1. No category

Ældre- og Sundhedsudvalget
Dagsorden
Mødedato:
Tirsdag den 26. januar 2016
Mødetidspunkt 8:00
:
Sluttidspunkt:
11:30
Mødelokale:
Kildehaven
Kildehaven 2
8800 Viborg
Lokale Bøgen
Medlemmer:
Mette Nielsen, Marianne Aaris Andersen, Ove Kent Jørgensen,
Anders Korsbæk Jensen, Karin Clemmensen, Peter Juhl, Jens
Ravn
Fraværende:
Ingen
Bemærkninger Jens Ravn deltager som stedfortræder for Anders Bertel i dennes
:
orlov
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
Indholdsfortegnelse
Punkter til dagsorden
Side
1. Besøg på Kildehaven .........................................................................................2
2. Økonomisk ledelsesinformation opgjort ved udgangen af november 2015 .................3
3. Status på velfærdsteknologi samt forslag til indsatser i 2016 ..................................4
4. Forebyggelsesområdet .......................................................................................6
5. Godkendelse af det reviderede forløbprogram for hjertesygdom ..............................8
6. Instruks for fravalg af livsforlængende behandling ...............................................10
7. Mødeliste for Ældre- og Sundhedsudvalget..........................................................11
8. Meddelelser og gensidig orientering, herunder orientering ved formanden...............12
Underskriftsside ..................................................................................................13
1
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
-
1. Besøg på Kildehaven
Sagsnr.:
16/3551
Sagsansvarlig: Joachim Gosvig Futtrup
SAGSFREMSTILLING
Ældre- og Sundhedsudvalget rundvises på plejecenter Kildehaven af plejecenterleder Yves David
Cohen, og orienteres om plejecenterets funktion og daglige virke.
INDSTILLING
Direktøren for Job & Velfærd indstiller,
at orienteringen tages til efterretning.
2
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
-
2. Økonomisk ledelsesinformation opgjort ved udgangen af november 2015
Sagsnr.:
15/75305
Sagsansvarlig: Bjarne Hansen
SAGSFREMSTILLING
Økonomiudvalget behandlede på møde den 23. februar 2011 proceduren for fremtidige
budgetopfølgninger og det besluttedes her, at udvalgene hver måned får forelagt en overordnet
budgetopfølgning baseret på ledelsesinformation.
Ledelsesinformationen for 2015 pr. 30. november 2015 – der beskrives nærmere i selve
ledelsesinformationsbilaget – kan danne grundlag for en gennemgang på udvalgsmødet.
BILAG
1 Åben Økonomisk ledelsesinformation ultimo november 2015
451322/15
INDSTILLING
Direktøren for Job og Velfærd indstiller,
at Ældre-og Sundhedsudvalget drøfter den udarbejdede ledelsesinformation pr. 30. november 2015.
3
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
-
3. Status på velfærdsteknologi samt forslag til indsatser i 2016
Sagsnr.:
12/7410
Sagsansvarlig: Jette Hede Skytte
SAGSFREMSTILLING
Baggrund
I efteråret 2010 vedtog Socialudvalget en Strategiplan for Sundhed og Omsorg hvor ”Ny
omsorgsteknologi” var et af temaerne og omhandlede robotteknologi, web-løsninger, hjælpemidler i
plejesituationer og til personalet. Sundhed og Omsorg har derfor arbejdet målrettet med at udvikle,
afprøve og implementere velfærdsteknologiske løsninger. Denne ambitiøse satsning har gjort vi er
blevet kendt som en innovativ kommune inden for velfærdsteknologi. Løsningerne har haft meget
forskellig sigte, men fælles for dem alle har målet været at skabe gevinst både for borgere og
medarbejdere i form af kvalitet, frihed og selvhjulpenhed og som også har et økonomisk potentiale.
2015 har været præget af en lang række aktiviteter, som beskrives i det vedlagte bilag. En række af
aktiviteterne rækker også ind i 2016.
Nye indsatser 2016
På demensområdet ønsker vi at afprøve de relevante teknologier, som blev identificeret på
temadagen: ”Når hukommelsen svigter. ”
Vi har længe haft et ønske om at arbejde med konceptet LivingLab. LivingLab sætter rammer og
strukturer for brugercentreret innovation i samarbejde mellem private virksomheder og den offentlige
sektor. Det gøres ved at facilitere processer, der strækker sig fra behovsafdækning og idéudvikling til
implementering. Derfor ønsker vi i 2016 arbejde med, hvordan det kan tænkes ind i og matche Viborg
Kommune med den geografi og organisering, vi har, og herigennem beskrive hvordan
velfærdsteknologi kan få en mere naturlig og større rolle hos alle faggrupper som en del af visitation
og den løbende understøttelse af indsatser hos borgeren.
I 2016 ønsker vi også påbegynde en introduktion af alle elever og studerende i Sundhed og Omsorg til
Velfærdsteknologi, som en del af deres praktikforløb. På sigt vil denne indsats kunne kobles sammen
med LivingLab.
Med den voksende udbredelse og normalisering af smartphones, ønsker vi at gøre brug af denne
platform. I 2016 ønsker vi at afdække og beskrive brugen af sundhedsapps til vores borgergrupper.
Det kan være til alle aldersgrupper og med forskellige udfordringer. Et eksempel kan være hvorledes
en sundhedsapp kan understøtte en borger med diabetes. Flere firmaer har henvendt sig med et
ønske om samarbejde.
Som for de nyligt implementerede teknologier, vil de konkrete investeringer afhænge af afprøvningens
potentiale i forhold til parametrene:
·
Borgerrelevans
·
Medarbejderrelevans
·
Økonomi
Teknologiteamet vil planlægge, understøtte og dokumentere teknologiens effekt og egnethed ud fra
de 3 parametre og formidle disse resultater til det strategiske ledelsesniveau og til videre
foranstaltning i organisationen.
4
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
BILAG
1 Åben Oversigt over velfærdsteknologiske initiativer.docx
2 Åben Velfærdsteknologiske aktiviteter i 2015
5613/16
22025/16
INDSTILLING
Direktøren for Job & Velfærd indstiller,
at indsatserne for 2016 drøftes.
5
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
-
4. Forebyggelsesområdet
Sagsnr.:
15/58029
Sagsansvarlig: Niels Erik Kristensen
SAGSFREMSTILLING
Ældre- og sundhedsudvalget fik på mødet den 1. september 2015 (sag nr. 2) en orientering om
forebyggelsesområdet. Endvidere havde udvalget på mødet den 24. november 2015 (sag nr. 1) en
temadrøftelse om forebyggelsesområdet, hvor udvalget traf følgende beslutning;
”Ældre- og sundhedsudvalget drøftede forebyggelsesindsatsen og besluttede, at det er særligt vigtigt
med fokus på ensomhed og indsats mod unges stofmisbrug.
Ældre- og Sundhedsudvalget besluttede, at der fremadrettet skal etableres en sundhedspulje.
Sagen genoptages på udvalgsmøde i januar med en status på aktuelle initiativer og udvalgets
prioriteringsmuligheder i forhold til en styrket indsats på området”.
I vedlagte notat ”Indsatsområder og resultater” beskrives indsats og resultater i 2015. Supplerende til
indsatserne i notatet skal nævnes screeningsprojektet i samarbejde med Karkirurgisk
Forskningssektion, RH Viborg, som Ældre- og Sundhedsudvalget behandlede på mødet den 4. marts
2015 (sag nr. 13). Her gennemføres systematisk screening af 67 årige borgere. Projektet arbejder p.t.
med evalueringen på den 1 årige pilotafprøvning, som forelægges udvalget. De foreløbige resultater
viser, at screeningerne afslører en række u-opdagede/fejlbehandlede sygdomme.
Grundlæggende består indsatsen af en bred vifte af initiativer tilrettelagt med afsæt i de beslutninger,
som løbende er taget i Forebyggelsesudvalget, Socialudvalget og sidenhen Ældre- og
Sundhedsudvalget. Initiativerne er favnet i temaerne og de prioriterede indsatsområder i den
tværgående sundhedspolitik, som Byrådet vedtog for den indeværende valgperiode i maj 2015. En
række initiativer afvikles i samarbejder på tværs af forvaltninger og institutioner i kommunen samt
eksternt med foreninger og virksomheder også med henblik på at understøtte den tværgående indsats
i sundhedspolitikken.
Jævnfør den brede vifte af initiativer dækkende de forskellige temaer kan indsatsens resultater
vanskeligt sammenfattes i et enkelt resultat. Det er vurderingen, at de enkelte initiativer har virket
positivt i forhold til målene inden for de respektive temaer. Generelt skal det bemærkes, at
forebyggelse i sagens natur er vanskelig at effektmåle på, da der ofte er tale om at hindre eller ændre
uhensigtsmæssig adfærd med henblik på at forebygge/forhindre sygdom (måske meget) senere i
borgernes liv. I en kortere tidshorisont er en indikator for initiativernes resultater derfor deltagelsen,
altså om initiativet har indfanget målgruppen.
I forhold til Ældre- og sundhedsudvalgets prioritering af den fremtidige indsats er det væsentligt at
have forebyggelsesindsatsens langsigtede natur for øje og sikre en kontinuitet i indsatsen, som sikrer
en vedholdende tilskyndelse til forhindre eller ændre uhensigtsmæssig adfærd. Jævnfør udvalgets
ønske om fokus på indsatserne omkring ensomhed og mod unges stofmisbrug skal bemærkes, at
specielt indsatsen om ensomhed ikke alene bør ses i en forebyggelsessammenhæng. Der er i dag
iværksat en række initiativer i kommunalt regi og eksternt blandt frivillige og foreninger, som arbejder
med ensomhedsproblematikken.
Budget 2016 for forebyggelsesområdet er 3,9 mio. kr., hvoraf ca. 2,8 mio. kr. er de direkte lønudgifter,
mens det resterende budget fordeler sig på en lang række mindre udgiftsposter på de enkelte
initiativer, som nærmere beskrevet i vedlagte bilag 2. I denne oversigt er endvidere for de enkelte
6
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
udgiftsposter beskrevet i hvilket omfang midlerne er disponeret i forhold til opsigelsesvarsler og aftaler
med tredje part.
Supplerende til 2016-budgettet på 3,9 mio. kr. kan der være mulighed for at overføre mindre forbruget
fra 2015. Mindre forbruget er – med forbehold for den endelige regnskabsafslutning - ca. 800.000 kr.
Forebyggelsesområdets budget har kun få langvarige bindinger i form af opsigelsesvarsler,
abonnementer og eksterne aftaler. Dette betyder, at mulighederne for at etablere en sundhedspulje
rækker fra ca. 0,3 mio. kr. til 3,0 mio. kr. i 2016. I vedlagte notat om vilkår for en sundhedspulje (bilag
3) er skitseret, hvilke præmisser der er for de økonomiske rammer. Kort sagt i hvilket omfang, der skal
frigøres midler ved opsigelse af aftaler (ansættelser, abonnementer mv.)
Ældre- og Sundhedsudvalget kan prioritere den etablerede sundhedspulje efter forskellige principper
eller kombinationer af principper, som nærmere beskrevet i bilag 3. Der kan disponeres for en given
periode (f.eks. en årsplan), løbende på udvalgsmøderne efter forvaltningens indstillinger eller i en
egentlig ansøgningspulje
Med henblik på sikre såvel kontinuiteten i indsatsen og ressourceforbruget til administration anbefales
det – uanset valget af principper – at der arbejdes med en vis tidsmæssig horisont og klare kriterier.
BILAG
1 Åben Indsatsområder og resultater for Sundheds- & forebyggelseskonsulenterne
2015.pdf
2 Åben Oversigt økonomi - udgiftsposter og bindinger.pdf
3 Åben Vilkår for sundhedspulje - økonomiske rammer og principper.pdf
6409/16
6411/16
22261/16
INDSTILLING
Direktøren for Job & Velfærd indstiller,
at Ældre- og Sundhedsudvalget drøfter temaer/indsatsområder for den fremtidige
forebyggelsesindsats og fastlægger principperne for den fremtidige prioritering af
forebyggelsesbudgettet.
at Ældre- og Sundhedsudvalget drøfter størrelsen af den økonomiske ramme for
sundhedspuljen, herunder i hvilket omfang eksisterende aftaler skal opsiges/udfases og en eventuel
fordeling af den økonomiske ramme på de forskellige indsatsområder.
7
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
-
5. Godkendelse af det reviderede forløbprogram for hjertesygdom
Sagsnr.:
14/74680
Sagsansvarlig: Niels Erik Kristensen
SAGSFREMSTILLING
Forløbsprogrammet for hjertesygdom er i overensstemmelse med Sundhedsaftalen 2015-18 blevet
revideret (vedlagt).
De væsentligste ændringer i det reviderede forløbsprogram er;
·
·
·
at målgruppen udvides, så den er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens National
Retningslinje for Hjerterehabilitering,
at den non-farmakologiske del af fase 2 hjerterehabiliteringen (fysisk træning, diætbehandling,
rygestop, patientuddannelse, psykosocial omsorg) overgår fra hospitaler til kommuner (undtaget
en nærmere beskrevet risikogruppe), og
at forløbsprogrammet præciserer kvalitetskrav til indsatsen i forhold til at leve op til
behandlingsmål og kvalitetskrav beskrevet i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase
dokumentalistrapport samt National Klinisk Retningslinje for Hjerterehabilitering.
Forløbsprogrammet har været behandlet administrativt i Sundhedsstyregruppen den 4. november
2015 og er efterfølgende godkendt politisk i Sundhedskoordinationsudvalget på mødet den 9.
december 2015. Herefter skal programmet godkendes i Regionsrådet og de enkelte
kommunalbestyrelser primo 2016.
Implementering
Forløbsprogrammet beskriver, at implementeringen – herunder opgaveoverdragelse – skal finde sted
senest ved udgangen af 2016, men det er på klyngeniveau muligt at aftale og at foretage
opgaveoverdragelsen tidligere.
Hospitalsenheden Midt har allerede pr. 1. februar 2015 overdraget den non-farmakologiske del af fase
2 rehabiliteringen til Skive Kommune og Viborg Kommune (Ældre- og Sundhedsudvalget godkendte
opgaveoverdragelsen på mødet den 6. januar 2015, sag nr. 9). Erfaringerne herfra samt diverse
implementeringsunderstøttende materialer planlægges præsenteret for hospitaler og kommuner i
forbindelse med en implementerings-konference den 29. februar 2016. (Konferenceinvitation
(betinget) vedlagt)
Monitorering
Der er vedlagt en model for de estimerede økonomiske konsekvenser af opgaveoverdragelsen samt
fremtidig monitorering af disse. Denne har primært fokus på de økonomiske konsekvenser for
kommunerne, og der resterer et internt regionalt arbejde med at afdække de detaljerede økonomiske
konsekvenser for hospitalerne.
Forløbsprogrammet indeholder, at der skal tastes data i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Denne
er imidlertid ude af drift pt., hvorfor der pågår et arbejde med udfærdigelse af et skema, der midlertidigt
skal sikre en ensartet opsamling af relevante data. Dette med henblik på, at vi fra
opgaveoverdragelsens start kan følge væsentlige kvalitetsparametre, selvom Dansk
Hjerterehabiliteringsdatabase aktuelt er ude af drift.
BILAG
1 Åben Forløbsprogram for hjertesygdom 231115.pdf
2 Åben Konference forløbsprogram hjertesygdom.pdf
3 Åben Model for monitorering af økonomiske konsekvenser.pdf
454711/15
454723/15
454717/15
8
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
INDSTILLING
Direktøren for Job & Velfærd indstiller,
at Ældre- og Sundhedsudvalget godkender det reviderede forløbsprogram for
hjertesygdom i den midtjyske region.
9
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
-
6. Instruks for fravalg af livsforlængende behandling
Sagsnr.:
15/70034
Sagsansvarlig: Mette Bredsgaard
SAGSFREMSTILLING
Den 27. oktober 2015 blev Ældre- og Sundhedsudvalget orienteret om Viborg Kommunes retningslinje
og praksis i forbindelse borgeres ønsker om fravalg af behandling og livsforlængende behandling,
herunder genoplivningsforsøg.
Ældre- og Sundhedsudvalget besluttede at forvaltningen skulle udarbejde en instruks, indeholdende
følgende elementer:

Plejepersonalet træffer aldrig selvstændig beslutning om fravalg af genoplivning.

Beslutning om fravalg af genoplivning er altid en lægelig beslutning. Et lægeligt fravalg
omfatter både lægeligt fravalg i en aktuel situation og forudgående lægeligt fravalg, som er
ført til journal, før et evt. hjertestop indtræder.

Hvis der ikke foreligger et lægeligt fravalg, går plejepersonalet i gang med genoplivning.

Ved forudgående lægelig beslutning om fravalg af genoplivning, vurderes fravalget løbende
efter en konkret sundhedsfaglig vurdering i samarbejde mellem lægen, plejepersonalet og
borgeren, i det omfang han eller hun ønsker det.

Evt. livstestamenter har kun relevans i forhold til en lægelig beslutning om evt. fravalg af
genoplivning
Forvaltningen har nu udarbejdet en handlingsvejledende instruks til personalet i Sundhed og Omsorg
indeholdende udvalgets beslutning.
BILAG
1 Åben Instruks: Fravalg af livsforlængende behandling
6024/16
INDSTILLING
Direktøren for Job & Velfærd indstiller,
at orienteringen om instruks om fravalg af livsforlængende behandling tages til efterretning.
10
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
-
7. Mødeliste for Ældre- og Sundhedsudvalget
Sagsnr.:
15/55296
Sagsansvarlig: Betina Schrøder Busk
SAGSFREMSTILLING
Baggrund
Der er udarbejdet forslag til revideret mødeliste for Ældre- og Sundhedsudvalget bl.a. med henblik på
godkendelse af konkrete aktiviteter i forhold til tabt arbejdsfortjeneste (Styrelsesloven §16 stk. 1, litra
f).
Se den reviderede mødeliste i bilag 1.
Udvalget for Uddannelse, Handel og Innovation (UHI) skal på studietur den 15. marts 2016.
Studieturen er sammenfaldende med mødet i Ældre- og Sundhedsudvalget den 15. marts 2016,
hvorfor der skal findes et nyt mødetidspunkt.
Der skal træffes beslutning om 1 af nedenstående 3 forslag:



Fredag den 18. marts kl. 08.00 – 12.00
Tirsdag den 22. marts kl. 08.00 – 12.00
Tirsdag den 5. april kl. 08.00 – 12.00
BILAG
1 Åben Mødeliste Ældre- og Sundhedsudvalget 2016 - version 8
10218/16
INDSTILLING
Direktøren for Job & Velfærd indstiller,
at Ældre- og Sundhedsudvalget tager stilling til den reviderede mødeliste, og
at Ældre- og Sundhedsudvalget træffer beslutning om en ny mødedato i stedet for mødet den 15.
marts 2016.
11
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
-
8. Meddelelser og gensidig orientering, herunder orientering ved formanden
Sagsnr.:
15/74919
Sagsansvarlig: Gitte Bundgaard
SAGSFREMSTILLING
Møder Ældre- og Sundhedsudvalgsformanden har deltaget i:
Dato
24. november 2015
10. december 2015
14. december 2015
14. – 15. januar 2016
15. januar 2016
18. januar 2016
Emne
Erhvervsrådets Award Show
Interview KL om akut området
Besøg på Birkegården
Kommunaløkonomisk Forum
Nytårskur for erhvervslivet 2016
Indvielse af Klosterhaven/Klostertoften
Orientering til Ældre- og Sundhedsudvalget pr. mail:
Dato
27. november 2015
11. januar 2016
18. januar 2016
Emne
Månedsbrev november 2015
Ugebrev for uge 2
Ugebrev for uge 3
På dagens møde orienteres der om henvendelse, af 6. januar 2016, fra Ældrerådet til Byrådet.
Henvendelsen er vedlagt som punkt 1.
BILAG
1 Åben ældrerådet brug af ældremilliard
22152/16
INDSTILLING
Direktøren for Job og Velfærd indstiller,
at Ældre- og Sundhedsudvalget tager orienteringen til efterretning
12
Ældre- og Sundhedsudvalget
26-01-2016
Underskriftsside
Mette Nielsen
Marianne Aaris Andersen
Ove Kent Jørgensen
Anders Korsbæk Jensen
Karin Clemmensen
Peter Juhl
Jens Ravn
13
Bilag: 2.1. Økonomisk ledelsesinformation ultimo november 2015
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 451322/15
Økonomisk ledelsesinformation
Pr. 30. november 2015
Ældre- og Sundhedsudvalget
Økonomisk ledelsesinformation: Introduktion
Den økonomiske ledelsesinformation er opgjort pr. politikområde.
Den viser:
-
Det korrigerede budget.
Det forventede årsresultat i indeværende regnskabsår.
Forventet afvigelse i forhold til korrigeret budget.
Det hidtidige forbrug i indeværende regnskabsår.
Hvor stor en del af det korrigerede budget, der er forbrugt i indeværende regnskabsår.
Forbrugsprocenten i sidste regnskabsår: Hvor meget forbruget på samme tidspunkt af året udgjorde af
årsforbruget.
Den økonomiske ledelsesinformation er baseret på både dranst 1 (driftsudgifter) og dranst 2 (statsrefusioner)..
På den grafiske præsentation ses det korrigerede budget og det forventede årsresultat. Det forventede årsresultat er
lig med den seneste budgetopfølgning.
I kommentarerne vil man kunne læse, hvis årsresultatet forventes at afvige væsentligt fra budgettet. Derudover vil der
kunne være andre kommentarer, der forklarer de viste tal.
Side 2
Økonomisk Ledelsesinformation
Ældre- og Sundhedsudvalget
Ældre- og Sundhedsudvalget
Korr.
Forventet
budget årsresultat
Mio. kr.
Ældreområdet
Sundhedsområdet
685,8
405,6
Forventet afv. i Forbrug pr.
forhold til korr. 30. nov.
budget
2015
( + = merforbr)
676,9
405,0
-8,9
-0,6
606,4
330,1
Forbrugs - % Forbrugs2015 i forhold procent
til
2014
korr. budget
88,4%
81,4%
89,7%
82,7%
Kommentarer
Politikområdet Ældre.
Forbrugsmønstret i 2015 ligger tæt op ad mønstret i 2014,
dog er tendensen, at lønforbruget ligger lavere end 2014.
Procentafvigelsen giver ikke anledning til yderligere
kommentarer.
Politikområdet Sundhed.
Generelt har de konkrete afregninger (august, september
og oktober) siden budgetopfølgningen 30. september 2015
ligget under forventningerne. Region Midtjylland har den
30. november orienteret om, at specielt oktober måneds
afregning ligger 2,5% under afregningen for september.
Dog forventer Region Midtjylland, at nedgangen vil blive
efterreguleret i november. Det ændret betalingsflow gør det
usikkert at skønne om det endelige resultat for 2015.
side 3
Økonomisk Ledelsesinformation
Anlæg (ekskl. forsyningsvirksomheder ) (1)
Anlægsudgifter (ekskl.
forsyningsvirksomheder)
Korr.
Forventet
budget årsresultat
Forventet afv. i Forbrug pr.
forhold til korr. 30. nov.
budget
2015
( + = merforbr)
Mio. kr.
Anlæg i alt (ekskl. ældreboliger)
Generelt forv. mindreforbr.
Børne- og Ungdomsudvalget
Kultur- og Fritidsudvalget
Teknisk Udvalg
Ældre- og Sundhedsudv. (ekskl. ældreb.)
495,1
144,4
54,6
112,7
25,6
350,0
-25,0
114,3
33,2
82,7
17,0
-145,1
-25,0
-30,1
-21,5
-30,0
-8,6
Forbrugs - % Forbrugs2015 i forhold procent
til
2014
korr. budget
282,4
57,0%
91,3%
90,7
17,4
44,5
12,5
62,8%
31,8%
39,5%
48,8%
82,7%
97,0%
76,6%
93,3%
Kommentarer:
Generelt forventes overførsel af anlægsbeløb fra
2015-2016 at blive på samme niveau, som de
overførsler, der er sket fra 2014-2015 - dvs. ca. 175
mio. kr. (inkl. jordforsyning)
Den høje forbrugsprocent i 2014 på Ældre- og
Sundhedsudvalget skyldes købet af sundhedscentret,
som var en stor del af budgettet.
side 4
Økonomisk Ledelsesinformation
Anlæg (ekskl. forsyningsvirksomheder) (2)
Anlægsudgifter (ekskl.
forsyningsvirksomheder)
Korr.
Forventet
budget årsresultat
Mio. kr.
Økonomi- og Erhvervsudvalget (alm. anlæg)
Social- og Arbejdsmarkedsudvalget
Klima- & Miljøudvalget
Beredskabskommissionen
Ældreboliger
105,0
33,0
15,5
4,4
14,5
92,7
27,0
3,8
4,4
10,1
Forventet afv. i Forbrug pr.
forhold til korr. 30. nov.
budget
2015
( + = merforbr)
-12,3
-5,9
-11,7
0,0
-4,4
95,4
16,6
3,1
2,2
10,4
Forbrugs - % Forbrugs2015 i forhold procent
til
2014
korr. budget
90,9%
50,3%
20,2%
71,8%
101,0%
86,3%
13,3%
45,7%
98,6%
Kommentarer:
Se foregående side.
side 5
Bilag: 3.1. Oversigt over velfærdsteknologiske initiativer.docx
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 5613/16
Indsatser i 2015
Område
Tidsperiode
Udvikling af Virtuel Hjemme- og Sygepleje
Hjemmeplejen; Sygeplejen
2014-2018
Brugen af virtuelle ydelser i samarbejde med Akutteam og Hospitalsenhed Midt (HEM)
Det Kommunale Sundhedsvæsen;
Sygeplejen
2015-
Understøttet prøvehandling i samarbejde med lungemedicinsk afdeling HEM som
understøttelse af borger med svær KOL
Det Kommunale Sundhedsvæsen;
Sygeplejen
2015
Fastholde fokus på at understøtte borgere i brugen af teknologiske hjælpemidler som
øger selvhjulpenhed
Alle
2015-
Implementering af alternative træningsredskaber i træningsenheden, aktivitetscentre og
på plejecentre af professionelle og frivillige
Plejecentre; Det Kommunale
Sundhedsvæsen; Træning
2015-2016
Skærmløsning på Rehabiliteringscenter Viborg som er rettet mod personalet og beboere
Det Kommunale Sundhedsvæsen; Sygepleje
og Træning; Madservice; Frivillige
2015-2017
Afholdelse af temadag: ”Når hukommelsen svigter” med velfærdsteknologisk
markedsplads som en inspiration og kortlægning af teknologier målrettet denne
borgergruppe
Det Kommunale Sundhedsvæsen; Sygepleje
og Træning; Hjemmeplejen, Plejecentre
2015
OPI ”Længere hjemme sammen” demensprojekt med 4 andre kommuner
Hjemmeplejen; Det Kommunale
Sundhedsvæsen; Andre sektorer
Idebeskrivelse af fælles test- og udviklingscenter i samarbejde med HEM og
ViborgEgnens Erhvervsråd
Hjemmeplejen; Træning
2015-
Kortlagt potentialet i brugen af den intelligente ble
Sygeplejen, Hjemmeplejen, Plejecentre
2015
Kortlagt potentialet i brugen af den intelligente seng
Plejecentre
2015
2015-2017
Forslag til indsatser i 2016
Område
Tidsperiode
Afprøve teknologier som er identificeret på temadagen: ”Når hukommelsen svigter”
Plejecentre; Det Kommunale
Sundhedsvæsen
2016-
Beskrive hvordan et LivingLab kan se ud og matche Viborg Kommune
Alle
2016-
Afdække, beskrive og evt. afprøve brugen af sundhedsapps til vores borgergrupper
Det Kommunale Sundhedsvæsen; Andre
afdelinger i SO
2016-
Beskrive hvordan velfærdsteknologi kan få en mere naturlig og større rolle hos alle
faggrupper som en del af visitation og den løbende understøttelse af indsatser hos
borgeren
Alle
2016-
Introducere alle elever og studerende i Sundhed og Omsorg til Velfærdsteknologi som
en del af deres praktikforløb
Sygeplejen, Hjemmeplejen
2016-
Indgå i et samarbejde/netværk med de afdelinger i Viborg Kommune som måtte ønske
det
På tværs af forvaltninger
2016-
Bilag: 3.2. Velfærdsteknologiske aktiviteter i 2015
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 22025/16
Velfærdsteknologiske indsatser påbegyndt i 2015
Et af de projekter som har fyldt mest i 2015 har været vores forskningsprojekt Virtuel
Hjemme- og Sygepleje, hvor vi i december 2015 rundede 50.000 virtuelle besøg fordelt på ca.
