Skriftlig fremstilling
24‐11‐2010 Funktion = f y = f(x) y = output x = input Indre øre og svimmelhed: otoneurologisk udredning – ørelægens perspektiv Søren Vesterhauge Balancesystemet Funktion = f • Hypofunktion = hypoexibilitet = parese/paralyse – Infektion, traumer (sanseceller, neuroner etc.) • Hyperfunktion = hyperexibilitet – Især ved migræneassocieret sygdom • Variabilitet = variable responser over tid – Især ved migræneassocieret sygdom • Modificerede funktionsændringer – Hos alle: habituation/ændringer i balancestrategien/regeneration etc. indre øre CNS-processer: buegange otolithorganer integrering syn sammenligning med tidligere oplevede stimuluskombinationer perifere centrale kinaesthesi tryk og berøring re-programmering og fejlsignalering posturale reflekser sensations transportssygesymptomer motor commands Udgangspunkt • Balancesystemet er et system = mere end summen af sine enkeltelementer • Balancesystemet er komplekst og derfor sårbart • At kunne stå/gå/orientere sig visuelt er vitalt • Systemet har stor plasticitet, hvilket viser sig ved en stor indlæringskapacitet og ved degeneration, hvis det ikke bruges refleksaktivering kompensatoriske øjenbevægelser Undersøgelser • Anamnese – Omstændigheder omkring sygdomsdebut – Svimmelhed/dizziness/balanceproblemer – Anfald/fluktuationer i styrke/konstans • Iagttagelse af patientens adfærd – Bevægelser/hastighed/sikkerhed/brug af hjælpemidlet (stok/rolator) • Fysisk undersøgelse 1 24‐11‐2010 Undersøgelser Rombergs prøve • Anamnese • Iagttagelse af patientens adfærd • Fysisk undersøgelse P – Kliniske undersøgelser: Rombergs prøve, blindgang, nystagmus Bartels brille, Dix‐Hallpike, supine roll test, impulstest….. – Laboratorietests: videonystagmografi, kalorisk prøve, smooth pursuit, sakkader, VAT, VEMP, høreprøver P Rombergs prøve: P samlede fødder P korslagte arme, og P lukkede øjne Udvidet Rombergs prøve: P hovedet bagudbøjet (fjerner P normale otolithstimuli), eller hæl‐mod‐tå (fjerner normale proprioceptive stimuli) 8 Buegangsfunktion Paralytisk nystagmus 9 10 Headshake test Spontan‐ og positionsnystagmus 1Spontannystagmus: • Patienten siddende eller bedre liggende (pt. kan blive rundtosset og er i forvejen svimmel). • 2Hz; 10‐15 sekunder. • Hvis der er forskel i laterale bueganges følsomhed, vil den mest følsomme buegang sende et signal om en større bevægelse end den mindst følsomme (paralytiske) – det vil medføre nystagmus i retning mod det mest følsomme øre. Altså paralyse → nystagmus mod det raske øre siddende 1Positionsnystagmus 1rygleje 1venstre sideleje 1højre sideleje 1Nystagmus retning: 1horisontal 1vertikal 1rotatorisk 1Latenstid 1Trætbarhed 11 2 24‐11‐2010 Hyppigheden af enkeltdiagnoser på Hamlet Tilbage til virkeligheden % 35 • Anamneseoptagelsen er et fokuseret interview, hvor patientens svar afføder det næste spørgsmål. I den proces bygger der sig et billede op i terapeutens hoved, der hedder: 30 – Sandsynlig diagnose – Sandsynlige differentialdiagnoser 25 • Den objektive undersøgelse styres af disse ræsonnementer, men skal også have en bredde, der muliggør nye ræsonnementer. • Udgangspunktet vil altid være terapeutens viden og erfaring mht. diagnoser, fysiologi og patofysiologi og epidemiologi. Vi må ikke overse noget banalt (hyppigt), men vil også gerne gå hjem med den intellektuelle/faglige tilfredstillelse, at i dag har jeg gennemskuet noget komplekst. • På Hamlet har vi valgt en anden, mere rigid standard: 20 15 10 5 – ½ times anamneseoptagelse – 1 times laboratorieundersøgelser – ½ times lægesamtale 0 BPPV Hvordan stilles diagnoserne: • BPPV fordi det er den hyppigste diagnose • Migrænesvimmelhed fordi den er næsthyppigst og så absolut den vanskeligste • Neuritis vestibularis fordi den oftest misforstås central PLF Menière anden perifer neurit uklass WAD Klassifikation af BPPV BPPV, migrænesvimmelhed og neuritis vestibularis og hvad kan vi gøre for patienterne mav 1. 