1. No category

Marika Karppinen ja Soile Timberg
Potilaan kivun arviointi sepelvaltimoiden
varjoainekuvauksessa
Metropolia Ammattikorkeakoulu
Sairaanhoitaja AMK
Hoitotyön koulutusohjelma
Opinnäytetyö
Huhtikuu 2015
Tiivistelmä
Tekijä(t)
Otsikko
Sivumäärä
Aika
Marika Karppinen, Soile Timberg
Potilaan kivun arviointi sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa
26 sivua + 0 liitettä
Huhtikuu 2015
Tutkinto
Sairaanhoitaja, AMK
Koulutusohjelma
Hoitotyönkoulutusohjelma
Suuntautumisvaihtoehto
Hoitotyö
Ohjaaja
TtT, Lehtori, Liisa Montin
Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli kuvata sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevan
potilaan kivun arviointia. Tavoitteena on edistää toimenpiteeseen tulevan potilaan kivunhoidon kehittämistä lisäämällä hoitohenkilökunnan tietämystä kivun arvioinnista ja sen
merkityksestä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen yhteydessä.
Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena kokonaisuutena, johon kuului osastotunnin pito
Meilahden sydäntutkimusosastolla. Osastotunnilla esitetty PowerPoint-esitys perustui kivun arvioinnista koottuun aineistoon. Tilaisuuden lopussa keskusteltiin sepelvaltimoiden
varjoainekuvaukseen tulevan potilaan kivun arvioinnista.
Osastotunnilla saatu tieto koettiin hyödylliseksi. Kirjaamisen kehittämisen yhteydessä oli jo
keskusteltu kivun voimakkuuden kirjaamisesta VAS-asteikolla. Hoitajat saivat osastotunnilla tietoa kivun tunnistamisesta, kivun arvioimisesta ja kivun voimakkuuden mittaamisesta.
Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyön suosituksen
ja osastotunnilla käydyn keskustelun pohjalta laadittiin ehdotukset kivun arvioinnin kehittämiselle Meilahden sydäntutkimusosastolla.
Opinnäytetyötä ja työssä esitettyjä kehittämisehdotuksia voi hyödyntää Meilahden sydäntutkimusyksikön lisäksi Peijaksen ja Jorvin yksiköissä. Jatkossa voisi tutkia kivun arvioinnin
kehittymistä ja kipumittareiden käyttöä Meilahden sydäntutkimusosastolla sekä Peijaksen
ja Jorvin yksiköissä.
Avainsanat
hoitotyö, potilas, kivun arviointi, sepelvaltimot, varjoainekuvaus
Abstract
Author(s)
Title
Marika Karppinen, Soile Timberg
Pain Assessment in Coronary Angiography
Number of Pages
Date
26 pages + 0 appendix
April 2015
Degree
Barchelor of Healthcare
Degree Program
Nursing and Healthcare
Specialisation option
Nursing
Instructor
Liisa Montin, PhD, RN, Senior Lecturer
The purpose of this thesis was to describe the pain assessment of a patient coming to the
coronary angiography. The aim is to forward the development of pain assessment in coronary angiography by increasing nursers´ knowledge of pain assessment.
This thesis was carried out as a functional entirety. A lesson in Cardiovascular Laboratory
of Meilahti Tower Hospital was part of it. The lesson was based on findings in literature. At
the end of the lesson there was discussion about the pain assessment of a patient coming
to coronary angiography.
The lesson was found to be useful. There had already been discussion of registering pain
intensity with a VAS-scale. During the lesson nurses got information of recognition of pain,
pain assessment and measuring pain. Suggestions to advance pain assessment in Cardiovascular Laboratory of Meilahti Tower Hospital was drawn up on the base of the discussion in lesson and the Clinical Practice Guideline Nursing care of short-term pain in adult
patients after a surgical procedure.
This thesis and suggestions to advance pain assessment can be used in addition to Cardiovascular Laboratory of Meilahti Tower Hospital also in Cardiovascular Laboratories in
Peijas Hospital and Jorvi Hospital, which all belong to the same Helsinki University Hospital. The development of the pain assessment and the use of pain scales in Cardiovascular
Laboratories could be studied in the future.
Keywords
nursing, patient, pain assessment, coronary artery, angiography
Sisällys
1
Johdanto
1
2
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
2
2.1
Sepelvaltimot
2
2.2
Sepelvaltimotauti
3
2.3
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus Meilahden sydäntutkimusosastolla
4
3
4
Kipu
7
3.1
Kivun synty
7
3.2
Kivun luokittelu
8
Kivun arvionti
10
4.1
Kivun tunnistaminen
11
4.2
Kipumittarit
13
5
Työn tarkoitus ja tavoite
16
6
Työn toteutus
17
6.1
Tiedonhaku
17
6.2
Meilahden sydäntutkimusosasto
17
6.3
Osastotunnin valmistelu
18
6.4
Osastunnin pito ja keskustelu
19
7
Ehdotuksia kivun arvioinnin kehittämiseksi Meilahden sydäntutkimusosastolla
20
8
Työn luotettavuus
21
9
Eettiset näkökulmat
22
10 Pohdinta
22
Lähteet
24
1
1
Johdanto
Sairaaloissa ja vastaanotoilla tehdään päivittäin tutkimuksia ja toimenpiteitä jotka ovat
potilaalle vähintään epämiellyttäviä, usein myös kipua tuottavia. Yhteistä näille toimenpiteille on kipukokemuksen lyhytkestoisuus. Meilahden sydäntutkimusosastolla tehdään tutkimuksia ja toimenpiteitä sydänsairauksia sairastaville potilaille. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksia, eli koronaariangiografioita, tehdään päivystyksellisesti ja
suunnitellusti.
Suomen Anestesiologiyhdistys on laatinut suositukset leikkauksen jälkeisen akuutin
kivun hoidon järjestämisestä ja kirjaamisesta. Hoitotyön Tutkimussäätiö julkaisi vuonna
2013 suosituksen aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun
hoitotyöstä. Ohjeistukset muiden toimenpiteiden kuin leikkauksen tuottaman kivun hoidosta ovat lähinnä toimipaikka- ja yksikkökohtaisia. Kivun kokeminen on yksilöllistä ja
sama toimenpide, joka tuottaa toiselle vain lievää epämiellyttävyyden tunnetta tai kipua, aiheuttaakin toiselle voimakasta kipua. IASP:n (International Association for the
Study of Pain) mukaan oikeus hyvään kivunhoitoon on perustavanlaatuinen ihmisoikeus (Lempinen - Hamunen - Palkama - Pakanen - Pöysti - Ravaska 2014).
Akuuttia kipua voidaan hoitaa tehokkaasti nykyisillä kivunhoitomenetelmillä. Tehokas
akuutin kivun hoito vähentää fysiologisia komplikaatioita. Koska aikaisemmilla kipukokemuksilla voi olla vaikutusta potilaan kokemaan kipuun, hyvällä toimenpidekivun hoidolla voidaan vaikuttaa myös potilaan tuleviin kipukokemuksiin. Hyvä, yksilöllinen ja
tehokas kivunhoito edellyttää kivun arviointia (Mustajoki - Alila - Matilainen - Pellikka Rasimus 2013: 663).
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevan potilaan kivun arviointi alkaa siitä, kun
hän saapuu sairaalaan toimenpidettä varten. Meilahden sydäntutkimusosastolle päivystyspotilaana tulevan sydäninfarktipotilaan kipua on yleensä jo arvioinut ensihoidon,
päivystyksen tai sairaalan vuodeosaston henkilökunta käyttäen numeraalista (NRS eli
numeral rating scale) kivun voimakkuuden mittaria. Sydäntutkimusosastolla kivun arviointia ei ole tapahtunut systemaattisesti eikä siitä ole ollut erikseen sovittua käytäntöä.
Kirjaamisen kehittämisen yhteydessä alkuvuodesta 2015 Meilahden sydäntutkimusosastolla kuitenkin suunniteltiin että kipua tulisi kirjata potilaan saapuessa osastolle,
toimenpiteen aikana ja toimenpiteen jälkeen.
2
Toiminnallisena työnä toteutetun opinnäytetyön tarkoitus on kuvata sepelvaltimoiden
varjoainekuvaukseen tulevan potilaan kivun arviointia. Tavoitteena on edistää toimenpiteeseen tulevan potilaan kivunhoidon kehittämistä lisäämällä hoitohenkilökunnan tietämystä kivun arvioinnista ja sen merkityksestä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa.
2
2.1
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
Sepelvaltimot
Sepelvaltimot
huolehtivat
sydänlihaksen
hapensaannista
ja
energia-
aineenvaihdunnasta. Sydän pystyy lisäämään verenvirtausta 4-6 kertaiseksi rasituksessa. Siksi sydän pystyy sopeutumaan pitkällekin kehittyneeseen sairauteen. Sepelvaltimot (kuvio1) saavat alkunsa aortan tyvestä ja niitä on kaksi, vasen ja oikea. Vasen
sepelvaltimo haarautuu kahdeksi päärungoksi, oikea sepelvaltimo on vain yksi päärunko. Taudin vaikeusastetta kuvataan puhumalla yhden, kahden tai kolmen suonen taudista. (Kettunen 2008: 31-33.)
Kuvio 1. Sepelvaltimot. (Kettunen 2014.)
