Hent databasen. - Region Hovedstaden

Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
LBN
Titel
1
Sindslidende med
misbrug – integreret
indsats
Gadeplansteam
2
3
4
5
6
Ledelse af det
tværsektorielle
samarbejde omkring
den psykiatriske
patient
Projekt Sundhedskoordinering
Tværsektoriel
genoptræningsdatabase - pilotprojekt
for patienter med
hoftenær fraktur
Brug af egne
ressourcer blandt
borgere med KOL og
diabetes
Projektforankring
Region H
Brøndby
Kommune
Start
dato
2012
Slut
dato
2012
2011
2013
2007
2009
2007
2009
2007
2009
2008
2009
Formål
Hospitaler
Kommuner
Almen
praksis
Målgruppe
At styrke psykiatrisk udredning af sindslidende der
også har misbrug.
Psykiatrisk
center Ballerup
At styrke samarbejdet i forhold til
dobbeltdiagnosepatienter og patienter med
mistanke om alvorlig ADHD.
At etablere særlige botilbud i forhold til særligt
vanskelige psykisk syge.
At udvikle og kvalificere det ledelsesmæssige
samarbejde mellem Frederiksberg Kommune og
Psykiatrisk Center Frederiksberg.
Region H
psykiatri
Ballerup og
Egedal
Kommuner
København
Psykiatrisk
Center
Frederiksberg
Frederiksberg
Nej
At tilbyde indlagte patienter med KOL og Type 2
diabetes fra Albertslund Kommune et målrettet og
individuelt planlagt forebyggelses- og
undervisningsforløb der tager hensyn til
målgruppens behov.
At opbygge en tværsektoriel genoptræningsdatabase mhp. monitorering af genoptræning af
patienter med hoftenær fraktur i det
tværsektorielle forløb.
At skabe et tværsektorielt samarbejde.
At undervise borgere med KOL og DM i
selvmonitorering og brug af apparatur mhp. at
forebygge akutte anfald og selvindlæggelser, samt
styrke kroniske patienters helbred og livskvalitet
gennem sygdomsspecifikke aktiviteter hos diætist.
At reducere antallet af uhensigtsmæssige akutte
indlæggelser af ældre borgere på Herlev Hospital
gennem et udgående akut-team bestående af 3
erfarne sygeplejersker.
At optimere og kvalitetssikre indsatsen til akut
syge borgere i primærsektoren samt på tværs af
sektorer, samt kompetenceudvikling af
plejepersonale i primærsektoren.
At optimere patientforløbene for kommunens
patienter med KOL, der er henvist fra PL eller
Herlev Hospital
Glostrup
Hospital
Albertslund
Kommune
Ja
Borgere med
KOL (n=27)
Type 2 DM (n=41)
Gentofte,
Herlev,
Glostrup
Gentofte,
Herlev,
Ballerup,
Albertslund,
Brøndby
Brøndby
Kommune
Nej
Borgere med
Hoftenær fraktur
Ja
Borgere med
KOL (n=56)
DM (n=59)
Herlev Hospital
Gladsaxe,
Herlev, Egedal
Nej
Ældre syge
borgere.
Herlev Hospital
Furesø
Ja
Borgere med
KOL
At tilbyde patienter med moderat KOL i stabil fase
KOL rehabilitering nær patientens hjem.
At kvalitetssikre og koordinere indsatsen gennem
øget tværsektorielt samarbejde.
At øge patientens livskvalitet, funltions- og
færdighedsniveau, samt nedsætte
genindlæggelseshyppigheden.
At etablere rehabilitering for KOL patienter i et
samarbejde mellem Nordsjællands Hospital og
kommunen.
At understøtte det gode sammenhængende
patientforløb.
At kompetenceudvikle kommunens
sygeplejefaglige personale.
Gentofte
Hospital
Gentofte og
Rudersdal
Nej
Borgere med
KOL (moderat til
svær)
Hillerød
Hospital
Gribskov
kommune
Ja
Borgere med
KOL
At implementere og udvikle forløbsprogrammer
vedrørende KOL og Type 2 diabetes i Gladsaxe
Kommune for at sikre bedre sammenhæng og
kvalitet i tværsektorielle patientforløb.
Herlev hospital,
Steno Diabetes
Center,
Gentofte
hospital
Frederiksberg
Hospital
Gladsaxe
Kommune
Ja
Borgere med
KOL
Type 2 diabetes
Sindslidende med
misbrug
Dobbeltdiagnosepatienter, alvorlig
ADHD, særligt
vanskeligt psykisk
syge.
Administratorer
7
Det udgående akutteam på Herlev
Hospital
8
Case manager på
Herlev Hospital og
Furesø Kommune
for borgere med KOL
Koordinering af
tværsektoriel
rehabilitering af
patienter med
moderat og svær
KOL.
Herlev Hospital
2008
2009
Gentofte Hospital
2007
2010
Samarbejde om
indsatsen
vedrørende
patienter med KOL
mellem Nordsjællands Hospital
og Gribskov
kommune.
Kommunal
implementering af
forløbsprogrammer
vedr. kronisk syge
Hillerød Hospital
2007
2009
Gladsaxe
Kommunes
Forebyggelsescenter
2012
12
Hjerterehabilitering
på Frederiksberg
Frederiksberg
kommune
2009
2010
At afprøve TS hjerterehabilitering mhp. patient
tryghed ved overgang mellem sektorer
13
Forløbsprogram for
rehabilitering og
palliation i
forbindelse med
kræft
Fredensborg
Kommune
2013
2014
I drift
Region H
Fredensborg
ja
14
Borgeren i centrum i
eget liv
Psykiatrisk
Center Ballerup
Herlev
Nej
Borgere med
psykiatrisk lidelse
15
Kropsterapi på tværs
Herlev Kommune,
Distriktspsykiatrien
Ballerup
Orion,
Psykiatrisk Center
Nordsjælland
At sikre høj kvalitet i indsatsen rettet mod
kræftramte borgere.
At borgerne får den hjælp, de har brug for, og når
de har brug for den.
At sikre sammenhæng mellem indsatsen hos læge,
hospital og kommune.
At hvert forløb skræddersyes til den enkelte
borger.
At udvikle en model for det gode samarbejde på
tværs af sektorerne med direkte involvering af
professionelle, Herlev borgere med psykiske
lidelser samt pårørende og netværk.
At understøtte et helhedsblik på borgere med
svære psykiske symptomers situation og
muligheder.
At skabe møde og samarbejde omkring
kropsterapi på tværs af socialpsykiatri og
behandlingspsykiatri.
Psykiatrisk
Center
Nordsjælland
på Hillerød
hospital.
Orion
Nej
Borgere med
svære psykiske
symptomer
16
Faldforebyggelse en
højrisikointervention
Gentofte Hospital
At identificerer ældre med fald i skadestuen, med
behov for kommunal indsats, træning og
vejledning mhp. at forebygge indlæggelse.
Gentofte
hospital
Gentofte og
Lyngby-Tårbæk
17
Forbedring af
samarbejdet mellem
Københavns
Kommune
At undersøge:
1) I hvilke processer, i samarbejdet omkring
Region
Hovedstadens
København
9
10
11
2012
2008
2008
Frederiksberg
Borgere med
Iskæmisk
hjertesygdom.
Kræftramte
borgere med
rehabiliteringsbehov eller behov
for palliation.
Ældre med fald i
skadestue
Nej
Borgere med
svære
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
region og kommune
om borgere med
svære sindslidelser
(Socialforvaltning)
18
Patientskoler. En
gradueret indsats af
høj kvalitet
Hvidovre
kommune
2007
2008
19
Udvidet
patientuddannelse
for type 2 diabetes
patienter og deres
netværk
Høje Tåstrup
kommune
2007
2008
20
Rehabiliteringsprogram til borgere
af anden etnisk
oprindelse med type
2 diabetes
Optimering af
kommunikationen
mellem sektorer
som led i
forebyggelse af
hospitalsindlæggelse
af svage ældre
mennesker
Opsøgende arbejde
på tværs
Københavns
Kommune,
Sundhedscenter
Nørrebro
2008
2008
Hvidovre hospital
2007
2010
Socialpsykiatrisk
Center Åstedet,
Hørsholm
Kommune,
Psykiatrisk Center
Nordsjælland
2012
2013
(i drift)
21
22
borgere med svære sindslidelser samt andre
komplekse sociale problemstillinger, opstår der
samarbejdsproblemer?
2) Hvilke tiltag og initiativer kan iværksættes for at
undgå samarbejdsproblemer og derigennem
forbedre borgerens behandlingsforløb?
At udvikle og opnå et koordineret tilbud til
Hvidovre Kommunes borger med type 2 diabetes
og KOL med særligt fokus på arbejdsdeling og
indsatsens karakter.
At skabe udvidet patientuddannelse for borgere
med anden etnisk baggrund end dansk med type2-diabets og deres netværk, hvorigennem der
sigtes mod at skabe rammer for varige
livsstilsændringer med henblik på at begrænse
sygdommens udvikling og senkomplikationer.
At målrette og udvikle indsatsen til borgere med
type 2 diabetes med anden etnisk baggrund end
dansk.
Psykiatri
At undersøge ældre menneskers funktions- og
ernæringsstatus som indikator for svækkelse og
funktionstab.
At afprøve to enkelte fysiske mål - en objektiv test
kaldet Stand Chair Test og et objektivt mål kaldet
Body Mass Index - som begge er lette at
standardisere i flere kulturer og sektorer, og som
vurderes anvendelige og gennemførlige.
At skabe større kendskab til hvor og hvordan, vi
alle kan tage et socialt ansvar overfor borgere
med en sindslidelse som af en eller anden årsag
giver os grund til bekymring.
At etablere et tæt samarbejde og netværk mellem
medarbejdere i social- og behandlingspsykiatrien.
At fremme sindslidendes aktive deltagelse i
beslutninger om deres egen udviklingsproces.
At forbedre koordineringen af samarbejdet
mellem den enkelte borger og det professionelle
system på tværs af fag og sektorer.
Hvidovre
Hospital
sindslidelser
Hvidovre
Nej
Borgere med
KOL
Type 2 diabetes
Høje Tåstrup
Ja
Type 2 diabetes
Bispebjerg
hospital
København
Nej
Borgere med
Type 2 diabetes
Hvidovre
hospital
København
Nej
Svage ældre
Psykiatrisk
Center
Nordsjælland
Hørsholm
Ja, til
dels
Borgere med
sindslidelser
Psykiatrisk
Center
Bornholm
Bornholm
Psykiatrisk
Center
København
København
Nej
Borgere med
sindslidelser
Psykiatrisk
Center Amager
Psykiatrisk
Center
København
Region
Hovedstadens
Psykiatri
København,
Dragør, Tårnby
København
Nej
Borgere med
sindslidelser
Patienter som ikke
er dækket af et
opfølgende tilbud
Patienter med
depression og
angst
LyngbyTaarbæk Sundhedscentret.
Ja
Overvægtige børn
mellem 7-14 år i
familier med type
2 diabetes
23
BRISK
24
26
Forpligtende og
sammenhængende
samarbejde om
borgere med svære
sindslidelser og
komplekse sociale
problemstillinger
Den gode
psykiatriske afdeling
Følge-op-ordning
27
Shared Care
Region
Hovedstadens
Psykiatri
28
Kost- og
motionsforløb for
børnefamilier med
type 2-diabetes
Lyngby-Taarbæk
kommune
2007
2008
At opspore børnefamilier i Lyngby-Taarbæk
Kommune med hjemmeboende overvægtige børn
mellem 7-14 år.
At motivere og vejlede familierne i målgruppen til
sunde kost- og motionsvaner samt at styrke den
enkelte families handlekompetence til at
gennemføre og fastholde en sund livsstil.
29
Optimering af
indsatsen ved type
2-diabetes
Rudersdal
Kommune
2008
2008
At udvikle en tværfaglig, tværsektoriel
samarbejdsmodel for forebyggelse, behandling og
rehabilitering af borgere med type 2 diabetes.
At udvikles en tværfaglig patientforløbsbeskrivelse, hvor organisering af
sundhedsydelserne samt opgavefordeling
fastlægges.
Gentofte
Hospital
Rudersdal
Kommune
Ja
Borgere med
Type 2 diabetes
30
Et skub til din
sundhed
Tårnby Kommune
2008
2008
Amager
Hospital
Tårnby
kommune
Nej
Borgere med
højrisiko for type
2 diabetes
31
Udvidet
livsstilsintervention
til 3½ årige børn
med overvægt
og/eller usunde
motionsvaner
Høje Tåstrup
Kommune,
Sundhedsplejen
2008
2010
At etablere et forebyggende og
sundhedsfremmende tilbud til voksne i højrisiko
for at udvikle type 2 diabetes. Igennem
borgerrettede tilbud søges det at forhindre, at
sygdommen udvikles eller udsættes, så eventuelle
komplikationer begrænses eller udskydes hos den
enkelte borger.
