Lasten ja nuorten kipupoliklinikka 29.1.2015 SULAT Tuula Manner TYKS/TOTEK Kipuklinikka • Bonica 1950-luvulla: aikuiset • Monialaisuus/-ammatillisuus: - anestesiologi, fysiatri, neurologi, onkologi, psykiatri, psykologi, sosiaalityöntekijä, toimintaterapeutti, ym. • Organisaatio • Informaatio Kipuklinikat/ Toimintaperiaate • konsultaatio-/ läheteperustainen poliklinikka • kiputilan tutkimus: - kivun etiologia, lisätutkimusten tarve - kliininen status - psyko-sosio-fyysinen kokonaiskuva • hoitolinjojen määrittely & jatkohoidon järjestely • seuranta • koulutus • tutkimus Lasten ja nuorten kipuklinikka • ”miljoonakeskukset” - USA, Englanti, Ruotsi, Ranska - C. Berde, G. Olsson, McGrath, D. Annequin • Suomessa - HUS, TYKS, PHKS, ym. - OTO - resurssipula - suurin puute: kivunhallintapainotteisen kuntoutuksen puute Pitkittynyt kipu • yli 6 kk kestävä tai > 3 toistuvaa kipukohtausta 3 kk sisällä • esiintyvyys aikuisilla: 40 % - TULES-kipu - syöpäkivut • insidenssi lapsilla ?? • toistuva kipu yleisintä lapsipotilailla Kiputilojen esiintyminen lapsilla ja nuorilla Arthritis Rheum 2001: Mikkelsson et al. - 11-vuotiaat kaksoset s. 1984-87 = 1789 kaksosparia - laaja muskuloskuletaal. kipu 9,9% - alaselkäkipua viikoittain 6,6% Pain 1997: Mikkelsson et al. & Pain 2004: El-Metwally et al. & - 1756 koululaista - fibromyalgia 7,5% - muskuloskelataal. kipua 32,1% Spine 1997: Vaimela et al. - 1171 koululaista - selkäkipua 7-vuotiailla 10-vuotiailla 14 ja 16-vuotiailla 1% 6% 18% Kiputilojen esiintyminen lapsilla ja nuorilla... Acta Paediatr. 1995: Vähäsarja - 967 koululaista - polvikipua 9-10-vuotialla 14-15-vuotiailla 3,9% 18,5% Eur Child Adolesc Psychiatry 2012: Luntamo et al - 2215 teini-ikäistä - viikoittain päänsärkyä 13% - viikoittain vatsakipua 6% Acta Paediatr 2004: Kokkonen et al. - 404 koululaista - toistuvaa vatsakipua 16% Luntamo T. et al. J Pediatr Psychol 2012 Lapsen pitkäkestoinen kipu: puutteellisesti diagnostisoitu ja hoidettu?? • monen erikoisalan hoidossa - yleislääkärit,pediatrit, reumatologit, lastenkirurgit, onkologit, anestesiologit, psykologit, psykiatrit, kipuhoitajat ym. • lapsen erilainen vaste kivulle - kehitysasteesta riippuva - tulkintavaikeus - perheen vaikutus Lasten pitkittyneitä kiputiloja • reumasairaudet, TULES-kivut • migreeni, päänsärky • ortopediset kivut - CP-vammat - anomaliat - traumat ja urheiluvammat • syöpäkipu • neuropaattinen kipu • fibromyalgia • vatsakivut - tulehdukselliset suolistosairaudet - toistuva vatsakipu • kuukautiskivut Kivun mittaaminen • subjektiivinen VAS tai NRS : yli 4-vuotiaat • subjektiiviset kasvoasteikot, väriasteikot • tarkkailijan arvio: - sanallinen asteikko, käyttäytymiseen perustuva havainnointi • lapsi on opetettava kivun mittaamiseen • mittaus on toistettava (hoidon teho, kiputilan muutos) KIVUNHOIDON PERUSTA = KIVUN MITTAAMINEN Pitkittyneen kivun hoitomuodot • Lääkehoito • Fysioterapia: - TENS, mobilisaatio, lihasvoiman ylläpito • Psykologiset