Vasen eteen laskeva haara (LAD = left arterior decendens) ravitsee vasemman kammion etuseinää sekä lisäksi oikean kammion etuseinää ja suurta osaa kammionväliseinästä. Vasen kiertävä haara (LCX= left circumflex) ravitsee vain vasemman kammion
ulompaa sivuseinämää. Kiertävästä haarasta lähtee vasemman kammion takapinnalle
3
(LOM= left obtuse marginal) sivuhaaroja, jotka ravitsevat osalla (38%) ihmisistä myös
sinussolmuketta ja eteis-kammiosolmuketta. Oikean sepelvaltimon (RCA= right coronary artery) tehtävä on huolehtia suuresta osasta oikean kammion etu- ja takaseinän
hapen saannista. Oikea sepelvaltimo hapettaa myös vasemman kammion takaseinää
ja kammioväliseinämän takakolmannesta. Suurella osalla (n.60%) ihmisistä oikea sepelvaltimo huolehtii sinussolmukkeen ja eteis-kammiosolmukkeen verenkierrosta. (Kettunen 2008: 31-33.)
2.2
Sepelvaltimotauti
Sepelvaltimotauti on yksi tärkeimmistä ja eniten hoitoa vaativista kansantaudeista. Sitä
sairastaa noin 180 000 henkilöä Suomessa. Nämä henkilöt saavat Kelan korvauksen
sepelvaltimotaudin lääkkeistä. Noin 30 000 kansalaista sairastuu vuosittain akuuttiin
sepelvaltimotapahtumaan. Näistä noin 40% menehtyy kohtaukseen ennen sairaalahoitoon ehtimistä. (Mäkijärvi 2008: 16-17.)
Valtimonkovettumistauti eli ateroskleroosi näyttäytyy sepelvaltimotautina sydäntä ravitsevissa valtimoissa. Sepelvaltimotauti syntyy, kun seinämiin kertyy kovettumia ja niistä
kehittyy ahtaumia. (Kettunen 2008: 240–241.) Riskitekijät sepelvaltimotaudin kehittymiselle ovat tupakointi, kohonnut verenpaine, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, diabetes, liikunnan vähyys, lihavuus, vyötärölihavuus, sokeriaineenvaihdunnan häiriö, perintötekijät ja miessukupuoli (Mäkijärvi 2008: 14).
Sepelvaltimotauti tulee esiin sydän infarktina, rasitukseen liittyvänä rintakipuna eli angina pectoriksena ja äkkikuolemana. Lähes 10% ihmisistä sairastaa sydän infarktin
kivuttomana. Tällöin erityisesti vanhoilla ihmisillä saattaa olla sairaalaan tulon syynä
hengenahdistus tai yleistilan selittämätön lasku. Useimmiten kuitenkin äkillinen voimakas kipu on sairauden ensi oire. Kipu tuntuu tyypillisesti laaja-alaisena rintalastan alla.
Viitteellisenä rajana infarktille pidetään 20 minuutin kestoista rintakipua. Kipu säteilee
yläraajoihin ja leukaan (kuvio 2). Heijastuminen eri puolille kehoa on myös mahdollista.
Kipu pahenee rasituksessa ja helpottuu nitroglyseriinillä. Kivun lisäksi oireena voi olla
pahoinvointi ja oksentelu, iho on kylmän hikinen. (Nikus - Porela - Heikkilä - VoipioPulkki 2008: 444.)
4
Kuvio 2. Sepelvaltimotaudin rintakivun tyypilliset kipukohdat (Laine 2014.)
Hanna Heino kuvasi tutkimuksessaan (2009) sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden
kokemuksia pallolaajennuksen yhteydessä toteutuneesta ohjauksesta. Tutkimuksessa
ei kysytty vastaajien tyytyväisyyttä toimenpiteen aikaisen kivunhoidon ohjauksesta,
mutta esimerkiksi toimenpiteen vaikutuksista välitettyyn tiedon määrään suurin osa
(78%) oli tyytyväisiä. Sepelvaltimotaudin aiheuttamasta kivusta välitettyyn tiedon määrään vain alle puolet (46%) vastaajista oli tyytyväisiä.
2.3
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus Meilahden sydäntutkimusosastolla
Finnhearts-tilaston mukaan vuonna 2014 HUS:ssa tehtiin 4839 kpl sepelvaltimoiden
varjoainekuvauksia ja pallolaajennuksia 2097 kpl. Akuutteja etuseinäinfarkteja oli n.
650 kpl. Näistä toimenpiteistä 72% tehtiin radiaalisreittiä eli rannevaltimoa käyttäen.
(Finnhearts 2015.)
Koronaariangiografia eli sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on kajoava toimenpide. Se
on luotettavin menetelmä sepelvaltimotaudin toteamiseksi. Sillä voidaan selvittää taudin vaikeusastetta ja mahdollisten ahtautumien sijaintia. Kuvauksen perusteella arvioidaan pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen tarve. Pallolaajennus voidaan usein tehdä
heti kuvauksen yhteydessä. (Kervinen - Niemelä - Valkama 2012: 1732.)
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus voidaan tehdä polikliinisesti, jolloin potilas tulee aamulla sairaalaan ja kotiutuu sieltä samana päivänä. Joskus potilas tarvitsee edeltävästi
hoitotoimintoja, kuten nesteytystä munuaistilanteen takia. Ennen toimenpidettä potilaalta tutkitaan B- PVK, P-Krea, P-Na, P-K sekä veriryhmä. Jos potilaalla on käytössä Marevan, tutkitaan P-INR. Lääkitys tarkistetaan ja kiinnitetään erityistä huomiota veren
hyytymistä estävään lääkitykseen. Meilahden sydäntutkimusosastolla potilas saa kuva-
5
uspäivänä esilääkkeeksi antihistamiinia, joka ehkäisee yliherkkyysreaktiota varjoaineelle ja samalla se rauhoittaa potilasta.
Sydäntutkimusosastolla sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen osallistuu lääkärin lisäksi kolme sairaanhoitajaa tai röntgenhoitaja ja kaksi sairaanhoitajaa. Instrumentoivan
hoitajan tehtävänä on avustaa lääkäriä toimenpiteen aikana. Röntgenhoitaja tai yksi
sairaanhoitajista vastaa röntgenlaitteistosta, sädemäärien sekä varjoaineen seurannasta, toimenpidevälineistä ja niiden kirjaamisesta tietojärjestelmään. Yksi hoitajista ("potilashoitaja") huolehtii potilaan voinnin seurannasta ja lääkitsemisestä toimenpiteen aikana.
Ennen tutkimusta instrumentoiva hoitaja valmistelee instrumenttipöydän (kuvio 3). Potilas siirtyy itse tai siirretään tutkimuspöydälle, jossa hän makaa tutkimuksen ajan. "Potilashoitaja" kiinnittää EKG seurannan, happisaturaatiomittarin sekä verenpainemittarin.
Hän myös kanyloi suonen nesteytystä ja lääkitsemistä varten. Röntgenhoitaja tai sairaanhoitaja pesee punktiokohdan steriiliksi ja yhdistää varjoaineletkuston sekä valtimon
paineenmittauskaapelin kun potilas on peitetty steriilillä peitteellä.
Kuvio 3. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen instrumenttipöytä. (Kuva Soile Timberg)
Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa. Toimenpidereitti voi olla joko rannevaltimo (a. radialis) tai reisivaltimo (a. femoralis). Toimenpiteen tekevä kardiologi päättää
6
reitin. (HUSa). Perinteisesti kuvaus on tehty reisivaltimon kautta, mutta viime aikoina
on useimmissa keskuksissa siirrytty käyttämään rannevaltimoa eli värttinävaltimoa,
koska siihen liittyy vähemmän vakavia vuotokomplikaatioita. (Kervinen, Kari - Niemelä,
Matti - Valkama, Juhani 2012, 1728-1734.) RIVAL-tutkimuksessa, jossa verrattiin satunnaisesti ranne- ja nivusvaltimoreittiä, vuotokomplikaatiot vähenivät 40% rannevaltimoa käytettäessä (Viikilä 2012: 22-25).
Ongelmaksi rannevaltimon punktoinnissa muodostuu lihaksikas ja hyvin hermotettu
valtimo sekä pieni koko, jotka altistavat suonen spasmiin. Hankala suonireitti sekä lääkärin kokemattomuus pitkittävät toimenpideaikaa ja lisäävät spasmialttiutta. Potilaan
rauhoittaminen, kivun arviointi ja sen hoito ovat tärkeitä toimenpiteen jatkumisen kannalta. Lääkäri voi ennaltaehkäistä spasmia valtimonsisäisellä nitroglyseriinillä. Lääkehoitajan tehtävä on huolehtia potilaan lääkehoidon toteutuksesta lääkärin ohjeiden mukaisesti. Yleisimmin käytetyt lääkkeet ovat Fentanyl 25-50 mikrogrammaa iv. sekä
Diatsepam 2,5-5mg iv. (Viikilä 2012: 22-25.)
Kun lääkäri on valinnut kuvausreitin, peittelee instrumentoiva hoitaja potilaan steriilillä
peitteellä sekä valmistelee kuvauskatetrit ja instrumentit toimenpidettä varten. Valittuun
valtimoon muodostuu yhteys neulalla punktoimalla. Sitä myöten ujutetaan suoneen
vaijeri ja punktioneula poistetaan. Vaijeria myöten viedään valtimoon sisäänviejäholkki.
