Bachelor projekt, færdig udgave d. 30.05.15
Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen Anette Bjerren JM12V105 (30.209 anslag) Charlotte Dahl JM12V111 (30.054 anslag) Lykke R. Lisberg JM12V104 (30.681 anslag) Institution: UC Syddanmark Vejleder: Anne-Louise K. Klein Modul: 14 Dato: 01.06.15 Anslag: 105.459 Projektet må lånes ud. ECTS-point: 20 Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen Resumé Titel: Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen. Forfattere: Anette Bjerren, Charlotte Dahl & Lykke R. Lisberg Institution: Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark, Esbjerg Dato: 01.06.2015 Baggrund: Det fremgår af DSOG’s seneste revidering af guideline Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse, at 15-48 % af kvinder beskriver deres fødselsoplevelse som traumatisk (DSOG 2013:6). Vi finder det relevant at have fokus på kvindens subjektive oplevelser, eftersom en traumatiserende fødselsoplevelse kan have særligt svære psykiske følger for kvinder. Dette bachelorprojekt har til formål at besvare følgende problemformulering: Hvad er centralt i den fødsel som af kvinden opleves som traumatisk? Hvordan kan jordemoderen ved hjælp af et narrativt perspektiv støtte kvinden post partum med henblik på at mindske den traumatiske fødselsoplevelse? Metode: Projektets problemstilling undersøges ud fra en kvalitativ vinkel og et fænomenologisk-hermeneutisk videnskabsteoretisk grundlag. Som primær empiri anvendes det kvalitative studie: Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study” af psykolog og professor i mødre og børns sundhed Susan Ayers. Til en nuanceret besvarelse af problemformuleringen analyseres den primære empiri med antropolog Cheryl Mattinglys’ teori omhandlende narrative Konklusion: Vi kan på baggrund af projektets analyse konkludere, at en mulig tilgang for at jordemoderen i en efterfødselssamtale kan støtte kvinden til post partum at mindske den traumatiske fødselsoplevelse, kan ske ved anvendelse af det narrative perspektiv. Søgeord: Jordemoderfaglig støtte, efterfødselssamtale, narrativt perspektiv, fødselsoplevelse, subjektivitet. 1|S id e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen Abstract Title: The traumatic birth experience A literature study about the narrative support for women in the afterbirth evaluation made by the midwife Authors: Anette Bjerren, Charlotte Dahl & Lykke R. Lisberg Institution of publication: Midwifery - University College Syddanmark, Esbjerg Date: 01.06.2015 Background: The reviewed guideline by DSOG, previous traumatic obstetric birth experience, shows that 15-48 % of the women describe their birth experience as traumatic. We find it relevant to have focus on the subjective experience of the women because a traumatic birth experience can have severe psychological consequences for the women. The purpose of this bachelor project is to answer the following thesis: What is the main thing in a birth, which by the woman is experienced traumatically? How can the midwife using a narrative perspective support the woman post partum with the aim of minimizing the traumatic birth experience? Method: The thesis of this project is examined within the phenomenological – hermeneutic scientific context. As primary empiricism the qualitative study is used in order to answer this thesis differentiated the primary empiricism is analyzed with the theory by Cheryl Mattingly, anthropologist, concerning the narrative perspective. Conclusion: From the results of the analysis of this project we can conclude that a possible accession, for the midwife in a afterbirth evaluation, can support the woman in post partumly minimizing the traumatic birth experience using the narrative perspective. Keywords: Midwife led support, after birth evaluation, narrative perspective, birth experience, subjectivity. 2|S id e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning ........................................................................................................................ 6 2.0 Problemformulering ........................................................................................................ 9 3.0 Problemafgrænsning ....................................................................................................... 9 4.0 Begrebsafklaring ............................................................................................................ 10 4.1 Det narrative perspektiv............................................................................................ 10 4.2 Post partum - puerperiet .......................................................................................... 10 4.3 Obstetrisk komplikation/traume .............................................................................. 10 5.0 Metode - (Anette) ......................................................................................................... 11 5.1 Søgestrategi ............................................................................................................... 12 5.2 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser ................................................ 