terapiat - kognitiivinen kivunhallinta - psykofyysinen terapia, rentoutus, biofeedback - leikkiterapia - hypnoosi • Erikoistekniikat - TNS, biofeedback, spinaalinen baklofeenipumppu, TMS (transcraniaalinen magneettistimulaatio), epiduraalistimulaattori Kivun luokittelu Nosiseptiivinen kipu: - kudosvauriosta johtuva kipu, jota välittävät hermorakenteet ovat intakteja Neurogeeninen kipu: - vaurio kipua välittävissä hermorakenteissa -> kivun neuroanatominen sijainti ja tuntoaistin poikkeavuus Psykogeeninen kipu, kipuoireyhtymä - etiologia? Neuropaattinen kipu lapsilla • CRPS = complex regional pain syndrome - CRPS I - CRPS II • perifeeristen hermovammojen jälkitilat, postoperatiiviset neuralgiat (erit. thoraxin alue), syöpäkipu - aavesärky etc. • syöpään liittyvä neuropatia (kemoterapia) CRPS • kehittyy trauman ja/tai immobilisaation seurauksena • yleensä alkaa yhden raajan alueelta, yleisempi tytöillä • oireet: polttava kipu, hyperestesia, allodynia (=kaikki kosketus tuntuu kipuna) • sympaattisen hermoston ylläpitämä • raajan liikkumattomuus, turvotus, ihomuutokset (lämpötila, hikisyys, ihon paksuus), lihasten atrofioituminen CRPS:n hoito • • • • • • • Fysioterapia, toimintaterapia TENS Trisykliset antidepressantit Psykologiset hoidot NSAID? Epiduraalistimulaattori TMS Neuropaattisen kivun lääkehoito • trisykliset antidepressantit: 0.5-1.5 mg/kg/vrk amitriptyliini (Triptyl) nortriptyliini (Noritren) • Epilepsialääkkeet gabapentiini: 10-15 mg/kg ad 35 mg/kg/vrk kolmena annoksena pregabaliini: 0.5-1 mg/kg x 3; ad 600 mg/vrk lamotrigiini: 0.3- 1 -10 mg/kg /vrk • NMDA-reseptorin antagonistit ketamiini metadoni • Sympaattinen blokki? Neuropaattisen kivun ei-lääkkeellinen hoito: Fysioterapia • • • • TENS, akupunktio mobilisaatio, lihasvoiman ylläpito tuntoaistin stimulaatio ultraääni, kylmä-kuumahoidot Syöpään liittyvä kipu • • • • tuumori: distensio, obstruktio metastaasit: luusto, aivot, etc. inflammaatio tuumorin infiltraatio hermokudokseen • hoitojen seurauksena syntyvät kivut - sytostaattien aih. polyneuropatia, sädehoidon aih. kiinnikkeet ym. • multimodaalinen etiologia tavallisin! Opioidit ei-malignin kivun hoidossa • varoen!!!! Huomioi toleranssin ja addiktion riski! • suosi hitaasti vapautuvia lääkemuotoja (mm. transdermaaliset lääkemuodot: fentanyyli, buprenorfiini) • lyhytvaikutteisia opioideja vain toimenpiteiden yhteydessä! • hoida haittavaikutuksia: laksatiivit, pahoinvointilääkkeet • kontrolloi hoidon teho/kiputilan muutos määrävälein, rajoita hoitoajat korkeintaan muutamiksi viikoiksi Opioidit malignissa kivussa • hitaasti vapautuvat lääkemuodot suositeltavia + lyhytvaikutteinen lisälääke läpilyöntikipuun • PCA = patient controlled analgesia • opioidirotaatio - haittavaikutusten minimointi - toleranssin esto Opioidirotaatio (syöpäkipu) • käytössä oleva opioidihoito (oksikodoni tai morfiini) ei enää tehoa järkevillä annostuksilla - vaihda metadoniin/transfdermaaliseen fentanyyliin - lisää matala-annos ketamiini (S-ketamiini 0.1-0.3 mg/kg/vrk) • sietämättömät haittavaikutukset - ummetus: vaihda transdermaaliseen fentanyyliin - muut: vaihda metadoniin, lisää hoitoon ketamiini Gabapentiini ja pregabaliini • antiepileptejä; neurogeenisen kivun ensisijainen lääkitys • sitoutuvat jänniteherkkien Ca ++-kanavien α2δ-alayksikköön • vaikutukset: analgesia, sedaatio, anksiolyysi (pregabaliini), opioidia säästävä vaikutus, hermovauriokivun esto Gabapentiini ja pregabaliini…. • aloitus: hitaasti annosta nostaen (3-5 vrk välein) • haittavaikutukset: - pahoinvointi, huimaus, näköhäiriöt, alaraajaturvotus ja painonnousu - toleranssi ja addiktio: pregabaliini • lapsipotilaille: - pregabaliini (Lyrica) 1-2 mg/kg x 2 - gabapentiini 5-15 mg/kg x 3 Pitkittynyt kipu/Lääkehoidon ongelmat • turvallisuus - haittavaikutukset: kehittyvä hermosto - interaktiot • siedettävyys - lääkemuodot - hinta • eettis-sosiaalis-epidemiologiset ongelmat • seuranta - kiputilan muutos - lääkehoidon teho - oheishoitojen tarve: kipukuntoutus ym. TARKKA HARKINTA PITKÄAIKAISEN OPIOIDILÄÄKITYKSEN ALOITUKSESSA EI-MALIGNISSA LAPSEN KIVUSSA !!! Psykologiset tekijät lapsen kivussa • biologinen variaatio: ”kipukynnys” • perheen kipumalli - • • • • kipuherkkyys somatisaatio sekundaarihyöty perheen psyykkiset voimavarat lapsen aikaisemmat kipukokemukset pelko, ahdistus, masennus sekundaarihyöty, koulusta poissaolo sosiaaliset (ja ekonomiset?) tekijät Psykologiset terapiat • kivunhallinta, psykologinen tuki, emotionaalisen tuen antaminen: läsnäolo, lohduttaminen • perheterapia • rentoutus ja biofeedback • hypnoosi • kognitiivis-behavioraalinen terapia: ajatusten muualle suuntaaminen, mielikuvien käyttö, rentoutuminen • leikkiterapia Pitkittyvän kivun sosiaaliset seurannaisvaikutukset • • • • • koulunkäynti !!! kaverisuhteet harrastukset liikunta uni, ruokahalu - mahdollisimman nopea palautuminen! Lasten ja nuorten kipuklinikka/ TYKS-malli • vastaanotto 1-2 pv/kk • uusia potilaita 15-20/v • hoitopolku: - lähete (esh) à à ajanvaraus + kipukyselykaavakkeet kotiin psykoterapeutti/psykosomaatt. sairaanhoitajan vastaanotto à lääkärin vastaanotto (kivun aiheuttaja, tutkimukset, hoitosuunnitelma, konsultaatiot) à moniammatillinen kiputyöryhmä à kontrollikäynti /- soitto à jatkohoito pth:ssa Lasten ja nuorten kipuklinikka/ TYKS-malli…… • potilaat: - lähes 2/3 CRPS - lähes 1/3 selkäkipu - muut: tules-kipu, syöpähoitojen jälkitilat • tulokset ?? • ongelmat: - kipukuntoutusmahdollisuuksien puute - runs. psykososiaalisia ongelmia - nuorisopsykiatrin konsultaatioiden huono saatavuus SKTY: Lasten ja nuorten kiputoimikunta • erikoisteemana lasten ja nuorten pitkittynyt kipu • verkostoituminen, yhteistyömahdollisuuksien luominen • nettisivut kehittelyssä: informaatio koulutuksista, kuntoutuksesta, konsultaatioista, vertaistuesta • valtakunnallinen (videokoulutus) ensitietopäivä lapsille ja heidän vanhemmilleen TERVETULOA MUKAAN TOIMINTAAN! KIITOS!