1. No category

Identifikation af
­uidentificerede
odontogene foci
HENRIK NIELSEN
Summary
Identification of unidentified odontogenic foci
Identification of unknown, odontogenic foci is a challenging task
for a dentist. However, the task is important, as a number of patients with affected general health have a odontogenic focus. A
clear example of this is indocarditis which appears to be caused by
bacteremia – a life threatening condition. In many cases, oral bacteria are involved which underlines the importance of identifying
the foci.
The problem must be solved in a systematic manner. The journal is the foundation, containing a complete anamnesis and a thor­
ough, clinical examination. The findings are supported by an x-ray
examination, and a cone-beam scanning is a valuable tool if a conventional x-ray examination is not sufficient. However, to interpret
and understand the findings, knowledge of the anatomy in the region is important.
This chapter contains three examples of identification of un­
known foci.
Keywords: Unknown foci, general health, journal, x-ray, cone-­
beam, anatomy
51
Odontologi_2015_Mat.indd 51
11/11/14 14:13
I D E N T I F I K AT I O N A F U
­ IDENTIFICEREDE ODONTOGENE FOCI
Privatpraktiserende læger ser jævnligt patienter, som har påvirket
alment helbred. Årsag og symptomer kan naturligvis være mange,
men for en række patienters vedkommende vil det dreje sig om en
infektion, uden at et oplagt focus kendes. Patienterne vil ofte blive
udredt via deres læge og nogen, hvor tilstanden kræver det, vil blive
indlagt på hospital til udredning. I jagten på at finde et infektionsfocus bliver tandlæger jævnligt involveret. Det skyldes, at der i dag er
stigende opmærksomhed på, at tænder og kæbeknogle kan være udgangspunkt for en infektion, som kan give anledning til påvirkning af
almenhelbredet. Dét, at en infektion i tænder eller kæbeknogle kan
være udgangspunkt for påvirkning af en patients almene helbred, er
ikke en ny antagelse, men har været kendt i mange år (1,2).
Et enkelt nutidigt eksempel på ovenstående antagelse er endocarditis, som ubehandlet er en livstruende tilstand, der opstår på
baggrund af en kortere eller længerevarende bakteriæmi (3). Endocarditis kræver langvarig behandling med antibiotika, og i ca. halvdelen af tilfældene er der behov for supplerende hjertekirurgi med
udskiftning af hjerteklapper. I ca. halvdelen af tilfældene findes et
ekstrakardielt focus (3). I 15-20 % af tilfældene er der formentlig
tale om et odontogent focus, bestående overvejende af orale streptokokker (3-5). Der er derfor tale om en meget vigtig opgave, som
tandlæger skal medvirke til at løse. Identifikation af mulige odontogene foci kan stille store krav til den enkelte tandlæge samt til det
udstyr, som tandlægen er i besiddelse af.
Imidlertid er et godt udgangspunkt for at løse opgaven en grundig anamnese og journal. Ofte vil man i forbindelse med journaloptagelsen få oplysninger, som kan lede én på sporet af, hvor indsatsen skal intensiveres. Den kliniske undersøgelse er naturligvis
meget vigtig og bør indeholde en parodontologisk vurdering samt
vitalitetstest af relevante tænder.
Parakliniske undersøgelser som røntgen er helt nødven­dige. Ofte
vil det være hensigtsmæssigt med et oversigtsbillede, fx et panoramarøntgenbillede, evt. suppleret med enorale o
­ ptagelser. Hvis der
på baggrund af ovenstående ikke er fundet tegn på odontogene foci,
bør man for fuldstændighedens skyld i situationer med en alvorlig
52
Odontologi_2015_Mat.indd 52
11/11/14 14:13
I D E N T I F I K AT I O N A F U
­ IDENTIFICEREDE ODONTOGENE FOCI
infektionsproblemstilling overveje at foretage en cone-beam-skanning, alternativt CT-skanning. CT-skanningen skal i givet fald være
med tynde snit, hvilket er nødvendigt for at kunne vurdere de ofte
meget små forandringer, som kan være udtryk for et infektiøst focus.
Undersøgelsesmetoden giver mulighed for at vurdere tænder og
kæber i tre planer, henholdsvis i aksia-, koronal- og sagittalplanet.
Den beskrevne måde at anvende cone-­beam-skanning på er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, som angiver,
at cone-beam-skanninger kun bør anvendes, når det ikke er muligt
at fremstille problemet med konventionelle røntgenoptagelser (6).
Desuden kan knogleskintigrafi og i sjældne tilfælde leukocytskintigrafi overvejes. Imidlertid er der, især hvad angår sidstnævnte,
ingen dokumentation for anvendeligheden i forhold til at detektere inflammation omkring tænder eller i kæberne hos mennesker.