13 5.2.1 Hermeneutik ....................................................................................................... 13 5.2.2 Fænomenologi - (Lykke) ..................................................................................... 15 5.3 Begrundelse for valg af empiri og teori - (Charlotte)............................................... 16 6.0 Præsentation af empiri samt teori ............................................................................... 17 6.1 Definition af traumatisk fødsel - (Lykke) .................................................................. 17 6.2 Definition af PTSD - (Anette) ..................................................................................... 18 6.3 Præsentation af empiri ............................................................................................. 19 6.4 Præsentation af teori - (Charlotte) ........................................................................... 19 3|S id e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 6.4.1 Narrativets helbredelsespotentiale - (Lykke) .................................................... 20 6.4.2 Fra brudt til helt narrativ - (Anette) ................................................................... 21 6.4.3 Helbredelsesdramaer - (Charlotte) .................................................................... 21 6.4.4 Plot og emplottet time - (Lykke) ........................................................................ 22 6.4.5 Interaktionen - (Anette) ..................................................................................... 23 6.4.6 Narrativets negative potentiale ......................................................................... 23 7.0 Metodekritisk gennemgang af Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study ................................................................................................................. 23 7.1 Intern og ekstern validitet - (Charlotte) ................................................................... 24 7.2 Baggrund og formål ................................................................................................... 24 7.3 Deltagerudvælgelse - (Lykke) .................................................................................... 26 7.4 Metode - (Charlotte) ................................................................................................. 28 7.5 Databearbejdningsmetode - (Anette) ...................................................................... 28 7.6 Vurdering af resultater - (Lykke) ............................................................................... 29 7.7 Diskussion og konklusion - (Charlotte) ..................................................................... 31 7.8 Ekstern validitet - (Lykke) .......................................................................................... 32 8.0 Analyse del 1 - (Charlotte) ............................................................................................ 32 8.1 Tanker under fødslen ................................................................................................ 33 8.2 Følelser under fødslen - (Anette).............................................................................. 34 8.3 Postnatale kognitive tankeprocesser - (Charlotte) .................................................. 34 4|S id e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 8.4 Erindringer fra fødslen - (Lykke) ............................................................................... 35 9.0 Analyse del 2 - (Anette) ................................................................................................. 37 9.1 Genfortællingens betydning for helbredelsespotentialet - (Lykke) ........................ 37 9.2 At skabe sammenhæng i kaos - (Anette) ................................................................. 41 9.3 Interaktionen mellem behandler og individ - (Charlotte) ....................................... 44 10.0 Diskussion .................................................................................................................... 46 10.1 Tidsaspektet for efterfødselssamtalen - (Lykke) .................................................... 46 10.2 Det psykologiske aspekt - (Charlotte)..................................................................... 47 10.3 Jordemoderens kompetenceområde - (Lykke) ...................................................... 49 10.4 Ændring af diskurser - (Anette)............................................................................... 50 10.5 Et sundhedsøkonomisk aspekt ............................................................................... 50 10.6 Kritisk refleksion over eget projekt......................................................................... 51 11.0 Konklusion ................................................................................................................... 52 12.0 Perspektivering ............................................................................................................ 53 13.0 Litteraturliste ............................................................................................................... 