300 borgere. Vi har samtidig understøttet en prøvehandling for de dårligste borgere med KOL
med selvbehandlingsplaner, skærmbesøg og mulighed for opkald til fagpersonale i et tæt
samarbejde med lungemedicinsk afdeling Hospitalsenhed Midt (HEM). Vi har også været
opmærksomme på hvordan virtuelle muligheder kan understøtte indsatsen for borgeren ved
inddragelse af alle 3 sektorer (kommune, region og privat praktiserende læger). I 2016 vil vi
fortsat arbejde med prøvehandlinger for virtuelle ydelser i et tværsektorielt perspektiv
(kommune, HEM og alment praktiserende læger) ligesom vi skal indgå i forskningsdelen Virtuel
hjemme- og sygepleje sammen med IT universitetet i København og Aalborg Universitet.
I træningsområdet har vi arbejdet med afprøvning af forskellige nye træningsredskaber- og
metoder som blev identificeret på temadagen ”Fysisk og kognitiv træning med teknologi – fra
vugge til grav” afholdt i januar 2015. Disse afsluttes i efteråret 2016.
Rehabiliteringscenter Viborg forventes i 2016 at blive omdrejningspunkt for flere spændende
initiativer. I 2015 påbegyndte vi afprøvning af skærmløsning, Careplan, som er et overbliksog planlægningssystem. Det udvikles i samarbejde med firmaet E-mergency og vil forløbe de
næste 2 år.
Det består af forskellige dele:

Store interaktive touchskærme på personalekontorer, som giver et overblik over
dagens opgaver og den rehabiliterende indsats hos borgeren. Ved disse skærme deler
dagens personale opgaverne imellem sig.

iPads i alle beboerlejligheder, som personalet kan tilgå til at se ydelse tildelt borgeren,
samt kvittere for udført opgave. Borgeren kan også tilgå iPad’en (med en anden app)
som giver overblik over dagens aktiviteter, madplan osv.

Infoskærme ved indgange, så besøgende kan se hvem der er på arbejde, aktivitetsplan
mm.
Ud over dette implementeres træningsmaskinen AlterG og den interaktive skærm Touch &
Play.
Demensområdet har også været et område, vi har arbejdet struktureret med. Vi har afsøgt
nuværende muligheder og kommende initiativer i, hvad der kan understøtte det demente
menneske og dennes pårørende i at leve et trygt liv med en demenssygdom. Med baggrund i
det afholdt temadagen ”Når hukommelsen svigter” med velfærdsteknologisk markedsplads.
Dagen var åben for alle, og ca. 120 medarbejdere og 40 borgere deltog. Det kan danne
baggrund for initiativer på området i 2016.
Vi indgik i december i et OPI (offentlig-privat innovation) omkring sensorteknologi til
hjemmeboende borgere med demens og deres ægtefælle/partner under overskriften ”Længere
hjemme sammen”. Dette i samarbejde med 4 andre kommuner (Århus, Hedensted, Syddjurs,
Silkeborg) og firmaet AnyGroup.
Vi har sammen med HEM og ViborgEgnens Erhvervsråd arbejdet med en beskrivelse af et
koncept for et fælles test- og udviklingscenter. Det afstedfører en prøvehandling i foråret
2016, hvor konceptet skal vise sin bæredygtighed.
For hele tiden at skabe udvikling i Viborg Kommune er vi indgået i MTIC (Medtech Innovation
Consortium) som bliver omdrejningspunktet for et tværkommunalt- og regionalt netværk.
Vi har afprøvet den intelligente ble, som viser et potentiale i forbindelse med udredning af
inkontinente borgere. Nu arbejdes der på mulige implementeringsscenarier.
Den intelligente seng har været afprøvet ved flere borgertyper, hvor demensområdet har vist
det største potentiale. Vi arbejder fortsat med at identificere målgruppen og om andre billigere
og mere fleksible sensorteknologier kan erstatte denne.
Bilag: 4.1. Indsatsområder og resultater for Sundheds- &
forebyggelseskonsulenterne 2015.pdf
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 6409/16
Bilag 1
Indsatsområder og resultater for Sundheds- & forebyggelseskonsulenterne i
henhold til sundhedspolitikken 2015
Indsatsområde (Forebyggelsespakke)
Emner i
Sundhedspolitikken
Forebyggelse og KRAM events på ungdomsuddannelser
-
Tidlig og effektfuld indsats
Fokusindsats på kost, rygning, alkohol og motionsforebyggelse på
Mercantec
Oplæg omkring rusmidler (stoffer) på Mercantec d. 21. januar 2016 Børn & unge
Resultater
Sundhedsoplæg/workshop på Mercantec:
60 elever på grundforløbet deltog.
(Kost/Tobak/alkohol/fysisk aktivitet)
Folkeskoler
-
Forebyggelse af rygning. Undervisning omkring rygning for klasser i
udskolingen. Samarbejde med Kræftens Bekæmpelse.
(Tobak)
Tidlig og effektfuld indsats
Børn & unge
Samarbejde med VIA University og Kræftens Bekæmpelse
-
3 skoler (i alt 9 klasser fordelt på 7-9. klasse) fik
besøg af sundhedsformidlere fra Kræftens
Bekæmpelse. Positive tilbagemeldinger.
Uddannelse af lokale sundhedsformidlere, som skal bruges til den
fremtidige rygeforebyggelse i Viborg Kommunes folkeskoler og på
uddannelsesinstitutioner.
Tidlig og effektfuld indsats
Børn & unge
-
Studerende fra VIA formidler viden omkring solbeskyttelse til børn
i institutioner
(Tobak/motion/solbeskyttelse)
Åbne tilbud
Livsstilssamtaler
- Hjælp til selvhjælp via motivation om vane- og livsstilsændring
med udgangspunkt i borgerens hverdag og udfordringer
Uddannelsesforløbet kommer til at foregå i
februar.
Gennem hele livet – tager ansvar
for eget liv og sundhed
Solkampagne:
8 institutioner har haft besøg af
sundhedsformidlere fra VIA, som har formidlet
viden omkring sol og skygge.
Livsstilssamtaler:
16 borgere har haft en samtale med en
sundhedskonsulent.
Åben vejning:
-
Oplysning om de forskellige kommunale tilbud tilpasset den
enkelte borger
Åben vejning
- Mulighed for borgerne at blive vejet og få vejledning én gang om
måneden i Sundhedscenteret.
Sundhedskursus med fokus på overvægt
- For svært overvægtige. Forskellige temaer.
Lær at tackle kurser
- Kroniske smerter
- Kronisk sygdom
- Angst & depression
Rygestopkurser
- Kom&Kvit
- Rygestopkurser på virksomheder (Flyvestation Karup og
praktikcentret på Mercantec)
Sunde madværksteder
- I sundhedscenteret – for voksne
- I Møldrup – for børnefamilier
Viborg-Life
- Gratis digitalt livsstilsprogram med fokus på kost, motion, rygning
og mental sundhed (platform både til borgere og ansatte i
kommunen)
(Overvægt/fysisk aktivitet/kost/tobak)
Fællesskaber – sikre fællesskaber
hvor borgeren kan hente positiv
inspiration til at leve det sunde liv.
Opstart januar 2016
Sundhedskursus:
Kursus1: 13 deltagere
Samlet vægttab: 35,8kg
Gennemsnit: 2,8kg
Kursus2 Midtvejs: 15 deltagere
Samlet vægttab: 17kg
Gennemsnit: 1,1kg
(Der udsendes et evalueringsskema som
opfølgning efter ca. 4-6 uger. Skemaerne fra
1.hold udsendt i december og 2.hold slutter i
januar)
Madværksted: Plads til 12 pr. gang én gang om
ugen – fuldt booket hele efteråret.
Kom&Kvit:
68 borgere har deltaget og 29 er stoppet med at
ryge = 43 % rygestop
Rygestopkurser for virksomheder:
5 borgere har deltaget og 5 er stoppet med at
ryge = 100& rygestop
Lær at tackle:
8 hold i 2015.92 borgere har startet på kursus –
74 har gennemført.
81 % er blevet bedre til at opnå egne opsatte mål
57 % er blevet mere opmærksom på egne
triggere
48 % er blevet bedre til at håndtere egne
symptomer på angst/depression
43 % er blevet bedre til at kommunikere med
egen læge eller andre sundhedsprofessionelle
Tværgående samarbejde intern og ekstern i kommunen
Teknik&Miljø:
Områdefornyelser
- Sidder med som sundhedsfaglig person, for at medtænke diverse
forebyggelsespakker (især muligheden for at skabe gode og
effektive rammer) ind i arbejdet med at forny forskellige områder i
kommunen.
Legepladsfornyelser
- Sikrer at den generelle sundhed og trivsel på tværs af målgrupper
og aldre bliver prioriteret i fornyelserne, så det tilgodeser og fordre
høj udnyttelsesgrad.
Viborg Naturpark
- Bynær naturpark med gode muligheder for at anvende naturen til
f.eks. rehabilitering.
B&U:
-
Tæt samarbejde omkring overvægtsforebyggelse for børn og unge.
Samarbejde med bevægelseskonsulenterne
Job&Velfærd/JobcenterViborg/Mercantec/SOSU
- Sammen kan vi mere. Fremme af unges mentale sundhed.
Fællesskaber – Borgerne har let
adgang til, og er aktiv deltagende i
leg, fysisk aktivitet og socialt
samvær.
Børn & unge –
overvægtsforebyggelse.
Tidlig og effektfuld indsats –
opspore og positivt påvirke den
enkelte borgers sundhed.
Viborg-Life:
Ca. 100 nye borgere har oprettet sig i 2015 (i alt
302 borgere)
Heraf er 196 borgere enten overvægtige eller
svært overvægtige
Forløb de følger:
- 141 borgere ønsker at opnå vægttab
- 45 borgere ønsker at komme i bedre
form
- 35 borgere ønsker at fastholde en sund
livsstil
Cykling for alle:
Afventer hvor mange der har deltaget.
Områdefornyelser:
Forskellige fornyelsesprojekter er i gang i gang i
kommunen.
Legepladsfornyelser:
Arbejder på at etablere en ny legeplads på
Borgvold, der tilgodeser forskellige målgrupper
ift. leg og bevægelse, med forbehold for
områdets historik.
Viborg Naturpark:
En bynær naturpark der på sigt kan være med til
at fremme brugen af naturen som redskab i
forebyggelsesarbejdet
Formålet er at afprøve og opnå erfaringer med et program til
undervisning af sårbare unge med henblik på at fremme den
mentale sundhed og forebygge angst og depressionslidelser.
Handicap, psykiatri og udsatte/TUBA
- Samarbejde om Teaterforestilling omhandlende Alkoholmisbrug.
De frivilliges hus/cyklistforbundet/B&U:
12 deltog i foråret 2015
15 deltog i efteråret 2015
De frivilliges hus/cyklistforbundet/B&U:
- Cykling for alle (Fokus på folk der ikke kan cykle. Formålet er at
lære børn, unge og voksne at cykle.)
Sundhed og omsorg/ Handicap, psykiatri og udsatte:
- Netværksmøder med alle rygestopinstruktører omkring den lokale
tobaksindsats
Viborg Naturskole
- Bl.a. Naturens dag. Stand på Naturskolen sammen med
Frivillighedskoordinator.
Viborg Naturskole:
Velbesøgt stand – udbredelse af vores tilbud.
Fit-Deal (Viborg idrætsråd)
- ”Fit For Fight” – Find din rigtige mand (Motionstilbud til mænd)
Fit-Deal (Viborg idrætsråd):
Tilbud udbudt i december 2015, med start 13.
januar 2016 (pt. 5 tilmeldte)
LOF
-
LOF:
Hhv. 15 og 80 personer til oplæggene
Madkurser for overvægtige udbydes fra januar 2016
To oplæg. Ét om generel sundhed og ét om decideret fysisk
aktivitet målrettet mænd.
(Fysisk aktivitet/kost/alkohol/solbeskyttelse/mental sundhed)
Motionstilbud til ældre
- Gå I GANG - Samlet folder med forskellige motionstilbud primært
målrettet ældre (samarbejde med frivillighedskoordinator,
patientforeninger, cyklistforbundet og Kræftens Bekæmpelse)
Herunder arrangement ”Følg sporet til din sundhed”
- Senior workshop – inspirationsworkshop til instruktører på
motionshold
Fællesskaber – borgere deltager i
fælleskaber.
Gennem hele livet – inspiration til
fysisk aktivitet.
Gå I GANG:
Folder udgives hvert år og kører ét år ad gangen.
Folderen er meget efterspurgt og der blev i 2015
trykt 3500 eksemplarer til uddeling.
Senior workshop:
(Fysisk aktivitet)
Evalueringer og effektmålinger
Igangværende indsatser måles og evalueres.
Vigtigt indsats og fokus ift. at
kunne se resultater af vores
sundhedsfremmende og
forebyggende arbejde.
PR og Web aktiviteter
-
Hjemmeside/institutionsside (Viborg.dk &
sundhedscenter.viborg.dk)
Facebook
Biografspot
Sundhed.dk
Annoncering i aviser, blade og infoskærme
Hospitalsenhed Midt (Markedsdage, infomøde med call center,
akutafdelingen, lunge medicinsk afd.)
Praktiserende læger (været på besøg i Sundhedscentret)
Samarbejde med HR (Sundhedsfremme og forebyggelse på
arbejdspladsen)
-
Vi cykler til arbejde
Tæl skridt kampagne
Tidlig og effektfuld indsats –
kendskab til varierede
sundhedsfremmetilbud
Seniorworkshoppen afholdes d. 14 januar i
sundhedscentret med plads til 50 deltagere
Vi udvikler og tilpasser stadigvæk vores
effektmålingsbatteri på alle områder, så vi hele
tiden optimerer og effektiviserer indsatsen
Generel PR og markedsføring af vores arbejde og
de mange sundhedsrelaterede tilbud i
kommunen.
Er en stor og nødvendig del i udmøntningen af
sundhedspolitikken
Tæl skridt kampagne:
I 2015 (to kampagne uger) har vi i alt haft 53
tilmeldte hold med varierende antal deltagere i
kommunen. (Der er en høj aktiv deltagelse i
indsatsen)
(Primært Fysisk aktivitet)
Formidling af viden om sundhedsfremme- og forebyggelse via
oplæg af sundheds- og forebyggelseskonsulenter
LOF
-
Oplæg om motion til mænd
Oplæg om KRAM til Dansk-Tamilsk venskabsforening
Oplæg om KRAM. Stoholm (Sport på tværs, menighedsrådet,
biblioteket)
- Oplæg om KRAM til gruppe af kvinder med anden etnisk
oprindelse fra Bjerringbro
Fællessekretariatet (Boligselskaberne)
- Undervisning i sundhed for Juniorhjælpere
Mere fokus på trivsel og sundhed i lokalområderne
Har haft en effekt ift. at borgere efterfølgende
har henvendt sig til vores tilbud
Uddanne og certificere lokale frivillige sundhedspiloter:
- Borgere - der sammen med andre borgere, planlægger og
gennemfører alsidige aktiviteter for børn, unge, voksne og ældre i
lokalområdet. Eks. Fællesspisning, cykelture, strikkeklub mm.
(2016)
- Sundhedspiloterne i Karup (SOL projektet)
Sundhedssatellitter:
- Møldrup (åbnet i april 2015)
- Stoholm
- Bjerringbro
- Karup
Gennem hele livet – tager ansvar
for eget liv og sundhed
Sundhedspilotuddannelse:
Opstartsevent i Møldrup 12. januar 2016.
Fællesskaber – sikre fællesskaber
hvor borgeren kan hente positiv
inspiration til at leve det sunde liv.
Derefter vil der være fire
uddannelses/workshopaftener (jan-mar, 2016).
Resultatet skulle gerne blive, at vi kan få flere
små lokale sundhedskorps ude i lokalområderne,
ligesom de 7 sundhedspiloter i Karup.
SOL projekt
Der er 7 sundhedspiloter i Karup som siden deres
uddannelsesforløb i 2011 har igangsat 21
forskellige aktiviteter/events.
(Virkelig et godt samarbejde!)
(Alle forebyggelsespakker)
Sundere mad i idrætslivet
-
Jump Food. Samarbejde mellem Viborg Kommune, hallerne i
Viborg Kommune og Fødevarestyrelsen om at få sundere mad ind i
idrætshallerne.
Fællesskaber– sikre fællesskaber
hvor borgeren kan hente positiv
inspiration til at leve det sunde liv.
Aktuelt er seks idrætshaller med i projektet.
Invitation er sendt ud i december til resterende
idrætshaller med cafeterier i Viborg kommune.
Gennem hele livet– tager ansvar
for eget liv og sundhed
Nationale kampagnedage og events
Mens Health Week
- En uge med fokus på mænds sundhed
Alkohol
- Temateater om alkoholmisbrug - ”Da Jeppe blev bjerget”
- Rockmusical om misbrug
Rygning
- Event på rutebilstationen/banegården
Alle børn cykler
- 2 uger med fokus på sikker aktiv transport til og fra skole, samt
fokus på brugen af cykelhjelm.
Snapstingsugen
-
Tidlig og effektfuld indsats –
Særlig bevågenhed på at opspore
og påvirke den enkelte borgers
sundhed
Mens Health Week:
Oplæg/workshop omkring mænds bækkenbund
og potens – ”fra regnorm til anakonda”. 40
borgere deltog.
Generelt fokuserede vi alle indsatser målrettet til
mænd.
Rygestop event på banegården:
Et ’her og nu’ billede af Viborgensere
overvejende unge på Rutebilstationen viste, at 37
% var rygere – heraf ønskede 38 % at stoppe med
at ryge. Efterfølgende er interesserede kontaktet
mhp. rygestopforløb
KOL og Diabetes dag afholdt i Sundhedscentret
-
I alt svarede 196 borgere på spørgeskema.
Temateater om alkohol misbrug:
Afholdes d. 29. januar 2016 med to forestillinger.
Sidste gang havde vi ca. 90 tilmeldt hver
forestilling.
(Fysisk aktivitet/Tobak/Alkohol/Mental sundhed/Overvægt)
Alle Børn Cykler:
År
Tilmeldte elever i Viborg
2012
1669
2013
2156
2014
897 *
2015
3010
*Skolereformen trådte i kraft.
Helhedsindsats – overvægt
Forebyggelse og behandling af overvægt blandt børn og unge
- Netværk og aktivering af alle personer og funktioner, der spiller en
rolle i overvægtsindsatsen (2015/16)
- Udvikling og implementering af ”trappestige” af indsatser –
Herunder forebyggende indsatser for alle (almenområdet) og
gradvise ”behandlingstilbud” for de færre (sundhedssatellitter og
sundhedscenter). Samarbejde med Regionshospitalet/ROS. (2016)
- Forankring og evaluering (2016)
(Overvægt – herunder Mad & Måltider, Fysisk aktivitet og Mental
sundhed)
Børn og unge – Mødes af voksne
som i alle kontakter arbejder
sundhedsfremmende
Tidlig og effektfuld indsats –
Særlig bevågenhed på at opspore
og påvirke den enkelte borgers
sundhed
KOL og Diabetes dag:
Mange borgere kom og fik målt værdier og
vejledning. Efterfølgende flere henvendelser om
rygestop efter KOL dag.
Afdækningen, herunder både identifikation af
eksisterende aktiviteter samt netværk med
nøglepersoner ifht indsatsen, har bekræftet et
meget stort behov for en indsats og stor
opbakning til etablering af denne.
Bilag: 4.2. Oversigt økonomi - udgiftsposter og bindinger.pdf
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 6411/16
Bilag 2
Lær at Tackle kurser
(Sundhedsstyrelsen)
Opsigelsesfrist - bemærkninger
Abonnement + (PR, kørsel +
forplejning til instruktører)
Indbetaling for 2016 stoppet i
december 2015
Der er forhåndsaftalt datoer m.
instruktører i forår 2016 for 5
kursusforløb indenfor 2 områder
(1.Angst og depression 2.
Kroniske smerter)
Økonomi
57.000 + 30.000 incl.moms
Medlemskab besluttet i
Socialudvalget 3. juni 2008
Sund By netværket
Kommunalt medlemskab – alle
medarbejdere kan deltage i
temadage – faglig viden networking
Opsigelsesvarsel 6 mdr. inden
1.januar
Viborg Life
Aftale indgået i maj 2013 med
Mobile Fitness
I 2015 er der sket opdatering
samt forbedring således at det
kan bruges mere målrettet til
børn og unge(Autotrack)
15.000 kr. årligt for op til 6.000
deltagere
Opsigelsesvarsel er på 3
måneder
52.000
Medlemskab besluttet i
Socialudvalget 23. januar 2007
15.000 kr. årligt i kontingent
Medlemskab besluttet i
Forebyggelsesudvalget 9. april
2013
Deltagelse i Alle Børn Cykler –
national årlig kampagne på
skolerne
Kom og Kvit
Rygestopbasen
Partnerskabsaftale med
apotekerne om rygestopkurser
500 kr. pr skole
I 2015 deltog 24 skoler
Bannere til opsætning på
skolerne
Præmie – refleksveste
Ugentlige løbende kurser for
borgere
Timeforbrug til konsulenter samt
receptionist
(rygestopinstruktører)
Kurser til instruktører
Forplejning
Aftalen kører til udgangen af
2016 dog med 3 mdrs. opsigelse
14.000
7.500
500
2 t ugentlig (receptionist) 1.600
kr/mdl
Rygestop kurser afholdt af
apoteker
27.600 kr.
Besluttet af Forebyggelses
udvalget 6. januar 2009
1
Rusmiddelcenter
Dækker nikotinsubstitution til
borgerne der går i
misbrugscentret samt
rygestopkurser for ansatte
Ingen opsigelsesfrist – blot
samarbejdsaftale
Nicorette
produkter
3.400 kr.
Uddannelse til instruktør på
Rusmiddelcenter
4.500 kr.
Forebyggelses udvalget 27.
november 2012
Tæl Skridt kampagne x 2 årligt –
deltagelse for alle kommunale
medarbejdere
Aftale med HR at
forebyggelseskontoen betaler
2.500 pr gang til gevinst for
vindende hold (HR betaler også
2.500)
5.000
Gå i Gang
Hæfte med tilbud om fysiske
aktiviteter i hele Viborg
Kommune for borgere der har
brug for skånsom fysisk aktivitet
Tæt samarbejde med
patientforeninger, privat
fysioterapi,
frivillighedskoordinator og
sundheds- og
forebyggelseskonsulent
Tryk af foldere
2015
Udsendelse af folder til mange
interessenter. Udgifter til porto
hertil
17.000
1 årligt arrangement for
foreningerne med oplægsholder
samt 2 planlægningsmøder
(forplejning
5.000
7.500
2.000
En del af indsats området ”fysisk
Aktivitet” 2013 – Forebyggelses
udvalget 27.november 2012
Vedligehold af hjertestartere
Aftale med Brandstationen
l. hjælps kurser for frivillige
(Et kursus er planlagt til afvikling
i januar 2016 for 10 frivillige bl.a.
Natteravnene)
30.000
20.000
Opsigelse????
Vedtaget i Forebyggelse udvalget
i 2. marts 2010 og på endeligt
budget 2. 10. 2012
Screening/helbredsundersøgelser Samarbejde med
for 67 årige – 5-årigt
Forskningsenheden på
forskningsprogram
Hospitalsenhed Midt
2 sygeplejersker ansat
Begge anvender 25 timer om
ugen på screeningsprogrammet,
.
2
Studentermedhjælp til indtast af
data
3000 kr. pr. mdr.
Udgifter til drift af
undersøgelserne –
Udgifter i 2015
Ca. 60.000
Vedtaget af ÆSU 4. marts 2014
Snapstinget
Seniordag i Snapstingets ugen –
frivillighedskoordinator
Markedsdag på Hjultorv med
deltagere fra hele
Sundhedscentret (sunde
smoothies, T-shirts, m.m.)
15.000
5.000
Deltagelse i dagen for
dagtilbuddene
Sundhedskurser (åbne)
Tema:
Overvægt
Undervisere:
Sundheds- og
forebyggelseskonsulenter
2 kurser afholdt – der ene slutter
i januar 2016
Udgifter til madlavningsværksted
Oplægsholdere udefra –
Nørremarken, coach
(Kommunale interne)
Sunde madværksteder (åbne)
Egenbetaling 40/kr. pr. gang
Afholdes 1 x ugentlig i
Sundhedscentret
Undervisere – sundheds- og
forebyggelseskonsulent og
diætist i Sundhedscentret
Udgifter til
fødevarer/ingredienser
Nationale kampagnedage f.eks.
rygestop for unge, nationale
kampagnedage KOL, Diabetes
Afholdes både uden for
Sundhedscenter samt i
Sundhedscentret
Diverse netværksmøder
tværregionale (tobak, alkohol,
m.m.)
Sundheds- og
forebyggelseskonsulenterne
deltager – kommunerne er
værter på skift.
Forplejning når Viborg Kommune
har værtsrollen
Administration og personale
(2 screeningssygeplejersker) 4
forebyggelseskonsulenter samt ½
teamkoordinator
1 tidsbegrænset fra 1.10.15 –
31.12.16 ift. forebyggelse af
overvægt hos børn og unge
Ca. 500
Gratis i interne oplægsholdere i
2015 – må påregnes som udgift i
2016
Udgifter
Indtægter
16.000 kr.
14.000 kr.
3.055.000
Alle har 3 mdrs. opsigelse
3
4 sundheds- og
forebyggelseskonsulenter
Budget forlig 2013
2017
GAME 200 000 kr.
4
Bilag: 4.3. Vilkår for sundhedspulje - økonomiske rammer og principper.pdf
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 22261/16
Bilag 3
Notat
Dato:
18. januar 2016
Kopi til:
Emne:
Vilkår for en sundhedspulje – økonomiske rammer og principper
1. Økonomisk ramme for en sundhedspulje - præmisser
Budget 2016 for forebyggelsesområdet er 3,9 mio. kr., hvoraf ca. 2,8 mio. kr. er de
direkte lønudgifter, mens det resterende budget fordeler sig på en lang række
mindre udgiftsposter på de enkelte initiativer, som nærmere beskrevet i vedlagte
bilag 2.
Supplerende til 2016-budgettet på 3,9 mio. kr. kan der være mulighed for at
overføre mindre forbruget fra 2015. Som tidligere oplyst (Ældre- og
Sundhedsudvalgets møde den 24. november 2015, pkt. nr. 1) har der været en vis
tilbageholdenhed i 2015 i forbindelse med overvejelserne om finansieringen af en
evt. udvidelse af sundhedscentret.
Mindre forbruget er - med forbehold for den endelige regnskabsafslutning - ca.
800.000 kr., hvis beløbet overstiger 5 % af budgettet kan disse ikke umiddelbart
overføres, men overføres efter ansøgning til fagudvalget, og fagudvalgets
indstilling behandles efter den almindelige bevillingsprocedure. Pt. vurderes det, at
mindre forbruget er inden for 5 %’s rammen, som kan overføres direkte.
Ældre- og Sundhedsudvalgets muligheder for at etablere en sundhedspulje og
prioritere indsatserne vil i 2016 kunne omfatte en økonomiske ramme i fra 0,3 mio.
kr. (1,1 mio. kr. inkl. overførte midler) på op til ca. 2,2 mio. kr. (3,0 mio. kr. inkl.
overførte midler).
•
Den maksimale ramme på 2,2, mio. kr. (3,0 mio. kr. inkl. overførte midler)
forudsætter, at kommunen hurtigst muligt opsiger alle de eksisterende aftaler –
ansættelser, abonnementer og øvrige aftaler.
•
Minimumsrammen på ca. 0,3 mio. kr. (1,1 mio. kr. inkl. overførte midler) består
af de ikke-disponerede midler, og er dermed et supplement til de eksisterende
ansættelsesaftaler og planlagte initiativer/disponeringer, som beskrevet i bilag
2.
