Håndtering af patienter med ikkeklassificerbare smerter i rygsøjlen RÆSONNERING ! ! ! DIAGNOSTIK BEHANDLING ! ! ! Strategi for at udelukke Hvilke differential- kendte syndromer diagnoser bør man overveje? ! ! ! Forslag til overordnede behandlingsmuligheder Håndtering af ikke-klassificerbare smerter i rygsøjlen Martin Melbye PT Dip MDT Martin Melbye PT Dip MDT McKenzie-klassifikation lænd (n=1.073) 90% De tre syndromer Derangement 75% 12-45% 60% 45% Postural 30% 15% 0% Dysfunktion Derangement May (2004) n=117 Dysfunktion Hefford (2008) n=187 Postural Werneke (2010) n=628 Andet Melbye et al (2007) n=141 Genkendelige mønstre Derangement Dysfunktion Postural Stenose, fraktur, bechterew etc Diagnostiske hypoteser Klassifikations-puslespil ! Derangementsyndrom Dysfunktionssyndrom Adhærent Nerverod Posturalt syndrom Perifert led (skulder, hofte m.m.) Spondylolisthese Stenose Ikkemekaniske Inflammatorisk smerter rygsygdom (viscera, neurologi) Konstante smerter Intermitterende smerter Intermitterende smerter Kun lokale smerter Ingen smerter i rygsøjlen Medfødt, degenerativ eller traumatisk Udstrålende symptomer Arvelig disposition Fysisk undersøgelse inkonklusiv Smertebetinget tab af bevægelighed Smertebetinget tab af bevægelighed Smertebetinget tab af bevægelighed Intet tab af bevægelighed Smerter provokeres ikke af aktiviteter der involverer rygsøjlen Smerter provokeres af stillinger og bevægelser der involverer extension Smerter provokeres af stillinger og bevægelser der involverer extension Forværres af at holde sig i ro Normal bevægelighed Gentagne testbevægelser eller statiske tests medfører reduktion af smerterne Gentagne testbevægelser medfører midlertidig provokation af smerterne Gentagne testbevægelser medfører midlertidig provokation af smerterne Gentagne testbevægelser påvirker ikke smerterne Testbevægelser eller isometriske muskeltests for perifert led, kan provokere smerterne Smerter lindres Diagnosticeres af stillinger og ud fra bevægelser der røntgenundersø involverer gelse fleksion Intermitterende smerter Symptomer i mere end 6 uger Symptomer i mere end 6 uger Statiske tests provokerer smerterne Gentagne testbevægelser eller statiske tests af rygsøjlen, påvirker ikke symptomerne FLOT Kan medføre Relateret til nerverodspåvirk degeneration i ning rygsøjlen Lindres ved at holde sig aktiv! ! Tab af fleksionsbevægelighed Stillinger og bevægelser provokerer ikke symptomerne Stillinger og bevægelser lindrer ikke Morgenstivhed i symptomerne rygsøjlen i mere end 1 time Alder over 55-60 år Martin Melbye, Fysioterapeut Dip MDT Jørn, 74 år Differentialdiagnostik A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. Behandlingsforslag? Røde flag Derangement Dysfunktion Adhærent Nerverod Posturalt syndrom Stenose Spondylolisthese Degenerative rygsmerter Inflammatoriske rygsmerter Hofteled Bækkenled • Smerter Kropsniveau • Stoppet tennis Aktivitets- og • Stoppet med at løbe deltagelsesniveau • Gangdistance ringere Dage uden smerter Ingen medicin Sover om natten Løbe-/ gåture Når McKenzie-øvelser ikke virker… RÆSONNERING A. Genkendelige mønstre B. Tests for at udelukke 1 r ge 0u DIAGNOSTIK BEHANDLING ! ! ! ! Start tennis Træne smidighed • Stive ryg- og hofteled • Føler sig usikker på benene Gradvis optræning Styrkeøvelser • Svage hoftemuskler eller bekræfte •Røde flag •Stenose •Spondylolisthese •Inflammatorisk •Hofteled - Skulder •Bækkenled 1. Normalisere funktionsniveau 2. Reducér frygt for bevægelse 3. Smertereduktion Røde flag Viscerale smerter • Tarmlidelse • Obstipation • Nyresten • Blærebetændelse • Andet Fraktur • Smerter efter traume