Når den venstre verden er væk - Et litteraturstudie af
Opgaveløser: Brandt Sørensen, Trine, Gosvig Nielsen, Christina & Kaanbjerg Jensen, Nikolaj Modul/Hold: Modul 14, Hold F12 verden er væk sygeplejerskens rolle hos patienten med neglekt Resumé Over 120.000 lever i Danmark med hjerneskade. Skaden kan medføre fysiske, sociale, psykiske og kognitive problemstillinger. Neglekt opstår ved op imod 1/3 af disse patienter og giver yderligere komplikationer. Sygeplejerskens rolle ved rehabilitering af disse patienter er ikke veldokumenteret. For at belyse hvad rollen består af, og hvordan patienten bedst støttes, er der foretaget et systematisk litteraturstudie med inddragelse af forskellig slags forskningslitteratur og teori. Der er brugt en analytisk tilgang med hermeneutisk forforståelse. I materialet findes temaerne: Neurologi, Mestring, Relation, Tværfaglighed. Det konkluderes at stor faglig viden om neglekt, er nødvendig for at forstå hvor den individuelle har brug for støtte. Inddragelse af patientens ressourcer skal prioriteres, hvilket fordrer en tæt relation til patienten. Tværfagligt kan sygeplejersken bidrage til observation og derved vurdere og udvikle ved neglekt. Herved udvikles rollen fra plejende til rehabiliterende. Abstract More than 120.000 inhabitants in Denmark have brain damage. The disability can induce physical, social, mental and cognitive problems. Neglect is estimated to be present with 1/3 of these patients, and cause additional complications. The nursing role in rehabilitation of these patients is poorly documented. To illuminate what the role involve and how the patient is best assisted, a systematic literature review which accommodates the inclusion of studies with different methodologies, was conducted. Analytic approach with a hermeneutical pre-understanding was used. The themes: Neurology, Coping, Relations, Multi-disciplinary approach, emerged from the accumulated data. It’s concluded that vast professional knowledge about neglect is necessary to understand how the individuals need support. Involvement of the patients’ recourses must be a priority, which entails a confidential relationship with the patient. In multidisciplinary teamwork, the observations of the nurse enable assessment and development of neglect. Thus evolving the role from basic nursing to rehabilitating. Indholdsfortegnelse 1. Indledning ..................................................................................................................................... 1 1.1. At få en hjerneskade i Danmark - et samfundsperspektiv ......................................................... 1 1.2. Fysiske problemstillinger ........................................................................................................ 2 1.3. Sociale problemstillinger......................................................................................................... 2 1.4. Psykiske problemstillinger ...................................................................................................... 3 1.5. Kognitive problemstillinger .................................................................................................... 3 1.6. Neglekt syndromet .................................................................................................................. 4 1.7. Problemafgrænsning ............................................................................................................... 5 1.8. Problemformulering ................................................................................................................ 5 1.9. Begrebsafklaring ..................................................................................................................... 5 2. Metode .......................................................................................................................................... 6 2.1. Videnskabsteoretisk tilgang .................................................................................................... 6 2.2. Litteratursøgning..................................................................................................................... 7 2.3. Analytisk tilgang ................................................................................................................... 10 2.4. Valg og præsentation af materialer ........................................................................................ 13 2.5. Valg og præsentation af teori ................................................................................................ 14 3. Analyse ....................................................................................................................................... 15 3.1. Betydningen af fysiologisk viden og sygdomslære ................................................................ 15 for syndromet neglekt .................................................................................................................. 15 3.2. Sygeplejerskens arbejde med mestring .................................................................................. 20 3.3. Relationens relevans i sygeplejerskens arbejde ...................................................................... 23 3.4. Sygeplejerskens rolle i det tværfaglige team .......................................................................... 24 4. Diskussion ................................................................................................................................... 27 4.1. Diskussion af fund i analysen ................................................................................................ 27 4.2. Kritisk vurdering af valg af metode, teori og materiale .......................................................... 30 5. Konklusion .................................................................................................................................. 35 6. Perspektivering ............................................................................................................................ 36 Litteraturliste ................................................................................................................................... 37 1. Indledning Dette bachelorprojekt i sygepleje er et litteraturstudie omhandlende sygeplejerskens rolle i rehabiliteringsforløbet hos patienter med neglekt. Vores interesse for emnet, udspringer til dels af vores undervisning på sygeplejeskolen og dels at vi alle har været i praktik på forskellige afdelinger for specialiseret neurorehabilitering. Her erfarede vi, hvordan man arbejder som sygeplejersker hos patienter med forskelligartede problemstillinger under deres rehabiliteringsforløb. Disse erfaringer har inspireret os til at arbejde med en klinisk sygeplejefaglig problemstilling. Vi har den forforståelse, at vi som sygeplejersker ofte er den faggruppe der har mest kontakt med patienterne, og derfor spiller en stor rolle i et rehabiliteringsforløb efter erhvervet hjerneskade. Ud fra den viden vi har fået via uddannelsen mener vi, at sygeplejersken må have et solidt kendskab til neurofysiologi og de enkelte lidelser i centralnervesystemet for at kunne observere, hvilken indvirkning sygdommen har på patientens psykiske, fysiske, adfærdsmæssige og sociale situation. Vi mener dog, at det er uklart hvorledes sygeplejersken bedst muligt tager hånd om de komplekse neurologiske udfald patienten kan have i forbindelse med en hjerneskade. 1.1. At få en hjerneskade i Danmark - et samfundsperspektiv Over 120.000 mennesker i Danmark lever med en hjerneskade. 75.000 af disse, er opstået pga. apopleksi som er den hyppigste årsag til hjerneskade. Anden erhvervet hjerneskade udgør resten, og opstår pga. traumer, sygdomme, iltmangel, tumorer og lignende. Der indlægges hvert år omkring 20.000, med akut hjerneskade dette er hovedsageligt voksne. Heraf er de 12.000 skader som følge af en apopleksi. Omfanget udgør derfor et væsentligt folkesundhedsproblem (Hjerneskadeforeningen, 2015). Apopleksi er en samlet betegnelse for hjerneinfarkt eller blødning i hjernen. Det formodes at langt størstedelen af apopleksitilfælde skyldes åreforkalkning med enten trombose eller emboli til følge. De helt store risikofaktorer er hypertension, atrieflimren, diabetes og KRAM-faktorer (Brennum & Andersen, 2012). De samlede udgifter til hjerneskade behandling, rehabilitering, pleje og tabt arbejdsfortjeneste er i sundhedsøkonomiske beregninger estimeret til over 6 mia. kr. med enkelte dyre sygdomsforløb anslået til over 4.3 mio. kr. (Jørgensen, Beckman, Celinder & Tronier, 2013). På baggrund af en økonomisk analyse, kan der samlet set, forsigtigt konkluderes at der er en økonomisk gevinst ved målrettet neurorehabilitering. Et sammenhængende tværdisciplinært rehabiliteringsforløb øger generelt sandsynligheden for at patienten bliver udskrevet til eget hjem og mindsker afhængigheden af offentlige ydelser. Muligheden for at patienten kan komme tilbage i job, helt eller delvist, forbedres også (SST, 2011b). Side 1 af 45 Komplikationerne efter en opstået hjerneskade er mange, nedenfor har vi valgt at opdele og udbrede de hyppigste symptomer i underemnerne fysiske-, sociale-, psykiske- og kognitive problemstillinger. 1.2. Fysiske problemstillinger I Sundhedsstyrelsen ”Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering” ses der i flere studier, at fysiske dysfunktioner er de hyppigst forekommende forstyrrelser efter erhvervet hjerneskade. Det kan være sensoriske funktioner der rammes såsom overfladeberøring, dybdesensibilitet, smerte, syn og lugtesans mm. samt motoriske funktioner med lammelser eller koordinationsforstyrrelser i ansigt, svælg, arme, ben og blære. Et nedsat funktionsniveau kan vurderes i den praktiske funktionsevne i hverdagen - Activities of Daily Living (ADL). Som følge af fysiske dysfunktioner kan patienten opleve et nedsat funktionsniveau og derved nedsat aktivitet, deltagelse og livskvalitet i hverdagen (SST, 2011b). Det viser sig også i rapporten, at de kropslige forandringer efter erhvervet hjerneskade er et centralt tema for patienterne. Kroppen får en særlig opmærksomhed pga. ændret funktionsevne og nogle af informanterne, beskriver at det tog flere år inden de blev trygge ved deres krop. Funktionsændringerne og den opmærksomhedskrævende krop spænder for nogle ben for livsudfoldelse. Dette betyder, et mere inaktivt, struktureret og hjemmeorienteret liv end før hjerneskaden (SST, 2011b). En mandlig patient udtaler i forbindelse med sit rehabiliteringsforløb: “Da jeg kom her på afdelingen, der kunne jeg ingenting. Jeg kunne ikke gå, jeg kunne ikke spise, jeg lå i min seng fra morgen til aften. Jeg kunne ikke engang selv gå på toilettet og besørge mig selv, jeg kunne ingenting... det er forkert at sige man har fået sit liv tilbage, jeg har fået en tilværelse tilbage, som er til at have med at gøre. Men jeg mangler noget endnu, det gør jeg.” 1 1.3. Sociale problemstillinger Vores sociale relationer kan styrke vores sundhed, helbredelse og overlevelse. Det sociale netværk har betydning for helbredet og kan udgøre en støttefunktion, samt skabe et forum for udveksling af viden og kundskaber (Raun, 2006). Mennesker med stærke sociale relationer bliver eksempelvis ikke så let syge, og hvis de bliver syge, så kommer de sig hurtigere og har mindre risiko for at dø tidligt (SIFF, 2007). Det ses også at personer der er i stand til at opretholde sine tætte venskaber gennem rehabilitering, beskriver en mere positiv oplevelse af deres forløb (SST, 2011b). En mandlig patient ramt af apopleksi, fortæller; 1 Tidligere interviewundersøgelse Side 2 af 45 ”Nye venner? Det får jeg nok ikke så hurtig som jeg gjorde tidligere. Tror egentlig ikke jeg har fået nye siden dengang før min hjerneskade. Det er blevet rigtig meget sværere at få nye venner” (Hjerneskadeforeningen, 2012). Det kan derfor tyde på, at de sociale relationer efter en hjerneskade kan have store konsekvenser for patienternes rehabiliteringsforløb. 