1. No category

KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
Behandling af søvnforstyrrelser hos traume-ramte
flygtninge
Udarbejdet af arbejdsgruppe ved Morten Ekstrøm, Torben Cordtz, Jes sica Carlsson
og Hinuga Sandahl
Søvnforstyrrelser omtales ofte som et kernesymptom hos personer med PTSD. Det rapporteres, at 7087% af personer med PTSD lider af søvnforstyrrelser (1–4). Søvnforstyrrelser er i denne sammenhæng
besvær med at falde i søvn, afbrudt søvn, mareridt, tidlig morgenopvågning, og som konsekvens heraf
nedsat total søvnlængde og nedsat søvnkvalitet (1,5). Søvnforstyrrelser kan være en forhindring for at
gennemføre behandling af PTSD og en målrettet behandling af søvnforstyrrelser foreslås at kunne
fremme og accelerere helbredelsesprocessen (1–3,6).
I det følgende er først en kort præsentation af en spørgeskemaundersøgelse omkring behandling af
søvnforstyrrelser blandt traume-ramte flygtninge. Derefter præsenteres en oversigt over studier, der
omhandler behandling af søvnforstyrrelser hos denne patient gruppe. Endelig præsenteres et resumé
af behandlingsmodaliteter, der bruges til behandling af søvnforstyrrelser hos andre patientgrupper
med PTSD.
Spørgeskemaundersøgelse blandt danske behandlingscentre for traume-ramte flygtninge
En nylig foretaget (2014) spørgeskemaundersøgelse blandt 5 danske behandlingssteder for traumeramte flygtninge viser, at en række forskellige præparater og psykoterapeutiske metoder anvendes i
behandling af søvnforstyrrelser (Se diagram 1, 2 og 3).
Diagram 1 viser, at sertralin var det hyppigst brugte antidepressiva i behandling af traume-ramte
flygtninge. Det nævnes dog i alle svar, at denne behandling ikke blot var målrettet søvnforstyrrelser. 3
ud af 5 behandlingscentre benyttede mianserin og mirtazapin til at behandle søvnforstyrrelser.
Olanzapin og quetiapin var de hyppigst brugte antipsykotika.
Traumefokuseret adfærdsterapi (TFCBT) blev brugt af alle 5 behandlingscentre.
Psykoedukation blev brugt af alle 5 behandlingscentre.
Diagram 1
Psykofarmakologi
5
4
3
2
1
0
Præparat/antal centre
1
KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
Psykoterapi
Andre behandlingsformer
5
4
3
2
1
0
Psykoterapi/
antal centre
5
4
3
2
1
0
Andre
behandlingsform
er/antal centre
Oversigt over litteratur vedrørende behandling af søvnforstyrrelser hos traume-ramte flygtninge
Der blev i efteråret 2014 gennemført en litteraturgennemgang med systematiske søgninger i PubMed,
Cochrane database, PsychINFO og Embase med følgende ord: PTSD, refugee, sleep, sleep disturbance,
sleep disorder, nightmare, insomnia. Søgningen blev foretaget med forskellige kombinationer af
ovenstående.
I tabel 1 ses en oversigt over de fem studier vedrørende behandling af søvnforstyrrelser hos traumeramte flygtninge, der blev identificeret.
Der er ikke identificeret studier med før og efter effekt målinger på søvnforstyrrelser ved brug af
mianserin. Dog er mianserin som tillægsbehandling til sertralin i behandling af traume-ramte
flygtninge blevet brugt i et stort studie ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri. I dette
studie fandt man, at søvnen blev statistisk signifikant forbedret. Da det ikke var muligt at differentiere
de forskellige behandlingsmodaliteters indflydelse, er det blot en foreløbig hypotese, at ændringen
skyldes behandling med mianserin (7,8).
Tabel 1
Author
Intervention
Design
Population
Boynton et
al.
2009(9)
Prazosin
Retrospective
chart review
23 patients
Boehnlein et
al.