I Budget 2016 er afsat anlægsmidler til etablering af 3 sundhedssatellitter. De
eventuelle konsekvenser for driftsbudgettet er ikke afklaret, og eventuelle udgifter
vil reducere de ovenfor skitserede rammer.
Fra 2017 skal budgettet desuden indeholde 200.000 kr. til drift af Game.
2. Principper for sundhedspuljens disponering
Ved etablering af en sundhedspulje skal der etableres et sæt principper (regler) for
puljens fordeling, herunder frekvens for fordeling af midler, hvem kan få midler osv.
I nedenstående punkter er anført eksempler på overordnede principper, som kan
modificeres og kombineres.
•
•
•
Forlods drøfte og fordele midlerne til forskellige områder/indsatser (f.eks. en
årsplan). Det kan være med afsæt i de eksisterende indsatser eller nye
områder/indsatser.
Disponere midlerne løbende på udvalgsmøderne efter indstilling fra
forvaltningen. (Nuværende model)
Disponere midlerne efter ansøgning (x antal gange om året), hvor også
eksterne aktører kan søge om tilskud til aktiviteter.
Når der vælges mellem de forskellige principper for en sundhedspulje, er der en
række hensyn, som bør iagttages.
•
•
•
Kontinuitet i indsatsen, hvor det kan anbefales, at der sikres en længere
tidshorisont.
Transaktionsomkostningerne, altså ressourceforbruget til administration af
midlerne.
God forvaltningsskik, hvor der – specielt hvis eksterne aktører kan få del i
midlerne – er klare og gennemsigtige principper for, hvem og hvad der kan
søges til, hvornår der kan søges og krav til afrapportering.
Bilag: 5.1. Forløbsprogram for hjertesygdom 231115.pdf
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 454711/15
Forløbsprogram
for hjertesygdom
4. udgave
revideret 23. november 2015
Samarbejdsaftale under Sundhedsaftalen mellem
Region Midtjylland og de
19 midtjyske kommuner
Kolofon
2
Forløbsprogram
for hjertesygdom
4. udgave
revideret 23. november 2015
3
Indholdsfortegnelse
4
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse............................................................................................................... 5
Indledning................................................................................................................................... 6
1. Målgruppe og population......................................................................................... 8
2. Faglige indsatser........................................................................................................... 9
Tidlig opsporing................................................................................................................. 9
Diagnostik............................................................................................................................ 9
Symptomatisk og forebyggende medicinsk behandling............................. 10
Patientuddannelse.......................................................................................................... 13
Fysisk træning................................................................................................................... 15
Diætbehandling................................................................................................................ 18
Rygestop-intervention................................................................................................... 22
Psykosocial indsats........................................................................................................ 23
Palliation............................................................................................................................... 27
Multisygdom....................................................................................................................... 28
Non-farmakologisk del af fase 3 rehabilitering................................................... 30
3. Organisering..................................................................................................................... 32
Opgavefordeling............................................................................................................... 33
Samarbejde og koordinering....................................................................................... 35
Økonomiske konsekvenser af ændringer i revideret forløbsprogram..... 36
4. Implementering.............................................................................................................. 39
Tidsplan og ansvar for implementering................................................................. 39
Implementeringsunderstøttende tiltag og redskaber................................... 39
5. Opfølgning......................................................................................................................... 40
Monitorering........................................................................................................................ 40
Kvalitetsudvikling og revision...................................................................................... 44
Bilag.............................................................................................................................................. 45
Bilag 1. Forløbsprogramgruppens medlemmer........................................................ 46
Bilag 2. Forkortelser og ordliste......................................................................................... 47
Bilag 3. Indhold i materialebank....................................................................................... 48
Bilag 4. Protokol watt max test........................................................................................ 49
Bilag 5. Flowcharts.................................................................................................................. 53
Bilag 6. Aktivitet og økonomi............................................................................................. 56
Bilag 7. Referencer.................................................................................................................. 64
5
Indledning
Indledning
Ramme
Forløbsprogram for hjertesygdom er en delaftale til Sundhedsaftalen og
beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for
borgere med hjertesygdom på hospitaler, i kommuner og i almen praksis i Region Midtjylland. ’Borgere med hjertesygdom’ refererer i nærværende forløbsprogram til borgere med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og klapopererede.
Se afsnit 1 for nærmere specifikation af målgruppen.
Formålet med forløbsprogrammet er at sikre implementering af en evidensbaseret og koordineret indsats. Programmet er dynamisk, idet det vil blive tilpasset ændringer i kliniske retningslinjer, best practice og udvikling på området
generelt.
En forløbsprogramgruppe – med et tværsektorielt formandskab – bestående
af repræsentanter fra henholdsvis almen praksis, hospitaler og kommuner har
varetaget revisionen af programmet. Sammensætningen af forløbsprogramgruppen fremgår af bilag 1. Gruppen mødtes første gang 5. november 2014 og
afsluttede revisionsarbejdet med nærværende udgave 23. september 2015.
Revision
Formålet med revisionen er at sikre, at ny faglig viden og organisatoriske erfaringer med programmet inddrages i det fremtidige arbejde med programmet.
Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer (2012), National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering (2013), kvalitetsmål beskrevet
i Dansk hjerterehabiliteringsdatabases dokumentalistrapport (2014) samt
Sundhedsaftalen 2015-2018 er væsentlige input til programmet.
Der er foretaget en gennemgribende revision med blandt andet udvidelse af
målgruppen og ændret anbefaling af organisatorisk placering af den nonfarmakologiske del af fase 2 hjerterehabilitering. Herudover er der fokus på at
imødegå manglende deltagelse i hjerterehabilitering og sikre, der leves op til
anbefalinger, standarder og indikatorer på området, understøtte håndtering
af den stigende udfordring med multisygdom, inddragelse af borgeres og
pårørendes viden og ressourcer, samt hvordan der kan måles på sundhedstilstanden for populationen, klinisk og brugeroplevet kvalitet samt omkostningseffektivitet (triple aim).
6
Indledning
Målgruppe og opbygning af programmet
Den primære målgruppe i forhold til anvendelse af forløbsprogrammet er
fagpersoner, der er i kontakt med borgere med hjertesygdom. Det gælder
fagpersoner i almen praksis, i kommuner og på hospitaler. Dertil kommer andre
personer, som ønsker indsigt i behandling og rehabilitering af borgere med
hjertesygdom, fx planlæggere, politikere og borgere/pårørende mv.
Forløbsprogrammet definerer først den gruppe, der er omfattet af programmet, samt beskriver de faglige indsatser, der udgør forløbet. Herefter følger et
organisatorisk afsnit om ansvars- og opgavefordeling mellem de involverede
faggrupper og sektorer. Endelig beskrives implementering af og opfølgning på
programmet.
På vegne af forløbsprogramgruppen
Inger-Lise Katballe
Sundhedsdirektør
Ikast-Brande kommune
Poul Oluf Olesen
Praksiskoordinator
Region Midtjylland
Jens Refsgaard
Ledende overlæge
Christian Møller-Nielsen
Lægefaglig direktør
Hospitalsenhed Midt
Hospitalsenhed Midt
7
1. Målgruppe og population
1. Målgruppe og population
Målgruppe
Målgruppen for indsatser i forløbsprogram for hjertesygdom omfatter voksne
borgere med følgende diagnoser:
• iskæmisk hjertesygdom (IHD)
• blodprop i hjertet (AMI)
• hjertekrampe / angina pectoris
• bypass-operation (CABG)
• ballonudvidelse (PCI)
• hjertesvigt (CHF)
• hjerteklap-opererede
Diagnosekoder
ICD10 diagnosekoder:
• I20.0 ustabil angina pectoris
• I20.9 stabil angina pectoris
• I21.X akut myokardieinfarkt
• I24.0 koronar trombose uden infarkt
• I24.8 anden form for iskæmisk hjertesygdom
• I24.9 akut iskæmisk hjertesygdom uden nærmere specifikation (UNS)
• I25.X kronisk iskæmisk hjertesygdom
• I50.X hjertesvigt
• Z95.X (klapopererede, CABG, PCI)
Følgende procedurekoder anvendes i forbindelse med henvisning til hjerterehabilitering:
• Z50.0 kontakter mhp. genoptræning efter hjertetilfælde
• Z50.8 kontakter mhp. anden form for genoptræning
• Z50.9 kontakter mhp. genoptræning UNS
Population
Da mange borgere har både iskæmisk hjertesygdom og er klapopererede
eller har hjertesvigt, er der udfordringer med overlap mellem målgrupperne
ift. at vurdere populationsstørrelsen. På baggrund af data fra e-sundhed og
Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) er populationsstørrelsen forsøgt
estimeret.
Et datatræk fra e-sundhed angiver antal borgere med AMI og UAP (AKS) til
3563.
Rapporten fra DHRD angiver antal borgere med IHD (AMI, UAP og stabil angina)
til 2985.
8
2. Faglige indsatser
Der er årligt ca. 1700 klapopererede i Danmark. Mindst halvdelen heraf har
også IHD, hvorfor der estimeres 800 'ekstra' på landsplan - laves et groft estimat ift., at 1/5 er borgere i Region Midtjylland, udvides målgruppen med 160
borgere, der er klapopererede.
Endelig vurderes, at 20 % af de rehabiliterede har hjertesvigt - svarende til
597. Heraf skønnes halvdelen allerede at være talt med under diagnosen IHD,
hvorfor et groft estimat udvider målgruppen med 300 ekstra borgere med
hjertesvigt.
Den samlede udvidelse af målgruppen skønnes dermed at være på 460 borgere, hvilket giver en ny målgruppe på 3445 borgere.
2. Faglige indsatser
Forløbsprogrammet beskriver såvel farmakologisk som non-farmakologisk
indsats fra indlæggelse til afsluttet rehabilitering og efterfølgende livslang
opfølgning i almen praksis.
Tidlig opsporing
Tidlig opsporing dækker over forebyggelse, der har til formål at opspore og
begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt. Almen praksis har en central
rolle gennem opsporing af borgere med øget risiko for hjertesygdom, håndtering af KRAM faktorer og behandling af hypertension og dyslipidæmi. Herunder
at henvise til kommunale sundhedsfremmende og forebyggende tilbud for
borgere i risiko for hjertesygdom. Almen praksis har gennem hjertepakker mulighed for at få diagnosticeret hjertesvigt og klap-lidelser i tidligt stadie. Almen
praksis spiller en rolle i identifikation af borgere i øget risiko for diabetes med
mere i relation til at undgå multisygdom.
For såvel borgere med iskæmisk hjertesygdom som klapopererede, er sygdommens natur akut, og tidlig opsporing afgrænses til risikovurdering hos
borgere med familiær disposition for hjertesygdom.
Diagnostik
Iskæmisk hjertesygdom
Ved akut koronart syndrom (AKS) er hurtig diagnostik og behandling, eventuelt
med genåbning af den lukkede kransåre, af vital betydning. Diagnosen akut
9
2. Faglige indsatser
myokardie infarkt (AMI) – både STEMI og NSTEMI - stilles ved en kombination
af symptomer og EKG-forandringer og kræver stigning i blodets troponin-værdier. Ustabil angina pectoris (UAP) er en diagnose, der stilles på baggrund af
brystsmerter, som opstår i hvile eller ved minimal anstrengelse. Diagnosen kan
støttes af EKG-forandringer1.
Diagnosen typisk stabil angina pectoris (AP) kræver tilstedeværelse af
anfaldsvise brystsmerter med 1) en knugende, trykkende smerte, sædvanligvis bag brystbenet, eventuelt med udstråling til arm og hals 2) forværring ved
fysisk belastning eller psykisk stress og 3) bedring ved hvile eller brug af nitroglycerin. Hvis kun to af disse karakteristika er til stede, taler man om atypisk AP
og ved kun ét karakteristikum om ukarakteristiske brystsmerter.
Hjertesvigt
Med hjertesvigt menes et symptomgivende svigt i hjertets pumpeevne med
en ejektionsfraktion (EF) af venstre ventrikel på < 40 %. Diagnosen stilles ved
ekkokardiografi. Tilstanden skyldes IHD (oftest), hypertension, kardiomyopati,
hjerteklapsygdom eller andre tilstande2.
Hjerteklapopererede
De hyppigste indgreb på hjerteklapper sker på aorta- (oftest) eller mitralklappen. Diagnosen stilles primært ved ekkokardiografi3.
Symptomatisk og forebyggende
medicinsk behandling
Fase 1
Iskæmisk hjertesygdom
Acetylsalisylsyrebehandling 75 mg dagligt startes og bør fortsætte livslangt
hos alle. Clopidogrel 75 mg dagligt kan anvendes til patienter, der ikke tåler
acetylsalisylsyre.
Patienter med STEMI, NSTEMI eller PCI startes i ADP-receptorblokker behandling (Brillique evt. Clopidogrel), oftest i 12 måneder. Patienter med atrieflimmer
udgør en særlig gruppe, og der henvises til den nationale behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab.
Betareceptorblokker-behandling startes hurtigst muligt ved patienter med
STEMI og NSTEMI, og bør gives mindst 2 år.
Behandling med statin, som førstevalg atorvastatin 80 mg dagligt, startes og
gives livslangt4.
10
2. Faglige indsatser
Hjertesvigt
Ved indlæggelse for symptomgivende akut hjertesvigt startes som hovedregel
umiddelbart behandling med diuretika.
ACE-hæmmerbehandling i lille dosis indledes hurtigst muligt og optitreres til
den ønskede eller maksimalt tolerable dosis. Hvis ACE-hæmmer ikke tolereres
forsøges i stedet at behandle med en AT2-blokker.
Behandling med betablokker startes hurtigst muligt i lille dosis og optitreres til
den ønskede eller maksimalt tolerable dosis.
Snarest muligt startes behandling med aldosteron-receptor-antagonist.
Tilgrundliggende tilstande opspores og behandles.
Den medicinske hjertesvigt-behandling er sjældent op-titreret ved udskrivelsen, og patienterne bør derfor følges, indtil den medicinske behandling har
nået den ønskede eller maximalt tolerable dosis5 i hjertesvigtklinik inden start
på fase 2. Når den anti-congestive medicinering er maksimeret, gennemføres
ny ekkokardiografi med henblik på indikation for ICD-pacemaker, biventrikulær
pacemaker eller kateterbaseret behandling af sekundær mitralinsufficiens.
Hjerteklapopererede
I de fleste tilfælde er der indikation for behandling med antikoagulantia/antitrombotika afhængig af den valgte klapprotese og den aktuelle position6. Alle
hjerteklapopererede har postoperativt behov for analgetika.
Fase 2
Iskæmisk hjertesygdom
Statinbehandlingen opjusteres hvis muligt med henblik på LDL-kolesterol < 1,8
mmol/l, eller hvis dette ikke kan opnås en reduktion i LDL-kolesterol på mindst
50 %. Opnås behandlingsmålet ikke gennem statinbehandling, kan der evt.
suppleres med ezetimibe eller et andet lipidsænkende præparat fx resiner,
nikotin-syre, eller fibrat. Patienter med ubehandlet LDL-kolesterol >5,0 mmol/l
bør henvises til lipidklinik med henblik på udredning for familiær hyperkolesterolæmi.
Blodtrykket kontrolleres og om nødvendigt startes/justeres den blodtrykssænkende behandling med henblik på at opnå et konsultations-blodtryk
<140/90 mm Hg, idet der tilstræbes, at blodtrykket ikke er væsentligt lavere
end 130/80 mm Hg; ved diabetes dog <140/85 mm Hg og ved alder > 80 år
< 150/90 mm Hg7. Ved diabetes tilstræbes medikamentel regulation til HbA1c
< 53 mmol/mol8.
11
2. Faglige indsatser
Det er ikke endeligt afklaret, hvilken effekt en reduktion af blodglukoseniveau
har på risikoen for fremkomst og forværring af makrovaskulære komplikationer,
herunder iskæmisk hjertesygdom. Nyere undersøgelser tyder på, at behandlingsmålet for HbA1c bør individualiseres (se nedenfor), og at man hos visse
patienter – inklusiv hjertepatienter – bør undgå forsøg på nær-normalisering af
glukoseniveauet med en kombination af flere lægemidler.
Generelt anbefales, at medikamentel behandling indledes med metformin ved
diabetesdebut, uden at afvente effekt af livsstilsintervention, idet der tilstræbes et HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %). Dette kan opnås hos mange patienter,
de første år efter diagnosen, uden risiko for hypoglykæmi og ser ud til at være
vigtigt for senere udvikling af komplikationer. Senere i forløbet vil en så stram
kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige mål, må
opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien, og et
HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %) anbefales aktuelt.
Det sikres, at patienten optitreres til den ønskede eller maksimalt tolerable
betablokade samt optimal antitrombotisk behandling, som anbefalet ovenfor.
Hjertesvigt
Det sikres, at den medicinske hjertesvigt-behandling er optimal og tolereres.
Hjerteklapopererede
Det sikres, at den antitrombotiske behandling er korrekt og eventuel unødvendig analgetika seponeres.
Fase 3
Ved afslutning af fase 2 overgår patienten til livslang kontrol hos den praktiserende læge, som informeres om de mål, der er sat for den medicinske behandling (LDL, blodtryk) og anden optimal behandling (plan for den antitrombotiske
behandling, varighed af betablokker-behandling og plan for eventuelt antikongestive behandling). Den praktiserende læge følger patienten, til behandlingsmålene er nået, eller den bedst mulige kontrol er opnået. Praktiserende læger
følger herefter fortsat patienten og har behandlingsansvaret indtil eventuel
genhenvisning til hospital ved behov.
12
2. Faglige indsatser
Anbefalinger vedrørende symptomatisk
og forebyggende medicinsk behandling
•For patienter med iskæmisk hjertesygdom bør der
foretages systematisk vurdering af opnåelse af behandlingsmål for blodtryk og lipider samt systematisk
opfølgning i forhold til medicinsk compliance
•For patienter i målgruppen, uden kendt diabetes, bør
der screenes for diabetes
•For patienter med iskæmisk hjertesygdom stiles mod
LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l
•Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom bør man
stile mod et konsultations-blodtryk <140/90 mm Hg,
idet der tilstræbes, at blodtrykket ikke er væsentligt
lavere end 130/80 mm Hg
•Alle patienter med iskæmisk hjertesygdom bør være i
trombocythæmmende behandling med acetylsalicylsyre (ASA) og/eller adenosindifosfat (ADP)-receptorblokker
•Kolesterolsænkende behandling med et statinpræparat er indiceret til alle patienter med iskæmisk
hjertesygdom
•Betablokkerbehandling er indiceret til patienter med
akut koronart syndrom.
Standarder og indikatorer
•Mindst 60 % af patienter med iskæmisk hjertesygdom
har LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller 50 % fald i LDLkolesterol ved afslutning af fase 2 hjerterehabilitering
•Mindst 70 % af patienter med iskæmisk hjertesygdom
har konsultations-blodtryk under 140/90 mm Hg ved
afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet
•Mindst 95 % af patienter med iskæmisk hjertesygdom
er i trombocythæmmende behandling ved afslutning
af hjerterehabiliteringsforløbet
•Mindst 80 % af patienter med iskæmisk hjertesygdom
er i statinbehandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet
•Mindst 80% af patienter med iskæmisk hjertesygdom
er i betablokkerbehandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet.
Patientuddannelse
At blive ramt af kronisk sygdom medfører behov for viden, selvindsigt, refleksion og nye færdigheder for at kunne håndtere den nye livssituation med de
udfordringer, der følger med – fysisk, psykisk, socialt og eksistentielt. I hele
behandlings- og rehabiliteringsforløbet for borgeren med hjertesygdom er pædagogiske aktiviteter i form af information, undervisning og vejledning derfor
centrale9. Det overordnede formål med information, vejledning og undervisning
i rehabiliteringsforløbet er:
At sikre borgeren og de pårørende viden om og forståelse for:
• det normale og det syge hjerte og kredsløb
• relevante undersøgelser og behandlinger
•risikofaktorer for hjertesygdom og betydningen af livsstilsændringer på
områderne ernæring, rygning, alkohol, motion og stress
• hensigtsmæssig adfærd ved symptomer
• den hjertemedicinske behandling – virkninger og bivirkninger
• almindeligt forekommende psykiske følger af hjertesygdom
• seksualitet og hjertesygdom
• udlandsrejser og rejseforsikring.
13
2. Faglige indsatser
At understøtte:
• handlekompetence til at gennemføre og fastholde livsstilsændringer
• mestring af hverdagslivet med kronisk hjertesygdom.
Pædagogisk tilgang
Handlekompetence og mestring kan fremmes gennem individuel vejledning og
dialogbaseret holdundervisning med udgangspunkt i borgerens og de pårørendes egne mål. Dette indebærer, at det sundhedsfaglige personale på den ene
side formidler og fastholder, hvad der er evidens for er den sundeste livsstil, og
på den anden side fastholder fokus på respekten for den enkeltes autonomi10.
De sundhedsprofessionelle har ansvaret for at tilrettelægge og udføre de
pædagogiske aktiviteter i samarbejde med borgeren og de pårørende, så de
i størst muligt omfang forstår, accepterer og medvirker i behandling, pleje og
rehabilitering11. Dette indebærer didaktiske overvejelser i forhold til:
• mål for hvad borgeren og de pårørende med fordel kan og selv ønsker at
nå – kognitivt, adfærdsmæssigt og emotionelt
• borgerens og de pårørendes forudsætninger, motivation og ressourcer –
generelt og i den aktuelle situation
• rammer, metoder og evaluering.
Information, vejledning og undervisning organiseres som udgangspunkt på
hold suppleret med individuelle samtaler i et omfang, der er afhængigt af borgerens forudsætninger og behov.
I fase 2 rehabiliteringsforløbet kan den teoretiske holdundervisning suppleres med praktisk madlavning. Undervisningen kan samles på hele dage eller
opdeles i moduler over flere dage i forbindelse med den fysiske træning. Der
kan planlægges med lukkede hold eller løbende optag, og dele af forløbet kan
foregå på tværs af kroniske diagnoser.
Der er endvidere mulighed for at praktiserende læge eller kardiologisk ambulatorium kan henvise til et internatforløb på Livsstilscentret i Brædstrup (en
afdeling under Hospitalsenheden Horsens).
Ifølge Sundhedsstyrelsen skal ”– det faglige indhold [af patientuddannelse] være evidensbaseret, hvor det er muligt og herudover baseres på
fagligt anerkendte kriterier og principper samt brugerinddragelse” 12.
Eksempler på anerkendte og/eller evidensbaserede sundhedspædagogiske metoder og redskaber er Den motiverende Samtale13, Læring og Mestring14, I
balance med kronisk sygdom – sundhedspædagogisk værktøjskasse15,
Aktive vurderinger16 samt Lær at tackle-kurserne fra Komiteen for Sundhedsoplysning. Generelt må pædagogiske og didaktiske overvejelser og valg
beskrives for at sikre muligheden for at udvikle og kvalitetssikre indsatsen.
14
2. Faglige indsatser
Anbefalinger
Borgeren med hjertesygdom tilbydes – eventuelt sammen med en pårørende til dele af tilbuddet – tilpasset information,
vejledning, undervisning og rådgivning i alle tre faser:
• I fase 1 på hospitalet ligger hovedvægten på kortfattet, klar og gentaget information om de vigtigste emner vedrørende sygdom, behandling og pleje. Informationen varetages af kardiolog/thoraxkirurg, sygeplejerske samt eventuelt
diætist og fysioterapeut
• I fase 2 – som for størstedelens vedkommende vil foregå i kommunalt regi – tilbydes et individuelt tilpasset forløb
med holdundervisning kombineret med individuel vejledning. Dels med et diagnosespecifikt og -relateret indhold og
dels med et mere generelt indhold om livsstilsforandringer og mestring af hverdagslivet med kronisk sygdom. Forløbet varetages af et tværfagligt team bestående af sygeplejerske, rygestopinstruktør, klinisk diætist og fysioterapeut.
Teamet kan ad hoc suppleres med ergoterapeut, psykolog, socialrådgiver og rådgiver fra Hjerteforeningen.
• I fase 3 kan borgeren opsøge praktiserende læge og/eller rådgivere i Hjerteforeningen ved behov for opfølgende information, vejledning og rådgivning.
Fysisk træning
Formålet med fysisk træning til borgere med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og klap-opererede er at forbedre borgerens prognose, funktionsevne og
livskvalitet. Der er dokumentation for positiv effekt af træning på arbejdskapacitet og nedsat dødelighed (IHD) og reduktion i indlæggelser (tendens for
hjertesvigt og dokumenteret for IHD)17,18. Deltagelse i træning giver 20-30 %
reduktion i risiko for død, og der sker også en reduktion i antal fornyede hjerteanfald.
Fase 1
Borgerne er i målgruppen for fysioterapi under indlæggelse, hvis de har respiratoriske- og / eller mobilitetsproblemer. Alle borgere i målgruppen informeres
om betydningen af fysisk træning, motiveres til deltagelse, informeres om
forløb og genoptræningsplan udarbejdes i samarbejde med borgeren.
Fase 2
Forud for træningsstart kommer borgeren til kontrol på hospitalet, hvor der
tages lægefaglig stilling til, hvorvidt borgeren er fuldt revaskulariseret og klar
til at starte fysisk træning i fase 2. I en del tilfælde sker der kun en revaskularisering af den akutte læsion, selvom der ved den akutte KAG konstateres
andre stenoser, som typisk revaskulariseres nogle uger senere. Disse borgere
skal fuldt revaskulariseres inden opstart af fysisk træning i fase 2. Den fysiske
træning kan for de PCI-behandlede påbegyndes ca. 2 uger efter udskrivelse,
mens hjerteopererede af hensyn til heling af cicatricen først kan påbegynde
fysisk træning 4-6 uger efter operation. Borgere, som er fuldt revaskularisere-
15
2. Faglige indsatser
de, asymptomatiske og har normal funktion af venstre ventrikel, kan efter den
indledende samtale henvises til og påbegynde fysisk træning i kommunalt regi
umiddelbart efter. Derfor bør der planlægges med løbende optag.
Borgere i risikogruppe
Borgere med ICD enhed samt borgere, der er klap-opererede og har samtidig
hjertesvigt udgør en risikogruppe, der altid får en specialiseret genoptræningsplan og modtager fase 2 træning i hospitalsregi.
Derudover er der en gruppe af borgere, som kan være i risikogruppe, der
testes i hospitalsregi med en maksimal, symptombegrænset arbejdstest med
EKG og blodtryksovervågning. Her vurderes sikkerhed (arytmier, restiskæmi,
blodtryksfald) i forhold til fysisk træning ved maksimal belastning. Alle borgere
i denne gruppe, der kan bestå arbejdstesten og den lægefaglige vurdering, vil
derpå kunne opstarte fysisk træning i fase 2 i kommunalt regi.
Gruppen der testes i hospitalsregi er udpeget som borgere med:
• EF < 45 %
• Ikke fuldt revaskulariserede
• Anden betydende komorbiditet som fx kardiel kakeksi
– og beror derudover på et lægefagligt skøn fra den enkelte kardiolog.
Hjertesvigt defineres som EF ≤ 40 % men på grund af måleusikkerhed og for at
være sikker på at få alle i særlig risiko udpeget, lægges grænsen for indledende
arbejdstest i hospitalsregi på 45 %.
Alle i risikogruppen testes efter DANAMI II protokollen (25 Watt og øgning med
25 watt hvert andet minut) indtil arbejdsophør.
Der observeres på puls, blodtryk, almen tilstand, maksimal arbejdskapacitet,
rytmeproblematik og iskæmi/angina under testen.
Testresultatet vurderes ud fra den enkelte borgers sygehistorie. Hvis borgeren
ophører af ikke kardiel årsag (såsom fysisk udmattelse eller bensmerter), og
der ikke noteres angina, blodtryksfald eller arytmi, vurderes borgeren klar til
rehabilitering. Ved lav arbejdskapacitet vil dette anføres, men er ikke kontraindikation for rehabilitering.
