Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske
! ! Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske - et bachelorprojekt om efterfødselssamtalen efter en traumatisk fødselsoplevelse Foto: www.google.dk ! ! ! ! ! Vejleder Laila Hørby ! Afleveringsdato 04.06.2015 ! Carina Bettina Lindholt Sara Gaarde Knudsen Anja Madsen Hold J12V Modul 14 Bachelorprojekt på jordemoderuddannelsen Professionshøjskolen University College Nordjylland Samlet antal tegn: 86.393 ! Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr.202 af 27.02.2010. Resumé Titel: Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske – et bachelorprojekt om efterfødselssamtalen efter en traumatisk fødselsoplevelse. Beskrivelse af problemfelt: En traumatisk fødselsoplevelse kan have betydelige konsekvenser for kvinden og omgivelserne. Flere kvinders beretninger i Efterveerne viser, at de trods behovet ikke fik tilbudt en efterfødselssamtale, eller at samtalen ikke gav dem den nødvendige bearbejdning. Desuden synes det at være op til den enkelte jordemoder, hvorledes efterfødselssamtalen afholdes. Hensigten med projektet er at undersøge, hvordan jordemoderen kan støtte kvindens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Problemformulering: Der foretages en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes af jordemoderen under efterfødselssamtalen, og om denne tilgang kan være en støtte i bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vurderingen foretages med en bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet. Beskrivelse af teori og metode: Problemformuleringen tager udgangspunkt i en humanvidenskabelig problemstilling og besvares gennem et kvalitativt litteraturstudie med samtidig inddragelse af et kvantitativt studie. Resultat af analysen: Den objektive og subjektive risikoopfattelse kan forklare, hvordan og hvorfor en fødsel kan opfattes forskelligt. Det er betydningsfuldt for kvindens bearbejdning og psykiske tilstand, at der under efterfødselssamtalen tages udgangspunkt i kvindens opfattelse af fødslen. Jordemoderen kan anvende den narrative tilgang som støtte i kvindens bearbejdning af fødslen ved brug af eksternalisering og unikke hændelser. Dette kan bl.a medvirke til en mere nuanceret og mangfoldig fødselsfortælling. Diskussion af resultater: For at vurdere på hvilken måde jordemoderen kan anvende den narrative tilgang som støtte i kvindens bearbejdning af den traumatiske fødselsoplevelse, og hvorledes bevidsthed om forskellige opfattelser af fødslen kan anvendes under efterfødselssamtalen, diskuteres resultaterne fra analysen. Konklusion: Det vurderes, at jordemoderen kan støtte kvindens bearbejdning af fødselsoplevelsen vha. den narrative tilgang. Hvis jordemoderen anvender bevidstheden om, at fødslen kan opfattes på forskellige måder under efterfødselssamtalen, synes det at støtte kvinden i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Abstract Title: Imagine that a childbirth can make or break a person – a bachelor about the postnatal counseling following a traumatic birth experience. Background: A traumatic birth experience can have considerable consequences for the woman and her surroundings. Narratives of several women in Efterveerne indicates that despite their need the women did not receive postnatal counseling, or the postnatal counseling did not give them a proper reconciling. Furthermore, it seems to be dependent of the individual midwife how to perform the postnatal counseling. The aim of the project is to investigate how the midwife can support the reconciling of the woman’s traumatic birth experience. Problem statement: An assessment of in which way the narrative approach can be used by the midwife to support the reconciling of the woman’s traumatic birth experience will be made. The assessment is made with a consciousness of the fact that the midwife and woman can have different perceptions of the birth. Theory and methodology: The project approaches the problem area from the perspective of human science and is designed as a qualitative literature study which includes a quantitative study. Results of analysis: The objective risk and the woman’s subjective interpretation of risk can explain how and why the birth can be percepted in different ways. It is important for the woman's reconciling and her mental health that the postnatal counseling focus on the woman’s perception of the childbirth. The midwife can use the narrative approach to support the woman’s reconciling of the birth by using externalization and unique outcomes. This can contribute to a richer birth narrative. Discussion: To assess in which way the midwife can use the narrative approach as a support in the woman’s reconciling of the traumatic birth experience, and how consciousness about different perceptions of the birth can be used during the postnatal counseling we will discuss and assemble the results based on the analysis. Conclusion: It is assessed, that the midwife can support the reconciling of the woman’s birth experience by using a narrative approach. We estimate that the midwife´s consciousness about the fact that the childbirth can be percepted in different ways can be a support to the reconciling of the woman’s traumatic birth experience. ! Indholdsfortegnelse ! 1.0 Indledning............................................................................................................... 1 2.0 Problemformulering:............................................................................................. 3 2.1 Afgrænsning ....................................................................................................... 3 3.0 Begrebsdefinition: .................................................................................................. 3 3.1 Mål: ..................................................................................................................... 4 3.2 Formål: ............................................................................................................... 4 4.0 Teori og metodeafsnit ............................................................................................ 4 4.1 Projektets struktur ............................................................................................ 4 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser ................................................................... 5 4.2.1 Den hermeneutiske tilgang ........................................................................... 5 4.2.2 Egen forforståelse forud for projektet .......................................................... 6 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode .............................................. 6 4.4 Begrundelse og kritik af litteratur ................................................................... 6 4.4.1 Præsentation og kildekritik af Efterveerne - den traumatiske fødsel............ 7 4.4.2 Præsentation og kildekritik af Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation .................................................................................... 8 4.4.3 Præsentation og kildekritik af Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial ................... 9 4.4.4 Præsentation og kildekritik af Kort over narrative landskaber .................. 11 4.5 Systematisk litteratursøgning ......................................................................... 12 5.0 Redegørelse og analyse ........................................................................................ 12 5.1 Den objektive og subjektive risikoopfattelse ................................................. 12 5.1.1 Den objektive risikoopfattelse .................................................................... 13 5.1.2 Den subjektive risikoopfattelse .................................................................. 14 5.1.2.1 Kendskab og fortrolighed .................................................................... 14 5.1.2.2 Indflydelse og kontrol .......................................................................... 15 5.1.2.3 Virkning og konsekvens ...................................................................... 15 5.1.2.4 Nytte og retfærdighed .......................................................................... 16 5.2 Redegørelse og analyse af Effectiveness of a Counseling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial ...................... 17 5.2.1 Posttraumatisk stress syndrom (PTSD) og traumesymptomer ................... 17 5.2.2 Depression, angst og stress ......................................................................... 18 5.2.3 Kvindens selvbebrejdelse og selvtillid om fremtidig graviditet ................. 18 5.2.4 Tilfredshed med interventionen .................................................................. 18 5.2.5 Redegørelse og analyse af samtalen brugt som intervention ...................... 19 5.3 Den narrative tilgang....................................................................................... 20 5.3.1 Overordnet redegørelse og analyse af den narrative tilgang ...................... 21 5.3.2 Redegørelse og analyse af eksternalisering ................................................ 22 ! ! ! 5.3.2.1 Definition af problemet ........................................................................ 23 5.3.2.2 Kortlægning af effekten af problemet .................................................. 23 5.3.2.3 Evaluere effekten af problemets aktiviteter ......................................... 24 5.3.2.4 Begrunde evalueringen ........................................................................ 24 5.3.3 Redegørelse og analyse af genforfattende samtaler og unikke hændelser . 25 6.0 Diskussion ............................................................................................................. 27 6.1 Tilbuddet om og behovet for efterfødselssamtalen ....................................... 27 6.2 Bearbejdning af fødselsoplevelsen med den narrative tilgang .................... 28 6.3 Implementering af den narrative tilgang i efterfødselssamtalen ................ 28 6.4 Bevidstheden om forskellige opfattelser af fødselsforløbet.......................... 29 6.5 Efterfødselssamtalens betydning for fødselsfortællingen ............................ 30 7.0 Konklusion ........................................................................................................... 31 7.1 Kritik af egen metode ...................................................................................... 32 7.2 Egen forforståelse efter udarbejdelse af projektet ....................................... 33 8.0 Perspektivering .................................................................................................... 33 9.0 References............................................................................................................. 35 Bilag! ! ! ! ! Samlet antal anslag: 86.393 Carina Bettina Lindholt: 12.093 Sara Gaarde Knudsen: 11.984 Anja Madsen: 11.832 ! ! ! ! ! 1.0$Indledning$ Ifølge anbefalinger for svangreomsorgen (AFSO) er formålet at styrke kvinden og hendes partner under graviditet, fødsel og barsel, samt at perioden opleves sammenhængende og med mulighed for personlig udvikling og tryghed (1, p. 16). Imod hensigten oplever nogle kvinder fødslen som traumatisk og er mærket fysisk og psykisk af oplevelsen i tiden efter (2, p. 15). Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) sammenholder flere studier, der estimerer, at mellem 15-48 % af alle kvinder beskriver deres fødselsoplevelse som dårlig eller traumatisk (3, p. 6). Antallet synes vanskeligt at vurdere, idet studierne på området ikke er enige. En traumatisk fødselsoplevelse kan ifølge AFSO medføre posttraumatiske belastningsreaktioner, hvor kvinden kan være påvirket af søvnproblemer, irritabilitet, hukommelsessvigt om fødslen, tilbagevendende flashbacks, stærkt ubehag og forsøge at undgå alt der minder om traumet (1, p. 189). En traumatisk fødselsoplevelse kan altså have betragtelige konsekvenser for kvinden, begyndelsen på moderskabet og de nære omgivelser. Den gode fødsel, som er et antropologisk studie fra 2006 om kvinders fødselsoplevelse, belyser, at det centrale for en god fødselsoplevelse er, at forældrene føler sig hørt, samt at de finder mening og sammenhæng i det, der sker (4, kap. 7). Dette opfyldes især gennem en medmenneskelig, anerkendende tilgang fra personalet, og at der løbende gives information, som sikrer forståelse og medbestemmelse (4, kap. 7). Det giver anledning til refleksion over, om et eller flere af disse elementer i en vis grad har været mangelfuld i de fødselsforløb, som kvinder oplever som traumatiske. Guideline fra DSOG beskriver, at en traumatisk fødselsoplevelse ikke nødvendigvis opstår på grund af obstetriske komplikationer, men at en kvinde kan opleve en ukompliceret fødsel som traumatisk (3, p. 8). Hvis den fødende har følt sig hjælpeløs, rædselsslagen, krænket eller bange for, at hun selv eller barnet var i fare kan det, ifølge DSOG, især medvirke til en traumatisk fødselsoplevelse (3, p. 3). Ovenstående belyser problematikken i, at det er svært entydigt at definere, hvad der medvirker til, at en kvinde oplever fødslen som traumatisk, da flere komponenter har betydning herfor. Omend fødslen ikke kan gøres om, så kan følelserne, indtrykkene og evt. bekymringer tales igennem i en efterfødselssamtale. Ifølge AFSO skal alle barslende tilbydes en efterfødselssamtale umiddelbart efter fødslen (1, p. 183). I den kliniske del af uddannelsen har vi oplevet, at det er forskelligt, hvordan jordemødre tilbyder og afholder disse. Vi oplever, til trods for ! ! 