Pertrochantær fraktur
Definition
FRACTURA
PERTROCHANTERICA
FEMORIS
Kjeld Andersen
Ortopædkirurgisk Afdeling E
Aarhus Universitetshospital (ÅKH)
AO-kursus Middelfart 2015
Pertrochantær fraktur
Klassifikation – AO/Evans
Pertrochantær fraktur - behandling
Før ca. 1950 - konservativ behandling
Klassisk Evans klassifikation
Med TYPE 2
Invers pertrochantær fraktur
= AO type A3
Sengeleje i stræk 2-3
mdr.
Heling i udadrotation
og forkortning
Mortalitet som ved
operativ behandling
AO A3
Pertrochantær fraktur - behandling
Ca. 1940-1980 - Smith-Petersen søm,
McLaughlin apparatur
Mekaniske problemer
Perforation af caput
ved sammensintring
Perforation af caput ved sammensintring af
pertrochantær fraktur
•
•
Dimon & Hughston osteotomi m.fl.
Wayne County reposition
Forsøg på at bedre
primær frakturstabilitet
Store indgreb
Komplikationer
Tvivlsom gevinst
Pertrochantær fraktur - behandling
Omkring 1980
Endersøm
(multiple intramedullære condylocephale søm)
•Heling i udadrotation
•Udglidning af søm ved knæet
Komplikationer til behandling af pertrochantære
frakturer
•
•
•
•
•
•
•
Sammensintring af fraktur – forkortning, medialisering af skaft
Svigt af fiksation i caput femoris – varusskred, Cut-out af glideskrue
Sjældent tab af fiksation til femurskaft
– Udrift af skruer fra knogle
– Svigt af skruer, skinne eller marvsøm
Sjældent manglende heling
Sjældent caputnekrose
Sjældent infektion
Sjældent sekundær collum-fraktur
Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af
osteosyntese af pertrochantære frakturer
• Frakturtype
– Stabil
– Ustabil (3- og 4-fragment frakturer)
• Reposition af fraktur
• Knoglekvalitet
• Placering af glideskrue i caput femoris
• Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm)
Pertrochantær fraktur - behandling
Glideskrue (AO: DHS)
Marvsøm med glideskrue-princip
Omkring 1980:
Omkring 1988:
(Gammasøm, AO: PFN m. Fl.)
•Fælles princip: Styret sammensintring uden perforation af caput
•Forskel: Ekstramedullær/intramedullær skaftfiksation Marvsøm måske mere ideel mekanisk akse
Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af
osteosyntese af pertrochantære frakturer
• Frakturtype
– Stabil
– Ustabil (3- og 4-fragment frakturer)
• Reposition af fraktur
• Knoglekvalitet
• Placering af glideskrue i caput femoris
• Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm)
Pertrochantær fraktur - behandling
Glideskrue (DHS) vs. Glidemarvsøm (PFN, Gamma ect)
Ingen påvist forskel i kontrollerede undersøgelser
Glideskruemarvsøm bedre til ustabile frakturer??
(Hvidovre-doktrinen)
• Valg af operatør – erfaring, interesse
Vigtigst er at kunne det implantat man bruger + god reposition og optimal
glideskrueplacering
Pertrochantære frakturer - reposition
Opnåelse af så nær anatomisk stilling som
mulig - evt let valgus
•
•
•
Ca 80 %
Intakt bløddelshængsel bagtil
Reponerer i indadrotation
Kontroller reposition med
gennemlysning i 2 planer
Pertrochantære frakturer - reposition
•
Ca 20 %
brudt bløddelshængsel bagtil
Reponerer i neutral eller udadrotation
Kontroller reposition med gennemlysning i 2 planer
•
•
PEN 84-årig mand - reponerer i 45° udadrotation
Få frakturer irreponible med lukket teknik
Få frakturer irreponible med lukket teknik
PHL 28-årig mand - irreponibel pertrochantær fraktur
PHK 44-årig mand trafikuheld
Svært displaceret pertrochantær fraktur - irreponibel på strækleje
Åben rep + glideskrue i sideleje
PHL 28 år
Hyperfleksionstraume i
hofte (500 kg ned på
ryggen i knælende
stilling)
Trochanter minor spids
fanget bag
psoassene
4 mdr
Pertrochantær fraktur - glideskrueplacering
• Osteoporotisk knogle
kun tynd knogleskal
subcondralt i caput
• Udnyttelse af
knogleresourcer
•
•
•
•
Glideskrueplacering:
<1 cm subchondralt
AP: Centralt (evt nedad)
Lat: Centralt (til nød
bagtil)
Resume: Pertrochantær fraktur - reposition og
glideskrueplacering
•
Ustabile frakturer kan ikke
reponeres til genetablering af
medial knoglestøtte
•
Pertrochantære frakturer
displacerer i udadrotation og
varus
•
Glideskrueplacering
subchondralt inferiort og centralt
udnyttet bedst knogleresourcer i
svag knogle
•
Reposition anatomisk eller let
valgus giver bedste biomekaniske forhold
HEC 85-årig kvinde
Pertrochantær fraktur: Osteosyntese med
glideskrue
3 uger
NKN 89-årig mand
Pertrochantær fraktur
Osteosyntese med Gammasøm
3 mdr
4 mdr
EML 87-årig kvinde
Invers pertrochantær fraktur m troch minor
afsprængning
Ost. m glideskrue med trochanterskjold
Varusskred skruebrud heling
GH 70-årig kvinde
Pertrochantær fraktur
Osteosyntese med PFN-søm
4 1/2 år
6 uger
Pertrochantær fraktur
OK 73-årig mand
Pertrochantær fraktur
NBR 81-årig mand
3 1/2 år
Pertrochantær fraktur
MVN 71-årig mand
Pertrochantær fraktur
GDL 89-årig kvinde
3 uger
Resume af hovedbudskab
Pertrochantær fraktur - reposition og
glideskrueplacering
•
Ustabile frakturer kan ikke
reponeres til genetablering af
medial knoglestøtte
•
Pertrochantære frakturer displacerer
i udadrotation og varus
•
Glideskrueplacering subchondralt
inferiort og centralt udnyttet bedst
knogleresourcer i svag knogle
•
Reposition anatomisk eller let
valgus giver bedste bio-mekaniske
forhold
Pertrochantære frakturer
God knoglekvalitet:
Stabilitet til frakturheling
afhænger af implantat
(implantatsvigt sjældent problem ved
pertrochantære frakturer)
Dårlig knoglekvalitet:
Udnytte
forhåndenværende
bedst muligt
(bedst mulig reposition, optimal
placering af glideskrue)
Pertrochantær fraktur - fremtiden??
• Supplerende brug af
knoglepasta (f.ex. Norian)
ved osteoporotisk knogle?
• Implantater med bedre
knoglehold??
• Identifikation af specifikke
indikationer for implantater??
• Ustabile
frakturer/osteoporose
specialistkirurgi?
Pertrochantær fraktur - behandling
Kombineret pertrochantær og femurskaftfraktur:
indikation for langt glideskruemarvsøm (f. ex. PFN)
EL 49 år trafik-UT: Pertrochantær + femurskaftfraktur: Osteosyntese med langt
Gammasøm (åben rep af pertrochantær fraktur)