1. No category

Tarkennettu toimintasuunnitelma
Perusturvakuntayhtymä Akseli
Sirpa Levy 8.9.2015
1. Tarkennetut tavoitteet
Perusturvakuntayhtymä Akselin tavoitteena hankkeessa on palvelurakenteen siirtäminen
laitos- ja palveluasumispainotteisuudesta kotihoitoon. Kotihoidon toimintaa kehittämällä
voidaan tukea asiakkaiden toimintakykyä ja kotona selviytymistä.
Kotihoidon kehittämistyössä kiinnitetään huomio kokonaisvaltaisen palvelutarpeen
arvioinnin yhdenmukaisen toimintamallin suunnitteluun sekä hoito- ja palvelusuunnitelman
kehittämiseen kuntouttavaa näkökulmaa tukevaksi, tavoitteelliseksi suunnitelmaksi.
Kuntouttavan toiminnan merkitystä vahvistetaan osana hoitotyötä ja liikuntasopimus
otetaan aktiivisesti käyttöön.
Asiakasosallisuus huomioidaan kehittämistyössä asiakaskyselyillä sekä osallistamalla
asiakkaat oman hoidon suunnitteluun ja toiminnan kehittämiseen.
Asiakasfoorumi
osallistaa asiakkaat palveluiden kehittämiseen. Asiakasfoorumin tarkoituksena on luoda
kanava yhteisen ymmärryksen lisäämiseksi sekä kehitysajatusten eteenpäin viemiseksi.
Vanhusneuvostot otetaan mukaan kehittämistyöhön.
Arviointijärjestelmän kehittämisessä käydään läpi palvelutarpeenarvioinnissa huomioon
otettavat tekijät: fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät, kognitio, taloudelliset ja
ympäristötekijät. Erityisesti huomioidaan riskitekijät, niin aktuaaliset kuin potentiaaliset.
Riskitekijät, kuten liikunnan väheneminen, kaatumistapaturmat, aistitoimintojen
heikkeneminen, aliravitsemus, ennakoivat toimintakyvyn heikkenemistä. Ennakoivan
näkökulman kautta pyritään löytämään asiakkaan toimintakykyä uhkaaviin riskitekijöihin
ratkaisuja.
Hoito- ja palvelusuunnitelman (HOPS) seuranta- ja arviointijärjestelmää kehitetään
sisällöltään toimintakykyä tukevaksi ja tavoitteelliseksi suunnitelmaksi (mitä toiminnalla
tavoitellaan, millä keinoin ja miten arvioidaan). Suunnitelmassa osallistetaan asiakas
pohtimaan ratkaisuja oman elämänhallinnan parantamiseksi sekä huomioidaan asiakkaan
oma kokemuksellinen näkemys tilanteesta. HOPS:n seuranta- ja arviointijärjestelmää
kehitetään yhteneväksi toiminnoksi hoitotyön yhteenvedon kanssa. Näkökulmia
omahoitajajärjestelmästä yhtenäistetään sekä selkeytetään omahoitajan roolia asiakas- ja
omaisyhteistyössä.
Liikuntasopimus -työryhmä suunnittelee toimintamallin liikuntasopimuksen käyttöönotosta
ja toteuttamisesta. Keskeisinä asioina suunnitelmassa nostetaan esiin vastuunjako,
toteutus sekä kirjaaminen ja arviointi. Asiakkaille tehdään liikuntasopimusesite.
Kehittämisosiossa tehdään yhteistyötä kotihoitoa tukevien palveluntuottajien kanssa, niin
kuntien/kuntayhtymän omien kuin kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Saumattomien
palveluketjujen parantamisessa tehdään yhteistyötä mm. kotiutustilanteisiin liittyen
osastojen
ja
kotisairaalan
kanssa.