Ifald testen afbrydes på grund af kardiel årsag, vil der skulle udføres yderligere
kardiel vurdering/undersøgelser, hvorefter de atter arbejdstestes og vurderes
lægefagligt med henblik på opstart af fysisk træning i fase 2 – evt. i hospitalsregi. Ganske få vil ikke kunne belastes maksimalt, men kan træne individuelt på
lavintensitet i hjemmet eller i kommunalt fase 3 tilbud.
16
2. Faglige indsatser
Borgere med svær hjertesvigt eller arytmier vil ikke kunne træne på hverken
hospital eller i kommunalt regi på grund af hjertemæssig tilstand.
Test
Ved opstart og afslutning af fysisk træning i fase 2 foretages en måling af
arbejdskapacitet i kommunalt regi (undtaget ovennævnte borgere i risikogruppe, hvor den indledende test foretages i hospitalsregi). Der skal anvendes
en maksimal symptombegrænset test, som er valideret og egnet til at måle,
om den enkelte borger opnår en forbedring i arbejdskapacitet på minimum 10
%. Det anbefales at anvende watt-maks test på ergometer-cykel, der samtidig
med passende intervaller kan måle blodtryk, puls og arbejdsintensitet.
Formålet med testen er:
•at danne grundlag for, at der kan udformes individuel træningsplan for den
enkelte borger
•at danne grundlag for måling af udvikling i arbejdskapacitet fra start til
afslutningen af den fysiske træning i fase 2.
Derudover kan testen medvirke til at skabe tryghed hos pårørende, idet de ved
at overvære testen får mulighed for at se, hvad borgeren kan klare.
Træning
Borgere med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt samt klap-opererede
tilbydes superviseret fysisk træning. Træningen foregår på hold på basis af en
individuel træningsplan. Der skal sikres god mulighed for at observere deltagerne, herunder passende holdstørrelse – anbefalet holdstørrelse er op til 12
personer ved en fysioterapeut og en sygeplejerske eller to fysioterapeuter som
undervisere.
Træningen tilrettelægges ud fra anbefalingerne i National klinisk retningslinje for
hjerterehabilitering (se anbefaling nedenfor).
Desuden indgår teoretisk undervisning om virkningerne af fysisk træning både
løbende under træningen og i en selvstændig lektion, hvor pårørende opfordres til at deltage.
Borgerens forventning og planer for fremtidig motion drøftes. Der træffes aftaler om udslusning til lokale tilbud i forhold til borgerens ønsker og behov.
Sikkerhedsforanstaltninger
•træningen skal forestås af fysioterapeuter/kardiologisk uddannede sygeplejersker og baseres på risikovurdering og træningsanbefaling udarbejdet
af speciallæger i kardiologi
17
2. Faglige indsatser
•
•
•
•
•
fysioterapeuterne skal være uddannede i at kunne håndtere deltagere
med kardielle symptomer, herunder kende faresignaler og kunne vurdere,
hvornår der skal tilkaldes lægelig assistance / ringes 112
de sundhedsprofessionelle skal have færdigheder i basal genoplivning,
ventilation og defibrillering med defibrillator eller hjertestarter
der skal forefindes maske og hjertestarter eller defibrillator
der skal være aftale om akut rådgivning via opkald til kardiolog
ved hjertestop indledning af almindelig livreddende førstehjælp inklusiv
brug af hjertestarter samt opkald til 112 med anmodning om lægeambulance.
Anbefalinger
Standarder og indikatorer
•
•
•
•
•
•
Borgere i målgruppen bør foretage aerob fysisk træning af lav intensitet 30 minutter dagligt
Borgere i målgruppen bør i fase 2 tilbydes superviseret træning af 30-60 minutters varighed minimum 2
gange om ugen:
ved intensitet 50-80 % (IHD) eller 40-80 % (hjertesvigt) af maksimal arbejdskapacitet
i minimum 12 uger (IHD) eller 12-26 uger (hjertesvigt)
– herudover anbefales en ugentlig selvtræning
der bør gennemføres indledende og afsluttende test
af arbejdskapacitet med anvendelse af en watt-maks
test.
•
Mindst 70 % af deltagere i hjerterehabilitering gennemfører mindst 80 % af de planlagte træningssessioner i
fase 2
Mindst 80 % af de borgere som modtager træningstilbud i fase 2 stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet eller
6 minutters gangtest.
Diætbehandling
Begrebet diætbehandling dækker, at det er en klinisk diætist eller cand. scient.
i klinisk ernæring, der vejleder en borger med en diagnose individuelt eller i
gruppe.
Fase 1
Alle hjertepatienter kan være i ernæringsmæssig risiko. Der skal ifølge Sundhedsstyrelsen foretages en ernæringsscreening for risiko for sygdomsrelateret
underernæring inden for 24 timer fra indlæggelsestidspunktet, for patienter
der forventes indlagt mere end 2 døgn.
Viser denne at patienten ikke er i ernæringsmæssig risiko, re-screenes efter
en uge. Der bør overvejes forebyggende indsats, hvis patienten skal gennemgå
belastende behandling fx operation.
Såfremt patienten findes i ernæringsmæssig risiko, igangsættes ernæringsterapi og der udarbejdes en ernæringsplan med det formål at forebygge eller
18
2. Faglige indsatser
behandle underernæring19,20. Her er den kliniske diætist en vigtig samarbejdspartner for læger og plejepersonale ift. at optimere patientens ernæring,
hvorfor der bør overvejes henvisning med henblik på dette.
Fase 2
Der er dokumentation for at borgere med iskæmisk hjertesygdom opnår
nedsat risiko for re-infarkt, hjertedød og mortalitet ved diætbehandling. Det
forklares ikke alene ved risikofaktorer som kolesterol, blodtryk og vægt. Også
ernæringskomponenter der ikke viser direkte effekt på kolesteroltal og blodtryk er væsentlige i beskyttelse mod iskæmisk hjertesygdom21,22,23,24.
Ifølge National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering(2013)25:
•bør alle med iskæmisk hjertesygdom tilbydes diætbehandling ud fra en
(individuel) vurdering af den enkeltes behov
•anses det for god praksis, at borgere med hjertesvigt samt borgere, der har
gennemgået en hjerteklapoperation (i det tidligere postoperative forløb)
vurderes i forhold til behovet for diætbehandling.
Forslag til stratificering af diætbehandling til borgere med hjertesygdom i kommune og på hospital.
Fase 1
Fase 2
Fase 2
Kommune, diætbehandling gruppe:
Iskæmisk hjertesygdom, NYHA I,
klapopererede: Det vil sige alle, som ikke
indgår i de to andre grupper.
Fase 1
Hospital
Fase 2
Kommune, diætbehandling individuelt:
Socialt udsatte, traumatiserede, psykisk
udfordrede, angst og depression, sprogligt
udfordrede, hørehæmmede, kognitivt
udfordrede m.v.
Fase 2
Hospital, diætbehandling individuelt:
Familiær hyperkolesterolæmi, kombineret
hyperlipidæmi, hypertriglyceridæmi,
intolerans ift. statinbeh. svigtspt. NYHA II-IV,
ernæringsterapi fx. kardiel kakesi eller
anden form for insufficent ernæring
multisygdom dvs. to eller flere sygdomme
kræver diæt
19
f2. Faglige indsatser
Kommune, diætbehandling på hold og/eller individuelt
Denne gruppe inkluderer borgere med iskæmisk hjertesygdom, NYHA26 og
hjerteklapopererede.
Det individuelle behov for diætbehandling undersøges i et samspil mellem
borger og sundhedsfaglige27. Her kan en del af vurderingen foretages ved brug
af skemaet ”HjerteKost”28,29. Skemaet er tilgængeligt på Hjerteforeningens
hjemmeside (www.hjerteforeningen.dk) og på hjemmesiden tilknyttet DHRD
(www.KCKS). For at kvalitetssikre besvarelsen af skemaet bør borgeren have
mulighed for støtte hertil.
HjerteKost-skemaet og borgerens øvrige risikoprofil kan således danne
grundlag for en vurdering af den enkeltes behov for diætbehandling.
Borgerens øvrige risikoprofil kan defineres som glucoseintolerance, diabetes,
dyslipidæmi inklusiv forhøjet S-triglycerid, hypertension arterialis, adipositas,
AK-behandling, underernæring/fejlernæring eller anden mulitsygdom.
Vægtreduktion bør overvejes hvis BMI >25kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. >94/80 cm, og anbefales hvis BMI >30kg/m² eller taljemål mænd/
kvinder hhv. >102/88 cm.
Videre bør ernæringsintervention medtænkes ved rygestopintervention
med henblik på at forebygge risiko for vægtøgning30,31.
Når behovet for ernæringsinterventionen er klarlagt kan diætbehandlingen
foregå individueltog/eller i grupper, hvor der undervises sygdomsspecifikt og
med specialiserede fagpersonerbåde ernærings- og sundhedsfaglige, idet
borgere med iskæmisk hjertesygdom defineres som højrisikopatienter. Borgerne med hjertesvigt inkluderes her, da ætiologien i ca. halvdelen af tilfældene
skyldes iskæmisk hjertesygdom. På samme vis bør den hjerteklapopererede
tilbydes diætbehandling, hvor der er konstateret IHD. Hjerterehabilitering
betragtes af Dansk Cardiologisk Selskab som en tværfaglig indsats med deltagelse af bl.a. klinisk diætist som har mulighed for supervision af kardiologisk
speciallæge ex telefonisk32,33,34,35,36,37,38,39,40,41.
Som udgangspunkt samles borgerne på hold hvis muligt. De borgergrupper
som ikke egner sig til hold skal tilbydes individuel diætbehandling. Det kan fx
være socialt udsatte, traumatiserede, psykisk udfordret, borgere med angst/
depression, sprogligt udfordrede efter fx hjertestop og transitorisk cerebral
iskæmi, hørehæmmede, kognitivt udfordrede mv.
Diætbehandlingens faglige indhold tager udgangspunkt i gældende kliniske
retningslinier for behandling af dyslipidæmi, iskæmisk hjertesygdom samt i
følgende kilder42,43,44,45,46,47,48,49.
Hospital, diætbehandling individuel
Tilbage vil der være en gruppe af hjertepatienter, med mere komplicerede ernæringsmæssige problemstillinger, for hvem der skal være tilbud om individuel
diætbehandling i hospitalsregi.
20
2. Faglige indsatser
Ved nedenstående patientgrupper skal der være adgang til patientens biokemi for at kunne målrette diætbehandlingen og sikre kvalitet mhp at kunne
ernæringsvurdere, stille ernæringsdiagnose samt for at kunne ernæringsintervenere og evaluere50,51,52,53.
Hjertepatienter der skal diætbehandles individuelt i hospitalsregi:
Familiær hyperkolesterolæmi (henvises til specialiserede centre)54.
Herudover kan der være tale om hypertriglyceridæmi, kombineret hyperkolesterolæmi, intolerans overfor statinbehandling, hjertesvigtspatienter i NYHA
II-IV (se senere), ernæringsterapi fx ved kardiel kakeksi eller anden insufficient
ernæringsindtag, multisygdom, hvor to eller flere sygdomme kræver diætbehandling. Fx diabetes, hypertension, obstruktiv lungesygdom, påvirket
nyrefunktion m.v.55.
For gruppen af hjertesvigtspatienter gælder, at opfølgning bør foregå i hjertesvigtklinik eller ambulatorium med personale, der er uddannet til at følge disse
patienter56.
Ved hjertesvigt NYHA II-IV bør der især være fokus på de svært symptomatiske patienter med blandt andet kardiel kakeksi, underernæring eller ufrivilligt
vægttab57.
Kardiel kakeksi defineres som vægttab af ikke-ødematøs vægt på ≥ 6 %
indenfor de sidste 6-12 måneder og betragtes som en seriøs komplikation .
Diætbehandling bør sigte mod at forebygge yderligere vægttab og sikre/fastholde sufficient ernæring, herunder blandt andet tilstrækkeligt proteinindtag
59 60 61
, , .
Et øget proteinbehov i de sene NYHA-stadier, kan sammen med den ofte nedsatte appetit, kvalme og madlede, være en markant udfordring for borgeren62.
Kardiel kakeksi bevirker en væsentlig forværring af prognosen, øget svækkelse og flere hospitalsindlæggelser. Ufrivilligt vægttab er en stærk prædiktor
for øget dødelighed blandt hjertesvigtspatienter. Dette stiller særlige krav til
ernæringsindtaget, hvorfor disse borgere må betegnes som højrisikopatienter,
der bør tilbydes sygdomsspecifik individuel diætbehandling ved
klinisk diætist63,64,65.
Der er ikke længere konsensus omkring rutinemæssig vægtreduktion ved overvægt og svær overvægt, netop fordi vægttab og appetitløshed er almindelige
problemer i de sene stadier af sygdommen66. I de sene NYHA-stadier anbefales en begrænsning af salt og væske67 særligt ved væskeretention og/eller
behov for diuretika68,69.
Diætbehandlingen til denne patientgruppe kræver en differentieret og
individualiseret tilgang således, at den enkelte patient med hjertesvigt i højere
grad sikres sufficient ernæring.
21
2. Faglige indsatser
Hjerteforeningens ”Mad til patienter med hjertesvigt” danner sammen med
følgende kilder70,71,72,73,74,75,76,77 baggrund for diætbehandlingen af hjertesvigt.
Anbefalinger
Standarder og indikatorer
•
•
•
Alle borgere i målgruppen bør vurderes med henblik
på ernæringsintervention og ved identificeret behov
tilbydes diætbehandling ved klinisk diætist / cand.
scient. i klinisk ernæring
Ved opstart af diætbehandling afdækkes det individuelle behov for ernæringsintervention ved brug af det
validerede kostscreeningsskema ”Hjertekost”.
Mindst X %* af borgere i målgruppen har modtaget
diætbehandling ved klinisk diætist / cand. scient. i
klinisk ernæring ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet.
* Standarden er endnu ikke fastsat i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabases dokumentalistrapport. Den tilføjes, når
den foreligger.
Rygestop-intervention
Formålet med rygeophør er at nedsætte risikoen for reinfarkt eller pludselig
død. Formålet med hjælp til rygeophør er at styrke borgerens motivation for
rygestop. Motivationen er ofte stor i det akutte forløb. Kortvarig støtte og
rådgivning med eventuel supplerende behandling med nikotinerstatning og
follow-up gennem 1-12 måneder medfører signifikant højere rygeophørsrater.
Fase 1
Rygestatus registreres og der tilbydes nikotinsubstitution under indlæggelse.
Personalet skal være indstillet på og uddannet i at gennemføre kort motiverende samtale, give rygestoprådgivning og kunne opfange de borgere, der er
motiverede.
Fase 2
Det er ofte en stor udfordring at fastholde beslutningen om rygestop, når
borgeren kommer hjem i de vante omgivelser. Der er ofte stort behov for støtte
fra borgerens netværk og ofte også fra fagpersoner.
Som led i hjerterehabiliteringen er der mulighed for at henvise borgeren til
rygestopforløb, og der skal gøres opmærksom på de muligheder, der findes i
for eksempel sundhedscentre for fortsat støtte til rygestop også i forbindelse
med eventuelle tilbagefald.
Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse har udviklet materiale, der kan
anvendes i forbindelse med et rygestop:
• sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2009/CFF/Rygning/Rygestopguide.pdf
• www.cancer.dk/forebyg/bliv-roegfri/klar-til-stop
22
2. Faglige indsatser
•”Behandling af tobaksafhængighed – Anbefalinger til en styrket klinisk
praksis” udgivet af Sundhedsstyrelsen, 2011.
Der er evidens for, at selv kort rådgivning givet af en læge har en signifikant
effekt på den længerevarende rygestop-rate. Faktisk holder én ud af 40 rygere,
som ellers ikke ville være stoppet, op med at ryge som følge af den korte
intervention.
Kort rådgivning tager kun få minutter ved anvendelse af den simple ABC-metode, som er velegnet til ganske kort rådgivning :
• Ask
• spørg, om personen ryger eller har røget
• registrer rygerstatus
• Brief advice
• anbefal rygestop
• gør helbredstilstanden ved rygning personlig relevant for borgeren
• bekræft at tilbagefald er almindelige og hyppige
• registrer at tilbud er givet
• Cessation
• support
•
henvis til rygestopstøtte, fx Stoplinien på tlf. 8031 3131, som er tilgængelig for alle
• registrer hvad der er aftalt.
Anbefalinger
Standarder og indikatorer
•Borgere i målgruppen bør undgå såvel aktiv som passiv rygning
•Borgere i målgruppen tilbydes rygestop-intervention;
rygestop-intervention bør tilbydes som en integreret
del af hjerterehabilitering
•Mindst 60 % af de borgere, som var rygere forud for
rehabiliteringsforløbet, er eks-rygere ved afslutning af
rehabiliteringsforløbet
Psykosocial indsats
Opsporing af angst og depression
Depression optræder hos ca. 20 % af borgere med iskæmisk hjertesygdom
og er forbundet med en dårligere prognose med hensyn til både total død
og kardiovaskulær død79,80. Ligeledes er angst hyppigt forekommende og
forbundet med dårlig prognose81,82. Psykosocial intervention har ikke vist sig at
kunne forbedre prognosen, men tilstedeværende angst og depression gør det
23
2. Faglige indsatser
vanskeligt for borgeren at få det fulde udbytte af et hjerterehabiliteringsforløb
samt at kunne gennemføre og fastholde de ønskede livsstilsændringer.
Det anbefales som god praksis at opspore depression og angst hos borgere
med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og borgere som har gennemgået en
hjerteklap-operation, og det anbefales i National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering at anvende spørgeskemaet ’Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS)’. Det optimale tidspunkt for screeningen er ikke fastlagt, ligesom det
heller ikke er fastlagt, om der bør screenes flere gange i forløbet. Det anbefales
indtil videre, at der screenes én gang ca. seks uger efter udskrivelsen i henhold til
Dansk Hjerterehabiliterings databases dokumentalistrapport fra 2014.
Hospitalsenhed Vest har udviklet et automatiseret system, hvor borgerne
løbende 6 uger efter udskrivelsen modtager et spørgeskema indeholdende
HADS83. Borgeren besvarer spørgeskemaet på papir eller internet, og besvarelserne scores automatisk i VestKronik-systemet. Her kategoriseres borgerens
besvarelse i tre grupper for henholdsvis angst og depression i forhold til de
anbefalede cut-off værdier. Der udfærdiges umiddelbart herefter et automatiseret og individualiseret brev, som sendes til borgeren. Brevet indeholder
screeningsresultatet og en tolkning heraf i form af de ni mulige kombinationer
(ingen tegn til-, mulig tegn til- eller tegn til henholdsvis angst og/eller depression) samt, såfremt scores ligger i mellemste eller højeste kategori for angst
eller depression, en anbefaling om at konsultere egen læge medbringende
brevet med de beregnede scores og deres fortolkning. Metoden indebærer, at
alle borgere i målgruppen – og ikke kun dem, der møder op til hjerterehabilitering – tilbydes screening for angst og depression. Systemet er primo 2015 ved
at blive udbredt til alle hospitaler i Region Midtjylland.
Angst og depression kan opstå også senere end seks uger efter udskrivelse.
I forbindelse med årskontroller i almen praksis vurderes og gennemføres ved
behov screening for angst og depression.
Anbefalinger
•
•
24
Det anbefales, at borgere i målgruppen screenes for
angst og depression ved brug af screeningsværktøjet/
spørgeskemaet ’Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS)’ (link indsættes når licens foreligger) ca.
seks uger efter udskrivelse
Det anbefales, at alle fagpersoner løbende er opmærksomme på behov for screening med HADS, og
at praktiserende læge ved årskontrol vurderer behovet.
Standarder og indikatorer
•
Mindst 80 % af borgere i målgruppen er screenet for
angst og depression ved afslutning af fase 2 hjerterehabilitering.
2. Faglige indsatser
Arbejdsfastholdelse
Det er et overordnet mål at fastholde patienten i job/uddannelse, selv i svære
tilfælde. Kommunerne er ansvarlige for dette område.
Det er vigtigt, at den sygemeldte – så vidt det er muligt – holder sig aktiv og
bevarer tilknytningen til sin arbejdsplads under sygdommen. Nye undersøgelser og praksis viser, at sygemeldte hurtigere kommer sig over sygdommen,
hvis de bevarer tilknytningen til arbejdspladsen under sygdommen, og at jo
længere en sygdomsperiode varer, desto større bliver risikoen for, at den syge
aldrig kommer tilbage i arbejde.
Fra 5. januar 2015 skal alle jobcentre hjælpe arbejdsgiverne og deres medarbejdere langt tidligere end før ved sygemeldinger. Nu kan såvel medarbejder
som arbejdsgiver anmode kommunen om ’Fast track-behandling’ af sygemeldingen, hvorefter kommunen skal tilbyde den første opfølgningssamtale
senest to uger efter anmodningen.
Sygemeldte borgere vurderes og visiteres i følgende kategorier og indsats:
Kategori 1: Forventet raskmelding inden for otte uger fra første fraværsdato.
Der visiteres på baggrund af borgerens oplysningsskema.
• minimal indsats
• arbejdsgiversamtale inden fire uger og opfølgning på raskmeldingsdato.
Kategori 2: Forventet sygemelding i over otte uger men med et klart og forudsigeligt behandlingsforløb. Der visiteres på baggrund af første opfølgningssamtale i jobcentret.
• arbejdspladsbaseret indsats med fokus på tilbagevenden til job
• arbejdsgiversamtale inden fire uger
• sygemeldte skal have været hos egen læge inden første samtale i jobcentret
• første opfølgningssamtale i jobcentret efter senest otte ugers sygemelding
• opfølgning hver fjerde uge ved personligt fremmøde
• ret til at deltage i et ”lær at tackle” tilbud
• indsats ud fra trappemodellen.
Kategori 3: Uafklaret sygemeldingsperiode ved diffus, uafklaret sygdom og eller
udfordringer ud over sygdommen.
• tværfaglig og helhedsorienteret indsats
• arbejdsgiversamtale inden fire uger
• sygemeldte skal have været hos egen læge inden første samtale i jobcentret
• første opfølgningssamtale i jobcentret efter senest otte ugers sygemelding
•forelægges rehabiliteringsteamet senest fire uger efter visitationen
•
Rehabiliteringsplanen udarbejdes på baggrund af den lægevurdering, der er
indhentet inden første opfølgning
• opfølgning hver fjerde uge ved personligt fremmøde.
25
2. Faglige indsatser
Anbefalinger
•
Det er god praksis at afdække tilknytning til arbejdsmarkedet for borgere i målgruppen og støtte borgerne
i at vende tilbage til arbejde i videst muligt omfang.
Seksualitet
Prævalensen af seksuel dysfunktion er dobbelt så stor blandt hjertepatienter
som i resten af befolkningen . Seksuel aktivitet er for de fleste hjertepatienter
en vigtig livskvalitet, men problemer i forbindelse med seksuel aktivitet bliver
sjældent taget frem spontant af den hjertesyge borger eller partner . Emnet
bør derfor indgå som et fast punkt i undervisningen under hjerterehabilitering,
og helst med inddragelse af partneren.
Risiko ved seksuel aktivitet
Generelt er risikoen ved seksuel aktivitet meget lille. Det fysiske energiforbrug
ved samleje svarer til 3-5 METS86. Borgere, som kan gå på trapper to etager op
i raskt tempo, eller som har gennemført en arbejdstest uden kardiopulmonale
symptomer, kan derfor også gennemføre et samleje uden at få symptomer.
Man tilråder, at seksuel aktivitet genoptages 1-2 uger efter blodprop i hjertet
og 6-8 uger efter åben hjerteoperation 87.
Seksuelle problemer hos mænd
Erektil dysfunktion, dvs. manglende evne til at opnå og opretholde rejsning ved
samleje, er et ofte forekommende problem. Ved erektil dysfunktion må man
primært behandle de disponerende faktorer (kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus, dyslipidæmi, metabolisk syndrom, tobaksrygning) bedst muligt.
Problemet kan i nogle tilfælde skyldes bivirkninger til den medicinske behandling, idet man har fundet, at nogle medikamenter kan give seksuel dysfunktion.
Medicinlisten bør derfor gennemgås kritisk og eventuelt justeres. Man ved, at
beta-blokkere (bortset fra nebivolol) og thiaziddiuretika kan hæmme erektionen. ACE-hæmmere, ARII-blokkere og calciumkanal-blokkere har derimod
ingen negativ effekt88.
Erektil dysfunktion kan behandles effektivt med PDE5-hæmmere (Sildenafil,
Avanafil, Tadalafil og Vardenafil), som har en succesrate på ca. 70 %89. Præparaterne anvendes oftest kun ved behov, men i tilfælde af hyppigt behov kan
Tadalafil anvendes fast én gang dagligt. Nitroglycerin præparater må ikke anvendes sammen med PDE5-hæmmere, idet begge præparattyper relakserer
den glatte muskulatur og derfor, hvis de tages sammen, kan medføre utilsigtet
blodtryksfald og eventuelt bevidstløshed90.
Nedsat libido kan også være et problem. Årsagen hertil er i mange tilfælde
angst og depression i forbindelse med hjertesygdommen og gennemførelse af
et hjerterehabiliteringsforløb kan ofte bedre på tilstanden91.
26
2. Faglige indsatser
Seksuelle problemer hos kvinder
Seksuel dysfunktion blandt kvinder med hjertesygdom er ikke udforsket i
samme grad, som for mænds vedkommende. Det skønnes ikke, at medicinbivirkninger er en hyppig årsag til seksuel dysfunktion, om end dette ikke er
særligt godt belyst.
Kvinder kan udvikle angst og depression i forbindelse med hjertesygdom, og
man ved, at angst og depression kan givet nedsat libido. Derfor bør emnet
også tages op med kvinder.
Praktiserende læger har erfaringer med at håndtere kvinders seksuelle
dysfunktion i form af for eksempel vaginal tørhed, smerter under samleje og
nedsat libido92. Praktiserende læge kan henvise kvinder videre til gynækolog
og sexolog, hvis problemet ikke kan løses i almen praksis
Emnet er grundigt behandlet i Circulation 2013; 128:2075 og Lækartidningen 2014; 111:CZH4. Hjerteforeningens folder ”Sex og samliv” kan eventuelt
udleveres.
Palliation
Den palliative indsats er et tilbud til alle patienter med en livstruende sygdom
uanset hvor i sygdomsforløbet, de befinder sig og uanset hvilken livstruende
sygdom, det drejer sig om. Indsatsen retter sig mod fysiske, psykiske, eksistentielle og sociale problemer.
Indsatsen deles i:
•tidlig palliativ fase, der kan vare år, hvor behandlingen er af helbredende
eller livsforlængende karakter
•sen palliativ fase, der typisk varer måneder, hvor aktiv sygdomsrettet
behandling er ophørt
•terminal palliativ fase, som typisk varer dage til uger, hvor patienten vurderes at være uafvendeligt døende.
Indsatsen varetages dels af basisniveauet, som omfatter primærsektor og
patientens stamafdeling, dels af specialistniveauet, som omfatter hospice,
palliative teams og palliative sengeafdelinger. Specialistniveauet inddrages,
hvor patienten har komplekse palliative problemer af fysisk, psykisk, eksistentiel eller social art, i et fortsat samarbejde med basisniveauet.
Identifikation af behov for palliativ indsats
Generelt har alle hjertepatienter, hvor sygdommen vurderes som livstruende,
behov for palliativ pleje og behandling på basis niveau. Det vurderes, at ca. 5
27
2. Faglige indsatser
% af hjertepatienterne herudover har brug for specialiseret palliativ indsats.
Multisygdom vanskeliggør behandlingen af hjertesvigt, idet hjertesvigtssymptomerne forværres og de psykosociale problemer øges. Borgere med multisygdom kan således ofte have behov for specialiseret indsats.
På grund af uforudsigeligheden i hjertepatienters sygdomsforløb er det
vanskeligt at identificere borgere i målgruppen i tide. Til identifikation af den
palliative patient kan man som professionel stille ”overraskelsesspørgsmålet”:
”Ville jeg blive overrasket hvis borgeren døde inden for de næste 12 måneder?” Hvis svaret er nej vil det være relevant at screene for palliative behov,
eksempelvis med hjælp af EORTC–QLQ-C15 PAL, som er den screening, der i
Danmark anbefales til at afdække borgerens symptomer. Skemaet er valideret
og udviklet til kræftpatienter men anvendes til alle borgere med livstruende
sygdom. Skemaet afdækker borgerens symptomer, hvad angår de hyppigst
forekommende gener og skaber overblik for den professionelle. Skemaet kan i
dialogen være en hjælp til at magte de samtalemæssige barrierer i at tale om
det at være livstruende syg.