54 14.0 Bilagsfortegnelse ......................................................................................................... 56 5|S id e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 1.0 Indledning Vi har som jordemoderstuderende oplevet at stå i situationer, hvor den fødende giver udtryk for ikke længere at have troen og viljen til at kunne gennemføre fødslen. Med dette har vi erfaret, at vi er tilbøjelige til at anvende mange ressourcer i form af opmuntring og opbakning, når kvinden begynder at sige fra. Gennem et fødselsforløb, hvor kvinden presses både fysisk og psykisk, mener vi, at det kan være en svær balancegang for jordemoderen at differentiere sin støtte og omsorg til de kvinder, som blot har behov for at give udtryk for deres frustration verbalt, og de kvinder som reelt har nået et maximum for deres psyko-fysiologiske kunnen. Dette har vakt undren samt refleksion hos os. Helt overordnet tænker vi, det kan virke banalt, hvad der gør en fødselsoplevelse god. Da kvinder generelt giver udtryk for simple behov som kan indfries af jordemoderen for eksempel dét at føle sig hørt og taget ved hånden, som medvirkende til oplevelsen af den gode fødsel (Bertelsen & Gohr 2006:180-181). Ovenstående har foranlediget en gennemlæsning af den nyudkomne bog Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015). I ny dansk kontekst beskriver en række kvinder deres subjektive traumatiske fødselsoplevelse. Vores pointe, at øget opmærksomhed fra jordemoderens side på kvinders emotionelle sårbarhed i denne livsfase er central, understreges af følgende citat: ”Jeg kan huske, at jeg ønskede, hun ville komme hen til mig og være til stede og måske holde mig i hånden. Jeg følte, hun var så langt væk” (Jørgensen 2015:97). Ifølge Susan Ayers, engelsk psykolog og professor i mødre og børns sundhed ved City University London, stiller mange sig uforstående overfor, hvorfor noget så naturligt som en fødsel for nogen kan opleves som traumatisk. Ydermere skærpes fokus på emnet i tidsskrift for jordemødre, hvor traumatiske fødselsoplevelser og fødselsrelateret post traumatisk stress disorder (PTSD) netop har været aktualiseret (Mikkelsen 2015:8-13). I Danmark fødes knapt 60.000 børn årligt (Danmarks Statistik 2014) heraf oplever en større gruppe kvinder deres barns fødsel som en traumatisk hændelse (DSOG 2013). Der hersker divergens mellem forskningsresultater på området. Af de nyeste tal fremgår det, at mellem 15-48% af alle kvinder beskriver deres fødselsoplevelse som traumatisk 6|S id e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen (ibid.:6). Endvidere anslår forskning, at 2-8% af alle kvinder efterfølgende udvikler fødselsrelateret PTSD (ibid.). En mulig grund til at nogle kvinder overordnet set oplever en fødsel som traumatisk kan skyldes, at de har gennemlevet at føle sig usynlige, oplevet tab af kontrol i forløbet og måske endda dét at have følt sig uværdigt behandlet (DSOG 2013:7). Ydermere er der risiko for ved udvikling af fødselsrelateret PTSD at udvise symptomer som flashbacks, følelsesmæssig tilbagetrækning, undgåelsesadfærd samt at udvise hyperarousal adfærd (U.S. Department of Veterans Affairs 2015). Følgerne af fødselsrelateret PTSD kan således være omfattende. I mange tilfælde ses relations- og tilknytningsproblemer i forhold til barnet. Ligeledes oplever mange kvinder at forholdet til partneren også lider stor skade i efterforløbet. Op imod 50-75% udvikler en egentlig depression som følge af PTSD (Mikkelsen 2015:9). Traumatiske fødselsoplevelser samt fødselsrelateret PTSD kan set i lyset af førnævnte problematikker have invaliderende følger for både kvinden og hendes familie fremadrettet (Ayers 2007). Vi er bevidste om, at fødselsforløbet som oftest er udslagsgivende for en traumatisk fødselsoplevelse samt eventuelt udvikling af fødselsrelateret PTSD. Vi forestiller os ikke, at traumatiske fødselsoplevelser kan elimineres, da sådanne følelser netop opstår på baggrund af subjektive erfarede oplevelser (DSOG 2013:3). Vi har et ønske om som kommende jordemødre at optimere vores kompetencer til at støtte de kvinder, som har oplevet fødslen som traumatisk. Vi vil i projektet ikke udfolde og forholde os yderligere til fødselsrelateret PTSD, men nærmere fokusere på den store gruppe kvinder, der oplever deres barns fødsel som traumatisk. Jævnfør Anbefalinger for svangreomsorgen (2013) har de sundhedsprofessionelles arbejde blandt andet til formål at bidrage til en god fødselsoplevelse for kvinden og hendes partner (SST 2013: 150). Dette tydeliggør efter vores mening relevansen af, at vi som jordemødre bør tage denne problemstilling alvorligt. Desuden mener vi, at dette står i relation til jordemoderens juridiske pligt i forhold til at handle under omhu og samvittighedsfuldhed (CIR nr. 149 af 08.08.2001 §6). Vi stiller os undrende overfor, at så 7|S id e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen stor en gruppe kvinder angiveligt oplever fødslen som traumatisk, når en del af jordemødres kernekompetencer jævnfør ovenstående efter vores mening netop må kunne opfattes som medvirkende til, at så få kvinder som muligt oplever en fødsel som