1! anbefalingerne, ikke, at alle kvinder tilbydes efterfødselssamtaler, og at jordemoderen til dels bruger sin egen opfattelse af forløbet til vurdering af, hvorvidt der er behov for en efterfødselssamtale. Dette understøttes af obstetriker Morten Beck Sørensen, som påpeger, at opsamling af et traumatisk fødselsforløb er et prioriteringsspørgsmål, som på nuværende tidspunkt er afhængigt af den enkelte fagperson (2, p. 253). På jordemoderuddannelsen undervises ikke specifikt i efterfødselssamtalen og på adskillige fødeafdelinger er der ikke retningslinier for, hvordan efterfødselssamtalen skal håndteres. Derfor synes dette at være op til den enkelte jordemoder. Den gode fødsel belyser, at fødselsfortællingen ikke slutter i det øjeblik, barnet er født, men strækker sig flere dage efter fødslen (4, p. 173), hvorfor efterfødselssamtalen kan blive en del af den samlede fortælling om fødslen (4, p. 178). Under efterfødselssamtalen har parret mulighed for at afprøve deres fødselsfortælling, få justeret på nogle fortolkninger og ved behov få genetableret sammenhæng i fortællingen (4, p. 174). I Den gode fødsel udviser parrene behov for at spejle deres fødselserfaring med jordemoderens oplevelse af fødslen og danne en mere fuldstændigt fortælling (4, p. 178). Dog påpeger Poul Videbech, professor i klinisk psykiatri, at der under efterfødselssamtalen bør fokuseres på kvindens oplevelse af forløbet og ikke kun på de tekniske og faktuelle forhold (2, p. 285, 286). Efterfødselssamtalen synes altså at skulle rumme mange aspekter for at indfri de behov, som kvinderne har. Især i de tilfælde, hvor kvinden har oplevet fødslen som traumatisk, synes efterfødselssamtalen at være betydningsfuld. Spørgsmålet er, hvordan jordemoderen under efterfødselssamtalen kan støtte denne specifikke gruppe kvinder for at forebygge de konsekvenser, der kan opstå som følge af en traumatisk fødselsoplevelse. Som det fremgår af Autorisationsloven kap. 5 §17, er jordemoderen underlagt at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket uddybes i Cirkulære for jordemodervirksomhed (5). Omhu og samvittighedsfuldhed kan her relateres til, at jordemoderen har pligt til at følge op på fødselsforløbene og tilbyde kvinderne en efterfødselssamtale. Derudover skal jordemoderen kunne erkende egne kompetencer og vurdere, om kvinden har behov for henvisning til en psykolog. Obstetriker Morten Beck Sørensen påpeger, at kvinder med psykiske mén efter fødslen er svære at identificere (2, p. 252), hvorfor opfølgningen af, hvilke kvinder, der har et særligt behov for en efterfødselssamtale, kan være vanskelig. ! ! 2! En anonym kvinde beretter i bogen Efterveerne - den traumatiske fødsel (herefter Efterveerne), hvordan hun oplevede efterfødselssamtalen: “Jeg åbnede op og fortalte, hvordan det havde været, og ikke mindst hvordan jeg havde det med min søn ... Det var som at lukke Pandoras æske op: Jeg havde åbnet mig i løbet af de 45 minutter, det varede, men der var ikke noget, der kunne lindre og afslutte forløbet for mig igen på en god måde (2, p. 74). Udtalelsen vidner om, at kvinden ikke blot har behov for, at der lyttes til fødselsoplevelsen, men at den psykiske del af at have været igennem en traumatisk fødsel håndteres og bearbejdes. Flere kvinder i Efterveerne understreger, at de trods behovet ikke fik tilbudt en efterfødselssamtale, eller at samtalen ikke gav dem den bearbejdning, de ønskede (2, p. 74, 117, 129). Idet det synes at være op til den enkelte jordemoder, hvordan efterfødselssamtalen skal foregå, og flere kvinder vidner om, at deres behov for bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse ikke blev imødekommet, finder vi det relevant at fordybe os i, hvordan efterfødselssamtalen afholdes. Dette leder frem til følgende problemformulering: 2.0 Problemformulering Der foretages en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes af jordemoderen under efterfødselssamtalen, og om denne tilgang kan være en støtte i bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vurderingen foretages med en bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet. 2.1 Afgrænsning Projektet afgrænses fra at arbejde med partnerens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse og subjektive opfattelse af fødselsforløbet. Derudover afgrænses projektet fra at besvare, hvorvidt og hvordan partneren kan medvirke til at bearbejde kvindens traumatiske fødselsoplevelse. ! 3.0 Begrebsdefinition: 3.1 Bearbejdning: Med bearbejdning menes, at kvinden gennem en proces aktivt forholder sig til og taler om sin traumatiske fødselsoplevelse på en måde, som bidrager til kvindens psykiske velbefindende. ! ! 3! 3.2 Traumatisk fødselsoplevelse: Med en traumatisk fødselsoplevelse menes en fødsel, som kvinden har oplevet som traumatisk. Oplevelsen kan både skyldes obstetriske traumer relateret til fødslen, men også faktorer som f.eks. følelse af hjælpeløshed, magtesløshed, krænkelse eller angst for at miste livet (3, p. 3). 3.1 Mål: • At være i stand til at vurdere om og hvordan den narrative tilgang kan anvendes af jordemoderen i efterfødselssamtalen som støtte til kvindens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. • At være i stand til at vurdere hvorfor jordemoderens og kvindens opfattelse af fødselsforløbet kan være forskellige, og hvordan bevidsthed om dette kan anvendes i efterfødselssamtalen. Herunder hvilke problematikker og muligheder forskellige opfattelser af fødslen kan skabe. 3.2 Formål: Med projektet ønsker vi at sætte fokus på, hvordan omsorgen for kvinder med et traumatisk fødselsforløb kan forbedres under efterfødselssamtalen. Herunder ønsker vi at skabe øget bevidsthed om vigtigheden af efterfødselssamtalen, og hvilken effekt samtalen kan have på de psykiske reaktioner, der kan være forbundet med en traumatisk fødselsoplevelse. 4.0 Teori og metodeafsnit I det følgende præsenteres projektets struktur. Dernæst redegøres og argumenteres for videnskabsteoretiske overvejelser og metodevalg. Endvidere foretages kritik af de udvalgte kilder samt kildernes brugbarhed ift. besvarelse af projektets problemformulering. Slutteligt beskrives den systematiske litteratursøgning. 4.1 Projektets struktur Til besvarelse af problemformuleringen opdeles opgavens analyseafsnit i tre dele. Først behandles den objektive og subjektive risikoopfattelse ved brug af citater fra beretninger i Efterveerne - den traumatiske fødsel. Dette for at vurdere, hvordan jordemoderen under efterfødselssamtalen kan anvende en bevidsthed om, at fødslen kan opfattes forskelligt af jordemoderen og kvinden. Dernæst inddrages et kvantitativt studie Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial. ! ! 4! Artiklen inddrages til undersøgelse af efterfødselssamtalens effekt på bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse, og hvordan samtalen kan gribes an. Endeligt foretages en analyse af den narrative tilgang med samtidig inddragelse af citater fra Efterveerne for at vurdere, på hvilken måde jordemoderen kan anvende den narrative tilgang til støtte i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Projektet er struktureret således, at analyseresultaterne fra første analyse inddrages i næste analysedel osv. I diskussionen vil centrale analyseresultater sammenholdes og diskuteres for i konklusionen at besvare vores problemformulering. Efterfølgende forholder vi os kritiske overfor egen metode og udviklingen af egen forforståelse. Endeligt laves en perspektivering. 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser Projektets problemformulering lægger op til anvendelse af en humanvidenskabelig tilgang, da vi ønsker at forstå det fremstillede problem på individniveau, og fordi vores projekt omhandler menneskers følelser og tanker (6, p. 47, 93). Vi befinder os indenfor det fortolkningsvidenskabelige paradigme, som bygger på empiri, der skaber forståelse og resultater af menneskelige handlinger (7, p. 61). Netop mennesket er det centrale i vores projekt, hvor fokus er på den enkelte kvindes traumatiske fødselsoplevelse. Under det fortolkningsvidenskabelige paradigme forskes ud fra den forstående forskningstype, hvor fokus er på menneskers beskrivelser af sig selv, oplevede begivenheder og erfaringer (7, p. 61). Vi vil i projektet behandle empiri, der omhandler kvinders oplevelser af traumatiske fødsler samt undersøge, hvordan vi som jordemødre kan støtte kvinder i bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. 4.2.1 Den hermeneutiske tilgang I det følgende redegøres for, hvad der kendetegner den hermeneutiske videnskabsteoretiske tilgang, samt hvorfor den er relevant at anvende i projektet. Hermeneutik betyder læren om forståelse eller fortolkningskunst (6, p. 95). Når man skal forstå og skabe ny viden, er forforståelsen et centralt begreb. Forforståelsen går forud for selve forståelsen (6, p. 96) og skal ses som vores formeninger og forventninger (6, p. 96-97). Med en hermeneutisk tilgang er det nødvendigt at være bevidst om sin forforståelse, da man som forsker har en forudfattet forståelse, som kan påvirke projektets resultater (6, p. 101). I forhold til vores projekt må vi derfor forholde os åbent overfor, at en narrativ tilgang ikke nødvendigvis er løsningen på at få bearbejdet en kvindes traumatiske fødselsoplevelse. Derimod ønsker vi at udforske, hvorvidt tilgangen kan bruges til at bearbejde kvindens traumatiske fødselsoplevelse. ! ! 5! Den hermeneutiske spiral er ligeledes et centralt begreb indenfor hermeneutikken og henviser til forståelsens cirkularitet. Det vi mennesker forstår, forstår vi kun på baggrund af det, vi allerede forstår. Hver gang vi får en ny delforståelse, vil vi have en revideret helhedsforståelse, der vil medføre, at vi har en større forståelse til rådighed (6, p. 98). Under udarbejdelsen af projektet forventer vi undervejs at få flere delforståelser om projektets problemstillinger, således vi til slut har en revideret og større helhedsforståelse til rådighed. 4.2.2 Egen forforståelse forud for projektet Vores problemformulering er udformet med udgangspunkt i en allerede eksisterende forforståelse. Problemformuleringen antyder, at jordemoderen bør medvirke til bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vores forforståelse er endvidere, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet, og at det er nødvendigt, at jordemoderen er bevidst om dette under efterfødselssamtalen. Vi forholder os i problemformuleringen udforskende overfor, om en narrativ tilgang kan anvendes som støtte i bearbejdningen af kvindens fødselsoplevelse. Dog er vores forforståelse på nuværende tidspunkt, at en narrativ tilgang kan medvirke til at støtte kvinden i bearbejdningen af den traumatiske fødselsoplevelse. Vi er under udarbejdelsen af projektet bevidste om vores egen forforståelse og forventer at kunne besvare vores problemformulering med kritisk refleksion over, hvordan vores forforståelse kan have påvirket udarbejdelsen samt resultaterne fra projektet. 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode Til besvarelse af problemformuleringen benytter vi os af et litteraturstudie. Når vi anvender et litteraturstudie kombineres vores udvalgte kilder, hvorved en syntese af kilderne skaber nye perspektiver til problemstillingen. Vi har valgt at udforme et litteraturstudie, da der eksisterer empiri, som findes relevant til besvarelse af problemformuleringen. Af begrænsninger i denne metode kan det nævnes, at de udvalgte kilder sjældent tager udgangspunkt i den samme problemstilling, som vores opgave omhandler (7, p. 118). Derfor forholder vi os kritiske til litteraturen, herunder hvorledes den kan overføres til samt belyse vores problemstilling. 4.4 Begrundelse og kritik af litteratur I det følgende vil vi forholde os kildekritisk til det udvalgte materiale, der anvendes til besvarelse af problemformuleringen. Desuden begrundes brugen af de anvendte kilder, herunder kildernes forklaringskraft i forhold til problemformuleringen. ! ! 6! 4.4.1 Præsentation og kildekritik af Efterveerne - den traumatiske fødsel Efterveerne - den traumatiske fødsel (herefter Efterveerne) er udgivet i 2015 af forfatteren Lene Jørgensen, som er uddannet skolelærer (2, p. 27). Lene udviklede i 2010 PTSD som følge af en traumatisk fødselsoplevelse (2, p. 17). Bogen henvender sig til kvinder, der har haft en traumatisk fødselsoplevelse, samt fagfolk, der arbejder med gravide, fødende og barslende. I bogen indgår 14 kvinders beretninger om deres traumatiske fødselsoplevelser, inklusiv forfatterens egen. Forfatteren har udvalgt 13 fødselsberetninger, der er udarbejdet vha. mailkorrespondance eller mundtlige interviews (2, p. 18). Efter henvendelse til forfatteren har vi fået oplysninger om, at kvinderne har fået fremsendt spørgsmål (se bilag 1). Derudover har forfatteren ved behov stillet uddybende spørgsmål. Kvinderne har slutteligt godkendt den skriftlige fødselsberetning (2, p. 18). Dette sikrer troværdighed på den måde, at den skriftlige fortælling er autentisk. Forfatteren tilkendegiver, at hun ikke nødvendigvis deler synspunkter og holdninger med alle interviewede kvinder (2, p. 19), hvilket vurderes som en kvalitet, da forfatteren formår at tilsidesætte egne holdninger. Beretningerne i Efterveerne er kvalitativ empiri af en særlig genre. Det har ikke været forfatterens hensigt at lave decideret forskning indenfor området, hvorfor forfatteren i begrænset omfang har forholdt sig til sin egen metode og resultater. Derfor kan beretningerne ikke analyseres specifikt ud fra almindelige forskningskriterier. Brinkmann pointerer i Kvalitativ udforskning af hverdagslivet, at det er muligt at udforme kvalitativ forskning på baggrund af materiale fra hverdagslivet, og at dette kan have en høj grad af videnskabelig kvalitet (8, p. 13). Beretningerne i Efterveerne er materiale fra hverdagslivet og kan derfor ifølge Brinkmann benyttes som empiri. Forfatterens hensigt med bogen er at problematisere og italesætte, at fødsler kan være traumatiske og kræver større fokus (2, p. 15). Beretningerne er konkrete eksempler på, hvordan nogle kvinder har fortolket og oplevet deres fødsel som traumatisk. Dette stemmer overens med, at formålet med den kvalitative forskning er at forstå verden ud fra den interviewedes synspunkt, tolkninger og livsverden (9, p. 15). Vi vil forholde os til, under hvilke omstændigheder beretningerne er udformet, og hvad det betyder for deres anvendelighed i vores projekt. Vi er bevidste om, at forfatteren fungerer som et mellemled inden beretningerne behandles af os. Forfatteren har ikke analyseret på beretningerne, hvilket medvirker til, at disse er ubearbejdede og råmateriale, som vi har mulighed for at fortolke på. Forfatteren tilkendegiver, at udarbejdelsen af bogen har medvirket til en bearbejdning af eget forløb og situation (2, p. 57). Vi tolker, at forfatterens egen situation, fokus og udvælgelse af, hvad der skal uddybes, kan præge interviewene og ! ! 