1. No category

Vestibulær dysfunktion hos gamle
Marianne Kirchhoff
Fald- og svimmelhedsklinikken
Medicinsk afd C
Gentofte Hospital
Fredag d 13. marts 2015
Det vestibulære system:
•
kontrollerer balancen
•
ansvarlig for den spatielle orientering
Ganglon
Vestibul.
N vestibularis
Porus
acusticus
Det vestibulære system omfatter
• et sensorisk organ: ligevægtsapparatet
• nervus vestibularis
• de dele hjernen der tolker og responderer på
information fra disse strukturer
Vestibulære cortex
4 vestibularis kerner
cerebellum
øjenmuskelkerner
autonome centre
}
tilpasser de vestibulære
reflekser
forbindelser til
øjenmuskelkernerne
baner i spianalkanalen
autonome centre
vestibulære cortex
via thalamus og
capsula interna
Det vestibulære systems funktion er reflektorisk
sørge for at tyngdepunktet er
indenfor understøttelsesfladen
-den vestibulo-spinale refleks
have styr på hvordan man er
placeret i rummet
stabile synsindtryk som
referencer
-den vestibulo-oculære refleks
Buegangene
registrerer ændringer i hastighed og
retning for rotatoriske bevægelser
Utriculus og sacculus
registrerer ændringer i hastighed og retning for
lineære bevægelser
registrerer lodlinjen – hvad der er op og ned
Bøjes sansehårene ændres receptorpotentialet
medførende at impulsfrekvensen i balansenerven
ændres
Mekanisk energi omformes til elektrisk energi
- der kan ”læses” i hjernen
push - pull
3 planer
VOR
Vestibulo-oculære refleks
Buegangene aktiverer forskellige øjenmuskler
Ved lineær acceleration vil
hårcellelaget bevæge sig
sammen med hovedet,
mens otolitlaget på grund af
sin tyngde og træghed vil
”hænge”
= hårcellen bøjes
= ændring i fyringsfrekvens
Sacculus ligger i vertikalplanet –vertikal acceleration i
oprejst stilling
Utriculus ligger i horizontalplanet –horisontal acceleration i
oprejst stilling
Øjenmusklernes funktion
Rectus Muscles
Superior and Inferior Oblique
Cerebellum
fungerer som balancehukommelse
Den vestibulo-spinale refleks
til antityngdemuskler i truncus og extremiteter
Primært brug
for otolitterne
Også brug for
buegangene
Andre systemer til visuel-okulær kontrol
Sakkade systemet
scanne omgivelserne og hurtigt kunne bringe
interessante objekter i fokus i fovea
Smooth pursuit systemet
at følge et objekt der bevæger sig i
synsfeltet
Brækcentret
VESTIBULÆRKERNERNE
Respirationscentret
Vestibulo
Respirator.
Refleks
Vestibulo
Sympatisk
Refleks
Kardiovaskulære center
Autonome centre
Vestibulo
Cerebellum
Spinale
Ekstensormusklerne
Reflekser
Spinalkanalen
Vestibulær-kernerne
Rumlig orientering
Cortex
Øjenmuskel-kernerne
Øjenmusklerne
Bevidst/vilje
Vestibulo
Oculære
Smooth pursuit
Reflekser
Sakkader
Anden
visueloculær
kontrol
kvalme, opkastning
Brækcentret
VESTIBULÆRKERNERNE
ortostasi??
Respirationscentret
Vestibulo
Vestibulo
Respirator.
Refleks
Sympatisk
Kardiovaskulære center
Autonome centre
Cerebellum
Refleks
Vestibulo
faldtendens
Spinale
Reflekser
Ekstensormusklerne
Spinalkanalen
Vestibulær-kernerne
Rumlig orientering
Cortex
desorientering
Bevidst/vilje
manøvreproblemer
Øjenmuskel-kernerne
Øjenmusklerne
nystagmus
oscillopsi
Vestibulo
Oculære
Reflekser
svimmelhed
balanceusikkerhed
Anden
visueloculær
kontrol
Smooth pursuit
Sakkader
Emilie Larsen, 84 år
Har hypertension, let diabetes, er ellers stort set rask
Enke, bor i lejlighed på 3. sal, klarer sig uden hjælp,
god kontakt til datter i den anden ende af landet
Ser tit tidligere kollegaer og går ugentligt til stavgang. Er glad
for stavene når de går i skoven
Er faldet 3 gange de sidste halvandet år, sidste gang fik hun et
håndledsbrud.
Hun mener selv hun er ved at blive gammel.