Knogleskintigrafi, hvor man mærker osteoblaster med technetium,
og sidenhen skanner kæberne, er en sensitiv undersøgelse, men
specificiteten er begrænset. Undersøgelsen har dog vist stor anvendelighed, når den sammenholdes med røntgenundersøgelse, hvor
der mistænkes infektion i kæbeknoglen. Grunden er, at osteoblaster
ofte vil være aktive i områder med infektion i knoglen og dermed
tegne et mere dynamisk billede af, hvad der foregår i kæbeknoglen,
således at udstrækningen af en evt. infek­tion bedre kan fastslås (7).
Når de relevante oplysninger er indsamlet og skal tolkes, for at
afklare om det er sandsynligt, at der er et odontogent focus i pa­
tien­tens tænder eller kæbeknogle, bør man være opmærksom på
de anatomiske forhold omkring tænder og kæbe. Man skal være
opmærksom på, at molarer i underkæben har tendens til at sidde
på en hylde, således at der ikke altid er knogledække over rodspidserne, eller også er det ganske tyndt. I overkæben vil molarene i
mange tilfælde have meget tæt relation til sinus maxillaris og i nogle tilfælde stå som små bjergtoppe i sinus maxillaris. Hvis patienten
har fået foretaget ortodontisk behandling, kan det faciale knogledække i overkæben være ganske tyndt. Hvis der opstår infektion
omkring disse rodspidser, vil man ikke have et klassisk røntgenbillede med udvidelse af parodontalspalten eller destruktion af knoglen
53
Odontologi_2015_Mat.indd 53
11/11/14 14:13
I D E N T I F I K AT I O N A F U
­ IDENTIFICEREDE ODONTOGENE FOCI
omkring tandrodens apex. Imidlertid vil der være forhold, som kan
få stor betydning for, hvorledes en infektion fra en sådan tand får
mulighed for at sprede sig. En infektion i underkæben omkring molarer vil derfor ofte sprede sig til mundbunden og tilsvarende i overkæben til sinus maxillaris, da infektion altid vil bevæge sig i den
retning hvor knoglemodstanden er mindst. I disse lokalisationer er
adgangen for bakterier til patientens blodbane betydeligt forøget
og kan dermed medvirke til påvirkningen af almenhelbredet, som
det fx kan ses ved endocarditis.
Ovenstående problemstilling illustreres med tre patienttilfælde
som er henvist til Tand- Mund- og Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet i København.
Case 1
68-årig kvinde henvises pga. flerårig intermitterende tilstand med
subfebrilia og træthed. Patienten havde gennemgået ekstensiv
medicinsk udredning, uden at det var lykkedes at finde et focus
for feberen. I forbindelse med journaloptagelsen angav patienten
ikke umiddelbart, at der skulle være problemer med tænderne. Patienten oplyste, at hun gik regelmæssigt til tandlæge og fik behandlet dét, som tandlægen anbefalede. Ved den kliniske undersøgelse
fandtes der fuld naturlig betanding i over- og underkæbe. Tandsættet var velholdt, og mundhygiejnen var god. Der fandtes ingen tegn
på udfyldninger eller fisteldannelser ud for tænderne. Slimhinderne var normale.
Indledningsvis foretoges panoramarøntgenoptagelse (Fig. 1),
som ikke viste tegn på opklaring over tændernes rødder eller anden
patologisk forandring.
Der var således på baggrund af panoramarøntgenundersøgelsen ikke fundet et muligt focus. Det bemærkedes, at tænderne 5+4
samt 7,6÷6 var kronebehandlet, men ikke rodbehandlet. Kronebehandlede tænder, som ikke er rodbehandlet, bør have særlig opmærksomhed i forbindelse med ovenstående problemstilling. Det
54
Odontologi_2015_Mat.indd 54
11/11/14 14:13
I D E N T I F I K AT I O N A F U
­ IDENTIFICEREDE ODONTOGENE FOCI
Figur 1. Panorama­
røntgenbillede, visende
­naturlig betanding i overog underkæbe uden tegn
på odontogene foci.
Figur 2. Sagittalt cone-­
beam-snit, som viser
­opklaring over roden af 5+.
Figur 3. Koronalt cone-­
beam-snit, som viser
­opklaring over roden af 5+.