Kuntien
liikuntatoimen
järjestämän
vertaisliikuttajakoulutuksen kautta on Mynämäen kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn
tukemiseen saatu vertaisliikuttajia. Heidän tarkoituksena on vapaaehtoistoiminnan kautta
tukea asiakkaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia
Kotihoidossa aloitettiin syksyllä 2014 kotihoidon toiminnanohjausjärjestelmään,
”Mobiilikotihoito”, liittyvät koulutukset sekä käyttöönotto vuoden 2015 alusta.
Tarkennettu toimintasuunnitelma
Perusturvakuntayhtymä Akseli
Sirpa Levy 8.9.2015
Kehittämisosion toimenpiteissä huomioidaan mobiilikotihoidon vaikutukset kotihoidon
toiminnassa ja hyödynnetään sitä hankkeen tavoitteiden toteutumisessa.
Etäkonsultaation ja teknologian hyödyntämistä suunnitellaan tarkastelemalla mitä erilaisia
vaihtoehtoja teknologia tänä päivänä tarjoaa kotona asumisen tueksi ja miten voidaan
hyödyntää jo olemassa olevaa teknologiaa paremmin.
Koulutuksilla lisätään gerontologista osaamista sekä kehittämis- ja työyhteisöosaamista.
Moniammatillinen yhteistyö tukee asenneilmapiirin muuttumista voimavara- ja
asiakaslähtöiseksi sekä ratkaisukeskeisen ajattelutavan käyttöönottoa kotihoidon
palveluiden kehittämisessä.
2. Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset
Konkreettiset tulokset
Asiakasosallisuus
Asiakasosallisuuden lisäämiseksi tehdään asiakaskysely/palautejärjestelmä vastaamaan
arviointia laadukkaista kotihoidon palveluista. Kehittämisosion tavoitteena on suunnitella
palautelomakkeen sisältöä asiakkaiden osallisuutta ja kehittämistyötä tukevaksi
kokonaisuudeksi. Kyselyn tavoitteena on saada asiakkailta palautetta kotihoidon
toiminnasta sekä palveluiden tuottajille tietoa kotona asumisen riskitekijöistä ja niiden
vaikutuksista kotona pärjäämiseen. Alkuvuonna 2015 kokeiltiin asiakaspalautekyselyn
muotona asiakaskeskustelua. Tarkoituksena oli, että henkilökunta haastattelee (2
haastateltavaa / työntekijä) asiakkaita kyselylomakkeen avulla (vastauksia saatiin
yhteensä 56 asiakkaalta). Tarkastellaan haastattelua palautteen antamisen ja osallisuuden
näkökulmasta. Haastatteluista on tehty yhteenveto. Jatkossa asiakaspalautekysely
päätettiin tehdä kyselymuotoisena, jonka asiakas täyttää joko itse tai läheisen/ kotihoidon
henkilökunnan tuella. Kyselylomaketta muokattiin haastattelulomakkeen pohjata.
Asiakastyytyväisyyskysely toteutetaan elokuussa 2015.
Asiakkaiden mukaan ottaminen toiminnan kehittämiseen niin suunnitteluun, toteutukseen
kuin arviointiinkin parantaa palveluiden laatua ja tarpeiden kohtaamista, lisäten siten
asiakkaiden hyvinvointia ja kestäviä ratkaisuja. Asiakasfoorumilla on kaksi tarkoitusta
osana palautejärjestelmää. Tarkoituksena on kerätä asiakkailta palautetta jo olemassa
olevista palveluista ja saada tietoa asiakkaiden todellisista tarpeista sekä
kehittämisajatuksia palvelujärjestelmän toiminnan ja rakenteen muuttamiseksi asiakkaiden
tarpeita vastaavaksi. Asiakasfoorumin tavoitteena on asiakkaan äänen kuuleminen ja
asiakkaan aktiivista kumppanuutta palveluiden kehittämiseen tasavertaisena palveluiden
tuottajien ja päättäjien kanssa. Asiakasfoorumin kehittämisessä tehdään yhteistyötä
vanhusneuvoston kanssa. Keväällä 2015 järjestettiin ensimmäinen asiakasfoorumi
aiheena ennaltaehkäisevät palvelut ja palveluohjaus. Tilaisuuteen osallistui 14
kohderyhmän henkilöä sekä edustajia vanhusneuvostoista (2). Syksyllä järjestetään toinen
asiakasfoorumi kotihoidon asiakkaille ja omaisille. Tilaisuuden tarkoitus on käydä läpi
asiakaspalautekyselyn tulokset ja keskustella esiin nousseita asioista.