traumatisk. Som tidligere nævnt, er vi opmærksomme på, at det typisk er oplevelser under fødslen som er udslagsgivende for kvindens efterfølgende reaktioner. Vi finder det på baggrund heraf relevant at opnå en øget forståelse for, hvordan vi i vores fremtidige virke, kan støtte kvinder optimalt post partum. Vi tænker, at arbejdsforhold samt måden hvorpå vores arbejde er organiseret, har stor betydning for de rammer, der er for at støtte kvinderne post partum. Det er vores erfaring, at jordemødre i forbindelse med fødsler i ambulant regi har forholdsvis korte patientforløb. Vi mener, dette stiller store krav til jordemoderen, idet hun begrænses tidsmæssigt i forhold til at kunne vurdere, hvorvidt kvinden har oplevet fødslen som traumatisk, eller om den fødende ydermere er i risiko for at udvikle fødselsrelateret PTSD post partum. Den amerikanske professor i antropologi Cheryl Mattingly beskæftiger sig med den narrative udvikling i nyere medicinsk antropologi. Mattinglys hovedpointer er, at narrativer er irrationelle og foranderlige. Narrativer skal i denne kontekst ifølge Mattingly ikke blot forstås som fortællinger, men som et individs forholden sig til at agere i relation til fortid, nutid samt fremtid (Mattingly 1998:7). Teorien omhandler helbredelse i bred forstand, som dét at lære at leve med noget, der er svært håndgribeligt for individet (ibid.:1). Ved at opfatte narrativer som et redskab i det kliniske arbejde, forestiller vi os, at jordemoderen kan støtte kvinden i forhold til at samle fragmenter fra hendes fødselsoplevelse til en helhed post partum. Vi vil med dette projekt forsøge at opnå en forståelse for, hvilke faktorer der er centrale i kvindens oplevelse af den traumatiske fødsel og efterfølgende undersøge, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden post partum, hvilket gøres ud fra nedenstående problemformulering: 8|S id e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 2.0 Problemformulering Hvad er centralt i den fødsel som af kvinden opleves som traumatisk? Hvordan kan jordemoderen ved hjælp af et narrativt perspektiv støtte kvinden post partum med henblik på at mindske den traumatiske fødselsoplevelse? 3.0 Problemafgrænsning Vi vil i følgende afsnit kort gøre rede for, hvilke områder samt perspektiver vi afgrænser os fra. Vi har i projektet valgt ikke at skelne mellem, hvorvidt et forløb har været obstetrisk kompliceret eller ukompliceret. Der lægges vægt på kvindens subjektive oplevelse af forløbet og de deraf følgende reaktioner. Til trods for at DSOG guideline Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse fra 2013 vælger at inkludere foetus mors som en obstetrisk komplikation, som udløsende faktor for en traumatisk fødselsoplevelse, vælger vi at afgrænse os herfra. Vi antager, at disse forløb bringer jordemoderen i en anderledes situation, og hun dermed har et skærpet fokus på disse kvinder. Endvidere stemmer dette eksklusionskriterium overens med vores udvalgte empiri (Ayers 2007:254). Vi vælger desuden at afgrænse for problematikker vedrørende fødselsdepressioner samt fødselspsykoser, da vi formoder at sådanne kan have indflydelse på kvindens oplevelse af fødselsforløbet. Herudover vælger vi at ekskludere kvinder med tidligere traumatisk fødselsforløb, da disse i forvejen tilbydes yderligere tilbud end Svangreomsorgens basistilbud til gravide (SST 2013:58). Disse grupper ekskluderes ikke i den udvalgte empiri, men der tages højde herfor i den metodekritiske gennemgang. Afslutningsvis vil vi tydeliggøre, at perspektivet i projektet ikke fokuserer på hverken partnerens eller jordemoderens subjektive oplevelse af fødselsforløbet. Når vi i problemformuleringen skriver, at vi vil belyse, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden post partum, mener vi specifikt i en uddybende efterfødselssamtale. Ikke den obligatoriske samtale som ifølge Sundhedsstyrelsen bør tilbydes alle kvinder 48-72 timer post partum (SST 2013:183). 9|S id e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 4.0 Begrebsafklaring I dette afsnit vil vi definere og beskrive begreber som fremadrettet anvendes i projektet. 4.1 Det narrative perspektiv Det narrative perspektiv anvendes i medicinsk antropologi til at undersøge patienters forløb retrospektivt set i forhold til et helbredende udviklingspotentiale prospektivt (Mattingly 2005:15). Vi anvender fremadrettet i projektet begreberne et helt samt brudt narrativ. Med kendskab til Mattinglys teori omhandlende det narrative perspektiv, forstår vi, at det levede liv kan opfattes som et narrativ, der binder livets begivenheder og elementer sammen. På den måde afhænger et helt narrativ af et samspil mellem fortiden, nutiden og en forventet og ønsket fremtid (Mogensen 2005:67). Livsændrende hændelser kan forårsage at narrativet brydes, hvormed dette brud må sættes ind i en meningsfuld sammenhæng, før narrativet igen kan blive helt (Mattingly 1998:164). Denne forståelse vil ligge til grund for projektet. Mattinglys teori omhandlende narrativer fremstilles i afsnittet ”Præsentation af empiri og teori”. 