7! beretningernes udformning. Ifølge Kvale påvirker interviewer og informant hinanden indbyrdes og der udvikles viden gennem dialog. Dette er ikke nødvendigvis en fejlkilde, men nærmere en styrke ved kvalitative interviews, som skal anerkendes og anvendes (9, p. 46). Udarbejdelsen af beretningerne bærer præg af, at forfatteren og de interviewede kvinder deler frustrationen over deres traumatiske fødselsoplevelser, hvorfor interaktionen påvirkes heraf. Ifølge Kvale skal intervieweren skabe en atmosfære, hvor den interviewede føler sig tryg ift. at tale åbent om sine oplevelser og følelser (9, p. 130). Det at forfatter og kvinde deler oplevelsen af en traumatisk fødsel kan bevirke, at skabes en tryg atmosfære med mulighed for en særlig samhørighed og fortrolighed. Ifølge Brinkmann hviler god forskning på udvikling af almindelige menneskelige evner til at forstå og kommunikere med andre snarere end på mekaniske metodologiske procedurer (8, p. 30). Brugen af almindelige menneskelige evner mener vi er det, forfatteren har benyttet i udformningen af beretningerne, hvorfor vi finder dem brugbare som empiri. Kvale påpeger dog, at bevidst naivitet er vigtigt, idet intervieweren bør være lydhør og åben overfor nye og uventede fænomener. Som interviewer skal man være kritisk overfor sin egen bevidsthed og hypotese under interviewet (9, p. 44). Vi vurderer, at det påvirker forfatterens naivitet, at hun ikke arbejder bevidst med sin forforståelse, herunder tolker vi, at forfatteren tillægger det værdi, at hun og kvinderne har en traumatisk fødselsoplevelse tilfælles. Uden bevidst naivitet kan forfatteren tro, at hun begriber, hvad kvinderne meddeler, uden at tjekke om forståelsen er korrekt. Vi har valgt at anvende citater fra beretningerne i analysen af risikoopfattelser, og hvordan jordemoderen kan benytte bevidstheden om forskellige opfattelser af fødslen under efterfødselssamtalen. Desuden anvendes beretningerne til at udforske, hvordan en narrativ tilgang kan bruges i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Beretningerne anvendes for at gøre analysen af teorierne og dermed besvarelse af problemformuleringen konkret og praksisnær. Vi har udvalgt de dele af beretningerne, som findes relevant for analysen af teorierne. 4.4.2 Præsentation og kildekritik af Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation Forfatter af Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation (herefter Dialog om det usikre) Thomas Breck er uddannet cand.comm med biologi (10) og har under bogens udarbejdelse arbejdet på Center for Bioetik og Risikovurdering (10. p. 7). Breck har desuden udarbejdet bøger og artikler omhandlende genteknologi, miljø og risiko (10). Bogen ! ! 8! henvender sig til de, der ønsker at kommunikere om risici på en meningsfuld måde, herunder hvordan risici opfattes forskelligt, og hvordan man mødes i forskellige opfattelser af risiko (10. p. 7-8). Brecks teori beskæftiger sig ikke direkte med sundhedssektoren, men tager udgangspunkt i eksperters og den enkelte lægmands opfattelse af risiko. Dette kan overføres til mødet mellem jordemoderen og kvinden i f.eks. efterfødselssamtalen. I Dialog om det usikre behandles den objektive, subjektive og konstruerede risikoopfattelse. Vi har valgt at benytte den objektive og subjektive risikoopfattelse, idet vores problemstilling lægger op til en humanvidenskabelig tilgang. Derfor undlades den konstruerede risikoopfattelse, der kalder på en samfundsvidenskabelig tilgang. Begrebet risiko bruges ifølge Breck synonymt med fare, tab eller uønskede hændelser (10, p. 12). Breck påpeger, at en risiko kan opfattes på flere måder, da det er individuelt, hvad der opfattes som f.eks. en farefuld eller uønsket hændelse (10, p. 13-14). Teorien kan belyse, hvordan individer oplever risici forskelligt og dermed overføres til, hvorfor jordemoderen og kvinden kan have forskellige opfattelser af begivenheder under fødslen, herunder hvorvidt en begivenhed tolkes som farefuld eller uønsket. Risikoopfattelserne anvendes desuden til analyse af, hvordan jordemoderen kan arbejde bevidst med denne viden, herunder hvordan dette kan bidrage til eller være problematisk i bearbejdningen af kvindens fødselsforløb. Med Brecks baggrund og kildens relevans finder vi kilden anvendelig til besvarelse af den del af vores problemformulering, der omhandler bevidstheden om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af fødselsforløbet. 4.4.3 Præsentation og kildekritik af Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial Studiet er udarbejdet af J. Gamble, D. Creedy, W. Moyle, M. McAllister, P. Dickson og J. Webster, som alle arbejder indenfor det sundhedsfaglige område som hhv. jordemoder, sygeplejerske og psykolog. Studiets formål er at evaluere effekten af en jordemoderledet samtale med kvinder, som har haft en traumatisk fødselsoplevelse og har psykiske traumesymptomer som følge heraf (11, p. 11-12). Da studiet undersøger en efterfødselssamtales effekt på kvinder med psykiske reaktioner efter en traumatisk fødselsoplevelse, vurderer vi studiet relevant for vores projekt. Studiet kan bidrage til besvarelse af, hvorvidt efterfødselssamtalen kan bruges til at bearbejde traumatiske fødselsforløb og medvirke til en vurdering af, hvordan efterfødselssamtalen bør gribes an. Artiklen er udgivet i 2005 i tidsskriftet Birth, som er et anerkendt tidsskrift og som kun udgiver peer reviewed artikler, hvilket sikrer kvaliteten. ! ! 9! Inklusionskriterierne for deltagerne var, at kvinderne skulle være over 18 år, i tredje trimester af deres graviditet, forventes at føde et levedygtigt barn og i stand til at besvare spørgeskemaer og interviews på engelsk. 348 kvinder fra tre graviditetsklinikker i Brisbane opfyldte inklusionskriterierne. Ud fra bestemte skalaer blev kvinderne inden fødslen vurderet på parametrene depression, angst, stress og socialt netværk (11, p. 12). Forskerne har altså været opmærksomme på, om kvinderne har psykiske og sociale problemstillinger forud for randomiseringen. De 348 kvinder blev indenfor 72 timer efter deres fødsel interviewet af den samme jordemoder for at opspore, om de havde oplevet fødslen som traumatisk (11, p. 12). 103 kvinder opfyldte kriterierne for psykiske reaktioner som følge af en traumatisk oplevelse (11, p. 12). Screeningen sikrer, at de inkluderede kvinder har haft en traumatisk fødselsoplevelse. De 103 kvinder blev randomiseret i to grupper vha. en computer, hvilket er en god metode, da randomiseringen er skjult og uden menneskelig påvirkning. 50 kvinder blev randomiseret til interventionsgruppen og 53 kvinder til kontrolgruppen (11, p. 12). Interventionsgruppen modtog en samtale på 40-60 min. på barselsgangen med en jordemoder. Samtalen fandt sted indenfor 72 timer postpartum. Samme jordemoder lavede en opfølgende samtale efter 4-6 uger via telefon (11, p. 13). Det er vægtet højt, at interventionen skal kunne foretages af en jordemoder, og derfor ikke skal kræve psykoterapeutiske færdigheder (11, p. 13). Strategien for og elementerne i samtalen er skitseret i tabel 1 (11, p. 13). Disse uddybes yderligere i analysen af artiklen. Kontrolgruppen modtog almindelig barselsomsorg og fik derfor ingen samtaler (11, p. 11). Kvinderne i begge grupper blev vurderet på deres psykiske tilstand vha. spørgeskemaer (11, p. 12-13). Efter 4-6 uger måles på posttraumatisk stress syndrom, traume symptomer og depression. Tre mdr. postpartum måles på posttraumatisk stress syndrom, traume symptomer, depression, angst og stress (11, p. 14-15). Det undrer os, at der ikke er opgjort eller målt på stress og angst ved 4-6 uger, da det havde givet mulighed for at vurdere udviklingen af disse og højne kvaliteten. Efter tre mdr. blev kvinderne kontaktet via telefon af en blinded jordemoder, som stillede fire spørgsmål ud over spørgsmålene i spørgeskemaerne (11, p. 13). De fire spørgsmål omhandlede kvindernes selvbebrejdelse, selvtillid om fremtidig graviditet, tilfredshed og i interventionsgruppen, hvornår kvinderne foretrak samtalen med jordemoderen (11, p. 14). Det vurderes som en kvalitet, at jordemoderen var blinded, da det sikrer, at jordemoderen ikke har haft mulighed for at påvirke resultaterne i en bestemt retning. Kvinderne var ikke blinded (11, p. 12). ! ! 10! Studiets resultater bygger på forholdsvis få kvinder. Vi mener, at resultaterne ville være sikrere ift. at vise, hvorvidt der var en forskel på interventions- og kontrolgruppen, hvis flere kvinder var inkluderet. Af tabel 2 (11, p. 15) fremgår hvordan kvinderne er blevet fordelt i interventions- og kontrolgruppen, hvilket gør eventuelle bias gennemskuelige. Antallet af akut sectio er ikke ligeligt fordelt i de to grupper, hvilket er en bias. Denne bias kan påvirke resultaterne, da akut sectio indebærer fare for enten mor eller barn og kan påvirke graden af en traumatisk oplevelse. Derudover vurderes grupperne at være forholdsvis homogene. Studiets metode er generelt gennemsigtig for læseren, og vi vurderer, at denne er valid, da mange kvalitetskriterier for en RCT er opfyldt. På baggrund af sammenlignelige kulturer og samfundsforhold mellem Danmark og Australien, vurderer vi, at studiet er overførbar til dansk praksis. 4.4.4 Præsentation og kildekritik af Kort over narrative landskaber For at belyse hvorvidt og hvordan jordemoderen kan anvende en narrativ tilgang til bearbejdelse af en traumatisk fødselsoplevelse anvendes Kort over narrative landskaber af Michael White. Vi har primært valgt at tage udgangspunkt i Kort over narrative landskaber, da denne beskrives som den bedst samlede fremstilling af den narrative terapi (12, p. 17). Tilgangen i bogen er guidelines for praksis og indeholder ikke fastlagte procedurer (12, p. 11). Vi har dog valgt at supplere med Narrativ teori da denne indeholder begreber, som ikke fremgår i førstnævnte bog. White er en af grundlæggerne af narrativ metode inden for terapi og socialt arbejde (12). White beskæftigede sig med identitet, herunder hvordan fortællinger er med til at skabe og forme identitetskonklusioner (12, p. 18). En narrativ tilgang arbejder med, at enhver person har hver sin forståelsesramme og historier, der udøver en form for magt over personen (13, p. 9-10). Den narrative tilgang finder vi relevant for vores problemstilling, fordi den omhandler, hvordan der arbejdes med eksisterende fortællinger eller narrativer, hvilket kan sættes i relation til en kvindes fortælling om en traumatisk fødselsoplevelse. Vi vil vurdere om og hvordan den narrative tilgang kan bruges som støtte i bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Vi er opmærksomme på, at efterfødselssamtalen afholdes i en begrænset tidsperiode, og at jordemoderen derfor ikke har tid til eller til opgave at foretage en dybere terapeutisk samtale. Vi vil dog udforske, om dele af denne tilgang kan være anvendelig i efterfødselssamtalen. Idet White er blandt grundlæggerne af og praktiserede narrativ terapi, anses de udvalgte bøger som valide. ! ! 11! 4.5 Systematisk litteratursøgning I dette afsnit redegøres for vores litteratursøgning og udvælgelse af materiale til belysning af problemformuleringen. Vi har foretaget systematisk litteratursøgning i databaserne CINAHL Plus with Full Text og PsycINFO. CINAHL Plus with Full Text er en international database med et sundhedsfagligt fokus, som derfor vurderes relevant i forhold til jordemoderfaget. Databasen indeholde peerreviewed materiale hvilket er en kvalitetssikring. PsycINFO indeholder primært artikler, hvor fokus er på psykologi. Da vi finder dette fokus centralt for vores problemstilling, har vi vurderet databasen relevant til at søge efter materiale, som kan belyse vores problemstilling. I bilag 2 ses vores søgestrategi, som er foretaget med kontrollerede emneord og fritekstsøgning ud fra temaerne: “jordemoder”, “efterfødselssamtale”, “fødselsoplevelse” og “narrativ”. De fire temaer er blevet kombineret, og relevansen af resultaterne er vurderet ud fra overskrifter og ved gennemlæsning af abstracts. Artikler, som herudfra var relevante, blev læst og vurderet ud fra artiklens behandling af emnet og studiets metodefremgang. Vi har fundet studiet Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial ved søgning på begge databaser og vurderet den relevant for projektet. 