At tilbyde en indsats til familier med 3½-årige børn
med overvægt og/eller usunde kost- og
motionsvaner.
At afprøve og forankre en ”løsningsfokuseret
samtale” for at hjælpe familier med at finde indre
motivation for forandring, og overskud til at tage
et skridt mod en sundere livsstil.
Høje Tåstrup
Nej
Familier med 3½
årige børn med
overvægt og/eller
usunde kost- og
motionsvaner
32
Hjemmebesøg til
ældre i forbindelse
Frederiksberg
Hospital og
2008
2009
At etablere et følgehjem-projekt med henblik på
at implementere hensigtsmæssige arbejdsgange
Frederiksberg
Hospital
Frederiksberg
Nej
Ældre medicinske
patienter over 75
25
2014
Fokus på sammenhængende patientforløb
At hjælpe særligt sårbare patienter i gang efter
indlæggelse
At tilvejebringe evidens for om shared care i form
af collaborative care af patienter med depression
og angst kan anvendes med effekt i en dansk
kontekst.
Borgere med
sindslidelser
?
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
med udskrivning fra
hospital
33
og nedbringe antallet af uhensigtsmæssige
genindlæggelser blandt medicinske patienter fra
udvalgte diagnosegrupper over 75 år.
At tilbyde borgere med tilbagevendende
depression i Gladsaxe Kommune et
sygdomsforebyggende tiltag, hvis effekt er
veldokumenteret igennem videnskabelige studier
- Mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBCT).
2008
2010
Hvidovre Hospital
2009
2010
At undersøge hvorvidt indførelsen af en casemanager, samt et tæt samarbejde med
Københavns kommunale hjemme(syge)pleje har
en effekt.
Samarbejdsudvalg i planlægningsområde Nord
2009
2013
Rudersdal
kommune
2009
2009
Forløbsprogrammets
kompetenceudvikling af
sygeplejepersonalet
i Lyngby-Taarbæk
kommune indenfor
diabetes 2
Opsporing af
borgere med KOL i
Gribskov Kommune
Lyngby Taarbæk
Kommune
2009
2010
Gribskov
kommune
2009
2010
39
KOL Projekt –
Implementering af
forløbsprogrammer
for patienter med
KOL.
Frederikssund
Hospital
2009
2010
40
For-projekt til
implementering af
forløbsprogrammer
for KOL og type 2
diabetes
Samordningsudvalget.
2007
2013
34
35
36
37
38
Forebyggelse af
tilbagevendende
depression ved
hjælp af
”mindfulnessbaseret kognitiv
terapi (MBCT)”.
Forebyggelse af
genindlæggelser
med svær KOL ved
indførelse af en
case-manager
(Interventionstudie)
Samarbejdsprojekt
omkring
implementering af
forløbs-programmer
for KOL og type 2
diabetes
Tværsektorielt
samarbejde til
forebyggelse af fald
(Fod på fald)
Frederiksberg
Kommune,
hjemmeplejen
Gladsaxe
Kommune.
år.
Gladsaxe
Ja
Borgere med min.
3 eller flere
depressioner.
Hvidovre
Hospital
København Hjemmeplejen
Nej
Borgere med
svær KOL
(65+-årige)
At synliggøre behovet for konkrete tiltag og
kompetenceudvikling, for at leve op til de
sundhedsfaglige anbefalinger i
forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes,
og herefter påbegynde implementering af disse.
Hillerød
Hospital
Hillerød-,
Allerød-, og
Gribskov
Ja
Borgere med
KOL
Type 2 diabetes
At sikre en sammenhængende indsats på
faldområdet, der omfatter opsporing, udredning,
behandling og forebyggelse af fald blandt borgere
over 65 år i Rudersdal Kommune.
At opbygge en model for samarbejdsrelationer på
faldområdet mellem kommunens sundhedsfaglige
medarbejdere på Ældreområdet, praktiserende
læger i Rudersdal Kommune og Faldklinikken på
Gentofte Hospital.
At kompetenceudvikle kommunens sygeplejersker
så primærsygeplejersken kan varetage opgaver,
der er beskrevet i forløbsprogrammet, øge
kvaliteten i behandling og pleje for type2-diabetes
patienter og styrke det faglige arbejdsområde på
type-2-diabetesområdet.
Gentofte
Hospital
(Faldklinikken)
Rudersdal
Ja
Ældre borgere
over 65 år.
Gentofte
Hospital
(Medicinsk
afdeling F).
Lyngby
Taarbæk
Nej
Borgere med
Type 2 diabetes
At kvalificere personale i kommune og lægepraksis
til tidligt og systematisk at opspore borgere med
KOL, så der på længere sigt kan spares udgifter.
At understøtte en implementering af
forløbsprogrammets stratificeringsmodel og sikre
en optimal behandling med afsæt i programmets
sundhedsfaglige anbefalinger.
At udvikle forebyggende og sundhedsfremmende
tilbud til en differentieret målgruppe med mild og
moderat KOL, der understøtter borgernes
egenmestring.
At afprøve metoder til registrering og løbende
opfølgning på igangsatte indsatser.
At implementere forløbsprogram for patienter
med KOL for at skabe, udvikle og sikre et effektivt
tværsektorielt samarbejde. Den beskrevne model
for optimeret håndtering af patienterne i et tæt
samarbejde mellem hospitalets
specialistfunktioner, den kommunale
hjemmepleje, genoptræningsenheder, samt den
praktiserende læge, implementeres mellem de
konkrete lokale samarbejdspartnere.
At varetage den organisatoriske og faglige
forberedelse til implementering af
forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes.
Herunder:
Hillerød
Hospital
Gribskov
Ja
Borgere med
KOL
Frederikssund
Hospital
Frederikssund
og Halsnæs
Ja
Borgere med
KOL
Herlev Hospital
Steno Diabetes
Center,
Gentofte
hospital
Furesø-,
Ballerup-,
Rødovre-,
Gladsaxe-, og
Herlev
Ja
Borgere med
KOL
Type 2 diabetes
Bispebjerg
hospital
København
Ja
Ældre borgere
over 65 år
Region
Hovedstadens
Furesø,
Ballerup,
At afdække patientrettede forebyggelsestilbud for KOL og
Diabetes på hospitalet, i kommunerne og almen praksis.
At udarbejde en oversigt over manglende opfyldelse af
forløbsprogrammerne i de tre sektorer.
At identificere uddannelsesbehovet i relation til
implementering af forløbsprogrammerne.
At beskrive en model for undervisning af personalet i
kommuner og på hospitalet.
At tilvejebringe let adgang til tilbuddene om
rygestopintervention og rehabiliteringsindsatser i kommuner
og på hospitalet.
At etablere et formaliseret netværk af medarbejdere fra
kommuner og hospitalet med særlig viden på området.
At kortlægge de praktiserende lægers monitorering af
borgere med kronisk sygdom.
At afdække behovet for forløbskoordination til særligt
sårbare grupper.
41
Opfølgende
hjemmebesøg efter
udskrivelse fra
hospital (Klinisk
kontrolleret forsøg)
42
Udviklingsprojekt
vedrørende
Bispebjerg
hospital
2009
2010
2014
At afprøve og videreudvikle opfølgende
hjemmebesøg som indsats efter udskrivelse af
65+-årige borgere med henblik på at reducere
antallet af genindlæggelser samt at styrke det
tværsektorielle samarbejde.
At afdække de kommunale udgifter i relation til
indsatsen.
At styrke den psykiatriske udredning af borgere,
der både har en sindslidelse og et misbrug
Sindslidende med
misbrug
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
43
udredning og
behandling af
borgere med
sindslidelse og
misbrug
Samarbejde om
børn og unge med
psykiatriske
problemer
44
Indsats for
psykiatriske
patienter, der
kræver
særforanstaltning –
en del af projekt
”Mødet i
mellemrummet”
(lbn 45)
Gentofte
Kommune
2012
2012
45
Mødet i
mellemrummet
(indeholder projekt
lbn 44)
Tværsektorielt
samarbejde om
akutområdet (TAM)
Gentofte
Kommune
2012
2012
Herlev Hospital
ETSUF
2014
2015
46
47
Det gode
patientforløb i
psykiatrien
49
Tværkommunalt og
tværsektorielt
samarbejde om
rehabilitering og
palliation i
forbindelse med
kræft
50
Udredning og
behandling af
voksne misbrugere
og hjemløse med
ikke-psykotiske
lidelser, herunder
ADHD - Projektet
indgår i lbn 51
Tværsektoriel
samarbejdsmodel
vedr. indsatsen for
mennesker med
psykisk sygdom og
misbrug –
(Indeholder lbn 50)
Etablering af
midlertidige og
tværfaglige
boformer til
stabilisering af svært
psykotiske borgere
(Halfway Houses)
Optimering af
udskrivningsforløb
for voksne med
sindslidelse i
København
51
52
53
54
Sammen kan vi mere
Herlev Hospital
(ETSUF)
2014
2016
psykiatri og
Psykiatrisk
Center Ballerup
Egedal,
Gladsaxe,
Herlev
At udvikle samarbejdet mellem kommune, region
og praktiserende læger i forhold til børn og unge
med psykisk lidelse.
At afdække behov og muligheder for en øget
videndeling mellem region og kommuner samt de
samarbejdsmæssige konsekvenser af udredningsog behandlingsretten i børne- og
ungdomspsykiatrien.
At afklare, hvilke forhold der er væsentlige for at
sikre gode patientforløb og et smidigt samarbejde
mellem parterne omkring borgere med særligt
komplekse problemstillinger (f.eks. psykisk syge,
der jævnlig ind- og udskrives fra psykiatrisk
afdeling evt. med misbrug og som ikke ønsker at
tage imod tilbud fra kommunen om støtte eller
bolig).
At skabe grundlag for justeringer af
samarbejdsformer og forretningsgange med
henblik på at sikre så optimale patientforløb som
muligt.
At synliggøre dilemmaer hos fagprofessionelle og
derved forbedre forståelse, kendskab og tillid til
andres handlemuligheder.
Børne og
Ungdomspsykia
trisk Center
Glostrup eller
Børne og
Ungdomspsykia
trisk Center
Hillerød
Region
Hovedstadens
psykiatri og
Psykiatrisk
Center Ballerup
Rudersdal og
Gentofte
Ja
Børn og unge med
psykiatriske
problemer
LyngbyTaarbæk,
Gentofte
Nej
Borgere med
psykiatriske
problemstillinger
Psykiatrisk
Center Ballerup
Gentofte,
LyngbyTaarbæk
Nej
Fagprofessionelle
Overordnede at skabe bedre betingelser for at
modvirke forebyggelige indlæggelser og
genindlæggelser.
At sikre, at borgerne modtager et akut tilbud, som
sikre en faglig forsvarlig vurdering af den
sundhedsmæssige status og sætter ind med en
relevant forebyggende indsats.
At beskrive kritiske overgange mellem psykiatrien
og socialpsykiatrien / eget hjem eller andre tilbud
og afdelinger i kommunen.
Herlev Hospital
Herlev, Furesø
og Ballerup
Ja
Borgere med
behov for akut
vurdering og
foranstaltninger i
de tre kommuner
Psykiatrisk
Center
Frederiksberg
Frederiksberg
Nej
At de deltagende kommuner udvikler og
idriftsætter et tværkommunalt samarbejde om
rehabilitering om rehabilitering og palliation i
forbindelse med kræft baseret på et tæt
samarbejde med Herlev Hospital.
At kvaliteten i tilbuddet løftes, som konsekvens af
de fordele samarbejdet og det større
patientvolumen muliggør.
At opnå en erfaring med en samarbejdsmodel,
som på sigt kan bredes ud til andre områder og
andre kommuner.
At sikre borgernes mobilitet på tværs af
kommunegrænser.
Herlev Hospital
Herlev, Furesø,
Egedal,
Rødover og
Ballerup
Ja
Borgere med
kræft i de
deltagende
kommuner
At forbedre samarbejdet mellem kommune,
almen praksis og psykiatrien i forhold til udredning
og behandling af ikke-psykotiske psykiatriske
lidelser blandt hjemløse og aktive misbrugere i
kommunen.