4.2 Post partum - puerperiet Vi vælger at benytte Falck Larsens definition på puerperiet, som den periode, der strækker sig fra afslutningen af uddrivningsfasen til 6-8 post partum (Falck Larsen 2009:163) 4.3 Obstetrisk komplikation/traume DSOG gør i guideline Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse fra 2013 brug af ordvalget “obstetrisk traume”, som dækkende for eksempelvis operativ forløsning, post partum blødning samt større fødselslæsioner (DSOG 2013:8). Vi vælger fremadrettet i projektet at anvende “obstetrisk komplikation” som dækkende begreb herfor. Da der i Cirkulære for jordemodervirksomhed henvises til “komplikationer” (CIR nr 149 af 08.08.2001, § 7) 10 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 5.0 Metode - (Anette) Projektet er et kvalitativt litteraturstudie, som tager udgangspunkt i humanvidenskaben. Vi vil i dette afsnit tydeliggøre, hvordan projektet gribes an i forhold til besvarelse af problemformuleringen. Endvidere argumenteres for valg af empiri og teori herudover præsenteres projektets videnskabsteoretiske overvejelser. I humanvidenskaben, hvor individet opfattes som et tænkende og følende menneske (Birkler 2005:93), antager vi at kunne drage en parallel til Mattinglys teori, hvor hun ved hjælp af et narrativt perspektiv forsøger at vise, at tværfagligt arbejde i bred forstand kan hjælpe til, at den vestlige biomedicinske diskurs og praksis gøres mere menneskelig (Mattingly 2005:13). Mattingly er forfatter og professor ved Department of Anthropology og Department of Occupational Science ved University of California. Siden 1990’erne har Mattingly haft en betydningsfuld position for videreudviklingen af anvendelse af narrativitet i den medicinske antropologi (Mogensen 2005:7). Vi finder derfor, at Mattingly er en relevant kilde til viden om narrativ teori. Med Mattinglys teori om narrativitet, tænker vi blandt andet at kunne opnå en større forståelse for kvinders subjektive oplevelser i forbindelse med traumatiske fødselsoplevelser. Vi er blevet inspireret af begreber anvendt af Mattingly. Vi finder disse, som præsenteres og uddybes senere, oplagte at anvende netop i projektets sammenhæng. Vi forestiller os at kunne anvende Mattinglys teori til udfoldelse af begrebet det brudte narrativ i relation til Ayers’ resultater. Desuden ønsker vi at anvende teorien, som et redskab til hvorledes jordemoderen post partum kan støtte kvinden, med henblik på at mindske den traumatiske fødselsoplevelse. Narrativ betyder overordnet “fortælling” (Mogensen 2005:5). Ordet “narrativ” henviser til konkrete fortællinger, samtidig hermed tillægges dét en analytisk forståelse af måden, hvorpå individet indgår i en kontekst af livet levet over tid og i tid (ibid.). Ydermere tillægger Mattingly (1998:1) fortællingen et helbredelsespotentiale, svarende til dét at lære at leve med noget svært efter alvorlig sygdom. Vi tolker, at det traumatiske fødselsforløb kan sidestilles hermed. Med et narrativt perspektiv lægges der vægt på at skabe sammenhæng og mening for individet (Mattingly 2005:14). 11 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen Specifikt har vi valgt at anvende Mattingly, da hun forsøger at bringe subjektivitet ind i den vestlige biomedicinske verden, som vores praksis er præget af og dermed afspejler relevansen af aktualisering af projektets problemstilling (ibid.:13-14). Da Mattinglys teori præsenteret i Healing dramas and clinical plots - The narrative structure of experience (Mattingly 1998) er omfattende, finder vi det relevant at supplere med litteratur, som konkretiserer teorien. Vi gør brug af tre artikler fra tidsskriftet Sygdom og Samfund forfattet af henholdsvis Ph.D. i antropologi Hanne O. Mogensen, professor, antropolog og seniorforsker Mette B. Risør, M.D. og Ph.D. i medicinsk antropologi samt Mattingly selv (Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund 2005). 5.1 Søgestrategi Vi vil kort beskrive den søgestrategi, som ledte os frem til den udvalgte empiri. For præcisering af søgning se bilag 1. I vores søgen efter kvalificeret viden, som kan besvare projektets problemformulering, har vi søgt bredt i søgedatabaser. Vi anvender desuden pensumlitteratur, da dette er af høj faglighed. Vi har endvidere indhentet større viden gennem supplerende litteratur. Vi valgte at indlede vores litteratursøgning i samarbejde med en bibliotekar fra UC Syd, med det formål at søgningen foregik korrekt. I den systematiske litteratursøgning i databaserne Cinahl, PsykInfo og PubMed søgte vi initialt via henholdsvis CinahlHeadings, Thesaurus og MeSH termer ved hjælp af emneordssøgning. Vi valgte at afgrænse vores søgning til sprog, vi behersker skriftligt: Dansk, engelsk, norsk og svensk. Som udvælgelseskriterier begrænsede vi endvidere studiernes publiceringsdato til maximum 10 år fra i dag, studierne skulle være peer reviewed for at højne generel validitet og studierne skulle desuden være foretaget i en sammenlignelig vestlig kultur. Da projektet har en todelt problemformulering, som har til formål henholdsvis at undersøge, hvad der er centralt i fødslen som af kvinder opleves traumatisk samt, hvorledes jordemoderen kan støtte kvinder post partum, søgte vi af flere omgange. Den sluttelige søgning gav 18 relevante hits, heraf udvalgte vi det kvalitative studie Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study (Ayers 2007), som vi havde en formodning om kunne besvare ovennævnte. 