5.0 Redegørelse og analyse I den følgende del behandles projektets hovedkilder, som tilsammen bruges til besvarelse af vores problemformulering. Kilderne, som behandles, er den objektive og subjektive risikoopfattelse, studiet “Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial” og den narrative tilgang. 5.1 Den objektive og subjektive risikoopfattelse I det følgende redegøres for den objektive og subjektive risikoopfattelse ud fra Thomas Brecks Dialog om det usikre. Opfattelserne anvendes til at analysere, hvorfor jordemoderen og kvinden kan have forskellige risikoopfattelser relateret til konkrete hændelser i fødslen eller det samlede forløb. Vi vil i analysen beskæftige os med, hvilken betydning forskellige opfattelser kan have i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse, og hvordan jordemoderen kan arbejde med denne bevidsthed. Dette med inddragelse af citater fra Efterveerne. ! ! 12! 5.1.1 Den objektive risikoopfattelse Begrebet objektiv risiko henviser til en opfattelse, som er blevet til på baggrund af videnskabelig kvantitativ forskning. Denne måde at betragte risiko på kan beskrives i statistiske termer, hvor der regnes med sandsynligheder og konsekvenser, altså en slags facitliste (10, p. 23, 43). Den objektive risikoopfattelse kan sættes i relation til den viden om fødsler og risici forbundet hermed, som jordemødre og læger tilegner sig gennem uddannelse. Den objektive opfattelse kan sættes i relation til, at jordemoderen har en evidensbaseret viden om de begivenheder, indgreb og komplikationer, som kan opstå under en fødsel. Jeanett beskriver i Efterveerne sin fødsel: “Klokken 14.22 blev Karl født! Han var en lille smule blå, men fik topscore i alt”, “Fra første spæde murren til fødslen var overstået, gik der kun fem timer” og “Blødningen stoppede også hurtigt, og mælken løb til på andendagen” (2, p. 137). Objektivt vil jordemødre med deres faglige viden opfatte Jeanetts forløb som obstetrisk ukompliceret og dermed som det ønskelige. Dette kommer til udtryk i følgende citat, hvor Jeanett fortæller: ”Jordemoderen var meget imponeret over mig. Hun syntes, jeg klarede det fantastisk, og at jeg intet havde at frygte ved næste fødsel. Jeg kunne blot smile ved hendes ord, for hun fattede jo slet, slet ikke, hvad der var sket med mig” (2, p. 137). Citatet tolkes som et eksempel på, at jordemoderen ud fra sin objektive risikoopfattelse konkluderer, at fødslen er gået godt. Dette stemmer dog ikke overens med Jeanetts opfattelse, hvilket jordemoderen ikke forholder sig udforskende til. Dette resulterer i, at Jeanett ikke får fortalt, om fødslen ud fra sit perspektiv. Breck mener, at den objektive tilgang til risici ikke bør stå alene, da den ikke tager hensyn til det enkelte individs opfattelser af forskellige risici. Dog ses en tendens til, at den objektive tilgang til risici er dominerende, hvilket ifølge Breck kan medføre, at andre måder at forstå og opleve risiko på ikke tilgodeses (10, p. 23). Breck påpeger, at den objektive og subjektive risikoopfattelse begge har en berettigelse, da anskuelserne besidder både styrker og begrænsninger (10, p. 54). Jeanetts efterfødselssamtale vidner om, at hvis jordemoderen udelukkende benytter den objektive tilgang, kan hun miste indblik i de følelser og bekymringer, kvinden kan have behov for at få bearbejdet. Jeanett fortsætter: ”Jeg er urolig indeni, en uro, som jeg kun kan forbinde med følelsen af at være ligegyldig, følelsen af at blive overset og følelsen af umyndiggørelse. Umyndiggørelsen kom til udtryk ved, at jordemoderen åbenbart troede, at hun vidste mere om min oplevelse og mine smerter end jeg selv” (2, p. 138). I citatet ses, hvilke konsekvenser det har haft for Jeanett, at hendes subjektive opfattelse af fødselsforløbet ikke tages i betragtning. Ovenstående citater antyder, ! ! 13! at bevidstheden om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin oplevelse af forløbet, er vigtig for at imødekomme og bearbejde fødselsoplevelsen på kvindens præmisser. 5.1.1 Carina Bettina Lindholt 5.1.2 Den subjektive risikoopfattelse Vi vil i det følgende analysere, hvad der kan medvirke til forskellige opfattelser af fødslen, og hvordan jordemoderen kan anvende denne bevidsthed i efterfødselssamtalen under bearbejdningen af kvindens traumatiske oplevelse. Den subjektive risikoopfattelse omhandler, hvordan det enkelte individ oplever en risiko. Denne tilgang kan forklare, hvorfor eksperter og lægfolk kan have forskellige oplevelser af risici (10, p. 35). Den subjektive risikoopfattelse præges af en række faktorer, som i det følgende analyseres. 5.1.2 Carina Bettina Lindholt 5.1.2.1 Kendskab og fortrolighed Denne subjektive faktor omhandler, hvorvidt risikoen er ny og ukendt eller gammel og velkendt, og om personen er fortrolig med risikoen (10, p. 36). Er risikoen velkendt og personen fortrolig med den, vil risikoen blive opfattet som mere acceptabel, end hvis risikoen er ny og ukendt (10, p. 37). Hændelser under fødslen kan altså opfattes forskelligt alt efter, hvilket kendskab det enkelte individ har til den specifikke begivenhed. Dette kan forklare, hvorfor jordemoderen og kvinden kan have hver sin subjektive opfattelse af forløbet, såvel som opfattelsen kan variere kvinderne imellem. Dette kommer bl.a. til udtryk i Jannes udtalelse: ”Jeg fik intet ud af samtalen for hun [jordemoderen] hørte på ingen måde hvad jeg sagde” … “Efter hendes [jordemoderen] mening var det hele gået fint, så jeg skulle holde op med at være så ked af det” (2, p. 117). Citatet antyder, at jordemoderen har opfattelsen af, at forløbet var godt, og hun forholder sig ikke udforskende til om hende og kvindens opfattelser stemmer overens. Janne fortsætter: ”Men jeg sad stadig tilbage med følelsen af, at det havde været en dramatisk oplevelse og meget voldsomt med alle de mennesker der lige pludselig vrimlede ind på fødestuen og selvfølgelig selve fødselsoplevelsen med at få presset og trukket mit barn ud af mig” (2, p. 117). Jannes udtalelse viser, at forløsningen har gjort stort indtryk. Jordemoderen synes ikke at forholde sig til, hvordan det blev oplevet af Janne at lægge krop til forløsningen. Jordemoderens opfattelse af den instrumentelle forløsning kan skyldes, at hun har større kendskab til og fortrolighed med denne situation end kvinden. Dette kan medvirke til, at situationen opleves som mere risikabel og voldsom for kvinden. ! ! 14! Under efterfødselssamtalen må jordemoderen forholde sig til, at hun har en større viden og kendskab til begivenheder, der kan finde sted under fødslen. Dette for at forstå og forholde sig åbent til, hvad der især har gjort indtryk på kvinden og dermed skal bearbejdes under efterfødselssamtalen. 5.1.2.1 Sara Gaarde Knudsen 5.1.2.2 Indflydelse og kontrol Breck beskriver, at denne subjektive faktor påvirkes af, hvorvidt en risiko er selvvalgt eller ufrivillig og hvorvidt den er påført af andre mennesker. Hvis risikoen er selvvalgt, kan det give oplevelsen af indflydelse og kontrol, hvilket mindsker oplevelsen af risikoen (10, p. 37). Derimod opleves risikoen som stor, hvis den er ufrivillig (10, p. 37). Kvindens oplevelse af indflydelse og kontrol under fødslen kan således afhænge af, hvorvidt risikoen eller hændelsen er selvvalgt eller om den opstår ufrivilligt. Janne beskriver i Efterveerne lægens udtalelse: “Ved du hvad, vi laver lige en hurtig fødsel på dig!” ... “Jeg kunne slet ikke forstå, hvad lægen mente, og hvad det betød” (2, p. 112). Udtalelsen vidner om, at Janne ufrivilligt måtte lægge krop til “en hurtig fødsel” uden at vide, hvad dette indebar. Janne beretter videre: “En hurtig fødsel betød åbenbart, at lægen ville tage barnet ud med en sugekop”, “Det gjorde ondt, og jeg var meget bange. Men der blev ikke forklaret nærmere omkring det, de foretog sig” (2, p. 112 ). Udtalelserne vidner om, at Janne ikke har følt sig informeret og inddraget i beslutningen, hvilket har mindsket Jannes indflydelse og kontrol i situationen. Man kan forestille sig, at hvis sundhedspersonalet havde inddraget Janne i beslutningsprocessen, havde hun formentlig oplevet større kontrol og dermed ikke oplevet situationen så farefuld, som var tilfældet her. Under efterfødselssamtalen synes det at være af betydning, at jordemoderen er bevidst om, at hvis kvinden har manglet indflydelse og kontrol under fødslen, kan denne være oplevet som risikofyldt og dette medvirke til en traumatisk oplevelse. Denne bevidsthed kan anvendes af jordemoderen til at kunne forstå kvindens følelser og støtte hende i at få fødselsoplevelsen bearbejdet. 5.1.2.2 Anja Madsen 5.1.2.3 Virkning og konsekvens Denne subjektive faktor omhandler virkningen og konsekvensen af en risiko. Risikoen vurderes ud fra om virkningen og konsekvensen optræder umiddelbart eller forsinket og har en katastrofal eller snigende kronisk effekt og en dødelig eller ikke-dødelig trussel (10, p. 38). Lægfolk tillægger typisk risici med lille sandsynlighed, men store konsekvenser større ! ! 15! betydning end det modsatte (10. p. 38). Hvordan en risiko opfattes synes at afhænge af, hvorvidt kvinden oplever, at virkningen og konsekvenserne af en begivenhed under fødslen optræder umiddelbart efter eller langsomt, og hvordan alvorligheden af konsekvenserne tolkes. En anonym kvinde beretter i Efterveerne: “På grund af en familiehistorik med fødsler af meget store børn og med børn, der sad fast i bækkenet og pådrog sig hjerneskader, var jeg meget angst i forhold til fødslen” (2, p, 65). Kvindens udtalelse viser, at kvinden pga. familiehistorikken ser de mulige konsekvenser som potentielt katastrofale, hvilket øger hendes risikoopfattelse, og gør hende angst for fødslen. Kvinden følte ikke, at hendes opfattelse af mulige konsekvenser blev taget alvorligt, hvilket ses i det følgende: “Hun [lægen] sagde det ikke direkte, men hun udstrålede, at hun mente, at jeg var hysterisk og unødigt bekymret, og at nu måtte jeg tage mig sammen” (2, p. 65). På flere tidspunkter under graviditeten og fødslen var sectio på tale, men kvinden endte med en vaginal fødsel, dog med for kvinden betydelige konsekvenser til følge, hvilket ses i følgende. Lægen siger: “Ja, der kan du bare se, hvad jeg sagde – du kunne jo sagtens føde ham selv!”... Jeg var målløs og spurgte hende, om hun var klar over, at jeg var blevet opereret i tre timer efter fødslen, og at vores søn lå forkert”... “Så jeg har både fysiske og psykiske ar efter fødselsforløbet. En vaginal fødsel er ikke bare automatisk lig med, at alt er gået godt” (2, p. 71). Ud fra citatet tolkes det, at kvindens bekymringer og opfattelse af de umiddelbare konsekvenser ved den vaginale fødsel ikke blev taget alvorligt, hvilket formentlig øger opfattelsen af risikoen og bidrager til den traumatiske oplevelse. Derfor synes det nødvendigt, at jordemoderen under efterfødselssamtalen udforsker, hvilken betydning kvinden har tillagt konsekvenserne af begivenhederne under fødslen. Herunder om kvinden har oplevet nogle begivenheder som katastrofale og potentielt dødelige. Dette for at få et indblik i kvindens tanker om fødslens begivenheder og herudfra kunne støtte hende i bearbejdningen af den traumatiske fødselsoplevelse. 5.1.2.3 Anja Madsen 5.1.2.4 Nytte og retfærdighed Breck påpeger, at denne subjektive faktor afhænger af individets vurdering af fordele og ulemper ved en given risiko. En risiko opfattes som mere acceptabel, hvis individet kan drage fordel og dermed nytte af den. Opleves nytte og retfærdighed med hændelsen mindskes oplevelsen af risikoen (10, p. 37). Hvorvidt en hændelse under fødslen opleves som uønsket eller ej kan have at gøre med, hvordan kvinden anskuer fordele og ulemper. Ser kvinden ikke ! ! 16! nytte eller mening med begivenhederne under fødslen, kan det have betydning for, hvorvidt disse opleves som traumatisk og uønsket. For at anerkende kvindens opfattelse, fornemmelse af sig selv og egne grænser synes jordemoderen under efterfødselssamtalen at skulle forholde sig åben for, hvorvidt kvinden har tolket hændelser under fødslen som uretfærdige eller uden nytte. En anonym kvinde beretter: “Derudover har jeg sorte huller i min hukommelse, som gør mig ude af stand til at kommunikere fuldstændigt om hele forløbet” (2, p. 76). En anden kvinde, Janni, udtaler: “Efter nogle måneder havde jeg skrevet en masse spørgsmål ned omkring hele forløbet, både fysiske og medicinske spørgsmål. Men jeg fik dem aldrig stillet, for jeg vidste ikke rigtigt, om jeg kunne tillade mig det, og hvem jeg skulle spørge” (2, p. 129). Ovenstående antyder, at kvinderne kan have behov for at få besvaret spørgsmål og gennemgået hændelser sket under fødslen. Dette kan tolkes som et behov for at få skabt en mere sammenhængende fortælling, og derved forstå meningen, de faglige begrundelser og se hensigten med det, der er sket. Dette kan jordemoderen give kvinden mulighed for ved at tilbyde sin opfattelse af forløbet under efterfødselssamtalen. På den måde er der mulighed for, at kvinden kan se nytte og retfærdighed i de hændelser, der er sket under fødslen. 5.1.2.4 Sara Gaarde Knudsen 5.2 Redegørelse og analyse af Effectiveness of a Counseling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial Studiet måler på posttraumatisk stress syndrom/traumesymptomer, depression/angst/stress, kvindens selvbebrejdelse og selvtillid om fremtidig graviditet efter en traumatisk fødselsoplevelse (11, p. 11). Desuden evaluerer interventionsgruppen på tilfredshed med efterfødselssamtalerne (11, p. 16). Studiets resultater gennemgås i det følgende, hvorefter der laves en samlet analyse. Desuden analyseres, hvilken form for intervention, studiet har benyttet. 