Rehabilitering af hjerneskadede med psykiatrisk comorbiditet Overlæge dr.med. Søren Mau Afdelingssygeplejerske Tanja Møller Holm Psykiatriske Center Glostrup • Temadag om psykiatri og misbrugsproblematikker i neurorehabilitering ved Dansk Selskab for Neurorehabilitering. Oversigt • Psykiatriske lidelser og hjerneskade • Præsentation af afdelingen • Patientcases Oversigt • Psykiatriske lidelser og hjerneskade • Præsentation af afdelingen • Patientcases Neurorehabilitering af hjerneskadede • Veletableret • (delvist) evidensbaseret • Tilgangen fastlagt ud fra SSTs MTV og forløbsprogram Psykiatrisk rehabilitering • Rehabilitering af psykiatrisk lidelse (dvs alvorlig lidelse med lavt funktionsniveau eks gentagne indlæggelser) • Primært lidelser indenfor det skizofrene – og affektive spektrum • Rehabiliteringsprincipperne stort set identiske med dem der anvendes indenfor neurorehabilitering Neurorehabilitering af hjerneskadede med psykiatrisk lidelse • Ingen tilgængelige principper eller programmer • Ingen evidens • Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for neurorehabilitering anfører ”psykiatrisk konsultation” • Kombination af rehabiliteringsprincipper Psykiatriske lidelser og hjerneskade • Mange studier om hjerneskade og efterfølgende hyppighed af psykiatrisk lidelse. • Ingen sikre opgørelser om præmorbid psykiatrisk lidelse og hjerneskade. • Enkelte registerundersøgelser med hjerneskadede over langt forløb (20-30 år) og forekomst af psykiatrisk lidelse. Psykiatriske lidelser og hjerneskade • Mange studier om hjerneskade og efterfølgende hyppighed af psykiatrisk lidelse. • Ingen sikre opgørelser om præmorbid psykiatrisk lidelse og hjerneskade. • Enkelte registerundersøgelser med hjerneskadede over langt forløb (20-30 år) og forekomst af psykiatrisk lidelse. Incidens af psykiatriske lidelser efter hjerneskade • Depression 27% • Afhængighed 12% • Angst 18% • Psykoser 7% • Forstyrrelse af personlighedsstrukturen 24% Behandling af psykiatriske lidelser under neurorehabilitering • Diagnostik • Psykofarmakologiske overvejelser og tiltag • Psykoterapeutiske tilgang • Anden behandling (eks. ECT) Psykofarmakologi og hjerneskade • Psykofarmaka påvirker alle hjernen (eks signalsystemer, receptorer, plasticitet mm). • Anvendes ved ”ren” hjerneskade og hjerneskade med psykiatrisk lidelse. Indikation: Eks. adfærdsproblemer, affektlabilitet, egentlig psykiatrisk lidelse (eks. depression). Psykofarmakologi og hjerneskade • Generelt: undgå farmaka med antikolinerg og/eller sederende virkning. • Adfærdsforstyrrelser og/eller affektlabilitet: risperidon (Risperdal) og/eller valproat (Deprakine). • (Unipolar) depression: mianserin (Tolvon), sertralin (Zoloft), citalopram. • Psykose: risperidon (Risperdal) evt aripiprazol (Abilify) eller ziprasidon (Zeldox). Psykofarmakologi og hjerneskade • Sammenfattende: Psykofarmakologisk behandling skal vurderes ikke blot i relation til den enkelte psykiatriske lidelse, men i relation til patientens samlede status og forløb i neurorehabiliteringen med fokus på potentielle effekter og bivirkninger af den påtænkte behandling. Konlusioner • To spor i tilgangen 1. Neurorehabilitering 2. Psykiatrisk rehabilitering Disse spor kombineres i den samlede plan for rehabiliteringen. Man kan under forløbet med fordel fokusere overvejende på et af sporene, dog altid med øje for patientens (fremtidige) samlede situation. Neurorehabilitering af hjerneskadede med psykiatrisk lidelse er en specialfunktion. Formaliserede tiltag til samarbejde og rådgivning mellem neurorehabilitering og (neuro)psykiatri er imperativt for optimal udbytte og effekt. Afsnittes historie • Dannet i 90’erne på Sct. Hans Hospital • ”malersyndrom” • Oprindeligt 7 og 5 døgnsafsnit • Flyttet i 2008 til Psykiatrisk Center Glostrup • Aktuelt ét døgnafsnit Målgruppe • Patienter med erhvervet