Kuvauksen alkaessa huone hämärretään jolloin sepelvaltimoiden varjoaineruiskutukset
näkyvät kuvaruudulta paremmin.
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen liittyy riskejä. Valtimon pistopaikan kipu, mustelma tai turvotus, ovat melko tavallisia, mutta yleensä vaarattomia seuraamuksia. Joskus pistopaikan vuoto voi kuitenkin pitkittää sairaalahoitoa ja poikkeustapauksessa
valtimoon voi syntyä repeämä, joka joudutaan ompelemaan leikkaussalissa vuodon
tyrehdyttämiseksi. Henkeä uhkaava valtimoverenvuoto lantionalueella tai vatsakalvon
takaiseen tilaan ovat hyvin harvinaisia. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus voi aiheuttaa
rytmihäiriöitä, jotka hoidetaan lääkkeillä tai sähkösokilla (defibrilloimalla). Jännitykseen
ja valtimopistoon liittyvä kipu voivat laukaista kiertäjähermon toimintaa kiihdyttävän
heijasteen, joka johtaa verenpaineen laskuun ja sykkeen hidastumiseen. Potilas kokee
heikotusta ja pahoinvointia. Oireet kuitenkin helpottuvat nopeasti nesteensiirrolla ja
kiertäjähermoa salpaavalla lääkkeellä. (HUSa.)
Ruotsalaisessa Lundenin, Bengtsonin ja Lundgrenin tutkimuksessa (2006) haastateltiin
14 potilasta, joille oli tehty sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Tutkimuksen tarkoitukse-
7
na oli kuvailla potilaiden kokemuksia kuvauksen aikana ja sen jälkeen. Tulokset on
jaettu neljään kategoriaan: psyykkiset tuntemukset, kehon tuntemukset, hoitotyön interventioiden tärkeys ja henkilökohtaiset selviytymisstrategiat. Tutkimuksen mukaan
potilaat kokivat muun muassa pelkoa ja ahdistusta. Osa potilaista pelkäsi henkensä
edestä. Pelkoa lisäsi tietämättömyys siitä mitä tulee tapahtumaan ja kauanko tilanne
kestää. Tutkijat toteavat että potilaiden kokemaa jännitystä ja stressiä lisäävät sekä
pelko että potilaiden tuntema kipu. Useimmat potilaista kokivat selkäkipua. Selkäkipua
tunsivat sekä ne joilla oli taustalla aikaisempaa selkäongelmaa että ne joilla selkäkipuja
ei aikaisemmin ollut. Kipua luonnehdittiin polttavaksi, säryksi ja arkuudeksi. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus edellyttää paikoillaan oloa. Rannevaltimosta tehdyn varjoainekuvauksen jälkeen potilas pystyy mobilisoitumaan heti toimenpiteen jälkeen, mutta
reisivaltimon kautta tehty toimenpide vaatii usean tunnin vuodelevon. Tutkimuksessa
potilaat joille toimenpide oli tehty rannevaltimon kautta, eivät ilmaisseet vaikeuksia selkäkivun kanssa. Yksi potilaista kuvasi ranteesta tehdyn toimenpiteen paljon kivuliaammaksi kuin nivusesta tehdyn. Toinen potilas taas koki ranteesta tehdyn toimenpiteen
kivuttomaksi ja helpommaksi, koska vain käsi täytyy pitää paikallaan. Tutkimuksen tekijät mainitsevat että koska ranteessa on vähemmän kudosta, paikallispuudutuksesta on
vaikeampi saada täyttä hyötyä.
3
Kipu
Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys (International Association for the Study of Pain,
IASP) määrittelee kivun epämiellyttäväksi aistimukseksi ja tunnekokemukseksi, joka
liittyy kudosvaurioon tai jota kuvaillaan kudosvaurion käsittein (Vainio 2009: 150). Kivun
fysiologinen tehtävä on suojella elimistöä ja varoittaa vaarasta, mahdollisesta kudosvauriosta. Voimakkaasta kivusta seuraa myös vaikutuksia ihmisen elintoimintoihin.
Näiden vaikutusten avulla elimistö pystyy ylläpitämään esimerkiksi verenkiertoa ja hengitystä. Pidempään jatkuessaan voimakkaan kivun vaikutukset ovat kuitenkin elimistölle haitallisia. (Kalso 2009: 105-106.)
3.1
Kivun synty
Kudosvaurio aiheuttaa ihmisen elimistössä tapahtumaketjun, joka johtaa kivun tuntemiseen. Ennen kuin ärsyke aistitaan kipuna, on kehossa tapahtunut useita sähköisiä ja
kemiallisia muutoksia hermoston osassa jota kutsutaan myös kipuradaksi. Kipuviesti
8
lähtee kudoksissa olevista hermopäätteistä ja kulkee hermorunkoja pitkin kohti selkäydintä. Kipurata jatkuu selkäytimen kipujuosteena aivokeskuksiin ja lopulta aivokuorelle. (Kalso - Kontinen 2009a: 76-77.)
Kudosvauriosta alkavat sähköiset ja kemialliset tapahtumat jaetaan neljään vaiheeseen. Transduktio eli nosiseptorin (tuovan hermon) aktivoituminen johtaa hermopäätteiden sähkökemialliseen aktivoitumiseen eli aktiopotentiaalien syntymiseen. Impulssien taajuus välittää tiedon kudosvauriota aiheuttavan ärsykkeen voimakkuudesta.
Transmission aikana kipuviesti siirtyy perifeerisistä hermoista niihin keskushermoston
osiin, joiden aktivoituminen johtaa perseptioon eli kivun aistimiseen. (Kalso - Kontinen
2009a: 76.)
Selkäytimen takasarvessa sijaitsee synapseja, jotka ovat tärkeitä modulaation, eli kivun
muuntelun kannalta. Näissä kohdissa kipurataan tulee ekskitatorista, eli kipua lisäävää
ja inhibitorista, eli kipua estävää informaatiota keskushermostosta ja kehon kudoksista.
Esimerkiksi ihon hierominen aiheuttaa paksujen tuntosäikeiden ärsytystä ja tämä estää
ohuiden C-kipusäikeiden toimintaa ja vähentää siten aivoihin menevien sähköimpulssien määrää. Tätä tärkeää kivunsäätelyjärjestelmää kutsutaan porttikontrolliksi. Porttikontrolliteorian mukaan selkäytimen takasarvessa on portti, joka joko sallii kipusignaalin kulkeutumisen, muuntaa sitä tai estää sen kulkeutumisen keskushermostoon. (Vainio 2006: 27-28; Kalso - Kontinen 2009b: 53-54.)
Kivun aistiminen, eli perseptio tapahtuu aivokuorella. Kivun havaitsemiseen liittyy kivun
laadun, voimakkuuden, keston ja paikan analysointi. Kipua vahvistavien ja estävien
järjestelmien tasapainosta riippuu kuinka voimakkaana kipu aistitaan. Kivun kokemiseen vaikuttavat aikaisemmat kipukokemukset ja geneettinen alttius. Pitkittynyt kipu
aiheuttaa keskushermostossa kipua ylläpitäviä muutoksia, siksi kipua tulisi aina hoitaa
mahdollisimman nopeasti, ennen kuin pysyviä muutoksia ehtii syntyä. (Kalso - Kontinen 2009: 76-77; Vainio 2006: 28.)
3.2
Kivun luokittelu
Kipua luokitellaan monin eri tavoin. Jako kivun keston mukaan akuuttiin ja krooniseen
kipuun on yleisin luokittelutapa. Anatomian mukaan luokiteltaessa voidaan puhua esimerkiksi jalkakivusta, sydänkivusta tai selkäkivusta. Kipua voidaan luokitella myös elinsysteemin mukaan, esimerkiksi ruuansulatuselimistön kiputilat. Kivun luokittelu voidaan
9
tehdä myös sen aiheuttajan mukaan, esimerkiksi synnytyskipu, syöpäkipu ja postoperatiivinen kipu. Kivun syntymekanismin mukaan jaoteltuna puhutaan kudosvauriokivusta eli nosiseptiivisesta kivusta, sisäelinkivusta eli viskeraalisesta kivusta ja hermovauriokivusta eli neuropaattisesta kivusta. (Vainio 2009: 150.) Tässä työssä keskitytään
toimenpiteen, sepelvaltimon varjoainekuvauksen aiheuttamaan akuuttiin kipuun, joka
on kudosvauriosta johtuvaa. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevalla potilaalla
voi olla kuvauksen aikana myös itse taudista aiheutuvaa kipua tai kroonista kipua.
Akuutti kipu on kestoltaan lyhytaikaista. Se on oire, joka varoittaa meitä kudosvauriosta
tai vaarasta. Akuutti kipu voi olla esimerkiksi haavakipua, leikkauskipua, synnytyskipua,
tulehduksen, vamman tai toimenpiteen aiheuttamaa kipua. Akuutti kipu yleensä lievenee vaurion parantuessa. (Hamunen - Kalso 2009: 278.)
Akuutilla kivulla on haitallisia fysiologisia ja psykologisia vaikutuksia. Näiden vaikutusten vuoksi, kivun kroonistumisen ehkäisemiseksi ja eettistenkin syiden vuoksi, akuuttia
kipua pitää hoitaa. Akuutin kivun huono ja riittämätön hoito voivat altistaa kivun kroonistumiselle. Kivusta jää myös aivoihin "muistijälki", jolloin aikaisemmat kipukokemukset
voivat vaikuttaa kivun kokemiseen tulevissa kiputilanteissa. (Hamunen - Kalso 2009:
278-280.)