5.2 Anja Madsen 5.2.1 Posttraumatisk stress syndrom (PTSD) og traumesymptomer Resultaterne for udviklingen af PTSD viser, at der ved 4-6 uger postpartum ingen signifikant forskel er på kvinderne i interventions- og kontrolgruppen, da p-værdien er 0.392. Efter tre mdr. er p-værdien 0,075 og ikke lig med eller < 0,05, hvorfor resultatet ikke er signifikant. Dog er der en forskel, idet tre kvinder fra interventionsgruppen sammenlignet med 9 kvinder fra kontrolgruppen opfylder kriterierne for diagnosen PTSD (11, p. 11). Ifølge tabel 3 (11, p. ! ! 17! 15) ses en relativ risiko på 0,35, hvilket betyder, at det har en beskyttende effekt mod udvikling af PTSD at være i interventionsgruppen. Ifølge tabel 5 ses, at der ved 4-6 uger postpartum ikke er nogen forskel på traumesymptomer i de to grupper. Derimod ses en signifikant forskel tre mdr. postpartum (11, p. 16). 5.2.1 Carina Bettina Lindholt 5.2.2 Depression, angst og stress Der ses ingen signifikant forskel på depression i interventions- og kontrolgruppen ved 4-6 uger, idet 16 mod 18 kvinder scorede 12 eller derover på EPDS-skalaen. 12 er cut-off og indikerer sandsynlig depression (11, p. 14). Resultaterne tre mdr. postpartum viser en forskel i forekomsten af depression, hvor fire kvinder i interventionsgruppen og 17 kvinder i kontrolgruppen scorede 12 eller derover på EPDS-skalaen. P-værdien er 0,002, og forskellen er derfor signifikant. Ift. angst ses ingen signifikant forskel tre mdr. postpartum. Der er én kvinde i interventionsgruppen mod 6 i kontrolgruppen. Ved sammenligning af stress ved tre mdr. postpartum ses 7 kvinder i interventionsgruppen mod 17 kvinder i kontrolgruppen. P-værdien er 0,029 med et konfidensinterval på 0,20-0.98, hvilket viser, at forskellen er signifikant. 5.2.2 Anja Madsen 5.2.3 Kvindens selvbebrejdelse og selvtillid om fremtidig graviditet Resultaterne viser, at interventionen har haft en positiv effekt på kvindernes selvbebrejdelse og deres selvtillid omkring fremtidig graviditet sammenlignet med kvinderne i kontrolgruppen. P-værdien er < 0,001 ved begge faktorer (11, p. 16). 5.2.3 Sara Gaarde Knudsen 5.2.4 Tilfredshed med interventionen Tilfredsheden med interventionen vurderes ud fra om kvinderne har oplevet at kunne forsone sig med den traumatiske fødsel (11, p. 16). 86 % af kvinderne i interventionsgruppen angav interventionen som gavnlig ved at rate mellem 8-10 på en 1-10 skala (11, p. 16). Ovenstående resultater viser, at interventionen har en gavnlig effekt på flere parametre, herunder traumesymptomer, depression, stress, mindre selvbebrejdelse og forøget selvtillid om fremtidig graviditet. Dog ses det, at interventionen ikke har nogen betydelig effekt på traumesymptomer og depression før tre mdr. postpartum. Stress og angst kan vi med resultaterne ikke følge udviklingen af, idet disse kun er opgivet ved tre mdr. postpartum. Vi ! ! 18! finder det interessant, at effekten af interventionen først kommer til udtryk tre mdr. postpartum og overvejer i den forbindelse, om efterfødselssamtalen kan tilrettelægges således, den har effekt på kvindens psykiske tilstand tidligere. Vi er dog bevidste om, at 4-6 uger postpartum for de fleste kvinder er et tidspunkt, hvor moderrollen og den nye livssituation er ved at indfinde sig, og at dette kan forklare resultaterne. 5.2.4 Carina Bettina Lindholt 5.2.5 Redegørelse og analyse af samtalen brugt som intervention Vi finder det relevant at analysere, hvordan samtalen anvendt som intervention er tilrettelagt, og hvad udformningen af samtalen kan have af betydning for resultaterne af studiet. Dette vil vi benytte tabel 1 til, hvor strategien for samtalen fremgår (11, p. 13). Første del af samtalen omhandler, at kvinden skal fortælle om sin opfattelse af fødslen, gerne med følelser og uden afbrydelse. Kvindens perspektiv accepteres og lyttes til (11, p. 13). Dette tolkes som, at jordemoderen udforsker kvindens oplevelse og kan sættes i relation til kvindens subjektive risikoopfattelse, der er af betydning for, hvordan kvinden oplever fødslen. Det faktum at samtalen starter med kvindens oplevelse af fødslen antyder, at denne bruges som udgangspunkt for samtalen og anerkendes. I samtalens næste del tilbyder jordemoderen information, besvarer spørgsmål med faktuel viden og afklarer misforståelser mhp. at udfylde manglende elementer i fødslen. Dette uden at forsvare eller retfærdiggøre behandlingen under fødslen (11, p. 13). Vi tolker, at denne del af samtalen indebærer, at kvinden får ny information om fødslens forløb og svar på spørgsmål, hvor jordemoderen bidrager med den objektive risikoopfattelse. Dette tolkes som et forsøg på, at kvinden ser sammenhæng og forstår hensigten med nogle af begivenhederne under fødslen. Ifølge strategien skal jordemoderen herefter udforske, om kvinden forbinder nuværende følelser og adfærd med den traumatiske oplevelse. Tilmed skal jordemoderen forsigtigt udfordre kvindens forvrængede tænkning, herunder selvbebrejdelse og følelse af utilstrækkelighed (11, p. 13). I denne del af samtalen synes jordemoderen at afdække om kvindens følelser samt tilstand har forbindelse med fødslen, herunder hvordan fødslen påvirker hende efterfølgende. Ovenstående tolkes som, at jordemoderen skal hjælpe kvinden til at ændre på sin opfattelse af sig selv ift. selvbebrejdelse og utilstrækkelighed. Hvordan uddybes ikke. Næste del af samtalen behandler, hvad kvinden tænker kunne være gjort anderledes under fødslen. Jordemoderen skal tilbyde andre eller præcise opfattelser af forløbet. Jordemoderen kan forsøge at forklare, hvordan andre handlinger kunne have ført til et andet resultat (11, p. ! ! 19! 13). Her opfordres kvinden til at evaluere på forløbet og bruge sin forestillingsevne. Jordemoderen skal igen byde ind med andre mulige opfattelser af forløbet, eller hvordan man kunne have handlet anderledes. Afslutningsvis skal jordemoderen hjælpe kvinden til at finde muligheder og lægge en plan for støtte. Jordemoderen underbygger de af kvindens kommentarer, der afspejler en klarere forståelse af forløbet (11, p. 13). Herudfra tolkes, at jordemoderen skal styrke kvinden i at se fødslen i et nyt perspektiv, hvilket formentlig er opnået undervejs i samtalen gennem inddragelse af andre måder at opfatte eller forstå begivenhederne under fødslen på. Derudover støtter jordemoderen kvinden i at reflektere over, hvilke behov og muligheder for støtte, hun har. Vi finder det interessant, at en del af interventionen omhandler bevidsthed om brugen af forskellige måder at opfatte fødselsforløbet på. Det er svært ud fra strategien for samtalen at vurdere, hvordan jordemoderen konkret og kommunikativt håndterer samtalen. Desuden kender vi ikke fordelingen af elementerne i samtalen, herunder hvor meget plads kvindens subjektive opfattelse får. Dog udgør andre måder at opfatte fødslen på en betragtelig del af samtalens strategi. Vi kan konkludere, at samtalen, som vi har analyseret på, har en positiv effekt på flere parametre. Dermed antyder resultaterne, at hvis jordemoderen arbejder bevidst med brugen af forskellige opfattelser af fødslen, kan det have en gunstig effekt på kvindens bearbejdning af fødslen i efterfødselssamtalen. Studiet understreger desuden, at efterfødselssamtaler er vigtige i bearbejdelse af en traumatisk fødselsoplevelse og symptomerne herpå. Dog var resultaterne ikke signifikante ved 4-6 uger postpartum. Vi overvejer, hvorvidt det er muligt, at anvendelse af den narrative tilgang under efterfødselssamtalen kan støtte bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse og evt. forbedre kvindens psykiske tilstand før tre mdr. postpartum. 5.2.5 Sara Gaarde Knudsen 5.3 Den narrative tilgang I det følgende vil vi analysere, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes under efterfødselssamtalen som støtte til bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Der vil i afsnittet være en vekselvirkning mellem redegørelse og analyse, hvor begreber fra den narrative tilgang sættes i relation til efterfødselssamtalen. Der vil blive inddraget citater fra fødselsberetningerne i Efterveerne. Først i afsnittet vil den narrative tilgang blive behandlet ! ! 20! overordnet, hvorefter vi fordyber os i de mest centrale begreber indenfor narrativiteten. 5.3 Sara Gaarde Knudsen 5.3.1 Overordnet redegørelse og analyse af den narrative tilgang Den narrative tilgang beskæftiger sig med måden, hvorpå mennesker taler om deres problemer og dem selv. Den narrative tilgang arbejder ud fra bevidstheden om, at sproget skaber, og at mennesket gennem samtaler kan forme deres fortællinger på nye måder (12, p. 14). Ved brug af en narrativ tilgang under efterfødselssamtalen vil jordemoderen altså beskæftige sig med, hvordan kvinden fortæller om sit problem, her den traumatiske fødselsoplevelse. Jordemoderen arbejder med en bevidsthed om, at sproget har en skabende effekt, der gør, at fortællingen om fødslen kan formes under efterfødselssamtalen. Ifølge White skaber mennesker deres identitet ud fra fortællinger om dem selv (12, p. 18). Derved kan fødselsfortællingen præge kvindens identitet. Hvorvidt og hvordan kvindens identitet er påvirket af fødselsfortællingen, bør jordemoderen forholde sig udforskende overfor. White understreger, at formålet med den narrative tilgang ikke er at borteliminere problemfortællingen men at bidrage med alternative fortællinger, som kan skabe en mere foretrukken identitet (13, p. 21). Hensigten med den narrative tilgang er således ikke, at kvindens traumatiske fødselsoplevelse negligeres, da den er årsagen til, at hun har behov for bearbejdning af fødslen. Ved brug af den narrative tilgang benyttes dobbeltlytning, der betyder, at der både lyttes til problemfortællingen og mulige alternative fortællinger (12, p. 99). Fødslen indeholder flere fortællinger, hvor der vil være en dominerende fortælling. Den dominerende fortælling vil for kvinden, der har været igennem en traumatisk fødsel, typisk være en problemmættet fortælling. Jordemoderen kan således begynde efterfødselssamtalen med at udforske den dominerende fortælling ved at stille åbne spørgsmål om, hvordan kvinden har oplevet fødslen. Under efterfødselssamtalen vil jordemoderen lytte til både den problemmættede fortælling og evt. alternative fortællinger. Ovenstående uddybes i det følgende, hvor eksternalisering, den genforfattende samtale og unikke hændelser inddrages. Disse begreber redegøres og benyttes til at analysere, på hvilken måde jordemoderen kan anvende den narrative tilgang i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. 5.3.1 Carina Bettina Lindholt ! ! 21! 5.3.2 Redegørelse og analyse af eksternalisering Ifølge White ses en tendens til, at mennesker tolker problemer i deres liv som en afspejling af deres identitet eller karakter (12, p. 29). Eksternaliserende samtaler anvendes til at modvirke dette ved at objektivere problemet, således personen adskilles fra problemet (12, p. 43). Ud fra vores problemstilling ses den traumatiske fødsel som værende problemet. Der er risiko for, at kvinden ovenpå en traumatisk fødselsoplevelse tolker, at de problemfyldte begivenheder under fødslen er en afspejling af en del af hendes identitet. I flere beretninger i Efterveerne ses, at kvindernes traumatiske fødselsoplevelser har medført, at kvinderne skaber negative konklusioner om dem selv. I Efterveerne fortæller Helle om sin fødsel: ”Jeg følte mig slet ikke forstået og blev ret overbevist om, at det virkelig var mig, der opfattede det hele meget værre, end det var; at det var mig, der var meget sart” (2, p. 103). Desuden udtaler Nina: “En kvinde skal jo kunne føde børn, og det kunne jeg ikke. Ikke uden hjælp” (2, p. 183) og “Men hele tiden følte jeg jo, at det var min skyld, at fødslen var gået, som den gik” (2, p. 185). Helle og Nina synes at tolke, at begivenheder under fødslen afspejler en del af deres identitet, idet de benytter negative termer til at beskrive sig selv. Dette kan ifølge White forværre problemet eller hindre at det kan løses (12, s. 42-43). Helle og Ninas beretninger synes at været eksempler på, at eksternalisering kunne have været en støtte i kvindernes bearbejdning. Eksternalisering kan bruges til håndtering af problemer i folks liv og til udvikling af menneskers styrker og ressourcer (12, p. 56). Ifølge White, har det en frigørende effekt, når personen oplever, at problemet ikke er det eneste, fortællingen rummer (13, p. 36). Nina nævner: “Fødselslægen forklarede, at det var epiduralblokaden, som havde ødelagt presseveerne for mig. Det var altså ikke, fordi jeg havde gjort det hele forkert” (2, p. 183). Udtalelsen vidner om, at fødselslægen formentlig ubevidst har brugt eksternalisering. Dette ved at hjælpe Nina til at se, at pressefasens forløb ikke havde at gøre med hende selv og hendes formåen. Herved ses, at Nina gennem lægens udsagn laver en anden og mere foretrukken konklusion om sig selv. Denne eksternalisering kan virke frigørende og hjælpe Nina til at se egne ressourcer tydeligere. Den eksternaliserende samtale benytter sig af fire trin, hvor udforskning af problemet og eksternaliseringen foregår (12, p. 56-57). I det følgende vil trinene for eksternalisering redegøres og analyseres, ift. hvordan jordemoderen kan anvende disse i bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. 5.3.2 Carina Bettina Lindholt ! ! 22! 