Tarkennettu toimintasuunnitelma
Perusturvakuntayhtymä Akseli
Sirpa Levy 8.9.2015
Kokonaisvaltaisen palvelutarpeenarvioinnin toimintamalli.
Kotihoidossa on suunniteltu toimintamalli, joka sisältää prosessikuvauksen palvelutarpeen
arvioinnista, palvelutarpeen arvioinnissa huomioitavat eri osa-alueet, voimavarat ja
riskitekijät. Palvelutarpeen arvioinnissa huomioidaan asiakas oman tilanteensa
asiantuntijana sekä omaisyhteistyö. Toimintamallissa kiinnitetään huomio erityisesti
moniammatilliseen
hoitoja
palvelusuunnitelmakäyntiin.
Kokonaisvaltaisen
palvelutarpeen arvioinnin ja moniammatillisen käynnin pohjalta tehdään tavoitteellinen
hoitoja
palvelusuunnitelma
kuntouttava
näkökulma
huomioiden.
Palvelutarpee
n arviointiin
ohjautuminen
Palvelutarpeen
arviointi ja
palveluohjaus
Palveluiden
aloittaminen,
hops
Säännöllinen
kotihoito/tukipalvelut
Moniammatillinen käynti,
hops-käynti
Seuranta ja
arviointi
Hoidon
päättyminen
Toimintamallia on toteutettu kotihoidon alueilla keväästä 2015. Toiminnan seurannan ja
arvioinnin
tuloksena
on
tehty
muutoksia
toimintaan.
Kotihoidon
toiminnanohjausjärjestelmää hyödynnetään hoito- ja palvelusuunnitelmien, väliarvioinnin ja
liikuntasopimusten päivitysten ylläpitämisessä. Hoito- ja palvelusuunnitelman seuranta ja
arviointijärjestelmän prosessikuvauksessa hyödynnetään syksyllä 2014 voimaan tulleen
hoitotyön yhteenvetoa (väliarvio 3 kk välein). Siten toimintamalli linkittyy yhteen jo
olemassa olevien sekä uusien linjausten kanssa.
Hoitotyön kirjaamiseen on kiinnitetty erityisesti huomiota suunnittelussa, koska se on
tiedonkulun ja hoidon jatkuvuuden kannalta merkityksellinen asia etenkin hoitotyön
rajapinnoilla liikuttaessa.
Asiakkaiden ohjaamisen tueksi tehtiin työnjakajille puhelinhaastattelulomake sekä omaisen
yhteydenottoa, että osaston yhteydenottoa. Avainkysymyksillä pyritään selvittämään
asiakkaan ohjaaminen palveluohjauksen, kotihoidon tai kotisairaalan arviointiin.
Liikuntasopimusmalli
Liikuntasopimuksen toteutus ja asiakkaan toimintakyvyn seuranta on kaikkien asiakkaan
hoitoon osallistuvien tehtävä. Toimintakyvyn muutoksiin tulee puuttua välittömästi ja
hyödynnetään moniammatillisen tiimin jäseniä oman työn tukena.
Asiakkaan toimintakykyä ja hyvinvointia edistetään kuntoutuksen keinoin. Kehittämisosion
tavoitteena on liikuntasopimuksen toimintamallin kehittäminen tähän toimintaympäristöön
sopivaksi, vastuujaon selkeyttäminen sekä toiminnan juurruttaminen osaksi asiakastyötä.