Kudosvauriokivussa eli nosiseptiivisessa kivussa kipua välittävä ja aistiva järjestelmä
on terve. Esimerkiksi tulehdukset, iskemia eli hapenpuute ja kasvaimet aiheuttavat nosiseptiivista kipua. Kipu syntyy nosiseptoreiden eli kipureseptorien reagoidessa voimakkaaseen, mahdollisesti kudosvauriota aiheuttavaan ärsykkeeseen. Osa kipureseptoreista reagoi mekaanisiin ärsykkeisiin kuten paineeseen, osa taas lämpöön ja kudosten biokemiallisiin muutoksiin. Iskemiassa kudoksen hapensaanti huononee, jolloin
maitohappoa ja hiilidioksidia kertyy kudokseen, josta johtuu taas pH:n lasku, joka aktivoi nosiseptoreita. (Vainio 2009:155.)
Sisäelinkipu eli viskeraalinen kipu syntyy sisäelimiä hermottavien, autonomiseen hermostoon kuuluvien tuovien hermosäikeiden aktivoitumisesta. Sisäelinkipua on vaikea
paikantaa ja kipu tuntuu usein laajemmalla alueella kuin elin josta kipu on lähtöisin.
Kivun heijastuminen tai ns. kaukokipu on yleistä. Esimerkiksi sydänperäinen kipu saattaa heijastua vasempaan käsivarteen, kaulalle ja leukaan. Sisäelinkipuun liittyy autonomisia oireita kuten kalpeutta, hikoilua, sydämen tykytystä ja pahoinvointia. (Vainio
2009: 156.)
10
4
Kivun arvionti
Kivun arviointi on tärkeä osa kivunhoitoa. Kivun hoitotyö onnistuu, jos kaikilla on selvänä miten sitä toteutetaan ja mitä arviointimenetelmiä käytetään. Hoitotyön auttamismenetelmät tulisi olla kaikkien hallussa ja kivun kirjaamisesta ja raportoinnista tulisi olla
sovittu. (Salanterä - Hagelberg - Kauppila - Närhi 2006: 11.) Kivun arviointi ja mittaaminen liittyy myös tärkeänä osana kivun hoidon laadulliseen seurantaan (Pesonen 2012:
157).
Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n kivunhoidon jaoksen työryhmä on laatinut suosituksen akuutin leikkauksen jälkeisen kivun ja kivunhoidon kirjaamisesta. Suosituksena on,
että kivusta ja kivunhoidosta tulisi kirjata vähintään kivun voimakkuus, käytetty kivunhoitomenetelmä ja hoidon haittavaikutukset. Kivun voimakkuus tulisi mitata validoidulla
mittarilla. (Kontinen - Jokela - Ravaska - Rautakorpi - Hamunen 2012: 41-42.)
Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyön suosituksen (2013) mukaan kipua arvioitaessa potilaalta kysytään kivun laatua ja sijaintia
sekä havainnoidaan potilaan kipukäyttäytymistä. Suosituksen mukaan potilaalta kysytään potilaan omaa arviota kivun voimakkuudesta käyttämällä potilaan itsensä valitsemaa kipumittaria. Havainnointimittareita voidaan käyttää apuna arvioitaessa kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kipua. Kipua tulisi arvioida säännöllisesti, tarvittaessa ja erilaisissa tilanteissa. (Salanterä - Heikkinen - Kauppila - Murtola - Siltanen
2013.)
Potilaiden tyytyväisyyttä postoperatiiviseen kivunhoitoon selvittäneessä tutkimuksessa
on todettu että ennen leikkausta annettu ohjaus kivun arvioinnista ja hoitomenetelmistä
lisäsi potilaiden tyytyväisyyttä heidän saamaansa kivunhoitoon (Niemi-Murola, Leila Pöyhiä, Reino - Onkinen Kaarina - Rhen, Birthe - Mäkelä, Arja - Yildirim, Yavuz Niemi, Tomi 2005: 473). Useissa tutkimuksissa on todettu, että hoitohenkilökunta aliarvioi potilaiden kipua. Esimerkiksi ruotsalaisessa Lena Gunningberg:n ja Ewa Idvallin
tutkimuksessa (2007) potilaan arvio kivustaan oli voimakkaampi kuin hoitajan arvio.
Kipua ei voi suoraan mitata, kuten esimerkiksi verensokeria. Fysiologiset mittaukset
kuten verenpaineen tai pulssin mittaus voivat antaa viitteitä kivusta, mutta kivun mittaaminen perustuu, aina kun se on mahdollista, ihmisen omaan ilmoitukseen kivustaan.
Koska kipu on aina yksilöllinen kokemus, sitä on usein vaikea välittää toiselle ihmiselle.
Kipua voidaan kuitenkin mitata kuvaamalla kivun kokemus numeroin tai sanoin. (Vainio
11
2006: 39-40.) Potilaan kipua voi verrata vain potilaan omiin aikaisempiin kipukokemuksiin, ei muiden potilaiden kokemaan kipuun.
4.1
Kivun tunnistaminen
Kivun tunnistaminen on haasteellista. Hoitajien kyvyllä tunnistaa kipua ja pelkoa on
tutkimuksen mukaan vaikutusta potilaiden kivun ja pelon hoitamiseen (Manias 2003:
585-594). Moniin sairauksiin, tutkimuksiin, hoitoihin ja toimenpiteisiin liittyy kipua. Kipua
pitäisi arvioida säännöllisin väliajoin, riippuen myös potilaan kivun syystä, potilaan
voinnista ja hoidosta. Kivun tunnistamisen lähtökohtana on potilaan oma ilmaisu ja arviointi kivusta. Jos potilas ei esimerkiksi tajuttomuuden, kommunikointivaikeuksien tai
muun syyn vuoksi kykene ilmaisemaan kipuaan, joudutaan kivun tunnistamisessa turvautumaan kipukäyttäytymisen ja fysiologisten muutosten havainnointiin. Käyttäytymisen arviointia pidetään luotettavampana kuin fysiologisten muutosten arviointia. Kasvojen ilmeet, itku ja kyyneleet, kehon asento ja raajojen liikkeet tai kehon liikkumattomuus
ja jännittyneisyys voivat kertoa kivusta. (Salanterä 2006: 75-76.)
Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyön suosituksen (2013) mukaan kivun tunnistamisessa huomioidaan potilaan pelko, ahdistus,
masennus, sukupuoli sekä potilaan aikaisemmat kipukokemukset ja toimenpiteen
luonne. Nämä seikat vaikuttavat potilaan leikkauksen jälkeiseen kivun kokemiseen ja
arviointiin. Tutkimusten mukaan pelokkaiden, ahdistuneiden ja masentuneiden potilaiden arviot kivun voimakkuudesta ovat muiden potilaiden arvioita korkeammat. Naisilla
on tutkimuksissa todettu olevan matalampi kipu- ja kivunsietokynnys kuin miehillä. Naiset myös arvioivat kivun voimakkaammaksi erilaisten toimenpiteiden jälkeen kuin miehet ja tarvitsivat enemmän vahvoja kipulääkkeitä. Tutkimuksissa on todettu, että potilaat joilla on ennen leikkausta kovaa kipua, kokivat muita kovempaa kipua leikkauksen
jälkeen. (Salanterä ym. 2013.)
Akuutti kipu aiheuttaa elimistössä metabolisia ja hormonaalisia muutoksia. Kipu voi
aiheuttaa haitallisia vaikutuksia sydän- ja verenkiertoelimistössä, hengityselimistössä,
ruuansulatuselimistössä ja virtsateissä ja lihaksistossa. Kipu vaikuttaa myös endokrinologiseen ja metaboliseen stressivasteeseen. Taulukossa 1 on esitetty kivun haitallisia
vaikutuksia elimistössä. (Hamunen - Kalso 2009: 278-279.)
12
Taulukko 1. Akuutin kivun haitallisia vaikutuksia elimistössä (Hamunen - Kalso 2009: 279).
Sydän- ja verenkiertoelimistö
Takykardia, rytmihäiriöt, hypertensio,
kohonnut ääreisverenkierron vastus,
sydänlihaksen
hapenkulutuksen
li-
sääntyminen, verankierron jakautumisen muutokset, laskimopaluun huonontuminen, laskimoveritulpat, keuhkoembolia
Hengityselimistö
Hengitystilavuuden
pienentyminen,
atelektaasit, heikko yskiminen, hypoksemia, infektiot
Ruuansulatuselimistö, virtsatiet
Ruuansulatus, mahalaukun ja suolen
motiliteetin heikkeneminen, virtsaretentio
Endokrinologinen
stressivaste
ja
metabolinen Katabolisten hormonien eritys lisääntyy: katekoliamiinit, kortisoli, glukagoni,
kasvuhormoni,
aldosteroni,
reniini,
vasopressiini,
angiotensiini.
Anabolisten hormonien eritys vähentyy: insuliini ja testosteroni.