2007(10)
Prazosin
Case report
2 patients
Sleep results
Improved
sleep
Nightmare
results
Nightmare
frequency
decreased
significantly
(CAPS)
Nightmare
frequency
decreased
PTSD results
PTSD severity
markedly
improved in 6
and
moderately
improved in 11
patients (CGIC)
Decrease in
anxiety
2
KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
Author
Intervention
Design
Population
Sleep results
Kinzie et al.
1994 (11)
Clonidine
Observational
pilot study
4 patients
Decreased
length of
sleep (PSG).
Subjective
increase in
sleep
Kinzie et al.
1989 (12)
TCA + clonidine
Prospective
observational
study
9 patients
Improved
sleep in 6
patients
(HRSD)
Vibe et al.
2012 (13)
Relaxation
Music
Two group pretest/post-test
experimental
design
15 patients
Significant
improved
sleep quality
(PSQI)
Nightmare
results
Subjective
lessening of
nightmares
Nightmare
frequency
decreased in
7 patients
(HRSD)
PTSD results
Decrease in
irritability and
startle
response
Improvement
of PTSD
symptoms in 6
patients
(checklist
adapted from
DSM II)
No significant
change of
trauma
symptoms
(PTSD-8)
Ovenstående studier er små og mangler statisk styrke, det er ikke muligt på baggrund af ovenstående
litteratur at anbefale en specifik behandling af søvnforstyrrelser eller definere guidelines for
behandling af søvnforstyrrelser hos flygtninge med PTSD. Der er mangel på randomiserede kliniske
studier med større patientgrupper og med statistisk styrke vedrørende både farmakologisk og nonfarmakologisk behandling af søvnforstyrrelser hos traume-ramte flygtninge.
Oversigt over litteratur vedrørende behandling af søvnforstyrrelser hos andre patientgrupper
med PTSD
Der foreligger en række randomiserede og kontrollerede studier, der har haft til formål at afdække
behandling af søvnproblemer hos primært voldsofre og krigsveteraner med PTSD.
Schonefeld et al. har i 2012 lavet en litteraturgennemgang af behandling af søvnforstyrrelser ved PTSD
(1), og Aurora et al. har i 2010 lavet en ”best practice guide” til behandling af mareridt (14). Se tabel 2
for oversigt over farmakologisk behandling.
En række behandlingsmodaliteter har vist en effekt. Inden for den psykofarmakologiske behandling
har særligt prazosin vist signifikant forbedringer i søvnkvalitet, signifikant stigning i den samlede
søvnlængde samt væsentlig reduktion i frekvens og intensiteten af mareridt (9,15–21).
Inden for den non-farmakologiske behandling af patienter med PTSD er traume-fokuseret kognitiv
adfærdsterapi førstevalg (1). Der er udviklet særlige terapiformer, som er rettet mod søvnforstyrrelser
og særligt mareridt – mest udbredt er Imagery Rehearsal Therapy (IRT). En række studier viser effekt af
IRT på frekvens af mareridt, forbedret søvnkvalitet og formindsket grad af PTSD symptomer (22–28).
3
KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
Aktuelt er der et igangværende pilotprojekt ved Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri med
Imagery Rehearsal Therapy som tillægsbehandling til standard behandling.
Søvnhygiejne/psykoedukation om søvn, dvs. råd og vejledning rettet mod den enkeltes evne til at
opbygge og opretholde sunde vaner omkring daglige rytmer og søvn, har i studier vist signifikante
forbedringer i patienternes søvnkvalitet (4,23,29).
I enkelte studier har fysioterapeutiske tiltag som yogaprogrammer, øreakupunktur (NADA) og mindbody bridging (MBB) vist nogen effekt på søvnforstyrrelser (30–32).
4
KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
5
KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
Konklusion
Ud fra spørgeskemabesvarelserne ses, at en række metoder og farmakologiske behandlinger bruges i
et forsøg på at bedre søvnforstyrrelser hos traume-ramte flygtninge. Behandlingen er ofte baseret på
klinisk erfaring eller i en søgen efter en måde at afhjælpe svært forpinte patienter. På baggrund af
ovenstående litteraturgennemgang er der ikke evidens for de brugte behandlingsmodaliteter – ikke
grundet negative resultater i studier, men grundet mangel på studier. Det er ikke muligt på baggrund
af den tilgængelige litteratur at opsætte kliniske guidelines for behandling af søvnforstyrrelser hos
traume-ramte flygtninge.