1.4. Psykiske problemstillinger Patienter kan efter en hjerneskade opleve funktionsnedsættelser i sin adfærd, såsom konfusion, agitation, udadreagerende adfærd samt personlighedsmæssige forstyrrelser (SST, 2011a). Eksempelvis anslås det at udvikling af depression efter en apopleksi sker hyppigt og vurderes til at forekomme hos en tredjedel og op imod halvdelen af patienterne (Hjernesagen, 2015). Depression efter hjerneskade medfører ringere livskvalitet for den enkelte patient og kan udgøre en ekstra belastning for de pårørende. Depression efter en hjerneskade giver også samfundsøkonomiske følger, idet depressionen kan forringe den enkeltes funktionsniveau og forsinke effekten af rehabilitering (Mortensen, 2009). Der er fremført antagelser om sammenhængen mellem lokalisation af skaden og udviklingen af en depression efter hjerneskade, men resultaterne er ikke konsistente. Ud fra en klinisk betragtning forekommer det dog meningsfuldt at opfatte lidelsen som en betingelse af forskellige biologiske, psykologiske og sociale faktorer i kompleks interaktion med hinanden (Ibid.). Uanset hvilke problemstillinger der kommer med en hjerneskade, vil man som individ blive påvirket, da dette er en stor omvæltning af ens livssituation (Stokkebæk, 2002). Derfor tænker vi, at det stiller særlige krav til sygeplejerskens viden om psykiske processer, for at forstå den enkeltes måde at reagere på, og derved kunne yde den bedste støtte i rehabiliteringsprocessen. 1.5. Kognitive problemstillinger I litteraturen kaldes kognitive vanskeligheder efter en hjerneskade ofte for de usynlige handicaps. Patienter kan have problemer med arousal, koncentration, opmærksomhed, perception, indlæring, hukommelse, erkendelse, de eksekutive funktioner og følelser. Nogle af disse problemer ses som syndromer som f.eks. amnesi, afasi, anosognosi, apraksi og neglekt (Kristensen & Birkmose, 2013). Vi finder kognitive problemstillinger komplicerede og svære at forstå. Et eksempel på en patient med en kognitiv skade; “I tend to forget my disabilities. One of my friends told me to behave properly because I got very annoyed when the staff refused to walk with me to the bathroom. My friend said to me Side 3 af 45 that “you must understand that you are paralyzed”—I felt like I had been hit in my stomach.” (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015). I bogen “Rehabiliterende Sygepleje” beskrives hvordan kognitive vanskeligheder kan medføre ændret indsigt i egen situation eller nedsat genkendelse af hverdagssituationer. Ifølge forfatteren kan de gøre det svært for patienten at udtrykke egne behov og ønsker. De professionelle befinder sig derfor i et kompliceret sammenspil, hvor de må vurdere tegn og fortolke udsagn af patienten, som kan pege på hvad der er vigtigt i en pågældende situation (Mortensen, 2014). Kognitive problemer såsom manglende sygdomserkendelse og især syndromet neglekt, kan for patienterne være svære at forstå og udtrykke sig omkring. I artiklen ““Getting the left right”: The experience of hemispatial neglect after stroke” udtaler en patient med neglekt: “I am numb in my skin and in some other deeper way that I cannot put into words. I cannot pinpoint precisely what it is - I just sense that something is very different.” (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015) Vi mener ligeledes, at det er uklart hvordan sygeplejersken bedst muligt tager hånd om disse komplekse neurologiske udfald. 1.6. Neglekt syndromet En læsion i højre hjernehalvdel kan føre til et sammenbrud af de processer der har at gøre med opmærksomhed og repræsentation af den venstre side (Hestbech & Pedersen, 2009). Unilateral neglekt (UN) er en samlet betegnelse for en lang række af disse forstyrrelser, hvor mennesket i varierende omfang ikke genkender, reagerer på eller orienterer sig mod meningsfyldte stimuli i forbindelse med den ene kropshalvdel og/eller den ene halvdel af det omgivende rum (Kristensen & Birkmose, 2013). Venstresidige læsioner kan også give neglekt, men disse er sjældne og som regel mere forbigående (Hestbech & Pedersen, 2009). Syndromet opstår hyppigst ved apopleksi, men ses også ved andre årsager til hjerneskade, eksempelvis traume, tumor og sklerose (Gallagher, Wilkinson & Sakel, 2013). Prævalensen varierer men er i Danmark bl.a. estimeret til at optræde hos 23 % af patienter med apopleksi (Pedersen, Jørgensen, Nakayama, Raaschou & Olsen, 1997). Den præcise patofysiologi diskuteres kontinuerligt, men der er bred konsensus om at årsagen til neglekt er en kompliceret heterogen størrelse, og det er blevet tiltagende klart at hver enkelt patient har et individuelt og unikt sygdomsbillede. De fysiske, psykiske, sociale og kognitive problemstillinger ved mennesker med erhvervet hjerneskade, er også til stede hos patienter med neglekt. Derudover findes tilstedeværelsen af neglekt i den internationale litteratur, at være en stærkere forudbestemmende faktor af dårlige rehabiliterings Side 4 af 45 resultater efter et år, end andre symptomatiske variabler. Dette er inkluderende hemiparese, hukommelse og sprogegenskaber mm.”Crucially, neglect is one of the strongest predictors of general functional recovery post-stroke” (Gallagher, Wilkinson & Zakel, 2013). Ydermere er UN sandsynligvis grunden til at patienter med højresidige hjerneskade, er dobbelt så udsat for at falde (Jepson, Despain & Keller, 2008). Faktisk er der i alle videnskabelige artikler vi har læst, undtagen én, bred konsensus om at neglekt har en negativ indvirkning på prognosen. Den enkeltstående kontroversielle undersøgelse er til gengæld foretaget i Danmark. Undersøgelsen fremstår valid, men er fra år 1997 (Pedersen, Jørgensen, Nakayama, Raaschou & Olsen, 1997). Grundet ovenstående undrer det os at syndromet neglekt i Sundhedsstyrelsens rapporter; “Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering”, “Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade”, samt Dansk Selskab for Apopleksis “Referenceprogrammet for behandling af patienter med apopleksi og TCI”, - er yderst sparsomt belyst. Vi tænker derfor at det kan være svært at basere behandlingen på konkret teori og viden, da patienternes problemstillinger er så individuelle og alsidige, samt at litteraturen er sparsom om sygeplejerskens rolle inden for området neglekt 1.7. Problemafgrænsning Ud fra vores undersøgte problemstilling, står det altså klart at neglekt efter erhvervet hjerneskade er et komplekst syndrom at arbejde med, indeholdende både fysiske, sociale, psykiske og kognitive problemstillinger. En optimal rehabilitering formodes at sikre kvaliteten i behandlingen af patienterne efter en hjerneskade, samt har positive konsekvenser for den enkelte patient og samfundet. Inden for den optimale rehabilitering af patienten med neglekt er sygeplejerskens rolle ikke klart defineret, og vi mener derfor det er relevant at undersøge nærmere. 1.8. Problemformulering Hvilken rolle har sygeplejersken i rehabiliteringsforløbet for patienten som har neglekt, og hvordan støtter sygeplejersken bedst patienten? 1.9. Begrebsafklaring Sygeplejersken: Når vi i vores opgave skriver sygeplejersken, er der her tale om sygeplejersken der arbejder med rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade på en specialiseret neurorehabiliterings-enhed. Rehabiliteringsforløb: Når vi i vores opgave skriver om rehabiliteringsforløb, er der tale om målrettede forløb af tværfaglig karakter, på specialiserede neurologiske genoptræningsenheder, medmindre andet er beskrevet. Side 5 af 45 Patienten med neglekt: I opgaven skal patienten med neglekt forstås som en patient, der kan have én eller flere former for neglekt-syndromer efter erhvervet hjerneskade. 2. Metode Vi vil lave et systematisk litteraturstudie med en hermeneutisk analysemodel. Denne metode giver os mulighed for at inddrage forskningsartikler af både kvalitativ og kvantitativ karakter. Ligeledes kan forskellige slags studier inkluderes uafhængigt af deres brugte dataindsamlingsmetode. I det følgende afsnit vil vi beskrive den videnskabsteoretiske tilgang vi har haft til opgaven, derefter vil vi gennemgå vores systematiske litteratursøgning. Udover dette vil vi beskrive vores analytiske tilgang, samt valg af materiale og teori. 2.1. Videnskabsteoretisk tilgang Vi finder det hensigtsmæssigt at bruge hermeneutikken som videnskabsteoretisk tilgang, da vi ønsker at opnå en dybere forståelse af sygeplejerskens rolle hos patienter med neglekt. Ordet “hermeneutik” kommer af det græske hermeneuein, der betyder at tolke eller at fortolke. Den hermeneutiske tradition går langt tilbage i tiden, hvor begrebet blev brugt til at tolke både litteratur, men også menneskelige udtryk og handlinger (Thisted, 2010). Den moderne hermeneutik bygger på antagelser om, at ingen tekster i sig selv er udtryk for den fulde sandhed, men at alle tekster har en forfatter som ønsker at udtrykke sig om en hensigt eller livsanskuelse (Ibid.). Hans Georg Gadamer er en af grundlæggerne af hermeneutikken. Han beskriver den som værende et eksistentielt grundvilkår vi mennesker har med os i vores forståelse af verden, og os selv som forstående individer. At bruge hermeneutik som en metodisk tilgang, kan således ikke kun bruges til at fortolke tekster, men også bruges til at forstå mennesker og de sammenhænge hvorved menneskelivet kommer til udtryk (Ibid.). For at kunne forstå en tekst, mener Gadamer at man også må forstå hvad teksten hævder eller påstår. For at forstå, må vi derfor forholde os til det teksten siger. At tage stilling til teksten betyder herved, at vi ikke kan forholde os neutrale. Fortolkningen er i sig selv skabt på baggrund af forståelse, altså forforståelsen. Gadamer taler om forforståelsen, som betyder, at vi er begrænsede af vores egen forforståelse eller erfaringshorisont og denne bevidsthed kan vi ikke lægge fra os. Vi tolker det, vi ikke kender ud fra det, vi kender. Dette skaber en cirkulær proces, fordi det der fortolkes bliver forstået ud fra en tidligere forståelse, som igen får indflydelse på nye fortolkninger. Dette kaldes den hermeneutiske cirkel og den fortsætter i det uendelige (Ibid.). I vores opgave befinder vi os i en forståelsesmæssig cirkularitet, når vi forsøger at forstå mennesker og verden i det hele taget. Gadamer anvender her udtrykket horisontsammensmeltning, som er det man oplever når den forforståelse man har med sig, smelter sammen med den forforståelse, det man Side 6 af 45 undersøger har (Birkler, 2005). Igennem litteraturstudiet har vi forsøgt at sætte vores forforståelse på spil, ved at have en forståelse for vores valgte artikler hver for sig, som forskellige dele, for til sidst at se delene som en helhed. På denne måde sættes den hermeneutiske cirkel på spil igennem studiets tekstanalyse. 