Psykiatrisk
Center
København
København
Ja
Borgere der er
hjemløse og/eller
misbrugere
Psykiatrisk
Center Sankt
Hans
København
Borgere med
Psykisk sygdom og
misbrug
Region
Hovedstadens
psykiatri
København
Borgere med
svære psykoser
At optimere udskrivningsforløbene for borgere
med behov for en koordineret indsats af flere
kommunale forvaltninger og for
færdigbehandlede patienter, som skal udskrives til
socialpsykiatriske botilbud.
Region
Hovedstadens
psykiatri
København
Borgere med
sindslidelser i
København
At udvikle og afprøve et redskab (inspireret af ICF),
der kan udfyldes af et tværfagligt team i
fællesskab.
At få så mange nuancer af patientens/borgerens
funktionsevne, egne behov og ønsker frem som
muligt.
Atprøve og udvikle nye samarbejdsformer både
tværfagligt i de enkelte sektorer, men også på
tværs af sektorer.
Psykiatrisk
Center
Hvidovre
Hvidovre
2013
Psykiatrisk Center
Hvidovre
2011
2012
Nej
Borgere fra
Hvidovre
Kommune med
forskellige
psykiatriske
diagnoser
(18 - 70 år)
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
At udarbejde en mere målrettet og
sammenhængende rehabiliteringsplan for den
enkelte patient.
Pointen i projektet: Jo mere samarbejde - jo mere
arbejdsglæde. Jo bedre arbejde – jo bedre chance
for at skabe tilfredshed hos de mennesker, der
hver dag har brug for de gode historier
55
De gode historier
om samarbejdet
Psykiatrisk Center
Nordsjælland
Psykiatrisk
Center
Nordsjælland
Halsnæs,
Helsingør og
HIllerød
Nej
56
Akutpsykiatri på
tværs
Psykiatrisk Center
Hvidovre
At udvikle en fælles forståelse
behandlingsstederne imellem for hvilken hjælp,
der kan etableres til den akutte patient for
derigennem at tilbyde patienten den relevante
hjælp.
At udvikle kommunikationsveje, der muliggør
kontakt mellem behandlere.
At udvikle redskaber til at sikre, at relevante data
er tilgængelige for behandlingsenhederne.
At øge kendskab og viden om hinandens praksis.
At styrke samarbejdet mellem de forskellige
parter, som den unge psykiatriske patient kommer
i berøring med, for dermed at kunne rådgive den
unge til at få hjælp det rette sted.
At identificere uhensigtsmæssige hændelser i
samarbejdet mellem hospital, praktiserende læge
og kommune, der kan være medvirkende til
genindlæggelser af ældre, svækkede medicinske
75+-årige patienter, til evt. målrettelse af
arbejdsgange og indsatser til forebyggelse heraf.
Psykiatrisk
Center
Hvidovre
Hvidovre
Nej
57
Nye muligheder for
unge med lidelser
inden for
psykoseområdet
Psykiatrisk Center
Nordsjælland
Psykiatrisk
Center
Nordsjælland
Allerød,
Helsingør,
Frederikssund,
Halsnæs
58
Uhensigtsmæssige
genindlæggelser
Gladsaxe
Kommune
2010
2011
Herlev
Hospitals afd. O
Furesø,
Ballerup,
Rødovre og
Gladsaxe
Ja
Ældre, svækkede
medicinske
borgere
(75+-årige)
59
Forebyggelse af
indlæggelser og
genindlæggelser
Hillerød Hospital
(Samordningsudvalget)
2010
2010
Projektets formål var oprindeligt på forebyggelse
af genindlæggelser, men blev ændret til også at
omfatte indlæggelser af borgere over 60 år, der
modtager hjemmepleje-, sygepleje- eller praktiske
ydelser fra kommunen.
At give praktiserende læger, og deres personale,
samt hospitalslæger og sygeplejersker indsigt i
Tårnby Kommunes forløbsprogram for borgere
med diabetes type 2 eller KOL (niveau 1 og 2)
gennem møder med en sundhedskoordinator fra
Tårnby Kommune.
At optimere tilgangen til Tårnby Kommunes
forløbsprogram, samt at optimere, at de henviste
borgere passer med den beskrevne målgruppe for
Tårnby Kommunes forløbsprogram.
Hillerød og
Frederikssund
Hospital.
Allerød,
Frederikssund,
Gribskov,
Halsnæs og
Hillerød
Tårnby
Kommune
Nej
Ældre borgere
over 65 år
60
Hospitalsmøde og
Praksismøde med
Tårnby Kommune
Tårnby Kommune
2010
2011
Ja
Borgere med
KOL
Type 2 diabetes
61
Forpligtende og
sammenhængende
samarbejde om
borgere med svære
sindslidelser og
komplekse sociale
problemstillinger i
København.
Københavns
Kommune
2010
2011
A afdække de samarbejdsproblemer, der kan
opstå mellem behandlings- og socialpsykiatrien i
samarbejdet omkring borgere med svære
sindslidelser og andre komplekse sociale
problemstillinger.
At komme med forslag til løsninger og tiltag der
kan bedre samarbejdsproblemerne og skabe et
mere sammenhængende behandlings- og
støtteforløb for den berørte borger.
Psykiatrisk
Center Amager
og København
Københavns
Kommune
Nej
Borgere med
svære
sindslidelser og
andre komplekse
sociale
problemstillinger
62
Basisteam for tidlig
og hurtig udvikling til
børn med ADHD
Rudersdal
Kommune
2010
2012
At tilbyde børn med opmærksomhedsforstyrrelser
og relaterede problemstillinger en tidlig og lokalt
forankret udredning, med henblik på at forbedre
indsatsen i forhold til det enkelte barn, familien,
institution og skolen.
At nedbringe ventetid for udredning og
behandling af børn med mere komplicerede
psykiatriske problemstillinger i børne- og
ungdomspsykiatrisk regi.
At afklare, belyse og uddybe de forventninger, der
er til samarbejdet mellem Center Nørrebro og
Psykiatrisk Center København hos beboerne på
Center Nørrebro og hos samarbejdspartnerne
(medarbejdere og ledere).
Børne og
Ungdomspsykiatrisk
Center Hillerød
Rudersdal
Kommune
Nej
Børn med ADHD
63
Fælles indsats bedst
for den enkelte /
Den enkeltes bedste
på Nørrebro
Psykiatrisk Center
København,
Center Nørrebro,
Københavns
Kommune
Psykiatrisk
Center
København
København
Beboere på Center
Nørrebro
Medarbejdere
Ledere
64
Fælles skolebænk
Region H,
Ballerup
kommune
At skabe fælles forståelse og netværk mellem
fagprofessionelle i børne- og ungdomspsykiatrien
samt i kommunens tilbud til familier med børn
med psykiske lidelser.
Fælles Skolebænk søgte: • at facilitere en større
gensidig forståelse for behandlernes arbejdsfelter
og udfordringer • at skabe et fælles fagligt sprog
og en fælles tilgang til kommunikationen med
familierne • at øge kendskabet til hinanden som
personer • at give deltagerne et netværk på tværs
af sektorer.
Børne og
Ungdomspsykia
trisk Center
Glostrup
Ballerup
Fagprofessionelle i
børne- og
ungdomspsykiatrien
65
Shared Care på
vestegnen
Glostrup Hospital,
Glostrup
Kommune,
Glostrup
Distriktspsykiatri,
At udvikle en samarbejdsmodel, der på tværs af
almen praksis, socialpsykiatri og distriktspsykiatri
(DPC), sikrer bedre behandling af patienterne ved
hjælp af relevant informationsudveksling og
ansvarsplacering mellem aktørerne i
sundhedstrekanten.
Region
Hovedstadens
Psykiatri
Psykisk helbred hos
danske skolebørn
Region H
At opbygge et netværk mellem
skolesundhedsplejersker og
Børne og
Ungdoms-
Albertslund,
Brøndby,
Glostrup,
Hvidovre,
Høje Taastrup,
Ishøj og
Vallensbæk
Ballerup,
Høje Taastrup
66
2011
2012
Amager
hospital
Unge borgere med
psykiatriske
lidelser
Ja
Borgere med
Psykiatriske
lidelser samt,
KOL og/eller
type 2 diabetes
Fagprofessionelle i
børne- og
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
læger/psykologer/forskere fra Børne- og
Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) Glostrup.
Netværket skal løbende understøtte vidensdeling
og initiere konkrete samarbejdsprojekter om tidlig
indsats over for psykisk mistrivsel hos børn og
unge.
67
Styrket samarbejde
mellem psykiatri og
hjemmepleje
68
Telefonrådgivninger
til praksissektor
vedrørende
patienter med
spiseforstyrrelser og
dobbeltdiagnose
Unge med psykiske
vanskeligheder –
overgang fra barn til
voksen
69
70
Projekt fremskudt
behandling
71
Screening,
udredning og
behandling af
psykiske lidelser hos
borgere med
misbrug af stoffer og
alkohol (lbn 67)
Screening,
udredning og
behandling af
psykiske lidelser hos
unge med misbrug i
Gladsaxe Kommune
(lbn 66)
Kompetenceuddannelser af
medarbejdere i
jobcentre,
socialforvaltninger
og psykiatri
Ringbo-projektet
72
73
74
psykiatrisk
Center
Glostrup
og LyngbyTaarbæk
ungdomspsykiatrien
Projektet har arbejdet med at udvikle en
samarbejdsform, hvor socialpsykiatrien og
behandlingspsykiatrien kan tilbyde supervision og
videndeling til personalet fra hjemmeplejen.
Fagprofessionelle i
psykiatrien og
hjemmeplejen
Fagprofessionelle
At unge med psykiske vanskeligheder oplever at få
den nødvendige, sammenhængende og
helhedsorienterede støtte fra kommunen og
øvrige relevante parter i deres begyndende
voksenliv.
Psykiatrisk
Center Ballerup
Furesø
Psykiatrisk
Center Ballerup
Gladsaxe
Ja
Ungemed psykiske
vanskeligheder
Ungemed psykiske
vanskeligheder
(18 - 30 år)
Borgere med
psykiatriske
lidelser og
misbrug
2012
2015
At udvikle og afprøve en behandlingsmodel, som
tilbyder borgere med psykiske lidelser et
behandlingsforløb, som sikrer en samtidig,
koordineret og kvalificeret behandling af både den
psykiske lidelse og et skadeligt forbrug af
rusmidler.
Psykiatrisk
Center Ballerup
Gladsaxe
Nej
2012
2015
At tilbyde særlig støtte, træning og
arbejde/uddannelse til unge sindslidende med
misbrug, som henvises til projektet via en
screening i Rusmiddelcentret i Gladsaxe
Socialstyrelsen står for projektet.
Psykiatrisk
Center Ballerup
Gladsaxe
Nej
Unge borgere med
psykiatriske
lidelser og
misbrug
At styrke samarbejdet mellem kommunale
jobcentre, socialforvaltninger og psykiatri i forhold
til beskæftigelse af patienter med psykisk sygdom.
Psykiatrisk
Center Ballerup
LyngbyTaarbæk
Nej
Medarbejdere
At øge fokus på medicinering af beboere på
Københavns Kommunes socialpsykiatriske
botilbud Ringbo.
Psykiatrisk
Center Ballerup
København
Nej
Beboere i Ringbo.
2014
At der ved et udbygget samarbejde mellem
Gladsaxe Kommune og Psykiatrisk Center Ballerup,
forebygges genindlæggelse af udpegede borgere
med mange genindlæggelser.
Psykiatrisk
Center Ballerup
Gladsaxe
2014
Formaliseret aftale omkring afholdelse af
samarbejdsmøder mellem Psykiatrisk Center
Glostrup, Børne- og Ungepsykiatrisk Center og
børne- og familieafdelingerne i kommunerne i
centrets optageområde.
Psykiatrisk
Center
Glostrup
Nej
Medarbejdere
Projektet har til formål at etablere et integreret
behandlingstilbud i et tværsektorielt samarbejde
til patienter med ikke-psykotiske lidelser og
misbrug.
Psykiatrisk
Center
Glostrup
Nej
Borgere med
misbrug
Formaliseret aftale omkring afholdelse af
samarbejdsmøder mellem Psykiatrisk Center
Glostrup og de 4 kommunale bo-centre i
optageområdet
Psykiatrisk
Center
Glostrup
Glostrup,
Hvidovre,
Rødovre,
Albertslund,
Brøndby,
Høje-Tåstrup,
Ishøj og
Vallensbæk
Glostrup,
Hvidovre,
Rødovre,
Albertslund,
Brøndby,
Høje-Tåstrup,
Ishøj og
Vallensbæk
Høje-Tåstrup,
Ishøj, Glostrup
og København
Nej
Medarbejdere
75
Forebyggelse af
genindlæggelse – en
fælles indsats
76
Formaliserede
aftaler med
kommunerne i
optageområdets
Børne- og
familieafdelinger om
kvartalsvise møder.