12 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 5.2 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser I dette afsnit vil vi redegøre for vores videnskabsteoretiske overvejelser. Der er stor usikkerhed om, hvor mange kvinder der oplever fødslen som traumatisk, da forskning på området hovedsagelig er kvalitativ, hvor fokus ligger på individets subjektive oplevelse. Dette står i modsætning til den kvantitative metode, hvor indsamlingen af større datamængder muliggør kvantificerbarhed (DSOG 2013:4). Med den vinkel vi ønsker at lægge på projektet, finder vi det jordemoderfagligt relevant netop gennem en kvalitativ tilgangsvinkel at belyse emnet, da tanker og følelser efter vores mening ikke bør negligeres eller kvantificeres. Vi mener, at en forståelse for kvinders subjektive oplevelse af en traumatisk fødsel er essentiel for videre at kunne undersøge, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden post partum. Traditionelt opfattes videnskabsteori som viden om viden (Birkler 2005:9). Det jordemoderfaglige område betragtes som en del af sundhedsvidenskaben. Denne videnskab forklares overordnet som en sammensætning af de tre grundvidenskaber: Natur-, samfunds- og humanvidenskab (ibid.:46). Da vi med vores problemformulering lægger vi op til at undersøge kvinders oplevelse af en traumatisk fødsel, med en kvalitativ metodisk tilgang vil vores teoretiske afsæt derfor være humanvidenskabelig. Denne videnskab har det tænkende og følende menneske i centrum (ibid.:93). Humanvidenskabens videnskabsteoretiske afsæt er hermeneutik og fænomenologi, disse præsenteres nedenfor. 5.2.1 Hermeneutik 5.2.1.1 For-forståelse - (Charlotte) De tyske filosoffer Martin Heidegger og Hans-Georg Gardamar præsenterer hermeneutikkens to grundlæggende spørgsmål. Hermeneutikken søger overordnet viden om, hvad forståelse er (Birkler 2005:95-96). Ifølge Gadamer besidder individet en for-forståelse i mødet med noget ukendt, som vedkommende ønsker forståelse for. Denne for-forståelse dannes på baggrund af individets fordomme som initialt skabes af subjektive forventninger. Individet som ønsker at opnå forståelse vil bevidst såvel som ubevidst have forudindtagede 13 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen holdninger, for-forståelser, som Gardamer benævner som hypoteser. Disse enten afeller bekræftes ved mødet, som derved påvirker forståelsen. En pointe i hermeneutikken er at fortolkningen går forud for forsøget på at forstå nogen eller noget, og sker på baggrund af for-forståelse. På den måde foregår fortolkninger til enhver tid, som en del af den verden vi lever i (Birkler 2005:97). Da vi i projektet søger en forståelse for dét der er centralt i kvinders opfattelse af den traumatiske fødsel, tænker vi at kunne anvende hermeneutikken som videnskabsteoretisk grundlag. En elementær pointe i hermeneutikken er, at individets for-forståelse med fordomme danner grundlag for en samlet såkaldt horisont. Denne horisont virker som synsfelt, hvor alt fortolkes og anskues ud fra og gennem. Horisonten kan udvides og synsfeltet kan formentlig intensiveres med tiden på baggrund af den enkeltes erfaringer (ibid:97-98). 5.2.1.2 Grundbegreber - (Anette) Endnu et centralt begreb indenfor hermeneutikken er teorien om forståelsens cirkularitet: Den hermeneutiske cirkel. En grundtanke er, at der forekommer et afhængighedsforhold mellem helheds- og delforståelse. Det er kun muligt at forstå delene ved at inddrage helheden. Omvendt kan det kun lade sig gøre at forstå helheden i kraft af delene. Vi antager, at vi med denne videnskabsteoretiske retning kan drage en parallel til Mattinglys teori om narrativitet. Vi mener som kommende jordemødre at kunne nærme os en forståelse for kvinders fortælling, med henblik på at støtte kvinden til skabelse af et helt narrativ, på baggrund af egen for-forståelse. Princippet i at delforståelsen påvirker helhedsforståelsen, som afspejler sig i horisonten, benævnes ifølge Gadamer: Horisontsammensmeltning (ibid: 98-101). Med sammensmeltning menes, at man forstår det, den anden meddeler. Det skal understreges, at individer ikke nødvendigvis når til enighed i tilfælde af horisontsammensmeltning. Dialogen er ifølge Gadamer vejen til ny viden, kommunikation er et grundvilkår når målet er forståelse. Da vi har en formodning om bedst muligt at kunne støtte kvinder, der har gennemlevet en traumatisk fødsel netop via dialog post partum, vælger vi at gøre brug af Gadamers grundbegreb om horisontsammensmeltning. Viden om og forståelse for hvad der centralt i kvinders oplevelse af en traumatisk fødsel, tænker vi i høj grad at kunne opnå i arbejdet med vores udvalgte empiri. 