2.2. Litteratursøgning For at søge litteratur til analysen anvendte vi først en ”bevidst tilfældig” tilgang med fritekstsøgning på bibliotek.dk, samt danske- og internationale databaser (Hørmann, 2012). Vi var interesserede i artikler der omhandlede emner såsom; neglekt, hjerneskade, rehabilitering, patientens oplevelse og sygeplejerskens rolle. Ved inspiration fra de usystematiske søgninger og ved opslag i Mesh og emneordsregistrene, fandt vi efterhånden frem til de rette søgeord, altså søge-profilen. Eksempelvis har vi via emneordsregistret, udvidet søge-profilen fra ord som “neglect” og “patient experience” med søgeord som “body image” for at være så omfattende som muligt. Vi har dernæst foretaget en systematisk struktureret litteratursøgning via alle de sundhedsfaglige internationale databaser som vi formodede kunne have relevant indhold: “CINAHL Complete” henvender sig til sundhedsprofessionelle samt studerende og forskere indenfor sundhedsområdet. Det anses for at være det definitive søgeværktøj, indenfor sygepleje, ergoterapi, fysioterapi, patientpleje og sundhed generelt. “PsycINFO” er en database der indeholder referencer til publikationer indenfor psykologi samt publikationer med psykologiske aspekter indenfor discipliner som medicin, psykiatri, sygepleje, sociologi, uddannelse, farmakologi, fysiologi mm. “PubMed” er en medicinsk artikel database med 16 millioner referencer, primært indenfor det medicinske felt og sygepleje (Ibid.). Vi har udvidet og afgrænset vores søgning vha. boolske operatorer og trunkering, for at ramme den mest omfattende og samtidig mest præcise søge-strategi. Løbende har vi lavet kædesøgninger på det fundne materiale, hvor vi gennem referencelister har søgt på titler som fandtes relevante, men som ikke fremkom i de første søgninger - derved fandtes flere relevante emneord. Eksempelvis gav de første fund inspiration til at inddrage søgeord såsom “rehabilitering” og “patienthistorier”. Hensigten var at finde alt hvad der er skrevet om emnet og samtidig sorterer irrelevante emner fra, som eksempelvis ”child neglect”. Side 7 af 45 Den færdige systematiske søgning og udvælgelsesproces er vist nedenfor: Side 8 af 45 Side 9 af 45 I alt er over 240 abstracts læst og over 45 artikler er gennemlæst. Ved gennemlæsningen blev artiklerne delt ud i blandt os og grundigt gennemgået. Vi nedskrev hver for sig noter omkring indholdet af de uddelte artikler. Hver artikel blev derefter gennemgået i fællesskab og indhold og relevans blev drøftet i plenum inden noget blev ekskluderet. Dernæst blev validiteten af de relevante artikler diskuteret og vurderet inden artiklen blev endeligt inkluderet. Materiale til analysen skulle indeholde relevante data og resultater til besvarelse af vores problemformulering. Vores tanker omkring inklusionskriterier for det endelige valg af materiale var at de skulle indeholde: - Diverse symptomer og problemstillinger ved neglekt - Patienter med neglekt og deres oplevelse af sygdommen og indlæggelsesforløbet - Sygeplejerskens oplevelser eller observationer hos patienter med neglekt - Sygeplejerskens rolle ved rehabilitering af neglekt eller kognitiv hjerneskade generelt Materialet kunne indeholde alle ovenstående elementer, eller kun dele af dem. Vi har ekskluderet materiale hvor sproget var et andet en Dansk, Engelsk, Norsk eller Svensk. Vi har som beskrevet ekskluderet materiale der ikke fandtes relevant eller validt. Eksempelvis har vi bevidst ekskluderet artikler der undersøger effekten af ergoterapeuters specifikke trænings- og terapi øvelser. Materiale der omhandler effekten af udelukkende lægefaglige medicinske interventioner er heller ikke medtaget. Ligeledes er materiale der udelukkende omhandler børn også ekskluderet. 2.3. Analytisk tilgang Til at analysere det fundne materiale vil vi gøre brug af en hermeneutisk analysemetode, beskrevet af Dahlager og Fredslund. Vi har valgt at bruge denne metode, da den er baseret på at være ret stringent og holder forskeren i kort snor, ved at fastholde bestemte procedurer (Dahlager & Fredslund, 2011). Analysemetoden består af 4 trin og kan kort defineres som en de- og rekontekstualisering. Dekontekstualisering vil sige, at man hiver dele af materialet ud af helheden for en nærmere betragtning og derefter sætter det sammen igen på en ny måde, altså rekontekstualisering. Hele denne proces er styret af vores problemformulering (Ibid.). Det første trin består i at læse de udvalgte artikler og på den måde skabe et helhedsindtryk. Det er her vigtigt, at man har en vis tilbageholdenhed i forhold til ens egen forforståelse. Dette kan være en Side 10 af 45 udfordring når man har en hermeneutisk tilgang, men i dette trin er det vigtigt at forskeren så vidt muligt er tilbageholdende så teksten kan træde frem (Ibid.). I trin to foregår en meningskategorisering. Dvs. at vi finder passager i teksten der giver mening for os i forhold til vores problemformulering. Her er vi bevidste om at vores egen viden og forforståelsen har indflydelse på det vi finder vigtigt i teksterne. Vi reducerer og strukturerer på den måde de meningsbærende elementer i kategorier. Vi finder rigtig mange kategorier, og flere af dem er overlappende (Ibid.). I det tredje trin laves en operationalisering af de mange kategorier fundet i trin to. Kategorierne bliver samlet i temaer for at gøre dem mere overskuelige. Da kategorierne kan ligne hinanden, er det nødvendigt på dette trin at finde frem til temaer (Ibid.). De valgte temaer er; neurologi, mestring, relationer og tværfaglighed. Disse temaer ligger til grund for valg af teori som bruges i analysen. Det fjerde og sidste trin er rekontekstualisering. Der skal her ikke findes ud af hvad teksten siger, men derimod hvordan den kan forstås som et svar på problemformuleringen. Man analyserer altså de fundne temaer og fortolker dem med teori, for at se hvordan de besvarer ens problemformulering. Ved at gøre dette, kan der findes nye meninger med det indsamlede materiale. Vi bevæger os, fra del til helhed, og fra tekst til kontekst. På den måde er det muligt som forsker at opnå en større forståelse for det, som problemformuleringen tager sit udspring i, altså vores forforståelse (Ibid.). Skemaet nedenfor illustrerer hvorledes vi anvender hvert trin. Side 11 af 45 Side 12 af 45 Efter analysen vil vi diskutere og vurdere analysens fund i forhold til vores valgte problemformulering. Vi vil se på relationen mellem vores fund, og vi vil kritisk vurdere vores valg af metode, materiale og teori. Dernæst vil vi drage en konklusion samt perspektivere relevans for sygeplejeprofession og sundhedsfaglig virksomhed. 2.4. Valg og præsentation af materialer Vi inddrager kildemateriale af forskellig karakter. Dette involverer bl.a. lærebøger, tidsskrifter, ministerielle rapporter og artikler bragt i fagblade, for at kunne belyse eventuelle forskelle og ligheder mellem litteraturen. De udvalgte artikler er: “Getting the left right”: The experience of hemispatial neglect after stroke er fra 2015. Det er et fænomenologisk studie, der har forsøgt at beskrive patienters egne oplevelser af livet efter en hjerneskade med fænomenet neglekt. Artiklen er relevant fordi den giver et indblik i patientperspektivet, den er rig på subjektive citater fra patienter med neglekt, og kan bidrage til en bedre forståelse af fænomenet. Ydermere beskrives hvorfor det er vigtigt at optimere strategier for pleje, behandling og professionel guidning. Dette mener vi giver et godt indblik i sygeplejerskens rolle hos patienten med neglekt. Neurodevelopmental treatment and stroke rehabilitation: A critique and extension for neuroscience nursing practice er et litteraturstudie fra 2004. Studiet har til hensigt at undersøge Bobath-konceptet som en neurorehabiliterende intervention. Artiklen er brugbar fordi den udfordrer og kritiserer sygeplejerskens traditionelle rolle inden for neurorehabilitering. Den belyser vigtigheden af faglig viden hos sygeplejersker og understreger fordelene ved at sygeplejen inddrager strategier på tværs af fysioterapi og ergoterapi som et led i behandlingen af patienter med en hjerneskade. Nursing Roles and Functions in the Inpatient Neurorehabilitation of Stroke Patients: A Literature Review undersøger litteratur fra 1997-2010. Forfatterne udforsker sygeplejerskens roller og funktioner generelt ved neurorehabilitering af apopleksipatienter og forsøger at klarlægge en eventuel udvikling af disse. Artiklens diskussion og resultater mener vi at kunne overføre til sygeplejerskens rolle specifikt i rehabilitering af patienter med neglekt. Den er derudover hensigtsmæssig fordi den indeholder en stor mængde litteratur, og tager udgangspunkt i behandlingen i Danmark. Unilateral Neglect: Assessment in Nursing Practice undersøger eksisterende litteratur for metoder til vurdering og behandling af patienter med UN. Den mener at sygeplejersker bør udvikle pålidelige vurderingsredskaber til at observere patienten i almindelige dagligdagssituationer. Den er interessant Side 13 af 45 fordi den argumenterer for at kliniske observationer af patienter med neglekt er vigtig. Artiklen foreslår et potentiale i at involvere sygeplejersken som primær observatør da sygeplejersken har den største patientkontakt. 2.5. Valg og præsentation af teori I analysen bruges Kari Martinsens ”Omsorgsteori” og teorien om ”Det faglige skøn” fordi at den er relevant til at belyse bl.a. temaerne ”Neurologi” og “Relation”. Vi finder hendes teori brugbar, da den indeholder elementer af, hvad der skal indgå i en vellykket relation mellem sygeplejerske og patient. Martinsen har en grundlæggende moralsk holdning til at sygeplejersken bør forholde sig til hele patientens livssituation. Da vi mener at patienten med neglekt er individuel og har både, fysiske, sociale og psykiske problemstillinger, kræves det at der hver dag må laves et fagligt skøn i behandlingen. Det er derfor relevant at snakke om skønnet, og dette definerer Martinsen som et led i sygeplejeprocessen og som noget der bl.a. opnås gennem viden, erfaring og fælles forståelse (Martinsen, 2010). Bogen “Rehabiliterende sygepleje”, er skrevet af Sanne Angel & Lena Aadal. Vi anvender den til at belyse alle valgte temaer i højere eller mindre grad. Bogen er fra år 2014 og er skrevet sammen med andre forfattere, der sammen med Marit Kirkevold i en lang årrække, har undersøgt sygeplejerskens rolle indenfor rehabiliterende sygepleje. Det er den eneste bog skrevet indenfor netop dette felt. Vi anvender sociologen Aaron Antonovskys teori om“ Salutogenese” til analyse af temaet “Mestring”. Teorien har et syn på helbred, hvor der sættes fokus på menneskets livshistorie, ressourcer og tilpasning til et liv hvor stressfaktorer spiller en uundgåelig rolle. I teorien flyttes fokus fra den traditionelle patogenese, og hen til hvordan vi kan udvikle evner og forståelse, til at kunne håndtere livet. Den er brugbar da den kan være med til at klarlægge hvad der skal til, for at patienter kan mestre succesfuldt og hvad der skal til for at støtte dem (Antonovsky, 2000). Adskillige kapitler i bøgerne “Neurologi og neurorehabilitering”, “Klinisk neuropsykologi” og “Neurorehabilitering i praksis” inddrages supplerende til at belyse og analysere temaerne. Derudover bruges artiklen “On the right (and left) track: Twenty years of progress in studying hemispatial neglect” supplerende til at redegøre for syndromet. Side 14 af 45 3. Analyse Vores analyse er for overskuelighedens skyld opdelt i 4 underoverskrifter tilsvarende de 4 temaer. 3.1. Betydningen af fysiologisk viden og sygdomslære for syndromet neglekt Temaet “Neurologi” i vores fundne artikler, peger på at det er vigtigt for sygeplejersken at have en fundamental viden omkring neglekt. I dette afsnit vil vi undersøge hvad syndromet er og hvordan det påvirker patienten. Når vi handler i omverdenen, er vi nødsaget til at vide hvor vores krop og de enkelte kropsdele befinder sig i forhold til hinanden og til omgivelserne. Vi er også nødt til at vide hvor vigtige genstande befinder sig i forhold til vores krop og hvor de befinder sig i forhold til hinanden (Hestbech & Pedersen, 2009). Netop denne egenskab mangler patienterne med neglekt, og der ses flere eksempler på dette i artiklerne “It is almost like I have just woken up to discover that I cannot find my hand—but I know it is still there. This is exactly the same way that I perceive the left—everywhere to the left, everything is sleeping.”(Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015). Før i tiden blev neglekt associeret med læsioner i den højre lobus parietalis, mere specifikt, inferior lobus parietalis. Nyere forskning viser at isolerede skader dorsolateralt på lobus frontalis, eller skader på substantia alba, der forbinder lobus frontalis med lobus parietalis, også er impliceret (Buxbaum 2006). Det ville være belejligt hvis det altid forholdte sig sådan, at man kunne stille diagnosen på baggrund af læssionsstedet. Desværre er der ikke en tydelig sammenhæng mellem skadens placering, dens omfang og sygdomsbilledet. Subcorticale læsioner der involverer thalamus og basale ganglier kan også medføre neglekt, men oftest er den hyppigste årsag en højresidig cerebral blødning eller infarkt ved den midterste cerebrale, arteria media (Ibid.). I praksis vurderes og diagnosticeres neglekt derfor ved hjælp af diverse test, her oftest paper-pencil-test (Jepson, Despain & Keller, 2008). De traditionelle paper-pencil test kritiseres for at være øjebliksbilleder, fremfor at beskrive hvordan patienten med neglekt fungerer i sin helhed (Ibid.). Ligeledes konkluderer (Seneviratne & Reimer, 2004) at sygeplejersker er den faggruppe der varetager de fleste opgaver hos patienterne, fra den akutte fase og til og med udskrivelse. Ud fra dette mener vi at sygeplejersker er nødt til at besidde faglig viden for at kunne observere, pleje og behandle patienten med neglekt. “A typical clinical picture of UN is a patient with damage to the right parietal cortex who slouches to the left; fixates head and eye orientation to the right; only dresses, grooms, or Side 15 af 45 protects the right side of the body; ignores people on the left; eats food from only the right side of the plate; and frequently collides with leftward obstacles” (Jepson, Despain & Keller, 2008). Syndromet neglekt er altså en alsidig størrelse. Syndromet kan opdeles på mange forskellige måder nedenfor har vi lavet en sammenfatning af de forskellige former: Motorisk neglekt hvor patienten mangler bevægelser og reflekser i den kontralaterale side, på trods af, at det ikke kan forklares med nogen egentlig kraftnedsættelse. Kropslig neglekt, også kaldet personlig neglekt, gælder den ene halvdel af patientens egen krop. Patienter kan f.eks. ignorere den ene side af kroppen ved personlig hygiejne. Man kan besidde denne neglekt type uden at have motorisk eller spatial neglekt. Sensorisk neglekt eller Inattention er neglekt af input, altså at man ignorerer stimuli fra sanser. Spatial eller hemispatial neglekt omhandler opmærksomheden af rummet omkring kroppen. Opmærksomheden bliver på den ene eller den anden måde ikke rettet imod den ene side. Dette kan være neglekt af input eller output. Output neglekt af rummet kan være, hvor patienten fint kan bevæge venstre arm til højre, men ikke til den kontralaterale side. Input spatial neglekt kan f.eks. være visuel neglekt, hvor man ikke ser den kontralaterale side. Andre sanser kan også rammes. Der er endda eksempler på, at den ene side af hukommelse og minder rammes, dette kaldes forestillingsneglekt. Egocentrisk neglekt betyder at patienten ignorerer sin egen krop, eller rummet omkring den. De ignorerer den modsatte side af hvor hjerneskaden er, baseret på midterlinjen af deres krop, hoved, eller nethinde. De kan overse hele venstre side af et rum. Allocentrisk neglekt er derimod at personen ignorerer venstre side af alle objekter, uanset hvorhenne i rummet objekterne befinder sig. Extinction betyder at neglekt kun er fremherskende ved samtidig stimuli på den ipsilaterale side af skaden, og regnes for en mildere grad af neglekt. (Hestbech & Pedersen, 2009), (Gallagher, Wilkinson & Sakel, 2014), (Kristensen & Birkmose, 2013) Listen af symptomer giver anledning til at undersøge og klassificere subtyperne af neglekt, og placere dem i et neuroanatomisk system og således finde en sammenhæng mellem læsionsstedet, og det specifikke neglekt symptom (Buxbaum, 2006). Dette ville hjælpe sygeplejersken til at vide præcis hvor de skulle sætte ind med behandling og støtte. Efterfølgende forskningsarbejde har dog vist, at dette var for optimistisk, da både de almene, og de mere specielle neglekt typer er associeret med bred variation i læsionsstedet. I stedet er det blevet tiltagende klart at hver enkelt patient har et individuelt unikt sygdomsbillede (Ibid.). Netop denne individualitet udfordrer sygeplejerskens rolle, men giver ifølge (Jepson, Despain & Keller, 2008) også mulighed for at behandle og udvikle sygdommen. Side 16 af 45 I bogen “Rehabiliterende sygepleje”, nævnes tre rehabiliteringsperspektiver som er essentielle for at kunne yde en god behandling. “Samfundsperspektivet”, handler om samfundets fordomme og forståelse af sygdommen. “Borgerperspektivet” omhandler hvad sygdommen, skaden eller funktionsnedsættelsen betyder for patientens dagligliv, relationer, samt for forståelsen af sig selv, af livet og fremtiden. Det drejer sig ikke om hvad sygdommen er, men hvad den bringer med sig. Her er empati og indlevelse relevant. “Det professionelle perspektiv”, er med fokus på fysiske funktioner. Her er tale om en naturlig forlængelse af lægevidenskaben, altså et sygdomsperspektiv. En naturvidenskabelig forståelse af sygdom og skade, hvor fokus er på de grundlæggende fysiske funktioner og sygdomsmekanismer. Primært skal disse funktioner genoprettes. Betydningen understreges af viden om, at manglende brug af fysiske organer reducerer funktionsniveauet (Kirkevold, 2014). “Når disse tre perspektiver tilsammen præger indsatsen for den enkelte, vil chancerne øges for, at det lykkes at støtte den rehabiliteringsproces, borgeren sammen med sine nærmeste må igennem for at genvinde et meningsfyldt og godt liv” (Ibid.). I (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015), gives et indblik i patienternes problemstillinger set fra deres perspektiv. “I tend to forget how incredibly weak I am. It is like the message does not get through. Sometimes I completely forget that I am paralyzed, especially if I am just lying here [in bed] doing nothing.” (Ibid.). Patienten i ovenstående citat har tilsyneladende en personlig og egocentrisk neglekt, og forholder sig altså ikke altid til sin krop. Bogen “Rehabiliterende sygepleje” beskriver at sygeplejersker skal have en god viden om kroppens funktioner, for at undgå at påføre borgeren skader i forskellige grundlæggende plejesituationer. Ved f.eks. immobilitet mister kroppen betydelig muskelmasse, og manglende brug af kroppens led medfører indskrænket bevægelighed og i værste fald kontrakturer. Dette skal sygeplejersken modvirke aktivt (Kirkevold, 2014). Et velfunderet “professionelt perspektiv” er altså vigtigt ved disse patienter. Ved patienter med neglekt er det ikke kun de fysiske symptomer, der er vigtige at forstå. Der findes flere eksempler i artiklerne på, at de kognitive og psykiske aspekter ved neglekt også må forstås, for at kunne imødekomme patienternes behov. I (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015) giver patienter oplevelsen af neglekt som værende en uvirkelig og drømmeagtig oplevelse; Side 17 af 45 “The experience of neglect was described in varying degrees as being dreamlike and unreal.“I am numb in my skin and in some other deeper way that I cannot put into words. I cannot pinpoint precisely what it is—I just sense that something is very different.” (Ibid.). Kompleksiteten fordrer at man dagligt må lave et fagligt skøn i behandlingen. Kari Martinsen omtaler “Det faglige skøn” som en kombination af alt den faglige viden, brugen af sine sanser og sit erfaringsgrundlag. Det indeholder også et element af intuition og indlevelsesevne (Martinsen, 2010). Det faglige skøn er et redskab, der anvendes af sygeplejersker i en given situation og er derfor altid situationsbundet. I situationen bruger sygeplejersker fagligt skøn til vurdering af handlingsalternativer, så den bedste mulige løsning for patienten vælges (Ibid.). Fagligt skøn handler dermed om, at sygeplejersker ud fra en rationel følelse, handler fornuftigt og velovervejet, og samtidigt involverer sig emotionelt. I samspil med sygeplejerskers færdigheder og håndelag giver det en mulighed for at vurdere, hvad situationen kræver. Hvis vi skal kunne hjælpe patienter med neglekt, må vi altså først og fremmest kunne forstå dem, og samtidig have en grundlæggende viden om hvad lidelsen indebærer. De neuropsykologiske teorier om neglekt er mangfoldige. Neglekt kan f.eks. tolkes som en erkendelsesforstyrrelse, idet mennesket opfører sig, som om den ene side af kroppen og/eller rummet ikke eksisterer. Samtidig ses der også en manglende erkendelse af neglekten (Hestbech & Pedersen, 2009). En af de mest udbredte opfattelser er, at neglekt er en opmærksomhedsforstyrrelse. Det vil sige, at neglekt kan forstås som en svækkelse i den spatiale fordeling af opmærksomheden, idet mennesket ikke er opmærksom på den negligerede side (Buxbaum, 2006). En forklaring kan være, at der er tale om en overdreven opmærksomhed mod den anden side på bekostning af den side, der er neglekt for (Hestbech & Pedersen, 2009). Det er altså vigtigt for plejepersonalet at forstå, at det ikke er fordi patienterne ikke kan se det venstre rum og det er heller ikke et bevidst valg at de ikke vil se det. Det er dog altid et gennemgående problem hos patienterne, at de mangler evnen til at se og opdage den venstre side. “There was no void that needed to be filled”, som beskrevet i (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015). Nedenfor præsenteres en patient som tilsyneladende har en form for visuel, spatial neglekt; “I find that people are a little bit insensitive. The staff has left me hanging in the swing with a bedpan under me and with the door wide open [to the corridor placed on the left-hand side]. I could clearly hear noise and people walking back and forth. I was really frustrated over this situation.” Side 18 af 45 “She failed, however, to notice that the door was closed. When looking to the left, she was unable to locate the wall and door.” (Ibid.). Enten anerkender denne patient slet ikke at “det venstre” eksisterer, eller også får hun simpelthen aldrig flyttet opmærksomheden derhen. Dette altså i en så ekstrem grad at hun aldrig opdager den lukkede dør. Det er ikke et bevidst valg fra patientens side, og derfor kan man ikke blot fortælle eller beordre patienten at kigge til venstre og så forvente en hurtig løsning på problemet. Det er tydeligt at neglekt symptomerne hurtigt får stor betydning for denne patient. Ifølge bogen “Rehabiliterende sygepleje” er det i de seneste år blevet meget tydeligere at borgerperspektivet er helt grundlæggende for at behandling og pleje skal lykkes, dette gælder især ved neurorehabilitering. Fokus er på den oplevede erfaring af sygdom og hvordan dette griber ind i borgerens dagligdagsliv, frem for selve sygdommen (Kirkevold, 2014). I ovenstående eksempel er det vigtigt både at vide hvad neglekt syndromet gør rent sygdomsmæssigt, men også i høj grad hvad det betyder for patienten. Dette er essentielt i forhold til samarbejdet med patienten. Hvis denne side af rehabiliteringsprocessen får for lidt opmærksomhed, vil patienten føle sig alene og sårbar selvom de modtager betydelig hjælp (Ibid.). Ligeledes understreger “Rehabiliterende sygepleje” at sygeplejersken på en god måde må kunne formidle til borgeren og pårørende, hvad sygdommen indebærer, og hvorfor dagligdagen i rehabiliteringsforløbet, ser ud som det gør, således at det er muligt for dem at se meningen med de forskellige terapeutiske tiltag (Ibid.). En frustreret patient med neglekt udtaler sig her om rehabiliteringsforløbet. “But how would you feel if I told you that you were only seeing half of the world, although you feel as though nothing is really missing? That you really need to look carefully to the left—how would you do that?” (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015). Ovenstående citat illustrere meget godt hvorledes man i rollen som rehabiliterende sygeplejerske må have både viden og indlevelsesevne. Den spatialt forstyrrede patient som ovenfor ikke kan erkende den venstre del af verden, og ikke kan fastholde opmærksomhed på den, er frustreret over gang på gang at få og vide at han skal kigge til venstre. Der ses altså flere steder hvor vigtig det kan være at kende neglekt syndromets mange facetter. Man må medtænke både det professionelle perspektiv for at forstå de bagvedliggende mekanismer og borgerperspektivet for at kunne forstå patientens frustration. Martinsen siger i denne sammenhæng om det faglige skøn at sygeplejersker bør veksle mellem at sanse og registrere, således at helheden opfattes. Ved registrering fokuserer sygeplejersken på, hvordan situationen vurderes ved hjælp af systematik, klassificering og kategorisering (Martinsen, 2001). Sygeplejersken skal her have en stærk faglig videnskabelig viden og forstå vigtigheden af det Side 19 af 45 “professionelle perspektiv”. Ved sansning skal der fokuseres på det sygeplejersken rammes og bevæges af. Herved opleves den enkelte patient som et unikt, værdifuldt og sårbart individ. I denne situation må sygeplejersken være åben overfor den anden part (Ibid.). Sygeplejersken skal altså have intuition og indlevelsesevne og en forståelse for patienten. Det som “Rehabiliterende sygepleje” kalder borgerperspektivet. Martinsen mener at det betyder, at hverken sansning eller registrering kan undværes, hvorfor der er tale om en vekselvirkning (Ibid.). Ud fra ovenstående analyse finder vi det altså vigtigt at sygeplejersken ved hvad neglekt er, hvordan hjernen fungerer og hvad en hjerneskade har af konsekvenser. For at sygeplejersken skal kunne udfylde sin rolle bedst muligt, skal den grundlæggende viden være på plads. Det er vigtigt at vide hvordan neglekt kan måles og vurderes, og hvordan den karakteriseres og inddeles i eksempelvis kropslige og spatiale symptomer. Sygeplejersken må vide hvor alsidig syndromet kan præsentere sig selv, og forstå de neuropsykologiske teorier omkring opmærksomhed og erkendelses forstyrrelser. For at kunne hjælpe den enkelte patient til at mestre sin livssituation, er det altså relevant at vide, hvad der karakteriserer neglekt og hvad dette har af konsekvenser for individet. 