Hvad influerer på analyseresultaterne?

Hvad influerer på
analyseresultaterne?
Efterår 2015
En træt patient hos den
praktiserende læge
En 60 årig mandlig patient klager over træthed. Der måles Bhæmoglobin hos den praktiserende læges og resultatet siger:
8.1 mmol/L (referenceinterval: 8.3-10.5 mmol/L).
Efterår 2015
Træt patient
Lægen synes ikke rigtig det kan passe og har prøvet at måle
10 gange på den samme blodprøve.
Er der noget galt med apparatet – og/eller med patienten?
Samme prøve analyseret flere gange
B-Hemoglobin mmol/L
9.0
8.5
Mean: 8.35
SD: 0.19
CV:
2.3 %
8.0
7.5
0
2
4
6
8
10
Analysenummer
Efterår 2015
Patienthistorie
En anden træt patient:
57 årig mand, bror til den praktiserende
læge.
Patienten er træt, lidt gråbleg, ”Ved siden
af sig selv”
Lægen tager straks prøver og lader
dem stå til næste dag
Efterår 2015
Patienthistorie
57 årig mand
Hvad kunne patienten fejle?
Anæmi
Nyresygdom
Lever sygdom
Patienthistorie
57 årig mand
Anæmi
Nyresygdom
Lever sygdom
Hvordan kunne man undersøge det?
Hæmoglobin
Anæmipakke
P-Kreatinin
Nyrepakke
P-Billirubiner
Leverpakke
Patienthistorie
57 årig mand
Komponent
P-Kalium-ion
P-Natrium-ion
P-Kreatinin
P-Bilirubiner
P-Lactatdehydrogenase
B-Hæmoglobin
Mandag
4,9
136
83
15
300
5,5
Reference
interval
3,5-4,6
137-145
60-105
5-25
105-205
8,3-10,5
Enhed
mmol/L
mmol/L
µmol/L
µmol/L
U/L
mmol/L
Patienthistorie
57 årig mand
Komponent
P-Kalium-ion
P-Natrium-ion
P-Kreatinin
P-Bilirubiner
P-Lactatdehydrogenase
B-Hæmoglobin
Mandag
4,9
136
83
15
300
5,5
Tirsdag
4,0
136
88
24
200
5,3
Reference
interval
3,5-4,6
137-145
60-105
5-25
105-205
8,3-10,5
Enhed
mmol/L
mmol/L
µmol/L
µmol/L
U/L
mmol/L
Patienthistorie
57 årig mand
Komponent
P-Kalium-ion
P-Natrium-ion
P-Kreatinin
P-Bilirubiner
P-Lactatdehydrogenase
B-Hæmoglobin
Mandag
4,9
136
83
15
300
5,5
Tirsdag
4,0
136
88
12
200
5,1
Efterår 2015
Reference
interval
3,5-4,6
137-145
60-105
5-25
105-205
8,3-10,5
Enhed
mmol/L
mmol/L
µmol/L
µmol/L
U/L
mmol/L
Præanalytisk variation
For lang tids henstand af prøver
•Hæmolyse og/eller udstrømning af ioner fra erythrocytter
øget P-Kalium, P-Phosphat og P-Lactatdehydrogenase
•Glucolyse giver nedsat glucose
Efterår 2015
Præanalytisk variation
Langvarig stase
Plasmavæske diffunderer ud - proteiner mm øges
Øget Lactatdehydrogenase
Forkerte glas
Tørglas til koagulationsprøver
K-Citratglas til P-Kalium
EDTA-glas til P-Calcium
Efterår 2015
Patienthistorie
57 årig mand
Komponent
P-Kalium-ion
P-Natrium-ion
P-Kreatinin
P-Bilirubiner
P-Lactatdehydrogenase
B-Hæmoglobin
Mandag
4,9
136
83
15
300
5,5
Tirsdag
4,0
136
88
12
200
5,1
Efterår 2015
Reference
interval
3,5-4,6
137-145
60-105
5-25
105-205
8,3-10,5
Enhed
mmol/L
mmol/L
µmol/L
µmol/L
U/L
mmol/L
Indicerer patientens nedsatte PNatrium sygdom?