For yderligere uddybning henvises til ’Sundhedsaftale for personer med behov for palliativ indsats’, som er en samarbejdsaftale under Sundhedsaftalen.
Multisygdom
Definition
Sundhedsstyrelsen definerer multisygdom som samtidig optræden af to eller
flere kroniske sygdomme hos en person, hvor én sygdom ikke nødvendigvis
er mere central end de andre – hvilket adskiller sig fra begrebet komorbiditet,
hvor én specifik sygdom er udgangspunktet.
Sundhedsstyrelsen anvender begrebet multisygdom med henblik på at
tilstræbe en bred faglig tilgang til forløbsprogrammerne. Borgere med multisygdom har oftere behov for indsatser fra flere sektorer samt flere kommunale
forvaltninger og flere specialer på hospitaler. For borgere med multisygdom er
det en kendt problemstilling, at information indbyrdes mellem sundhedsprofessionelle inden for samme eller flere specialer og sektorer kan gå tabt.
Omfang
Multisygdom er en hyppig og stigende tilstand som følge af, at befolkningen
bliver ældre, og behandlingen af kroniske lidelser er blevet bedre. Det estimeres, at 91 % af personer med hjertekarlidelser har en eller flere andre samtidige
lidelser. Det er vigtigt, at identificere og registrere multisygdom, hvilket typisk
kræver grundig registrering i EPJ. Diabetes forekommer hyppigt ved hjertesygdom og har stor betydning for prognosen. Desuden bør der være fokus på
identifikation og håndtering af prædiabetes. Mentale lidelser er typisk hyppige
28
2. Faglige indsatser
blandt fysisk syge og forbundet med dårligere prognose. Alligevel er de typisk
underdiagnosticerede, og der bør være fokus på at diagnosticere det.
Organisering
Multisygdom resulterer ofte i stor behandlingsbyrde, hvor borgere bruger
mange timer om ugen på deres sygdomme, herunder besøg hos egen læge,
ambulatorier, sygeplejerske, fysioterapeuter og apoteker. Rækkefølgen og det
præcise tidspunkt for borgerens kontakter i sundhedsvæsenet bør koordineres og planlægges hensigtsmæssigt. Kontinuitet i forhold til behandlere er
særligt afgørende for denne patientgruppe, og kommunikation mellem alle
sundhedsaktører skal være enkel, omhyggelig og loyal. Der bør være en klart
defineret tovholder, der har det overordnede ansvar for borgerens samlede
sygdomsprofil – her kan sygeplejerske spiller en vigtig rolle. Tovholderen skal
handle proaktivt og bør henvende sig til borgeren, hvis der er tegn på dårlig
kompliance, borgeren udebliver fra kontrol, eller der er tegn på forværring.
Dilemmaer
Der kan være behandlingsmæssige dilemmaer, hvor der kan være forskellige – eventuelt modsatrettede – hensyn, som skal vejes af overfor hinanden,
herunder polyfarmaci og behandlingsmål. Sygdomme kan ikke forstås, uden at
forstå den kontekst som borgeren befinder sig i. Den mentale, fysiske og/eller
sociale kontekst samt livskvalitet kan være vigtigere for borgeren end kvalitetsindikatorer for enkeltstående sygdomme. Der bør tilstræbes en individualiseret indsats, hvor behandlingsmål aftales med borgeren og følger borgeren
på tværs af sektorer, og hvor alle er loyale overfor behandlingsmålene. Kliniske
retningslinjer er en hjælp til sammen med borgeren at træffe et valg i den kliniske situation, men de er ikke en facitliste.
Polyfarmaci er en særlig udfordring blandt andet på grund af kompliance og
interaktioner. Kompliance til behandling forværres typisk med stigende antal
præparater. Medicingennemgange anbefales årligt i forbindelse med statusundersøgelse, derudover skal alle medicinændringer løbende ajourføres i Fælles
Medicinkort (FMK). Det er den behandler, der tager beslutning om medicinændring, der har ansvaret for opdatering af FMK. Dette er af væsentlig betydning,
hvis FMK skal være et pålideligt redskab til vidensdeling mellem alle involverede parter: borgeren, kommunen, egen læge og hospital.
Patientuddannelse og -involvering er nøgleord, ligesom personcentreret
medicin er afgørende for denne patientgruppe, hvis man skal hjælpe dem til et
bedre liv. De har ofte brug for længere tid i konsultationerne. Klinik for multisygdom i Silkeborg er en vigtig medspiller i håndtering af de borgere, som er
syge på grund af interaktion af eksisterende sygdomme og er ved at opbygge
kompetencer til at håndtere dette.
29
2. Faglige indsatser
Anbefalinger
• B
orgereimålgruppen,udenkendtdiabetes,anbefales
screenet for diabetes ved hjælp af hæmoglobin A1c
(HbA1c)
• Atdetaltidafklares,hvorvidtdenenkelteborgerhar
andre samtidige sygdomme – og dette inddrages i
planlægning af behandling og rehabilitering
• Vedmultisygdombørderopstillesindividuellebehandlingsmål, som følger borgeren gennem sundhedsvæsenet
• V
edmultisygdombørderværeentovholder,dersikrer
kontinuitet i behandlingen.
Standarder og indikatorer
• M
indst90%afborgereimålgruppenogudenkendt
diabetes ved indlæggelsen er screenet for diabetes
ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet.
Non-farmakologisk del af
fase 3 rehabilitering
I fase 3 – som foregår i primærsektoren og civilsamfundet – er fokus på
vedligeholdelse. Praktiserende læge har – i det omfang borgeren ønsker det
– en central rolle at spille i denne fase ved at støtte borgerens motivation til
fastholdelse af opnåede mål fra fase 2 hjerterehabiliteringen på nedenstående
områder.
Fysisk træning
Formålet med fysisk træning i denne fase er at vedligeholde det opnåede træningsniveau og fastholde borgerens ændrede motionsvaner. Denne borgerrettede forebyggelse styrkes ved at øge borgerens forståelse af sin egen indsats
fremover.
Nye motionsvaner kan være svære at fastholde, og det anbefales derfor, at
lægen fortsat taler om fysisk træning med borgeren – med fokus på træningsniveau og træningsformer.
Det anbefales, at borgeren fortsætter med at træne tre gange om ugen med
konditionsgivende intensitet (40-80 % af maks.) af 20-30 minutters varighed.
Desuden anbefales 30 minutters daglig fysisk aktivitet med moderat intensitet.
Information om muligheder i det lokale forenings- og idrætsliv indgår som
en del af udslusningen fra fase 2 rehabiliteringsforløbet.
Diætbehandling
Det er vigtigt, at den praktiserende læge fortsat støtter borgeren i bestræbelserne på at opnå og fastholde mål vedrørende ernæringsændringer, der
er iværksat i fase 2. Borgeren kan opfordres til at finde opskrifter og anden
inspiration på Hjerteforeningens hjemmeside.
30
2. Faglige indsatser
Rygestop-intervention
I denne fase bør den praktiserende læge støtte borgere, som er stoppet med
at ryge, til at fastholde rygeophøret eller motivere borgere til at forsøge rygeophør igen efter tilbagefald. Alle kommuner tilbyder rygestopforløb – mange
steder både som individuelle forløb og holdforløb.
Supplerende tilbud og muligheder
Den praktiserende læge kan som tovholder i fase 3 ved behov henvise til
Ernæringsenhed Vest, rygestoptilbud i kommunen, Lær at tackle-kurser i kommunen, vedligeholdende træning ifølge serviceloven (for borgere på pension
eller efterløn) samt Livsstilscentret i Brædstrup (en afdeling under Hospitalsenheden Horsens). Derudover kan den praktiserende læge opfordre borgere til
at opsøge Hjerteforeningens rådgivningstilbud, selvhjælpsgrupper, foreningstilbud.
Borgere med dårlig egenomsorg kan endvidere ved behov tilbydes en fortsat
tilknytning til kommunens hjerterehabiliteringsteam i op til et år efter fase 2
rehabiliteringsforløbet med henblik på opfølgende individuelle samtaler.
31
3. Organisering
3. Organisering
Hjerterehabilitering inddeles i henhold til WHO i tre faser:
• Fase 1 er hjerterehabilitering under den primære indlæggelse
• Fase 2 er hjerterehabilitering umiddelbart i forlængelse af udskrivelsen
• Fase 3 er hjerterehabilitering i den efterfølgende vedligeholdelsesfase
Diagnostik og behandling samt fase 1 rehabilitering foregår på hospital. Fase
2 rehabilitering har traditionelt været et hospitalsanliggende men på baggrund
af nye udrednings- og behandlingsmetoder, sundhedsaftalens mål om mere
sundhed i det nære samt det faktum, at flere elementer (fx rygestop) allerede
i dag foregår i kommunalt regi anbefales det, at den non-farmakologiske del af
fase 2 hjerterehabilitering i løbet af den eksisterende sundhedsaftaleperiode
(2015-2018) overgår til kommunalt regi. I henhold til den nationale kliniske
retningslinje for hjerterehabilitering kan indsatsen i fase 2 helt eller delvist varetages i kommunalt regi, såfremt kommunen har et tilbud, som lever op til gældende retningslinjer. I forbindelse med en flytning af den non-farmakologiske
del af fase 2 hjerterehabilitering fra hospitaler til kommuner skal dette aftales
nærmere mellem de enkelte parter, ligesom kvaliteten skal sikres uanset hvilken sektor, der er ansvarlig for indsatsen.
Derudover understøttes det sammenhængende forløb, hvis de enkelte
elementer i fase 2 rehabilitering foregår samlet i en rehabiliteringsenhed, samt
overgangen fra fase 2 til eventuelt fase 3 forløb eller videre udslusning til andre
kommunale eller fritidstilbud lettes.
Borgere henvises til fase 2 hjerterehabilitering i kommunalt regi via en almen
ambulant genoptræningsplan med mindre særlige forhold gør sig gældende.
Specialiseret genoptræning er forbeholdt borgere i risikogruppe som defineret
under afsnit om fysisk træning. Diætbehandling foregår ligeledes i kommunalt
regi med mindre særlige forhold gør sig gældende – som beskrevet i afsnit om
diætbehandling. Borgere der i første omgang ikke ønsker fase 2 rehabilitering
skal informeres om muligheden for at blive henvist til den kommunale rehabiliteringsenhed af deres praktiserende læge efter afsluttende klinisk kontrol i
hospitalsregi.
32
3. Organisering
Anbefalinger
•Forløbsprogramgruppen anbefaler, at den nonfarmakologiske del af fase 2 rehabilitering overdrages
til kommunalt regi i løbet af den eksisterende sund-
hedsaftaleperiode (2015-2018). En overdragelse skal
endeligt aftales mellem de enkelte parter, ligesom kvaliteten skal sikres uanset hvilken sektor, der er ansvarlig
for indsatsen.
Opgavefordeling
Hospital
Hjerteafdeling og hjertemedicinsk ambulatorium forestår den farmakologiske
del af hjerterehabilitering i fase 1 og fase 2, ligesom de for borgere i risikogruppe forestår den indledende test af arbejdskapacitet inden henvisning til fysisk
træning i fase 2. For enkelte patienter med behov for specialiseret genoptræning forestås denne i hospitalsregi. Både patienter med almen og specialiseret
genoptræningsplan er tilknyttet hjertemedicinsk ambulatorium indtil afsluttet
fase 2, og såvel patient som kommunalt rehabiliteringsteam har telefonisk adgang til henvisende hospitals hjerteambulatorium. En kardiolog fra henvisende
hospital har det lægefaglige ansvar for den fysiske træning i fase 2 – også når
denne foregår i kommunalt regi. Ansvaret består i at sikre rigtigt udformet genoptræningsplan og mulighed for rådgivning af kommuner samt mulighed for en
direkte telefonisk adgang til den hjertemedicinske afdeling, hvor patienten har
været set til den indledende samtale forud for fase 2 rehabilitering.
En nærmere defineret gruppe af borgere med hjertesygdom modtager diætbehandling i fase 2 i hospitalsregi jf. afsnit om diætbehandling. Screening for
angst og depression samt indtastning af data i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase er en hospitalsopgave.
Kommune
Kommunal rehabiliteringsenhed er ansvarlig for den non-farmakologiske del af
fase 2 rehabilitering samt udslusning til tilbud i foreningsregi, evt. opfølgende
kommunale fase 3 rehabiliteringstilbud samt afslutning til fortsat opfølgning
hos praktiserende læge. En mindre gruppe af borgere i forløbsprogrammets
målgruppe modtager fase 2 træning og/eller diætbehandling i hospitalsregi jf.
afsnit om fysisk træning og diætbehandling.
Praktiserende læge
Praktiserende læge har det lægefaglige ansvar for den farmakologiske del efter
endt fase 2. Praktiserende læge har ansvar for ved behov fremadrettet at
understøtte opnåede livsstilsændringer efter endt fase 2 forløb. Ved årskontrol kan praktiserende læge vurdere, om der er behov for yderligere screening
for angst og depression og vurdere om det er hensigtsmæssigt at henvise
motiverede borgere, der i første omgang takkede nej til fase 2 rehabilitering, til
kommunal rehabiliteringsenhed.
33
3. Organisering
Kvalitet
Anbefalinger, indikatorer og standarder i dette forløbsprogram udspringer fra National Klinisk Retningslinje for Hjerterehabilitering og Dansk Hjerterehabiliteringsdatabases dokumentalistrapport. Disse sætter et fælles minimumsniveau for
indhold i og kvalitet af hjerterehabilitering og skal efterleves uanset hvilken sektor,
der aktuelt har ansvaret for de enkelte dele af hjerterehabiliteringen.
Som en del af opgaveoverdragelsen og det fremtidige tværsektorielle samarbejde skal der lokalt aftales:
• indledende kompetenceudvikling og -vedligeholdelse
• grad af tværsektorielt samarbejde.
Differentieret indsats
Når borgere skal sikres lige muligheder for at få tilbud om og udbytte af de
relevante sundhedstilbud, er det nødvendigt at behandle dem forskelligt.
I regi af Sundhedsaftalen 2015-2018 skal der udvikles en tværsektoriel
differentieringsmodel, som også kommer til at omfatte kronikerområdet.
Modellen skal sikre, at borgeren så vidt muligt er hovedaktør i sit eget forløb.
Formålet er at niveaudele indsatsen således, at de borgere med kronisk sygdom, der kan klare mere selv, skal støttes i dette. Samtidig skal mere sårbare
borgere tilbydes et tættere tværfagligt og tværsektorielt samarbejde.
Et element i en fælles differentieringsmodel er sygdomsspecifik stratificering
baseret på sygdommens sværhedsgrad samt behandlingskompleksitet og
tilstedeværelse af multisygdom. Denne sygdomsspecifikke del beskrives nedenfor og suppleres efterfølgende med andre elementer, fx vurdering af funktionsniveau og mestringsevne, når den fælles differentieringsmodel er udviklet.
Modellen bliver således et supplement til den sygdomsspecifikke stratificering.
Borgerens behov for indsats kan derved vurderes ud fra en helhedsorienteret
tilgang, der involverer biopsykosociale faktorer.
Sygdomsspecifik stratificering
• Sygdommens sværhedsgrad: fx hvilke borgere har behov for specialiseret
genoptræningsplan; hvilke borgere har behov for indledende watt-max
test på hospital inden start på fysisk træning; hvilke borgere har behov for
diætbehandling på hospital
• Behandlingskompleksitet: fx tid fra operation til start på fysisk træning
• Multisygdom.
I afsnittene om fysisk træning og diætbehandling er beskrevet stratificeringskriterier ift. at identificere grupper af borgere i særlig risiko.
34
3. Organisering
På hjerteområdet findes allerede erfaringer med inddragelse af sociale faktorer
i forhold til differentieret hjerterehabilitering. Det er vist, at patienter, der har
ingen eller kort uddannelse og/eller bor alene, har positiv effekt af tilbud om
ekstra individuelle samtaler som del af deres fase 2 rehabilitering .
Tilbuddene tilrettelægges og differentieres så flere borgere ønsker og er i stand
til at deltage og gennemføre forløbet.
Samarbejde og koordinering
Hospitalerne skal efterleve servicemålet om, at minimum 95 % af epikriserne
til almen praksis skal afsendes senest to hverdage efter udskrivelse.
Systematisk henvisning til
hjerterehabilitering og fastholdelse
Hjerterehabilitering virker, hvis borgeren deltager. En forudsætning for, at hjerterehabilitering virker, er derfor, at borgerne vurderes med henblik på egnethed,
at de egnede henvises, at de henviste borgere accepterer at deltage i tilbuddet, og at deltagerne er vedholdende. En undersøgelse vurderer, at 22-33 % af
de egnede personer ikke blev henvist, og andre undersøgelser angiver andelen
af vedholdende borgere til 50-85 % .
Det skal sikres, at alle relevante borgere i målgruppen får tilbudt rehabilitering
og motiveres til at deltage.
Senest i forbindelse med udskrivelse fra hjerteafdeling skal alle borgere i
målgruppen vurderes med henblik på henvisning til fase 2 hjerterehabilitering
(der kan være borgere der på grund af betydelig multisygdom ikke er egnede til
hjerterehabilitering).
Henvisning
Omdrejningspunktet for henvisning til hjerterehabilitering er genoptræningsplanen. Bekendtgørelse nr. 1088 af 06-10-2014 om genoptræningsplaner fastsætter, at Regionen skal tilbyde en individuel genoptræningsplan til borgere,
der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra
hospital. Genoptræningsplanen skal angive, om borgeren har behov for almen
genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau, eller rehabilitering på
specialiseret niveau. Såfremt genoptræningsplanen angiver, at borgeren har
behov for almen genoptræning efter udskrivning, skal kommunen på baggrund
af en sundhedsfaglig vurdering angive, hvorvidt borgeren har behov for genoptræning på basalt eller avanceret niveau.
35
3. Organisering
Vejledning nr. 9759 af 08-10-2014 om genoptræning med videre indeholder
blandt andet en beskrivelse af niveauer for genoptræning og rehabilitering. Niveauerne tager afsæt i borgerens funktionsevne - ikke diagnose(r). Det er i sagens natur afgørende for koordineringen, at genoptræningsplanen indeholder
de relevante informationer, der skal danne udgangspunkt for kommunernes
sundhedsfaglige vurdering af indsatsens konkrete tilrettelæggelse. Forløbsprogramgruppen lægger til grund, at vejledningens beskrivelse af krav til indhold
i genoptræningsplanen er gældende, og at vejledningen som helhed danner
rammen for samarbejde og koordinering mellem hospitaler og kommuner.
Som udgangspunkt udfyldes alle punkter i genoptræningsplanen, der som
minimum skal indeholde:
• diagnose, behandlingstiltag samt evt. komplikationer i forløbet
• medicin i relation til hjertesygdom
• eventuelle særlige forhold vedrørende lipider eller blodtryk
• relevant multisygdom af betydning for hjerterehabiliteringen
• restriktioner samt tidspunkt for, hvornår patienten må begynde træning
• eventuelle begrænsninger i forhold til træning
• funktionsevne før og efter sygdom herunder tidligere motionsvaner (eventuel tidligere deltagelse i hjerterehabilitering)
• eventuelt foretagne funktionsevnemålinger
• genoptræningsbehov
• hjælpemidler udleveret ved udskrivelse (bestilt i kommunen).
Såfremt borgeren takker ja til rehabilitering bookes tider til ambulant klinisk
kontrol på hospitalet 2-4 uger efter udskrivelsen samt efter endt fase 2 forløb,
hvorefter hovedparten af borgerne afsluttes til egen læge. Takker borgeren
nej eller vurderes ikke egnet til at modtage hjerterehabilitering bookes tid til
ambulant klinisk kontrol efter 2-3 måneder, og det skal fremgå af epikrise til
praktiserende læge, at borgeren har takket nej til fase 2 rehabilitering samt
begrundelse herfor. Hospitalet har ansvar for i forbindelse med præsentation
af tilbud om hjerterehabilitering at motivere borgeren til deltagelse – fx ved at
angive, at rehabilitering er en del af behandlingen. Lægens entydige henvisning
til fase 2 rehabilitering som en integreret del af behandlingen øger deltagelse
og gennemførsel af tilbuddet.
Det er typisk praktiske forhold, der angives som grunde til frafald. Det kan
være geografi, kørsel, undervisning i arbejdstid, placering af tilbud. Herudover er
der få, der ikke har forstået vigtigheden af rehabilitering for fremtidig sundhed.
Der er ingen kønsforskelle.
36
3. Organisering
Anbefalinger
Standarder og indikatorer
•Alle borgere i målgruppen bør ved udskrivelsen vurderes med henblik på egnethed til hjerterehabilitering, og
alle egnede borgere bør henvises til fase 2 hjerterehabilitering
•Alle borgere i målgruppen bør tilbydes årskontrol hos
egen læge
•Mindst 35 % af borgere i målgruppen indlagt på en
kardiologisk afdeling deltager i hjerterehabilitering
•Mindst 75 % af deltagere i hjerterehabilitering er vedholdende (defineret som deltagelse i et afsluttende
fremmøde)
Økonomiske konsekvenser af
ændringer i revideret forløbsprogram
Ændringer i økonomien i forløbsprogrammet knytter sig næsten udelukkende
til fase 2, og der er hovedsagelig to ændringer i forløbsprogrammet, der kan
have væsentlige økonomiske konsekvenser:
• udvidelse af målgruppen
• overdragelse af dele af fase 2-tilbuddet til kommunerne.
Det har vist sig vanskeligt at få data, der kan belyse de økonomiske konsekvenser. Datagrundlag, beregninger og overvejelser bag nedenstående findes i
bilag 6.
Udvidelse af målgruppen
Forløbsprogrammets målgruppe har hidtil været på ca. 3.000 patienter om
året. Nu udvides målgruppen med ca. 460 patienter årligt. Der er tale om et
estimat, så tallene er behæftede med nogen usikkerhed.
Det har ikke været muligt at fremskaffe aktivitets- og økonomidata for det nuværende fase 2-tilbud til borgere i henholdsvis den gamle og den nye målgruppe. Udvidelsen af målgruppen forventes dog at have begrænset økonomisk
betydning. Antallet af borgere øges med ca. 15 %. En del af disse borgere har
dog også tidligere fået et rehabiliteringstilbud – i hvert fald et tilbud om fysisk
træning - selv om de ikke har været omfattet af forløbsprogrammet.
Overdragelse af dele af fase 2-tilbuddet til kommunerne
Det reviderede forløbsprogram indebærer, at kommunerne overtager den
non-farmakologiske del af fase 2, dvs. fysisk træning, patientundervisning,
ernæringsintervention, rygestop og dele af psykosocial støtte. En lille gruppe
borgere i særlig risiko vil dog fortsat få fase 2-tilbud i hospitalsregi.
Fysisk træning finansieres fuldt ud af kommunerne, uanset om den foregår i
hospitalsregi eller i kommunalt regi.
37
3. Organisering
Kommunerne vil kunne give tilbud om fysisk træning af samme omfang som
hospitalernes til en betydeligt lavere pris jf. bilag 6. Det skyldes ikke mindst, at
de centralt fastsatte takster på specialiseret genoptræning er urealistisk høje,
når det drejer sig om holdtræning.
Kommunerne vil dermed have en klar fordel af at flytte ressourcer fra afregning
af fysisk træning til regionen til udbygning af de kommunale rehabiliteringsstilbud til borgere med hjertesygdom i fase 2. Kommunerne vil kunne finansiere et
væsentligt øget træningsomfang uden netto merudgifter, jf. bilag 6.
Andre tilbud i fase 2 – dvs. medicinske undersøgelser/kontroller, patientuddannelse, rygestop, diætbehandling og psykosocial støtte medfinansieres af
kommunerne, når de foregår i hospitalsregi og finansieres fuldt ud kommunalt,
når de foregår i kommunalt regi.
Der har ikke kunnet fremskaffes data på omfanget og karakteren af de ydelser,
kommunerne hidtil har medfinansieret i fase 2. Medicinske undersøgelser/
kontroller på hospital ved start og afslutning af borgerens fase 2-forløb ændres
ikke i forløbsprogrammet. Kommunernes medfinansiering heraf forventes
derfor at være uændret.
Den hidtidige kommunale medfinansiering af patientundervisning, diætbehandling, rygestop og psykosocial støtte vil falde bort – bortset fra udgifterne
til den lille gruppe borgere, der fortsat skal have fase 2-tilbud i hospitalsregi.
Kommunerne vil dermed få frigivet midler, der kan bruges til at udbygge de
tilsvarende, kommunale tilbud.
Der foreligger ikke data til at vurdere omfanget af midler, der frigives – men i
og med at kommunerne kun har medfinansieret disse tilbud indtil nu, er det
ikke sikkert, at nedgangen i betalinger til regionen vil være tilstrækkelig til den
ønskede udbygning af de kommunale tilbud.
Samtidig forventes dog en nedgang i antallet af borgere, der skal have et kommunalt fase 3-tilbud, således at der også her frigives midler, som kan indgå i en
udbygning af fase 2-tilbuddene.
38
4. Implementering
4. Implementering
Tidsplan og ansvar for
implementering
Det godkendte forløbsprogram er en samarbejdsaftale til Sundhedsaftalen.
De enkelte enheder er ansvarlige for implementering af ændringer i det reviderede forløbsprogram.
Klyngestyregrupperne er ansvarlige for at koordinere implementering af ændringer i det reviderede forløbsprogram – og dermed fastlægge tidspunkt og
forløb for overdragelse af den non-farmakologiske del af fase 2 rehabilitering
fra hospital til kommuner. Erfaringer og overdragelsesmateriale fra den opgaveflytning, der allerede har fundet sted i Viborg-Skive vil blive stillet til rådighed.
Det skal afgøres på tværs af klyngerne, om der skal stiles mod et fælles overdragelsestidspunkt på tværs af alle hospitaler og kommuner i regionen – af
hensyn til de enkelte enheders mulighed for at planlægge og dimensionere
indsatsen. Forløbsprogrammet forventes overdraget i alle klynger senest
ved udgangen af 2016 men kan ske tidligere efter aftale i den enkelte
klynge. Der udarbejdes lokale implementeringsplaner.
Principperne for god opgaveoverdragelse inkluderer, at der på klynge- eller
regionsniveau skal ske beskrivelse af kompetenceudvikling og videndeling.
Temagruppen for forebyggelse under Sundhedsaftalen er ansvarlig for at følge
op på implementering og sikre videndeling af erfaringer (herunder med implementering) mellem de enkelte klynger.
Implementeringsunderstøttende
tiltag og redskaber
•Tværfaglig og tværsektoriel konference om det reviderede forløbsprogram
inkl. workshop om erfaringer fra Viborg-Skive, fx overdragelsesdokument,
samarbejdsniveau, testform, kvalitetssikring, kompetenceudvikling (forår
2016)
• Materialebank – se bilag 3 (2. kvartal 2016).
39
5. Opfølgning
5. Opfølgning
Monitorering
Ansvar og formål
Regionsrådet har placeret ansvaret for monitorering af forløbsprogrammet for
hjertesygdom hos CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, som i samarbejde
med Nære Sundhedstilbud varetager udvikling af den tværsektorielle monitorering af forløbsprogrammerne i Region Midtjylland.
Formålet med monitoreringen er dels at sikre, at de evidensbaserede indsatser i forløbsprogrammet implementeres som planlagt, og dels at skabe
grundlag for løbende kvalitetsudvikling95.
Rapportering og målgruppe
Rapportering af resultaterne af monitoreringen vil afhænge af, hvor hyppigt
kildedata opdateres og koordineres.
Målgruppen er:
• Sundhedsfagligt personale, der i daglig praksis i kommuner, på hospitaler
og i almen praksis arbejder med patienter og borgere med hjertesygdom
• Sundhedsfaglige planlæggere
• Det administrative og ledelsesmæssige niveau i Region Midtjylland og i de
19 kommuner i regionen.
• Det politiske niveau i Region Midtjylland og i de 19 kommuner i regionen.
Efter de første rapporteringer vil der blive taget stilling til den endelige formidlingsform.