Lihaksisto
Lihasspasmit, immobilisaatio
Psykologiset
Ahdistus, pelko, unettomuus
Kivun pitkittyminen
Hidastunut toipuminen, toimintakyvyn
heikkeneminen, kivun kroonistuminen
Osa kivun aiheuttamista fysiologisista vaikutuksista on mitattavissa, osa voidaan huomata havainnoimalla. Mitattavissa olevia fysiologisia havainnoinnin kohteita ovat hengitystiheys, verenkierto, pulssi, verenpaine, perifeerinen lämpö ja verensokeri. Havaittavia fysiologisia muutoksia ovat esimerkiksi hikisyys, kalpeus, palelu, pahoinvointi ja
käytössä olevat hengityslihakset. Potilaan fyysisessä olemuksessa havainnoidaan
muutoksia kuten liikkumattomuus, käpertyminen, jännittyneet lihakset ja ilmeet. Henkisessä tilassa havainnoitavia muutoksia ovat esimerkiksi ärtyneisyys, ääneen valitus ja
levottomuus.
13
4.2
Kipumittarit
Kivun mittausta tarvitaan hoitovasteiden arviointiin ja kivun kehittymisen seurantaan.
Kipuasteikoilla saadaan lähinnä tietoa kivun voimakkuudesta. Vain kivun voimakkuutta
kuvaavia mittareita sanotaan yksiulotteisiksi mittareiksi. Kivun arviointiin on kehitetty
myös moniulotteisia mittareita. Kivun voimakkuuden lisäksi näillä mittareilla voidaan
selvittää myös kivun sijaintia, säteilyä, kivun laatua, potilaan toimintakykyä ja elämän
laatua. Moniulotteiset mittarit ovat soveltuvia lähinnä kroonisen kivun arviointiin. (Salanterä ym. 2006: 87-91.)
Mittarin valintaan vaikuttaa mittarin luotettavuus, sen täytyy mitata sitä mitä sen on tarkoituskin mitata (validiteetti) ja antaa toistuvasti samansuuntaisia tuloksia (reliabiliteetti). Mittarin valintaan vaikuttaa myös potilaan mieltymykset sekä kyky käyttää mittareita.
Toisille kivun voimakkuuden ilmaiseminen on helppoa sanallisesti, joku käyttää mieluummin numeraalista tai visuaalista mittaria. (Salanterä ym. 2006: 83). Mittarin tulisi
olla siis potilaalle helppokäyttöinen.
Visuaalisia kivun voimakkuuden mittareita ovat kipujana ja kipukiila (kuvio 4) (Visual
Analogical Scale eli VAS) sekä kipukasvomittari (kuvio 5) (Pain Faces Scale). Joissain
yhteyksissä VAS-nimeä käytetään vain kipujanasta, kipukiilasta käytetään tällöin nimitystä Red Wedge Scale eli RWS. Tässä työssä VAS-mittarilla tarkoitetaan sekä kipujanaa että kipukiilaa. VAS-mittari on yleisimmin kivun voimakkuuden mittaamisessa käytetty asteikko, sitä pidetään melko luotettavana mittarina. Kipujanan tai -kiilan toinen
pää kuvaa kivuttomuutta ja toinen pahinta mahdollista tai sietämättömän voimakasta
kipua. Mittarin toisella puolella on mitta-asteikko, josta voidaan katsoa potilaan osoittama kipu lukuna (0-100mm tai 0-10cm). (Salanterä ym. 2006: 86.)
14
Kuvio 4 . Kipukiila ja kipujana. (Kuva Marika Karppinen)
Kipukasvomittareissa on vähintään kolme kasvokuvaa, joista kukin ilmaisee eri voimakkuuksista kipua. Suomessa käytetään yleisimmin viiden kasvon kasvoasteikkoa.
Kipukasvomittareita käytetään etenkin lasten kivun arvioinnissa. (Salanterä ym. 2006:
86.)
Kuvio 5. Kipukasvomittari. (HUS-potilasohje).
Numeerinen kipumittari (Numeral Rating Sclale eli NRS) on yksinkertainen ja helppokäyttöinen kivun voimakkuuden mittari. Potilas arvioi kivunvoimakkuuden yleensä asteikolla 0-10, muitakin asteikkoja käytetään. Asteikolla 0 tarkoittaa ei lainkaan kipua ja
suurin numero pahinta mahdollista tai sietämättömän voimakasta kipua. (Salanterä ym.
2006: 85.) Morrisonin ym. tutkimuksessa (1998: 100) viisiportaisen numeraalisen kipu-
15
mittarin avulla voitiin luotettavasti mitata pieniin toimenpiteisiin kuten kanyylin laittoon ja
injektioon liittyvää kivun voimakkuutta.
Sanallinen kipuasteikko (Verbal Rating Scale eli VRS tai Verbal Descriptor Scale eli
VDS) kuvaa kivun voimakkuutta sanoin. Sitä pidetään helppokäyttöisenä ja selkeänä.
Myös iäkkäät ja kognitiivisilta kyvyiltään heikommat potilaat kykenevät käyttämään tätä
mittaria. Tässä mittarissa on tavallisesti kolmesta viiteen lukuarvon mukaan järjestettyä
sanaa, joista jokaista vastaa numeerinen arvo. Esimerkiksi viisiportaisessa asteikossa 0
tarkoittaa että kipua ei ole lainkaan, 1 kipu on lievää, 2 kipu on kohtalaisen voimakasta, 3 kipu on voimakasta, 4 kipu on sietämättömän voimakasta. (Kalso - Kontinen
2009b: 55.)
Anne Pesosen väitöskirjatyössä (2012) on vertailtu neljän eri kipumittarin toimivuutta ja
luotettavuutta iäkkäiden potilaiden kivun arvioinnissa. Mittareina tutkimuksessa olivat
sanallinen kipuasteikko, kipukiila, kipujana sekä kipukasvomittari. Kaikkia neljää kivunmittausmenetelmää onnistuivat käyttämään kognitiivisesti normaalit tai vain lievästi
muistihäiriöiset. Potilaat, jotka sairastivat muistihäiriötä tai dementiaa sekä kroonista
kipua kuin myös iäkkäät sydänkirurgiset potilaat, eivät onnistuneet käyttämään visuaalisia kipumittareita. Parhaiten kivun voimakkuuden arviointi onnistui siis sanallisella
kipuasteikolla, eli VRS:llä. (Pesonen 2012: 156-160.)
HYKS alueella toteutettiin vuonna 2008 tutkimus, jossa selvitettiin ensihoitajien asenteita sekä tapaa arvioida ja hoitaa kipua. Suurin osa ensihoitajista arvioi potilaan kipua
VAS/NRS-mittareilla, avoimella kysymyksellä tai arvioimalla sitä itse. Useimmat ensihoitajista käyttivät useita arviointitapoja. Potilaan kivun aiheuttaja ei vaikuttanut tapaan
arvioida kipua. Kipumerkinnät olivat kuitenkin puutteellisia. 126 potilaasta 27:llä potilaalla oli merkintä VAS/NRS-arviosta. Parhaat merkinnät kivun arvioinnista oli rintakipuisilla potilailla. Näillä potilailla oli myös seurattu kivun voimakkuuden kehitystä kipulääkkeen annon jälkeen. (Törmä - Kuisma - Niemi-Murola 2010: 37-40.)
Havainnointiin perustuvia mittareita voidaan käyttää apuna arvioitaessa kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kipua. Näiden mittareiden luotettavuutta ei ole vielä
riittävästi tutkittu ja niiden käyttö edellyttää toistuvia kivun arviointeja, jolloin arviointikerrat ovat keskenään verrattavissa. Havainnointiin perustuvia kipumittareita ovat esimerkiksi CNPI (The Checklist of Nonverbal Pain Indicators), Doloplus-2, PAINAD (Pain
Assessment in Advanced Dementia), PACSLAC (Pain Assessment Shecklist for Seniors with Limited Ability to communicate), ADD (Assessment of Discomfort in Dementia)
16
ja NOPPAIN (Nursing Assistant-Administered Instrument To Asses Pain in Demented
Individuals). (Salanterä ym. 2013.)
Eeva-Riitta Ylinen on tutkinut (2011) käyttäytymisen tarkkailuun perustuvan kipumittarin
(CBNPS = Colorado Behavioral Numerical Pain Scale) soveltuvuutta lääkkeettömän
colonoskopian yhteydessä. Tutkimuksessa arvioitiin potilaiden kipua colonoskopian
aikana ja sen jälkeen VAS (Visual analogue scale) -, VRS (Verbal rating sclae) - ja
CBNPS -mittareilla. VAS- ja VRS- mittarit ovat aikaisemmissa tutkimuksissa todettu
luotettaviksi, päteviksi ja tarkoituksenmukaisiksi mittareiksi kivun voimakkuuden arvioinnissa. Ylisen tutkimuksessa CBNPS- mittarilla saatiin samanlaiset tulokset kuin
VAS- ja VRS- mittareilla. Tutkimuksen mukaan CBNPS mittaria voidaan siis pitää tarkoituksenmukaisena välineenä mitattaessa kivun voimakkuutta lääkkeettömän colonoskopian yhteydessä. (Ylinen – Vehviläinen-Julkunen – Pietilä 2011: 136-142.)