Figur 4. Enoral røntgen­
optagelse, som viser 5+
sufficient rodbehandlet.
skyldes, at de i enkelte tilfælde vil have udviklet en nekrotisk pulpa, som kan være udgangspunktet for en apikal infektion. I forbindelse med den øgede interesse for disse tænder oplyste patienten,
at der af og til faktisk havde været lidt symptomer fra 5+. Egen
tandlæge havde med jævne mellemrum taget et kontrolrøntgen55
Odontologi_2015_Mat.indd 55
11/11/14 14:13
I D E N T I F I K AT I O N A F U
­ IDENTIFICEREDE ODONTOGENE FOCI
billede af tanden, men ikke tilkendegivet, at der skulle være problemer. På den baggrund fandtes der indikation for at foretage en
cone-beam-skanning. Resultatet af denne fremgår af Fig. 2 + 3.
Der ses ganske tydeligt en opklaring over roden af tanden med nær
relation til sinus maxillaris. Da opklaringen ikke er stor og har haft
intraossøs karakter, har det ikke været muligt at identificere den på
et konventionelt røntgenbillede.
Tanden blev efterstående rodbehandlet (Fig. 4), og patienten
har været fulgt gennem to år og har ikke haft episoder med subfebrilia og træthed.
Case 2
59-årig mand henvist til klinikken pga. vedvarende feber mellem
39,5-40,0 °C. I forbindelse med anamnesen oplyste patienten, at
han inden for de sidste par år var blevet behandlet for et lymfom i
venstre tonsil med bl.a. kemoterapi. Patienten var erklæret rask og
recidivfri inden for det seneste halve år. Et af patientens symptomer
blandt flere på den oprindelige sygdom var høj feber. På den baggrund var patienten naturligvis bekymret for, om han havde fået et
recidiv af sin grundsygdom, eftersom han nu igen havde høj feber.
Inden henvisningen til vores klinik var patienten gennemundersøgt
af relevante lægelige specialer for at afklare, om der var tale om
et recidiv af hans grundsygdom. Ved undersøgelserne havde det
ikke været muligt at finde et recidiv. Med hensyn til tandplejevaner
angav patienten, at han gik regelmæssigt til tandlæge og ikke umiddelbart havde mistanke til nogen af sine tænder.
Ved den kliniske undersøgelse fandtes der naturlig betanding i
over- og underkæbe. Tandsættet var velbehandlet, og mundhygiejnen var god. Der fandtes ingen fistler eller udfyldninger ud for
tænderne. Mundslimhinden fandtes normal.
Panoramarøntgenundersøgelse (Fig. 5) viste umiddelbart ingen
tegn på forandringer forenelige med rodspidsbetændelse. Det bemærkedes, at 7,6÷ var kronebehandlet, men ikke rodbehandlet.
56
Odontologi_2015_Mat.indd 56
11/11/14 14:13
I D E N T I F I K AT I O N A F U
­ IDENTIFICEREDE ODONTOGENE FOCI
Det bemærkedes at +8 var rodbehandlet. Umiddelbart så rodbehandlingen sufficient ud. Imidlertid besluttedes det på baggrund af
den alvorlige problemstilling, at foretage en cone-beam-skanning.
Resultatet af denne fremgår af Fig. 6 + 7. Det er interessant at
bemærke +8’s nære relation til sinus maxillaris samt den kraftige
reaktive slimhinde over tanden. Det bemærkes endvidere, at der er
tale om ensidige sinusforandringer. Forandringerne tolkedes som
udtryk for, at +8 ikke var bakterietæt, på trods af at rodfyldningen
radiologisk så sufficient ud. Patienten blev anbefalet ekstraktion,
hvilket blev gennemført under dække af amoxicillin med clavulansyre samt metronidazol. Kort tid efter ekstraktionen normaliseredes
patientens temperatur.
Figur 5. Panoramarøntgen
viser +8 rodbehandlet
men i øvrigt ingen tegn
på odontogene foci.
Figur 6. Sagittalt conebeam-snit, som viser +8
rodbehandlet og sinus­
slimhinden reaktivt
fortykket over denne.
Figur 7. Koronalt conebeam-snit, som viser ensidigt
reaktivt fortykket sinus­
slimhinde over +8.