Referenceinterval
400
Aantal
300
200
100
0
135
140
145
P-Natrium mmol/L
Efterår 2015
150
Patienthistorie
57 årig mand
Komponent
P-Kalium-ion
P-Natrium-ion
P-Kreatinin
P-Bilirubiner
P-Lactatdehydrogenase
B-Hæmoglobin
Mandag
4,9
136
83
15
300
5,5
Tirsdag
4,0
136
88
24
200
5,1
Efterår 2015
Reference
interval
3,5-4,6
137-145
60-105
5-25
105-205
8,3-10,5
Enhed
mmol/L
mmol/L
µmol/L
µmol/L
U/L
mmol/L
Biologisk variation
Døgnvariation
P-Bilirubin er høj om morgenen – døgnvariation på 25 %
Øget P-Billirubiner dag 2
Kropsstilling
5-10% lavere B-Hemoglobin i liggende stilling
Fysisk aktivitet lige før prøvetagning
Højere B-Leukocytter og P-Calcium
Efterår 2015
Biologisk variation hydreringsgrad
Efterår 2015
Døgnvariation
Efterår 2015
• Hjernens ur er en samling af
nerveceller, som styrervores
døgnrytmer.
• Hjernens ur er beliggende i den
suprachiasmatiske kerne(SCN) i
hypothalamus.
Efterår 2015
Hjernens ur; den susuprachiasmatiske
kerne (SCN)
Efterår 2015
Patienthistorie
57 årig mand
Komponent
P-Kalium-ion
P-Natrium-ion
P-Kreatinin
P-Bilirubiner
P-Lactatdehydrogenase
B-Hæmoglobin
Mandag
4,9
136
83
15
300
5,5
Tirsdag
4,0
136
88
24
200
5,1
Efterår 2015
Reference
interval
3,5-4,6
137-145
60-105
5-25
105-205
8,3-10,5
Enhed
mmol/L
mmol/L
µmol/L
µmol/L
U/L
mmol/L
Præanalytisk variation
•Er det den rigtige patient?
•Er patienten rigtigt forberedt?
•Hvor længe kan prøven holde sig?
•Hvor længe kan glasset holde sig?
Efterår 2015
Dur analysen?
Problemformulering:
Kan nedsat P-Cobalamin anvendes til
diagnose af vitamin B12 mangel?
Hvordan er P-Cobalamin hos personer
der ikke har vitamin B12 mangel
Hvordan er P-Cobalamiin hos personer
der har vitamin B12 mangel
Efterår 2015
Definition af vitamin B12 mangel
KLINIK
KLINISK BIOKEMI
Nerve syst
Blod
MMA
Neuropathy
Dementia
Depression
Gastrointest
Glossitis
No appetite
Diarrhoea
Hcy
Succinate
Methionine
Methylmalonic acid:
MMA
Homocysteine:
tHcy
MMA
tHcy
Blood
MMA
tHcy
Cobalamin
HoloTC
Ofte anvendt definition
Vitamin B12 mangel: MMA>0.75µmol/L og tHcy>15 µmol/L
Efterår 2015
P-Cobalamin hos ”ikke B12 mangel”
270
180
90
0
200
400
600
"ikkeB12" mangel, n
Falsk positiv
FP
Sand negativ
SN
0
800
P-Cobalamin pmol/L
Nedre grænse for referenceintervallet
_______
SN
SN+FP = 0.975
FP
1-Specificitet
SN+FP = 0.025
Specificitet
Efterår 2015
= falsk positive
P-Cobalamin hos ”ikke syge”
270
180
90
0
200
400
600
"ikkeB12" mangel, n
Falsk positiv
FP
Sand negativ
SN
0
800
P-Cobalamin pmol/L
Nedre grænse for referenceinterval
Beslutningsgrænse
1-Specificitet
FP
SN+FP
Efterår 2015
= 0.0
P-Cobalamin hos patienter med
vitamin B12 mangel
Sand positiv
SP
B12 mangel, n
18
Falsk negativ
FN
12
6
0
0
200
400
600
800
P-Cobalamin pmol/L
Nedre grænse for referenceinterval
Sensitivitet =
SP
SP+FN
Efterår 2015
= 0,85
P-Cobalamin hos patienter med
vitamin B12 mangel
Sand positiv
SP
B12 mangel, n
18
Falsk negativ
FN
12
6
0
0
200
400
600
800
P-Cobalamin pmol/L
Nedre grænse for referenceinterval
Beslutningsgrænse
_______
SP
Sensitivitet = SP+FN = 1.00
Efterår 2015
6
90
0
0
200
400
600
0
800
P-Cobalamin pmol/L
Sensitivitet 0.30
1-specificitet 0.00
270
12
180
6
90
0
0
200
400
600
0
800
P-Cobalamin pmol/L