Indikatorer for hjertesygdom
Fagfolk fra almen praksis, hospitaler og kommuner i Region Midtjylland har udpeget tværsektorielle indikatorer96,97,98. Disse fremgår af tabel 1. Hertil kommer
indikatorer fra Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase99, som vises i tabel 2.
40
5. Opfølgning
Tabel 1. Samlet oversigt over indikatorer identificeret for hjertesygdom for
almen praksis, hospitaler og kommuner i Region Midtjylland
Sektor
Andelen af patienter/borgere med hjertesygdom der…
Almen praksis
.. får foretaget årskontrol
.. henvises til rehabilitering i kommunen
.. modtager en eller flere ydelser fra almen praksis
Hospital
.. henvises via specialiseret genoptræningsplan til hjerterehabilitering på hospital
.. henvises via almen genoptræningsplan til genoptræning i kommunen
.. påbegynder hjerterehabilitering på hospital
.. gennemfører hjerterehabilitering på hospital
.. får vurderet træningseffekt ved gennemførelse af fysiske test ved start og afslutning af det fysiske
træningsforløb på hospital
.. efter indlæggelse får fremsendt epikrise til almen praksis
.. efter hjerterehabilitering får fremsendt statusmeddelelse til almen praksis
.. har en eller flere ambulante hospitalskontakter
.. har en eller flere hospitalsindlæggelser (inklusiv antal sengedage)
Kommune
.. deltager i indledende afklarende samtale
.. påbegynder hjerterehabilitering i kommunen
.. gennemfører hjerterehabilitering i kommunen
.. deltager i opfølgende samtale efter afsluttet hjerterehabilitering i kommunen
.. oplever forbedring af helbredsrelateret livskvalitet (SF12) efter afsluttet hjerterehabilitering i kommunen
.. får vurderet træningseffekt ved gennemførelse af fysiske test ved start og afslutning af det fysiske
træningsforløb i kommunen
.. efter afsluttet rehabilitering i kommunen får fremsendt statusmeddelelse til almen praksis
41
5. Opfølgning
Tabel 2. Oversigt over indikatorer fra Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase for
patienter omfattet af forløbsprogrammet.
Indikatorområde
Type
Standard
Deltagelse i hjerte- Andel af patienter der deltager i hjerterehabilitering blandt alle patienter
rehabilitering
med hjertesygdom indlagt på en kardiologisk afdeling
Proces
Mindst 35 %
Andel af patienter med hjertesygdom som er vedholdende, blandt deltagere i hjerterehabilitering
Proces
Mindst 75 %
Andel af patienter med hjertesygdom som gennemfører mindst 80 % af
de planlagte træningssessioner
Proces
Mindst 70 %
Andel af patienter med hjertesygdom som modtager træningstilbud,
som stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet eller 6 minutters gangtest
Resultat
Mindst 80 %
Rygning
Andel af patienter med hjertesygdom som var rygere ved indlæggelsen
forud for rehabiliteringsforløbet, der er x-rygere ved afslutning af forløbet
Resultat
Mindst 60 %
Diætbehandling
Andel af patienter med hjertesygdom som har modtaget diætbehandling ved klinisk diætist/cand.scient. i klinisk ernæring ved afslutning af
hjerterehabiliteringsforløbet
Proces
Endnu ikke
fastsat
Screening for
angst og depression
Andel af patienter med hjertesygdom, der er screenet for angst og depression ved afslutningen af hjerterehabiliterings-forløbet
Proces
Mindst 80 %
Screening for
diabetes Mellitus
Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom og uden kendt diabetes
ved indlæggelsen som ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet
er screenet for diabetes
Proces
Mindst 90 %
LDL kolesterol
Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom som ved afslutning af
hjerterehabiliteringsforløbet har LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller 50 %
fald
Resultat
Mindst 60 %
Blodtryk
Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom som ved afslutning af
hjerterehabiliteringsforløbet har konsultations-blodtryk under 140/90
mm Hg
Resultat
Mindst 70 %
Antitrombotiskbehandling
Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom i trombocythæmmende Proces
behandling ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet
Mindst 95 %
Statin behandling
Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom i statin-behandling ved
afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet
Proces
Mindst 80 %
Betablokadebehandling
Andel af patienter med akut korornart syndrom, der er i betablokkerbehandling ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet
Proces
Mindst 80 %
Arbejdskapacitet
Indikator
Kilde: Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) 2015.
42
5. Opfølgning
Resultater af monitoreringen
For nuværende er det ikke muligt at opgøre samtlige indikatorer. Opgørelse af
indikatorerne i tabel 1 og 2 vil foregå trinvist. De indikatorer i tabel 1, som er
identiske med indikatorer i tabel 2, vil blive udfaset, efterhånden som data fra
Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase bliver tilgængelige. De første resultater,
der frembringes, fremgår af tabel 3.
Tabel 3. Oversigt over indikatorer* der kan rapporteres resultater for i første trin.
Sektor
Indikator
Type
Almen
praksis
Andelen af patienter med hjertesygdom der får foretaget årskontrol i almen praksis året efter
identifikationen
Proces
Andelen af patienter med hjertesygdom der henvises til rehabilitering i kommunen
Proces
Andelen af patienter med hjertesygdom der modtager en eller flere ydelser fra almen praksis
Resultat
Andelen af patienter med hjertesygdom der henvises via specialiseret genoptræningsplan til
hjerterehabilitering på hospital
Proces
Andelen af patienter med hjertesygdom der henvises via almen genoptræningsplan til genoptræning i kommunen
Proces
Andelen af patienter med hjertesygdom der påbegynder hjerterehabilitering på hospital indenfor 6 uger efter udskrivelsen
Proces
Andelen af patienter med hjertesygdom der gennemfører hjerterehabilitering på hospital
Proces
Andelen af patienter med hjertesygdom der har en eller flere ambulante hospitalskontakter
Resultat
Andelen af patienter med hjertesygdom der har en eller flere hospitalsindlæggelser
Resultat
Antal sengedage blandt patienter med hjertesygdom med en eller flere hospitalsindlæggelser
Resultat
Hospital
Der er ikke et klart kvalitetsniveau for indikatorerne, hvorfor der endnu ikke er fastlagt standarder for dem.
Data
I udviklingen af monitoreringssystemet er den gennemgående præmis, at der i
videst muligt omfang skal anvendes allerede eksisterende data , , .
Almen praksis og hospitaler:
Datakilder for indikatorer for almen praksis og hospitaler er følgende:
• Sygesikringens ydelsesregister
• Det Patient Administrative System
• Henvisningshotellet RefHost
• Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD).
43
5. Opfølgning
Kommuner:
Resultater fra kortlægning i de 19 kommuner i Region Midtjylland viser, at
det aktuelt ikke er teknisk muligt at samkøre data om indikatorerne, idet der
anvendes mindst tre forskellige registreringssystemer103. Monitorerings- og
Evalueringsværktøjet MoEva, indeholder data om de udvalgte kommunale
indikatorer104, og det vil være muligt at rapportere for de kommuner i Region
Midtjylland, der anvender MoEva, efter nærmere afklaring og dialog mellem
Region Midtjylland og de pågældende kommuner.
Løbende kvalificering af datakilder
Præmissen om anvendelse af eksisterende data kræver, at der løbende
arbejdes på at kvalificere de anvendte datakilder med henblik på at gøre dem
tilgængelige og opnå så valide og komplette data som muligt. Tæt samarbejde
med relevante fagfolk er væsentligt i forståelsen af de opgjorte indikatorer,
ligesom fokus på ensartede registreringer kræver særlig opmærksomhed.
Kvalitetsudvikling og revision
Forløbsprogramgruppen fungerer som faglig baggrundsgruppe for forløbsprogrammet. Det betyder konkret, at medlemmerne er ansvarlige for løbende
at bidrage med faglig og organisatorisk viden. I den forbindelse er det medlemmernes ansvar at gøre programkoordinator opmærksom på, hvis dele af
forløbsprogrammet skal opdateres.
Nære Sundhedstilbud og formandskabet vurderer minimum én gang årligt
behov for udvikling/opdatering/revision af programmet. Nære Sundhedstilbud
og formandskabet er ansvarlige for at indkalde forløbsprogramgruppen ved
behov samt vurdere, hvorvidt de foretagne ændringer kræver, at materialet
sendes i høring ved relevante parter.
44
Bilag
Bilag
Bilag 1: Forløbsprogramgruppens medlemmer.....................................................46
Bilag 2: Forkortelser og ordliste.......................................................................................47
Bilag 3: Indhold i materialebank.....................................................................................48
Bilag 4: Protokol watt max test......................................................................................49
Bilag 5: Flowcharts med eksempel på opgavefordeling og
samarbejde mellem hospital og kommuner.............................................................53
Bilag 6: Aktivitet og økonomi ..........................................................................................56
Bilag 7: Referencer.................................................................................................................64
45
Bilag 1
Bilag 1.
Forløbsprogramgruppens
medlemmer
Formandskab for forløbsprogramgruppen
- Lægefaglig direktør Christian Møller-Nielsen, Hospitalsenhed Midt /
- Ledende overlæge Jens Refsgaard, hjertemedicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg
- Sundhedsdirektør Inger-Lise Katballe, Ikast-Brande kommune
- Praksiskoordinator Poul Oluf Olesen
Medlemmer i forløbsprogramgruppen
- Afdelingssygeplejerske Kirsten Løth Lysdahl, Hospitalsenhed Horsens
- Klinisk diætist Anne-Marie Havgaard Christensen, Regionshospitalet Silkeborg
- Praktiserende læge og professor ved Aarhus Universitet Bo Christensen
- Sundhedscenterleder Tove Voss, Skanderborg kommune
- Leder af sundhedscenter Vest, Ulla Svendsen, Ringkøbing-Skjern kommune
- Fuldmægtig Hella Gertsen, Koncernøkonomi, Region Midtjylland
- Chefkonsulent Jenny Humeniuk, Skive kommune
- Overlæge/kardiolog Ole May, Hospitalsenhed Vest (indtil 22.09.2015, hvorefter udtrådt af gruppen)
- Ledende terapeut Tatjana Brendstrup, Aarhus Universitetshospital (indtil
27.04.2015, hvorefter udtrådt af gruppen)
- Fysioterapeut Maria Øland, Skive kommune (fra marts 2015)
- Projektleder Hanne Søndergaard, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (ad
hoc under monitorering)
- Specialkonsulent Lone Kærsvang, Nære Sundhedstilbud (ad hoc under
monitorering)
- Sundhedsfaglig konsulent Tina Andersen, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (ad hoc under monitorering)
Programkoordinator
AC-fuldmægtig Helene Bech Rosenbrandt, Nære Sundhedstilbud.
46
Bilag 2
Bilag 2.
Forkortelser og ordliste
AKS
Akut Koronart Syndrom
AMI
Akut MyokardieInfarkt (blodprop i hjertet)
AP
Angina Pectoris
CABG Coronary Artery Bypass Graft (bypass-operation)
CHF
Coronary Heart Failure (hjertesvigt)
DHRD Dansk HjerteRehabiliteringsDatabase
EFEjection Fraction (procentdel af hjertets blodvolumen der kan pumpes ved hvert hjerteslag)
EKGElektroKardioGrafi
IHD
Ischemic Heart Disease (iskæmisk hjertesygdom)
NSTEMI Non-ST-Elevations MyokardieInfarkt
PCI
Percutan Coronar Intervention (ballonbehandling)
STEMI ST-Elevations MyokardieInfarkt
UAP
Ustabil Angina Pectoris
UNS
Uden Nærmere Specifikation
Cicatrice: ar efter bypass- eller klapoperation
Kakeksi: en katabol tilstand, der medfører vægttab med tab af både
muskel- og fedtvæv
47
Bilag 3
Bilag 3.
Indhold i materialebank
Der vil blive udarbejdet en materialebank til brug for patientuddannelse i fase 2
rehabilitering.
Materialebanken planlægges af indeholde:
• Målet med hjerterehabilitering
• Det raske og det syge hjerte
• Medicin og hjertesygdom
• Risikofaktorer og hjertesygdom
• Motivation og livsstilsforandringer
• Fysisk aktivitet og hjertesygdom
• Kost og hjertesygdom
• Alkohol og hjertesygdom
• Rygning og hjertesygdom
• Seksualitet og hjertesygdom
• Psykiske reaktioner på hjertesygdom
• Sundhedspædagogisk værktøjskasse
• Links
48
Bilag 4
Bilag 4.
Protokol watt max test
Baggrund
Watt-max testen er en indirekte maksimal konditest, hvor vi måler på det
arbejde (målt i watt), testpersonen maksimalt kan udføre.
Det ”indirekte” ligger i, at vi måler på én størrelse (maksimalt arbejde målt i
watt), som derefter omregnes til en anden størrelse nemlig maksimal iltoptagelse (VO2max målt i liter/minut).
Det ”maksimale” betyder, at testpersonen arbejder til udmattelse. Det er i
den forbindelse vigtigt, at testpersonen arbejder helt til sin maksimale kapacitet.
Ud fra studier på forskellige målgrupper er der fremkommet forskellige formler
til udregning af VO2max.
De forskellige formler kan ses i udgivelsen ”Vurdering af Watt-max test – en
test til vurdering af kondition” af Jes Bak Sørensen
http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Watt-maxtest--/Vurdering-Watt-max-test/
I forhold til hjertepatienter som målgruppe findes der ingen formel til beregning af VO2max. I hjerterehabilitering vil det væsentligste dog også være det
maksimale antal præsterede watt, da det er denne parameter, som anvendes i
forhold til tilrettelæggelse og gennemførelse af den videre træning.
Ønsker man alligevel at udregne VO2max, bør man vælge den formel/målgruppe, som passer bedst til testpersonen.
En test af præstationsevne er kun interessant og brugbar, hvis det med stor
sikkerhed vides, at der er målt rigtigt. På baggrund af ønsket om en præcis
og korrekt måling foretages en række standardiseringer af testen for at sikre
samme forudsætninger og procedurer fra gang til gang. Sker der afvigelser fra
den ”normale” procedure, der er af afgørende karakter, skal testen enten køres
om, eller også skal afvigelserne nedskrives.
Testcykel
Krav til testcykel:
• Skal kunne vise arbejdet/effekten målt i watt
• Skal kunne vise omdrejninger pr. minut
•Skal let kunne kalibreres forud for hver test (manualen for den anvendte
testcykel læses grundigt i forhold til korrekt vedligeholdelse og kalibrering.)
49
Bilag 4
Der skal derudover kunne måles puls og blodtryk undervejs. Optimalt set bør
dette kunne foregå automatisk således, at testlederen kan holde fuld opmærksomhed på testpersonen undervejs.
Vi benytter 60 omdrejninger/minut i alle forsøgene.
Pedalfrekvensen er helt afgørende, da tiden for hver pedalomdrejning ellers
ændrer sig, hvilket får konsekvenser for, hvor hårdt testpersonen arbejder. Er
pedalfrekvensen over 60, arbejder testpersonen hårdere end ønsket, mens
det er lettere under 60. Målet er, at testpersonen ligger mellem 58 og 62 omdrejninger/minut i hele testen. Anvendes der en testcykel, der kan yde en fast
belastning uanset pedalfrekvens, bør pedalfrekvensen alligevel holdes på 60.
Borgskalaen
Det er en god ide at forklare testpersonen, at skalaen ikke benyttes til at vurdere deres indsats, men at vi faktisk forventer, at de slutter omkring 17-20, når
de ikke længere er i stand til at arbejde.
Testpersonen
De sidste to timer før testen må testpersonen ikke have arbejdet eller trænet
hårdt; have drukket kaffe, te eller alkohol; røget eller indtaget et stort måltid.
Det er vigtigt at forklare testpersonen, hvad der skal foregå. Med vished om
testens indhold og vigtighed er der en større chance for, at testpersonen er
tryg og klar til at arbejde til udmattelse.
Standardisering
Testpersonen forklares, hvorfor testen laves, hvordan testen foregår og hvad
testpersonen skal.
Desuden forklares, at testpersonen skal arbejde til udmattelse, men naturligvis skal stoppe, hvis han/hun bliver svimmel eller dårlig tilpas. Gennem hele
testen skal testpersonen blive siddende på sadlen – det er ikke tilladt at stå
op! Testpersonen skal under hele testen motiveres til at fortsætte og til at yde
sit maksimale. Dette gøres ved at komme med opmuntrende bemærkninger,
samt at fortælle hvor langt han/hun er i testen. Testen stoppes, når antallet af
omdrejninger pr. minut falder under 58 og testpersonen – trods opfordringer
fra testlederen – ikke kan komme op over 58 omdrejninger pr. minut.
Opmuntring
Det er vigtigt at opmuntre og støtte testpersonen igennem hele testen. På
denne måde sikres, at testpersonen arbejder helt til udmattelse, og resultatet
bliver det rigtige. Det er vigtigt at opmuntre på samme måde i hver test, da
der ellers kan opstå forskelle som følge af dette. Benyt de samme vendinger
hver gang (f.eks. ”godt arbejde”, ”det ser godt ud”, ”du holder den fint på 60
omdrejninger”) og informer testpersonen om, hvor lang tid der er tilbage af de
enkelte belastninger.
50
Bilag 4
Borgskalaen bruges også til at opmuntre testpersonen og til at sikre, at han/
hun arbejder tilstrækkelig hårdt ved arbejdets ophør.
Opmuntring er særlig vigtig til allersidst i testen, da testpersonen her skal
presse sig selv. Bed testpersonen om at fortælle, når han/hun ikke regner med
at kunne cykle mere end 30 sekunder mere. Herefter forsøger testlederen at
opmuntre ham/hende til at fortsætte længere end de 30 sekunder.
Testpersonen må naturligvis ikke føle det ubehageligt, at testlederen opmuntrer dem til at arbejde maksimalt.
Testprocedure
1. Testen forklares for testpersonen
2. Testpersonen vejes, udstyres med puls- og blodtryksmåler
3. Testcyklen indstilles til testpersonen
4.Der foretages blodtryksmåling inden start således, at udgangspunktet
kendes
5.Testpersonen instrueres i at holde pedalfrekvensen på 60 omdrejninger/
minut i hele forsøget
6. 0-3 minutter: Testpersonen kører på startbelastning 25 watt
7. Puls, blodtryk og borgskala efter 2 minutter på belastningen
8. 3-6 minutter: Belastningen sættes op efter præcist 3 minutter til 50 watt
9. Puls, blodtryk og borgskala efter 2 minutter på belastningen
10.6-9 minutter: Belastningen sættes op efter præcist 6 minutter til 75 watt
11.Puls, blodtryk og borgskala efter 2 minutter på belastningen
12.Testen fortsættes til testpersonen ikke længere er i stand til at holde pedalfrekvensen på 58 omdrejninger/minut – tid, maksimal puls og maksimal
belastning registreres
13.Testpersonen får lov til at cykle med lav belastning.
Stop testen ved
1.Faldende systolisk blodtryk. Ca. 20 mmHg eller mere under stigende
belastning og især hvis trykfaldet sker ved lave belastninger (< 50% af
arbejdskapacitet)
2.Hypertensivt respons med systolisk blodtryk > 250 mmHg og eller diastolisk blodtryk > 115 mmHg
3. Tegn på dårligt kredsløb (bleg-cyanotisk).
Komplikationer ved test
1. Udtalt svær træthed
2.Svimmelhed
3.Besvimmelse
4.Muskelømhed
5. Forsinket utilpashed.
51
Bilag
Resultater
Eneste resultater fra testen, som du skal registrere, er slutbelastning og tid på
højeste belastning.
Beregning af watt-max
Watt-max = Højeste gennemførte belastning + (Belastningsforøgelse * tid på
højeste belastning i sek./tid for at gennemføre en belastning i sek.)
Eksempel: 3 min. på 25 watt, 3 min. på 50 watt, 3 min. på 75 watt, 2 min. på
100 watt
Watt-max = 75 watt + (25 watt * 120sek/180sek) = 92 watt
Reliabilitet
Den bedste reliabilitet opnås, hvis følgende kriterier opfyldes:
1. Benyt en standardiseret manual
2. Benyt samme testleder
3. Sørg for at testpersonen er motiveret.
52
Bilag 5
Bilag 5.
Flowcharts
Fase 2 forløb for forskellige risikogrupper
Fase 1
Indlæggelse
Klinisk
kontrol efter
2 uger
Fase 2
Indlæggelse
Test risiko ptt.
Risiko ptt. ift.
diætbehandling
Risiko ptt. ift.
træning
Risiko ptt. ift.
træning og
diætbehandling
Træning
Diætbehandling
Resten*
Test
Træning
Diætbehandling
Resten*
Test
Træning
Diætbehandling
Resten*
Test
Træning
Diætbehandling
Resten*
Test
Opfølgende
Klinisk
kontrol
Hospitalsregi
Kommunalt regi
*Rygestop, psykosocial indsats, patientuddannelse
Eksempel på opgavefordeling og samarbejde mellem hospital og kommuner
Regionshospitalet Viborg har 01.02.2015 overdraget den non-farmakologiske
del af fase 2 hjerterehabilitering til Viborg og Skive kommuner. På de følgende
sider vises flowcharts kopieret fra en aftale om opgaveoverdragelse, som parterne har udarbejdet. De viser et eksempel på en lokal organisering af et fase 2
forløb, som ligger op ad det, der anbefales i nærværende program.
Farverne illustrerer, hvem der er ansvarlig for de enkelte delelementer:
• Grøn: hjertemedicinsk afdeling
• Orange: hjertemedicinsk ambulatorium
• Blå: kommune.
53
Bilag 5
Hjerterehabilitering
Genoptræningsplan (GOP) udarbejdes
inden udskrivelse og sendes til
kommunen.
Ved udskrivelsen sendes henvisning til
Hjertemed. amb. mhp. indledende samtale/undersøgelse.
GOP modtages i kommunen. Registreres
og skal ses af forløbskoordinator.
Borgeren indkaldes til indledende samtale/undersøgelse ved læge og sgpl. ca.
2 uger efter udskrivelse.
Henvisning til rehab. Fase 2 modtages
i kommunen. Registreres og sættes på
fordelingslisten.
Henvisning til
rehab. Fase 2 udfærdiges og sendes
til kommunen.
Afsluttende samtale/
undersøgelse planlægges og bookes.
Der tages kontakt til borgeren i løbet af uge 1:
Viborg:
Borgeren indkaldes til afklarende samtale og test.
Skive:
Telefonsamtale med borgeren om forventninger og plan for videre forløb. Borger
indkaldes til afklarende samtale og test.
Afklarende samtale afholdes med borgeren.
Fysisk træning i 12 uger opstarter
1 time x 2 ugentligt.
KRAM-faktorer
Advis sendes til
Hjertemed. Amb.
Borgeren indkaldes til
afsluttende samtale/
unders’gelse ca. 3 mdr.
efter udskrivelse.
Temadag afholdes.
Advis om forventet slutdato sendes til
Hjertemed. Amb.
54
Tilbud om rehab.
fase 3 efter nærmere
aftale.
Bilag 5
Hjerterehabilitering for hjertepatienter
med EF mindre end 45%
Ved udskrivelse sendes henvisning til
Hjertemed. Amb., Hjertesvigtsklinikken (HIK)
mhp. indledende samtale/undersøgelse
Borgeren indkaldes til indledende samtale/undersøgelse ved læge og sgpl. ca.
2 uger efter udskrivelse.
GOP modtages i kommunen. Registreres
og skal ses af forløbskoordinator.
Genoptræningsplan (GOP) udarbejdes af HIK og
sendes til kommunen.
Henvisning til rehab. Fase 2 modtages
i kommunen. Registreres og sættes på
fordelingslisten.
Henvisning til
rehab. Fase 2 udfærdiges og sendes
til kommunen.
Afsluttende samtale/
undersøgelse planlægges og bookes.
Der tages kontakt til borgeren i løbet af uge 1:
Viborg:
Borgeren indkaldes til afklarende samtale og test.
Skive:
Telefonsamtale med borgeren om forventninger og plan for videre forløb. Borger
indkaldes til afklarende samtale og test.
Afklarende samtale afholdes med borgeren.
Fysisk træning i 12 uger opstarter
1 time x 2 ugentligt.
KRAM-faktorer
Advis sendes til
Hjertemed. Amb.
Borgeren indkaldes til
afsluttende samtale/
undersøgelse ca. 3 mdr.
efter udskrivelse.
Temadag afholdes.
Advis om forventet slutdato sendes til
Hjertemed. Amb. samt info om evt. fase 3
Tilbud om rehab.
fase 3 efter nærmere
aftale.
55
Bilag 6
Bilag 6.
Aktivitet og økonomi
Dette bilag har til formål at beskrive status for aktiviteter og økonomi i forløbsprogrammets fase 2 samt give et bud på de økonomiske konsekvenser af en
omlægning af fase 2-indsatsen, hvor kommunerne overtager hovedparten af
den non-farmakologiske indsats.
Bilaget hviler på et meget svagt datagrundlag, da det på et sent tidspunkt i
processen stod klart, at Region Midtjylland ikke kunne bidrage med data. Der
er således alene anvendt kommunalt tilgængelige data – herunder data fra
Skive og Viborg kommuner, der anvendes som case. Der har ikke været tid til
at indhente data fra en bredere kreds af kommuner forud for udsendelse af
høringsversionen af forløbsprogrammet.
Alle konklusioner i bilaget er derfor behæftet med meget stor usikkerhed.
Population
Den samlede målgruppe for det reviderede forløbsprogram skønnes at udgøre
3445 patienter på årsplan. Målgruppen er beskrevet i afsnit 1. Afgrænsningen
af målgruppen er et estimat og dermed behæftet med en vis usikkerhed.
Målgruppen for det tidligere forløbsprogram skønnes at udgøre 2985 patienter
på årsplan. Udvidelsen af målgruppen forventes altså at give en stigning på
460 patienter på årsplan.
Et bud på populationens størrelse i de enkelte kommuner er en fordeling ud
fra antal borgere i kommunen pr. 1. januar 2015 (venstre kolonne i tabel 1).
Det store flertal af hjertepatienterne er midaldrende eller ældre. Derfor er det
måske mere relevant at regne med en fordeling på kommuner efter antal 50+
årige borgere i kommunerne (højre kolonne i tabel 1).
56
Bilag 6
Tabel 1: Population hjerterehabilitering, fordelt på kommuner:
Fordeling efter
Fordeling efter
antal borgere
antal 50+ årige
Region Midtjylland
3445
3445
Favrskov
128
125
Hedensted
124
130
Horsens
232
223
Norddjurs
102
123
Odder
59
68
Randers
260
270
Samsø
10
16
Silkeborg
242
248
Skanderborg
158
157
Syddjurs
112
136
Aarhus
876
717
Herning
233
235
Holstebro
154
162
Ikast-Brande
109
114
Lemvig
55
69
Ringkøbing-Skjern
153
172
Skive
125
145
Struer
58
69
Viborg
255
265
Status deltagelse i fysisk træning
Fysisk træning i fase 2 er nu et regionalt tilbud udført på hospital på grundlag af en specialiseret genoptræningsplan. Genoptræningsplanen udleveres
til borgeren ved udskrivning fra hospitalet, og sendes samtidig til borgerens
bopælskommune.
Ikke alle borgere i målgruppen får en genoptræningsplan – frafaldet kan blandt
andet skyldes, at borgeren har fravalgt tilbuddet om genoptræning.
Det har ikke været muligt at få data fra Region Midtjylland på antallet af genoptræningsplaner, der vedrører borgere i målgruppen for forløbsprogrammet.
Data om antallet af borgere i målgruppen, der får en genoptræningsplan, kan
derfor alene baseres på de enkelte kommuners egne, eventuelle registreringer.
Her giver det en særlig udfordring, at genoptræningsplanerne ofte ikke indeholder en aktionsdiagnose, der angiver, hvad borgeren er behandlet for, men
i stedet bruger en ”genoptræningsdiagnose” (hyppigst DZ508 eller DZ509),
der kun betyder, at borgeren har behov for genoptræning (der er stor forskel
på hospitalernes praksis på dette punkt). Det betyder, at det er op til kommunerne, om og hvordan de vil registrere diagnoseoplysninger, der findes i prosa i
57
Bilag 6
de specialiserede genoptræningsplaner i en form, der kan danne grundlag for
optællinger af antallet af borgere med bestemte lidelser.
