RUOTSALAINEN A-strep_Tartuntatautikurssi_15 4 2015 netti

Avohoidon
A-streptokokki-infektion torjunta,
miten epidemia katkaistaan?
Eeva Ruotsalainen
Tartuntatautikurssi
15.4.2015
Perusasiaa
Tartuntatapa
• Esiintyy iholla ja nielussa
• Pisara- ja kosketustartunta
• Kontaminoituneiden elintarvikkeiden välityksellä
Bakteeria levittävät
• Oireeton nielukantajuus, tartuttavuus on vähäinen
erityisesti lapsilla 20-25 %
aikuisilla 2-5 %
• Oireiset potilaat
Bisno et al. CID 2002
Lievät A-streptokokkitaudit
Infektiot yleensä
• Yli 3-vuotiailla lapsilla
• Aikuisilla
Paikallisesti aiheuttaa
• Märkärupi (impetigo)
• Tonsilliitti
• Ruusu (erysipelas)
• Vulvovaginiitti
• Perianaali-ihottuma
• Tulirokko
Vakavat A-streptokokkitaudit
Invasiiviset taudit
• Esiintyy noin 7 %:ssa tapauksista
• Nekrotisoiva faskiitti
• Meningiitti
• Sepsis (mm. lapsivuodekuume)
• Toksinen sokki -oireyhtymä
Muita
• Pneumonia tai mediastiniitti
• Peritoniitti
A-streptokokkitaudin itämisaika ja
tartuttavuus
Itämisaika
• 1-4 vuorokautta, vaihtelee kuukauteen saakka
• Kontaminoituneiden elintarvikkeiden välityksellä < 2 vrk
Tartuttava viikon ajan ennen oireiden alkua
• Tonsilliitti, tulirokko ja invasiivinen tauti
• Loppuu 1 vrk:ssa systeemisellä mikrobilääkityksellä
Tartuttava oireiden alettua
• Märkärupi tai muu lievä ihoinfektio
• Loppuu 2 vrk:ssa paikallisella mikrobilääkityksellä
A-streptokokkitaudin virulenssitekijät
Virulenssitekijät
• M-proteiini
• Pyogeeninen eksotoksiini (speA)
• Superantigeenit (Streptococcal Superantigen, SSA)
• SpeA:n tai SSA:n lisääntyminen lisää toksisen sokin riskiä
Emm-geenityypitys
• Tunnistettu noin 150 emm-tyyppiä
• Emm1 ja emm3 aiheuttavat muita useammin vakavia
infektioita
• Käytetään epidemiaselvityksissä
Veriviljelylöydökset emm-tyypin mukaisesti,
2006-2013
• 1980-luvun puolivälissä pieniä epidemioita Suomessa
• Huom! Makrolideille resistentin emm33-tyypin
lisääntyminen 2012 lähtien
THL: Tartuntataudit Suomessa 2013
Lievän A-streptokokkitaudin
epidemia ja kontaktiselvitys
A-streptokokkiepidemioita esiintyy
läheisessä kontaktissa
Falck ja Kjellander. Pediatr Infect Dis 1992
Falck et al. Scand J Infect Dis 1997
THL:n ohje 3/2014:
A-streptokokkiepidemiat
Epidemian ajallinen määritelmä
• Oireisia henkilöitä, joilla on kuukauden sisällä
tonsilliitti, perianaali-ihottuma, vulvovaginiitti,
märkärupi, tulirokko
Epidemian ryhmäkoon määritelmä
• Perhe tai pieni laitosryhmä: yli 2 henkilöllä
• Suurempi laitosryhmä: 3-5 henkilöllä (15-20 %
sairastunut), esim. 5 lasta 30 lapsen päiväkodissa
A-streptokokin diagnostiikka epidemiassa
Bakteeriviljely
• Alustava vastaus seuraavana päivänä
• Mikrobilääkeherkkyys
• Positiivinen viljely ei erota akuuttia tautia kroonisesta
kantajasta
Antigeenitesti
• Negatiivinen tulos varmistettava bakteeriviljelyllä
(erityisesti tonsilliitissa yli 3-vuotiailta lapsilta)
• Testitulos voi riippua ottajasta
A-streptokokin diagnostiikka
epidemiassa
Bakteeriviljely samanaikaisesti
• Nieluviljely kaikilta perhe-epidemiaan tai laitosryhmään
(päiväkoti, koulu jne) kuuluvilta
• Bakteeriviljelyt myös oireisilta peräaukon suulta,
vaginasta tai iholta
• Kunnan tartuntatautiyksikkö organisoi tarv. paikan päällä,
