25.1.2015
Imeväisen ruokavalio
ja allergiset sairaudet
Dos. Maijaliisa Erkkola 22.1.2015
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
1. Suositukset ja nykytilanne
- täysimetys, imetys
- Lisäruokien aloitus
2. Katsaus tuloksiin
Imeväisruokinta ja
allergiset sairaudet
3. Menetelmälliset
haasteet
4.Yhteenveto
25.1.2015
1
25.1.2015
Imeväisruokintaa koskevat
suositukset
WHO
& Unicef
(STM 2004)
Suomi
NNR
2012
Allergiaohjelma
2008-18
6 kk
6 kk
4 – 6 kk
(2003)
Täysimetys
6 kk
(vain äidinmaitoa)
Osittainen
imetys
→2v
→ 1v
→ 1v
→ 1v
(haluttaessa
pidempään)
(haluttaessa
pidempään)
(haluttaessa
pidempään)
(imeväisiän
ajan)
6 kk →
Viimeistään
6 kk →
6 kk →
4 – 6 kk →
Lisäruoat
(yksilöllisesti
4 – 6 kk välillä)
(ei ennen
4 kk ikää)
Uudet varhaisravitsemussuositukset 2015
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
Imetyssuositusten toteutuminen
(n = 5398)
4 kk iässä
- 23 % täysimetettyjä
- 68 % imetettyjä
6 kk iässä
- < 1 % täysimetettyjä
- 58 % imetettyjä
Vuoden iässä
• 33 % imetettyjä
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
2
25.1.2015
Imeväisruokintaan vahvimmin
vaikuttavat perheen taustatekijät
Vanhempien
koulutus
Vanhempien
tupakointi
Äidin ikä
Sisarusten
lukumäärä
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
Synnytyssairaalassa lisämaitoa 71 %:lle
imeväisistä (Uusitalo ym. 2012)
vs. 80 %:lle DIPP-tutkittavista (Erkkola ym. 2009)
% lapsista
Suositus: Vastasyntyneelle annetaan ainoastaan rintamaitoa,
elleivät lääketieteelliset syyt muuta
edellytä.
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
3
25.1.2015
Täysimetettyjen lasten osuus ikävaiheittain
- sairaalaruokinta huomioitu
- DIPP-tutkimus, seuranta-aineisto, n = 5993 OYK ja TaYKS (Erkkola ym. PHN 2009)
- Imeväisruokintaraportti 2010, poikkileikkaustutkimus, n = 5398 koko Suomi (Uusitalo ym.
2012)
60
57
DIPP-tutkimus 19962004
Imetysraportti 2010
50
46
42
% lapsista
39
40
34
32
30
23
20
20
9
10
6
1
0
0
1
2
3
4
5
6
Lapsen ikä
kk
25.1.2015
www.helsinki.fi/yliopisto
Imetettyjen osuus ikävaiheittain
100
DIPP-tutkimus 1996-2004
% lapsista
90
87
84
80
77
80
Imeväisruokintaraportti
2010
76
70
70
67
64
66
57
60
58
55
51
50
45
48
42
38
40
38
37
32
30
34
25
20
20
18
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Lapsen ikä
kk
Erkkola ym. 2009; Uusitalo ym. 2012
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
4
25.1.2015
Food & Nutrition Research 2013;57:20B23
25.1.2015
Lisäruokien aloitusiät ja imetyksen kesto DIPPravintotutkimukseen osallistuneilla lapsilla, n = 5991, (med kk)
- 63% lapsista sai lisäruokaa ennen 4 kk ikää (sis. korvike)
- ensimmäinen kiinteä lisäruoka 3.5 kk iässä (vaihteluväli 0.7 – 8)
Lehmänmaito,
(äidinmaidonkorvike) 1.5 kk
(0-18)
Kananmuna 9.5 kk
(1-41)
Täysimetys 1.4 kk (0-8)
Kokonaisimetys 7 kk (0-25)
Juurekset 3.5 kk (0.2-19)
Hedelmät ja marjat 4 kk
(0-12)
Kala 7 kk
Vehnä, kaura, ruis, ohra 5 kk (0.2-23)
Liha 5 kk (1-24)
(1-25)
Erkkola ym. PHN 2013
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
5
25.1.2015
Imeväisruokintaselvitys 2010,
Uusitalo ym. 2012
- 16 % 3 kk:n, 55 % 4 kk:n ja 83 % 5 kk:n ikäisistä oli saanut kiinteää lisäruokaa
25.1.2015
Imetys ja allergiset sairaudet
Onko näyttöä yhteydestä??