Psykiatrisk Center
Glostrup
2011
77
Behandlingstilbud til
ikke-psykotiske med
misbrug
Psykiatrisk Center
Glostrup
2013
78
Samarbejdsaftaler
med 4 kommunale
bo-centre for psykisk
syge
Psykiatrisk Center
Glostrup
2011
2014
79
Brug for alle indsats
til udsatte
kontanthjælpsmodtagere
Brug for alle indsats
til udsatte
kontanthjælpsmodtagere
Afrusning om bedre
opfølgning
Rødovre
Kommune
2012
2013
Psykiatrisk
Center
Glostrup
Rødovre
Nej
Udsatte borgere
på kontanthjælp
Brøndby
Kommune
2012
2013
Psykiatrisk
Center
Glostrup
Brøndby
Nej
Udsatte borgere
på kontanthjælp
Psykiatrisk Center
Glostrup
2014
2015
Psykiatrisk
Center
Glostrup
Høje-Tåstrup,
Vallensbæk,
Rødovre,
Glostrup,
Brøndby, Ishøj
og Albertslund
Ja
Patienter indlagt
til afrusning
(diagnosekode
F10.0-10.9)
80
81
Projektets overordnede formål er, at afprøve og
undersøge om tværsektoriel udveksling af
helbredsoplysninger om patienter / borgere
indlagt til afrusning i psykiatrisk skadestue –
mellem psykiatrisk center Glostrup, de 7 vestegns
kommuner (som udgør centrets optageområde),
Blå Kors, Lænken og praktiserende læger – kan
Medarbejdere
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
sikre øget sammenhæng imellem regionale og
kommunale misbrugsbehandlingstilbud for
patienter med alkoholmisbrug
82
Akut udgående
børne- og
ungdomspsykiatrisk
team
Region H
83
Udvikling og
implementering af
model for fælles
tværsektoriel
psykoedukation
Udredning og
behandling af
voksne misbrugere
og hjemløse gadeplansteamet
Bedre trivsel for
børn og unge, der
har psykisk sygdom
tæt inde på livet
Socialsygepleje – det
gode patientforløb.
Børne og
Ungdomspsykiatrisk Center
Bispebjerg.
84
85
86
2013
2015
Der er bevilget midler til etablering af et akut
udgående børne- og ungdomspsykiatrisk team.
Teamet forankres på Børne- og
Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup og bliver
regionsdækkende.
Børne og
Ungdomspsykiatrisk
Center
Glostrup
At styrke det tværsektorielle samarbejde om
psykoedukation for at skabe et så
helhedsorienteret tilbud som muligt til børn og
unge med psykisk sygdom og til deres pårørende.
Børne og
Ungdomspsykiatrisk
Center
Bispebjerg
Psykiatrisk
Center
Hvidovre
At styrke indsatsen i forhold til hjemløse, hvor der
er mistanke om psykisk sygdom, og hvor den
hjemløse ikke allerede er i kontakt med det
psykiatriske behandlingssystem.
Albertslund,
Allerød,
Ballerup,
Brøndby,
København,
Dragør, Egedal,
Fredensborg,
Frederiksberg,
Frederikssund,
Furesø,
Gentofte,
Gladsaxe,
Glostrup,
Gribskov,
Halsnæs,
Helsingør,
Herlev,
Hillerød,
Hvidovre, HøjeTaastrup,
Hørsholm,
Ishøj, LyngbyTaarbæk,
Rudersdal,
Tårnby og
Vallensbæk
København,
Frederiksberg
Børn- og unge
med psykiatriske
lidelser
København
Voksne
misbrugere og
hjemløse
Børn og unge, der
har psykisk
sygdom tæt inde
på livet
Borgere med
stofmisbrug
2013
2015
At bedre trivslen for børn og unge, der har psykisk
sygdom tæt inde på livet
Psykiatrisk
Center
Nordsjælland
Helsingør
2012
2013
At styrke det gode patientforløb såvel under
indlæggelse som under efterfølgende
rehabilitering i kommunalt regi.
Projektet udgik fra KABS - Glostrup Kommunes
behandlingstilbud for stofmisbrugere.
Psykiatrisk
Center
Nordsjælland
Hillerød,
Furesø, Allerød
og Rudersdal
Psykiatrisk
Center
Stolpegård
Region
Hovedstadens
Psykiatri
København,
Ballerup
87
Tidlig opsporing
88
Samordningskonsulenter
Region H
2013
2014
At understøtte det tværsektorielle samarbejde,
herunder implementeringen af
samarbejdsaftalerne samt fremdrift af
udviklingsprojekter, der er aftalt i forbindelse med
tillægsaftaler til sundhedsaftalerne.
89
Sammenhængende
sundhedstilbud på
Vestegnen
Glostrup og
Hvidovre Hospital
2009
2012
90
Udvikling af
lægepraksis
Gribskov
Kommune
2010
2013
At styrke sundhedsfremme og forebyggelse for
borgere med kronisk sygdom.
At fremme samarbejdet mellem almen praksis,
kommune og hospital med henblik på at sikre en
god implementering af forløbsprogrammer for
KOL og diabetes.
At ruste almen praksis og Gribskov Kommune til at
arbejde sammen om de udfordringer og krav, som
sundhedsområdet forventes at byde på i de
kommende år. Konkret er der opstillet følgende
mål:
1. At bygge og indrette flerlægepraksis
2. At udvikle interne organisering af flerlæge-
Glostrup og
Hvidovre
Hospital
Albertslund,
Allerød,
Ballerup,
Brøndby,
København,
Dragør, Egedal,
Fredensborg,
Frederiksberg,
Frederikssund,
Furesø,
Gentofte,
Gladsaxe,
Glostrup,
Gribskov,
Halsnæs,
Helsingør,
Herlev,
Hillerød,
Hvidovre, HøjeTaastrup,
Hørsholm,
Ishøj, LyngbyTaarbæk,
Rudersdal,
Tårnby,
Vallensbæk
Albertslund,
Brøndby,
Glostrup,
Høje Tåstrup,
Ishøj og
Vallensbæk
Gribskov
Kommune
Børn- og unge
med psykiatriske
lidelser
Borgere med
psykiatriske
lidelser
Fagprofessionelle
Ja
Borgere med
KOL
Diabetes
Ja
Praksislæger
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
praksis
3. At udvikle (tværgående) borgernære
sundhedsydelser i flerlægepraksis
91
Tværsektoriel
implementering af
forløbsprogrammer
på Bornholm
Bornholm Hospital
2010
2010
At understøtte lokal udmøntning og plan for
implementering af forløbsprogrammerne for Type
2 diabetes, KOL, hjertekar og lænderyg. Målet er
at sikre sammenhæng mellem de forskellige
sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at
sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og
patienten har en ensartet og fælles målsætning
med forløbet, at personalet har eller tilegner sig
de nødvendige kompetencer samt at sikre, at de
enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk
bedst opnåelige resultater.
Bornholm
Hospital
Bornholms
Regionskommune
92
Optimering af den
tværsektorielle
indsats for
mennesker med KOL
via telemedicinsk
opfølgning i
hjemmet
Bispebjerg
Hospital
2011
2013
At undersøge potentialet ved anvendelse af
telemedicin i primær sektor med fokus på om:
Borgeren kan føle sig mere tryg, og har øget
livskvalitet.
Løsningen kan understøtte borgerens mulighed
for at varetage egenomsorg og selvmonitorering,
herunder egenbehandling.
Løsningen kan forebygge indlæggelse og
genindlæggelse og understøtte et
sammenhængende behandlingsforløb på tværs af
sektorer.
Bispebjerg
Hospital
København
Borgere med
KOL
93
Forebyggelse af
varigt funktionstab
hos selvhjulpne
ældre efter en
kortere indlæggelse
Herlev Kommune
og Herlev Hospital
2011
2012
At afdække den selvhjulpne >67 årige borgers
selvopfattede sygdomsbillede og selv vurderede
funktionsevne ift. deres evne til at fungere i de
sammenhænge de lever i.
At indsamle viden og udarbejde redskaber der kan
støtte borgeren, de ansatte og netværket omkring
borgeren i forhold til, at denne kommer godt i
gang med det sædvanlige hverdagsliv efter en
indlæggelse.
Herlev Hospital
afd. O
Herlev
Kommune
Selvhjulpne ældre
borgere (>67 år)
94
Samarbejde i
sundhedstrekanten i
regi af
Vestegnsprojektet
Glostrup Hospital
2011
2012
I Vestegnsprojektet har der været mange
forskellige interesser og aktører i spil. Det har ført
til en lang række forskellige aktiviteter, som på
forskellig vis har bidraget til implementeringen af
forløbsprogrammerne, sammenhængende forløb
for patienterne og et styrket samarbejde i
sundhedstrekanten.
Glostrup
Hospital
??
??
Borgere med
KOL
Type 2 diabetes
95
Tidlig tværsektoriel
indsats ved
begyndende
svækkelse,
funktionstab og fald
Samarbejde mellem
sundhedsplejen i
Høje-Taastrup
Kommune og
jordemoder i forhold
til sårbare gravide
Glostrup Hospital
2011
2012
At afdække den selvhjulpne borgers selvopfattede
og selvvurderede sygdomsbillede og
funktionsevne set i forhold til den sammenhæng
borgeren lever i og er en del af.
Glostrup
Hospital
Vallensbæk og
Høje Taastrup
Ja
Selvhjulpne ældre
borgere
Høje Taastrup
Kommune
2011
2012
At tilbyde de gravide i målgruppen et
hjemmebesøg i graviditetsuge 20, hvor både
jordemoderen og sundhedsplejersken deltog.
Besøget havde flere formål:
1. at den gravide kvinde oplever en
sammenhængende støtte, så hun herigennem
bliver bedre i stand til at varetage omsorgen for
det ventede barn.
2. at sundhedsplejen får tidligt kendskab til den
gravide således at hun kan henvises rettidigt til
Høje-Taastrup Kommunes indsatser for sårbare
mødre fx Mama Nova (unge mødre),
forberedende forældreuddannelse mv.
3. at den gravide kvinde tidligt i graviditeten
etablerer tillid til sundhedsplejen.
Herlev Hospital
Høje Taastrup
Kommune og
Jordmodercenter
Nej
Sårbare gravide
kvinder
97
Den palliative
indsats i det
samlede
sundhedsvæsen
Hillerød Hospital
2011
2012
At kortlægge og beskrive palliative forløb med
fokus på mennesker med kræftsygdomme konkret
fra Halsnæs Kommune. Der er mange
udfordringer i den palliative indsats på tværs af
primær- og sekundærsektorer, i forhold til almen
praksis, internt i den enkelte sektor og i forhold til
de professionelles palliative kompetencer.
Hillerød
Hospital
Arresødal
Hospice
Halsnæs
Ja
Borgere med
kræftsygdomme
98
Digitale møderum til
udskrivningskonferencen
Fredensborg
Kommune
2011
2012
At udvikle kvaliteten af udskrivningskonferencen
ved anvendelse af ny teknolog.
At effektivisere personaleressourcer.
At reducere CO2 forbruget.
At afprøve teknologien mellem 2 parter inden den
udbredes til flere kommuner og hospitaler i
Region Hovedstaden.
Helsingør
hospital
Fredensborg
Kommune
Nej
Ældre patienter
med komplekse
problemstillinger
99
Etablering af ubrudt
behandlingskæde
for selvmordstruede børn og unge
Københavns
Kommune
2011
2012
At nedsætte en arbejdsgruppe, der skal udvikle en
model for samarbejde vedrørende
selvmordstruede børn og unge mellem BUC
Bispebjerg og kommunerne i optageområdet.
At etablere en ubrudt behandlingskæde for denne
gruppe børn og unge på tværs af sektorerne, som
skal sikre, at selvmordstruede børn og unge
Børne og
Ungdomspsykiatrisk
Center
Bispebjerg
København,
Frederiksberg
og Bornholm
Nej
Selvmordstruede
børn og unge
96
Ja
Borgere med
KOL
Type 2 diabetes
Hjertekar-sygdom
Lænde-ryg
problemer
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
100
behandles ud fra det støttende og ledsagende
princip, således at de ikke bliver tabt mellem de to
instanser.
At tilvejebringe pålidelige og effektive metoder til
at opdage tegn på psykisk sygdom så tidligt, at
man forebygge forværring og komplikationer.