Eksempel 1
Modtagne genoptræningsplaner på hjertepatienter
i Skive og Viborg Kommuner 2013:
Skive
Viborg
Almen
11
13
Specialiseret
107
186
I alt
118
199
Sammenholdt med populationens estimerede størrelse har 75-80 % altså
fået en genoptræningsplan i 2013.
Blandt borgere med en specialiseret genoptræningsplan er der en væsentlig
andel, der ikke – eller kun i meget begrænset omfang – har deltaget i fysisk
træning. Deltagelse i træning er her defineret ved, at der er opkrævet betaling
for mindst 1 træningsbesøg ifølge kommunale individdata i eSundhed. Fra
regional side gøres opmærksom på, at en del af regionens træningsaktivitet
nok ikke afspejles i disse data på grund af registreringsproblemer.
Eksempel 2
Deltagelse i specialiseret genoptræning, borgere
fra Skive og Viborg Kommuner 2013:
Skive
Antal specialiserede genoptræningsplaner
Antal borgere, der har trænet
Antal træningsbesøg
107
57
565
Viborg
186
113
1394
53 % af de Skive-borgere, der fik en specialiseret genoptræningsplan i 2013,
og 61 % af Viborg-borgerne deltog således rent faktisk i træning. I gennemsnit trænede de deltagende Skive-borgere 10 gange, mens Viborg-borgerne
trænede 12 gange.
Et rundspørge til kommunerne har vist, at der har været forskellig praksis både
på hospitalerne og i kommunerne i forhold til borgere, der har været tilbudt,
men ikke har deltaget i specialiseret ambulant genoptræning på hospitalet.
Nogle hospitaler har henvist borgerne til kommunal genoptræning. Kommunerne har som udgangspunkt kun haft et fase 3-tilbud, som ikke er genoptræning
(efter sundhedslovens §140), men et forebyggende tilbud (efter sundhedslovens §119). Nogle hospitaler har benyttet en almindelig genoptræningsplan
58
Bilag 6
som henvisning, andre har benyttet anden form for henvisning. De fleste kommuner har givet disse fase 2-borgere det eksisterende fase 3-tilbud, enkelte
kommuner har givet dem et andet træningstilbud.
Desuden har borgere fra kommuner i den sydlige del af Region Midtjylland i
større eller mindre omfang været behandlet på hospitaler i Region Syddanmark, hvor man i nogle år har haft et forløbsprogram for hjerterehabilitering,
hvor den fysiske træning i fase 2 er delt mellem region og kommuner. De
sydlige kommuner i Region Midtjylland må derfor formodes hidtil at have
modtaget fase 2-borgere til kommunal hjerterehabilitering i større omfang end
regionens øvrige kommuner.
Alt i alt tegnes et billede af, at der er væsentlige lokale forskelle i kommunernes
udgangspunkt med hensyn til hvor stor en del af den fysiske træning i fase 2,
de allerede udfører og dermed også hvor stor en opgave, de står over for med
den opgaveoverdragelse, der er lagt op til i forløbsprogrammet. Disse forskelle
kan ikke præciseres nærmere på det foreliggende datagrundlag.
Omfang af opgaveoverdragelse
Overdragelsen af opgaver i fase 2 til kommunerne omfatter:
• fysisk træning
•patientundervisning
•rygestopintervention
•diætbehandling
• psykosocial støtte.
Opgaveoverdragelsen omfatter ikke fysisk træning af borgere i særlig risiko. De
skal fortsat tilbydes træning i hospitalsregi.
Det har ikke været muligt at få data fra regionen på det hidtidige omfang af
ydelser og medfinansiering af patientundervisning, rygestopintervention, diætbehandling og psykosocial støtte.
Det har ikke været muligt at få et fagligt baseret skøn over hvor mange borgere
i målgruppen, der fortsat skal tilbydes fysisk træning på hospital. 5 % er benyttet som beregningsforudsætning i det følgende.
Finansiering
Al ambulant genoptræning finansieres 100 % af kommunerne.
Fysisk træning på hospital - specialiseret ambulant genoptræning - afregnes
sammen med den kommunale medfinansiering med en statsligt fastsat takst
pr. patient pr. besøg. Der er 3 takst-niveauer (2014-takster)
59
Bilag 6
GEN1A
GEN2A
GEN3A
Specialiseret
743 kr
993 kr
1603 kr
GEN3A benyttes ved hjemmebesøg, og forekommer meget sjældent til hjertepatienter.
Patientundervisning, rygestopintervention, diætbehandling og psykosocial
støtte medfinansierer kommunerne med 34 % op til et maksimumsbeløb pr.
besøg på 1.418 kr. (2014-takst).
Eksempel 3
Skive og Viborg kommuners udgifter til specialiseret
genoptræning af borgere med hjertesygdom i 2013:
Skive
Samlet udgift hjertepatienter
553.000
Udgift pr. trænende borger
9.700
Udgift pr. besøg
978
Samlet udgift til alle patientgrupper
995.727
Hjertepatienter -andel af samlede udgifter
56 %
Viborg
1.325.346
11.729
951
3.371.545
39 %
De følgende afsnit handler alene om fysisk træning – specialiseret ambulant
genoptræning. De kommunale udgifter til medfinansiering af andre opgaver,
der overdrages til kommunerne – patientundervisning, rygestopintervention,
diætbehandling og psykosocial støtte – kan ikke beregnes, da der ikke har kunnet skaffes data på området.
Beregnede økonomiske konsekvenser af opgaveoverdragelsen
1. Generelle økonomiske konsekvenser
Regionen/hospitalerne vil få en nedgang i indtægterne fra kommunal medfinansiering og kommunal betaling for specialiseret genoptræning.
Kommunerne vil i tilsvarende omfang få frigjort midler, der hidtil er brugt til
medfinansiering og – især – finansiering af specialiseret ambulant genoptræning.
Ændringen i medfinansiering som følge af opgaveoverdragelsen på patientundervisning, diætbehandling, rygestopintervention og psykosocial støtte kan
som nævnt ikke beregnes på grund af manglende data.
Faldet i kommunal betaling for specialiseret genoptræning vil svare til de
nuværende kommunale betalinger for specialiseret genoptræning af borgere
60
Bilag 6
med hjertesygdom minus betalinger for den mindre gruppe, der fortsat skal
træne på hospitalet – her beregningsmæssigt fastsat til 5 %.
Et skøn ud fra Skive og Viborg kommunes data vil være et fald på 35 – 50 %
af de samlede kommunale betalinger for specialiseret genoptræning (for alle
patientgrupper).
2. Etablering af kommunale tilbud
En anden indfaldsvinkel på beregning af de økonomiske konsekvenser af
opgaveoverdragelsen er at tage udgangspunkt i prisen for levering af 1 times
genoptræning til 1 borger hhv. på hospital og i kommunerne.
Den gennemsnitlige pris for genoptræning af borgere med hjertesygdom på
hospital er ifølge Skive og Viborgs data på 950-975 kr. pr. borger pr. gang.
Beregning af en tilsvarende pris for kommunal genoptræning forudsætter først
og fremmest en pris pr. leveret terapeuttime. Lønudgiften vil variere fra kommune til kommune alt efter personalesammensætning og arbejdstilrettelæggelse. Hertil skal så lægges andre udgifter til ledelse, administration, kompetenceudvikling, husleje, materialer mv. i en takstberegning. Det vil være forskelligt
fra kommune til kommune om et træningstilbud til borgere med hjertesygdom
reelt kan etableres til marginaludgiften (løn og direkte lønafhængige udgifter)
eller det nye tilbud vil medføre andre nye udgifter (overhead).
Flere kommuner har været i gang med beregninger af egne priser på terapeutydelser. Beregningerne er foretaget ud fra forskellige forudsætninger, men ud fra
det foreliggende kendskab til de forskellige beregninger skønnes, at en leveret
terapeuttime normalt koster 650-750 kr. I det følgende regnes med en pris på
750 kr. pr. leveret terapeuttime.
Et hjertehold på i gnsn. 8 fremmødte borgere, der er bemandet med 2 terapeuter giver en pris på ca. 190 kr. pr. borger pr. gang. Desuden har hver borger
en individuel samtale med en terapeut ved start og slut på træningsforløbet.
61
Bilag 6
Bruges disse forudsætninger til at sammenligne prisen på hospitalstræning
og kommunal træning – under forudsætning af samme aktivitetsniveau – fås
følgende:
Skive
Viborg
Træning på hospital:
Antal borgere, der har trænet
57
113
Antal træningsbesøg
565
1.394
Antal besøg/borger
10
12
Pris/borger
9.702
11.729
Samlet udgift hosp træning
553.000
1.325.346
Kommunal træning:
2 besøg, 1:1 à 750 kr
Udgift pr besøg/holdtræning
Antal besøg/borger
Pris/borger
Antal borgere
Samlet udgift kommunal træning
1.500
190
10
3.400
57
193.800
1.500
190
12
3.780
113
427.140
Kommunerne vil efter denne beregning kunne levere genoptræning af borgere med hjertesygdom til 30-35 % af den pris, der betales i dag for træning i
tilsvarende omfang på hospital. Det giver et betydeligt økonomisk råderum til
opbygning og udvikling af de kommunale rehabiliteringstilbud til målgruppen
uden netto merudgifter for kommunerne.
Hvis regionens nuværende træningsindsats er højere end det fremgår af
kommunernes tal (se note 2) vil kommunerne alene af denne grund opleve en
stigning i antallet af fase 2-borgere, der ønsker fysisk træning.
Hvis kommunerne skal leve fuldt ud op til forløbsprogrammets målsætninger
omkring fysisk træning skal 70 % af deltagerne i hjerterehabilitering gennemføre 80 % af de planlagte besøg. Tages der udgangspunkt i at alle de borgere,
der har fået en specialiseret genoptræningsplan, vælger at deltage i træning
giver det følgende resultat:
Antal borgere der deltager i træning
2 samtaler 1:1 à 750 kr pr. borger
Udgift pr besøg/holdtræning
Antal besøg/borger (80 % af 24)
Pris/borger
Samlet udgift kommunal træning
62
Skive
107
1.500
190
19
5.110
546.770
Viborg
186
1.500
190
19
5.110
950.460
Bilag 6
Selv med denne kraftige udvidelse af både antallet af borgere, der deltager i
træning og i træningsomfanget for den enkelte borger vil Skive og Viborg kommune kunne give tilbuddet uden netto merudgifter i forhold til nu.
3. Afledte virkninger ift. kommunernes fase 3-tilbud og andre ydelser
Det er overvejende sandsynligt, at færre borgere vil efterspørge kommunale fase 3-tilbud end i dag - specielt hvis det lykkes kommunerne at hæve
andelen af borgere, der deltager i træning i fase 2 og at øge omfanget af den
enkelte borgers træning i fase 2. Flere borgere kan i konsekvens heraf forventes at være klar til at fortsætte aktivitet og træning i foreningsregi mv. efter
afslutning af fase 2.
Det mest sandsynlige scenarie er derfor, at kommunernes fase 3-tilbud vil få
karakter af et tilbud til en mindre gruppe borgere med særlige behov. Dermed
vil der kunne frigøres ressourcer fra fase 3 til andre formål.
Forbedret hjerterehabilitering må desuden forventes at have en afledt virkning i forhold til kommunernes udgifter til sygedagpenge, job på særlige vilkår,
førtidspensioner, hjemmepleje og hjemmesygepleje.
63
Bilag 7
Bilag 7.
Referencer
.
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
http://nbv.cardio.dk/aks
http://nbv.cardio.dk/chf
http://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom
http://nbv.cardio.dk/aks
http://nbv.cardio.dk/chf
http://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom
http://nbv.cardio.dk/hjerterehabilitering
http://nbv.cardio.dk/diabetes
1
2
. Patientundervisning og -uddannelse anbefales som en del af tilbuddet til
patienter og borgere med kronisk sygdom jf. Sundhedsstyrelsen (2012)
Kvalitetssikring af patientuddannelse.
9
. Voss, TT (2007): Sundhedspædagogik – i bevægelse mod livsstilsforandringer I: Klinisk Sygepleje. 21. årg. Nr. 4. S. 56-64.
10
. Egelind, S (2006): Patientundervisning I: Hounsgaard L et al (red) Læring i
Sundhedsvæsenet. Gyldendal.
11
. Sundhedsstyrelsen (2012) Kvalitetssikring af patientuddannelse.
12
. Rosdahl G (2013): Den motiverende samtale i teori og praksis. Munksgaard
13
. Lynggaard V et al. BMC Cardiovasc. Disord. 2014; 14; 186.
14
. Engelund G (2011): I balance med kronisk sygdom.
Steno Diabetescenter.
15
. Poulsen, A (2010) Aktive Vurderinger. Komiteen for Sundhedsoplysning.
16
. Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S, Lough F, Taylor
RS: ”Exercise based rehabilitation for heart failure” (Review), The Cochrame
Library 2011, Issue 4.
17
. Heran BS, CHen JMH, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson
DR, Taylor RS: ”Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart
disease” (Review), The Cochrane Library 2001, Issue 8.
18
64
Bilag 7
.Sundhedsstyrelsen. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister – Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen marts 2008,
version: 1.1.
19
. IKAS, Den danske kvalitetsmodel, DDKM 2. version, Kap. 2.14.1.,
Lokaliseret den 5.1.15 på http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/
Sygehuse/2.-version.-Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Generellepatientforl%C3%B8bsstandarder/Ern%C3%A6ring-2.14.1.aspx
20
. Dansk selskab for almen medicin (DSAM). Klinisk vejledning – Forebyggelse
af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis, 2007, 3. udgave. 1 oplag. S.
26-28.
21
. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society
of Cardiologi and Other Societies on Cardiovaskular Diseas Prevention in
Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by
invited experts). European Heart Journal 2012 Jul ; 33 (13): 1635-1701.
22
. SIG Kardiologi kliniske diætister. Kliniske retningslinjer, Diætbehandling af
dyslipidæmi og iskæmisk hjertesygdom, 1 udg. 2009, rev. November 2011.
Sundhedsstyrelsen.
23
. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering 2013. Sundhedsstyrelsen oktober 2013, version 1.0
24
. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering
2013. Sundhedsstyrelsen oktober 2013, version 1.0.
25
. Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed
og forebyggelse 2011.
26
. Christiansen, K og Agergaard, J. Vejledningspædagogik i diætbehandlingen.
FADK,s Rammeplaner. Foreningen af Kliniske diætister, dec. 2014.
27
. Rosenkilde L., Haugaard A. Hjermitslev L. Hjertekost – et nyt dansk
fødevarefrekvensskema. Diætisten 2013 (124): 32-33.
28
. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering
2013. Sundhedsstyrelsen oktober 2013, version 1.0.
29
65
Bilag 7
. Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32,
34.
30
. Sundhedsstyrelsen. Hold vægten efter dit rygestop. Sundhedsstyrelsen
2011. 4. udgave, 1. oplag.
31
. American Dietetic Association, Nutrition Care Process and Model Part I:
The 2008 Update. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1113-1117 and Part II.
Using the Internatinal Dietetics and Nutrition Terminology to Document the
Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1287-1293.
32
. Dideriksen, Henriette. Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk
redskab. Diætisten 2013 (121) s. 13-15.
33
. Winther, Eva. Model for individuel diætbehandling og kostvejledning.
Diætisten 2013 (121) s. 5-11.
34
. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering
2013. Sundhedsstyrelsen oktober 2013, version 1.0.
35
. Sundhedsstyrelsen. Kvalitetssikring af patientuddannelse.
Sundhedsstyrelsen december 2012, version 1.0
36
. Dansk selskab for almen medicin (DSAM). Klinisk vejledning – Forebyggelse
af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis, 2007, 3. udgave. 1 oplag. S.
26-28.
37
. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012).
38
. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiologi and Other
Societies on Cardiovaskular Diseas Prevention in Clinical Practice
(constituted by representatives of nine societies and by invited experts).
European Heart Journal 2012 Jul; 33 (13): 1635-1701
39
. Reiner Z, Catapano A L, De Backer G, Taskinen M, Wiklund O, Agewall S, et
al. ESC/EAS Gudelines for the management of dyslipidaemias. The Task
Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).
Developed with the special constribution af: European Association for
Cardiovascular Prevention & Rehabilitations. Europen Heart Journal 2011;
32: 1769-1818.
40
66
Bilag 7
. Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32,
34.
41
. American Dietetic Association, Nutrition Care Process and Model Part I:
The 2008 Update. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1113-1117 and Part II.
Using the Internatinal Dietetics and Nutrition Terminology to Document the
Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1287-1293.
42
. Dideriksen, Henriette. Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk
redskab. Diætisten 2013 (121) s. 13-15.
43
. Winther, Eva. Model for individuel diætbehandling og kostvejledning.
Diætisten 2013 (121) s. 5-11.
44
. Christiansen, K og Agergaard, J. Vejledningspædagogik i diætbehandlingen.
FADK,s Rammeplaner. Foreningen af Kliniske diætister, dec. 2014.
45
. Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32,
34.
46
. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
(version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiologi and Other Societies on Cardiovaskular Diseas Prevention in Clinical
Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited
experts). European Heart Journal 2012 Jul; 33 (13): 1635-1701.
47
. Tetens IH. Evidensgrundlaget for danske råd om kost og fysisk aktivitet. 1.
udgave. DTU Fødevareinstituttet, 2013. s. 107-120.
48
. Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed
og forebyggelse 2011.
49
. American Dietetic Association, Nutrition Care Process and Model Part I:
The 2008 Update. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1113-1117 and Part II.
Using the Internatinal Dietetics and Nutrition Terminology to Document the
Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1287-1293.
50
. Dideriksen, Henriette. Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk
redskab. Diætisten 2013 (121) s. 13-15.
51
67
Bilag 7
. Winther, Eva. Model for individuel diætbehandling og kostvejledning.
Diætisten 2013 (121) s. 5-11.
52
. SIG Kardiologi kliniske diætister. Kliniske retningslinjer, Diætbehandling af
dyslipidæmi og iskæmisk hjertesygdom, 1 udg. 2009, rev. November 2011.
53
. Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32,
34.
54
. SIKS Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge, Forløbsbeskrivelse for
rehabilitering af hjertesvigtspatienter. Bispebjerg Hospital, Sundhedscentre
og øvrige kommunale tilbud. Bispebjerg Hospital 2008. s. 10 og 20.
55
. Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32,
34.
56
. Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed
og forebyggelse 2011.
57
. McMurray J J V, Adamopoulos S, Anker S D, Auricchio A, Böhn M, Dickstein
K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of
Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association
(HFA) of the ESC. European Heart Journal 2012 33:, 1787-1847
58
. Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32,
34.
59
. Dansk Cardiologisk Selskab. Hjerteinsufficiens – DCS vejledning 2007. (3):
s. 8 og13.
60
. Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed
og forebyggelse 2011.
61
. Hjerteforeningen. Kost og kronisk hjertesvigt. Sidst opdateret 09.07.14.
Lokaliseret den 20.12.14 på http://www.hjerteforeningen.dk/leve_med_
hjertesygdom/kost_og_hjertekarsygdomme/kost_og_kronisk_hjertesvigt/
62
. Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed
og forebyggelse 2011.
63
68
Bilag 7
. McMurray J J V, Adamopoulos S, Anker S D, Auricchio A, Böhn M, Dickstein
K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of
Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association
(HFA) of the ESC. European Heart Journal 2012 33: 1787-1847
64
. Hjerteforeningen. Kost og kronisk hjertesvigt. Sidst opdateret 09.07.14. Lokaliseret den 20.12.14 på http://www.hjerteforeningen.dk/leve_med_hjertesygdom/kost_og_hjertekarsygdomme/kost_og_kronisk_hjertesvigt/
65
. Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32,
34. Hjerteforeningen. Kost og kronisk hjertesvigt. Sidst opdateret 09.07.14.
Lokaliseret den 20.12.14 på http://www.hjerteforeningen.dk/leve_med_
hjertesygdom/kost_og_hjertekarsygdomme/kost_og_kronisk_hjertesvigt/
66
. Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed
og forebyggelse 2011.
67
. Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32,
34.
68
. Dansk Cardiologisk Selskab. Hjerteinsufficiens – DCS vejledning 2007. (3):
s. 8 og 13.
69
. American Dietetic Association, Nutrition Care Process and Model Part I:
The 2008 Update. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1113-1117 and Part II.
Using the Internatinal Dietetics and Nutrition Terminology to Document the
Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1287-1293.
70
. Dideriksen, Henriette. Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk
redskab. Diætisten 2013 (121) s. 13-15.
71
. Winther, Eva. Model for individuel diætbehandling og kostvejledning.
Diætisten 2013 (121) s. 5-11.
72
. Beck, Anne-Marie og Hansen, Birte Stenbæk. Individuel Diætbehandling
med ernæringsterapi (Voksne patienter). FAKD, 3. reviderede udgave, dec.
2008.
73
. Christiansen, K og Agergaard, J. Vejledningspædagogik i diætbehandlingen.
FADK,s Rammeplaner. Foreningen af Kliniske diætister, dec. 2014.
74
69
Bilag 7
. Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32,
34.
75
. Dansk Cardiologisk Selskab. Hjerteinsufficiens – DCS vejledning 2007. (3):
s. 8 og 13.
76
. Hjerteforeningen. Nyhedsbrev sendt til medlemmer af Hjerteforeningens
diætist netværk. Dec. 2014.
77
. ”Behandling af tobaksafhængighed – Anbefalinger til en styrket klinisk
praksis” udgivet af Sundhedsstyrelsen, 2011.
78
. J Gen Intern Med 2006;21:30-38.
79
. Gen Hosp Psychiatry 2011;33:203-216.
80
. Eur J Prev Cardiol 2013;20:331-340.
81
. J Am Heart Assoc 2013;2:e000068.
82
. Health Qual Life Outcomes 2003;1:29.
83
. J Sex Med 2010;7:2044-55.
84
. Crit Rev Phys Rehabil Med 2009;21:99-115.
85
. Arch Intern Med 1984;144:1745-1748.
86
. Circulation 2013;128:2075-96.
87
. Int J Clin Pract 2011;65:289-98.
88
. Int J Clin Pract 2011;65:289-98.
89
. Br J Sports Med 1990;24:120-22.
90
. Cardiac Nursing: a companion to Braunwalds’s Heart Disease. St. Louis, MO:
Saunders Elsevier;2008. p241-91.
91
. Clinics (Sao Paulo) 2013;68:1462-8.
92
. I gang igen efter blodprop i hjertet – socialt differentieret hjerterehabilitering. Region Midtjylland, Center for Folkesundhed, december 2007.
93
70
Bilag 7
. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Dokumentalistrapport, version 1.2,
december 2014.
94
. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom - den generiske model, Sundhedsstyrelsen 12. december 2012, version 2.
95
.Søndergaard H, Ibsen C, Kærsvang LK et al. Monitorering af forløbsprogrammer i Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, Kroniske
Obstruktiv Lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 1:
Identificering og karakteristik af populationerne i perioden 2010 - 2012.
Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitets-udvikling,
MarselisborgCentret; 2014.
96
.Ibsen C, Søndergaard H, Kærsvang LK. Monitorering af forløbsprogrammer i
Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 2: Indikatorer udviklet
til almen praksis og hospitaler. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og
Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret; 2014.
97
.Søndergaard H, Ibsen C. Monitorering af forløbsprogrammer i Region
Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 3: Indikatorer udviklet til
kommuner. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling,
MarselisborgCentret; 2014.
98
.Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP). Hentet 17.marts 2015.
http://www.kcks-vest.dk/kliniske+kvalitetsdatabaser/hjerterehabilitering
99
.Søndergaard H, Ibsen C, Kærsvang LK et al. Monitorering af forløbsprogrammer i Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, Kroniske
Obstruktiv Lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 1:
Identificering og karakteristik af populationerne i perioden 2010 - 2012.
Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitets-udvikling,
MarselisborgCentret; 2014.
100
.Ibsen C, Søndergaard H, Kærsvang LK. Monitorering af forløbsprogrammer i
Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 2: Indikatorer udviklet
til almen praksis og hospitaler. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og
Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret; 2014.
101
71
Bilag 7
. Søndergaard H, Ibsen C. Monitorering af forløbsprogrammer i Region
Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 3: Indikatorer udviklet til
kommuner. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling,
MarselisborgCentret; 2014.
102
. Søndergaard H, Ibsen C. Monitorering af forløbsprogrammer i Region
Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 3: Indikatorer udviklet til
kommuner. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling,
MarselisborgCentret; 2014.
103
. Wittrup I, Aavad EH, Poulsen SA et al. MoEva – monitorering og evaluering
af patientuddannelser. Manual. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og
Kvalitetsudvikling; 2013. Hentet 17. marts 2015.
http://www.cfk.rm.dk/projekter/sundhedsfremme+og+forebyggelse/
moeva+-+monitorering+og+evaluering+af+patientuddannelse
104
72
Bilag
73
Bilag: 5.2. Konference forløbsprogram hjertesygdom.pdf
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 454723/15
SÆT X
Under forudsætning af politisk godkendelse
inviterer Sundhedsstyregruppen til
Implementeringskonference
Forløbsprogram for
hjertesygdom
29. februar 2016
Målgruppe:
• Beslutningstagere, administratorer og klinikere
• i kommuner, hospitaler og almen praksis
• der direkte eller indirekte er involveret i implementering af Forløbsprogram for hjertesygdom (fx medlemmer af klyngestyregrupper og implementeringsgrupper).
Indhold:
Baggrund for forløbsprogrammets ændringer,
implementeringsunderstøttende materiale samt
mulighed for indledende arbejde på klyngeniveau.
Program og tilmeldingsinformationer følger i januar.
Forløbsprogram for hjertesygdom er en samarbejdsaftale under
Sundhedsaftalen mellem
Region Midtjylland og de
19 midtjyske kommuner
Bilag: 5.3. Model for monitorering af økonomiske konsekvenser.pdf
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 454717/15
15/10/15
Model for monitorering af de økonomiske konsekvenser af opgaveoverdragelse i
forbindelse med det reviderede forløbsprogram for hjertesygdom.
Temagruppen for økonomi og opfølgning har af Sundhedsstyregruppen fået til opgave at beskrive en model
for den økonomiske monitorering af forløbsprogrammet for hjertesygdomme.
De forventede økonomiske konsekvenser af ændringer:
I nedenstående oversigt er vist de forventede økonomiske konsekvenser af ændringer. For hvert element er
der udover økonomiske konsekvenser også beskrevet de usikkerheder der er til de enkelte elementer og
hvad datagrundlaget er for monitoreringen. Der er fokus på de områder, hvor både region og kommune er
berørt og hvor der i høringssvarene er udtrykt bekymring.
Oversigt over væsentligst økonomiske konsekvenser af ændringer i forløbsprogrammet for
hjertepatienter.
Foreslået ændring
I forløbsprogrammet
Økonomisk konsekvens
Usikkerhed i
vurderingen
Datagrundlaget –
for monitorering
Målgruppen for ambulant
Kommunernes betaling til
Der er tale om en
eSundhed (den
genoptræning udvides fra de
specialiseret ambulant genoptræning
skønsmæssig
kommunale)
nuværende ca. 3.000 patienter
øges tilsvarende (med 3-4 mio. kr.)
vurdering
og antal planer (fra
til 3.500 patienter, dvs.16,6%
EPJ)
Den non-farmakologiske del af
Betaling til specialiseret ambulant
Der er forskel på
eSundhed (den
fase 2 overgår til kommunerne.
genoptræning af patienter i den
niveauet mellem
kommunale) og
Kommunerne modtager maks
nuværende målgruppe reduceres
hospitaler og
antal planer (fra
10% af hidtidigt antal
tilsvarende.
kommuner.
særudtræk i Region
specialiserede GOP på
Svært at opgøre
Midtjyllands EPJ)
patienter i målgruppe.
præcist, hvad der er
hjertepatienter
Kommunerne overtager fase 2-
Kommunernes medfinansiering af
opgaverne vedrørende
patientundervisning, rygestop og
patientundervisning, rygestop,
kostintervention på hospitalerne
kostintervention
falder.