Anbefalinger for behandling må bero på studier vedrørende andre populationer med PTSD.
Rekommandationer
Schoenfeld et al. konkluderer, at Traume-Fokuseret Kognitiv Adfærdsterapi er førstevalg i behandling
af søvnforstyrrelser ved PTSD. Dernæst kan tillægges farmakologisk behandling (1). Imagery Rehearsal
therapy anbefales af Aurora el al. som den non-farmakologiske behandling med størst evidens for
behandling af mareridt (14). Søvnhygiejne/psykoedukation om søvn anbefales som standard
behandling til alle med søvnforstyrrelser (29).
6
KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
Antidepressiva (SSRI og venlafaxin) anbefales som den farmakologiske behandling. Dog anbefales
venlafaxin ikke ved behandling af mareridt (1,14).
Såvel benzodiazepiner som antipsykotika anbefales at bruges med forsigtighed grundet
bivirkningsprofil (1,2,14,33–36). Prazosin anbefales som tillægsbehandling (1,14). Prazosin er dog ikke
tilgængeligt I Danmark.
Litteraturliste
1.
Schoenfeld FB, Deviva JC, Manber R. Treatment of sleep disturbances in posttraumatic
stress disorder: a review. J Rehabil Res Dev [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 Sep
10];49(5):729–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015583
2.
Maher MJ, Rego SA, Asnis GM. Sleep disturbances in patients with post-traumatic stress
disorder: epidemiology, impact and approaches to management. CNS Drugs [Internet]. 2006
Jan [cited 2014 Nov 12];20(7):567–90. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16800716
3.
Nappi CM, Drummond SPA, Hall JMH. Treating nightmares and insomnia in posttraumatic
stress disorder: A review of current evidence. Neuropharmacology. 2012. p. 576–85.
4.
Spoormaker VI, Montgomery P. Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder:
secondary symptom or core feature? Sleep Med Rev [Internet]. 2008 Jun [cited 2014 Dec
2];12(3):169–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18424196
5.
Miller LJ. Prazosin for the treatment of posttraumatic stress disorder sleep disturbances.
Pharmacotherapy [Internet]. 2008 May [cited 2014 Sep 11];28(5):656–66. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18447662
6.
Germain A. Sleep disturbances as the hallmark of PTSD: where are we now? Am J Psychiatry
[Internet]. 2013 Apr 1 [cited 2014 Sep 11];170(4):372–82. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23223954
7.
Buhmann CB. Traumatized refugees: morbidity, treatment and predictors of outcome. Dan
Med J [Internet]. 2014 Aug [cited 2014 Dec 14];61(8):B4871. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25162447
8.
Buhmann C, Mortensen EL, Nordentoft M, Ryberg J, Ekstrøm M. Follow-up study of the
treatment outcomes at a psychiatric trauma clinic for refugees. Under Rev. 2014;
9.
Boynton L, Bentley J, Strachan E, Barbato A, Raskind M. Preliminary findings concerning the
use of prazosin for the treatment of posttraumatic nightmares in a refugee population. J
Psychiatr Pract [Internet]. 2009 Nov [cited 2014 Sep 11];15(6):454–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19934720
10.
Boehnlein JK, Kinzie JD. Pharmacologic reduction of CNS noradrenergic activity in PTSD: the
case for clonidine and prazosin. J Psychiatr Pract [Internet]. 2007 Mar [cited 2014 Nov
4];13(2):72–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17414682
7
KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
11.
Kinzie JD, Sack RL, Riley CM. The polysomnographic effects of clonidine on sleep disorders in
posttraumatic stress disorder: a pilot study with Cambodian patients. J Nerv Ment Dis
[Internet]. 1994 Oct [cited 2014 Nov 4];182(10):585–7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7931208
12.
