Hakemus koululaiskuljetuksesta Nastolan kunta Sivistyspalvelut Saapunut ___/___20___
Syntymäaika
Koulu ja luokka
Henkilötiedot Oppilaan nimi
_____________________________________ ________________ _____________________ Lähiosoite, postinumero ja -toimipaikka
____________________________________________
Huoltaja _____________________________________________ Osoite (jos eri kuin oppilaalla)
_________________________________________________
Lähtien, pvm ____/____20____ Huoltajan nimi
Puhelinnumero _____________________ Hakemuksen peruste Koulumatkan pituus yhteen suuntaan ______km Kuljetusta halutaan ____/____20____ alkaen
tien vaarallisuus
lääkärin/koulukuraattorin/koulupsykologin lausunto
koulumatkaan odotuksineen kuluva aika _________ Lisätietoja Allekirjoitus _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Paikka ja päivä
_______________ ____/____20____
Huoltajan allekirjoitus ____________________________________________ Päätös ____/____ 20____ _________§
Kuljetus myönnetään:
joukkoliikenne kunnan järjestämä kuljetus Myöntämisen peruste: _______________________________________
_______________________________________
Kuljetusta ei myönnetä
Perustelu: _____________________________________
_____________________________________ Täytäntöönpano Päätös voimassa ____/____ 20____ saakka
Paikka ja aika
_________________ ____/____20____
____________________________ Allekirjoitus
ja lisätietoja Taloussihteeri Hannele Rouvari
040 1834 314 [email protected]
Jakelu: Hakija (ov), koulu, sivistyslautakunta, oppilaskortisto Postiosoite Nastolan kunta Sivistyspalvelut PL 4
15561 Nastola
Käyntiosoite Kunnantalo Pekkalantie 5 15560 Nastola
Sähköposti
[email protected]
[email protected]
www.nastola.fi
Puhelin
03 8851 11* Faksi
03 8851 207 Pankit Päijät ‐ Hämeen Op
Nastola Y ‐ tunnus 0151364‐1
ALV rek