5.3.2.1 Definition af problemet Mennesker støttes i denne del af eksternaliseringen i at formulere en definition af problemet og bekymringer (12, p. 58-59). Jordemoderen skal ved brug af eksternaliseringen opfordre kvinden til at være konkret ved at definere de problemer, hun ser knyttet til fødselsoplevelsen, således disse temaer italesættes. En definition kan, ifølge White, medvirke til at problemet indkredses og gøres mere håndgribeligt (12, p. 54). Det at definere og navngive problemet tolkes som en metode til at objektivere problemet. Derved kan kvinden se på de traumatiske begivenheder, som et problem adskilt fra kvinden selv og udvikle sig fra at tænke, at hun er problemet til at skabe en refleksiv distance til det. En anonym kvinde fra Efterveerne beretter: “Om det var min fødsel eller det samlede forløb, der gjorde det til en forfærdelig oplevelse for mig, er jeg usikker på” (2, p. 65). Herudfra tolker vi, at kvinden har svært ved at indkredse problemet i forløbet. Jordemoderen kan for at fremme eksternaliseringen få kvinden til at reflektere over, hvilke dele der især gjorde fødslen til en forfærdelig oplevelse, og herefter få kvinden til at definere episoderne. Ifølge White benyttes spørgsmål som: Hvad vil du kalde dit problem? (13, p. 20). Jordemoderen kunne f.eks. spørge kvinden: Hvilke ord vil du bruge til at karakterisere den eller de dele af fødslen, som var forfærdelig? Dette kan hjælpe til definition af problemet, hvilket er første trin i eksternaliseringen. 5.3.2.1 Sara Gaarde Knudsen 5.3.2.2 Kortlægning af effekten af problemet I denne del af eksternaliseringen udforskes, hvilken indflydelse problemet har på forskellige livsområder f.eks. indflydelse på personens forhold til sig selv og identitet, relationer, håb og værdier (12, p. 61). Jordemoderen udforsker under eksternaliseringen effekten af, at kvinden har haft en traumatisk fødselsoplevelse. Jordemoderen kan anvende de ord, kvinden tidligere har defineret problemet med, for fortsat at fremme eksternaliseringen. Effekten af problemet kan, ifølge White, afdækkes af spørgsmål som: Hvordan påvirker problemet dig? (13, p. 20). Jordemoderen kan f.eks. spørge kvinden: Hvilke konsekvenser har den traumatiske fødselsoplevelse haft for dig? White påpeger, at mennesket under udforskning af problemets indflydelse vil modsætte sig problemet, hvis det virker undertrykkende (12, p. 48). Som et eksempel beskriver Nina tiden efter fødslen således: “Jeg havde rigtig svært ved at læse ham [barnet] og opfylde hans behov”…”I forhold til hans gråd og søvnbesvær kan jeg ikke lade være med at tænke, at det var, fordi vi var så anspændte oven på fødselsforløbet, at han var så sensitiv” (2, p 185-186). Her fordyber Nina sig i, hvilken effekt fødslen har haft på hendes ! ! 23! evne til at være mor. Jordemoderen kan understøtte kvinden i eksternaliseringen ved at spørge: Hvordan påvirker anspændtheden dig? Er der andre områder, hvor anspændtheden har konsekvenser for dig? Eksternaliseringen kan give Nina større indblik i, hvilken effekt eller magt fødselsoplevelsen har, hvilket kan medvirke til, at Nina ønsker at modsætte sig dennes indflydelse. 5.3.2.2 Anja Madsen 5.3.2.3 Evaluere effekten af problemets aktiviteter Tredje trin består i at evaluere problemets effekter på menneskets liv (12, p. 62). Der stilles spørgsmål, som får mennesket til at reflektere over udviklingstræk i deres liv (12, p. 62). I denne del af eksternaliseringen opmuntrer jordemoderen kvinden til at blive bevidst om konsekvenserne af den traumatiske fødselsoplevelse. Dette kan afdækkes ved spørgsmål som: Hvad synes du om den måde problemet har indflydelse på dit liv? (13, p. 20). Hvis jordemoderen arbejder videre med Ninas kortlægning af effekten af problemet, kunne jordemoderen spørge: “Hvad synes du om, at anspændtheden har haft denne effekt?”. Herved tydeliggøres eksternaliseringen, idet det er anspændtheden, der problematiseres. Helle beretter: “Jeg opgav hurtigt at fortælle mine omgivelser, at noget var helt galt. Jeg blev hele tiden mødt af: “Ja, det gør jo ondt at føde …” og “Heldigvis glemmer man det hurtigt, ellers ville folk ikke få mere end ét barn!”. Der var ingen forståelse for, at jeg havde det virkelig skidt” (2, p. 103). Dette antyder, at Helle ikke selv får lov til at definere konsekvenserne af den traumatiske fødselsoplevelse. Helle er ikke alene om denne opfattelse, da flere kvinder i Efterveerne beskriver, at de af sundhedspersonale eller nære omgivelser ikke selv får mulighed for at evaluere deres oplevelse af forløbet (2, p. 117, 137). Ifølge White kan det være en ny oplevelse, at mennesket får lov til at evaluere problemet, idet evalueringerne oftest foretages af andre (12, p. 62). Eksternalisering kan derfor tolkes som en måde at imødekomme dette behov på. Det kan give kvinden en ny oplevelse at få lov til at bruge egne ord til at beskrive konsekvenserne af fødslen. 5.3.2.3 Sara Gaarde Knudsen 5.3.2.4 Begrunde evalueringen Her udforskes begrundelsen for evalueringen gennem spørgsmål som: Hvorfor er det i orden/ikke i orden for dig? (12, p. 65). Hvilke værdier, ønsker og håb rammer problemet ind i, som er dyrebare for dig? (13, p. 21). Jordemoderen kan opmuntre kvinden til at udforske dette ved f.eks. at spørge: Hvilke værdier hos dig selv synes du fødselsoplevelsen går imod? ! ! 24! Jordemoderen kan her få kvinden til at reflektere over, hvilke værdier kvinden finder af betydning. Dette fordi denne type spørgsmål, ifølge White, giver mennesker mulighed for at indse og videreudvikle intentioner, hensigter og værdier (12, p. 66). White pointerer, at der kun eksisterer problemer i et narrativ, hvis der er et ønske om en anden tilstand (13, p. 21). Ud fra ovenstående udledes det, at fødslen kan opfattes som problematisk, hvis elementer i fødslen modstrider nogle grundlæggende værdier, som kvinden har. Gennem spørgsmål af denne type får kvinden mulighed for at sætte ord på sine bagvedliggende holdninger og værdier, dvs. hvorfor visse dele under fødslen ikke er i orden for hende. Ved at udforske dette kan aspekter af kvindens identitet og intentioner bringes frem, som kvinden ikke hidtil har tillagt betydning. Jeanett udtaler: ”…men fødslen af min søn har kastet mig ud i en hvirvelstorm af følelser, tvivl og identitetstab.... Jeg gik fra at være en handlekraftig, ung kvinde med sine meningers mod til at være en vaklende, tvivlende sjæl, som ikke ved, hvad hun mener eller står for.” (2, p. 138). Herudfra tolkes, at Jeanett pga. fødslen ikke længere har en klar indsigt i, hvad hun står for. Det kan tænkes, at Jeanett i bearbejdningen af fødselsforløbet ville have gavn af, at jordemoderen stiller spørgsmål som fremhæver, Jeanetts værdier, intentioner og holdninger. 5.3.2.4 Carina Bettina Lindholt 5.3.3 Redegørelse og analyse af genforfattende samtaler og unikke hændelser I den kommende del af analysen beskæftiger vi os med den genforfattende samtale og unikke hændelser. Vi undersøger, på hvilken måde disse kan anvendes i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Den genforfattende samtale indebærer, ifølge White, en genforhandling af fortællinger og dermed også genforhandling af menneskers identitet (12, p. 95). Genforfattende samtaler inviterer mennesker til at udvikle alternative fortællinger ud fra unikke hændelser, som er oversete, men potentielt betydningsfulde begivenheder (12, p. 77). Hvis jordemoderen benytter sig af den genforfattende samtale, skal hun sammen med kvinden forsøge at identificere potentielt unikke hændelser, som kvinden har negligeret, men som kan være betydningsfulde begivenheder i fødslen. En unik hændelse giver mulighed for udvikling af alternative fortællinger om fødslen, som ikke nødvendigvis understøtter den problemfyldte fortælling. Alternative fortællinger kan fremhæve andre aspekter af fødslen, som fortjener opmærksomhed. Dette fordi unikke hændelser ifølge White bidrager til udforskningen af fortællinger, som indeholder mere foretrukne aspekter af menneskers identitet (12, p. 70). ! ! 25! White påpeger, at enhver handling er et initiativ og dermed en potentiel unik hændelse, som er et udtryk for færdigheder, værdier og intentioner, der kan etablere en ny fortælling om personens identitet (12, p. 16). Når en unik hændelse i fødselsfortællingen udforskes, kan det bidrage til en genforhandling af fødslens fortælling og dermed af kvindens identitet. En unik hændelse kan f.eks. tolkes som begivenheder under fødslen, hvor kvinden tog et initiativ eller havde en oplevelse, der vidnede om værdier eller om ressourcer, kvinden har. De alternative fortællinger bliver tydeligere forankret i personens fortælling ved at blive foldet ud gennem samtale (12, p. 77). Ved at jordemoderen forholder sig udforskende til negligerede begivenheder, opnår denne begivenhed en større plads i fødslens samlede fortælling. White pointerer, at når en unik hændelse identificeres, skal mennesker opfordres til at afdække, hvad hændelsen afspejler om deres værdier og intentioner (12, p. 244). Gennem fordybelse i kvindens oplevelse kan der skabes en fortælling om kvindens værdier eller intentioner, som kan fremhæve andre, foretrukne aspekter af kvindens identitet. Nina beretter i Efterveerne, at forholdet til jordemoderen var præget af utryghed men fortæller om narkoselægen: “Han var en rigtig varm person, hvilket virkelig virkede opløftende på mig. Hans humør og væremåde fik mig til at slappe af og føle mig godt tilpas” (2, p. 178). Her ses, at narkoselægen med sin væremåde gjorde en betydelig forskel for Nina. Udtalelsen kunne være en potentiel unik hændelse, som jordemoderen kunne udforske betydningen af sammen med kvinden. Jordemoderen kunne under efterfødselssamtalen spørge kvinden: Hvad fortæller det dig, at narkoselægen kunne ændre på din oplevelse? Hvad fortæller det om dig som person, at narkoselægens væremåde gjorde en forskel for dig? Når jordemoderen udforsker de unikke hændelser kan det medvirke til, at alternative fortællinger om fødslen forankres tydeligere i fødslens samlede fortælling. Denne type spørgsmål bidrager til at udforske betydningen af en oplevelse under fødslen, hvor den dominerende fortælling ikke herskede. Den genforfattende samtale og de alternative fortællinger synes at kunne bringe flere nuancer frem om begivenhederne under fødslen, således fødselsfortællingen bliver mere mangfoldig. Dette kan støtte kvindens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse, da det kan medvirke til, at kvinden får et nuanceret billede af fødslen, sig selv og forløbet generelt. I det følgende vil vi kort inddrage dele af analyseresultaterne fra studiet og sammenholde dette med den narrative tilgang. Studiets intervention tager først udgangspunkt i kvindens opfattelse af forløbet. Dog udgør andre måder at opfatte fødslen på en betragtelig del af samtalens strategi. Kvindernes ! ! 26! beretninger i Efterveerne vidner dog om, at jordemoderen skal udvise forsigtighed med at lade sin opfattelse af fødslen være dominerende. Med den narrative tilgang bruger jordemoderen spørgsmål, der bygger videre på kvindens måde at opfatte og tolke fødslen på. Derfor synes den narrative tilgang at kunne imødekomme noget af det, som kvinderne i Efterveerne udviser behov for. Dette fører til en overvejelse om, hvorvidt kvinderne ved brug af den narrative tilgang under efterfødselssamtalen ville få bearbejdet forløbet på en måde, hvor de på det psykiske plan ser forbedringer tidligere end tre mdr. postpartum. Dette uddybes i diskussionen. 5.3.3 Anja Madsen 6.0 Diskussion Efter at have gennemgået de udvalgte kilder, sammenholdes og diskuteres analysens hovedpunkter mhp. at lave en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes af jordemoderen i efterfødselssamtalen til bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Dette med samtidig bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan have forskellige opfattelser af fødslen. 6.1 Tilbuddet om og behovet for efterfødselssamtalen En traumatisk fødsel kan få betydelige konsekvenser for kvindens psykiske tilstand og begyndelsen på moderskabet. Resultaterne fra Gamble et al. påpeger, at efterfødselssamtalen har potentiale til at forebygge kvindens udvikling af posttraumatiske belastningsreaktioner. Derfor synes samtalen væsentlig at prioritere i svangreomsorgen. Flere kvinder i Efterveerne vidner dog om, at de trods behovet ikke har fået tilbudt en efterfødselssamtale, hvilket står i kontrast til, at alle barslende kvinder ifølge AFSO skal tilbydes en efterfødselssamtale. Vi har i den kliniske praksis erfaret, at den enkelte jordemoder selv vurderer, hvilke kvinder der skal tilbydes en efterfødselssamtale. Jordemoderen kan til dels gøre brug af sin objektive opfattelse af forløbet, idet der ifølge DSOG bør være skærpet opmærksomhed på behovet for efterfødselssamtalen hos kvinder, som har haft en obstetrisk kompliceret fødsel. Vores analyse påpeger dog, at jordemoderen skal være forsigtig med at vurdere kvindens behov for en samtale udelukkende ud fra sin objektive opfattelse. Dette fordi de subjektive faktorer viser, at opfattelsen af risici under fødslen og derved behovet for bearbejdning af forløbet kan være forskellig. Derfor bør jordemoderen i overensstemmelse med AFSO´s anbefalinger ! ! 27! tilbyde alle kvinder efterfødselssamtaler for bevidst at forholde sig åben og udforskende til kvindens oplevelse af forløbet og behovet for bearbejdning af dette. 