2. 3. 4. canalothiasis i posteriore buegang canalothiasis i laterale buegang cupulothiasis i laterale buegang canalolithiasis i anteriore buegang 16 Dix‐Hallpikes prøve Epleys manøvre 3 24‐11‐2010 Supine roll test for lateral buegangs BPPV Klassifikation af BPPV 1. 2. 3. 4. canalothiasis i posteriore buegang canalothiasis i laterale buegang cupulothiasis i laterale buegang canalolithiasis i anteriore buegang Positiv, når en horisontal nystagmus slår ned mod gulvet = geotrop nystagmus Hvis den horisontale nystagmus slår op mod loftet = ageotrop nystagmus, drejer det sig om cupulolithiasis 19 Definitiv vestibulær migræne Sandsynlig vestibulær migræne A. Mindst fem anfald af vestibulær symptomer af moderat eller svær intensitet. B. Aktuel eller tidligere migræneanamnese med eller uden aura iht. the International Classification of Headache Disorders (ICHD) C. Migrænesymptomer under mindst 50% af de vestibulære anfald A. Mindst tre anfald med vestibulære symptomer af moderat eller svær intensitet. B. Mindst et af følgende fænomener: Hovedpine med mindst to af de følgende karakteristika: ensidig og pulserende smerteintensiteten moderat eller svær, forværring ved fysisk aktivitet Fotofobi Fonofobi Visuel aura Aktuel eller tidligere migræneanamnese med eller uden aura iht. ICHD kriterierne Hovedpine eller fotofobi eller fonofobi eller visuel aura i forbindelse med mindst 50% af anfaldene Mindst 50% af anfalde optræder i forbindelse med menstruation. 21 22 Vestibular Evoked Myogenic Potentials cVEMP Mulig vestiblær migræne • A. Mindst tre anfald med vestibulære symptomer af moderat eller svær intensitet. B. Mindst et af følgende fænomener: • • • • Isolerede vestibulære anfald gennem mere end et år Anamnese med tilbagevendende svære hovedpiner hos førstegrads slægtninge Gentagende provokation af migræneprovokatører, som søvnmangel, fødemidler eller drikke, stress, ophør af stress, lugte Respons på akut eller profylaktisk anti-migræne medicin • • Ca. 15 år gammel metode, hvor man sender en serie klik ind i patientens øre og samtidig registrerer EMG fra SCM. Patienten spænder SCM Klikkene forstyrrer signalet fra sacculus til SCM På EMG’et får vi et karakteristisk respons VEMP er det største metodologiske fremskridt i mere end 100 år fordi vi nu også kan beskæftige os med otolithfunktion. Abnorme VEMP‐responser har medført dokumentation af vestibulærfunktionen med god sammenhæng med patienternes klager hos patienter vi tidlige ikke ”forstod”. VEMP er abnorm hos patienter med migrænesvimmelhed. 23 4 24‐11‐2010 Neuritis vestibularis Definition: 2akut indsættende monosymptomatisk konstant og voldsom gyratorisk svimmelhed med: 2 faldtilbøjelighed mod syge øre 2 horisontal‐rotatorisk nystagmus mod raske øre (med uret/venstrerettet eller mod‐uret/højrerettet) 2 kvalme og opkastninger 2 énsidig kalorisk hyporefleksi Forekomst: 3,5 tilfælde/100.000 indbyggere pr. år, dvs. ca. 200 tilfælde om året i DK. Forløb: forløbet karakteristika håndtering 1.‐3. dag kvalme SN hæmmes ikke ved fiksation Prednisolon i ”voksendosis” aftrappet over ca. 2‐3 uger 3.‐5. dag kvalmen mindre patienten bevæger sig lidt SN kan hæmmes ved fiksation starte balancetræning fx Cawthorne‐øvelser 5.‐7. dag fiksationshæmning af nystagmus balancetræning med statisk og dynamisk Alexander grad 1 stabilisering 2.‐3. uge kun svag nystagmus BBB sengeleje supp. Anautin® fortsat balancetræning på niveau over daglige krav 5
© Copyright 2024