3.2. Sygeplejerskens arbejde med mestring I dette afsnit vil temaet ”Mestring” blive analyseret i forhold til sygeplejerskens rolle hos patienten med neglekt. I ovenstående afsnit, er der nævnt flere eksempler på forskellige konsekvenser for patienten med neglekt. Patienten skal på den ene eller anden måde mestre denne nye situation, samt de tanker og bekymringer der kan følge med. Ifølge Aaron Antonovskys teori om ”Salutogenese”, er det et menneskes oplevelse af sammenhæng (OAS), der har betydning for deres helbred og hvordan de mestrer den nye situation. Mennesker vil reagere individuelt og dette skyldes den sammenhæng man har med sig. Sammenhængen i vores liv, kommer ikke bare, den skal læres gennem livet og grundlægges i opvæksten (Antonovsky, 2000). For at opnå OAS inddrager Antonovsky tre komponenter; “Begribelighed” er når verden er forståelig. Det er hvordan en person opfatter de påvirkninger de møder, som enten forståelige, ordnede og strukturerede informationer, eller på den anden side opfatter dem som kaotiske og tilfældig uforklarlige hændelser. En person med stor begribelighed vil som udgangspunkt se på begivenhederne de møder som værende forudsigelige eller i det mindste kan de blive ordnet og forklaret. “Håndterbarhed” betyder at man kan klare tilværelsens belastninger og udfordringer. Det er den grad hvormed en person oplever at der er ressourcer til rådighed, som kan være passende i forhold til at møde de krav der bliver stillet fra omgivelserne. Det dækker både over de personlige ressourcer og Side 20 af 45 ressourcer fra andre, her kan nævnes det sociale netværk i form af ægtefælle, familie, venner. For nogle kan også andre tillidsfulde personer såsom læge, partiledere og Gud, være en ressource. “Meningsfuldhed” dækker over, en person der ser en mening og sammenhæng i tilværelsen. Personen vil være i stand til at møde de problemer der kan opstå i tilværelsen, som overvejende værd at investere energi og engagement i. Problemerne opfattes som udfordringer frem for byrder. Disse komponenter er tilsammen med til at afgøre om hvorvidt man har en stærk eller svag OAS (Ibid.). Dette vil betyde, at sygeplejersken skal hjælpe patienten med at forstå neglekt, hvad syndromet er, og hvad det har af betydning. Som tidligere nævnt findes der flere former for neglekt, der alle kan påvirke patienten forskelligt. Et eksempel på en patient med, kropslig og personlig neglekt, der forsøger at mestre sin nye livssituation. “I do not sense this left paralysis very much. I often try to explain to myself that something is wrong by imagining that my body is like the body of inseparable Siamese twins— accordingly, when I move, I simultaneously need to pay attention to my twin—we are part of the same body even though we are different… It makes me understand something that I know is wrong but that I do not perceive correctly.” (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015). Her har patienten store problemer med at fastholde opmærksomheden på venstre side af sin egen krop. Patienten fortæller at neglekt er svært at forstå, hvilket skyldes at hun ikke rigtig erkender venstre side af sig selv. Dette gør det svært for patienten at begribe situationen. For at forstå og opnå begribelighed opfinder hun derfor en forestilling om en siamesisk tvilling som hun skal samarbejde med. Her mener vi at sygeplejersken kan bruge sin faglige viden om neglekt til at støtte patienten i at forstå og opnå begribelighed. Vi tolker også i citatet, at kvinden må have brugt sine personlige ressourcer, som Antonovsky beskriver med begrebet håndterbarhed. Disse ressourcer skal sygeplejersken kende ved sin patient, til at hjælpe denne med at håndtere situationen på netop den måde patientens ressourcer er til det. Her kan vi igen nævne vigtigheden af borgerperspektivet, som beskrevet tidligere i opgaven. Her menes at sygeplejersker må kende sygdommens indvirkning på de kropslige funktioner. Det hænger ligeledes sammen med Martinsens mening om at både erfaring og faglig viden er en vigtig del af ”Det faglige skøn”. Side 21 af 45 Alle mennesker er individuelle i deres måde at mestre en ny livssituation på (Antonovsky, 2000). Ved neglekt kan det være en udfordring at skulle forholde sig til en side af en selv, som man ikke nødvendigvis kan mærke opfatte eller erkende. En patient med kropslig neglekt fortæller: “...My friend said to me that “you must understand that you are paralyzed”—I felt like I had been hit in my stomach.” “Incorrect perceptions often led to vulnerable situations, and when patients were corrected, it was of utmost importance that this was done in a considerate way.”(Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015). Patienten har en manglende erkendelse af, at der overhovedet er et problem til stede. At bevare mening med livet, i disse sårbare situationer kan være svært. Sygeplejersken skal være opmærksom på dette og behandle patienten på en nænsom måde for at styrke komponenten “meningsfuldhed”. For at patienterne med neglekt kan håndtere og begribe sin nye livssituation, er det vigtigt at sygeplejersken er der til at støtte patienten med at finde mening med tilværelsen. For at kunne finde frem til hvad der er meningsfuldt for den enkelte patient, skal sygeplejersken have kendskab til patientens ressourcer og livshistorie. Dette beskrives i “Neurorehabilitering i praksis”, der siger at, mennesker har forskellige baggrunde, vaner, livsstil, roller, ønsker, værdier, psyke og fysik. I rehabiliteringsprocessen er det derfor vigtigt, at indhente informationer om menneskets daglige livsførelse, før hjerneskaden, til at sikre patientens inddragelse i eget forløb (Munch, 2012). Dette underbygges i (Aadal, Angel, Dreyer, Langhorn & Pedersen, 2013); “..., the patient’s participation is central, both as a goal in itself and as a way to facilitate motivation and learning…” (Ibid.). Sygeplejersken kan så med denne viden om patienten, tilrettelægge meningsfulde aktiviteter i rehabiliteringsforløbet (Munch, 2012). Flere af vores artikler opfordrer også til at patientens livshistorie bliver sammenholdt med kliniske observationer. De pointere at dette kan være en vigtig brik i rehabiliteringen; “The importance of meaning and meaningmaking in the entire process of rehabilitation. This might partly be accomplished by combining clinical observation with the gathering of information related to patients’ prior history, interests, and unique life situations and by permitting findings to guide relevant interventions and support” (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015) I forhold til kliniske observationer, mener vi også, at sygeplejersken har en vigtig rolle. Vi interagerer med patienten i løbet af døgnets 24 timer og kan videregive informationer om patienten til alle faggrupper. Dette gør at vi har en særlig mulighed for at skabe relationer til patienterne og pårørende, Side 22 af 45 og det kan have betydning for patientens rehabiliteringsforløb og mestring af den nye situation (Aadal, Angel, Dreyer, Langhorn, Blicher & Pedersen, 2013). Opsummerende kan man sige at sygeplejersken har en stor rolle i at støtte og motivere patienten med neglekt, så denne kan opnå de tre komponenter og derved OAS. Hver enkelt patient mestrer på hver deres måde og det er op til sygeplejersken at yde støtte individuelt. Patientens livshistorie og ressourcer skal ligeledes inddrages for at hjælpe patienten til at opnå OAS. 3.3. Relationens relevans i sygeplejerskens arbejde Temaet ”Relation” blev i artiklerne fundet relevant i forhold til sygeplejerskens rolle. Sammenhængen mellem støtte og relation vil blive analyseret i dette afsnit. Der beskrives i (Aadal, Angel, Dreyer, Langhorn, Blicher & Pedersen, 2013): ‘‘The relationships that nurses form with patients, families and other team members are fundamental to the work of nursing” (Ibid.). En patient med sensorisk spatial neglekt fortæller: ”Sometimes when I eat, all of a sudden hands appear on the dinner tray—and without any warning, a spoon suddenly appears in front of my face. Then I’m supposed to open my mouth and just eat. I find this very rude.” (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015). Denne patient har også en komponent af hukommelses neglekt, eller forestillings neglekt. Selvom patientens opmærksomhed er blevet henledt mod venstre hvor sygeplejersken sidder, glemmer patienten det meget hurtigt igen. Erkendelsen af både personalet og neglekten er altså forstyrret. Den ovennævnte situation kan være med til at skabe en form for mistillid i relationen mellem patienten og sygeplejersken. Ifølge Martinsen er tillid altafgørende og vigtig i relationen mellem sygeplejerske og patient. ”Tillid er fundamental og skal ikke begrundes” (Martinsen, 2010). Martinsen beskriver at sygeplejersken ikke kan yde omsorg uden at tillid er til stede. Omsorgen handler om at knytte bånd og indgå i relationer. Det er sygeplejerskens ansvar at fremme tilliden og på den måde relationen. Dette ses også som et dilemma i sygeplejen, da sygeplejersken på flere måder kan overskride patientens grænser i forhold til den omsorg der udføres (Ibid.). Et citat viser hvordan en patient med neglekt kan have urealistiske vurderinger af egen formåen. Side 23 af 45 “Other people decide how I eat, when I eat, and also whether I can go home today or not. Often they look at me as though something is wrong with me. My husband said yesterday: “Have you lost your mind? You cannot go home now.” (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015). I artiklen beskrives patienten som værende paralyseret i hele venstre side, men dennes kropslige neglekt gør at hun slet ikke har opmærksomhed, forståelse eller erkendelse for de venstresidige lammelser. Patienten føler sig her ikke særlig anerkendt af det faglige personale (Ibid.). For at opbygge et tillidsfuldt forhold mellem sygeplejerske og patient skal der ifølge Martinsen være to forudsætninger til stede. I relationen skal der være en autoritetsstruktur, hvilket betyder at sygeplejersken har en viden som er nødvendig i situationen, og som patienten ikke besidder. Ydermere skal svag paternalisme være til stede. Ved svag paternalisme bestemmer sygeplejersken stadig hvad der skal ske ud fra sit faglige skøn, men patienten drages med ind i beslutningsprocessen om sin egen pleje (Martinsen, 2010). Den viden omkring neglekt vi tidligere har beskrevet skal sygeplejersken bruge til at tilrettelægge plejen. Dette skal samtidig gøres ud fra patientens ønsker, behov og livshistorie. Sygeplejersken skal hele tiden være bevidst om de beslutninger der bliver taget, er til gavn for patienten, ligesom borgerperspektivet fordrer, netop at gøre brug af den svage paternalisme som Martinsen beskriver. Det at støtte patienten i de tre komponenter, således at denne kan opnå OAS, mener vi i stor grad hænger sammen med den relation der er skabt til patienten. Hver enkelt patient mestrer på hver deres måde og det er op til sygeplejersken at skabe en tillidsfuld relation, for at støtte denne. Patientens livshistorie og ressourcer skal ligeledes inddrages for at hjælpe patienten til at opnå OAS. 3.4. Sygeplejerskens rolle i det tværfaglige team ”Tværfaglighed” var et gennemgående tema, der blev belyst op til flere gange i vores artikler. I denne analyse vil vi forsøge at klarlægge hvilken rolle sygeplejersken har i det tværfaglige team. I bogen “Rehabiliterende sygepleje” er udgangspunktet for et effektivt rehabiliteringsforløb efter en hjerneskade, at arbejde helhedsorienteret og borgercentreret. Dette fordrer en tværfaglig teamorganisering, da opgaverne efter en hjerneskade er mangeartede og komplekse (Kilde & Aadal, 2014). Tværfaglig teamorganisering kan opdeles i 3 forskellige former. Det “Multidisciplinære” team er karakteriseret ved at faggrupperne arbejder parallelt, da hver fagperson arbejder inden for sit eget Side 24 af 45 felt, og ikke kommunikere indbyrdes. Patienten i denne teamorganisering er ikke en aktiv samarbejdspartner i målsætning og planlægning (Ibid.). I det “Interdisciplinære” team arbejder faggrupperne ved en tæt koordineret borgercentreret indsats. Faggrupperne aftaler fælles mål i samspil med patienten, og stiller sin egen faglighed til rådighed for at støtte patienten. Herefter evalueres den enkeltes indsatsområder fælles (Ibid.). Sidst er det “Transdisciplinære” team beskrevet ved et integreret samarbejde mellem faggrupperne. Her mestres flere forskellige professionelle tilgange af teamets medlemmer. Den enkelte fagperson er specialist indenfor sit eget felt, og superviserer samtidig de andre fagpersoner, til at udføre egne opgaver på et mindre kompleks niveau. I dette samarbejde er ét teammedlem med de rette kompetencer udvalgt til at holde trit med den samlede indsats hos patienten (Ibid.). I rehabiliteringsforløbet hos en patient med neglekt, vil der som beskrevet før, være mange faggrupper involveret og processen strækker sig ofte over en længere tidsperiode. I bogen “Neurorehabilitering i praksis”, ses der at tværfagligt samarbejde kan være en udfordring, idet fagpersoner vil være prægede af deres eget fagområdes sprogbrug, teorier og holdninger. Dette stiller et krav til at gøre eget monofagligt område forståeligt for kolleger (Fog, 2012). Dette beskriver (Seneviratne & Reimer, 2004) også som værende vigtigt; “... therapists have an obligation to be collaborative and “communicate changes in the use of concepts or principles to the nursing staff, in order to be reliable coworkers to nurses”” (Ibid.). Udover at forstå de andre faggruppers områder, findes der i rehabiliteringen hos patienten med neglekt mange koordineringsopgaver, som ofte kan være komplekse og uforudsigelige. “Denne form for koordinering fordrer fælles mål, gensidig respekt og viden om hinandens opgaver, roller og ansvar samt effektiv kommunikation.” (Hjortbak & Handberg, 2014). Vi ser, at der i artiklerne flere gange beskrives sygeplejerskens rolle som værende koordinerende, pga. vores tætte patientkontakt. Dette stemmer også overens med den ”transdiciplinære” beskrivelse, af tværfagligt samarbejde hvor netop en sygeplejerske med fordel, kunne være den fagperson der med de rette kompetencer, var udvalgt til at holde trit med den samlede indsats hos patienten (Kilde & Aadal, 2014). I (Aadal, Angel, Dreyer, Langhorn & Pedersen, 2013) står der beskrevet; “... nurses are close to the patient 24 hours a day, and therefore, they are in a good position to establish a good relationship with the patient and relatives. This enables the nurse to adopt a key position in this distinct supportive and coordination role, being present throughout the entire recovery and rehabilitation phase.” (Ibid.). Side 25 af 45 Her mener (Seneviratne & Reimer, 2004) også at sygeplejersken spiller en vigtig rolle; “... nurses also continue the role of physiotherapists, occupational therapists, and social workers after four p.m. and on the weekends.” (Ibid.). Ud fra dette mener vi, at sygeplejersker bør udvide deres viden inden for de andre faggruppers videnskab. Dette ses i lyset af at syndromet neglekt er så svært et område, at man som sygeplejerske skal have en bred faglig viden for at kunne observere, pleje og behandle patienten. Hvis rehabilitering af patienter med neglekt skal optimeres, kræver det, at alle professionelle som er involveret, er opmærksomme på neglektens betydning for patientens mulighed for at være aktivt deltagende i eget forløb. I det tværfaglige team, skal der være enighed om, hvordan patienten med neglekt skal støttes, stimuleres og udfordres (Lindahl & Sørensen, 2012). Der beskrives i (Seneviratne & Reimer, 2004): “The ideal is for all members of the health care team to collaborate in order to promote optimal rehabilitation and therapy, as negotiated with the stroke survivor.” (Ibid.). Det kan derfor udledes at interventionerne rettet mod patientens rehabiliteringsmål bør varetages konsekvent af alle faggrupper, for at sikre en optimal rehabilitering. Dette skal være i samarbejde med patienten, som det sker i det ”interdisciplinære” samarbejde. (Jepson, Despain, Keller, 2008) beskriver at sygeplejersker sandsynligvis er det vigtigste element i rehabiliteringsteamet, da vi har den tætteste patientkontakt. De mener hermed også at sygeplejersker kan have en mere nøjagtig scoring af patienter når det gælder ADL-funktioner end f.eks. fysioterapeuter og læger. Når det gælder patienter der har neglekt, kan sygeplejersken udgøre en vigtig rolle, i forhold til at observere patienten i naturlige omgivelser. Dette muliggør et facilliterende samarbejde med andre faggrupper, om hvilke interventioner der kan anvendes hos det enkelte individ (Ibid.). Forfatterne mener også at; “, nurses have the opportunity to expand the understanding of UN and the part it plays in holistic health.” Da de forklarer at ergoterapeuter i længere tid har beskrevet hvordan syndromet påvirker ADL-funktionen og neuropsykologer længe har udforsket hvordan neglekt påvirker den normale hjernefunktion. Her mener de at der mangler helhedsbilledet af hvordan neglekt påvirker patienten, og her mener forfatterne at; Side 26 af 45 “This same challenge can now be issued to nurses as they research and treat UN. According to their defined role, nurses are poised to not only ask what UN is, but what it means to those who have it.” (Ibid.). Vi mener altså, i henhold til ovenstående, at sygeplejersken skal inddrage elementer af ”trans-og interdisciplinært” for at støtte patienten bedst i rehabiliteringsforløbet. Vi har desuden fundet, at sygeplejersken kan have den vigtigste rolle som observatør i det tværfaglige arbejde, da de kan give en mere nøjagtig forståelse og vurdering ved neglekt. 4. Diskussion I dette afsnit vil vi diskutere og vurdere analysens fund i forhold til vores valgte problemformulering. Nedenfor vil vi kort opsummere vores fund, for at skabe et overblik, og sætte dem ind i en bredere sammenhæng. 4.1. Diskussion af fund i analysen Det blev klart for os, at sygeplejersken for at forstå patienten, bør kende alle aspekter ved syndromet neglekt. Dette indebærer fysiologisk kendskab til hjerneskadens karakter og de former syndromet inddeles i. Andre faggruppers viden, såsom neurologiske, ergoterapeutiske og lægevidenskabelige teorier er også nødvendige. Dette ledte os hen imod det faktum, at patienten med neglekt har et individuelt unikt sygdomsbillede, som bør være i fokus for rehabiliteringsforløbet. Viden om neglekt, og dermed hvad det betød for patienten, kunne sammen med sygeplejerskens tilstedeværelse i døgnets 24 timer, facilitere dannelsen af en tættere relation end de andre faggrupper. Denne tilstedeværelse gav også et indblik i patientens livshistorie og ressourcer, som udgjorde en vigtig viden for behandlingen. Dette kan udnyttes positivt af alle faggrupper. Den tætte relation skabte en tillid mellem patient og sygeplejerske, som betød at sygeplejersken kunne hjælpe patienten med at mestre sin nye livssituation gennem rehabiliteringen. Vi fandt også at tværfaglighed især giver mening ved rehabilitering af patienter efter en hjerneskade og højst sandsynligt også ved neglekt. Her var det vigtigt at sygeplejersken, og andre faggrupper, var stærke monofaglige, for at bidrage tværfagligt. En viden om hvad de andre faggrupper foretager sig, er nødvendig for at kunne indgå f.eks. i en teamorganisering. Alt sammen er medvirkende til at støtte patienten. Side 27 af 45 I det tværfaglige arbejde, beskrevet i artiklerne, er vi flere gange stødt på, at vi som sygeplejersker har en unik mulighed i rollen som observatør. Sygeplejersker vil nemlig kunne observere og vurdere patienten med neglekt hele døgnet, hvilket ville bidrage til et større helhedsbillede ved de nuværende tests; “... “patients may typically produce almost perfect performance on classical tests performed during a testing session and then walk into the door when leaving the room” (p. 376). There may be no simple solution to these problems other than observing UN patients perform complex activities in real-life situations and in a natural environment…” (Jepson, Despain & Keller, 2008). Det sandsynliggøres altså, at hvis sygeplejersken bruges som primær observatør kan neglekt måles og vurderes mere præcist. Artiklen mener at sygeplejersker i langt højere grad burde behandle, vurdere og udvikle ved neglekt. Den stiller skarpt på at blot 4,4 % af de tests der bliver foretaget i praksis, for at vurdere neglekt, bliver lavet ved observationer (Jepson, Despain & Keller, 2008). Dertil kommer at disse observationstest er tidsbegrænsede og situationsbestemte og kan være unøjagtige. Vi mener derfor at neglekt skal ses i kontekst til alle patientens dagligdags aktiviteter, altså i en helhed frem for isoleret. “As measured by the Barthel index of activities of daily living (ADLs), UN has a more negative effect on functional ability after a stroke than age, sex, power, side of stroke, balance proprioception, cognition, or premorbid ADL status…” (Jepson, Despain & Keller, 2008). Patienter med neglekt har ofte en dårligere prognose målt på deres ADL funktioner i forhold til mange andre grupper med hjerneskade. Det undrer os derfor at der f.eks. på Edok kun findes en enkelt retningslinje, ”Sygepleje ved udvalgte neurologiske udfald” omhandlende neglekt. Edok er en fælles portal med retningslinjer, instrukser, politikker samt supplerende dokumenter, som kan være med til at give et billede af, hvilke opgaver man har i forbindelse med pleje og behandling (Vestergaard, 2014). Vi finder det positivt at retningslinjen er blevet lavet, men vi mener den er mangelfuld på flere områder. Den har ifølge vores fund i analysen ikke alle former for neglekt med. Den har heller ikke psykiske aspekter, borgerperspektivet eller den tværfaglige teamorganisering. Den mangler altså at tage hensyn til det holistiske billede af patienten med neglekt, som vi fandt, var vigtigt for sygeplejerskens rolle. Flere steder i vores artikler ses det at sygeplejerskens rolle i neurorehabilitering, ikke anses for at indeholde meget mere end den grundlæggende pleje: Side 28 af 45 “One consultant geriatrician to a rehabilitation unit regarding basic nursing care stated that he “expected [the] nursing service to make sure the patients are fed, watered, washed, and put in a clean bed”... A physiotherapist commented that nurses “get the body able to function so that I can get at it”.” (Seneviratne & Reimer, 2004) Udover i vores fundne materiale, ses der i sygeplejebladet ”Sygeplejersken” en artikel; ”Sygeplejerskens rolle i neurorehabilitering”. I denne artikel har flere sygeplejersker direkte adspurgt svært ved at italesætte deres rolle i rehabiliteringsprocessen. En sygeplejerske udtaler; ”Jeg mener, vi har en masse at tilbyde. Vores professionelle stolthed er måske ikke så synlig som terapeuternes. For vi gør en masse ting, som man ikke kan beskrive…” (Hansen & Lorentzen, 2014). I artiklen står der også; “Generelt blev sygeplejerskers bidrag beskrevet af alle faggrupper i forhold til at tage sig af patientens fysiske behov som ernæring, udskillelse, observation af blodtryk og puls, hudpleje etc. Ergoterapeuter benævnte dette som ”pleje-ting”.” (Hansen & Lorentzen, 2014). Men i bogen “Rehabiliterende sygepleje” er forfatterne, ligesom os, heller ikke enige med det synspunkt at sygeplejerskens rolle kun er “plejere”; “Sygeplejersken har en vigtig rolle og meget relevante kompetencer i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i rehabiliteringen af borgere med helbredsrelaterede funktionsnedsættelser og vanskeligheder i hverdagslivet (Hjortbak & Handberg, 2014). “Patientforløbsbeskrivelsen for Regionshospitalet Hammel Neurocenter”, er en retningslinje udarbejdet, til at sikre bl.a. et koordineret og effektivt patientforløb ved dertilhørende tværfaglige planer under indlæggelse (Knudsen & Weinrich, 2015). Den beskriver at sygeplejersken er en del af “det nære team”, og at vi også har et medansvar i alle aspekter af patientens behandling. Vi skal altså deltage aktivt, ikke bare i den fysiske pleje, men også vedrørende pårørendekontakt, vurdering, observation, koordinering, rehabilitering og patientinddragelse. Samt inkorporere neuropædagogiske strategier, og ergoterapeutiske interventioner. Den eneste sygeplejerske rolle der er defineret, er dog det monofaglige ansvar for de 12 grundlæggende sygeplejefaglige problemområder, samt diverse screeninger og sundhedsmæssige risikovurderinger af patienter. Retningslinjen er dækkende for hvad tværfaglighed skal indebære generelt, hvor sygeplejersken indgår i ”det nære team”, men den sætter i følge os igen spørgsmålstegn til hvilken rehabiliterende rolle vi har i forbindelse med præcist neglekt. Side 29 af 45 Vores forforståelse inden opgavens start var, at sygeplejersken primært varetog de grundlæggende behov. Dette afkræfter både vores fund og “Patientforløbsbeskrivelsen for Regionshospitalet Hammel Neurocenter”. Her ses at sygeplejersken kan og skal meget mere i samarbejde med det tværfaglige team. Vi mener herved at der må tænkes ud over den traditionelle rolle og tænkes mere rehabiliterende, hvis vi skal kunne imødekomme komplekse patienter med neglekt. 4.2. Kritisk vurdering af valg af metode, teori og materiale Vi har foretaget et systematisk litteraturstudie, med en hermeneutisk videnskabsteoretisk tilgang. I dette afsnit vil vi kritisk gennemgå hvilken betydning metode- og materialevalg har haft for opgavens resultater. Ved udarbejdelsen af problemstillingen viste det sig at der er en masse viden omkring emnet neglekt, og en masse viden omkring emnet rehabilitering - dog ikke specifikt sygeplejerskens rolle i rehabiliteringsforløbet hos patienten med neglekt. Hvis der allerede er skrevet en masse om det emne man vil undersøge, så er det hverken nødvendigt, eller etisk rigtigt at forstyrre andre mennesker for at samle mere empiri. Vi har foretaget en bred men systematisk litteratursøgning. Vi fandt at litteraturstudiet var en fordel, da man derved havde store mængder data til rådighed omkring neglekt og rehabilitering, som kan bidrage til at belyse problemformuleringen. Udfordringen er at sortere i, hvad der er relevant og validt litteratur. Havde man omvendt valgt en anden metode, såsom observations eller interviewstudie ville man have en mindre mængde data. Til gengæld havde den været målrettet og repræsenteret generelle holdninger blandt neurorehabiliterende sygeplejersker eller patienter med neglekt, og den indsamlede data havde samtidig været af nyere dato. Vi har været systematiske i vores dataindsamling af litteratur, og forsøgt at gøre den så gennemskuelig som muligt. Hensigten var at finde alt skrevet om emnet. På trods af dette kan det dog alligevel ikke udelukkes at andre forfattere, med en anden forforståelse, kunne have fået nogle andre data. Vores analyse er bygget op af de 4 udvalgte artikler som vi efter en omfattende dataindsamling, fandt mest relevante i forhold til at besvare vores problemformulering. Det skal noteres at vores anvendte artikler ikke har haft direkte til formål at besvare netop vores problemformulering. Vi har selv gennem analysen gjort dem brugbare og relevante i forhold til finde sygeplejerskens rolle ved neglekt. Man kan objektivt påstå at hvis vi havde brugt vores hermeneutiske analyse på et større antal artikler og en større mængde data, ville resultatet være blevet anderledes og muligvis stå endnu stærkere. Side 30 af 45 Omvendt ville en større mængde data måske have gjort det umuligt at komme dybt nok ned i materialet i analysen. Vi har brugt en kvalitativ hermeneutisk analysemetode fordi vi søger at opnå indblik i personers handlinger, meninger og motiver. Ved et kvalitativt studie mener vi at kunne fortælle om fænomener, der ikke kan tælles og måles. Vores fund i analysen stiler imod at være detaljerede og give dybde og helhedsforståelse af specifikke forhold, men de står til gengæld ofte for sig selv, og kan være svære at generalisere. Da vi netop har fundet ud af at vores patientgruppe er individuelle, har den kvalitative tilgang været passende. En kvantitativ metode ville derimod kunne give viden om en bred og repræsentativ mængde mennesker og det vil være muligt at kvantificere data, hvilket sandsynligvis vil gøre resultaterne lettere at generalisere. I en hermeneutisk analyse sætter vi bevidst vores forforståelse på spil. Derved bliver vores resultat netop ikke en reproduktion af en andens forforståelse, men et møde hvor noget tredje opstår. Vi har i mødet mellem vores forforståelse, artikler om rehabilitering, og artikler om neglekt, fundet bud på hvad sygeplejerskens rolle må være, hvilket vi ikke har kunnet finde andre steder. Vi er bevidste om at en faldgrube indenfor al hermeneutisk analyse er at man som forsker lægger sin egen forforståelse ned over materialet. Bliver forforståelsen for dominerende tager man ikke den andens sandhed for pålydende. Man ser det man vil se eller kan se, og dette kan begrænse ens objektivitet. Vi har valgt en stringent analysemodel, da den dermed holder forskeren i kort snor for netop at modvirke dette. Vi har ved valg af temaer været meget systematiske, og forsøgt at lade de fundne artikler dikterer hvad der er relevant for sygeplejerskens rolle. Vores forforståelse vil altid have indflydelse, men skal ikke være styrende for resultatet. Nogle af vores resultater er fremkommet på baggrund af specifikke patient citater fra kognitive patienter. Vi har efter bedste evne været kritiske i forhold til validitet og relevans af disse, men man kan aldrig med sikkerhed vide om deres oplevelse af virkeligheden også er tro mod virkeligheden. Manglende sygdomserkendelse samt andre kognitive problemstillinger spiller ind ved netop patienterne med neglekt. Nedenfor ses en komplet opsummering af det fundne materiale og kritik af dette. Side 31 af 45 Side 32 af 45 Side 33 af 45 Bogen “Rehabiliterende sygepleje”, handler om sygeplejerskens rolle i rehabilitering generelt. Den har kun få kapitler hvor der tages højde for sygeplejerskens rolle hos patienter specifikt med hjerneskade, vi tolker altså ofte teksten til at have en betydning for patienter med neglekt. M. Kirkevold har arbejdet og forsket i rehabilitering siden 1997, og dette er den første bog udgivet, som forsøger at give et nøjagtig billede af hvad rehabiliterende sygepleje er. Vi mener dog, at den til tider er dikterende og subjektiv i dens holdninger til hvad god rehabilitering er, dette uden at underbygge dens påstande med egentlig evidens. K. Martinsen er inspireret af K.E. Løgstrup og S.Kierkegaards religiøse og filosofiske tekster. Ud fra disse tekster gør hun i sin teori, sygeplejersken til en reflekterende og sansende praktiker og fordrer at sygeplejersken skal bruge “Det faglige skøn” til at handle mest hensigtsmæssigt i en situation. Det kan dog diskuteres om teksterne er forældede og om sygeplejersken i nutidens sundhedsvæsen kan få gavn af Martinsens teori. Dette mener vi at den kan, fordi sygeplejerskens rolle ved neglekt, indeholder en kæmpe viden om syndromet - og det er også en del af det faglige skøn. I lyset af vores fund, var A. Antonovskys teori om “Salutogenese” relevant. Vi mener nemlig også at mennesket, især ved erhvervet hjerneskade og neglekt, har brug for OAS. Vi kan dog kritisere Antonovskys teori for ikke at være en decideret mestringsteori, men mere nogle begreber om sundhed og sygdom. Selvom vi har lavet en omfattende litteratursøgning, før vi bestemte hvilke teorier der bedst kunne belyse vores problemformulering i analysen, er vi godt klar over at andre forfattere kunne have valgt andre teoretikere og derved fået andre resultater. Vores forforståelse har altså spillet en stor rolle i valg af teori. Afslutningsvis må vi erkende at vi gennem hele opgaven, både vedrørende materiale og teori, tolker på andre forfatteres fortolkning. Vores fundne resultater vil også uundgåeligt blive tolket på. Dette kan ses som en svaghed, men det er samtidig det der er essensen i hermeneutik. Side 34 af 45 5. Konklusion Denne opgave har haft til formål, at svare på følgende problemformulering: Hvilken rolle har sygeplejersken i rehabiliteringsforløbet for patienten som har neglekt, og hvordan støtter sygeplejersken bedst patienten? Ud fra ovenstående analyse og diskussion, finder vi flere væsentlige roller som sygeplejersken skal kunne varetage i forbindelse med et rehabiliteringsforløb. Sygeplejersken bør have en stor faglig viden om hvordan hjernen fungerer efter erhvervet hjerneskade, for netop også at vide hvordan neurologiske udfald hos patienter med neglekt kan komme til udtryk. Denne viden vil give en større forudsætning for at kunne observere eksempelvis kropslige eller spatiale symptomer, patienten kan “vise” i de mange forskellige former for neglekt. Igennem rehabiliteringsforløbet lærer patienten at mestre sin nye livssituation, og her har vi fundet at sygeplejersken har en vigtig rolle. Sygeplejersken er ofte den faggruppe der har tættest patientkontakt, hvilket for patienten kan skabe tillid og en tæt relation. En tæt relation mellem sygeplejerske og patient giver den bedste mulighed for et indblik i ønsker og behov for rehabiliteringsforløbet. Sygeplejersken skal kende patientens ressourcer og livshistorie, så disse kan inddrages til at hjælpe patienten med at opnå en oplevelse af sammenhæng. At inddrage patienten i eget rehabiliteringsforløb, er netop indholdet af borgerperspektivet, som vi har fundet relevant flere steder. Her har den faglige viden om syndromet neglekt igen en betydning, da vores rolle som sygeplejersker indebærer, at forsøge at forstå patienten med neglekt. Kombinationen af dette kan bringe sygeplejeren tættere på det ideelle faglige skøn. Sygeplejersken vil med en faglig evidensbaseret viden være bedre kvalificeret til at videregive informationer i den trans- og interdisciplinære teamorganisation, som vi fandt optimale. Opgavens resultat er altså, at sygeplejersken har mange roller, både traditionelle, og en nyere rehabiliterende, som observatør og koordinator. For at støtte patienten med neglekt bedst muligt, skal sygeplejersken udvide sin faglige viden om syndromet neglekt, så der skabes de bedste muligheder for rehabilitering af patienten med fysiske, psykiske, sociale og kognitive problemstillinger. Side 35 af 45 6. Perspektivering I arbejdet med dette bachelorprojekt, har vi fået en bredere forståelse for hvilken rolle sygeplejersken har i rehabiliteringsforløbet i praksis. Vi mener, det er vigtigt at sygeplejersker på neurorehabiliterende afdelinger, står sammen om at udarbejde en nyere og mere fyldestgørende retningslinje. Her henvises til Edok “Sygepleje ved neurologiske udfald”, som vi finder mangelfuld. Vi kunne ønske os retningslinjer der indeholder en udforskning af syndromet neglekt, samt klarlægger handlinger, interventioner, behandlinger, strategier, målinger som sygeplejersker kan udføre hos patienten, og formidle til den tværfaglige gruppe. De skal favne hele det holistiske billede vi har præsenteret af den individuelle patient med neglekt. Slutteligt bør sygeplejersker udvikle systematiske 24 timers observationsmetoder der kan vurdere og evaluere på neglekt. På baggrund af vores litteratursøgning, stiller vi desuden spørgsmålstegn til hvorfor der ikke er foretaget flere kvalitative undersøgelser, der både dækker sygeplejerskens egen opfattelse af deres rolle ved neglekt, men også hvordan patienten opfatter sygeplejersken og indflydelsen af denne i rehabiliteringsforløbet. Dette bachelorprojekt kunne derfor inspirere til at lave en kvalitativ undersøgelse, hvor der kunne stilles skarpt på sygeplejerskens rolle set ud fra et holistisk og tværfagligt syn. Vi ved at de samlede udgifter til behandling og rehabilitering med mere efter en hjerneskade er estimeret til over 6 mia. om året i Danmark (Jørgensen, Beckman, Celinder & Tronier, 2013) Neglekt optræder hos ca. 23 % af patienter med apopleksi (Pedersen, Jørgensen, Nakayama, Raaschou & Olsen, 1997). Nyere forskning estimere at op imod en tredjedel oplever syndromet (Klinke, Zahavi, Hjaltason, Thorsteinsson & Jónsdóttir, 2015). Inspireret af vores fund, kan en optimering af behandlingen og rehabiliteringen af netop denne svære patientgruppe være gavnlig - ikke blot for det individuelle menneske, men også for samfundet. Side 36 af 45 Litteraturliste Aadal, L., Angel, S., Dreyer, P., Langhorn, L. & Blicher Pedersen, B. (2013) Nursing roles and functions in the inpatient neurorehabilitation of stroke patients: A litterature review. Journal of Neuroscience Nursing Vol. 45 (3) 158-170. Albertsen, K. & Stokkebæk, A. (2002) In A. Stokkebæk (Ed.) Psykologi 2 – sundhedspsykologi (1st ed.) Nyt nordisk forlag Arnold Busck. S. 98-111 Alvsvåg, H. (2011) Omsorg – med udgangspunkt i Kari Martinsens omsorgstænkning. In B.K. Nielsen (Ed.) Sygeplejebogen 3 – Teori og metode (3rd ed.) Gads Forlag s.33-66 Angel, S. (2014) Mennesket med behov for rehabilitering. In S. Angel & L. Aadal (Ed.) Rehabiliterende sygepleje – fra begreb til klinisk praksis (1st ed.) Munksgaard. s. 69-80 Angel, S. (2014) Borgerdeltagelse og – inddragelse. In S. Angel & L. Aadal (Ed.) Rehabiliterende sygepleje – fra begreb til klinisk praksis (1st ed.) Munksgaard. s. 81-93 Antonovsky, A. (2000) Helbredets mysterium (1st ed.) Hans Reitzels forlag. s. 19-50 Backman, N.H., Celinder, D., Tronier, S & Jørgensen, H.S. Rehabilitering af personer med focal hjerneskade (CVA) In E. E, Wæhrens., A. Winkel. & H.S. Jørgensen. (Ed.) Neurologi og neurorehabilitering. (2nd ed.) Munksgaard. 249-251 Birkler, J. (2005) Videnskabsteori - En grundbog (1st ed.) Munksgaard Danmark, København s. 93102 Brennum, J. & Andersen, G. (2012) Neurologi og neurokirurgi. In T.V. Schroder, S. Schulze, J. Hilsted & L. Gøtzsche (Ed.) Basisbog i medicin & kirurgi. (5th ed.) Munksgaard Kbh. s. 645-652 Buxbaum, L.J. (2006) On the right (and left) track: Twenty years of progress in studying hemispatial neglekt. Psychology press Vol. 23 (1) 184-201 Dahlager, L. & Fredslund, H. (2011) Hermeneutisk analyse - forståelse og forforståelse. In S.Vallgårda & L. Koch (Ed.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (4th ed.) Munksgaard Danmark Kbh. s. 157-181 Side 37 af 45 Dansk selskab for apopleksi (DSFA). (2013) Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI. København. (5) s. 63-68 Knudsen, V.D. & Weinrich. A.M. (2015) Patientforløbsbeskrivelse for Regionshospitalet Hammel Neurocenter (Version 2) Edok – Hospitalsenhed Midt, Hammel Neurocenter (17 sider) Vestergaard, A. (2014) Sygepleje ved udvalgte neurologiske udfald (Version 1) Edok – Hospitalsenhed Midt, Hammel Neurocenter (12 sider) Fog, J. (2012) Aktører i processen In T.T. Møller & L. Petersen Neurorehabilitering i praksis Gads Forlag s. 27-33 Fog, J & Petersen, L (2012) At leve et værdigt liv efter hjerneskade In T.T. Møller & L. Petersen Neurorehabilitering i praksis Gads Forlag s. 216-228 Frederiksen, K & Beedholm, K (2011) Litteraturreview In S. Glasdam (Ed.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder (1st ed.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s. 47-54 Frederiksen, K & Beedholm, K (2011) Analyse af forskellige former for tekstmateriale. In S. Glasdam (Ed.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder (1st ed.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s. 71-82 Gallagher, M., Wilkinson, D. & Sakel, M. (2013) Hemispatial neglect: clinical features, assessment and treatment. British journal of neuroscience nursing Vol. 9 (6) 273-277 Glad, A., Olsen, V., Schmidt, M., & Schaarup Zielke, S. (2011) Sygepleje til patienter med lidelser i centralnervesystemet. In B. K. Nielsen (Ed.) Sygeplejebogen 4: Klinisk sygepleje (3rd ed.) KBH. Gads Forlag. s. 9-52 Glasdam, S. (2011) Indledning: At komme i gang med et sundhedsfagligt (professions) bachelorprojekt. In S. Glasdam (Ed.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder (1st ed.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s. 17-23 Side 38 af 45 Glasdam, S. (2011) Narrative litteraturreviews gennemført inden for en given teoretisk ramme. In S. Glasdam (Ed.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder (1st ed.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s. 55-60 Glasdam, S. (2011) Semistrukturerede interviews af enkeltpersoner. In S. Glasdam (Ed.)Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder (1st ed.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s. 95-108 Hansen, T.S & Lorentzen, V. (2014) Sygeplejerskens rolle i neurorehabilitering. Sygeplejersken, 114 (9). s. 70-75 Henricson, M. (2014) Diskussion. In M. Henricson (Ed.) Videnskabelig teori og metode – fra ide til eksamination (1st ed.) Munksgaard s. 487 – 496 Henricson, M. (2014) Forskningsprocessen: Problem, formål og indledning/baggrund. In M. Henricson (Ed.) Videnskabelig teori og metode – fra ide til eksamination (1st ed.) Munksgaard s. 5570 Henricson, M & Billhult, A. (2014) Kvalitativt design. In M. Henricson (Ed.) Videnskabelig teori og metode – fra ide til eksamination (1st ed.) Munksgaard s. 129-139 Hestbech, A.M. & Pedersen, P.M. (2009). Neglekt. In A. Gade, C. Gerlach, R. Starfelt & P.M., Pedersen (Ed). Klinisk Neuropsykologi (1st ed). Frydenlund. s. 85-100 Hjerneskadeforeningen (2012) Det sociale liv efter en hjerneskade. Lokaliseret 16/4-2015 på: https://www.youtube.com/watch?v=3Xcmlfh_gVg Hjerneskadeforeningen (2015) Hjerneskader i tal og fakta om hjerneskader. Lokaliseret 16/4-2015 på: https://hjerneskadet.dk/om-hjerneskader/tal-og-fakta-om-hjerneskader/ Hjernesagen - livet med hjerneskade (2015) Hver tredje med apopleksi får depression. Lokaliseret 16/4-2015 på: (3 sider) http://www.hjernesagen.dk/om-hjerneskader/foelgevirkninger/depression/hver-tredje-med-apopleksifaar-en-depression Side 39 af 45 Hjortbak, B.R. & Handberg, C. (2014) Sundhedspolitiske strategier In S. Angel & L. AadalRehabiliterende sygepleje – Fra begreb til klinisk praksis (1st ed.) Munksgaard, Kbh. s. 21-36 Holmgaard, P-M. (2014) Borgercentreret indsats. In S. Angel & L. Aadal (Ed.) Rehabiliterende sygepleje – fra begreb til klinisk praksis (1st ed.) Munksgaard. s. 37-51 Hørmann, E. (2011) Litteratursøgning In S. Glasdam (Ed.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder (1st ed.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s. 36-46 Jepson, R., Despain, K. & Keller, D.C. (2008). Unilateral neglect: Assessment in nursing practice.Journal of Neuroscience nursing, 40 (3), 142-149 Jørgensen, H.S., Beckman,N.H., Celinder, D. & Tronier, S.(2013) Cerebrovaskulære sygdomme/apopleksi. In E. E, Wæhrens., A. Winkel. & H.S. Jørgensen. (Ed.) Neurologi og neurorehabilitering (2nd ed.) Munksgaard. s. 129-143 Karlsson, E.K. (2014) Informationssøgning. In M. Henricson (Ed.) Videnskabelig teori og metode – fra ide til eksamination (1st ed.) Munksgaard. S. 97-114 Kilde, T. & Aadal, L. (2014). Tværfaglig organisering. In S. Angel & L. Aadal. (Ed.) Rehabiliterende sygepleje - Fra begreb til klinisk praksis (1st ed.) Munksgaard, KBH s. 53-67 Kirkevold, M. (2010). The role of nursing in the rehabilitation of stroke survivors: an extended theoretical account. Advances in Nursing Science Vol. 33 (1) 27-40 Kirkevold, M (2014) Sygeplejerskens roller og funktioner i rehabiliteringsprocessen In S. Angel & L. Aadal. (Ed.) Rehabiliterende sygepleje - Fra begreb til klinisk praksis (1st ed.) Munksgaard, KBH s. 131-163 Klinke, M.E., Zahavi, D., Hjaltason, H, Thorsteinsson, B. & Jónsdóttir. (2015)”Getting the left right”: The experience of hemispatial neglect after stroke. Qualitative Health Research p. 1-14 Kragelund, L. (2011) Obser-views: metode til at generere data og lærerum for undersøger og informant. In S. Glasdam (Ed.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder (1st ed.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s. 131 -139 Side 40 af 45 Kristensen, H.K. & Birkmose, D. (2013). Kognitive vanskeligheder In E. E, Wæhrens., A. Winkel. & H.S. Jørgensen. (Ed.) Neurologi og neurorehabilitering. (2nd ed.) Munksgaard. s. 93-110 Lindahl, M & Sørensen, L.V. (2012). Kognitive funktioner og deres betydning In T.T. Møller & L. Petersen (Ed.) Neurorehabilitering i praksis (1st ed.) Gads Forlag s. 100-119 Martinsen, K. (2001). Øjet og kaldet (1st ed.). København: Munksgaard Danmark. s. 11-45 Martinsen, K. (2010). Samtalen, skønnet og evidensen (1st ed.) Gads Forlag. (176 sider) Mortensen, R.B. (2014) Borgere med erhvervet hjerneskade. In S. Angel & L. Aadal (Ed.)Rehabiliterende sygepleje – fra begreb til klinisk praksis (1st ed.) Munksgaard Kbh. s. 187-197 Mortensen, I.K. (2009) Depression efter apopleksi. In A. Gade, C. Gerlach, R. Starfelt & P.M. Pedersen (Ed). Klinisk Neuropsykologi (1st ed.) Frydenlund. s. 309-315 Munch, M (2012) Dagligdags aktiviteter. In T.T. Møller & L. Petersen (Ed.). Neurorehabilitering i praksis (1st ed.) Gads Forlag s. 165-179 Pallesen, H. & Borg, T. (2013) Neurorehabilitering under forandring – begreber og praksis. In E. E, Wæhrens., A. Winkel. & H.S. Jørgensen. (Ed.) Neurologi og neurorehabilitering. (2nd ed.) Munksgaard. S. 209-223 Pedersen, B.D. (2011) Fortælling som empirisk. In S. Glasdam (Ed.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder (1st ed.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s.155-163 Pedersen, P.M, Jørgensen, H.S, Nakayama, H, Raaschou, H.O & Olsen, T.S. (1997). Hemineglect in acute stroke – incidence and prognostic implications. The Copenhagen stroke study. American journal of physical medicine and rehabilitation 76 (2) 122-127 Præstegaard, J. (2011) Fokusgruppeinterview. In S. Glasdam (Ed.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder (1st ed.) Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s. 109 – 119 Raun, K.R (2006) Sygdom, sundhed og netværk. In G. Niklasson. (Ed.) Samfund og kultur i sundhedsarbejdet (1st ed.) Frydenlund. s. 261-290 Side 41 af 45 Reitan, A.M (2009) Mestring. In S. Pedersn (Ed.). Sygeplejebogen 1 1.del. Patientologi – sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. (3rd ed.). Gads forlag. S. 279-308 Seneviratne, C & Reimer, M (2004) Neurodevelopmental treatment and stroke rehabilitation: A critique and extension for neuroscience nursing practice Axon Vol. 26 (2) 13-20 Statens institut for folkesundhed. (SIFF) (2007). Gode sociale relationer giver et bedre selvvurderet helbred. Lokaliseret 16/4/2015 på: 2 sider http://www.sifolkesundhed.dk/Ugens%20tal%20for%20folkesundhed/Ugens%20tal/43_2007 .aspx Stokkebæk, A. (2002) Psyko-sociale aspekter ved kronisk sygdom. In A. Stokkebæk (Ed.) Psykologi 2 – sundhedspsykologi (1st ed.) Nyt nordisk forlag Arnold Busck. S.180-191 Stokkebæk, A. (2002) Sorg og krise. In A. Stokkebæk. (Ed.) Psykologi 2 - Sundhedspsykologi. (1st ed.) Nyt nordisk forlag Arnold Busck. S. 15-44 Sundhedsstyrelsen (SST) (2011a). Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. København. S. 18-36, 86-88 Sundhedsstyrelsen (SST) (2011b). Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. Hovedrapport. København. (244 sider) Thisted, J. (2010) Forskningsmetode i praksis - Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik(1st ed.) Munksgaard Danmark KBH (236 sider) Wæhrens, E.E., Winkel, A & Jørgensen, H.S. (2013) Tværfaglig rehabilitering In E. E, Wæhrens., A. Winkel. & H.S. Jørgensen. (Ed.) Neurologi og neurorehabilitering. (2nd ed.) Munksgaard. S. 224-237 Side 42 af 45
© Copyright 2024