Screening for psykisk
og social udvikling
og funktion i barnets
første leveår
Videobaseret
udskrivningskonference –
Telemedicinsk
forebyggelsesprojekt
Gentofte
kommune
2011
2015
Frederikssund
Hospital og
Nordsjællands
Hospital
2012
2013
At udvikle kvaliteten af udskrivelsen af den
komplekse kardiologiske patient. Dette sker
gennem afholdelse af videobaserede
tværsektorielle udskrivningskonferencer.
Herigennem skabes – og genskabes – et
tværsektorielt forum for planlægning af
udskrivelsen.
Frederiksund
og
Nordsjællands
Hospital, afd.
B1/B2.
102
Forebyggelse af
genindlæggelser af
borgere med psykisk
lidelse
Gribskov
Kommune
2012
2013
At udvikle integrerede indsatser mellem region og
kommune, der kan nedbringe antallet af
genindlæggelser og hjælpe borgeren til at komme
videre i sit liv på en værdig måde.
103
”Kursus for borgere
og pårørende”
Center for
Sundhed og
Omsorg
2013
2014
104
Opfølgende
hjemmebesøg
(læge-sygeplejerske)
2012
2012
105
Sammenhæng på
tvær (hjerneskade)
2011
2014
106
Telemedicinsk
sårvurdering
Plejecenter
Egelunden i
Kokkedal
2010
2014
I drift
107
Vederlagsfri
fysioterapeut
Fredensborg
Kommune,
Center for ældre
og handicap
2013
2015
108
Forløbsprogrammer
for KOL og type 2
diabetes
(Rehabiliteringstilbud).
Fredensborg
Kommune
2011
2012
I drift
Evalueres
Aug.
2014.
109
Faldforebyggelse i
akutafdelingen
Nordsjællands
Hospital Hillerød
Nordsjællands
Hospital Hillerød
2013
2014
110
Fastholdelse af sund
livsstil og god
diabeteskontrol
efter endt
rehabilitering – en
tværsektoriel,
telemedicinsk
indsats målrettet
patienter med type
2 diabetes
Fast tilknyttede
læger i plejeboliger
og plejehjem
Københavns
kommune
2012
2014
Københavns
kommune
2012
2014
TUE – Tværsektoriel
UdredningsEnhed
Københavns
kommune,
Bispebjerg
Hospital
2012
2014
101
111
112
Gentofte
Kommune (10
deltagende
kommuner)
Halsnæs
Nej
Småbørn
Ja
Patienter med
komplekse
Kardiologiske
problemer
Psykiatrisk
Center
Nordsjælland
Gribskov
Kommune
Nej
At sikre opfyldelse af kravene fra forløbsprogram
for demens.
At indsamle erfaring med undervisning af patient
og pårørende med afsæt i DAIST-modellen i et
tværsektorielt samarbejde mellem kommuner og
hospitalet.
Hillerød
Hospital
(demensenheden)
Nej
At sikre opfølgning på borgere efter
hospitalsbehandling med fokus på at nedbringe
antallet af borgere, der skal genindlægges.
At optimere medicinhåndtering. At vedligeholde
eller øge borgernes funktionsevne.
At optimere den tværfaglige rehabiliteringsindsats
for borgere med erhvervet hjerneskade i den
erhvervsaktive alder.
Nej
Hillerød,
Helsingør,
Hørsholm,
Allerød,
Fredensborg,
Halsnæs,
Frederikssund
og Gribskov
Hillerød
Kommune
Borgere med
dobbeltdiagnose:
Skizofreni
Andre psykoser
Depression
Borgere med
demens i det
tidlige stadie,
samt deres
pårørende
Hillerød
Hospital
Hillerød
Nej
At forebygge indlæggelser/forværret
helbredstilstand hos borgere med komplekse sår.
At give sygeplejersken adgang til
ekspertvurdering/specialiseret faglig sparring.
At yde borgerne en effektiv service af høj kvalitet.
At styrke kvaliteten i den vederlagsfri fysioterapi.
At målrette indsatsen og sikre sammenhæng i
tilbuddene på træningsområdet.
At styrke den direkte dialog mellem kommunen og
de praktiserende læger og fysioterapeuter.
Hillerød
Hospital
(Ortopædkirurgisk
afdeling)
Nej
Fredensborg
Ja
Fredensborg
Ja
At sikre høj kvalitet i indsatsen rettet mod kronisk
syge borgere med diagnosticeret KOL og type 2
diabetes. At borgerne får den hjælp, de har brug
for, og når de har brug for den.
At sikre sammenhæng mellem indsatsen hos læge,
hospital og kommune. At hvert forløb
skræddersyes til den enkelte borger.
At tilbyde en udredende og forebyggende indsats
overfor patienter, der henvender sig på
skadestuen med mindre faldskader, med henblik
på at forebygge fremtidige alvorlige skader såsom
hoftebrud.
?
Fredensborg og
Hørsholm
Ja
Borgere med
KOL
Type 2 diabetes
Hillerød
Hospital
Fredensborg
Ja
Patienter>65 år
der henvender sig
i akutmodtagelsen
med mindre
skader efter fald –
der ikke kræver
indlæggelse.
Patienter med
Type 2 diabetes
At undersøge effekten af telemedicinsk indsats
målrettet patienter med type 2 diabetes i forhold
til: opnåelse/fastholdelse af god diabeteskontrol
målt på HbA1c, blodtryk, vægt og fysisk aktivitet.
forbedring af patienternes livskvalitet.
At understøtte det sammenhængende
patientforløb. ændring i antal fremmøder hos
egen læge og i diabtesambulatoriet, ændring i
akutte henvendelser i skadestue og i
diabetesrelaterede indlæggelser.
At reducere antallet af forebyggelige indlæggelser,
korttidsindlæggelser og genindlæggelser. At
reducere kontakten til lægevagten. At forbedre
medicinhåndteringen. At forbedre samarbejdet
mellem læge og plejepersonale. At forbedre
brugertilfredsheden blandt plejepersonale, læge,
borger og pårørende. At samarbejdet og
undervisningen af plejepersonalet vil medføre en
opkvalificering af personalet, der vil blive bedre
klædt på til at varetage borgernes pleje- og
behandlingsmæssige behov.
At undgå uhensigtsmæssige indlæggelser og at
afprøve en ny model for sygepleje- og lægefagligt
samarbejde.
Med projektet undersøges det, om der er fordele
ved, at sårbare ældre medicinske borgere kan få
hurtig udredning på en akut ambulant kommunal
enhed uden at blive indlagt.
BUC Glostrup
SIF
Ja
København
København,
Furesø, Lolland,
Viborg og
Horsens
Bispebjerg
Hospital:
København
(Den
kommunale
sygepleje i
Lokalområde
Bispebjerg/
Nørrebro)
Alle udskrevne
Hillerødborgere,
som modtager
kommunal hjælp
eller pleje.
Borger med
erhvervet
hjerneskade
Patienter med
komplekse sår,
bosiddende i
Fredensborg
Kommune
Borgere der
modtager
vederlagsfri
fysioterapi i
Fredensborg
Kommune
Borgere på 1-2
plejecentre i fem
udvalgte
kommuner.
Ja
+65-årige sårbare
ældre borgere
med behov for
akut udredning,
vurdering og
behandling uden
for hjemmet.
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
113
Fokus på
urinvejsinfektioner
og behandling hos
ældre i
hjemmeplejen og på
plejehjem på
Østbornholm.
I gang igen
Niels Jakob
Nielsen
Praktiserende
Læge Rønne,
Bornholm
2010
2011
At nå til konsensus mellem praktiserende læger og
hjemmeplejen/plejehjem vedrørende indikation
for undersøgelse og behandling af ældre for UVI.
Bornholm
Ja
Ældre borgere i
hjemmeplejen
eller på plejehjem
på Østbornholm.
Bornholms
Regionskommune
2009
Fortsat
drift
115
Tryksårsforebyggelse
Bornholms
Regionskommune
2001
2010
116
Kompetenceudvikling for
sygeplejersker og
social- og
sundhedsassistenter
på tværs af sektorer.
Region
Hovedstaden,
Center for HR
efteruddannelse
og kompetenceudvikling.
2013
2014
117
Telemedicinsk
sårvurdering
Bornholms
Hospital
2012
2015
At støtte patienter på Bornholm, der har fået en
kræftdiagnose, til at komme videre med livet efter
en kræftdiagnose.
At kende antallet af tryksår og tryksårenes
sværhedsgrad på hele Bornholm.
At fremme forebyggelse.
At se på problemer ved sektorovergange.
At mindske udgifter til behandling.
At mindske patienternes lidelser.
At sikre sammenhæng i pleje- og
behandlingsforløb i sektorovergang for patient /
borger.
At tilbyde kompetenceudvikling til medarbejdere.
At styrke fagligheden mhp. at sikre kvaliteten i
pleje og behandling.
At skabe netværk mellem medarbejdere på
Bornholms Hospital og Bornholms plejehjem og
centre.
At styrke gensidig inspiration og udvikling på tværs
af sektorer.
At styrke samarbejde mellem hospital og
kommune i behandlingen af patienter med sår.
Bornholms
Hospital
Bornholm
Ja
Borgere med en
kræftdiagnose
Bornholms
Hospital
Bornholm
Nej
Borgere med
tryksår
Bornholms
Hospital
Bornholm
Nej
Sygeplejersker og
social- og
sundhedsassistenter.
Bornholms
Hospital (BOH)
Bornholm
Ja
At optimerer træningen for patienter med
apopleksi både under indlæggelse og efter
udskrivelsen.
Bornholms
Hospital
Bornholm
Nej
Patienter med sår
tilknyttet
sårambulatoriet
på BOH.
Patienter med
apopleksi.
118
Tablets til
tværsektoriel
formidling af patient
aktiverende
personhåndtering.
Ernæring til den
ældre medicinske
patient efter
udskrivelsen.
Forebyggelse af
obstipation hos
borgere der har
været indlagt.
Diabetes
Bornholms
Hospital
2014
2016
Gentofte Hospital
2012
2014
At undersøge effekten af tværsektoriel fokus og
systematisk hjemmesygepleje til patienter
udskrevet i ernæringsmæssig risiko.
Gentofte
Hospital
LyngbyTaarbæk og
Rudersdal
Nej
Gentofte Hospital
2013
2014
Gentofte
Hospital
Rudersdal
Nej
Gentofte
kommune
2011
2013
Gentofte
Hospital
Gentofte
Ja
Sårvurdering
(Telemedicin)
Gentofte
kommune
2012
2013
Gentofte
Hospital
Gentofte
Nej
Patienter med sår
der har svært ved
af hele.
123
Fald
Gentofte
Kommune,
2011
2012
Gentofte og
Herlev hospital
7 kommuner
Ja
65+årige borgere i
7 kommuner,
tilhørende Herlev
og Gentofte
hospital.
124
MEND programmet
(Mind, Exercise,
Nutrition og Do It!)
Halsnæs
Kommune
2007
2010
At undersøge effekten af struktureret
hjemmesygepleje med henblik på forebyggelse af
obstipation til patienter efter en akut indlæggelse
på medicinsk afdeling.
At støtte den medicinske behandling af diabetes
patienter i almen praksis.
At videreuddanne praksissygeplejersker i type 2
diabetes.
At forbedre kvaliteten af patientforløbet.
At øge borgerens oplevede livskvalitet gennem
ren reducering i ente- og transporttid.
At frigøre arbejdskraft og reducere
ressourceforbruget i kommunerne og på
hospitalerne.
At øge hjemmesygeplejerskernes jobtilfredshed
gennem nye opgaver og kompetenceløft.
At registrerer hvorvidt akutklinik patienter med en
falddiagnose på Gentofte og Herlev hospitaler:
Vurderes faldtruet og ønsker besøg af kommunal
faldkonsulent.
At registrere hvilke initiativer der sættes i værk og
genhenvendelser i akutklinikken.
Halsnæs kommune modtog i 2007 midler fra
Satspuljen målrettet en indsats for at forebygge og
behandle overvægt blandt børn og unge i
kommunen. En del af projektet ”Sunde og glade
børn i Halsnæs Kommune” var at udvikle,
pilotafprøve og driftssikre et tilbud til overvægtige
børn og deres familier.
122
Halsnæs
Ja
125
Sundhedstegnet
(Primær
forebyggelse af
overvægt og fedme
blandt børn).
Halsnæs
Kommune
2007
2010
Halsnæs
?
Overvægtige børn
i alderen 8-13 år
og deres familier.
MENDinstruktører og
sundhedsprofessionelle i Halsnæs
kommune.
Børn og unge på
Halsnæs
Kommunes skoler
og SFO’er.