CBNPS- mittari on kehitetty BPC (behavioral pain scale) – mittarista, joka mittaa sedatoitujen ja hengityskoneessa olevien potilaiden kipua. CBNPS- mittari mahdollistaa
kivun arvioinnin ilman sanallista kivun ilmaisua. Tästä on hyötyä esimerkiksi niiden potilaiden kivun arvioinnissa, jotka eivät kykene sanalliseen ilmaisuun, tai ovat taipuvaisia
vähättelemään ja aliarvioimaan kipuaan. Mittarissa arvo 0 tarkoittaa että potilas on rauhallinen, ei kasvojen ilmeitä. Numero 1 tarkoittaa voihkimista, otsan rypistelyä ja rauhattomuutta. Numero 2 tarkoittaa irvistelyä ja vartalon torjuvaa asentoa. Numero 3 tarkoittaa vastustelemista ja ääneen itkua. Numero neljä tarkoittaa huutamista, kirkumista,
heittelehtimistä ja kääntyilyä. Numero 5 merkitsee että potilas ei kykene yhteistyöhön ja
taistelee vastaan. (Ylinen ym. 2011: 137-142.)
5
Työn tarkoitus ja tavoite
Opinnäytetyön tarkoitus oli kuvata sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevan potilaan kivun arviointia. Tavoitteena on edistää toimenpiteeseen tulevan potilaan kivunhoidon kehittämistä lisäämällä hoitohenkilökunnan tietämystä kivun arvioinnista ja sen
merkityksestä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen yhteydessä.
17
6
Työn toteutus
Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena kokonaisuutena, joka sisältää teoriaosuuden
rakentamisen kirjallisuuden pohjalta ja osastotunnin Meilahden sydäntutkimusosaston
hoitohenkilökunnalle. Osastotunnilla kerrottiin kivun arvioinnista ja esiteltiin kipumittareita. Osastotunnilla oli tarkoitus herättää myös keskustelua kivun arvioinnista sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen yhteydessä. Aihe oli ajankohtainen, koska osastolla meneillään olevan kirjaamisen kehittämisen yhteydessä oli päätetty, että kivusta kirjataan
kivun voimakkuus potilaan tullessa osastolle, toimenpiteen aikana ja toimenpiteen jälkeen.
Toiminnallisen työn raportointiin kuuluu myös kuvaus prosessista. Tämä kirjoitettiin
osastotunnin pidon jälkeen, lomittain johdannon ja pohdinta-osuuden työstämisen
kanssa.
6.1
Tiedonhaku
Tietoa haettiin keskeisten käsitteiden mukaisesti sepelvaltimotaudista, sepelvaltimoiden varjoainekuvauksesta, kivusta ja kivun arvioinnista. Ammattikirjallisuuden tueksi
etsittiin tutkimusartikkeleita tietokannoista käyttäen mm. Cinahl-, Medline-, Medic ja
Pubmed tietokantoja. Koska tutkimuksia kivun arvioinnista sepelvaltimoiden varjoainekuvausten yhteydessä ei löytynyt, hakua laajennettiin muihin pientoimenpiteisiin.
Otimme mukaan mm. tutkimuksen kivun arvioinnista colonoskopian, eli paksusuolen
tähystyksen, yhteydessä. Aineistoa haettiin myös käsihaulla, selaten ammattilehtiä ja
ammattikirjallisuutta. Tärkeäksi ohjaavaksi tekijäksi muodostui hoitotyön suositus toimenpiteen jälkeisestä kivunhoidosta.
6.2
Meilahden sydäntutkimusosasto
Sydäntutkimusosasto on toimenpideyksikkö, jossa tehdään diagnostisia ja hoidollisia
toimenpiteitä. Meilahden sydäntutkimusosasto on yksi HUS:n sydäntutkimusosaston
kolmesta toimipisteestä, muut toimipisteet sijaitsevat Jorvin- ja Peijaksen sairaalassa.
Meilahden sydäntutkimusosasto on toimipisteistä isoin ja laajin. Osastolla on ympärivuorokautinen toimenpidevalmius, mutta vuodepaikkoja ei ole. (HUSb.)
18
Meilahden sydäntutkimusosastolla on osastonhoitaja ja kolme apulaisosastonhoitajaa,
joista yksi on opetushoitaja. Osastolla työskentelee 24 sairaanhoitajaa, kuusi röntgenhoitajaa ja yksi perushoitaja. Hoitotyöntekijöiden lisäksi osastolla työskentelee noin 25
lääkäriä ja 5 osastosihteeriä.
Osastolla on aloitettu lean-projekti, jossa kuvataan toimenpiteeseen osallistuvien hoitajien tehtävät ja työn eteneminen toimenpiteissä. Leanauksen tarkoituksena on tarkastella ja kehittää samanaikaisesti useita toimintoja (Tuominen 2010: 6).
Potilaat tulevat osastolle pääsääntöisesti lähetteellä tai akuuttien oireiden ilmetessä
päivystyksellisesti suoraan kotoa ambulanssilla, päivystyksestä tai vuode osaston kautta. Kuviossa 6 on esitetty potilaiden hoitopolku sydäntutkimusosastolle.
Kuvio 6. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevan potilaan hoitopolut. Sininen viiva tarkoittaa lähetteellä tulevaa potilasta ja punainen viiva päivystyksellisesti tulevaa potilasta. Kuvioon on myös lisätty osaston suunnitelma kivun kirjaamisesta.
6.3
Osastotunnin valmistelu
Osastotunnin oppimisteoreettiseksi lähtökohdaksi valittiin tiimioppimisen näkökulma.
Luonteenomaista tiimioppimiselle on harkinta ja pohdinta. Aktiivinen kyseleminen ja
keskusteleva ilmapiiri edesauttavat tiimioppimista. Tiimin oppimisen tuotoksena voi olla
hyödyllistä uutta tietoa tai tiedon uudelleen soveltamista organisaation, tiimin ja yksilöiden tavoitteiden toteuttamiseksi. (Ruohotie 1999: 236-237.)
19
Osastotunnin ajankohta sovittiin opetushoitajan kanssa. Meilahden sydäntutkimusosastolla pidetään osastotunti hoitajille joka maanantai-aamu. Aiheet vaihtelevat lääkärin
luennoista laite-edustajien esittelyihin. Osastotunnin valmisteluaikana tuli tieto, että
osastolla oli kirjaamisen kehittämisen yhteydessä suunniteltu kivun voimakkuuden kirjaamista VAS-asteikkoa käyttäen. Osastotunti kivun arvioinnista oli tulossa siis ajankohtaiseen aikaan.
Osastotuntia varten tehtiin PowerPoint-esitys kivusta ja kivunarvioinnista. Tilaisuuden
loppuun varattiin aikaa keskustelulle. Keskustelun aloittamiseksi tehtiin kaaviokuva
sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevan potilaan hoitopolusta (kuvio 8). Kuvioon
lisättiin myös osaston suunnitelma kivun kirjaamisesta. Keskustelun tarkoitus oli edistää tiimioppimista kivun arvioimisesta sekä kivun voimakkuuden mittaamisesta sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa.
6.4
Osastunnin pito ja keskustelu
Osastotunti pidettiin 16.2.2015 aamulla ennen potilaiden saapumista tutkimuksiin. Osa
työvuorossa olevista sairaanhoitajista osallistui samaan aikaan pidettyyn elvytyskoulutukseen, joten osastotunnilla oli paikalla 13 hoitajaa. Lyhyen esittelyn ja johdannon
jälkeen puhuttiin kivusta, keskittyen kivun syntyyn ja akuuttiin kipuun. Kivun arviointiin
ja tunnistamiseen käytettiin hieman enemmän aikaa. Esityksen painopisteen oli kipumittareiden esittelyssä. Esitys kesti noin 25 minuuttia. Loppuun oli varattu aikaa keskustelua varten. Viimeiseen diaan oli koottu kaaviokuvaan eri reitit ja tavat, joita kautta
potilas voi päätyä sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen sydäntutkimusosastolle, johdatuksena siihen, että potilaan kipua on useimmiten jo arvioitu ennen kuvaukseen tuloa. Sairaanhoitajat keskustelivat ensin keskenään pienissä ryhmissä, kirjaten ajatuksiaan myös paperille. Lopuksi ryhmät kertoivat muille mitä olivat keskustelleet ja minkälaisia ajatuksia oli noussut. Keskustelua kirjattiin paperille ja tarkistettiin vielä lopuksi
ryhmien paperille kirjaamista ajatuksista, että kaikki oleellinen oli saatu muistiin. Ryhmien tuotoksia ei otettu talteen.
Kaikissa ryhmissä hoitajat olivat sitä mieltä, että tarkkailulomakkeeseen tarvitaan oma
sarake tai kohta, johon kivun voimakkuuden arvio voidaan merkitä, esimerkiksi ehdotettiin sen liittämistä samaan kohtaan johon merkitään myös verenpaine ja pulssi. Kipumittareista arveltiin, että VAS tai VRS voisivat soveltua kivunarviointiin Sydäntutkimusosastolla. VRS:n arveltiin soveltuvan hyvin tilanteisiin jolloin potilas ei voi pitää mittaria
20
kädessään, esimerkiksi toimenpiteen aikana. Esiin tuli ajatus, että ainakin aluksi voitaisiin käyttää vain yhtä, sovittua mittaria. Hoitajat kaipasivat lisäkoulutusta mittarista ja
kivun arvioinnista sitten kun käytettävä mittari on valittu. Lähtökohtana mittarin valinnalle keskustelussa oli mittarin helppokäyttöisyys, sekä potilaan että hoitajan kannalta.
