9 213. Jepson RG ym. Cochrane Database Syst Rev
2008;(1):CD001321 214. Stothers L. Can J Urol 2002;9:1558-62 215.
Kontiokari T ym. BMJ 2001;322:1571 216. McMurdo ME ym. J Antimicrob Chemother 2009;63:389-95 217. Barbosa-Cesnik C ym. Clin Infect Dis 2011;52:23-30 218. Raz R ym. N Engl J Med 1993;329:753-6
219. Cardozo L ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2001;12:15-20 220. Raz R ym. Clin Infect Dis 2003;36:1362-8 221.
Perrotta C ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD005131
222. Cardozo L ym. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:403-7 223. Fowler JE Jr ym. N Engl J Med 1981;304:462-5 224. Nickel JC ym. Can J
Surg 1991;34:591-4 225. Sandberg T ym. J Urol 1989;141:1290-4
226. Pewitt EB ym. Infect Dis Clin North Am 1997;11:623-46 227.
Baumgarten DA ym. Urol Clin North Am 1997;24:545-69 228. Kaplan
DM ym. Infect Dis Clin North Am 1997;11:681-705 229. Gold RP ym.
AJR Am J Roentgenol 1983;141:343-9 230. Uhari M ym. BMJ
1988;297:450-2 231. Nuutinen M ym. Pediatr Nephrol 1999;13:45-9
232. Köllermann MW ym. Z Kinderheilkd 1967;100:185-91 233. Hannula A ym. Pediatr Nephrol 2010;25:1463-9 234. Venhola M ym. Acta
Paediatr 2010;99:1875-8 235. Graham JC ym. J Clin Pathol
2001;54:911-9 236. Pylkkänen J ym. Acta Paediatr Scand
1979;68:341-4 237. Practice parameter: the diagnosis ym. Pediatrics
1999;103:843-52 238. Yen CW ym. J Microbiol Immunol Infect
1999;32:199-205 239. Gervaix A ym. Pediatr Infect Dis J
2001;20:507-11 240. Huttunen NP ym. Lancet 1970;1:22 241. Uhari
M ym. Duodecim 2006;122:579-84 242. Ahmad T ym. Lancet
1991;338:674-6 243. Rao S ym. Arch Dis Child 2004;89:773-5 244.
Macfarlane PI ym. Pediatr Nephrol 2005;20:170-9 245. De Rosa R ym.
Clin Chim Acta 2010;411:1137-42 246. Gorelick MH ym. Pediatrics
1999;104:e54 247. Palmer LS ym. J Urol 1997;157:654-7 248. Jakobsson B ym. Arch Dis Child 1994;70:111-5 249. Nolan T ym. Arch Dis
Child 1989;64:581-6 250. Lidefelt KJ ym. Acta Paediatr Scand
1991;80:648-53 251. Uhari M ym. Pediatr Infect Dis J 1996;15:404-8
252. Wientzen RL ym. Pediatrics 1979;63:467-74 253. Pitt WR ym.
Arch Dis Child 1982;57:229-31 254. Madrigal G ym. Pediatr Infect Dis
J 1988;7:316-9 255. McKerrow W ym. Br Med J (Clin Res Ed)
1984;289:299-303 256. Dick PT ym. J Pediatr 1996;128:15-22 257.
Honkinen O ym. Pediatr Infect Dis 1986;5:633-5 258. Salo J ym. Pediatrics 2011;128:840-7 259. Huttunen K ym. Duodecim 1989;105:78891 260. Craig JC ym. N Engl J Med 2009;361:1748-59 261. Karpman
E ym. J Urol 2004;172:448-53 262. Belet N ym. J Chemother
2004;16:77-81 263. Brendstrup L ym. Acta Paediatr Scand
1990;79:1225-34 264. Salo J ym. Clin Infect Dis 2012;54:340-6
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA
KOODI
NÄYTÖN ASTE
SELITYS
A
Vahva tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden
tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita
kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka tutkimusnäyttö
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
D
Ei tutkimusnäyttöä
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä
tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
22
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Äkillisen kystiitin (virtsarakon ja virtsaputken infektio) toteaminen
(puhelin)haastattelun perusteella 18–65-vuotiaalla naisella
Potilaan nimi _________________________
Syntymäaika _________________
Haastattelijan nimi _____________________
Pvm, klo ___________________
1. Onko naisella yksi tai useampia seuraavista virtsatieinfektion oireista (tyypilliset oireet)
Kyllä
Ei
- tihentynyt virtsaamistarve
- kirvely virtsatessa (dysuria)
- virtsaamispakko
- verta virtsassa
Oireisiin liittyviä kommentteja______________________________________________
________________________________________________________________________
2. Onko naisella vaikeahoitoisen virtsatieinfektion riskitekijöitä
Kyllä
Ei
- munuaisten monirakkulatauti
tai munuaiskivitauti
- rakon
tyhjenemishäiriö
(neurogeeninen rakko)
- munuaisten vajaatoiminta
- heikentynyt vastustuskyky
(vaikean perussairauden tai
vastustuskykyä heikentävän
lääkityksen takia)
- virtsatiekatetri
- raskaus
- diabetes, jossa elinvaurioita
- äskettäinen virtsateiden
toimenpide
Muita aikaisempiin sairauksiin liittyviä kommentteja__________________________________
______________________________________________________________________________
23
Virtsatietinfektiot
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
3. Onko naisella seuraavia hälyttäviä oireita tai esitietoja
Kyllä
Ei
- selkäkipu, kuume, vilunväristys, oksentelu,
ripuli, kuivuminen, emätinvuoto,
uusi seksipartneri, emätinkipu tai -kirvely
tai yli 7 vrk kestäneitä oireita
Oireisiin tai esitietoihin liittyviä kommentteja________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Lisätietoja (esim. lääkeaineallergiat)
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jos naisella on vähintään kaksi tyypillistä oiretta (kysymys 1) ilman erityisiä
riskitekijöitä tai muita liitännäisoireita, hoito voidaan toteuttaa suosituksen
mukaisesti ilman laboratoriotutkimuksia. Muussa tapauksessa lisäselvitykset
(laboratoriokokeet, kliininen tutkimus) voivat olla tarpeen.
Kirjaa haastattelun tulos
Muistuta ja ohjeista
•
Muistuta potilasta, että oireiden häviäminen voi kestää yli 3 vrk lääkityksen
aloittamisesta.
•
Ohjeista potilas ottamaan yhteyttä, jos oireet eivät helpota 4 vrk:ssa tai oireet
uusiutuvat.
•
Anna potilaalle mahdollisuus käydä vastaanotolla, jos hän sitä haluaa.
*******************************************************************************************************
Lisätietoja, ks. Käypä hoito -suositus Virtsatieinfektiot, kohta Diagnostiikka aikuisilla, Oireet ja
tasodiagnostiikka; päivitys 7.9.2011, www.kaypahoito.fi
Lomake perustuu julkaisuun Schauberger CW, Merkitch KW, Prell AM. Acute cystitis in women:
experience with a telephone-based algorithm. WMJ 2007;106:326-9
24
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä