Dialogmøde den 17.04.2015 Sammenskrivning af udsagn fra grupperne: Det gode: Det er godt når PL har lagt en plan forud for indlæggelse Holde fast i de gode historier f.eks. en dement som kommer i behandling når der er brug for det eller hjælpe midler når der er brug for det. Dialog ved indlæggelser: Vordingborg Gode patientforløb/demens= 1. følgeskab af kendt ansigt (ledsagende princip) 2. få stimuli, hvis det er nødvendigt med indlæggelse 3. rolige omgivelser(gerne med brug af symbol(blomst) for skærmning også af pårørende, og synliggøre at her er der særligt behov. 4. Forløbskoordinatorer på sygehusene som kobling ved udskrivelse og opfølgning i hjemmet derefter. Udekørende geriatriske teams som kommer i borgerens/patientens hjem Det skal blive nemt at blive indlagt og nemt at blive udskrevet. Forebyggelse af indlæggelser er vigtigt. Pårørendeinddragelse er vigtigt Kasseløsninger er ikke løsninger for demente Specialisterne tager over når primær ikke kan længere feks har lavet urinstiks osv Specialisterne yder sparring og vejledning samt undervisning. Visitationen er indgangen til kommunen. Men mange steder giver det mening med den direkte dialog mellem partnerne feks kontaktpersonen. Forventninger til specialisterne er at de byder ind, når de finder ud af noget nyt At en sygeplejersker har været inde over forløbet, før en pt. indlægges. ”Det gode samarbejde med egen læge” Borger i centrum flexible løsninger ift. Arbejdsgange Dement med somatisk sgd. Minimum tilset af spl og demenskoordinator Samskaber anamnese/situation. Afklare hvad behovet er? Ved indl./eget hjem. Godt med ”tag-imod” besøg: indenfor 4 timer efter udskr. Kommer en hj.spl. på besøg Triagering hjælper på opsporing af delir Beboerkonferencer er godt. Udfordringer ved indlæggelse og udskrivning af patienter med demens/delir: Nogle afdelinger har svært ved at rumme demente og delirøse. Indlæggelse af borger med ”kendt” demens, som indlægges i sygehusregi på aktuafd. og ikke direkte på f.eks. geriatrisk afd. Primær ringer ofte og vil have borger indlagt med demens eller delir. Ældre psykiatrien tager kun borger med psykiatriske diagnoser. Samarbejde mellem egen læge og ældre psykiatrien og primær sektor kan være bedre Sygehuset mangler stadig oplysninger om, hvad er forsøgt for at afhjælpe problemet i hjemmet/på plejehjemmet Elektronisk kommunikation er en udfordring, idet advis man sender ikke altid kan åbnes eller ikke sendes. Der mangler klarhed over kommunikationsveje. (pga. implementering af nye IT-systemer, som ikke er indført alle steder endnu. FMK er ikke altid opdaterede. Det bliver godt når det fungere alle steder. Før hen fik sygehuset opdaterede informationer, nu kan informationer godt være lidt gamle. Store udfordringer ved at få en konkret udredning med relevante prøver, røntgen mv., (rette patient, rette seng!) Manglende følgeskab under indlæggelse,(kendt ansigt) Nedprioriterng af egen faglighed (medfører?) ”vi kender ikke patienten” . Manglende respekt for vores faglighed Hospitaler udskriver de demente borgere for hurtigt nogle gange, når de overser frakturer ol De udskrives med diverse benzodiazepiner uden plan. Her skal primær sektor være meget påpasselige i forhold til diverse mediciner. Selvom der er plankonferencer, så er der ikke altid styr på nøgle, mad, osv Manglende stillingtagen til pt.s hjælpebehov efter udskrivning (for)hurtig udskrivning (medfører?) mgl. kommunikation bg. veje. Patientens manglende sygdomsindsigt medfører utilstrækkelig hjælp Sektorovergang: Medicin! Mangelfulde epikriser/oplysninger fra indlæggelsesrapport Pårørende mangler information om udskrivning De nye sygehus er i glas og ikke særlig venlig indrettet i forhold til borger som er kognitive svækket. Det digitale DK er ikke egnet til personer med demens Fritagelse for digital post gælder ikke, når der skal laves ansøgninger Udbetaling DK volder problemer Hvem må bruge andres(demensramtes) NemID? (pårørende?) Vigtig information går tabt. Når ikke ud i yderste led. Bremses af en struktur, f.eks. at det er planlæggeren i gr., der læser udskr.notater, men ikke den enkelte medarb. Flere ledelser giver udfordringer omkring samarbejdet Med.arb. skal passe fx akuttlf. Mens de samtidig skal varetage pleje/omsorg af mennesker med demens: afbydelse og dermed mistes noget af kommunkation, opmærksomhed og nærvær. Forslag til forbedrede patientforløb: En tydelig beskrivelse af roller og ansvar ved demens/delir indlæggelser Samarbejde om denne patientgruppe kræver:       Gensidig respekt for forskellige fagligheder Tværsektoriel og Tværfaglig indsats Grundig basal og specialiseret udredning At PL begrunder indlæggelse ved at give en grundig beskrivelse af problematikken, herunder hvad har været forsøgt og habituel tilstand ved henvisning. (Skal have set pt. selv!) Ingen hurtige indlæggelser og udskrivninger! Systematisk brug af screeningsværktøjer, herunder at videregive resultater til samarbejdspartnere. Også på de almene afdelinger. Demens/delir ptt. kræver flere ressourcer både v. indlæggelse og v. udskrivning. (tid og faglighed) Forbedring af kommunikation. Ptt. mangler sygdomsindsigt. Dialog med patient og pårørende. (respektfuld omtale af ptt.) Kræver megen koordinering af udredning, us. og af behandling under indlæggelsen og ved udskrivning. Tjekliste. Stillingtagen til hjælpebehov. Plan for seponering af psykofarmaka skal altid medgives ved udskrivning. Kræver nedsat tempo Fyldestgørende epikrise. (problematikken uddybes, der skal redegøres for nye fund) Fælles handleplan. Nyt specialark? 