Liikuntasopimusmallissa kiinnitetään huomio fyysisen suorittamisen lisäksi aktiiviseen
arkeen (päivittäistoiminnot-lomake) ja sosiaaliseen osallisuuden tukemiseen. Toimintamalli
on kokeiltavana kotihoitoalueilla. Ikäinstituutin ”kunnon hoitaja”- kouluttajakoulutuksessa
koulutetaan kaksi lähihoitajaa kouluttamaan sijaisia ja uusia työntekijöitä asiakkaan
toimintakyvyn tukemiseen kotihoidossa ja kotihoidon toimintamallin toteuttamiseen
käytännössä.
Tarkennettu toimintasuunnitelma
Perusturvakuntayhtymä Akseli
Sirpa Levy 8.9.2015
Organisaatiorajojen ylitse toimivan yhteistyön lisääminen ja kolmannen sektorin
hyödyntäminen tukee ikäihmisten kotona selviytymistä, erityisesti toimintakyvyn ja
sosiaalisen osallisuuden näkökulmasta.
Esimerkkinä vertaisliikuttaja -toiminta
yhteistyössä rajatonta liikuntaa hankkeen ja kuntien liikuntatoimen kanssa.
Perusturvakuntayhtymässä on järjestetty koulutuksia tukemaan kehittämisosion
toimenpiteitä ja lisäämään gerontologista osaamista ikäihmisen palvelutarpeen
arvioinnissa, moniammatillisessa yhteistyössä ja toimintakyvyn tukemisessa.
Kotihoidossa on tehty yhteistyötä Turun ammattikorkeakoulun kanssa. Opinnäytetöiden
aiheina on ollut kiireen kokemus asiakkaan ja työntekijän näkökulmasta, omaisyhteistyö,
omahoitajuus sekä työyhteisö ja kehittämisosaamisen kartoitus kotihoidossa.
Tavoiteltavat vaikutukset
Kokonaisvaltaisella palvelutarpeen arvioinnilla pyritään ennakoivien ja oikea-aikaisten
palveluiden kautta tukemaan asiakkaiden kotona selviytymistä mahdollisimman pitkään.
Yhtenäisen mallin avulla toiminnan laatu ja sisältö tasapuolistuu. Tehtäväkuvauksien
kautta vastuualueet ja oman perustehtävän tuntemus kasvaa, mikä vahvistaa toiminnan
sujuvuutta ja omaan työhön sitoutumista. Asiakaan osallisuuden lisääminen oman hoidon
suunnitteluun lisää sitoutumista hoitoon ja hoitoa ohjaaviin tavoitteisiin. Moniammattillinen
yhteistyö tuo laaja-alaisuutta arviointiin. Laadukkaalla kirjaamisella turvataan asiakkaan
hoidon saumaton jatkuvuus.
Hoito- ja palvelusuunnitelmasta tulee asiakasta ja työntekijää palveleva tavoitteellinen
kokonaisuus, jota seuraamalla, arvioimalla ja muuttamalla reagoidaan nopeasti asiakkaan
tilanteessa tapahtuviin muutoksiin.
Liikuntasopimuksen aktiivisella toteutuksella parannetaan asiakkaan toimintakykyä,
osallisuutta ja elämänhallintaa arjessa. Vertaisliikuttajatoiminnasta saada pysyvä
yhteistyötapa eri organisaatioiden ja vapaaehtoistoiminnan välillä.
Perusturvakuntayhtymä
Akselin
kehittämisosiossa
on
tarkoitus
muuttaa
asiakaspalautejärjestelmää ajan hengen mukaiseksi sekä asiakkaan toimijuutta ja
osallisuutta tukevaksi toiminnaksi. Asiakkailta saatua tietoa tulee hyödyntää palveluiden
kehittämisessä. Asiakaskyselyiden ja asiakasfoorumin avulla osallistetaan asiakkaat
kehittämään palveluita ja hyödynnetään asiakkailta saatua palautetta kehittämistyössä.
Koulutusten kautta henkilökunnan gerontologinen osaaminen ja työyhteisötaidot kehittyy.