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
6
25.1.2015
PubMed-haku tammikuu 2015
Hakusana
# viitteet
kaikki
2000-2015
breast feeding
32 597
16 749
allergy
383 158
171 560
1 679
1 021
breast feeding & food
allergy
796
436
breast feeding & asthma
652
494
breast feeding & wheezing
215
155
breast feeding &
sensitization
203
148
breast feeding & eczema
325
195
breast feeding & rhinitis
178
116
breast feeding & allergy
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
Meta-analyysit ja katsaukset
Yhteys mahdollinen
Ip ym. 2007 Meta-analyysi
Ei näyttöä
Yang ym. 2009 Meta-analyysi
•
˃ 3 kk imetys vs. ei imetystä suojaa astmalta
(OR 0.73; CI 0.59 – 0.92), allergiaperimällä
vaikutusta
• Täysimetys ≥ 3 kk ei yhteydessä
atooppisen ihottuman riskiin.
•
Täysimetys ˃ 3 kk vs. < 3 kk suojaa
atooppiselta ihottumalta allergiaperimän
omaavilla (OR 0.58; CI 0.41-0.92)
Kramer & Kakuma 2012: Cohrane
Database Systemaattinen katsaus
Brew ym. 2011: Meta-analyysi
•
Ositettu analyysi: Imetys vähentää hiukan
vinkunan riskiä OR 0.92; CI 0.86-0.98) (alle
5v), mutta lisää hiukan astman riskiä (OR
1.10; CI 1.00-1.22). Kaikkinensa näyttö ei
ole riittävä.
Matheson ym. 2012 katsaus
•
Imetys voi suojata vinkunalta
varhaislapsuudessa, mutta lisätä kouluiän ja
aikuisiän astmariskiä.
• 6 kk täysimetys vs. 3 - 4 kk täysimetetyt +
osittainen imetys → ei merkittävästi
pienempää atooppisen ihottuman,
astman tai muiden atooppisten
sairauksien riskiä
Hörnell ym. 2013 NNR2012 katsaus
• Atooppisten sairauksien ja astman osalta
ei johdonmukaista näyttöä.
Kokeelliset tutkimukset eivät mahdollisia. Julkaisuharha?
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
7
25.1.2015
Ensimmäiset lisäruoat ja
allergiset sairaudet
Onko näyttöä yhteydestä??
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
Allergiset sairaudet 5-vuotiailla Suomessa
Tyypin 1 Diabeteksen ennustaminen ja ehkäisy (DIPP) -tutkimus
(seuranta-aineisto: OYKS & TaYKS vuosina1996-2004 syntyneet,
n = 3781)
Ei-atooppinen astma
2,6
Atooppinen astma
3,5
Astma yhteensä
6,2
Allerginen nuha
14
Hengityksen vinkuna
27
Atooppinen ihottuma
37
Ruoka-allergia
24
Hengitystieallergia
26
Allerginen herkistyminen yht.