1 borger -1 plan. Der afholdes altid udskrivningsvis. V. hjemmeboende ptt. Inddrage udførerled før udskrivning. Ledelse er utydelig v. samarbejde på tværs Rollefordeling: hvem gør hvad i kommunerne? (ved demens/delir) At PL. Foretager opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse. I samarb. m. udekørende teams. Forslag til forbedret kommunikation EKM er mangelfuld. Plejeplaner bør være opdaterede v. indlæggelse. Baggrundsoplysninger skal videregives. En fælles ”vandrejournal” FMK skal være opdateret v. indlæggelse. Mere dialog, løbende under indlæggelse og med udførerleddet. Alle skal have adgang til relevante oplysninger. Udskrivningskonf. m. rette fagligheder pr. video. Forslag til ændret organisering Sygehuse: 1 indgang til sygehus. Demensafd. M. fælles visitation Delirteams på alle sygehuse Demensvenlige sygehuse: skærmet afsnit, få stimuli, ro, følgeskab af kendt ansigt, symbol for kognitiv svækkelse i journal og ved stue, forløbskoordinator på sygehuse, nedsat tempo, målrettet kommunikation Kommuner: Flere akutstuer/pt.hoteller (m. SSA og Sygepl.) Midlertidige pladser mhp. genoptræning og rehab. Visitationen (1 indgang) er en barrierer for kommunikation med udførerled og primær kontaktperson. Demensstøttepersoner skal være tydelige for sam. Arb. Parter. Anvende beboerkonferencer Fælles: et samfinancieret ledsagekorps til ptt. m. kognitiv svækkelse. Det har betydning at kende/have mødt sine samarbejdsparter: god effekt/nemmere at tage kontakt. Forslag til indretning af demensvenlige sygehuse: Det nye sygehus er i glas og ikke særlig venlig indrettet i forhold til borger som er kognitive svækket. Glas i de nye sygehuse, hvorfor er demente ikke tænkt ind? Indrette sygehusene, så de er nemme at finde rundt i – feks. visuelt og ikke kun ved skrift. Logo til demente er der både fordele og ulemper med. Indrette lyse rum med farver, symboler mv. som erfaringsmæssigt gvier ro og genkendelighed for borgere med demens. Mulighed for skærmning af borgeren: Der er behov for særlige fysiske rammer og kompetencer til patienter med demens i akut afdelinger. Forslag til forebyggelse af indlæggelser Et tættere samarbejde i primærsektor og med regionens udekørende teams(geri og geronto) PL udarbejder en plan for udredning At pt. kommer i nødvendig behandling så hurtigt som muligt Flere udekørende geriatriske teams At en spl. ser pt. i samarb. m. PL. forud for påtænkt indlæggelse At specialisterne yder faglig vejledning Demenkonsulenter tænkes ind tidligt i forløbet Inddrage specialister for at undgå genindlægelser. Forslag til forbedret samarbejde med patienter med demens/delir og deres pårørende Få faste kontaktpersoner i alle led. Kendt ledsagelse ved indlæggelse, primært en pårørende, ellers en komm. Med.arb. som kender borgeren Tæt samarbejde med pårørende. Mere medinddragelse. Bedre information. Evt. medindlæggelse. Indføre et demensvenligt logo: En blomst med flg. betydning: Nedsat tempo, forenklet og gentaget kommunikation, skærmes for unødvendige indtryk, lyd osv., særlig behov for koordinering, inddrage pårørende. Fritagelse for Digital Post. Mere fleksible løsninger hos disse patienter i forhold til normale arbejdsgange. Undgå afbrydelse af plejesituationer. Forslag til kompetenceudvikling Værdier: Mere respekt for faglighed Kendskab til sam.arb.parter Kompetencer: Viden om demens på alle niveauer i begge sektorer. Også ydervagter, vagtlæger og sygehuspersonale. (basalt og specialiseret undervisningsniveau, via fælles skolebænk på tværs) Alle skal (basalt) kunne rumme og forstå patienter med demens/delir Skal kunne koordinere indsatsen ved komplekse patientforløb(det er et fælles ansvar) Viden om handlemuligheder v. ændret adfærd. (skærm, kommunikation, osv.) Ikke specialiserede sygehusafdelinger skal have nøglepersoner med basal viden om demens. Kendskab til og evne til at anvende screeningsværktøjer og testredskaber indenfor eget kompetenceområde. Hjemmepleje: Kunne anvende triagering(inddeling i 3 grupper. Grøn:rask, gul: Få ændringer, rød: Mange ændringer/nylig indlæggelse) Kan omsætte teori til praksis Kommunale sagsbehandlere kan mangle viden om demens Flex-trafik chauffører (taler dårligt dansk) og mangler viden om kommunikation og instrukser vedr. aflevering og afhentning ved kognitiv svækkelse. Ledsage til døren