Stor usikkerhed
Ikke mulig at
opgøres
Her har ikke kunnet fremskaffes tal for
de hidtidige udgifter, men det
vurderes, at have et relativt lille
omfang
Mulig afledte konsekvenser
Hospitalerne ændrer
Kommunernes udgifter til
Udgifterne til
Kommunerne
aktivitetsniveau, tilrettelæggelse
medfinansiering af stationær
genoptræning under
udgifter til
eller registreringspraksis
genoptræning stiger i forbindelse med
indlæggelse kan
genoptræning under
vedrørende genoptræning
opgaveoverdragelsen.
påvirkes af andre
indlæggelse – via
ting.
eSundhed
under indlæggelse i forbindelse
med opgaveoverdragelsen.
Model for opfølgning.
Som det fremgår ovenfor er der en del usikkerhed i de forskellige forudsætninger. Som model for opfølgning
foreslås derfor, at der laves nogle ”gennemsnitsbetragtninger”, hvor de forventede ændringer slår igennem
på samme måde i alle kommuner. I disse beregninger er valgt at tage udgangspunkt i 2014, da det er sidste
hele år der er tal for. Disse ”gennemsnitsbetragtninger” over det forventede niveau kan derefter bruges som
dialog mellem kommune og region i forhold til det faktiske resultat når programmet bliver implementeret.
Det foreslås, at fokusere på 3 nøgletal der bruges til opfølgning på området.
a) Antallet af specialiserede og almindelige ambulante genoptræningsplaner for hjertepatienter.
b) Kommunernes udgifter til specialiseret ambulant genoptræning
c) Kommunernes udgifter til genoptræning under indlæggelse.
For hvert område er angivet niveauet i 2014 (basislinjen) og der er angivet, hvad niveauet vil være efter
forløbsprogrammets gennemførelse.
a) Antallet af specialiserede og almindelige genoptræningsplaner for hjertepatienter.
Det er en udfordring, at opgøre antal af genoptræningsplaner, da det ikke umiddelbart er muligt at afgrænse,
hvor mange der er hjertepatienter og hvor mange der er ”andre” patientgruppe. Dette skyldes, at
aktionsdiagnosen i langt de fleste tilfælde er ”Genoptrænings foranstaltning uden specifikation” og afdelingen
er ”Fys-ergorafdelingen” (i hvert fald dem kommunerne kan se i eSundhed). Derfor er der i Region
Midtjyllands EPJ-system lavet en opgørelse over fordelingen af planer – hvor der bl.a. er afgrænset efter at
patientens stamafdeling er en hjerteafdeling. I nedenstående oversigt er vist denne oversigt og der er
angivet, hvor mange planer der var i 2014 og hvad det forventes, at det reviderede forløbsprogram vil betyde
for antallet af planer.
Tabel 1: Antal specialiserede genoptræningsplaner fordelt på kommune, hjertepatienter
og andre for 2014
Udgangspunkt 2014
Andre
Hjertep
patienter atient
[A]
Favrskov Kommune
Hedensted Kommune
Herning Kommune
Holstebro Kommune
Horsens Kommune
Ikast- Brande Kommune
Lemvig Kommune
Norddjurs Kommune
Odder Kommune
Randers Kommune
Ringkøbing-Skjern Kommune
Samsø Kommune
Silkeborg Kommune
Skanderborg Kommune
Skive Kommune
Struer Kommune
Syddjurs Kommune
Viborg Kommune
Aarhus Kommune
Hovedtotal
[B]
Forventningen efter gennemførelse af
forløbsprogram *
Andre
Hjertepatient
patienter
Udvidelse af Fortsat
Alm. Amb.
[C]
målgruppe (1) specialiseret
ambulant (2)
Genoptræn
ing
[D]=[B]*1,166 [E]=[D]*0,1
[F]=[D]-[E]
163
111
241
182
310
133
65
163
60
497
159
3
388
170
146
65
156
345
804
47
90
146
103
160
71
36
27
37
86
77
0
225
84
72
49
33
137
472
163
111
241
182
310
133
65
163
60
497
159
3
388
170
146
65
156
345
804
55
105
170
120
187
83
42
31
43
100
90
0
262
98
84
57
38
160
551
5
10
17
12
19
8
4
3
4
10
9
0
26
10
8
6
4
16
55
49
94
153
108
168
75
38
28
39
90
81
0
236
88
76
51
35
144
496
4.161
1.952
4.161
2.277
228
2.050
Kilde: Region Midtjyllands EPJ-data
Diagnosekoden skal starte med "DI" eller "DZ95" eller afdelingen skal være en af følgende SHAK-koder:
('6630141' '6630149' '663030A' '7005055' '6006047' '665033H' '6620022' '6620029' '6620261' '6620269')
(1): Her er antaget af målgruppen udvides fra 3000 til 3500. Dette vil svarer til en stigning i antallet af
planer med 16,6 %
(2): Her antager at 10 % af målgruppen fortsat vil modtage specialiseret ambulant genoptræning på hospitalet
Det fremgår, af tabel 1, at i 2014 blev der udarbejdet 1.952 specialiserede genoptræningsplaner på
hjerteområdet. Det skal bemærkes, at målgruppen ifølge forløbsprogrammet er på 3.000. Baggrund for at
der ”kun” er knap 2.000 planer er, at undersøgelser har vist, at der er 22-33 % af de egnede personer ikke
får en genoptræningsplan enten fordi de ikke ønsker det eller fordi de ikke er vurderet som egnet.
Når forløbsprogrammet er gennemført, vil der ske en udvidelse af målgruppen fra 3.000 til 3.500. Dette
svarer til en stigning på 16,6 %. Dette betyder, at der vil blive udarbejdet knap 2.300 planer efter udvidelsen
af målgruppen – se kolonne [D].
Det antages, at 10 % af disse planer fortsat skal løses som specialiseret ambulant genoptræning på
hospitalet – dvs. 228 planer (kolonne [E]). De resterende vil få genoptræning i kommunerne – dvs. som
almindelig ambulant genoptræning (kolonne [F]).
Opfølgning: Der laves en tilsvarende opgørelse hvert år og denne sammenlignes med de forudsætninger
der er angivet i tabel 1.
b) Udgifterne til specialiseret ambulante genoptræning.
Udgifterne til specialiseret ambulant genoptræning er taget fra eSundhed. Det er også her en udfordring at
opgøre, hvor meget af disse udgifter der vedr. hjertepatienter.
I forbindelse med forløbsprogrammet er beregnet, at kommunerne samlede udgifter til specialiseret ambulant
genoptræning for hjertepatienter er 24,5 mio. kr. Denne beregning byggede på tilbagemeldinger fra 18
kommuner, der via forskellige metoder havde opgjort deres udgifter til hjertepatienter. Når dette fremskrives
efter antal 50 + årige til alle kommuner giver det udgifter på 24,5 mio. kr. I tabel 2 er de 24,5 mio. kr. fordelt
mellem kommuner efter deres samlede udgifter til specialiserede ambulant genoptræning – dette er kolonne
[B].
I kolonne [C] er angivet, hvad de 18 kommuner har vurderet at udgifter til hjertepatienter er. Disse afviger
noget fra de beregnede udgifter – i begge retninger. Dette illustrerer usikkerheden i beregningen.
I kolonne [D] er beregnet, hvad udgifterne vil være når forløbsprogrammet er gennemført. Dvs. den nye
målgruppe betyder yderligere udgifter på 16,6 % og det antages, at 10 % af borgerne fortsat skal have
specialiseret ambulant genoptræning på hospitalet – dette giver kommunale udgifter til specialiseret
ambulant genoptræning på hospitalet for hjertepatienter på 2,9 mio. kr. For de øvrige patientgrupper
forventes ingen ændring i udgifterne, og disse vil således være på 23,4 mio. kr. (Kolonne [E]).
Opfølgning: Der laves en tilsvarende opgørelse hvert år og denne sammenlignes med de forudsætninger
der er angivet i tabel 2.
Tabel 2: Kommunernes udgifter til specialiseret ambulant genoptræning og forventede udgifter til
specialiseret ambulant genoptræning efter forløbsprogrammet
Niveau i 2014
Samlet
udgifter
[A]
Favrskov
Hedensted
Herning
Holstebro
Horsens
Ikast-Brande
Lemvig
Norddjurs
Odder
Randers
RingkøbingSkjern
Samsø
Silkeborg
Skanderborg
Skive
Struer
Syddjurs
Viborg
Aarhus
Hovedtotal
Udgifter efter gennemførelse af
forløbsprogrammet
Heraf
Kommunern Hjertepatient Øvrige
I alt
hjertepatient es egen
er (3)
er (1)
vurdering (2)
[B]
1.688.531
1.863.114
3.214.448
2.128.855
3.506.031
1.475.006
715.581
1.138.290
543.648
4.085.110
1.750.021
862.616
951.805
1.642.158
1.087.563
1.791.118
753.533
365.567
581.516
277.732
2.086.951
894.029
3.715
4.520.980
1.701.660
1.158.939
878.006
1.483.043
3.363.624
12.682.216
1.898
2.309.623
869.323
592.065
448.545
757.639
1.718.367
6.478.935
47.900.818
24.470.984
[C]
[D]=[B]*1,166 [E]=[A]-[B]
*0,1
[F]=[D]+[E]
100.638
111.043
191.584
126.882
208.963
87.912
42.649
67.843
32.402
243.476
104.303
825.915
911.309
1.572.290
1.041.292
1.714.913
721.473
350.014
556.774
265.916
1.998.159
855.992
926.553
1.022.352
1.763.874
1.168.173
1.923.875
809.385
392.663
624.617
298.318
2.241.635
960.295
1.325.346
8.162.918
221
269.454
101.420
69.074
52.330
88.391
200.475
755.871
1.817
2.211.357
832.337
566.874
429.461
725.404
1.645.257
6.203.281
2.039
2.480.812
933.757
635.948
481.791
813.795
1.845.732
6.959.152
18.842.658
2.854.932
23.429.834
26.284.766
691.594
2.263.601
1.065.338
715.621
212.745
199.357
1.471.373
871.539
1.310.226
553.000
(1): Udgifterne til hjertepatienter er beregnet ud af økonominotat, der angiver, at kommunerne
samlet har udgifter for 24,5 mio. kr. - dette er fordelt på kommuner ud fra de samlede udgifter i
2014
(2): Her er angivet den konkrete vurdering som 18 kommuner har lavet
(3): Her er det antaget, udgifter øges med 16,6 % som følge af ændret målgruppe og at 10 %
fortsat løses på hospitalet.
c) Udgifterne til genoptræning under indlæggelse.
I kommunernes høringssvar til forløbsprogrammet blev der udtrykt bekymring i forhold til udgifterne til
genoptræning under indlæggelse. Frygten var, at personale der har givet specialiseret ambulant
genoptræning i stedet giver genoptræning på sengeafdelingerne (genoptræning under indlæggelse). Her
medfinansierer kommunerne 70 % af udgifterne.
Af tabel 3 fremgår kommunernes udgifter til genoptræning under indlæggelse i 2014 (kolonne [A]). Efter
forløbsprogrammets gennemførelse forventes samme niveau (kolonne B]).
Tabel 3: Udgifter til genoptræning under indlæggelse i 2014
og forventede udgifter efter forløbsprogrammet for hjerte
patienter er gennemført
Udgifter i 2014
[A]
Favrskov
Hedensted
Herning
Holstebro
Horsens
Ikast-Brande
Lemvig
Norddjurs
Odder
Randers
Ringkøbing-Skjern
Samsø
Silkeborg
Skanderborg
Skive
Struer
Syddjurs
Viborg
Aarhus
Hovedtotal
2.821.039
3.628.696
5.824.084
3.661.035
7.419.259
2.793.223
1.755.171
3.000.488
1.895.172
6.698.381
3.921.290
403.875
6.452.320
3.846.936
3.460.688
1.634.598
3.211.693
6.362.703
19.533.368
88.324.019
Udgifter efter
gennemførelse af
forløbsprogrammet
[B]
2.821.039
3.628.696
5.824.084
3.661.035
7.419.259
2.793.223
1.755.171
3.000.488
1.895.172
6.698.381
3.921.290
403.875
6.452.320
3.846.936
3.460.688
1.634.598
3.211.693
6.362.703
19.533.368
88.324.019
Opfølgning: Der laves en tilsvarende opgørelse hvert år og denne sammenlignes med de forudsætninger
der er angivet i tabel 3.
Bilag: 6.1. Instruks: Fravalg af livsforlængende behandling
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 6024/16
Instruks: Fravalg af livforlængende behandling
Formål
Målgruppe
Anvendelse/anvendelsesområde
Definition af begreber
Fremgangsmåde
Flow i forbindelse med en læges beslutning om fravalg af livsforlængende
behandling (oversigtsbillede)
Genoplivning og undladelse af genoplivning
Samarbejde mellem personale og borger
Samarbejde mellem personale og behandlings-ansvarlig læge
Dokumentation
Ansvar
Referencer
Henvisning til øvrige retningsgivende dokumenter
Formål
At beslutninger om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning, sker i henhold til gældende
vejledning og under respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelsesret.
Tilbage til top
Anvendelse/anvendelsesområde
Sundhed og Omsorg i Viborg Kommune
Tilbage til top
Målgruppe
Personale
Sundhedsfagligt personale i Sundhed og Omsorg. Ved sundhedsfagligt personale forstås i denne instruks
autoriserede sundhedspersoner som sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, fysioterapeuter og
ergoterapeuter, samt personale som ikke er autoriseret personale, såsom social- og sundhedshjælpere,
som foretager pleje rettet mod den enkelte borger.
Borgere
1
Borgere, hvor lægen har vurderet/ordineret fravalg af livsforlængende behandling.
Tilbage til top
Definition af begreber
Se alle definitioner af begreber i retningslinjen: Fravalg af livsforlængende behandling
Link til retningslinje: ”Fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg og om afbrydelser af
behandling, uden for sygehuse”.
Tilbage til top
Fremgangsmåde
Flow i forbindelse med en læges beslutning om fravalg af livsforlængende behandling
Oversigtsbillede
Livstestemente:
o
o
o
o
o
Borger har valgt at oprettet et livstestamente.
Det er en lægelig vurdering, om borgeren helbredsmæssigt befinder sig i en situation, som er
omfattet af livstestamentet
Personalet orienterer læge og dokumenterer, at der er et livstestemente i Care
Læge kan indhente oplysninger vedr. livstestamentet på tlf. 35 45 52 69
Personalet skal altid foretage genoplivning, med mindre lægen har besluttet, at der ikke skal
foretages genoplivning. Lægens beslutning skal dokumenteres i Care.
2
Borger ønsker:
o
o
o
Borger giver udtryk for ikke at ville genoplives og/eller have livsforlængende behandling
Personalet henviser borger til at tale med egen læge, eller personalet informerer efter aftale med
borger lægen, ved næste samtale med lægen vedrørende borger.
Personalet skal altid foretage genoplivning, med mindre lægen har besluttet, at der ikke skal
foretages genoplivning. Lægens beslutning skal dokumenteres i Care.
Fravalg af livsforlængende behandling:
o
o
Beslutning om fravalg af genoplivning er altid en lægelig beslutning. Et lægeligt fravalg omfatter
både lægeligt fravalg i en aktuel situation og forudgående lægeligt fravalg, som er ført til journal, før
et evt. hjertestop indtræder.
Ved forudgående lægelig beslutning om fravalg af genoplivning, vurderes fravalget løbende efter en
konkret sundhedsfaglig vurdering i samarbejde mellem lægen, plejepersonalet og borgeren.
Borgeren indgår i det omfang, borger ønsker at indgå i en løbende vurdering.
Plejepersonalet træffer aldrig selvstændig beslutning om fravalg af genoplivning
Genoplivning og undladelse af genoplivning
Genoplivning
Sundhedsfagligt personale skal foretage genoplivning, hvis de finder en livløs borger, og der ikke på
forhånd er taget stilling til fravalg af genoplivning. Personalet, der finder borgeren skal ringe 112 (benyt
ISBAR), tilkalde hjælp og starte genoplivning.
Genoplivningsforsøg skal altid foretages når:
 En borger får pludselig hjertestop, når det sundhedsfaglige personale er til stede.
 En borger findes livløs med usikkerhed om, hvor længe tilstanden har varet.
Undladelse af genoplivning
Sundhedsfagligt personale kan undlade genoplivning, hvis en af følgende situationer er indtruffet:
Fravalg af livsforlængende behandling
1.
Akut situation.
I situationer, hvor sundhedsplejefagligt personale finder en
Forsøg på genoplivning
livsløs borger, der ikke skønnes at kunne genoplives, kan dette
bliver fravalgt ved
undlades, hvis det besluttes ved en umiddelbar lægelig
umiddelbar lægelig
vurdering.
vurdering.
En sådan lægelig vurdering kan indhentes telefonisk ved
opkald til patientens praktiserende læge, vagtlægen eller AMKvagtcentral. Beslutningen træffes ud fra oplysninger om
borgerens helbred, findesituationen og andre relevante
oplysninger.
Ring 112 - Benyt ISBAR link
2.
Læge samtale med
borger, pårørende og/eller
plejepersonale.
Fravalg kan kun ske i situationer, hvor det fra lægelig side er
anset for udsigtsløst eller skadeligt at foretage forsøg på
genoplivning.
En læge har forudgående
ordineret fravalg af forsøg
på genoplivning.
Dette skal være dokumenteret i EOJ (Care)
3
3.
Der er tale om en habil
borger, som i det aktuelle
behandlingsforløb har
afvist forsøg på
genoplivning.
Hvis borgeren er habil og uafvendeligt døende, kan borgeren
afvise behandling, der kun kan udskyde dødens indtræden.
Det er en lægelig vurdering, hvorvidt en borger er
uafvendeligt døende og habil.
I en aktuel situation kan den habile borger, i kraft af sin
selvbestemmelsesret, på et informeret grundlag, afvise
påbegyndelse af behandling, herunder genoplivningsforsøg
ved hjertestop, respiratorbehandling m.v.
Informationen gives af en læge:
 Orientering om sygdom
 Prognose og muligheder for behandling
 Konsekvenserne af borgerens beslutning
Livstestamente
4.
Der er oprettet
livstestamente om, at
genoplivningsoplivningsfor
søg ikke skal foretages
Det er en lægelig vurdering, om borgeren helbredsmæssigt
befinder sig i en situation, som er omfattet af livstestamentet.
Der kan således ikke afstås fra livsforlængende behandling
uden forudgående lægelig vurdering af, om dette er tilfældet.
Læge kan få oplysninger om livstestamente på tlf.: 35 45 52 69
Fund af død borger
5.
Det sygeplejefaglige
personale kan konstatere,
at borgeren er afgået ved
døden. Dette omfatter kun
bestemte situationer
Hvis det er åbenbart, at en borger er død, hvilket er tilfældet
hvis:
 Der er omfattende forrådnelse
 Der åbenlyst dødelige skader eller kvæstelser, som ikke er
forenelige med fortsat liv. F.eks. forkulning eller knusning af
kraniet.
I sådanne tilfælde er der, selv hos en ikke - sagkyndig, ikke
tvivl om, at døden er indtrådt.
Ring 114 - benyt ISBAR
Dødens indtræden anses ikke for åbenbar i følgende tilfælde:
 Borgere bliver fundet livløse i kraftigt nødkølet tilstand
(hypotermi) uden følelig puls, og hvor der ikke er tydelige
dødstegn.
 Eksempel: Et ældre menneske falder om i hjemmet og
bliver liggende på gulvet i mange timer, eventuelt dage.
Ring 112 - benyt ISBAR
Hvis det sygeplejefaglige personale er i tvivl, om en eller flere af disse undtagelsestilfælde
gør sig gældende i den konkrete situation, er han eller hun forpligtet til at handle. Dette
betyder blandt andet, at vedkommende har pligt til efter evne at tilkalde hjælp og iværksætte
genoplivningsforsøg - benytte hjertestarter.
Samarbejde mellem personale og borger
I forbindelse med afholdelse af indflytningssamtaler på plejecentre, må personalet ikke på eget initiativ stille
spørgsmål om borgers ønsker til livets afslutning. Drøftelse af borgerens eventuelle ønsker til livets
afslutning, kan kun ske på initiativ fra borgeren selv eller dennes pårørende.
4
Ved indflytningssamtale på plejecenter spørges borgeren, om han/hun har oprettet et livstestemente.
Samarbejde mellem personale og behandlings-ansvarlig læge
Habile borgere
Hvis borgeren giver udtryk for ønske om fravalg af livsforlængende behandling eller genoplivning kontakter
borger/pårørende eller plejepersonalet den behandlingsansvarlige læge.
Inhabile borgere
Hvis personalet vurderer, at borgeren er uafvendelig døende. Kontakter plejepersonalet den
behandlingsansvarlige læge, for at lægen kan vurdere, om der skal ske fravalg af livsforlængende
behandling.
Det vil sige:
 Hvis personalet vurderer, at en borger er uafvendeligt døende, skal de på baggrund af deres viden,
bede den behandlingsansvarlige læge vurdere helbredstilstanden.
 Lægen skal tage stilling til, hvordan det sundhedsfaglige personale skal foreholde sig i tilfælde af
hjertestop og evt. anden livsforlængende behandling.
 Henvendelse til behandlingsansvarlig læge skal som udgangspunkt ske via edifact til lægen
Beskeden skal indeholde (benyt ISBAR):
 En beskrivelse af baggrunden for henvendelsen
 Beskrivelse af borgeren funktionsniveau, samt ændringer i dette.
 Borgeren og evt. pårørendes tilkendegivelser
Det sundhedsfaglige personale har ansvar for:
 At tidspunktet for henvendelse til behandlingsansvarlige læge, om fravalg af genoplivning, vurderes
ud fra et fagligt skøn af borgerens samlede situation. Borgeren/pårørende skal inddrages.
 Personalet skal give den behandlingsansvarlige læge tilbagemeldinger ved væsentlige ændringer i
borgerens situation.
Den behandlingsansvarlige læge har ansvar for:
 At videregive sin beslutning til det sundhedsfaglige personale skriftligt, så der er fuldstændig klarhed
om, hvad fravalget dækker over (fravalg af genoplivning og/eller evt. anden livsforlængende
behandling). I akutte situationer kan det dog ske mundtligt, med skriftelig opfølgning. Skal
journaliseres i Care.
 Som udgangspunkt kan lægen kun træffe en beslutning om fravalg af livsforlængende behandling
på baggrund af en aktuel og dækkende undersøgelse af borgeren.
Tilbage til top
Dokumentation
Hvis en læge har vurderet, at der er fravalg af livsforlængende, skal dette dokumenteres i Care i et
journalnotat, under stamdata og på køreliste/tavle
1) Opret journal notat:
 Brug søgeord: Vigtige hensyn
 Brug overskrift: Notat – livsforlængende behandling/Livstestamente
 Beskriv og indsæt lægens vurdering (kopi fra edifact)
5
2) Dokumentation på stamdata:
 Borger Stamdata -> Adgangs forhold -> i feltet ”særlige forhold”
 Der skrives ”Ingen genoplivning ved hjertestop”. Forkortelser må ikke bruges
 Der henvises til journalnotat i Care
Teksten i feltet kan ses på udskrift af borgerens stamdata i borgermappen.
3) Køreliste/tavle
 På plejecentrene benyttes borgeroversigten på tavler eller arbejdslister til at vise, at lægen har
vurderet, at der ikke skal ske genoplivning ved hjertestop
 I Hjemmeplejen/sygeplejen skriver disponator en bemærkningen på kørelisten
Livstestamente:
Ved vi at borgeren har et livstestamente laves der ligeledes til journalnotat og dokumenteres på stamdata
Tilbage til top
Ansvar
Behandlingsansvarlig læge:
Fravalg af livsforlængende behandling er en lægelig beslutning.
Vedrørende borgere i eget hjem, på plejecenter, døgnafsnit og lignende:
Det er borgerens egen læge, der er behandlingsansvarlig i forhold til, om livsforlængende
behandling skal iværksættes eller afbrydes.
6
Dette gælder dog ikke ved en akut lægelig vurdering, eller hvis en anden læge, som aktuelt har
borgeren i behandling, ud fra de konkrete omstændigheder, er nærmere til at foretage denne
vurdering.
Sundhedsplejefagligt personale:
Som udgangspunkt skal sundhedsfagligt personale altid påbegynde genoplivning, med
mindre lægen tydeligt har fravalgt livsforlængende behandling eller døden er åbenbar.
Tilbage til top
Referencer
Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af
behandling, uden for sygehuse. VEJ nr. 9025 af 17/01/2014 – link
Retningslinje: Fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg og om afbrydelser af
behandling, uden for sygehuse - link
Tilbage til top
Henvisning til øvrige retningsgivende dokumenter
Notat: Genoplivning og hjertestartere på plejecentre - link
Tilbage til top
7
Bilag: 7.1. Mødeliste Ældre- og Sundhedsudvalget 2016 - version 8
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 10218/16
Mødeliste 2016
Ældre-og Sundhedsudvalg
Dato
Tidspunkt
Aktivitet
Sted
05. januar
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
18. januar
15:00 – 16:00
Indvielse af Klosterhaven/Klostertoften
Klosterhaven
26. januar
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
23. februar
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
15. marts
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
12. april
12:30 – 14: 30
14:30 – 15:45
16:00 – 18:00
Fællesmøde med Ældrerådet
Fællesmøde med FællesMED og de faglige organisationer
Fællesmøde med Brugerpårørenderåd
Multisalen
26. april
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
24. maj
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
12 – 13. maj
Godkendelse
Litra F
M1.17
KL`s sociale og sundhedspolitiske forum
14. juni
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
09. august
08:00 - 11.30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
16. august
17:00 – 19:00
Budgetorienteringsmøde
Multisalen
30. august
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
6. september
12:30 – 13:45
14:00 – 16:00
Fællesmøde med FællesMED og de faglige organisationer
Fællesmøde med Ældrerådet
M5
26. september
08.00 – 16.00
KL´s Ældrekonference
27. september
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
4. oktober
14:30 – 15:30
16:00 – 18:00
Møde med boligselskaberne
Fællesmøde med Brugerpårørenderåd
M5
01. november
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
29. november
08:00 – 11:30
Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde
M1.17
* Denne kolonne anvendes kun, hvis der er tale om en aktivitet, hvor udvalget specifikt har godkendt (eller forventer at
godkende), at deltagelse i aktiviteten berettiger til udbetaling af tabt arbejdsfortjeneste efter Litra F. I denne kolonne
angives dato for det møde, hvor godkendelsen fandt sted. I samme kolonne angives i parentes navnet på det
byrådsmedlem, som har anmodet om, at aktiviteten godkendes iht. Litra F. Hvis forvaltningen har fremsat forslag om
godkendelse, skrives (Forvaltning). Eksempel: ”060615 (Svend Pedersen)”.
Bilag: 8.1. ældrerådet brug af ældremilliard
Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget
Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00
Adgang: Åben
Bilagsnr: 22152/16
Byrådet
Viborg kommune
8800 Viborg
den 6. januar 2016
I budgetårene 2014 og 2015 modtog Viborg kommune i hvert af årene 16 mio. kr.
som Viborg kommune, ældre og sundhedsudvalget i samarbejde Viborg Kommunes
Ældreråd anvendte bl.a. til
- tiltaget ”Styrkelse af aktivitet og omsorg på plejecentrene i ydertimer”.
- rehabilitering
- levebo-miljøer på plejecentrene
- styrket indsats på demensområdet.
Fra 1. januar 2016 indgår ”den gamle ældremilliard” som en del af bloktilskuddet til
Viborg Kommune.
Ældrerådet i Viborg kommune skal opfordre til, at den gamle ældremilliard fortsat
anvendes på ældreområdet, så de projekter der er blevet igangsat kan fortsætte
fremover til gavn for Viborg kommunes ældre og svageste borgere.
Værdighedsmilliarden anvendes til formål udover det den gamle ældremilliard er
anvendt til.
Ældrerådet forventer selvsagt, at anvendelsen af værdighedsmilliarden kommer til
høring hos Ældrerådet inden endelig vedtagelse af brug af midlerne.
Venlig hilsen
Jette Norup
Formand for Ældrerådet
VIBORG ÆLDRERÅD – Formand: Jette Norup
Borgåvej 18
8800 Viborg
( 8660 0125
e-mail: [email protected]
VIBORG ÆLDRERÅD – Formand: Jette Norup
Borgåvej 18
8800 Viborg
( 8660 0125
e-mail: [email protected]