38
0
10
20
30
40
%
Määritelmät: kansainvälinen ISAAC-lomake + seerumin IgE >= 0.35 ku/L
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
8
25.1.2015
Allergisten sairauksien
samanaikainen vallitsevuus
(DIPP-tutkimus, Nwaru ym. JACI 2013)
Atooppinen ihottuma
280
24
n = 2448
Astma
36
15
28
8
35
44
140
18
109
Allerginen
nuha
64
Atooppinen herkistyminen
578
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
Imeväisen ruokavalion monipuolisuus & astma
DIPP-tutkimuksessa (Nwaru ym. JACI 2014)
Yksipuolinen ruokavalio 6 ja 12 kk iässä lisää atooppisen astman riskiä
25.1.2015
9
25.1.2015
Imeväisen ruokavalion monipuolisuus & vinkuna, atooppinen ekseema
ja allerginen nuha DIPP-tutkimuksessa (Nwaru ym. JACI 2014)
Yksipuolinen ruokavalio lisää vinkunan ja allergisen nuhan riskiä
25.1.2015
Ruokavalion monipuolisuus ja herkistyminen
ruoka-aineille ja hengitystieallergeeneille
Ruoka-aineille
herkistyminen
Hengitystieallergeeneille
herkistyminen
3 kk
Ei ruokaa
1.39 (1.07-1.81)
1.15 (0.90-1.47)
1-2 ruokaa
≥ 3 ruokaa
p-arvo
4 kk
1.36 (1.06-1.74)
1
0.021
0.94 (0.75-1.20)
1
0.169
Ei ruokaa
1.15 (0.84-1.58)
1.18 (0.88-1.59)
1-2 ruokaa
1.78 (1.36-2.32)
1.43 (1.10-1.87)
3-4 ruokaa
> 4 ruokaa
p-arvo
6 kk
1.41 (1.12-1.77)
1
< 0.001
1.11 (0.90-1.39)
1
0.083
0-4 ruokaa
1.46 (0.98-2.19)
1.88 (1.26-2.79)
5-6 ruokaa
1.31 (1.01-1.71)
1.25 (0.96-1.65)
7-8 ruokaa
> 8 ruokaa
p-arvo
0.81 (0.65-1.02)
1
0.004
0.99 (0.80-1.21)
1
0.019
Nwaru ym. Allergy 2013
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
10
25.1.2015
Imeväisruokinnan yhteys astman
ja allergisen nuhan riskiin
Nwaru et al. JACI 2013
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
Väitös 12/2014: Early life diet and asthma, with
an emphasis on the role of fatty acids
Mirka Lumia, DIPP-aineisto
• Lehmänmaitoallergia tärkeä sekoittava tekijä: johtaa
merkittäviin ruokavaliomuutoksiin 4 v ikään saakka.
(Lumia et al. JACI 2014)
• Poikkeava seerumin rasvahappoprofiili
• Lehmänmaitotuotteiden käyttö lapsuusiässä
käänteisessä yhteydessä atooppiseen astmaan.
• Rintamaidon määrä ja kauran käyttö vähensivät eiatooppisen astman riskiä.
• Varhainen kalan aloitus suojasi lapsuusiän astmalta.
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
11
25.1.2015
Erityisruokavaliot
metropolialueen päiväkodeissa
Uskonnollinen
Ruoka-allergia
2013
Laktoositon/vähälaktoosinen
2014
Kasvisruokavalio
Muu erityisruokavalio
0
2
4
6
8
10
12
% LILLA-tutkimukseen osallistuneista
(2013 n = 3204 , 2014 n = 3178)
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
Raportoidut erityisruokavaliot
DIPP-tutkimuksessa (Kyttälä ym. 2008)
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
12
25.1.2015
Yhteenveto DIPP-tutkimus ja muut tutkimukset:
Lisäruokien aloitus imeväisiässä ja allergiset sairaudet
• Aikaisempi lisäruokinta yhteydessä pienempään astman, allergisen nuhan ja
atooppisen herkistymisen riskiin
• Vahvin näyttö viljoille, kalalle ja kanamunalle astmassa ja kaikissa
allergiavasteissa
• Ruokavalion monipuolisuus suojaa allergisilta sairauksilta.