Koulutusten ja yhteistyön kautta mahdollistetaan asenneilmapiirin muuttuminen
voimavara- ja asiakaslähtöiseksi sekä ratkaisukeskeisen ajattelutavan käyttöönotto
kotihoidon ja verkoston toiminnassa. Organisaation kautta oppiminen luo kannustavan
ilmapiirin ja mahdollistaa innovatiivisen ja vastuullisen toiminnan sekä lisää näkemystä
yhteisistä päämääristä toiminnassa.
Kotihoidon toiminnanohjausjärjestelmän ja työnjakajien toiminnan hyödyntäminen ja
kehittäminen kehittämiskohteissa sekä vaikutuksien seuraaminen työn organisoinnissa.
Tarkennettu toimintasuunnitelma
Perusturvakuntayhtymä Akseli
Sirpa Levy 8.9.2015
3. Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu
Toimintamallien suunnittelua varten on perustettu työryhmiä. Työryhmissä hyödynnetään
moniammatillista osaamista ja ryhmät on koottu eri ammattialojen edustajista.
Toimintamallien käyttöönoton jälkeen työprosessin selkiydyttyä, syvennetään arviointi- ja
ohjausosaamisen taitoja ja keinoja mm. ennakoivan riskikartoituksen näkökulmasta.
Lisäksi tehdään yhteistyötä kotihoidon sidosryhmien kanssa kuntoutusketjujen ja tiedon
jatkuvuuden parantamiseksi. Toimintamalleja arvioidaan ja kehitetään arjen toimintaa
vastaavaksi säännöllisesti toimintamalleja toteuttavan henkilökunnan kanssa.
Asiakasfoorumin ja vanhusneuvoston kanssa tehtävä yhteistyö tuo asiakkaan mukaan
kehittämistyöhön. Koulutuksen kautta saadaan vahva teoreettinen ja ajatuksia herättävä
perusta työryhmien ja toimintamallien sekä perustehtävän toteuttamisen tueksi.
Aikataulu
Syksy 2014







Lähtötilanteen selvittely mm. asiakkaiden ryhmädialogit kehittämistyön ja nykytilan
arvioinnin pohjaksi, kysely henkilökunnalle kehittämiskohteisiin liittyen.
Mobiilikotihoitoon liittyvät toimenpiteet ja koulutukset (hanke osallistuu seurantaan ja
vaikutusten arviointiin, ei järjestämisvastuuta)
Liikuntasopimustyöryhmän perustaminen ja kokoontumiset toimintamallin suunnitteluun.
Työryhmä kokoontunut syksyn aikana neljä kertaa
Palvelutarpeen arviointi ja hoito- ja palvelusuunnitelmaan liittyen aloituskokous ja
työryhmän perustaminen ja kokoontumiset toimintamallin suunnitteluun. Työryhmä
kokoontuneet syksyn aikana aloituskokous + neljä kertaa työryhmä.
Tutustuminen teknologian tarjoamiin vaihtoehtoihin ikäihmisten kotona asumisen tukena
Liikuntasopimuskoulutukset 12/2014
Opinnäytetöiden suunnitelmat nykytilan arvioimiseksi ja kehittämistyön tueksi.
Kevät 2015












Toimintamallien esittely ja tiedottaminen
Liikuntasopimusmallin käyttöönotto ja seuranta
Palvelutarpeenarvioinnin toimintamallin käyttöönotto ja seuranta
Asiakasosallisuuden lisääminen, asiakasfoorumin suunnittelu ja toteutus
I-asiakasfoorumi ennaltaehkäisevät palvelut ja palveluohjaus toukokuu 2015
Asiakaspalautejärjestelmän sisällön suunnittelu, asiakaspalautekeskustelu helmikuu 2015
Käyttöönotettujen toimintamallien toteutuksen seuranta, analysointi ja arviointi. Raportti
arviointikäynneistä tammi-toukokuu 2015
Toimintamallin toteutuksen harjoittelu ja juurtuminen käytäntöön
Yhteistyön lisääminen yhteistyökumppaneiden kanssa, mm. vuodeosastot ja kotisairaala
Yhteistyö ja verkostomainen työote - koulutus
Turun ammattikorkeakoulun järjestämä kolmiosainen koulutuspaketti
Hankkeen yhteiset koulutukset, mm. lupa puhua velvollisuus vaieta.