126
Sammenhæng i livet
med kræft.
Halsnæs
Kommune.
2007
2009
Hillerød
Hospital
Halsnæs
Ja
Borgere med
kræft.
127
Fremskudt visitation
Hørsholm
kommune
2012
-
Hillerød og
Frederikssund
Hospitaler
Hørsholm
Nej
Alle Hørsholm
Kommunes
borgere, der
indlægges på
Hillerød og
Frederikssund
hospitaler.
114
119
120
121
At sundhed i bred forstand sættes på dagsordenen
på skoler og SFO’er.
Gennem deltagelse i Sundhedstegnet vil
skolen/SFO´en komme til at arbejde med
forskellige aspekter af børns og unges sundhed –
leg og bevægelse, sund mad, røgfri miljøer,
hygiejne, indeklima og trivsel, m.v.
At udvikle, afprøve og evaluere en kommunalt
forankret forløbskoordinatorfunktion.
At udvikle, afprøve og evaluere anvendelse af
forløbsbeskrivelse og individuelle
rehabiliteringsplaner for mennesker med kræft i
tværfaglige og tværsektorielle forløb.
At sikre at alle borgere der udskrives fra hospitalet
får tilstrækkelig hjælp. Ved hjælp forstås såvel
træning og rehabilitering som midlertidig og varig
hjælp.
At hospitalspersonalet og visitator tidligt i forløbet
bliver bevidst om og kan handle på
problemstillinger, der kan hindre en god
Patienter
udskrevet fra
Medicinsk afd. C
Gentofte Hospital
Patienter udsk. fra
en medicinsk
afdeling med tegn
på obstipation.
Patienter med
Type 2 diabetes.
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
128
”Rådgivningsenhed
om overvægt hos
børn”
Nordsjællands
Hospital, Hillerød.
Børne- og
Ungeafdelingen.
2013
2016
129
Hånd i hånd – en
god start i familien
(hed tidligere:
”Koordineret
samordnet indsats
for gravide med
psykiske, medicinske
og sociale
problemer”).
Hillerød hospital
2012
2014
130
Følgehjem
Gentofte
Kommune
2012
2013
131
Ernæring
Gentofte
Kommune
2012
132
Telemedicinsk
Sårbehandling
Albertslund
Kommune
133
Stærkt koordineret
storrygerindsats –
mellem kommuner,
almen praksis og
hospitaler på
Vestegnen og
Sydamager.
Vallensbæk
Kommune
udskrivelse og eventuel genindlæggelse.
At planlægningen af udskrivelsen kan startes op så
snart dette er hensigtsmæssigt og at
planlægningen foregår i dialog mellem borger,
hospitalspersonale og visitator.
At visitator i god tid kan inddrage andre
kommunale instanser end visitationen og således
skabe bedre forudsætninger for en vellykket
udskrivelse og forebyggelse af genindlæggelse.
At nedbringe antallet af genindlæggelser, som
kunne have været forebygget.
At det undgås, at borgere, der er medicinsk
færdigbehandlede, unødigt forbliver indlagte.
At sikre systematisk opfølgning på den, ved
udskrivelsen, iværksatte hjælp.
At undgå at borger udskrives med urealistiske
forventninger til kommunens handlemuligheder
(tidlig forventningsafstemning).
At borger oplever en forberedt og tryg overgang
fra sekundær til primær sundhedssektor.
At antallet af utilsigtede hændelser ved
sektorovergange nedbringes ved tæt samarbejde
med kommunens risikomanager (tværkommunal
risikomanager i samarbejde med Gribskov
Kommune).
At kvalificere, styrke og opbygge det lokale,
kommunale tilbud til overvægtige børn i alderen
6-15 år, bosat i Frederiksberg og evt. en anden
samarbejdskommune og i samarbejde med
Børneafdelingen, Hillerød Hospital, hvor der skal
ligge en central rådgivningsfunktion.
Projektet skal udvikle en standardiseret metode,
der gør det muligt at varetage behandling af
overvægt i kommunalt regi, og som samtidig sikrer
at børn og unge med underliggende årsager til
overvægt tilbydes den rette udredning og
behandling.
Hillerød
Hospital,
(Børneafdelingen)
Frederiksberg
og Halsnæs
Nej
Overvægtige børn
i alderen 6-15 år
bosat i
Frederiksberg eller
Halsnæs
Kommuner.
At nå ud til alle med behov for en tidlig indsats.
At få udviklet samarbejdsaftaler og standarder,
der sikrer kvalitet i indsatsen i patientforløbet, på
tværs af primærsektoren, sundhedssektoren og
socialsektoren.
At indsatsen før under og efter graviditeten
iværksættes hurtigere og mere målrettet i forhold
til de gravide/vordende forældres problematikker.
At indsatsen vil føre til, at forældrene udvikler
adækvate forældrekompetencer, der vil medfører
at færre spædbørn/småbørn vil komme i
mistrivsel og at antallet af omfattende
foranstaltninger (anbringelser af børn udenfor
eget hjem) reduceres.
At bidrage til en fælles faglig platform og
forståelse gennem kompetenceudvikling blandt
aktørerne i projektet.
At forsøge, gennem implementering af interaktive
medier, i form af et chatforum, med tilgang af til
professionelle, at finde nye veje at opspore den
del af målgruppen vi ikke når.
At undersøge kvindernes/familiernes oplevelse af
indsatsen.
At skabe mulighed for at praktiserende læge i
samarbejde med hjemmesygeplejersken kan
følger op på hospitalsudskrevne borgere.
Hillerød
Hospital
Gribskov,
Helsingør,
Frederikssund,
Halsnæs og
Hillerød
(sundhedsplejersker,
socialrådgivere
og sagsbehandlere).
Nej
Gravide kvinder
med psykiske,
fysiske og sociale
problemer.
(Målgruppen
svarer til gruppe 3
og 4 gravide i
Sundhedsstyrelsens
anbefalinger for
Svangeromsorg).
Gentofte
Hospital
Gentofte
Ja
2013
At etablere en målrettet opfølgende tværfagligt og
tværsektorielt ernæringsindsats til geriatriske
patienter i ernærringsmæssig risiko.
At undersøge interventionens effekt på forskellige
fysiske, mentale og biokemiske forhold samt på
antal genindlæggelser.
At undersøge om der kan identificeres særlige
risikogrupper.
Gentofte
Hospital
Gentofte
Nej
Borgere med
mindst 3 dages
indlæggelse der
har brug for
sygeplejerelaterede yderlser.
Geriatriske
patienter med
BMI ≤22
2012
2015
At opnå hurtigere specialistvurdering af kroniske
sår.
At opnå færre besøg på Videnscenter for
sårheling.
At opnå bedre sårbehandling, færre
genindlæggelser samt kompetenceudvikling for
hjemmesygeplejersker.
Bispebjerg
Hospital
(Videnscenter
for sårheling)
Albertslund
Nej
Borgere med
kroniske sår
2014
2017
At forebygge den stigende ulighed i sundhed
relateret til rygning gennem opsporing, dialog og
tilbud om hjælp til rygestop til storrygere og
gravide.
At støtte personale i alle dele af
sundhedstrekanten i at udføre kort opsporende /
rådgivende samtale, henvise til rygestoptilbud etc.
Glostrup,
Hvidovre og
Amager
Hospital
Albertslund,
Brøndby,
Glostrup,
Hvidovre,
Høje-Taastrup,
Ishøj,
Vallensbæk,
Ja
Borgere i de
nævnte
kommuner, der er
storrygere og
gravide rygere.
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
134
Tværsektoriel
diabeteskoordinator
(Udgående diabetessygeplejerske)
Hvidovre hospital
2013
2016
135
Virker hverdagen?
Region
Hovedstaden
2012
2014
136
Aktutteam –
fremskudt indsats i
Gladsaxe Kommune
Herlev Hospital.
Afd. O og Q.
2013
2015
137
Telemedicinsk effekt
i behandling af
vanskelige sår
Herlev Hospital.
Ortopædkir afd.
T114.
2012
2014
138
RISK: Tværsektoriel,
brugerinddragende
forebyggelse af
funktionstab hos
korttidsindlagt ældre
medicinske
patienter
Graviditeten –
forberedelse til et
nyt liv
Herlev Hospital.
Afd. O.
2012
2015
Herlev Hospital
2013
2015
BRO-projekt
Herlev Kommune
2012
2012
Hvidovre Hospital
2013
2015
Hvidovre Hospital
2012
2014
Hvidovre Hospital
2013
2014
Hvidovre Hospital
2011
2013
139
140
141
142
143
144
Styrket tværfagligt
og tværsektorielt
samarbejde omkring
sårbare gravide og
sårbare nyblevne
familier.
Gravide overvægtige
og familien – indsats
for at forebygge
sygdomme som
følge af overvægt.
Prediktionstests og
forebyggende
opfølgning for ældre
med øget risiko for
funktionstab og
indlæggelse.
”Graviditet, fødsel
og nybleven familie
– ét
sammenhængende
forløb”
At gøre henvisningsvejene enkle.
At udvikle en bred vifte af målgruppespecifikke
rygestoptilbud.
At øge kvaliteten i den samlede behandlingen af
sårbare type 2 diabetes- patienter i Hvidovre
Hospitals optagerområde via etableringen af en
udgående diabetessygeplejerske som tilbud til
opfølgning af type 2 diabetespatienter med
særlige behov.
At reducere diabetesrelaterede (gen-)
indlæggelser og gen-henvisninger til
endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital.
At muliggøre at behandling og kontrol – trods
stratifikationen (ofte niveau 3) – alligevel kan
overgå til primærsektoren.
At etablerer systematisk tidlig opsporing af
funktionsnedsættelse, underernæring og
sygdomstegn hos den ældre medicinske patient.
At udarbejde konkrete værktøjer til anvendelse
for frontpersonale.
At forebygge (gen)indlæggelser hos den ældre
medicinske patient.
At antallet af ikke planlagte 0-dags indlæggelser i
Gladsaxe Kommune nedbringes. At udarbejde
indikatorer - ”røde flag” – som frontliniepersonalet kan anvende.
At skabe videnskabelig dokumentation for at
kunne overføre en væsentlig del af
sårbehandlingen fra hospitals- til kommunalt regi
med uændret behandlingsniveau.
At undersøge og sammenligne to forebyggende
interventioners effekt på genindlæggelser, tab af
funktioner, livskvalitet samt cost-benefit i forhold
til nuværende praksis.
At udvikle et tværfagligt- og tværsektorielt tilbud
om graviditetsbesøg i hjemmet ved
sundhedsplejerske og jordemoder.
At udvikle tilbud i jordemoderkonsultationen med
ugentlig åben rådgivning og mailkontakt og
udvikle et tilbud om etableringsbesøg i hjemmet
med både sundhedsplejerske og jordemoder, når
kvinden er udskrevet fra hospitalet.
At udvikle et undervisningstilbud til
sundhedsplejersker og jordemødre indeholdende
faglig udvikling af kompetencer og opdateret
viden om hvilke fysiske og mentale udfordringer
der knytter sig til gravide visiteret til
omsorgsniveau 3.
At forebygge unødvendige (gen)indlæggelser,
kontinuitetsbrud i patientforløb ved
sektorovergange og medicinering ved
udskrivelsen.
At involverer patient og pårørende ved udskrivelse
fra hospital til eget hjem eller plejehjem.
At udvikle udkørende og opfølgende
hospitalsfunktioner, telemedicinske løsninger og
Patient Empowerment.
At styrke det tværfaglige og tværsektorielle
samarbejde omkring sårbare gravide og sårbare
barslende kvinder.
At styrke patientoplevet kvalitet og sammenhæng,
lette overgange mellem sektorer og bidrage til
forebyggelse af ambulante besøg i den tidlige
barselsperiode samt eventuelle genindlæggelser
af sårbare barslende kvinder og nyfødte.
At etabllere et tilbud om livsstilsintervention til
gravide overvægtige på Hvidovre Hospital.
I samarbejde med kommunerne, at udvikle og
implementere en model for et sammenhængende
forløb for gravide overvægtige, således at
livsstilsinterventionen under graviditeten bindes
sammen efterfølgende med matchende tilbud i
kommunerne til småbørnsfamilier med
overvægtsproblemer.
At optimere informationsflowet fra hospitalet til
primærsektor om ældre medicinske patienter, der
er i risiko for funktionsfald og dermed også
genindlæggelser.
At få undersøgt effekten af to forskellige
kommunale indsatser for svækkede ældre.
At udbygge kommunikation, samarbejde og
koordinering af indsatsen mellem hospital og
kommune i relation til parternes tilbud til
målgruppen (organisatorisk formål).