• Käänteinen kausaliteetti ei selitä tuloksia
• Suositusten haasteellisuus:
•
Muut krooniset sairaudet: esim. esidiabeteksessa päinvastoin; aikainen
juuresten/viljojen aloittaminen suorassa yhteydessä tautivasteeseen
•
Kritiikkiä: nopean kasvun myöhemmät metaboliset vaikutukset, neuromotorinen
kehitys
•
Suomen Allergiaohjelma; ESPGHAN & USA:n lastenlääkärit: täysimetys 4-6 kk,
lisäruokinnan aloittamista ei syytä myöhäistää tästä
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
Satunnaistetut kokeet
• Hydrolysaatit: (meta-analyysejä,
sys. katsauksia; esim. Vandenplas et al. JPGN 2014)
– Korkean atopiariskin lapsilla pitkä hydrolysaattiruokinta estää imeväis- ja
lapsuusiän allergioita ja lehmänmaitoallergiaa (verrattuna tavanomaiseen
lehmänmaitopohjaiseen korvikkeeseen)
• Probiootit: (meta-analyysejä,
sys. katsaus)
– Käyttö yhteydessä pienempään atooppisen ihottuman riskiin
– Kritiikki: tutkimukset pääosin pieniä ja tehty lisääntyneen atopiariskin lapsilla
• N-3 rasvahapot: (satunnaistettuja
kokeita, sys. katsaus)
– Tulokset epäselviä allergioiden ja astman suhteen
– Tutkimukset enimmäkseen tehty lisääntyneen atopiariskin lapsilla
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
13
25.1.2015
Tulossa:
Kokeellinen EAT-tutkimus / UK, n = 2500:
• täysimetys 6 kk
vs.
• täysimetys 3 kk + lisäruokien (riisi, jogurtti, pähkinä,
kala, vehnä, muna, seesaminsiemen) aloitus
Seurataan ruoka-allergioiden ilmaantuvuutta 3-vuoden ikään
saakka.
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
MENETELMÄLLISET HAASTEET
Käänteinen kausaalisuus
•
•
Imetyksen määritelmä
Sairaalaruokinta
•
•
Allergiavasteiden yhtenäinen
diagnosointi
Seuranta-ajan pituus
Sekoittavat tekijät:
• Lisäruoka: mitä ja milloin?
• Sukupuoli, syntymäpaino, gestaatioikä, synnytystapa, ..
• Sosioekonominen asema, asuinpaikka
• Allergiaperimä
• Ympäristön muut altisteet: kotieläimet, sisarukset, päivähoito,
tupakansavu, antibiootit…
25.1.2015
14
25.1.2015
Imeväisen ravitsemuksen
osatekijät: haasteellista erottaa
yksittäisen osatekijän merkitys
• Lähtötilanne: äidin ruokavalio,
ravintovarastot ja aineenvaihdunta ennen
raskautta ja raskauden aikana
• Äidinmaito: äidin ruokavalio,
ravintovarastot ja aineenvaihdunta
• Lisäruoat: äidinmaidonkorvikkeet, vellit,
kiinteät lisäruoat, ravintovalmisteet,
erityisruokavaliot
www.helsinki.fi/yliopisto
Yhteenvetona
• Tue täysimetystä:
• Kaikissa väestöryhmissä tavoitteeksi 4 kk täysimetys
• Tue imetyksen jatkumista lisäruokien aloituksen rinnalla
• Tue sietokykyä
• Ei välttämisruokavaliota raskauden ja imetyksen aikana
• Monipuolinen ruokavalio jo varhain
• Lisäruoat 4-6 kk aikaikkunassa
• Kala, viljat, kananmuna; aloitusta ei myöhästetä
• Kasviksia, marjoja ja hedelmiä!
www.helsinki.fi/yliopisto
25.1.2015
15
25.1.2015
KIITOS!
DIPP-ravintotutkimuksen allergiaryhmä:
Bright I. Nwaru, Minna Kaila, Hanna-Mari Takkinen,
Suvi Ahonen, Mirka Lumia, Jetta Tuokkola, Päivi Luukkainen,
Johanna Metsälä, Maijaliisa Erkkola, Suvi Virtanen
www.helsinki.fi/yliopisto
16