Tarkennettu toimintasuunnitelma
Perusturvakuntayhtymä Akseli
Sirpa Levy 8.9.2015
Syksy 2015













Kehittämisosion toimintamallien toteutuksen seuranta, analysointi ja arviointi.
Toimintamalliprosessien ja vastuujaon vahvistaminen
Hoito- ja palvelusuunnitelman seuranta ja arviointijärjestelmän käyttöönotto, hoitotyön
yhteenvedon (väliarvio) käyttöönotto arvioinnin välineenä. Yhtenäisen käytännön luominen
perusturvakuntayhtymä Akseliin.
Opinnäytetöiden yhteenvetotilaisuudet työntekijöille
Asiakastyytyväisyyskysely asiakkaille elokuussa ja tulosten pohjalta keskustelutilaisuus
molemmilla kotihoitoalueilla (asiakasfoorumi kotihoidon asiakkaat ja omaiset)
Hankkeen yhteiset koulutukset: Ikääntyneen toimintakyvyn ja arjen voimavarojen
tukeminen, mentorointi, Motivoiva haastattelu.
Alueellinen liikuntasopimustapaaminen lähikuntien kanssa
Vertaisliikuttajatoiminnan
jalkauttaminen
kotihoitoalueelle
1
ja
vahvistaminen
kotihoitoalueella 2
Liikuntasopimuskoulutuksen suunnittelu kotihoidon tarpeisiin jatkossa. Sijaisten ja uusien
työntekijöiden koulutus. Kertauskurssi aikaisemmin koulutukseen osallistuneille.
Ikäinstituutin Kunnon hoitaja -koulutuksen hyödyntäminen henkilökunnan lisäksi
mahdollisesti vertaisliikuttajatoiminnassa ja omaishoitaja yhteistyössä
Kotiutustilanteiden seuranta ja arviointi
Muistisairaan asiakkaan hoitopolku kotihoidossa, sen linkittyminen palvelutarpeen
arviointiin ja seurantaan.
Kevät 2016 ja syksy 2016





Kehittämisosion oma koulutus: Omahoitajuuden rooli asiakkaan arjessa selviytymisen
tukena
Hankkeen kehittämisosion päätösseminaari toukokuussa 2016
Lopullisten toimintamallien ja prosessien työstäminen ja tiedottaminen.
Kehittämisosion tavoitteiden toteutusten ja vaikutusten arviointi sekä juurtumisen arviointi.
Loppuraportti
4. Yhteistyö eri toimijoiden kesken
Yhteistyötä tehdään kotihoidon henkilökunnan ja yhteistyökumppaneiden kanssa mm.
sosiaaliohjaajat, SAS-hoitaja, päivätoiminnan ohjaajat sekä vuodeosasto ja kotisairaala.
Säännölliset kokoontumiset moniammatillisen tukiryhmän kanssa toiminnan toteutuksen
ja edistymisen arvioimiseksi.
Yhteistyö kuntien organisaatiorajojen ulkopuolelle, mm. liikuntatoimi sekä yhteistyö
kolmannen sektorin kanssa. Yhteistyötä on aloiteltu päivätoiminnan ja liikuntatoimen
(Rajattomasti liikuntaa Turun seudulla – hanke) kanssa.
Oppilaitosyhteistyö Turun AMK kanssa
Ympäristökuntien välinen yhteistyö mm. alueellinen liikuntasopimustapaaminen syksyllä
2014 ja uusi tapaaminen 2015 syksyllä