Kinzie JD, Leung P. Clonidine in Cambodian patients with posttraumatic stress disorder. J
Nerv Ment Dis [Internet]. 1989 Sep [cited 2014 Nov 4];177(9):546–50. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2769247
13.
Jespersen KV, Vuust P. The Effect of Relaxation Music Listening on Sleep Quality in
Traumatized Refugees: A Pilot Study - ProQuest. J Music Ther [Internet]. 2012 [cited 2014
Dec 10];49(2):205–29. Available from:
http://search.proquest.com.ep.fjernadgang.kb.dk/docview/1039857590/fulltextPDF?accou
ntid=13607
14.
Aurora RN, Zak RS, Auerbach SH, Casey KR, Chowdhuri S, Karippot A, et al. Best practice
guide for the treatment of nightmare disorder in adults. Journal of clinical sleep medicine :
JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2010. p. 389–401.
15.
Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, Petrie EC, Radant A, Thompson CE, et al. Reduction of
nightmares and other PTSD symptoms in combat veterans by prazosin: a placebo-controlled
study. Am J Psychiatry [Internet]. 2003 Feb [cited 2014 Sep 11];160(2):371–3. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12562588
16.
Taylor FB, Lowe K, Thompson C, McFall MM, Peskind ER, Kanter ED, et al. Daytime prazosin
reduces psychological distress to trauma specific cues in civilian trauma posttraumatic
stress disorder. Biol Psychiatry [Internet]. 2006 Apr 1 [cited 2014 Sep 11];59(7):577–81.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16460691
17.
Thompson CE, Taylor FB, McFall ME, Barnes RF, Raskind MA. Nonnightmare distressed
awakenings in veterans with posttraumatic stress disorder: response to prazosin. J Trauma
Stress [Internet]. 2008 Aug [cited 2014 Sep 11];21(4):417–20. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18720392
18.
Taylor FB, Martin P, Thompson C, Williams J, Mellman TA, Gross C, et al. Prazosin effects on
objective sleep measures and clinical symptoms in civilian trauma posttraumatic stress
disorder: a placebo-controlled study. Biol Psychiatry [Internet]. 2008 Mar 15 [cited 2014 Sep
11];63(6):629–32. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2350188&tool=pmcentrez&re
ndertype=abstract
19.
Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, Hart KL, Holmes HA, Warren D, et al. A parallel group
placebo controlled study of prazosin for trauma nightmares and sleep disturbance in
combat veterans with post-traumatic stress disorder. Biol Psychiatry [Internet]. 2007 Apr 15
[cited 2014 Sep 6];61(8):928–34. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17069768
8
KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
20.
Byers MG, Allison KM, Wendel CS, Lee JK. Prazosin versus quetiapine for nighttime
posttraumatic stress disorder symptoms in veterans: an assessment of long-term
comparative effectiveness and safety. J Clin Psychopharmacol [Internet]. 2010 Jun [cited
2014 Aug 22];30(3):225–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20473055
21.
Germain A, Richardson R, Moul DE, Mammen O, Haas G, Forman SD, et al. Placebocontrolled comparison of prazosin and cognitive-behavioral treatments for sleep
disturbances in US Military Veterans. J Psychosom Res [Internet]. 2012 Feb [cited 2014 Sep
10];72(2):89–96. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3267960&tool=pmcentrez&re
ndertype=abstract
22.
Krakow B, Hollifield M, Johnston L, Koss M, Schrader R, Warner TD, et al. Imagery rehearsal
therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress
disorder: a randomized controlled trial. JAMA [Internet]. 2001 Aug 1 [cited 2014 Nov
12];286(5):537–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11476655
23.
Krakow B, Johnston L, Melendrez D, Hollifield M, Warner TD, Chavez-Kennedy D, et al. An
open-label trial of evidence-based cognitive behavior therapy for nightmares and insomnia
in crime victims with PTSD. Am J Psychiatry [Internet]. 2001 Dec [cited 2014 Nov
12];158(12):2043–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11729023
24.