Keskustelussa todettiin, että kun potilas tutustuu kipumittariin jo ennen toimenpidettä,
sen käyttö pystytään toteuttamaan huolimatta siitä että potilas on steriilein liinoin peitelty eikä pysty pitämään mittaria kädessään. Hoitaja voi näyttää mittaria potilaalle ja liikuttaa kursoria potilaan puolesta. Keskustelun perusteella vaikutti mittarin helppokäyttöisyys olevan tärkeämpää kuin hoitotyön suosituksen mukainen potilaan tekemä valinta mittarista ja se että kivun arviointiin käytettäisiin samaa mittaria koko potilaan hoitojakson ajan.
Keskustelua syntyi myös potilaiden elämänkokemusten vaikutuksesta kipukokemukseen. Elämänkokemuksilla todettiin olevan suuri merkitys kivun kokemiseen. Keskustelussa kävi ilmi että myös krooninen kipu otetaan huomioon sydäntutkimusosastolla,
tarvittaessa potilaalle esimerkiksi järjestetään tukityynyjä toimenpiteen ajaksi.
Osastotunnin jälkeen saatiin suullista vapaamuotoista palautetta tunnin hyödyllisyydestä. Osastotunti koettiin hyväksi ja tarpeelliseksi, vaikka jatkokoulutusta jäätiin kaipaamaan. Koulutusta toivottiin niillekin jotka eivät nyt olleet paikalla sekä lisäkoulutusta kun
käytettävä mittari on osastolle valittu. Lääkäreiden toivottiin myös saavan tietoa kivun
arvioinnista.
7
Ehdotuksia kivun arvioinnin kehittämiseksi Meilahden sydäntutkimusosastolla
Kivun arvioinnin kehittämisehdotusten pohjaksi otettiin Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyön suosituksesta kivun arviointiin ja
tunnistamiseen liittyvät kohdat. Osastotunnilla käyty keskustelu otettiin huomioon kehittämisehdotusten laadinnassa.
Potilaan tullessa Meilahden sydäntutkimusosastolle sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen olisi hyvä huomioida potilaan mahdolliset aikaisemmat kipukokemukset esimerkiksi aiemmista toimenpiteistä sekä sen hetkiset pelot ja ahdistuneisuus. Potilaalta tulisi
kysyä kivun laatua, sijaintia ja voimakkuutta jo ennen toimenpidettä, toimenpiteen aikana ja sen jälkeen. Kivun voimakkuutta tulisi arvioida potilaan itsensä valitsemalla mitta-
21
rilla. Samaa mittaria tulisi käyttää koko hoitojakson ajan. Kivun voimakkuutta tulisi mitata toimenpiteen aikana säännöllisesti ja tarvittaessa. Toimenpiteen aikana voidaan havainnoida kipukäyttäytymistä ja seurata fysiologisia muutoksia.
Osastolla voitaisiin valita aluksi sopiva helppokäyttöinen kivunvoimakkuuden mittari,
jota käytetään potilailla, joille tehdään sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Tarvittaessa
mittarin käytöstä ja kivun arvioinnista voidaan pyytää lisäkoulutusta. Mittarin systemaattinen käytön voisi suunnitella huomioiden lean-projektissa tuotetut roolitukset ja työnjako. Aluksi mittaaminen voitaisiin rajata yhteen potilasryhmään, esimerkiksi polikliinisesti
sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tuleviin potilaisiin. Jatkossa kivun mittaaminen
voitaisiin laajentaa muihinkin toimenpiteisiin ja muihin Sydäntutkimusosaston yksiköihin. Kun kivun voimakkuuden mittaaminen on tullut tutuksi, voisi ottaa käyttöön muitakin kipumittareita, jolloin potilas voi valita itselleen mieleisen ja helppokäyttöisen mittarin.
8
Työn luotettavuus
Tämän työn tekijät ovat sisätautikirurgisia sairaanhoitajia, jotka ovat päivittämässä tutkintoa ammattikorkeakoulututkinnoksi. Toinen on työskennellyt Meilahden sydäntutkimusosastolla vuodesta 2004 lähtien ja toinen Kipuklinikalla vuodesta 2010 lähtien.
Opinnäytetyön aiheen valintaan vaikuttivat omat kokemukset ja kiinnostus yhdistää
molempien erikoisalat. Halu tehdä opinnäytetyö itselle tärkeistä aiheista vaikutti myös
valintaan. Työssä pystyttiin hyödyntämään omien työpaikkojen tietokantoja (esim.
Finnhearts) sekä sisäisistä koulutuksista saatua tietoa ja materiaaleja. Aineiston hankintaan saattoi vaikuttaa aikaisemmat käsitykset ja tiedot aiheesta. Sepelvaltimoiden
varjoainekuvaukseen liittyvästä kivun arvioinnista ei löytynyt käytetyillä hakumenetelmillä sopivia tutkimuksia. Siksi etsittiin myös muihin toimenpiteisiin liittyviä tutkimuksia
jotka liittyivät lyhytkestoisen kipuun tai sen arviointiin.
Osastotunnin alussa korostettiin opiskelijan roolia. Kollegan ja asiantuntijan rooli tuli
kuitenkin esiin vastatessamme esitettyihin kysymyksiin. Taustat mahdollisesti vaikuttivat osastotunnin uskottavuuteen. Osastotunnin sisältö ja PowerPoint-esitys pohjautuivat työssä esitettyyn aineistoon.
22
Esitetyt kehittämisehdotukset pohjautuvat opinnäytetyöhön. Ehdotukset on johdettu
hoitotyön suosituksesta sekä osastotunnilla käydystä keskustelusta. Kehittämisehdotuksia voidaan hyödyntää osaston muissakin toimenpiteissä sekä HUS:n sydäntutkimusosaston kaikissa kolmessa toimipisteessä.
9
Eettiset näkökulmat
Aineiston haussa sovellettiin hyvää tieteellistä käytäntöä, jossa noudatetaan tieteellisen
tutkimuksen kriteerien mukaista ja eettisesti kestäviä tiedonhankinta- ja arviointimenetelmiä. Opinnäytetyössä toteutettiin tieteelliseen tietoon kuuluvaa avoimuutta ja vastuullisuutta sekä kunnioitettiin muiden tutkijoiden tekemää työtä viitaten heidän julkaisuihinsa asianmukaisella tavalla. Osastotuntia valmistellessa ja pidettäessä noudatettiin myös näitä ohjeita. (Hyvä tieteellinen käytäntö 2012.) Tutkimuslupaa ei tässä työssä tarvittu, koska emme keränneet kirjallista materiaalia tai palautetta.
10 Pohdinta
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevan
potilaan kivun arviointia. Kivun arviointia ja siihen liittyen kivun tunnistamista ja kivun
mittaamista kuvattiin kirjallisuuden ja tutkimusten pohjalta. Aikuispotilaan kirurgisen
toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyön suosituksesta käytettiin kivun
arvioinnin ja tunnistamisen osioita sekä osastotunnilla käytyä keskustelua pohjana laadittaessa ehdotuksia kivun arvioinnin kehittämisestä Meilahden sydäntutkimusosastolla.
Tavoitteena oli edistää toimenpiteeseen tulevan potilaan kivunhoidon kehittämistä lisäämällä hoitohenkilökunnan tietämystä kivun arvioinnista ja sen merkityksestä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen yhteydessä. Kivunhoidon kehittämistä edistettiin osastotunnilla, jolla annettiin tietoa kivusta ja sen arvioinnista sekä erilaisista kivunvoimakkuuden mittareista. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevan potilaan systemaattinen kivun arviointi kipumittaria käyttäen mahdollistaa potilaan hyvän kivun hoidon
toteuttamisen toimenpiteen aikana. Osastotunti tuli ajankohtaiseen aikaan, koska osastolla oli jo kirjaamisen kehittämisen yhteydessä pohdittu ja suunniteltu kivun voimak-
23
kuuden kirjaamista säännöllisesti. Keskustelussa tuli esiin toive lisäkoulutuksen järjestämisestä sekä PowerPoint-esityksen luovuttamisesta osaston käyttöön.
Tämän työn tuloksena voi pitää esitettyjä ehdotuksia kivun arvioinnin kehittämisestä
Meilahden sydäntutkimusosastolla. Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen
lyhytkestoisen kivun hoitotyön suositusta pystyy soveltamaan sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulevan potilaan kivun arvioinnissa. Potilaan aiempien kipukokemusten, sen hetkisten pelkojen ja ahdistuksen huomioinen, kivun laadun ja sijainnin kysyminen sekä kivun voimakkuuden mittaaminen kipumittaria käyttäen ovat keskeisimmät
tekijät kivun arvioinnissa. Tulevaisuudessa tavoiteltavaa olisi hoitotyön suosituksen
mukaisesti käyttää samaa, potilaan itsensä valitsemaa, kipumittaria koko hoitojakson
ajan. Tämä edellyttää eri yksiköissä yhteisiä käytäntöjä kivun arvioinnissa ja sen kirjaamisessa. Tieto käytettävästä kipumittarista tulee löytyä potilastiedoista.