At kvalificere eksisterende såvel som nye tilbud til
målgruppen med henblik på at fremme
målgruppens mestringsevner i forbindelse med
Tårnby og
Dragør
Hvidovre
Hospital
(Endokrinologisk afd.)
Københavns
(Valby,
Vesterbro, Kgs
Enghave),
Brøndby
Sårbare og/eller
multisyge
patienter med
diabetes
Region
hovedstaden
Frederiksberg
Herlev Hospital
Gladsaxe
Ja
Borgere (+65år) og
deres pårørende
Herlev Hospital
(Orthopædkir.
T114)
Herlev og
Furesø
Nej
Patienter med sår
fra de tre
kommuner.
Herlev Hospital
(Afd. O)
Herlev og 2
øvrige
kommuner?
Ja
Herlev Hospital
Ballerup
Nej
Gravide kvinder i
Ballerup
kommune der er
visiteret til
omsorgsniveau 3.
Herlev Hospital
Furesø, Egedal,
Ballerup,
Herlev
Nej
Sygeplejersker,
visitatorer
terapeuter, Socialog sundhedsassistenter samt
læger
Hvidovre
Hospital
(Gynækologisk/
Obstretrisk
afd.)
Hvidovre,
Brøndby og
Ishøj
Nej
Sårbare gravide
kvinder og sårbare
nyblevne familier
Hvidovre
Hospital
Hvidovre,
Brøndby og
Tårnby
Nej
Alle gravide
kvinder med et
BMI > 30 på
Hvidovre Hospital
Hvidovre
Hospital
Hvidovre,
Brøndby og
København
Ja
Hvidovre
Hospital
Hvidovre,
Brøndby og
Tårnby
Ja
Borgere (+65 år)
fra Hvidovre
Hospitals
optageområde,
der indlægges via
Akutmodtagelsen
Gravide, fødende
kvinder og den
nyblevne familie
med planlagt
fødsel på Hvidovre
Hospital.
Nej
Den ældre
medicinske
patient
Frontpersonalet
Hjemmeboende
borgere (+65 år)
uden kontakt til
kommunen både
før og efter
indlæggelse
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
forløbet (indholdsmæssigt formål).
Fald og forebyggelse
Bispebjerg
hospital
2013
2013
At undersøge konsekvenserne af kombineret
intervention ved geriatrisk og kommunal
sygeplejerske efter endt behandling i
Akutmodtagelsen (skadestuen) efter fald blandt
65+ årige.
Bispebjerg
Hospital
(Geriatrisk afd.,
og ASP).
København
(Sundheds og
Omsorgsforvaltningen)
Nej
Børn og unge som
pårørende til
akutopstået
hjerneskade.
Herlev Hospital
2013
2015
At udvikle metoder og arbejdsgange samt
opbygning af en tværfaglig intern organisation der
sikrer at afdelingen er opmærksom på og tager
hånd om, børn/unge til forælder med nyopstået
alvorlig neurologisk sygdom.
Herlev Hospital
Ålborg Sygehus
(Neurologisk
afd.)
Egedal,
Ballerup, og
Gladsaxe
Nej
Børn, inkontinens og
den sociale
stigmatisering heraf
– et tværsektorielt
samarbejde.
Nordsjællands
Hospital
Hillerød
2013
2015
At opbygge et tættere samarbejde mellem
inkontinens teamet (Hillerød hospital) og primær
sektor, herunder skole, SFO og sundhedspleje. At
øge viden og forståelse blandt lærer, pædagoger
og sundhedsplejersker omkring inkontinens blandt
børn.
Hillerød
Hospital
Hillerød
Nej
Børn med
inkontinens
Optimering af
overgangen fra
børne- til voksenregi
for unge med
diabetes type 1 i
Halsnæs Kommune
360 grader rundt om
den socialt udsatte
familie i
sundhedsvæsnet
Nordsjællands
Hospital
2013
2015
At bedre diabetesreguleringen hos unge med
dårlig reguleret diabetes, gennem et styrket
samarbejde mellem den unge, hospitalet og
kommunen.
Nordsjællands
Hospital
(Børne og
ungeafdelingen)
Halsnæs
Nej
Unge med
Type 1 diabetes
Herlev og
Hvidovre Hospital
2013
2015
Herlev og
Hvidovre
Hospital
Herlev,
Hvidovre og
København
Nej
Udsatte gravides
brug af og udbytte af
fødsels- og
forældreforberedels
esprogrammet
”Nyfødt”
Støtte til gravide og
deres partnere med
psykiske problemer
Hvidovre Hospital
SFI
2012
2016
At afprøve effekten af et socialt og psykisk
rehabiliteringsprogram for socialt udsatte familier
der rammes af alvorlig sygdom eller ulykke.
Programmet skal danne bro mellem rehabilitering
i regionalt og kommunalt regi.
At evaluere effekterne af programmet ”Nyfødt” på
psykisk sårbare gravide og deres partnere.
Hvidovre
Hospital
(Gynækologiskobstetrisk afd.)
København
(Sundhedsplejersker)
Nej
Socialt udsatte
familier der
rammes af alvorlig
sygdom eller
ulykke.
Udsatte gravide
kvinder
Københavns
Kommune /
Rigshospitalet
2013
2015
At sikre et stort kvalitetsløft i den tværfaglige og
tværsektorielle varetagelse af behovene hos
gravide og deres familie med psykiske problemer.
København
(Sundhedspleje
Nørrebro/Bispe
-bjerg)
Nej
Gravide og deres
partner med
psykiske
problemer
Opsøgende
tuberkulose
sygeplejersker
blandt socialt
udsatte
Gentofte Hospital
2013
2015
København
Nej
Socialt udsatte
borgere i fare for,
eller med
tuberkulose.
Projekt bedre
udredning
Psykiatrisk Center
Frederiksberg
2013
2015
At forebygge tuberkulose smitte, recidiv,
resistens, sygelighed, død og følger efter
tuberkulose blandt socialt udsatte i
Københavnsområdet.
At udbygge samarbejdet mellem Gentofte
Hospital og de lokale aktører (Herberger,
behandlingstilbud mv.) mhp. tidligere diagnose og
bedre behandling af tuberkulose.
At alle borgere i rusmiddelbehandlingen i
Frederiksberg Kommunes Rådgivningscenter
(FKRC) udredes og vurderes ift. psykiatrisk
skrøbelighed/sygdom.
Rigshospitalet
(Klinik for
Psykologi og
obstetrisk
klinik)
Gentofte
Hospital
(Lungemedicinsk afd.)
Psykiatrisk
Center
Frederiksberg
Frederiksberg
Nej
Tværsektoriel
samarbejdsmodel
vedr. indsatsen for
mennesker med
psykisk sygdom og
misbrug.
Region
Hovedstadens
Psykiatri,
Københavns
Kommune
2013
2015
At udvikle og formalisere samarbejdet, herunder
aftale en klar og praktisk anvendelig opgave- og
ansvarsfordeling. Det er i den forbindelse vigtigt at
alle aktører, herunder også almen praksis,
inddrages i arbejdet med henblik på at sikre, at
der ydes en integreret behandling af både den
psykiske lidelse og misbruget.
Region
Hovedstadens
Psykiatri
København
(SOF)
Ja
Borgere i
rusmiddelbehandling i
Frederiksberg
Kommune
Voksne borgere
med psykisk
sygdom og
samtidigt misbrug
i Københavns
kommune.
Sund på Cykel –
Fra Vestegnen til
Skagen
Glostrup Hospital
2013
2014
At imødekomme brugernes ønske og etablere en
aktivitet, der kan motivere til at ændre livsstil.
At give brugerne mulighed for at træne sociale
relationer på tværs af sektorgrænser.
At ændre medarbejder/bruger-relation.
At gøre cykling mere attraktiv for brugerne.
Psykiatrisk
Center
Glostrup.
Distriktspsykiat
risk Center
Ishøj
Albertslund,
Brøndby,
Glostrup,
Rødover, HøjeTaastrup, Ishøj
og Vallensbæk
Ja
Brugere af
Vestegnens
psykiatri.
IMR i misbrugsbehandlingen
Gladsaxe
kommune
2012
2015
At stabilisere og kvalificere borgere i
misbrugsbehandling med psykiatriske lidelser,
således at de vil kunne profitere af et
behandlingsforløb i behandlingspsykiatrien.
Psykiatrisk
Center Ballerup
Gladsaxe
Nej
Borgere i
misbrugsbehandling med
psykiatriske
lidelser.
Bispebjerg
Hospital
København
Ja
Patienter med
hjertesvigt eller
iskæmisk
hjertesygdom fra
Bispebjerg
Hospitals
optagerområde.
145
146
147
148
149
150
151
152
153
Borgere (+65 år)
efter endt
behandling for
fald i
akutmodtagelsen
på Bispebjerg
Hospital.
Børn og unge som
pårørende til
patienter med
akutopstået
hjerneskade.
154
155
At styrke samarbejdet mellem psykiatri og
misbrugsbehandling.
At tyrke dokumentationen, sags og
udredningsarbejdet – begrænse dobbeltarbejde.
156
157
Implementering af
Region H´s
forløbsprogrammer
for hjerte-kar
sygdomme på BBH i
samarbejde med
optagerområdets
Bispebjerg
Hospital
2010
2011
At monitorere, hvorvidt alle patienter med
iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt, der er
indgået i et pakkeforløb tilbydes en
efterbehandlingssamtale og et individuelt
tilrettelagt efterbehandlingsforløb samt at
identificere eventuelle barrierer for dette.
At monitorere efterbehandlingens kvalitet i
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
praktiserende læger
og kommunale
tilbud med
udgangspunkt i
tovholderfunktionen
158
159
160
161
162
163
164
Udvikling af en
model for subakut
ambulant tilbud
Samordningsudvalget Nord
2013
2015
Styrketræning til
diabetikere med
fodsår; er det muligt
og med hvilken
effekt?
Effekten af
progressiv
styrketræning efter
fast-track total
knæalloplastik
Bestemmelse af de
mest effektive
styrke- og
funktionsøvelser
efter fast-track total
knæalloplastik: En
elektromyografisk
analyse.
Reliabilitetsundersøgelse af
6-minutters gangtest
efter total
knæallplastik
Knæsmerter under
styrketræning
umiddelbart efter
fast-track total
knæalloplastik
Kommunal
implementering af
Forløbsprogram for
hjerte-kar
Ungdomsmodtagelse
Træningscenter
Vanløse
2013
2015
Hvidovre Hospital
2010
2014
Hvidovre Hospital
2012
2013
Hvidovre Hospital
2010
Hvidovre Hospital
hospital og kommunalt regi, herunder
udarbejdelse af fælles kvalitetsindikatorer og
monitoreringsfunktion.
At udarbejde procesbeskrivelser for hospitalets
tovholderfunktion for at sikre et
sammenhængende patientforløb.
At forebygge akutte indlæggelser, der kunne være
undgået, ved at tilbyde et alternativt subakut
ambulant tilbud af samme høje kvalitet
Nordsjællands
Hospital
Frederikssund
Halsnæs
Fredensborg
Helsingør
Hillerød
Hørsholm
Gribskov
Allerød
Ja
At undersøge muligheden for at gennemføre
progressiv styrketræning, kombineret med øvelser
for bevægelighed og kondition til diabetikere med
fodsår, uden at såret kompromitteres, forstået
som forværring af sårareal- og dybde.
At bestemme effekten af tidlig fysioterapi inklusiv
progressiv styrketræning af det opererede ben
iværksat umiddelbart efter indsættelse af total
knæledsprotese.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25074397
At undersøge hvilke styrke- og funktionsøvelser,
der er mest effektive til at aktivere det opererede
bens muskler hos patienter med nyindsat total
knæledsprotese.
ClinicalTrials.gov Identifiers:NCT01708980,
NCT01713140
Hvidovre
Hospital
København
Nej
Hvidovre
Hospital
Brøndby,
København og
Hvidovre
Nej
Patienter med
indsættelse af
total
knæledsprotese.
Hvidovre
Hospital
Brøndby,
København og
Hvidovre
Nej
Patienter med
indsættelse af
total
knæledsprotese.
2010
At undersøge reproducerbarheden af
funktionstesten, 6- minutters gangtest, 4-8 uger
efter indsættelse total knæledsprotese.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22644072
Hvidovre
Hospital
København,
Hvidovre og
Frederiksberg
Nej
Patienter med
indsættelse af
total
knæledsprotese.
2012
2013
Hvidovre
Hospital
Brøndby
Nej
Patienter med
indsættelse af
total
knæledsprotese.