Krakow B, Hollifield M, Schrader R, Koss M, Tandberg D, Lauriello J, et al. A controlled study
of imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: a
preliminary report. J Trauma Stress [Internet]. 2000 Oct [cited 2014 Nov 12];13(4):589–609.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11109233
25.
Forbes D, Phelps A, McHugh T. Treatment of combat-related nightmares using imagery
rehearsal: a pilot study. J Trauma Stress [Internet]. 2001 Apr [cited 2014 Nov 5];14(2):433–
42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11469167
26.
Lu M, Wagner A, Van Male L, Whitehead A, Boehnlein J. Imagery rehearsal therapy for
posttraumatic nightmares in U.S. veterans. J Trauma Stress [Internet]. 2009 Jun [cited 2014
Nov 12];22(3):236–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19444882
27.
Cook JM, Harb GC, Gehrman PR, Cary MS, Gamble GM, Forbes D, et al. Imagery rehearsal
for posttraumatic nightmares: a randomized controlled trial. J Trauma Stress [Internet].
2010 Oct [cited 2014 Nov 12];23(5):553–63. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20839311
28.
Nappi CM, Drummond SPA, Thorp SR, McQuaid JR. Effectiveness of imagery rehearsal
therapy for the treatment of combat-related nightmares in veterans. Behav Ther [Internet].
2010 Jun [cited 2014 Nov 12];41(2):237–44. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20412888
9
KOMPETENCECENTER FOR TRANSKULTUREL PSYKIATRI
WWW.CTP-NET.DK
AUGUST 2015
29.
Jennum P, Bonke J, Clark AJ, Flyvbjerg A, Garde AH, Hermansen K, et al. Søvn og sundhed
[Internet]. Videnråd for forebyggelse. 2015 [cited 2015 Jul 16]. Available from:
http://www.vidensraad.dk/sites/default/files/vidensraad_soevn-og-sundhed_digital.pdf
30.
Staples JK, Hamilton MF, Uddo M. A yoga program for the symptoms of post-traumatic
stress disorder in veterans. Mil Med [Internet]. 2013 Aug [cited 2015 Jul 31];178(8):854–60.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23929045
31.
Prisco MK, Jecmen MC, Bloeser KJ, McCarron KK, Akhter JE, Duncan AD, et al. Group
Auricular Acupuncture for PTSD-Related Insomnia in Veterans: A Randomized Trial. Med
Acupunct [Internet]. Mary Ann Liebert, Inc. 140 Huguenot Street, 3rd Floor New Rochelle,
NY 10801 USA; 2013 Dec 17 [cited 2015 Jul 31];25(6):407–22. Available from:
http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/acu.2013.0989
32.
Nakamura Y, Lipschitz DL, Landward R, Kuhn R, West G. Two sessions of sleep-focused
mind-body bridging improve self-reported symptoms of sleep and PTSD in veterans: A pilot
randomized controlled trial. J Psychosom Res [Internet]. 2011 May [cited 2015 Jul
31];70(4):335–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21414453
33.
Stein MB, Kline NA, Matloff JL. Adjunctive olanzapine for SSRI-resistant combat-related
PTSD: A double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2002;159:1777–9.
34.
Sokolski KN, Denson TF, Lee RT, Reist C. Quetiapine for treatment of refractory symptoms of
combat-related post-traumatic stress disorder. Mil Med [Internet]. 2003 Jun [cited 2014
Nov 12];168(6):486–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12834142
35.
Rothbaum BO, Killeen TK, Davidson JRT, Brady KT, Connor KM, Heekin MH. Placebocontrolled trial of risperidone augmentation for selective serotonin reuptake inhibitorresistant civilian posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry [Internet]. 2008 Apr [cited
2014 Nov 12];69(4):520–5. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18278987
36.
Krystal JH, Rosenheck RA, Cramer JA, Vessicchio JC, Jones KM, Vertrees JE, et al. Adjunctive
risperidone treatment for antidepressant-resistant symptoms of chronic military servicerelated PTSD: a randomized trial. JAMA [Internet]. 2011 Aug 3 [cited 2014 Nov
12];306(5):493–502. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21813427
10