6.2 Bearbejdning af fødselsoplevelsen med den narrative tilgang I Gamble et als studie tager interventionen udgangspunkt i kvindens opfattelse, hvorefter den resterende del af strategien synes domineret af, at jordemoderen er ekspert på området og giver kvinden informationer og andre måder at betragte fødslen på. Flere kvinders beretninger i Efterveerne vidner dog om, at jordemoderens opfattelse ikke bør være dominerende i efterfødselssamtalen, da det kan medføre, at kvindens oplevelse negligeres. I Efterveerne nævner Jeanett følelsen af umyndiggørelse, da jordemoderen giver udtryk for at vide mest om Jeanetts oplevelse. I Efterveerne oplever flere kvinder ikke selv at få lov til at evaluere effekten af fødselsoplevelsen, fordi sundhedsprofessionelle eller de nære omgivelser tager sig retten hertil. Med den narrative tilgang får kvinden selv mulighed for gennem sproget at forme fortællingen og dermed skabe en mere mangfoldig og nuanceret fødselsfortælling, hvilket kan medføre andre og nye identitetskonklusioner. Den narrative tilgang synes derfor at arbejde med det psykiske aspekt af at have gennemgået en traumatisk fødsel. Modsat interventionen bruger jordemoderen med den narrative tilgang spørgsmål, der bygger videre på kvindens måde at opfatte og tolke fødslen på. Derfor synes den narrative tilgang at kunne imødekomme noget af det, som kvinderne i Efterveerne udviser behov for. Af den grund overvejer vi at brugen af en narrativ tilgang under efterfødselssamtalen formentlig kan være med til at gavne kvindens psykiske tilstand hurtigere end tre måneder postpartum, som var tilfældet i Gamble et al. Vi er dog bevidste om, at kvindens livssituation ændres markant efter en fødsel, hvorfor der foregår en tilpasning til den nye livssituation, som også kan medføre psykiske udfordringer. Til trods for det mener vi dog, at anvendelsen af en narrativ tilgang er et godt bud på, hvordan posttraumatiske belastningsreaktioner efter en traumatisk fødsel forebygges hurtigere end tre mdr. postpartum. 6.3 Implementering af den narrative tilgang i efterfødselssamtalen Vi finder det relevant at diskutere, hvordan jordemoderen kan anvende den narrative tilgang under efterfødselssamtalen, herunder i forhold til den tid, der er afsat til efterfødselssamtalen, og relationen mellem jordemoderen og kvinden. En anonym kvinde beskriver efterfødselssamtalen i Efterveerne: “Det var som at lukke Pandoras æske op: Jeg havde åbnet mig i løbet af de 45 minutter, det varede, men der var ikke noget, der kunne lindre og afslutte forløbet for mig igen” (2, p. 74). Udtalelsen understreger, at jordemoderen ikke blot skal lytte til ! ! 28! oplevelsen. Det synes væsentligt at sikre sig, at der er tid og kompetencer til ikke blot at åbne pandoras æske men også til at bearbejde forløbet. Ellers risikeres det, at kvinden efter samtalen har det værre end før. Når jordemoderen benytter den narrative tilgang i bearbejdningen af et fødselsforløb, vil det ifølge analysen indebære, at jordemoderen primært anvender spørgsmål. Vi overvejer, hvordan det vil påvirke kvinden, at jordemoderen udelukkende bidrager til samtalen med spørgsmål. Vi ser i vores analyse af den subjektive faktor omhandlende nytte og retfærdighed, at kvinden kan få en mere sammenhængende fortælling ved, at jordemoderen bidrager med sin forståelse, faglige viden og forklaring af begivenhederne under fødslen. Derfor ser vi en forskel i relationen mellem jordemoder og kvinde, som ikke gør sig gældende i den almindelige klient-terapeut relation, hvorfor jordemoderen må anvende den narrative tilgang anderledes end en psykoterapeut. I forlængelse heraf vurderer vi, at der er belæg for, at bevidstheden om forskellige opfattelser af et fødselsforløb og den narrative tilgang kan supplere hinanden under efterfødselssamtalen. I forhold til implementering af den narrative tilgang, finder vi, at måden hvorpå sproget bruges kan kræve øvelse, herunder ift. at anvende dobbeltlytning og anvende de forskellige trin i eksternalisering, hvorfor det kan være svært at implementere. Ydermere kan den narrative tilgang være tidskrævende, og det kan derfor være vanskeligt at nå at anvende denne på den tid der er afsat til efterfødselssamtalen. Hvis jordemoderen anvender denne tilgang indenfor de givne rammer, synes det væsentligt, at hun i den enkelte situation må udvælge, hvilke elementer fra den narrative tilgang, der kan støtte kvindens bearbejdning. 6.4 Bevidstheden om forskellige opfattelser af fødselsforløbet Det synes relevant at diskutere styrker og begrænsninger ved den subjektive og objektive risikoopfattelse for at komme nærmere, hvordan forskellighed i jordemoderens og kvindens opfattelser kan bidrage positivt eller være problematisk i efterfødselssamtalen. Kvinderne i interventionsgruppen i Gamble et als studie, oplevede tilfredshed med interventionen, hvor jordemoderen bidrog med andre opfattelser. Dette pointerer, at den objektive opfattelse af fødselsforløbet har sin berettigelse, så længe kvindens subjektive opfattelse bruges som udgangspunkt. Er jordemoderen bevidst om, at kvindens opfattelse af fødslen afhænger af de subjektive faktorer, kan efterfødselssamtalen afholdes med en åbenhed for, hvordan kvinden har opfattet forløbet. Ellers risikerer jordemoderen at trumfe og negligere kvindens fødselsoplevelse. For at undgå dette kan jordemoderen tilbyde sin viden og opfattelse af hændelser i fødslen, når kvinden ønsker det. På den måde får kvinden kendskab til ! ! 29! jordemoderens viden, hvilket kan bidrage til forståelse og bearbejdning af fødselsforløbet. Vi så i flere citater fra Efterveerne, at det kan have konsekvenser for kvinden, hvis jordemoderen ikke er bevidst om eller ønsker at forstå, at kvinden kan have en anden opfattelse af fødselsforløbet. Dette kan medføre, at jordemoderen mister indblik i de tanker, følelser og bekymringer om fødslen, som kvinden kan have behov for at få bearbejdet. I analysen af de subjektive faktorer fandt vi, at begrænset kendskab og fortrolighed havde betydning for, at Janne opfattede den instrumentelle forløsning som voldsom og mere risikabel. Hvis jordemoderen anvender bevidsthed om betydningen af kendskab og fortrolighed samt bevidstheden om de andre subjektive faktorer i efterfødselssamtalen synes opfattelserne at kunne bidrage positivt til efterfødselssamtalen. 6.5 Efterfødselssamtalens betydning for fødselsfortællingen Analysen af den narrative tilgang viser, at efterfødselssamtalen har potentiale til at forme fødselsfortællingen. Det bekræftes i Den gode fødsel, at fødselsfortællingen ikke slutter, idet barnet fødes, hvorfor efterfødselssamtalen kan blive en del af den samlede fortælling om fødslen. At arbejde med fortællingen synes at være relevant, idet flere kvinders udtalelser i Efterveerne, indikerer at den problemfyldte fortælling om fødslen påvirker deres syn på sig selv, herunder fokus på egen manglende præstation. Dette kan måden sproget bruges til at tale om problemet, altså eksternalisering, modvirke. Vi så, at en eksternalisering af problemet virkede positivt på Nina i Efterveerne. Efter fødslen flyttede narkoselægen problemet væk fra Ninas præstation, da hun oplevede skyld over at have svært ved at presse. Dog fremgår det ikke i alle beretninger i Efterveerne, at kvinderne vender problemet indad, hvorfor eksternalisering ikke vurderes anvendelig i bearbejdningen af alle traumatiske fødselsforløb. Den genforfattende samtale om unikke hændelser, og hvad disse fortæller om kvinden, kan bidrage til, at kvinden får en anden opfattelse af sig selv og ser egne ressourcer, herunder værdier og evner tydeligere. At unikke hændelser får opmærksomhed synes at gøre fødselsfortællingen mere mangfoldig og nuanceret. Det kan diskuteres, hvornår det synes hensigtsmæssigt at fordybe sig i de unikke hændelser, idet der ses risiko for, at kvindens oplevelse negligeres, hvis den problemmættede fortælling ikke får den nødvendige plads og anerkendelse. Derfor kan timingen af, hvornår en unik hændelse udforskes være afgørende for, hvorvidt det har en positiv effekt på kvindens bearbejdning af fødslen. I og med jordemoderen ved brug af unikke hændelser skaber fokus på kvindens ressourcer, synes jordemoderen med brugen af en narrativ tilgang at arbejde sundhedsfremmende og bidrage til, at kvinden kommer styrket ind i moderskabet. ! ! 30! 7.0 Konklusion Ud fra projektets analyseresultater og diskussionen konkluderes i det følgende på projektets problemformulering. Afsnittet afsluttes med en kritik af vores metode, hvormed projektets problemformulering er søgt besvaret, samt kritisk refleksion over vores forforståelses indvirkning på resultaterne. Ud fra projektets analyse og diskussion kan vi konkludere, at jordemoderen kan anvende den narrative tilgang som støtte i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Derudover kan vi konkludere at jordemoderens bevidsthed om de forskellige opfattelser af fødselsforløbet, er et vigtigt aspekt i at få den traumatiske fødsel bearbejdet. Projektet viser, at jordemoderen med den narrative tilgang arbejder bevidst med sprogets skabende effekt. Når jordemoderen benytter den narrative tilgang under efterfødselssamtalen kan kvinden forme fødselsfortællingen, hvilket kan have betydning for kvindens identitet og syn på sig selv. Flere beretninger i Efterveerne underbygger, at kvindernes bearbejdning af fødslen kunne ske ved brugen af eksternalisering og den genforfattende samtale. Jordemoderen kan gennem trinene i eksternaliseringen hjælpe kvinden til at omtale problemet forbundet med fødselsoplevelsen som adskilt fra kvinden selv. Ved brugen af den genforfattende samtale lyttes både til den problemmættede fortælling og til unikke hændelser, hvorfra de alternative fortællinger udfoldes. Den eksternaliserende og genforfattende samtale har begge til hensigt, at kvinden får mulighed for at se mere foretrukne konklusioner om sin identitet og ressourcer. Den narrative tilgang bidrager således med flere nuancer og en mangfoldighed i fødselsfortællingen som kan være en støtte i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Derudover kan vi konkludere, at det vil støtte kvindens bearbejdning af fødslen, hvis jordemoderen ud over anvendelse af den narrative tilgang arbejder bevidst med, at jordemoderen og kvinden kan have forskellige opfattelser af fødslen. I Gamble et als studie inddrages kvindens opfattelse af forløbet såvel som andre mulige måder at opfatte forløbet på der kan relateres til den objektive og subjektive risikoopfattelse. Resultaterne af interventionen viser, at efterfødselssamtalen og brugen af forskellige måder at opfatte fødslen på kan medvirke til forebyggelse af psykiske reaktioner hos kvinder, som har haft en traumatisk fødselsoplevelse. Jordemoderen kan anvende de fire subjektive faktorer til forståelse og udforskning af, hvorfor en fødsel kan opfattes forskelligt. Hvis jordemoderen anvender denne bevidsthed synes det at kunne støtte kvinden i bearbejdningen. Flere ! ! 31! beretninger i Efterveerne viser, at jordemoderen bør forholde sig udforskende til kvindens opfattelse og undgå at bedømme behovet for en efterfødselssamtale ud fra den objektive risikoopfattelse. Dette fordi jordemoderen ellers risikerer at miste indblik i de tanker, bekymringer og tolkninger, som er centrale for at få bearbejdet forløbet. Dog kan vi konkludere, at jordemoderen bør tilbyde sin egen opfattelse af forløbet og gøre det på et passende tidspunkt, for at efterfødselssamtalen tager udgangspunkt i kvindens fødselsoplevelse. Hvis jordemoderen under efterfødselssamtalen arbejder bevidst med forskellige opfattelser synes det at kunne bidrage positivt til kvindens bearbejdning. Vi kan således konkludere, at den narrative tilgang og bevidstheden om de forskellige opfattelser bør supplere hinanden under efterfødselssamtalen, og at jordemoderen derved kan støtte kvinden i bearbejdningen af den traumatiske fødsel. 7.1 Kritik af egen metode En begrænsning ved et litteraturstudie er, at kilderne ikke er udarbejdet mhp. besvarelse af vores problemformulering. Herunder er beretningerne i Efterveerne ikke udformet til at kunne belyse, hvordan den narrative tilgang kan anvendes i forbindelse med en traumatisk fødselsoplevelse. Vi kunne selv have indsamlet empiri ved f.eks. at afholde efterfødselssamtaler med kvinder med en traumatisk fødselsoplevelse og i forbindelse med dette anvende den narrative tilgang. Vi kunne således udforske kvindernes oplevelse af jordemoderens anvendelse af den narrative tilgang i efterfødselssamtalen. Desuden havde vi derved kunnet tage udgangspunkt i kvindens respons og udforske, hvad spørgsmål fra den narrative tilgang ville bringe frem i samtalen. Dette havde givet os bedre forudsætninger for at vurdere, på hvilken måde den narrative tilgang kunne støtte kvinden i bearbejdningen af den traumatiske fødselsoplevelse. Vi er bevidste om, at vores udvalgte teorier overvejende understøtter hinanden. Derfor kunne det være interessant, hvilke resultater projektet havde, hvis vi havde anvendt egen indsamlet empiri eller anvendt teorier, som ikke understøttede hinanden. Den narrative tilgang kritiseres for at være virkelighedsfjern og gennem de unikke hændelser kun fokusere på det positive, hvilket kan resultere i, at klientens oplevelse og problem ikke anerkendes. I og med at den narrative tilgang kræver øvelse at anvende, er vi bevidste om, at denne tilgang kan være udfordrende at få implementeret i den kliniske jordemoderpraksis. ! ! 32! 