Samordningsudvalget
2010
2012
At undersøge effekten af (1) træningsbelastning
og (2) træning til udtrætning under styrketræning
på knæsmerter tidligt efter indsættelse af total
knæledsprotese.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24614574
Implementering og udvikling af
hjerterehabilitering, herunder opbygning af
sygdomsspecifik patientuddannelse
Region H
Gladsaxe
Kommune
Ja
Frederiksberg
Hospital
2013
-
Frederiksberg
Hospital
Halsnæs og
Frederiksberg
Nej
Effektiv, tryg og
kvalificeret
behandling til
overvægtige børn
Nordsjællands
Hospital, Hillerød.
2014
2017
At fremme den seksuelle sundhed gennem et
styrket samarbejde mellem Regionen og
Frederiksberg/Halsnæs kommuner.
At øge de unges kompetencer.
At nedbringe abortraten.
At reducere forekomsten af seksuelt overførbare
sygdomme.
At kvalificere, styrke og opbygge et fælles
tværfagligt, tværsektorielt hospital-kommune
tilbud til svært overvægtige børn og unge i alderen
6-15 år, bosat i optagerområdet for Børne- og
Ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital.
Borgere med
iskæmisk
hjertesygdom og
hjerteinsufficiens
Alle unge borgere
i alderen 15-19 år i
Halsnæs og
Frederiksberg
kommune.
Nordsjællands
Hospital,
Hillerød
Nej
Børn i alderen 615 år bosiddende i
en af de
deltagende
kommuner.
Udviklingsprojekt til
sikring af
faldforebyggende
tiltag hos ældre.
Gentofte Hospital
2011
2013
At sikre indsats for de skrøbeligste ældre, ved at
nedsætte faldtruede ældres risiko for
gentagne fald, dette var søgt opnået ved:
Gentofte
og Herlev
Hospital
Halsnæs,
Furesø,
Helsingør,
Gribskov,
Fredensborg,
Frederikssund,
Hillerød,
Rudersdal.
Gentofte,
Gladsaxe,
Egedal, Furesø,
LyngbyTaarbæk og
Rudersdal
Nej
Borgere (+65 år)
der var faldet og
henvendte sig til
Akutklinikken/mo
dtagelsen på
Gentofte eller
Herlev Hospital.
Gentofte
og Herlev
Hospital
Ballerup,
Egedal, Furesø,
Gentofte,
Gladsaxe,
Herlev, LyngbyTaarbæk,
Ruderdal,
Rødovre
Ja
Borgere (+78 år),
som udskrives
efter indlæggelse.
Hvidovre
Hospital
Københavns
Kommune
Nej
Akut indlagte
ældre (+65 år)
medicinske
patienter på
Hvidovre Hospital
165
166

167
Modningsprojekt
Forebyggende
hjemmebesøg
Herlev Hospital
2013
Pågår
Træning til ældre
medicinske
patienter for at
modvirke tab af
muskelstyrke og
funktionsevne under
og efter indlæggelse.
Amager og
Hvidovre Hospital
(Klinisk
forskningscenter)
2013
2015
Implementering af Sundhedsstyrelsens
screeningsanbefalinger i Akutklinikker

Optimal kommunikation med kommuner
vedrørende faldtruede patienter

Implementering af faldforebyggende tiltag
brugt systematisk på skrøbelige,
ressourcesvage ældre.
At sikre optimalt samarbejde og dialog mellem
praktiserende læge, sygeplejerske, patient og evt.
pårørende
Patienter med
lungebetændelse
og
urinvejsinfektion,
som kan
behandles og
plejes i eget hjem
og/eller på en
kommunal
akutplads.
Borgere med
diabetes og
fodsår.
168
169
At modvirke inaktivitet samt tab af muskelstyrke
og funktionsevne forårsaget af akut
hospitalsindlæggelse hos ældre medicinske
patienter.
At undersøge den kliniske værdi af simpel og
intensiv styrketræning for de vægtbærende
muskler i underekstremiteterne under
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
Sygeplejerskers
kommunikation over
sektorgrænser i
forbindelse med
indlæggelse og
udskrivelse.
Amager og
Hvidovre Hospital
(Klinisk
forskningscenter)
2014
2017
Udvikling og
evaluering af en
samarbejdsmodel
mellem almen
praksis og
Frederiksberg
Kommune.
Frederiksberg
Kommune og PLO
Frederiksberg
2014
2016
Godt liv med artrose
i Danmark (GLAD) –
Effekt af
artroseskole til
patienter med
knæartrose. Et
tværsektorielt
randomiseret studie.
Gråzone-projektet
Gentofte Hospital
Orthopædkirurgisk afdeling
2014
2018
Albertslund
kommune
2012
2014
På tværs af sektorer at udvikle indsatsbeskrivelser
og -modeller til nye tiltag eller ændring af
eksisterende, der kan bidrage til at fremme
sundheden for sårbare grupper og mindske den
sociale ulighed i sundhed.
Food´n´go
Herlev Hospital
2015
2017
Tværsektorielt
samarbejde om en
ernæringsplan til
ældre medicinske
patienter, der
udskrives med en
genoptræningsplan
Renew-DK. Et
tværsektorielt
uddannelses- og
netværksorienteret
støttetilbud til unge
med psykiske
sårbarheder
Kortlægning af
forebyggelsespotentialet for
akutte medicinske
genindlæggelser - Et
modningsprojekt
med fokus på
ulighed i
genindlæggelser.
Frederiksberg
Hospital
2015
2016
At afprøve om en justeret version af Food´n´Goteknologien gennem aktiv medinddragelse kan
forebygge vægttab og tab af funktionsevne blandt
ældre medicinske patienter under indlæggelsen og
i tiden efter.
At udvikle, afprøve, evaluere og justere en model
for tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om
en ernæringsindsats til ældre medicinske
patienter, der udskrives med en GOP fra
Frederiksberg Hospital til Frederiksberg
Sundhedscenter.
Psykiatrisk Center
Glostrup
2014
2015
Bispebjerg
Hospital (ASP) og
Sundhedsforvaltningen og
Socialforvaltningen,
Københavns
Kommune
2014
2014
Forebyggende
screening og tilbud
til forældre med
negativ reaktion på
fødsler
Lyngby-Taarbæk
Kommune
2014
2015
Forældregruppen –
Sammen om et nyt
liv
Ballerup
Kommune
(Ballerup
Familiehus) og
Herlev Hospital
2014
2015
Sammenhæng i den
psykiatriske og
socialpædagogiske
og -psykiatriske
behandling af
anbragte børn og
unge, med svære,
Københavns
Kommune
(Socialforvaltning)
Og Børne- og
Ungdomspsykiatrisk Center,
2014
2015
170
171
172
indlæggelse og lige efter udskrivelsen til eget
hjem, som komponent i et accelereret
tværsektorielt patientforløb, samt danne basis for
evidensbaseret rehabilitering af patientgruppen.
Systematisk at undersøge hvad der fremmer og
hæmmer kommunikationen mellem visitatorer i
primær sektor og sygeplejersker fra hospitalet i
forbindelse med indlæggelse og udskrivelse af
patienter med behov for hjælp fra kommunen.
Med udgangspunkt i disse data, at udarbejde
forslag til tiltag, metoder og implementering med
henblik på optimering af kommunikation.
At udarbejde og evaluere en ny samarbejdsmodel
mellem almen prak og plejecentre i Frederiksberg
Kommune.
I første fase at identificerer problemer
omhandlende samarbejdet set fra aktørerne. I
anden fase, på baggrund af erfaringerne, at
udarbejde en samarbejdesmodel, der i tredje fase
skal implementeres og evalueres.
At undersøge om patienter med knæartrose
gennem deltagelse i GLAD, kan undgå eller
udskyde operation.
Københavns
Kommune
Nej
Sygeplejersker fra
hjemmeplejen i
Københavns
Kommune og fra
medicinsk afdeling
på Amager og
Hvidovre Hospital
Frederiksberg
Kommune
Ja
Gentofte
Hospital
Gentofte
Kommune
Nej
Almen
praktiserende
læger på
Frederiksberg,
Plejepersonale fra
Plejecentre i
Frederiksberg
Kommune
Patienter med
knæartrose
Glostrup
hospital,
Psykiatrisk
Center
Glostrup, Børne
– og
ungepsykiatrisk
center
Herlev Hospital
Albertslund
kommune
Ja
1. Mennesker med
kronisk sygdom
2. Voksne med
psykisk sygdom
3. Børn og unge
med psykiske
Gladsaxe
Kommune
Nej
Frederiksberg
hospital
Frederiksberg
Kommune
Nej
Ældre patienter
(+65) med
ernæringsog/eller funktionsproblematik
Ældre medicinske
patienter der
udskrives med en
GOP
At justere og implementere RENEW, så metoden
kan anvendes i en tværsektoriel dansk kontekst i
beskæftigelsesregi i Københavns Kommune og
psykiatrisk regi i Region Hovedstaden.
Psykiatrisk
Center
Glostrup
Københavns
Kommune
Nej
Unge med
psykiske
sårbarheder
At skabe systematisk viden om genindlæggelser
ves at kortlægge tværsektorielle,
helbredsmæssige og sociale årsager til akutte
medicinske genindlæggelser.
Bispebjerg
Hospital
Københavns
Kommune
Nej
Voksne patienter
indlagt på MMA
At afprøve en sammenhængende forebyggende
indsats, der mindsker den negative påvirkning af
børn, når forældre udvikler depressioner i
forbindelse med fødsler
Fokus er på at opdage problemer så tidligt som
muligt, screening, og at udvikle tilbud til fædre,
sammen med mænd, der selv har kendskab til
problematikken.
Herudover at udvikle samtaler til par, der står
med problematikken, så de kan forblive et
”makkerpar” omkring barnet.
At bryde den negative sociale arv i relation til
sundhed i projektet, således at mødrene bliver i
stand til at varetage barnets behov og
imødekomme barnets udvikling, så man i sidste
instans kan undgå anbringelser.
Rigshospitalets
(Klinik for
Psykologi,
Pædagogik og
Socialrådgivning)
LyngbyTaarbæk
Kommune
Nej
Forældre med
negativ reaktion
på fødsel
Herlev Hospital
Ballerup
Kommune
Nej
Sårbare gravide
(Gravide der
vurderes til
omsorgsniveau 3
og 4).
Formålet med projektet er at skabe sammenhæng
i den psykiatriske og socialpædagogiske
behandling af anbragte børn og unge, med svære,
komplicerede og komplekse sindslidelser i
Københavns Kommune.
Børne- og
ungdomspsykiatrisk
Center,
RegionH.
Københavns
Kommune
Nej
Anbragte børn og
unge med svære,
komplicerede og
komplekse
sindslidelser.
173
174
175
176
Amager og
Hvidovre
Hospital
Undersøgelsen skal ende ud med at pege på
særlige grupper der har behov for forebyggende
indsatser, samt hvad disse forebyggende
initiativer skal indeholde, og hvilke sektorer de
skal udgå fra.
177
178
179
180
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007
(sidst opdateret 07. september 2015)
Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv.
komplicerede og
komplekse
sindslidelser i
Københavns
Kommune
Anbragte børn og
unge med svære,
komplicerede og
komplekse
sindslidelser
RegionH
Herlev Hospital og
2014
2016
At opnå høj faglig kvalitet i forløbene.
At udarbejde fælles kvalitetsstandarder og
ensartede tilbud.
At skabe stor organisatorisk robushed og
forsyningssikkerhed.
Herlev Hospital
Den røde tråd
Nordsjællands
Hospital, Hillerød
Laura Fugmann
2014
2016
Formålet er i et sundhedsfremmende perspektiv
at skabe sammenhæng og overskuelighed for de
gravide og deres familier, så de i deres graviditet,
fødsel og barsel oplever deres forløb som et
koordineret og sammenhængende tilbud.
Projektet har til formål at udvikle, etablere og
implementere en model for samarbejde på tværs
af faggrupper og sektorer og integrere primær
og sekundær sektors forløb og tilbud. Modellen
skal være en prototype på samarbejdet mellem
kommune og fødested, der kan eskaleres til alle
kommuner i Nordsjællands Hospitals
optageområde.
Nordsjællands
Hospital,
Hillerød
181
182
Herlev,
Gladsaxe,
Egedal, Furesø,
Ballerup og
Rødovre
Kommune
Furesø
kommune
Nej
Borgere med
kræft der har
behov for
rehabilitering og
palliation.
Nej
De kommende
og nye familier,
som føder på
Nordsjællands
Hospital.
Pilotprojekt
Furesø
Kommune.