hjerneskade med eller uden psykiatrisk lidelse • Eksklusion: progredierende neurologiske lidelser • Henvises via Region Hovedstadens Psykiatri’s centrale visitation – primært fra Region H Diagnoser • • • • Traumer Apopleksi Infektioner-inflammation Andet • Affektive spektrum • Skizofrene spektrum • Psykiatria minor Psykiatrisk Center Glostrup Døgnafsnit for rehabilitering af hjerneskade Q-183 • 10 pladser • Højt specialiseret funktion • Åbent afsnit • Fase 2 • 4 måneders forløb Interdisciplinært team • • • • • • • Neuropsykiater Neuropsykolog Ergoterapeut Fysioterapeut Socialrådgiver Sygeplejersker Social- og sundhedsassistenter Behandlingstilgang • Neuropsykiatri • Kognitiv miljø- og adfærdsterapi • Neuropædagogik • Neuropsykologi • Recovery • Forebyggelse af tilbagefald ved misbrug Forløb • Tværfaglig udredning af funktionsevne • Rehabiliteringskonference hver 4. uge med deltagelse af pårørende og samarbejdspartnere • Gruppebaseret og individuelle indsatser • SMART mål Gruppeforløb • Kognitiv gruppe • Livskvalitetgruppe • Sundhedsgruppe • Styrketræning / Afspænding • Mindfulness • Misbrugsrecidiv ”Guidet Egen-beslutning” Individuelle forløb • Praktisk orienterede opgaver • Fysisk træning • Afprøve at være på arbejde, dagcenter, værested • Afprøvning af opgaver i hjemmet Sygepleje • Guidning ved personlig pleje • Strukturering af dagligdag • Kalendertræning • Træning i miljøet og nærmiljø • Støttende terapeutiske samtaler • PC træning • Hjemmeopgaver • Medicinadministration • Screeninger BDI, BAI, Robson, sociale færdigheder Inddragelse af pårørende • Pårørendemøder • Individuelle • Generelle • Børnesamtaler Patient case 1 • 33 årig mand henvises fra DP u.d. seq. subduralt hæmatom, paranoid skizofreni og blandingsmisbrug. • Neurologisk: Kranietraume tre måneder tidligere. Efterfølgende svær hovedpine og forværring af kognitive symptomer. CTC viser kronisk SDH, ikke operationskrævende. • Psykiatrisk: Skizofrenidiagnose som 21-årig pba stemmehøring, paranoide symptomer og affektlabilitet. Voldsomt simultant misbrug af cannabis. • Misbrug: Cannabis siden 13 års alderen. I voksenalderen alkohol, cannabis og bzp. Aktuelt alkohol og cannabis. Patient case 1 • Patientens mål • • • • Misbrugsophør Flytte til anden lejlighed At kunne passe sit arbejde At komme i bedre fysisk form Patient case 1 • Forløb: Ved indlæggelsen begyndende abstinent. Indlægges i psykiatrisk modtagelse til kompliceret afrusning og abstinensbehandling. • Foreløbig plan: Neuro: afventer neuropsyk. test, deltager fuldt i grupperne. Psykiatrisk: afventer. Misbrug: Deltagelse i ”Stop SMART”, Guidet Egen Beslutning. • Første 4-6 uger: flere tilfælde af affektudbrud, men behandlingsmotiveret, deltager på alle behandlingsniveauer. Patient case 1 Sygeplejefaglige indsatser • Afrusning og abstinensbehandling • Støtte til afholdenhed • • • • • • Guidet Egen-beslutning Modstå pres fra omgivelser Ikke opsøge kammerater Forberedelse af weekend orlov i eget nærmiljø Fordele / ulemper v. misbrug Sund livsstil • Forvaltning af aggressioner Patient case 1 • Ca 8 uger: U-stix viser ingen spor af psykoaktive stoffer. Neuropsykologisk test er normal. Arbejdsom og motiveret i alle behandlingsmoduler. • Psykiatrisk: diagnostisk interview viser ingen tegn på skizofreni; stadig i antipsykotisk depotbehandling. Plan: seponering af depotbehandling under tæt kontrol. Patient case 1 Sygeplejefaglige indsatser • Støttende samtaler med kontaktperson • • • • • Træningsmuligheder i nærmiljø Planlægge opstart på arbejde Fastholde indre motivation for ny livsstil Strategier ved rastløshed Strategier for at undgå udtrætning • PC træning dagligt Patient case 1 • Ved udskrivelsen: • Neuro: kognitivt indenfor normalområdet, i.a. • Psykiatrisk: Upåfaldende, ingen tegn på recidiv af psykotisk (skizofren) lidelse. Ingen psykiatrisk opfølgning, kontrol