14 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 5.2.2 Fænomenologi - (Lykke) Den tyske filosof Edmund Husserl regnes for fænomenologiens grundlægger. Grundtanken er at opnå viden om subjektive bevidsthedsfænomener hos det enkelte individ. Essentielt i Husserls teori er, at et tænkende subjekt og en objektiv virkelighed hverken kan eller bør adskilles. Hensigten er ikke at fokusere på den menneskelige bevidsthed, men snarere på det relationelle forhold mellem bevidsthed og individ (Birkler 2005:103-104). Et nøglebegreb inden for fænomenologien er individets livsverden. Den umiddelbart levede verden, individets livsverden, som hver enkelt både udlever og drager erfaringer på baggrund af, differentieres fra andre og fremstår som individuel (ibid). Menneskets livsverden former tilstanden, måden hvorpå et menneske oplever noget, dette er undersøgelsesgenstand i den fænomenologiske metode. Da vi i projektet netop ønsker at belyse kvinders subjektive oplevelse af en traumatisk fødsel uden hensyntagen til, om denne har været obstetrisk kompliceret eller ej, finder vi det relevant at anvende fænomenologien. Overordnet tilstræber den videnskabelige fænomenologiske metode at nuancere menneskers erfaringer, som de fremkommer i den enkeltes konkrete livsverden. Hovedpointen er at nå frem til præcis dét meningsindhold, som oplevede fænomener afspejler. For at forstå de bevidsthedsfænomener, som er indlejret i den enkeltes livsverden, er det afgørende ikke at se disse isoleret fra måden, hvorpå individet tænker og føler (ibid.). I et fænomenologisk perspektiv forsøger videnskaben at anskueliggøre menneskelige erfaringer, som den viser sig i den subjektive konkrete livsverden. Afgørende er det, at undersøgelsen afspejler individuelle oplevelser samt måder, hvorpå disse oplevelser udleves på, hos den enkelte (ibid:108-110). Overordnet vælger vi at gøre brug af hermeneutikken for at opnå forståelse for kvinder, ved at bringe vores egen forforståelse i spil, for efterfølgende at kunne støtte kvinder optimalt post partum. Fænomenologien vil vi anvende til at bevidstgøre os omkring kvinders tilstand efter gennemlevelse af en traumatisk fødsel. 15 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 5.3 Begrundelse for valg af empiri og teori - (Charlotte) For at opnå forståelse for kvinders subjektive oplevelse af en fødsel som traumatisk, finder vi det relevant at benytte en kvalitativ forskningsartikel. Vi har valgt det kvalitative studie Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study af professor Susan Ayers (2007), som primær empiri. Studiets primære mål er at undersøge kvinders tanker og følelser under fødselsforløbet samt den efterfølgende kognitive bearbejdning af fødslen. Kvinderne blev bedt om initialt at skildre deres fødselsoplevelse og derefter at berette deres reaktion på fødslen og overordnet den subjektive oplevelse af fødslen som traumatisk, med det formål at undersøge en sammenhæng mellem førnævnte og udvikling af symptomer på fødselsrelateret PTSD (Ayers 2007:255). Vi har en formodning om, at studiet kan være medvirkende til at besvare problemformuleringen. Da vi i projektet ønsker at opnå en større forståelse for samt indsigt i kvinders subjektive oplevelse af en traumatisk fødsel, og herved ønsker at blive bedre til at støtte kvinder post partum, finder vi det relevant at gøre brug af Cheryl Mattinglys teori om det narrative perspektiv. Vi forestiller os, at jordemoderen ved anvendelse af narrativitet som intervention muligvis fremadrettet kan være medvirkende til at støtte kvinden til helbredelse. Til at belyse problemformuleringens anden del, vil vi anvende Mattinglys teori til at analysere, hvorvidt jordemoderen kan støtte kvinder post partum, på baggrund af de fremkomne resultater udledt af empirien. Initialt vil vi præsentere Mattinglys teori. Vi har udvalgt fire, for problemformuleringen relevante synsvinkler på narrativer som helbredelsespotentiale (ibid.). Disse uddybes i afsnittet “præsentation af empiri og teori”. Vi vil desuden gøre brug af den nyudgivne bog Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015), som aktualiserer og beskriver kvinders subjektive oplevelser i en nutidig dansk kontekst, som sekundær empiri. Bogen er suppleret med ekspertudtalelser, disse finder vi relevante til at underbygge analyse og efterfølgende diskussion med. 16 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 5.4 Disponering af projektet Vi vil indledningsvist præsentere valg af empiri samt teori. I projektet inkluderer vi Susan Ayers (2007) longitudinelle kvalitative studie Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study. Studiet vedlægges som bilag 2. Dernæst præsenteres de fire førnævnte synsvinkler på narrativets helbredelsespotentiale af Mattingly (2005:16). Efterfølgende vil vi metodekritisk validere studiet med udgangspunkt i Lindahl & Juhls artikel omhandlende vurdering af kvalitative artikler (Lindahl & Juhl 2002:17-21). Vi vil endvidere gøre brug af begreber fra Kirsti Malteruds bog omhandlende kvalitative metoder til at understøtte førnævnte (Malterud 2011:2022). Følgeligt vil vi gennem analyse af empiri, teori samt inddragelse af hermeneutik og fænomenologi besvare problemformuleringen. Endvidere vil vi gøre brug af Lene Jørgensens bog Efterveerne - den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015) til underbyggelse af pointer samt relevansen af aktualiseringen af problemstillingen. Afledt af analysen vil vi diskutere projektets gennemgående emner samt resultater i forhold til problemformuleringen. Ydermere vil vi reflektere kritisk over eget projekt i forhold til valg af metode, empiri samt teori. I konklusionen besvares problemformuleringen på baggrund af projektets analyse og diskussion. Afslutningsvis vil vi i perspektiveringen anskueliggøre overvejelser vedrørende projektets relevans for klinisk praksis. 