Pertrochantære femur frakturer. Frakturtyper og - AO
Pertrochantær fraktur Definition FRACTURA PERTROCHANTERICA FEMORIS Kjeld Andersen Ortopædkirurgisk Afdeling E Aarhus Universitetshospital (ÅKH) AO-kursus Middelfart 2015 Pertrochantær fraktur Klassifikation – AO/Evans Pertrochantær fraktur - behandling Før ca. 1950 - konservativ behandling Klassisk Evans klassifikation Med TYPE 2 Invers pertrochantær fraktur = AO type A3 Sengeleje i stræk 2-3 mdr. Heling i udadrotation og forkortning Mortalitet som ved operativ behandling AO A3 Pertrochantær fraktur - behandling Ca. 1940-1980 - Smith-Petersen søm, McLaughlin apparatur Mekaniske problemer Perforation af caput ved sammensintring Perforation af caput ved sammensintring af pertrochantær fraktur • • Dimon & Hughston osteotomi m.fl. Wayne County reposition Forsøg på at bedre primær frakturstabilitet Store indgreb Komplikationer Tvivlsom gevinst Pertrochantær fraktur - behandling Omkring 1980 Endersøm (multiple intramedullære condylocephale søm) •Heling i udadrotation •Udglidning af søm ved knæet Komplikationer til behandling af pertrochantære frakturer • • • • • • • Sammensintring af fraktur – forkortning, medialisering af skaft Svigt af fiksation i caput femoris – varusskred, Cut-out af glideskrue Sjældent tab af fiksation til femurskaft – Udrift af skruer fra knogle – Svigt af skruer, skinne eller marvsøm Sjældent manglende heling Sjældent caputnekrose Sjældent infektion Sjældent sekundær collum-fraktur Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af osteosyntese af pertrochantære frakturer • Frakturtype – Stabil – Ustabil (3- og 4-fragment frakturer) • Reposition af fraktur • Knoglekvalitet • Placering af glideskrue i caput femoris • Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm) Pertrochantær fraktur - behandling Glideskrue (AO: DHS) Marvsøm med glideskrue-princip Omkring 1980: Omkring 1988: (Gammasøm, AO: PFN m. Fl.) •Fælles princip: Styret sammensintring uden perforation af caput •Forskel: Ekstramedullær/intramedullær skaftfiksation Marvsøm måske mere ideel mekanisk akse Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af osteosyntese af pertrochantære frakturer • Frakturtype – Stabil – Ustabil (3- og 4-fragment frakturer) • Reposition af fraktur • Knoglekvalitet • Placering af glideskrue i caput femoris • Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm) Pertrochantær fraktur - behandling Glideskrue (DHS) vs. Glidemarvsøm (PFN, Gamma ect) Ingen påvist forskel i kontrollerede undersøgelser Glideskruemarvsøm bedre til ustabile frakturer?? (Hvidovre-doktrinen) • Valg af operatør – erfaring, interesse Vigtigst er at kunne det implantat man bruger + god reposition og optimal glideskrueplacering Pertrochantære frakturer - reposition Opnåelse af så nær anatomisk stilling som mulig - evt let valgus • • • Ca 80 % Intakt bløddelshængsel bagtil Reponerer i indadrotation Kontroller reposition med gennemlysning i 2 planer Pertrochantære frakturer - reposition • Ca 20 % brudt bløddelshængsel bagtil Reponerer i neutral eller udadrotation Kontroller reposition med gennemlysning i 2 planer • • PEN 84-årig mand - reponerer i 45° udadrotation Få frakturer irreponible med lukket teknik Få frakturer irreponible med lukket teknik PHL 28-årig mand - irreponibel pertrochantær fraktur PHK 44-årig mand trafikuheld Svært displaceret pertrochantær fraktur - irreponibel på strækleje Åben rep + glideskrue i sideleje PHL 28 år Hyperfleksionstraume i hofte (500 kg ned på ryggen i knælende stilling) Trochanter minor spids fanget bag psoassene 4 mdr Pertrochantær fraktur - glideskrueplacering • Osteoporotisk knogle kun tynd knogleskal subcondralt i caput • Udnyttelse af knogleresourcer • • • • Glideskrueplacering: <1 cm subchondralt AP: Centralt (evt nedad) Lat: Centralt (til nød bagtil) Resume: Pertrochantær fraktur - reposition og glideskrueplacering • Ustabile frakturer kan ikke reponeres til genetablering af medial knoglestøtte • Pertrochantære frakturer displacerer i udadrotation og varus • Glideskrueplacering subchondralt inferiort og centralt udnyttet bedst knogleresourcer i svag knogle • Reposition anatomisk eller let valgus giver bedste biomekaniske forhold HEC 85-årig kvinde Pertrochantær fraktur: Osteosyntese med glideskrue 3 uger NKN 89-årig mand Pertrochantær fraktur Osteosyntese med Gammasøm 3 mdr 4 mdr EML 87-årig kvinde Invers pertrochantær fraktur m troch minor afsprængning Ost. m glideskrue med trochanterskjold Varusskred skruebrud heling GH 70-årig kvinde Pertrochantær fraktur Osteosyntese med PFN-søm 4 1/2 år 6 uger Pertrochantær fraktur OK 73-årig mand Pertrochantær fraktur NBR 81-årig mand 3 1/2 år Pertrochantær fraktur MVN 71-årig mand Pertrochantær fraktur GDL 89-årig kvinde 3 uger Resume af hovedbudskab Pertrochantær fraktur - reposition og glideskrueplacering • Ustabile frakturer kan ikke reponeres til genetablering af medial knoglestøtte • Pertrochantære frakturer displacerer i udadrotation og varus • Glideskrueplacering subchondralt inferiort og centralt udnyttet bedst knogleresourcer i svag knogle • Reposition anatomisk eller let valgus giver bedste bio-mekaniske forhold Pertrochantære frakturer God knoglekvalitet: Stabilitet til frakturheling afhænger af implantat (implantatsvigt sjældent problem ved pertrochantære frakturer) Dårlig knoglekvalitet: Udnytte forhåndenværende bedst muligt (bedst mulig reposition, optimal placering af glideskrue) Pertrochantær fraktur - fremtiden?? • Supplerende brug af knoglepasta (f.ex. Norian) ved osteoporotisk knogle? • Implantater med bedre knoglehold?? • Identifikation af specifikke indikationer for implantater?? • Ustabile frakturer/osteoporose specialistkirurgi? Pertrochantær fraktur - behandling Kombineret pertrochantær og femurskaftfraktur: indikation for langt glideskruemarvsøm (f. ex. PFN) EL 49 år trafik-UT: Pertrochantær + femurskaftfraktur: Osteosyntese med langt Gammasøm (åben rep af pertrochantær fraktur)
© Copyright 2024