Meilahden sydäntutkimusosasto voi hyödyntää tätä opinnäytetyötä ja osastotunnille
tehtyä PowerPoint-esitystä kehittäessään kivun arviointia osastolla. Kivun arvioinnin
kehittyminen ja kipumittareiden käyttöönotto edellyttävät osastolla sopimista kipumittarin valinnasta, kivun mittaamisen aloittamisesta ja kirjaamisesta. Kivun arvioinnin ja
kivunhoidon kehittämiselle voisi olla hyödyksi myös kipu-vastuualueen luominen ja kipuvastaavan nimeäminen. Toistaiseksi sellaisia ei osastolla vielä ole.
Jatkossa voisi tutkia kivun arvioinnin kehittymistä ja kipumittareiden käyttöä Meilahden
sydäntutkimusosastolla sekä Peijaksen ja Jorvin yksiköissä. Potilaan näkökulmaa voisi
tuoda esiin, esimerkiksi kyselytutkimuksella kivun kokemisesta ja kivun voimakkuuden
arvioinnista sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa.
Potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon (laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992, 3§), tämä tarkoittaa myös hyvää kivunhoitoa. Hyvä kivunhoito sisältää kivun arvioinnin ja mittaamisen.
24
Lähteet
Finnhearts.fi. Toimenpiderekisteri. Luettu 2.2.2015.
Gunningberg, Lena - Idvall, Ewa 2007. The qualityof postoperative pain management
from the perspectives of patients, nurses and patient records. Journal of Nursing Management 2007.15 (7). 756-766.
Hamunen, Katri - Kalso, Eija 2009. Vamman ja leikkauksen jälkeinen kipu. Teoksessa
Kalso, Eija - Haanpää, Maija - Vainio, Anneli (toim.): Kipu. Helsinki: Kustannus Oy
Duodecim. 278-294.
Heino, Hanna 2009. Sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden kokemukset
pallolaajennuksen yhteydessä toteutuneesta ohjauksesta. Verkkodokumentti.
<https://www.utu.fi/fi/yksikot/med/yksikot/hoitotiede/julkaisut/Documents/abstraktit_200
9/heino.pdf.>. Luettu 22.10.2014.
HUSa. Sepelvaltimoiden varjoainetutkimus. Verkkodokumentti.
<http://www.hus.fi/sairaanhoito/sairaanhoitopalvelut/sydansairaudet/kardiologia/yleisim
pia-toimenpiteita/Sivut/Sepelvaltimoiden-varjoainetutkimus.aspx.>. Luettu 15.12.2014.
HUSb. Sydäntutkimusosasto. Verkkodokumentti.
<http://WWW.hus.fi/sairaanhoito/sairaalat/meilahdentornisairaala/poliklikat/Sivut/Syd%C3%A4ntutkimusosasto.aspx>. Luettu 12.1.2015.
HUS-potilasohje.
Hyvä tieteellinen käytäntö. 2012. Tutkimuseettinen neuvottelukunta. Verkkodokumentti.
<http://www.tenk.fi/fi/htk-ohje/hyva-tieteellinen-kaytanto>. Luettu 21.3.2015.
Kalso, Eija 2009. Kivun biologinen merkitys. Teoksessa Kalso, Eija - Haanpää, Maija Vainio, Anneli (toim.): Kipu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 104-108.
Kalso, Eija - Kontinen, Vesa 2009a. Kivun fysiologia ja mekanismit. Teoksessa Kalso,
Eija - Haanpää, Maija - Vainio, Anneli (toim.): Kipu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim.
76-103.
.
Kalso, Eija - Kontinen, Vesa 2009b. Kipu tieteellisen tutkimuksen kohteena. Teoksessa
Kalso, Eija - Haanpää, Maija - Vainio, Anneli (toim.): Kipu. Helsinki: Kustannus Oy
Duodecim. 52-63.
Kettunen, Raimo 2008. Verenkiertoelimistön rakenne ja tehtävät. Teoksessa Mäkijärvi,
Markku - Kettunen, Raimo - Kivelä, Antti - Parikka, Hannu - Yli-Mäyry, Sinikka (toim.):
Sydänsairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 20-33.
Kettunen, Raimo 2014. Sepelvaltimotauti. Kustannus Oy Duodecim. Verkkodokumentti.
< http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00077>. Luettu
22.10.2014.
Kervinen, Kari - Niemelä, Matti - Valkama, Juhani 2012: Sepelvaltimotaudin diagnostiset ja hoitoa ohjaavat tutkimukset. Suomen Lääkärilehti 22 (67). 1729-1734.
25
Kontinen, Vesa - Jokela, Ritva - Ravaska, Pirjo - Rautakorpi, Pirkka - Hamunen, Katri
2012. Suositus akuutin leikkauksen jälkeisen kivun ja kivunhoidon kirjaamisesta. Kipuviesti 2. 41-42.
Laine, Mika. 2014.Sepelvaltimotaudin rintakivun (angina pectoris) tyypilliset kipukohdat.
Kustannus Oy Duodecum. Verkkodokumentti. <http://www.ebmguidelines.com/dtk/syd/avaa?p_artikkeli=syk00052>. Luettu 22.1.2015.
Laki potilaan asemasta ja oikeudesta 1992. Verkkodokumentti.
<https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785#L2P3>. Luettu 25.3.2015.
Lempinen, Jukka - Hamunen, Katri - Palkama, Vilja - Pakanen, Vesa - Pöysti, Reetta Ravaska, Pirjo 2014. Suositus leikkauksen jälkeisen kivunhoidon järjestämisestä.
Suomen Anestesiologiyhdistys ry. Verkkodokumentti. <http://www.say.fi/files/fa_314_verkkoartikkeli.pdf>. Luettu 29.10.2014.
Lunden, Maud H - Bengtson, Ann - Lundgren, Solveig M. 2006. Hours During and After
Coronary Intervention and Angiography. Clinical Nursing Research 15. 275.
Manias, Elizabeth 2003. Pain and anxiety management in the postoperative gastrosurgical setting. Journal of Advanced Nursing 41 (6). 612-619.
Morrison R. Sean - Ahronheim, Judith C. - Morrison, Rolfie - Darling, Elizabeth Baskin, Shari A. - Morris, Jane - Choi, Chris - Meier, Diane E. 1998. Pain and Discomfort Associated with Common Hospital Procedures and Experiences. Journal of Pain
And Symptom Management. 15 (2). 91-101.
Mustajoki, Marianne - Alila, Anja -Matilainen, Elina - Pellikka, Minna - Rasimus, Mirja
2013. Sairaanhoitajan käsikirja. 661-672.
Mäkijärvi, Markku 2008. Sydän- ja verisuonisairauksien kansanterveydellinen merkitys.
Teoksessa Mäkijärvi, Markku - Kettunen, Raimo - Kivelä, Antti - Parikka, Hannu - YliMäyry, Sinikka (toim.): Sydänsairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 16-17.
Niemi-Murola, Leila - Pöyhiä, Reino - Onkinen Kaarina - Rhen, Birthe - Mäkelä, Arja Yildirim, Yavuz - Niemi, Tomi. 2005 Leikkauksen jälkeisen kivunhoidon laatu – hoitajien
asenteet ja potilastyytyväisyys. Finnanest 38 (5). 473.
Nikus, Kjell - Porela, Pekka - Heikkilä, Juhani - Voipio-Pulkki, Liisa-Maria 2008. Akuuttien sepelvaltimoidenoireyhtymien diagnoosi, luokittelu ja epidermologia. Teoksessa
Heikkilä, Juhani - Kupari, Markku - Airaksinen, Juhani - Huikuri, Heikki - Nieminen,
Markku S - Peuhkurinen, Keijo Toim 2008. Kardiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 444-447
Pesonen, Anne 2012. Kivun mittauksen ja kivunhoidon kliinisiä tutkimuksia iäkkäillä
potilailla pitkäaikaishoidossa ja sydänkirurgian jälkeen. Finnanest 45 (2). 156-160.
Ruohotie, Pekka 1999. Oppiminen ja ammatillinen kasvu. Juva: Werner Söderström
Osakeyhtiö. 236-237.
Salanterä, Sanna - Hagelberg, Nora - Kauppila, Marjo - Närhi, Matti 2006. Kivun hoitotyö. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit Oy. 86-91.
26
Salanterä, Sanna - Heikkinen, Katja - Kauppila, Marjo - Murtola, Laura-Maria - Siltanen,
Hannele 2013. Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun
hoitotyö - Hoitotyön suositus. Hoitotyön tutkimussäätiö. Verkkodokumentti.
<www.hotus.fi>. Luettu 11.10.2014.
Tuominen, Kari 2010. Lean - kohti täydellisyyttä. Helsinki: Readme.fi.
Törmä, Samuli - Kuisma, Markku - Niemi-Murola, Leila 2010. Akuutisti sairastuneen
potilaan kivunhoito ennen sairaalaan tuloa. Finnanest 43 (1). 37-40.
Vainio, Anneli 2009. Kiputilojen luokittelu. Teoksessa Kalso, Eija - Haanpää, Maija Vainio, Anneli (toim.): Kipu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 150-157.
Vainio, Anneli 2006. Kivun hallinta. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim.
Viikilä, Juho 2012. Värttinävaltimoreitti sepelvaltimotoimenpiteissä. Sydänääni 23 (2).
22-25.
Ylinen, Eeva-Riitta - Vehviläinen-Julkunen -Pietilä, Anna-Maija 2011. The Colorado
Behavioral Numerical Pain Scale in Assessing Medication-Free Colonoscopy Patients´
Pain. Gastroenterology Nursing 34 (2). 136-142.