Ansøgningsskema til Nyreforeningens ferierejser – Kreta, afgang 17/9-2015 Deltager 1 (Navn skrives som angivet i dit pas) Efternavn:_________________________________________________________________________ Fornavn/e: ________________________________________________________________________ CPR nr.: __________________________________________________________________________ Adresse:__________________________________________________________________________ Telefonnummer:___________________________________________________________________ E-mail:___________________________________________________________________________ Jeg er: I hæmodialyse I posedialyse (dag) I posedialyse (natmaskine) Transplanteret Nyresyg på anden vis Evt. deltager 2 (Navn skrives som angivet i dit pas) Efternavn:_________________________________________________________________________ Fornavn/e:________________________________________________________________________ Adresse:__________________________________________________________________________ Telefonnummer:___________________________________________________________________ Navn og kontaktoplysninger på nærmeste pårørende Navn:____________________________________________________________________________ Adresse:__________________________________________________________________________ Telefonnummer:___________________________________________________________________ SYGDOMSINFORMATION Hvor mange dialyser ønsker du per uge på rejsen – skriv venligst antal:________________________ Hvilket sygehus og afdeling er du tilknyttet:______________________________________________ Direkte telefonnummer til afdelingen:__________________________________________________ Sæt kryds, hvis relevant: Har du: Bruger du: Diabetes HIV Rollator Hepatitis Kørestol MRSA Evt. andre sygdomme/hensyn:___________________________________________________________ OBS: Bruger du kørestol, skal du også udfylde kørestolsskemaet. REJSEN Jeg/vi vil rejse i: 1 uge 2 uger Jeg/vi vil rejse fra: København Billund Hvis du rejser alene vil du automatisk blive tildelt eneværelse. Tillæg for eneværelse fremgår af annoncen. REJSEFORSIKRING Nyreforeningen anbefaler, at du tegner en årsrejse- og afbestillingsforsikring gennem dit eget forsikringsselskab. Vi tilbyder ikke afbestillingsforsikring, så det skal du under alle omstændigheder selv sørge for. Rejseforsikring kan tilkøbes: Jeg/vi ønsker rejseforsikring Deltager 1: Nej Ja – gentag navn _____________________________________________ Deltager 2: Nej Ja – gentag navn _____________________________________________ Betingelser for tilmelding og betaling til Nyreforeningens rejser Rejsen er kun for medlemmer af Nyreforeningen. Er du ikke medlem, kan du blive det via www.nyreforeningen.dk/bliv-medlem eller ved at ringe til sekretariatet på tlf. 43 52 42 52. Du skal være selvhjulpen eller have en hjælper med. Du/I er først tilmeldt rejsen, når du modtager en bekræftelse fra sekretariatet. Tilmelding og betaling er bindende. Nyreforeningen refunderer ikke rejsens omkostninger, hvis du eller din ledsager bliver forhindret i at rejse. Husk derfor at sikre dig, at du har en afbestillingsforsikring hos dit forsikringsselskab. Jeg/vi skriver hermed under på, at jeg har læst og accepteret betingelserne for tilmelding og betaling til rejser med Nyreforeningen. ________________________________ ____________________________________ Dato og underskrift Dato og underskrift Send ansøgningsskemaet med post eller e-mail til: Nyreforeningen Herlufsholmvej 37, st. 2720 Vanløse E-mail: [email protected] Priser 2 uger Pris pr. person i delt dobbeltværelse: 9.397 kr. Eneværelse tillæg: 3.200 kr. 1 uge Pris pr. person i dobbeltværelse: 6.747 kr. Eneværelse tillæg: 1.600 kr. Priserne er inklusiv: • Fly med Thomas Cook Airlines t/r • Mad ombord på flyet • Bus fra lufthavn til hotel t/r • All Inclusive Rejse- og afbestillingsforsikring er ikke inkluderet i prisen. Rejseforsikring kan tilkøbes, hvis du ikke allerede er forsikret. Der tilbydes ikke afbestillingsforsikring i forbindelse med denne rejse. Nyreforeningen anbefaler, at du tegner en årsrejse-og afbestillingsforsikring hos dit eget forsikringsselskab. Praktisk Uanset om du skal have behandling eller ej, er det vigtigt, at du medbringer det blå EUsygesikringskort på rejsen. Hvis du skal have dialysebehandling under opholdet, skal du allerede nu sikre dig, at kortet er gyldigt, da vi skal bruge kopi af kortet ved bestilling af behandling.