hos egen læge. • Misbrug: Clean Ved udskrivelse • • • • • • • • • • Fungerer bedre socialt Fået bedre tålmodighed Blevet gladere. Kommet ud af sit misbrug. Forståelse for andres behov Kan udsætte egne behov og forholde sig afvisende til trang af rusmidler. Bliver opfattet anderledes og får ros og anerkendelse, bl.a af familien Fået en bedre kondi og energi. Spiser sundt. Er startet med at gå til Thai boksning. Er startet på sin gamle arbejdsplads en dag om ugen som sættes op til 4 dage efter udskrivelsen. Patient case 2 • 51 årig mand henvises fra neurologisk afdeling u.d. apopleksi seq. • Akutte forløb: Indlægges medicinsk regi tre måneder tidligere grundet akut opstået konfusion og uro. Ingen tidligere kontakter. CTC viser ve.sid. Infarkt. Tiltagende urolig. Fornyet CTC viser hæmorhagisk transformation. Overflyttes NK. Dekompression. • Tilbageflyttes til neurologisk afd. Udvikler konfusion, motorisk uro og udadreagerende adfærd. Patient case 2 • Psykiatrisk tilsyn konkluderer ”akut delir”. Patienten modsætter sig behandling. Tilstanden vurderes af psykiater og neurolog akut livstruende. Pt. tvangsindlægges på psykiatrisk afdeling med udstationering på neurologisk afd. mhp tvangsbehandling på vital indikation. Behandles med haloperidol i.v. og p.o. gennem 4 uger. • Bedres hurtigt. Udskrives til hjemmet med amb. logopæd og henv. til Q183. Patient case 2 • Forvisitation: • Neurologisk: Som anført, hypertension. • Psykiatrisk: Intet tidligere, ingen dispositioner. • Misbrug: alkoholoverforbrug/misbrug Patient case 2 • Initialt forløb: • Inkluderes i alle behandlingsmoduler. Vurderes af tværfagligt personale (fys, ergo, soc.rdg.). • Neuropsykologisk vurdering: pt afslår, man henholder sig til vurdering fra neurologisk afd. 3 uger før indlæggelsen. • Psykiatrisk: mistanke om depression (tristhed, ambivalens, problemer med social kontakt). Patient case 2 • Efter 8 uger: tiltagende mistroisk, garderet og isolerende. Deltager ikke i grupperne. • Tæt psykiatrisk vurdering. Vurderet psykotisk og pba samtale med pårørende stilles diagnosen akut paranoid psykose (paranoid skizofreni). • Ptens funktionsniveau rapidt faldende, vurderes psykotisk, svært forpint. Vurderes behandlingstrængende evt. mod sin vilje. Patient case 2 • Motiveres for antipsykotisk medicin. Vedvarende afvisende. • Tvangstilbageholdes på behandlingsindikation efter udskrivningsønske. Samtidig påbegyndes motivationsfase til tvangsbehandling. Pten klager til patklagenævn. Klagen afvises. Tvangsbehandling påbegynder. Overflyttes til skærmet psykiatrisk afsnit grundet affektlabilitet. Gradvis bedring over tre uger, tilbageflyttes. Patient case 2 • Pten viser efterhånden bedre motivation for så vidt angår deltagelse i behandlingsmoduler. Sygdomsindsigt og behandlingsmotivation vedr. følger efter hjerneskade vurderes god; indsigt/behandlings-motivation for psykiatrisk sygdom i bedste fald svingende. • Udskrives til ambulante socialpsykiatriske behandlingstilbud. Ved udskrivelsen vurderet kronisk psykotisk. Patient case 2 Sygeplejefaglige indsatser • Støtte til afholdenhed • Alkoholmeter efter udgang • Samtaler om risiko for tilbagefald • Aktivitet og deltagelse • Sociale kompetencer • Taletræning • Hjemmebesøg og besøg på lokale væresteder Patient case 2 Sygeplejefaglige indsatser • Relationen • • • • Daglig samtale med kontaktperson Ambivalent overfor deltagelse i gruppe Ambivalent overfor medicin Indsigtsbearbejdning i hjerneskade symptomer og skizofreni • Motivere til at tage på weekend orlov • Selvinstruktion ved praktiske opgaver • Psykotiske symptomer Henvisning • Psykiatriens Centrale Visitation Carl Nielsens Allé 9 D, 1. sal 2100 København Ø Kontaktoplysninger Overlæge dr.med. Søren Mau Mail: sø[email protected] Afdelingssygeplejerske Tanja Møller Holm Mail: [email protected] TAK FOR JERES OPMÆRKSOMHED 