Den normale aldring
tab af celler
•højere tærskelværdi
•langsommere transmission
•længere processeringstid
•nedsat muskelstyrke
en langsommere og mindre præcis balancekontrol
Den normale aldring
Perifert
i ligevægtsorganet og n. vestibularis
færre hårceller
færre neuroner
ændret otoconie-densiet
Centralt
i hjernestamme, cerebellum, korticale strukturer
færre neuroner
tab af myelinskeder og purkinjeceller
mikrovaskulære forandringer
Den normale aldring
Funktionel betydning
dårligere VOR - synsstabilsering
dårligere VSP - balance
dårligere otoconie-adhærence - øresten
Ældre raske har:
målbar, let reduceret balance, men ikke faldtendens
ikke symptomer på balancedysfunktion
Ældre raske har:
nedsat kompensationsevne ved sygdom
Den normale aldring
Alder eller sygdom??
osteoporose - øresten
reumatoid artrit - vestibulopati /øresten
presbyacusis - vestibulær sygdom
hypertension – leucoariose
diabetes - vestibulopati
Emilie Larsen, 85 år
Hun slingrer når hun går. Faldt fornylig på gaden, da en
veninde råbte hende an.
Kommer primært i nærområdet, er ikke glad for de
offentlige transportmidler.
Stadig god kontakt til netværk, inkl stavgangsgruppen.
Er stadig selvhjulpen. Har købt sig en indkøbsvogn
Har klaget til lægen over svimmelhed især på gaden
Vestibularis neurit
Forekomst hos ældre?
Etiologi
Pludselig lammelse af den ene n. vestibularis
Symptomer
Akut opstået svimmelhed, kvalme, balanceproblemer
Fund
Spontan nystagmus, slår mod rask side, intensiveres mod rask side
Hyppighed af svimmelhed
• Davis, Moorjani 2003: alle aldre 17%, 80+ 39%
• Jönsson, Sixt 2004: 33% 70 årige, 51% 90 årige
• Oghalai J 2000: 61% af patienterne i geriatrisk daghospital
• Tinetti ME 2000: 72+ årige: 24% i de sidste 2 måneder
Funktionel betydning
• påvirkning af daglige færdigheder:
70 år – 8%, 90 år - 26%
• øget risiko for fald
Svimmelhed er ikke bare et symptom – det er et handikap
Hvorfor bliver man svimmel ved vestibulære sygomme
Sanse-konflikt
Når sanserne registerer noget forskelligt
Sanse-mangel
Når balancekontrollen mangler informationer
Vertigo /svimmelhed / usikkerhed
• Lægeskolen:
vertigo
bevægelsesillusion - rotatorisk/gyratorisk
udløses fra vestibulærapparatet og de
nærmeste centrale forbindelser
ukarakteristisk svimmelhed
alt andet
• Patienten:
svimmel………………………………………
Vertigo / svimmelhed / usikkerhed
Bronstein AM:
Unter-rated neurological symptoms.
Hoffman & Brookler revisited.
Professor
Academic department of
neuro-otology, London
Br Med Bull 2002
Anyone who has done a sufficient number of caloric tests knows that people
use all sorts of terms to describe the vestibular sensation induced by caloric
stimulation: faintness, rocking, staggering, light headedness, waviness as well
as rotational vertigo, of course
… one of my patients, clearly not bothered at all by the procedure, said “its
just like going to the pub, but much cheaper”
Vertigo / svimmelhed / usikkerhed
•Hvornår er patienten svimmel?
kun når patienten går? / andre symptomer på balance dysfunktion?
i specielle situationer?
•Anfaldsvis?
hvor længe?
i hvilke situationer?
•Ledsagesymptomer
•Synsafhængighed?
Symptomer på balancedysfunktion
Føler sig usikker, når man går
Slingrer, slår slag
Må stå lidt og stabilisere sig, når man har rejst sig
Problemer med
at gå samtidig med at man drejer hovedet
at se op, når man rækker efter noget over hovedet
at vende sig hurtigt
at gå i mørke
Synsafhængighed
Afhængighed af synets feedback funktion ved
tilstande med reducerede vestibulære eller
proprioceptive input
Udnyttelse af stabile vertikale referencer  øget fornemmelse af op-ned
fungerer kun i horisontalplanet
giver problemer
at se op
fx hænge vasketøj op
at se ned fx gå ned af trapper
i tæt trafik
i mørke
bevægemønstret lavfrekvent
intolerance for hurtige bevægelser
Emilie Larsen, 85 år
Det er flere gange sket at hun er blevet voldsom
svimmel i forbindelse med at hun vendte sig i
sengen og også i badet, da hun vaskede hår.
Synes også det er blevet værre med balancen.
Tør ikke tage de offentlige transportmidler og har
aflyst besøg hos datteren i Jylland.
Har fået hjælp til bad, er ellers selvhjulpen.
Benign paroxysmal positions vertigo –BPPV
Etiologi.
Otokonier fra utriculus på ”afveje” i én eller flere buegange
Primær (idiopatisk) BPPV
Sekundær BPPV
• traumatisk BPPV
• vestibulopati efter
vestibularisneurit
mb. Menière
Epidemiologi
Hyppigst kvinder, især 50+, hyppigheden stiger med alderen.