Cancer • Prostata • Mave-/tarmsystem TAK FOR BESØGET! Derangement Retur Dysfunktion A. Centralisering B. Smerter reduceres og forvinder som konsekvens af terapeutiske stillinger og bevægelser C. Forandringer i smerters udbredning eller intensitet er holdbar, OG D. Bør ledsages af bedring i bevægelighed og/eller deformitet Retur A. Udelukkende rygsmerter B. Intermitterende smerter C. Mindst én bevægelse er indskrænket på grund af smerter i yderstilling D. Det er ikke muligt at opnå hurtig reduktion eller ophør af smerterne E. Ingen vedvarende forværring eller periferalisering af symptomer Retur Adhærent Nerverod Posturalt syndrom A. Historie med iskias eller kirurgi indenfor de seneste måneder B. Intermitterende smerter C. Smerter i lår og/eller læg, samt “stramhed” D. Foroverbøjning, langsiddende eller strakt-benløft er klart indskrænket og fremprovokerer konsekvent bensmerter eller stramhed i yderstilling E. Det er ikke muligt at opnå hurtig reduktion eller ophør af smerterne F. Ingen vedvarende forværring eller periferalisering af symptomer Retur A. B. C. D. E. F. Udelukkende rygsmerter Smerter provokeres udelukkende af statisk belastning Korrektion af kropsholdning fjerner smertene Ingen smerter under test med gentagne bevægelser Intet tab af bevægelighed Ingen smerter under bevægelse Retur Udeluk Stenose(1/3) Bekræft Stenose (2/3) Sandsynlighed for stenose efter negativt svar Stenoseprævalens 2% Sandsynlighed for stenose efter negativt svar Stenoseprævalens 13% 1) Smerter i benet? 0,67 % 4,97 % 2) Alder over 65 år? 0,22 % 1,7 % 3) Symptomlindring i siddende 0,06 % 0,48 % 4) Symptomprovokation under gang? 0,02 % Anamnestiske oplysninger Fritz (1998) 0,16 % ① ② ③ Extension Statisk > 30 sekunder Statisk > 3-5 minutter Gåtur Fritz (1997); Iversen (2001); Barz (2008) Melbye (2007); Lengsøe (2009) Stenose diagnostik (3/3) Spondylolisthese • Røntgen be-/afkræfter 1)Anamnese giver anledning til mistanke • 21 ud af 936 asymptomatiske soldater havde spondylolistese 2)Fysisk undersøgelse bekræfter • Spondylolisthese associeret med 25% større sandsynlighed for LBP 3)Billeddiagnostik dokumenterer (falsk positivt 21%) • Typisk smerteprovokation ved lordosering/extension Boden (1990); Porter (1992) Retur Inflammatoriske rygsmerter (1/2) 4 ud af 5 følgende kriterier (ASAS): 1. Debut før 40-års alderen. 2. Snigende debut. 3. Forbedring efter aktivitet. 4. Ingen bedring ved hvile. 5. Natlige smerter, som lindres ved at stå op. Rudwaleit (2009) - Assessment of SpondyloArthritis international Society Libson (1992); Grosser (1996) Retur Inflammatoriske rygsmerter (2/2) •Morgenstivhed > 1 time •Arvelighed •Schober-tal < 12 cm •HLAB 27 •Psoriasis •Sår/udslæt på hud, slimhinder •Tendinit •Andre led involveret •Pølsefingre/-tæer •Øjenbetændelse Retur Degenerative rygsmerter Hofte A. Lænderyg udelukket ved mekanisk screening •Røntgen dokumenterer udtalt højdereduktion af lumbale discii på 2 eller flere niveauer Retur Powell (1986); Boden (1990); Lane (1993); Freemont (2002); Adams (2006); Carragee (2006); Kalichmann (2008); Schepper (2010) Bækkenled A. Lænderyg udelukket ved mekanisk screening B. Hofteled udelukket ved mekanisk screening C. Tre positive ud af 7 positive smerteprovokationstests: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Patrick FABERE Thigh thrust Distraction Gaenslens test Compression Sacral thrust Cranial Glide Laslett (1994); Kokmeyer (2002); van der Wurff (2006) Retur B. Smerter i lysken og … C. Smerter provokeres ved vægtbæring, lindres ved aflastning D. Smerter ved provokationstests for hoften Wroblewski (1978); McKenzie (2003) Retur