7.2 Egen forforståelse efter udarbejdelse af projektet Igennem udarbejdelsen af projektet har vi været bevidste om vores egen forforståelse og reflekteret over, hvordan vores forforståelser kan have påvirket udarbejdelsen af projektet. Forud for projektet havde vi en forforståelse om, at den narrative tilgang kan være gavnlig i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Denne forforståelse er efter udarbejdelsen af projektet blevet mere nuanceret. Dette fordi vi har fået indblik i, at den narrative tilgang kan være en støtte i bearbejdningen men også har begrænsninger og derfor ikke bør stå alene, da der under efterfødselssamtalen kan være behov for, at jordemoderen inddrager sin opfattelse og faglige viden om fødselsforløbet. Dette bevirker, at relationen mellem jordemoderen og kvinden er en anden end den typiske klient-terapeut relation. Derudover har vi opnået større forståelse for, at anvendelsen af en narrativ tilgang til bearbejdelsen af et traumatisk fødselsforløb tager tid, og at der kan være en tidsmæssig begrænsning i den kliniske praksis, som jordemoderen må være bevidst om. Desuden har vores forforståelse ændret sig til, at eksternalisering eller opsporing af unikke hændelser bidrager på forskellig vis til at støtte kvindens bearbejdning, og at jordemoderen derfor under efterfødselssamtalen må udvælge, hvad der vil være gavnlig for den enkelte kvinde. I og med vi har været bevidste om vores egen forforståelse under udarbejdelsen af projektet, har dette medvirket til, at vi har formået at forholde os udforskende til, på hvilken måde den narrative tilgang kan bidrage til at støtte kvinden under efterfødselssamtalen. Samtidigt har vi forholdt os kritiske til begrænsninger ved den narrative tilgang, hvilket ses som en kvalitet. 8.0 Perspektivering Ud fra projektets resultater mener vi, at der i jordemødres praksis bør fokuseres på vigtigheden i at få tilbudt kvinderne efterfødselssamtaler samt at få bearbejdet fødslen i det omfang, som kvinden har behov for. Kvinder, der har oplevet fødslen som traumatisk, er i risiko for at udvikle bl.a. posttraumatiske belastningsreaktioner, fødselsangst og få en uhensigtsmæssig start på moderskabet. Derfor vurderes det, at et øget fokus på efterfødselssamtalen på sigt kan have en økonomisk gevinst for samfundet, da dette ifølge Gamble et al. kan forebygge psykiske følge reaktioner af en traumatisk fødsel. Projektets resultater viser, at den narrative tilgang kan anvendes som støtte i kvindens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Der kunne dog med fordel laves dybdegående forskning om, hvorvidt en narrativ tilgang til bearbejdningen af et traumatisk fødselsforløb kan have af effekt på ! ! 33! kvindens psykiske tilstand. Dette for at få et mere evidensbaseret grundlag for, hvorvidt den narrative tilgang bør implementeres i den kliniske praksis. På jordemoderuddannelsen får vi på nuværende tidspunkt ikke teoretisk undervisning i, vigtigheden af og afholdelsen af efterfødselssamtalen. Vi vil derfor ud fra projektets resultater foreslå, at der bruges ressourcer på at tilegne jordemoderstuderende og jordemødre kompetencer hertil. Dette gennem temadage og konkret undervisning på jordemoderuddannelsen. Vi vurderer, at implementeringen af den narrative tilgang kan benyttes af jordemødre i flere sammenhænge. Herunder i jordemoderkonsultationen for kvinder med spiseforstyrrelser, fødselsangste og overvægtige gravide. ! ! 34! 9.0 References 1. Sundhedsstyrelsen, 2013. Anbefalinger for svangreomsorgen, 2. udgave. Kbh.: Komiteen for Sundhedsoplysning 2. Jørgensen, L., 2015. Efterveerne - den traumatiske fødsel, Aarhus.: Turbine 3. DSOG, 2013. Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse. Sandbjerg [Online]. DSOG. Tilgængelig fra: http://clin.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologiskobs tetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/sandbjerg_2012_Obstetrisk_Sandbjergmoede _2012/Sandbjerg_2013/Tidligere_traumatisk_obstetrisk_foedselsoplevelse.pdf [d. 24.04.15] 4. Bertelsen, A.M.H. & Gohr, C., 2006. Den gode fødsel, Kbh.: Museum Tusculanums Forlag 5. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011. Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedfaglig virksomhed. LBK nr.877 af 04/08/2011 6. Birkler, J., 2009. Videnskabsteori - en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark 7. Launsø, L., Rieper, O. & Olesen, L., 2011. Forskning om og med mennesker. 6. udgave. Kbh.: Nyt nordisk forlag Arnold Busck 8. Brinkmann, S., 2013. Kvalitativ udforskning af hverdagslivet. Kbh.: Hans Reitzels Forlag 9. Kvale, S., 2002. Interview: En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Kbh.: Hans Reitzels Forlag 10. Breck, T., 2001. Dialog om det usikre. Kbh.: Akademisk Forlag 11. Gamble, J., Creedy, D., Moyle, W., Webster, J., McAllister, M., Dickson, P. (2005). Effectiveness of a Counselling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomised Controlled Trial. Birth 32(1):11-19. 12. White, M., 2008. Kort over narrative landskaber. Kbh.: Hans Reitzels Forlag 13. White, M., 2006. Narrativ teori. Kbh.: Hans Reitzels Forlag Anvendt referencesystem Vancouver ! ! 35! BILAG 1 Kære Lene Vi er en gruppe jordemoderstuderende, som er igang med vores afsluttende bachelorprojekt. Vi skriver et projekt om fødselsangst, der er opstået på baggrund af en tidligere traumatisk fødselsoplevelse. Vi har med stor interesse læst "Efterveerne", som vi formentlig vil bruge som en vigtig kilde i vores bachelor. Vi tænker især på at bruge de 13 fortællinger, der er i din bog. I den forbindelse ville det være en stor hjælp, hvis du kunne uddybe den måde, du har interviewet kvinderne på. Det fremgår af din bog, at kvinderne selv har kontaktet dig på baggrund af en annonce, og at enten du har interviewet dem eller de selv har skrevet deres historie til dig. Jeg har derudover nogle spørgsmål: Brugte du de samme spørgsmål til alle kvinderne? Hvordan foregik de mundtlige interviews? Var der nogle kvinder, som henvendte sig til dig, som ikke er kommet med i bogens udgivelse? I så fald, hvorfor blev de valgt fra? Hvordan eller hvor stor var interaktionen mellem dig og de interviewede? Håber du har mulighed for at svare på vores spørgsmål. Vi er enige i, at der skal kastes mere lys over problemstillingen! Vi ønsker med vores opgave at undersøge, hvordan jordemødre bedre kan støtte disse kvinder, hvis de går hen og trodser deres frygt og bliver gravide igen. Hvis du har spørgsmål til vores projekt, er du selvfølgelig velkommen til at spørge, enten her i beskeden eller til min mailadresse [email protected] De bedste hilsner fra Carina Lindholt ! ! 1! Kære Carina Det er godt at høre, at I har god brug af "Efterveerne" Bogen berører jo flere vigtige problematikker, så jeg er glad for, at I arbejder med dem. Jeg vil gerne se jeres opgave, når den er klar, hvis det er muligt? Måske vil jeg kunne linke til den herinde også? Før hvert interview fremsendte jeg spørgsmål til den enkelte kvinde. De har alle fået samme spørgsmål: Fortæl lidt om dig selv. Fortæl lidt om din graviditet. Fortæl så detaljeret, som du kan, om selve fødselsforløbet. - Hvad kan du huske, du lagde mærke til, hvilke følelser og tanker gik gennem kroppen og hovedet? Hvordan oplevede du barselstiden? Har du en oplevelse af, at dit barn har været påvirket af forløbet (evt. har svært ved at sove, har svært ved at kapere lyde, gæster, for meget aktivitet)? Hvordan påvirkede fødselsforløbet din hverdag? Hvordan påvirkede fødselsforløbet dit parforhold, forholdet til dit barn/dine børn, dit familieliv, dine venskaber, dit sociale liv? Påvirkede det din arbejdsevne? Hvad ville du ønske, at fødsels-/sundhedspersonalet havde gjort anderledes under fødslen? Og hvad ville du ønske, de havde gjort efter forløbet? Fortæl også meget gerne, hvornår/om du er kommet ovenpå igen, og hvordan og hvad du gjorde for at komme ovenpå. De mundtlige interviews har selvfølgelig kunnet uddybes med det samme i samtalen, og i de skriftlige interviews har kvinden og jeg skrevet meget frem og tilbage for uddybelse. ! ! 2! De mundtlige interviews blev optaget på diktafon. De foregik i kvindens eget hjem eller hos mig, alt efter hvad hun foretrak. Det har været helt op til den enkelte kvinde, hvor meget hun ville fortælle, både om sig selv og om sit forløb. Når interviewet var, som kvinden ønskede det, mailede jeg det til hende for endelig godkendelse. Nogle kvinder har jeg talt med flere gange enten personligt eller telefonisk, og alle har jeg mailet med mange gange. Personligt synes jeg ikke, at der er forskel på indholdet/hvor meget kvinden har fortalt ud fra om det var samtale eller pr. mail. Nogle kvinder har foretrukket mailformen, dels for at udtrykke sig på skrift, dels for at holde en vis "distance". For alle kvinder har det været svært at fortælle, men de synes også alle, at det har været vigtigt at gøre, både ift. egen bearbejdelse, men især også for at få budskabet ud til andre kvinder. Ja, jeg fik mange henvendelser, og så udvalgte jeg dem, der er i bogen. De er udvalgt ift. forskellige forløb rent obstetrisk, kvinder fra forskellige regioner, forskellige uddannelsesniveau/jobsituation. Ja, så de repræsenterer så bredt et udsnit af gravide og fødende kvinder som muligt på den plads, der var til rådighed i bogen. Nogle af de kvinder, der blev valgt fra, var fra lande uden for Danmark. Andre var alligevel ikke klar til at fortælle om deres forløb, og enkelte valgte jeg selv fra, da jeg havde fået "fyldt op". Har I set linksene herinde til artiklerne i Kristeligt Dagblad? Der er MANGE andre kvinder, som åbner op og fortæller. Jeg håber, det var svar nok - ellers skriv endelig igen God påske! Mange hilsener Lene Hov, jeg mener, at nogle af de kvinder, der blev valgt fra, havde født i andre lande end Danmark Ikke at kvinderne var fra andre lande og havde født i Danmark. Håber, det giver mening. ! ! 3! ! DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning ! ! ! ! ! Stikord på dansk: Fødsel, jordemoder, narrativ, traume, kompliceret fødsel, fødselsoplevelse, fødselstraume, efterfødselssamtale ! ! ! ! Stikord på engelsk: Childbirth, widwife, narrative, trauma, complicated birth, birth experience, birth trauma, postnatal counselling Problemstilling: Der foretages en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes af jordemoderen under efterfødselssamtalen, og om denne tilgang kan være en støtte i bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vurderingen foretages med en bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet. 1! Titel: Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske – et bachelorprojekt omhandlende efterfødselssamtalen efter en traumatisk fødselsoplevelse. 1.#Beskriv# dit#emne# Bilag 2 ! ! ! ! ! ! ! ! Denne database rummer information, primært artikler, med fokus på psykologi og kan anvendes af alle faggrupper, hvor et psykologisk perspektiv er relevant. Med baggrund i dette finder vi databasen relevant til søgning efter forskningsbaserede artikler i henhold til vores problemstilling. PsycINFO ! Vi har valgt at benytte CINAHL Plus with Full Text da vi ønsker at søge efter forskningsbaserede sundhedsfaglige artikler. Databasen har fokus på det lægefaglige, herunder jordemoderfaget. Vi forventer at kunne finde viden omkring vores emne i form af en forskningsbaseret artikel. På databasen er materialet peer-reviewed, hvilket er en kvalitetssikring. ! CINAHL Plus with Full Text ! Begrundelse for valg af database eller informationskilde 2.#Beskriv#din# søgestrategi# ! Database eller informationskilde ! ! ! ! 04/05 - 2015 04/05 - 2015 2! Dato / periode for søgning 3.#Beskriv#din# søgestrategi# ! PsycINFO Database 2 : CINAHL Plus with Full Text Database 1: ! ! ! Midwifery+ Nurse midwives Postnatal period+ Counseling+ ! Midwif* Birth attendant postnatal counseling - Postnatal period Counseling - - Kontrollerede emneord: - Kontrollerede emneord: Fritekst: Midwifery ! ! ! Childbirth+ Birth+ Birth trauma - ! ! birth experience childbirth Fritekst: - Kontrollerede emneord: - Kontrollerede emneord: ! narratives - ! birth narrative Fritekst: - Kontrollerede emneord: ---------------------------- Kontrollerede emneord: Tema 2 – efterfødselssamtale: Tema 3 – fødselsoplevelse: Tema 4 – narrativ: Fritekst: - Kontrollerede emneord: - Kontrollerede emneord: Tema 1 – jordemoder: ! 3! Full Text Database 2 – PsycINFO: ! Full Text Tilgængelighed Database 1 – CINAHL Plus with Full Text: 4.#Beskriv#dine# selektionskriterier# (fortsat)# ! Ja Ja Abstract Dansk, engelsk, svensk og norsk Sprog Database 2 – PsycINFO: Publikationsår Dansk, engelsk, svensk og norsk 4.#Beskriv#dine# selektionskriterier# ! Database 1 – CINAHL Plus with Full Text: ! ! ! ! Aldersgruppe ! ! ! ! ! ! Publikationstype 4! 5.#Søgeresultat# ! Database 2 – Psyk INFO: Database 1 – CINAHL Plus with Full Text: ! ! ! ! ! ! ! 6530 resultater 14 resultater 933 resultater 18.299 resultater Postnatal period OR counseling Birth OR birth experience OR postnatal counseling OR childbirth 28.649 resultater 17.680 resultater Childbirth Midwifery OR midwif* OR birth attendant Postnatal period OR councelling ! ! ! Tema 2 – efterfødselssamtale: Tema 3 – fødselsoplevelse: Midwifery OR nurse midwives: Tema 1 – jordemoder: ! ! 14.559 resultater Narratives OR birth narratives 5! ----------------------------------- Tema 4 – narrativ: 5.#Søgeresultat# (fortsat)# ! Database 2 – Psyk INFO: Database 1 – CINAHL Plus with Full Text: ! ! ! 0 resultater ! 191 resultater i alt. 64 resultater efter selektionskriterier hvoraf artiklen Effectiveness of a Counseling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial er blevet benyttet i opgaven. F.eks. Tema 1 AND Tema 2 ! 0 resultater 29 resultater i alt. 14 resultater efter selektionskriterier. Heraf ingen relevante for vores problemstilling. F.eks. Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 ! ! 0 resultater ! 59 resultater i alt. 26 resultater efter selektionskriterier, hvoraf artiklen Effectiveness of a Counseling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial er blevet benyttet i opgaven. F.eks. Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 AND Tema 4 ! ! ! ! 6! 207 resultater i alt. 124 efter selektionskriterier hvoraf Effectiveness of a Counseling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial er blevet benyttet i opgaven. 3084 resultater i alt. 1442 resultater efter selektionskriterier. F.eks. Tema 1 AND Tema 3
© Copyright 2024