57
Odontologi_2015_Mat.indd 57
11/11/14 14:13
I D E N T I F I K AT I O N A F U
­ IDENTIFICEREDE ODONTOGENE FOCI
Case 3
43-årig kvinde henvist pga. vedvarende problemer med hævelse
af højre kind. Af anamnesen fremgår det, at patienten gennem
to år har haft infektionsproblemer i højre side af overkæben. Indledningsvis var 2+ mistænkt. Tanden var blevet rodbehandlet og
sidenhen rodspidsamputeret. Til sidst blev 2+ ekstraheret, uden
at dette løste problemet. Nogen tid efter ekstraktionen opstod der
på ny en kraftig hævelse i højre kind, som man ikke kunne finde forklaring på i patientens tandsæt. Hævelsen opfattedes som
værende opstået på infektiøs baggrund, hvorfor patienten blev behandlet med antibiotika med god effekt. I forløbet opstod der en
sårdannelse på kinden, som ikke kunne forklares på baggrund af
det hidtidige forløb. Da patienten blev henvist til vores klinik havde sårdannelsen været til stede i ca. et halvt år (Fig. 8). Ved den
kliniske undersøgelse bemærkedes der delvis naturlig betanding i
over- og underkæbe, samt at tænderne var gennembehandlet. Der
sås ingen udfyldninger eller fistler ud for tænderne (Fig. 9). Ved
palpation bemærkedes en arstrengslignende struktur dybt i sulcus
ud for 4+. Panoramarøntgen (Fig. 10) viste ikke oplagte odontogene foci i højre side af overkæben. Det besluttedes at foretage en
cone-beam-skanning (Fig. 11 + 12). Af denne optagelse ses det, at
der ikke er knogle over rodspidsen af 4+ facialt, hvorfor denne må
betragtes som udgangspunkt for patientens infektion i højre kind,
og den sårdannelse, som ses, er en perkutan fisteldannelse udgående fra 4+.
Sammenfatning
Identifikation af uidentificerede odontogene foci er en vigtig opgave, som alle tandlæger støder på i deres daglige arbejde. Ikke
sjældent hænger problemstillingen sammen med en påvirkning af
almenhelbredet. Det indebærer, at tandlægens rolle i at afklare, om
der er et focus i tænder og kæber, er af stor betydning for den enkel58
Odontologi_2015_Mat.indd 58
11/11/14 14:13
I D E N T I F I K AT I O N A F U
­ IDENTIFICEREDE ODONTOGENE FOCI
Figur 8. Perkutan fistel udgående fra 4+.
Figur 11. Aksialt cone-beam-snit, hvor
det bemærkes, at der mangler knogle
facialt for 4+.
Figur 9. Viser reaktionsløse forhold ud
for 4+.
Figur 12. Sagittalt cone-beam-snit uden
tegn på facialt for 4+.
Figur 10. Panoramarøntgenbillede,
visende 4+ rodbehandlet uden tegn på
apikal opklaring.
te patient. Som beskrevet ovenfor er et godt fundament for at løse
opgaven en god journal indeholdende en grundig klinisk gennemgang af patienten. Nødvendige røntgenoptagelser kan ofte medvirke til at løse problemet. Imidlertid er der til tider brug for mere
avancerede tiltag. Her har tandlæger i dag fået et godt red­skab i
form af cone-beam-skanning. Som det fremgår af ovenstående ca59
Odontologi_2015_Mat.indd 59
11/11/14 14:13
I D E N T I F I K AT I O N A F U
­ IDENTIFICEREDE ODONTOGENE FOCI
ses har cone-beam-skanning været helt afgørende for udredningen
af patienterne. Imidlertid må man hele tiden holde sig for øje, at
stråledosis ved cone-beam-skanning er betydelig højere, hvorfor
den kun må anvendes, når almindelige røntgenundersøgelser ikke
har kunnet løse problemet.
Andre muligheder som knogleskintigrafi eller leukocytskintigrafi vil normalt kun kunne udføres i hospitalsregi, hvorfor det ikke
kan betragtes som et redskab for den almenpraktiserende tand­
læge. Forståelse for de anatomiske forhold vil medvirke til at understøtte udredningen af patienterne.
Er tandlæger sig bevidste om ovenstående problemstillinger, vil
de være en værdifuld samarbejdspartner i forbindelse med udredning og behandling af patienter med påvirket almenhelbred.
REFERENCER
1. Hunter W. Oral sepsis as a case of disease. Br Med J 1900;1:215-216.
2. Billings F. Chronic focal infections and their etiologic relations to arthritis and nephritis. Arch Intern Med 1912;9:484-498.
3. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, et al. Infective endocarditis in
Europe: Lessons from the European heart survey. Heart 2005;91:571575.
4. Tomas Carmona I, Limeres Posse J, Diz Dios P, et al. Bacteridal endocarditis of oral etiology in an elderly population. Arch Gerontol Geriatr
2003;36:40-55.
5. Wisniewska-Spychala B, Sokalski J, Grajek S, et al. Dentigerous
infectious – a risk factor of infective endocarditis. Med Sci Monit
2012;18:CR 93-104.
6. Sundhedsstyrelsen. Brugen af CBCT- skannere (Cone-Beam CT) hos
tandlæger 22. april 2014. WWW.sst.dk/da/udgivelser.html
7. Arias JA, Pardo C, Olmos A, Cuadrado ML, Ruibl A. Dental diseases and
radionuclide imaging of the jaws. Nucl Med Commun 2004;25:305-310.
60
Odontologi_2015_Mat.indd 60
11/11/14 14:13