laboratorion henkilökunta jalkautuu
A-streptokokin diagnostiikka
epidemiassa, lisäksi
Päiväkotiepidemiassa (käytäntö poikkeaa eri kunnissa)
• Ohje: nieluviljely tai muu bakteeriviljely vain oireisilta
työntekijöiltä ja lasten oireisilta perheenjäseniltä
• Käytäntö: kaikki ryhmän työntekijät ja viljelypositiivisten
perheenjäsenet
Gerber. Pediatr Infect Dis J 1994
Hoitolaitos- tai varuskuntaepidemiassa
• Nieluviljely ja muu bakteeriviljely ryhmän kanssa läheisessä
tekemisessä olevalta henkilökunnalta, kuten majoittuvat
samoissa tiloissa tai osallistuvat toistuvasti yhteisruokailuun
A-streptokokkiepidemian
näytteenoton ja hoidon organisointi
Bakteeriviljelyjen tulokset annetaan
• Kunnan tartuntatautiyksikölle
• Henkilölle itselleen tai alaikäisen huoltajalle
Henkilökunnan hoito
• Yhdessä työterveyshuollon kanssa
A-streptokokin mikrobilääkehoito
Mikrobilääkehoito samanaikaisesti
• Kaikille, joilla viljelypositiivinen A-streptokokki
• Oireiset viljelypositiiviset C- ja G-ryhmän streptokokit
Viljelypositiiviset poissa päiväkodista/koulusta
• 24 tuntia mikrobilääkehoidon aloituksesta
Kontrolliviljelyjä ei oteta ilman erityistä syytä
• Ohje: voidaan harkita, jos oireisto uusii
Gerber. Pediatr Infect Dis J 1994
A-streptokokin mikrobilääkehoito
ilman näytteenottoa ensitilanteessa
Missä tilanteessa?
• Pienet ryhmät, jos jollain ryhmän jäsenellä on edeltävän
kuukauden aikana ollut A-streptokokki-infektio ja epidemia
on käynnissä
Strategian etuna
• Ei lisätartuntoja bakteeriviljelyvastauksia odoteltaessa
Toisaalta
• Myös viljelynegatiiviset saavat mikrobilääkityksen
Pitkittynyt, toistuva epidemia
eli toinen kierros
Laajennetaan näytteenottoa
• Ohje: kaikki päiväkodin työntekijät ja viljelypositiivisten
perheenjäsenet
• Käytäntö: yleensä otettu jo ensimmäisellä kierroksella
Hoidetaan koko ryhmä ilman näytteenottoa
• Jos näytteiden otto ei kattavasti onnistu
Antibioottiherkkyydet Suomessa
Finres 2012
Antibioottiherkkyydet Suomessa
Finres 2012
A-streptokokin mikrobilääkehoito
V-penisilliini ensisijainen
Krober et al. Clin Pediatr 1990
• 10 vrk suun kautta
• Ei läheskään aina poista nielukantajuutta
• Relapsi 10-20 %:lle
I polven kefalosporiini toissijainen, mutta
toistuvissa ensisijainen
• Kefaleksiini (kefadroksiilia ei ole tällä hetkellä)
• Penisilliiniallergisille (ei anafylaksiaa)
• Tehokkaampi kuin penisilliini, tai yhtä tehokas
Casey ja Pichichero. Pediatrics 2004
Kroonisen A-streptokokkikantajuuden hoito
Shulman et al. CID 2012
A-streptokokin mikrobilääkehoito
Klindamysiini
• Penisilliinista tai kefalosporiinista anafylaksia
• Toistuva tonsilliitti
• Eradikoi nielukantajuuden parhaiten
Korvalääkärin konsultaatio tonsillektomiasta
• Jos tonsilliitti uusii yli 4 x /vuosi tai 3 x/6 kuukautta
• Kurkkupaise
A-streptokokkiepidemian
muut torjuntatoimet
A-streptokokki voi säilyä useita päiviä
• Kosketuspinnoilla ja pölyssä
Ehkäisyssä tärkeää
• Hyvä käsihygienia, erityisesti
• Päiväkotihenkilökunnan koulutus infektioiden estoon
• Henkilökunta: käsien pesun lisäksi voidaan käyttää
alkoholikäsihuuhdetta
• Pottien ja WC-istuinten pesu (oma potta)
• Lapsilla omat hammasharjat