Oghalai JS et al. OtolaryngolHead Neck Surg 2000;122:630-4. 9% i geriatrisk amb
Van Brevern. J Neurol neurosurg Psychiatry 2007 78(7) 710-15: 10% hos 80+ årige
Kollén L Aging Clin Exp Res 2012 Aug;24(4):317-23. 11% hos 75-årige
Symptomer
Når man bevæger sig i den pågældende buegangs plan ”fejlsignal” - et sensorisk mismatch
 voldsom svimmelhed 5-60 sekunder/nystagmus
BPPV kan diagnosticeres og helbredes på 10 minutter i 90% med succes
Dix Hallpilkes manøvre
Epleys manøvre
BPPV
i posteriore buegang:
tortionel nystagmus
drejer mod afficerede sides skulder
ledsaget af svimmelhed
80-90% af BPPV’er
i laterale buegang:
horisontal nystamus
ledsaget af svimmelhed
Dix Hallpike eller roll test
Emilie Larsen, 87 år
Efter behandling for øresten fik hun det bedre med
balancen og kunne sidste år fejre jul hos datteren.
Er hen af vejen blevet mere og mere usikker.
Fået en rollator, men er alligevel faldet flere gange
Er stadig personlig selvhjulpen, men overvejer at
søge ældrebolig, da det er begyndt at knibe med
trapperne efter hun faldt og slog knæet.
Slut med offentlige transportmidler, kommer ikke til
datteren og er også ophørt med stavgang
Henvises til faldklinikken
Geriatrisk faldudredning
Kvantitiv undersøgelse af ”interne” risikofaktorer
syn, proprioception, muskel/ledfunktion, neurologi,
hjerterytme/BT, medicin, depression, kognitiv funktion
planlægning af evt yderligere undersøgelser
Vurdering/screening af
livstilsfaktorer, egenomsorgskapacitet,
aktivitetsniveau, undgåelsesadfærd
Vurdering v fysioterapeut
Tværfaglig plan - indsats på mange fronter
Multifaktoriel intervention
Geriatrisk faldudredning
Kvantitiv undersøgelse af ”interne” risikofaktorer
syn, proprioception, muskel/ledfunktion, neurologi,
hjerterytme/BT, medicin, depression, kognitiv funktion
planlægning af evt yderligere undersøgelser
Vurdering/screening af
livstilsfaktorer, egenomsorgskapacitet,
aktivitetsniveau, undgåelsesadfærd
Vurdering v fysioterapeut
Tværfaglig plan - indsats på mange fronter
Multifaktoriel intervention
Vestibulære sygdomme hos ældre
Perifere
benign paroxysmal positionssystagmus (BPPV)
vestibularisneurit
schwannom
vestibulopati,
Centrale - i de dele der tolker og responderer
infract
leucoariose
Vestibulopati
bi- eller unilateral
Symptomer
Svimmelhed
Diabetes
Balancedysfunktion
Autoimmunt
Oscillopsi
Vaskulært
Diagnostisk test
Impulstest
(dysfungerende VOR)
Supplerende test
Headshaketest
(perifer asymmetri / central defekt)
Central vestibulær dysfunktion
Infarcter / blødninger / leucoariose i
• cerebellum
• hjernestamme (vestibulariskerner)
• vestibulære cortex
Symptomer og fund
• svimmelhed
• balanceproblémer
• oscillopsi
• komprommitteret smooth pursuit og sakkadefunktion, nystagmus
• neurologiske udfald svarende til læsionen
Vestibulær dysfunktion hos ældre er
•
Hyppigt forekommende
•
Muligt at udrede / vurdere
Katsarkas A. Dizziness in aging: the clinical experience. Geriatrics 2008;63:18-20
3427 70+ henvist med svimmelhed
diagnose hos 77%, hovedparten vestibulære
Furman JM. Geriatric vestibulopathy assessment and management. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg 2010;18:386-91.
•
Effekt af behandling
Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane
Database Syst Rev 2011
Brown KE. Physical therapy for central vestibular dysfunction. Arch Phys Med Rehab 2006 87(1)
76-81
Hilton MP. The Epley manoeuvre for BPPV. Cochrane Database Syst Rev 2010
Fald- eller svimmelhesudredning i Specialfaldklinik
Kvantitativ undersøgelse af vestibulærfunktionen
•Spontan og blikretningsnystagmus
•Smooth pursuit og sakkader
•Headshake test
•Head Impuls test
•Tests for BPPV
•Kalorisk prøve
Undersøgelse for autonom dysfunktion
active stand for initial ortostatisk hypoptension
vippelejestest
Vestibulær træning
specialiseret træning
Patientskole
sygdomsforståelse og -ansvar
Opfølgning efter 3 måneder
Årlig rapportering til regionen
Planlægning af forskning
Udredning for BPPV er obligatorisk i geriatrisk faldklinik fordi BPPV er
hyppigt forekommende
voldsomt generende
forbundet med funktions tab
forbundet med risiko for fald
det er let at diagnosticere og kurere
Frenzels brille
Hvad enhver geriater bør kunne:
Dix Hallpike test og Epleys manøvre
roll test og barbecue manøvre
impuls test
headshake test
https://www.youtube.com/watch?v=vXTsf_Zv5i4
https://www.youtube.com/watch?v=iOJOArGmepM
http://headimpulse.com/knowledge-center/videos