Sensitivitet 0.85
1-specificitet 0.025
Efterår 2015
B12 mangel, n
180
B12 mangel, n
12
18
18
270
12
180
6
90
0
0
200
400
600
"ikkeB12" mangel, n
270
"ikkeB12" mangel, n
18
"ikkeB12" mangel, n
B12 mangel, n
Sensitivitet - sandt positiv
(1-specificitet) - falsk positiv
0
800
P-Cobalamin pmol/L
Sensitivitet 1,00
1-specificitet 0.45
ROC-Kurve
Falsk positiv mod sandt positiv
Sensitivitet
(Sand psitiv)
1.0
Cobalamin
0.5
AUC: 0.85
0.0
0.0
0.5
1.0
1 - Specificitet
(Falsk positiv)
Efterår 2015
12
180
6
90
0
0
0
200 400 600 800
P-Ideel pmol/L
B12 mangel, n
270
12
180
6
90
0
0
100 200 300
P-Håbløs pmol/L
1.0
Sensitivitet
(Sandt positiv)
Sensitivitet
(Sandt positiv)
270
0
1.0
0.5
0.5
AUC=0,50
AUC=1.00
0.0
0.0
18
0.0
0.0
0.5
1.0
1-Specificitet
(Falsk positiv)
Efterår 2015
0.5
1.0
1-Specificitet
(Falsk positiv)
"ikkeB12" mangel, n
18
"ikkeB12" mangel, n
B12 mangel, n
Den ideelle og den håbløse analyse
6
90
0
0
200 400 600 800
P-Ideel pmol/L
180
6
90
0
1.0
0
200 400 600 800
P-Cobalamin pmol/L
0
0.5
0.5
1.0
1-Specificitet
(Falsk positiv)
270
12
180
6
90
0
0
100 200 300
P-Håbløs pmol/L
1.0
0.5
AUC=1.00
0.0
0.0
18
0
1.0
Sensitivitet
(Sand positiv)
Sensitivitet
(Sandt positiv)
12
Sensitivitet
(Sandt positiv)
0
270
B12 mangel, n
180
B12 mangel, n
12
18
AUC: 0.85
0.0
0.0
0.5
1.0
1 - Specificitet
(Falsk positiv)
Efterår 2015
0.5
AUC=0,50
0.0
0.0
0.5
1.0
1-Specificitet
(Falsk positiv)
"ikkeB12" mangel, n
270
"ikkeB12" mangel, n
18
"ikkeB12" mangel, n
B12 mangel, n
Idealet - virkligheden - det håbløse
ROC-Kurve
Falsk positiv mod sandt positiv
Sensitivitet
(Sand psitiv)
1.0
Cobalamin
0.5
AUC: 0.85
0.0
0.0
0.5
1.0
1 - Specificitet
(Falsk positiv)
Er P-cobalamin en god analyse?
Efterår 2015
Valg af analyse – Cobalamin eller
holoTC?
KLINIK
KLINISK BIOKEMI
Nerve syst
Blod
MMA
Neuropathy
Dementia
Depression
Gastrointest
Glossitis
No appetite
Diarrhoea
Hcy
Succinate
Methionine
Methylmalonic acid:
MMA
Homocysteine:
tHcy
MMA
tHcy
Blood
MMA Cobalamin
tHcy HoloTC
Ofte anvendt definition
Vitamin B12 nmangel: MMA>0.75µmol/L og tHcy>15 µmol/L
Efterår 2015
Cobalamin eller holoTC?
Sensitivitet
(Sand positiv)
1.0
0.5
0.0
0.0
0.5
1.0
1 - Specificitet
(Falsk positiv)
Cobalamin AUC: 0.85
HoloTC
AUC: 0.90
P-HoloTC er bedre end P-Cobalamin – men ikke meget
Efterår 2015
Jernmangel anæmi
Jern/transferrin ratio
Jern/transferrin ratio kan anvendes ved diagnose af jernmangel anæmi.
Anvendes 0.15 som beslutningsgrænse finder man:
100
FP
FN
50
SP
Test
Antal
75
SN
25
Jern/transferrin ratio
Efterår 2015
Pos
Neg
Klinik
SYG
IKKE SYG
80 SP
20 FN
20 FP
180 SN
Sens
Spec
0.80
0.90
Duelighed af
klinisk biokemiske analyser
75
50
100
75
Antal
75
Antal
100
Antal
100
50
25
25
Jern/transferrin ratio
50
25
Jern/transferrinratio
Jern/transferrinratio
Prædiktionsværdien afhænger af prævalensen
Lav prævalens –
mindre informationsværdi i analyse svaret
Efterår 2015
Brug af analysesvar
Hvad er et referenceinterval - 95% ikke syge
Er analyseresultatet rigtigt – præ- og analytiske forhold
Kan analysen anvendes – sensitivitet og specificitet
Nytter det noget med alle de analyser
Ja – hvis man bruger dem på rigtig indikation
Og ved at resultaterne skal tolkes
Efterår 2015