6.0 Præsentation af empiri samt teori 6.1 Definition af traumatisk fødsel - (Lykke) Risikofaktorer for at en fødsel opfattes som traumatisk af kvinden kan inddeles i: Prænatale faktorer, fødselsforløbet, samt subjektive faktorer under fødslen (DSOG 2013:7). En traumatisk fødsel defineres ifølge DSOG som “[o]plevelsen af en begivenhed, der sker i løbet af fødslen, som indebærer en faktuel eller trussel om svær skade eller død hos den fødende eller barnet. Den fødendes respons på oplevelsen involverer intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel” (ibid.:3). Da en traumatisk fødselsoplevelse fremkommer af subjektive oplevelser og dermed er individuel, er vi bevidste om, at der ikke bør generaliseres. Dog ses en tendens i en række 17 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen gennemgående følelser (DSOG 2013:7-8). Overordnet beskriver kvinder, som har oplevet fødslen som traumatisk blandt andet følelser som: Stærk smerte, tab af kontrol, afmagt, sårbarhed, uværdig behandling samt post partum angiver majoriteten af kvinderne livagtige fødselserindringer, udpræget angst samt undgåelsesadfærd (ibid.). Nogle kvinder rammes yderligere af følelser som ængstelse, panikangst og selvmordstanker. Desuden udvikler en gruppe kvinder PTSD, hvis deres symptomer opfylder definitionen for en traumatisk hændelse (ibid.). Den fulde definition præsenteres følgeligt. 6.2 Definition af PTSD - (Anette) Der findes to diagnosticeringssystemer. Den internationale sygdomsklassifikation fra World Health Organization (ICD-10; WHO) anvendes i Danmark. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) er det amerikanske system. ICD tager udgangspunkt i DSM (Landsforeningen for PTSD i Danmark). Den femte udgave af DSM (DSM-V) blev revideret i 2013 (U.S. Department of Veterans Affairs 2015 a.). Vi er opmærksomme på, at der i vores udvalgte empiri refereres til DSM-IV. Af den grund finder vi det relevant at pointere, at diagnosekriterierne for PTSD overordnet er ens ved sammenligning af DSM-IV og -V. Baseret på analyse af DSM-V vil prævalensen af PTSD være sammenlignelig med, hvad der fremkom i forrige udgave (ibid.). Overordnet inddeles symptomerne for PTSD i 4 grupper. A og B: Individet invaderes af symptomer som gentagne ufrivillige påtrængende og forstyrrende erindringer om traumet i form af flashbacks og mareridt. C: Individet udviser bevidst vedvarende undgåelsesadfærd af traumerelaterede stimuli. D: Individet udviser symptomer som repræsenterer en negativ ændring i både kognition og humør. Individet er præget hukommelsestab samt følelser som frygt, vrede, skam og skyld. E: Individet kan opleve ændringer i arousal adfærd og reaktivitet. Symptomerne kan 18 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen bestå af aggressivitet, irritabilitet, selvdestruktiv adfærd, søvnforstyrrelser og koncentrationsbesvær (U.S. Department of Veterans Affairs 2015 b.). 6.3 Præsentation af empiri Vi har valgt at anvende Ayers studie fra 2007 Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study. Vores begrundelse for at vælge et studie fra 2007 er, at nyere studier indenfor området samt reviews refererer til Ayers resultater netop fra førnævnte studie. Vi finder det derfor oplagt at anvende den primære kilde. Vi vil ved hjælp af vores kvalitative empiri, som tager udgangspunkt i fænomenologien, undersøge netop hvilke aspekter der er fremtrædende og centrale i kvinders livsverden, når fødslen opleves som traumatisk. Ved at få indsigt i kvinders tanker og subjektive oplevelser, tænker vi en besvarelse af problemformulerings første del bliver mulig. 6.4 Præsentation af teori - (Charlotte) Med reference til Ricoeur beskriver Mattingly livet, som en søgen efter at skabe mening ved hjælp af narrativer og dermed mening med livet. Herved forstås at livets erfaring tilegnet gennem det levede liv påvirker fortællingen og skaber narrativet. Hermed understreges at narrativet og det levede liv er sammenhørende elementer (Mogensen 2005:6-7). Overordnet formes narrativer i den kontekst, hvori de fortælles eller handles. På den måde kan det narrative perspektiv opfattes som relationel viden, som giver indblik i den enkeltes sundheds- og sygdomsforståelse (ibid.:8). Nedenfor vil vi præsentere, uddrag af Mattinglys teori. Mattingly udfolder i bogen Healing dramas and clinical plots - the narrative structure of experience (Mattingly 1998) forskellige måde, hvorpå narrativitet kan opfattes. Mattingly pointerer, at der ses sammenhæng mellem narrativitet og helbredelse, hvilket hun uddyber i fem grundlæggende synsvinkler (ibid.:1-2). Ikke alle af disse synsvinkler er handleorienterede, hvorfor vi finder fire særlig relevante i forhold til en mulig belysning af problemformuleringen. Første synsvinkel omhandler, hvordan individet ved hjælp af genfortællinger af et hændelsesforløb kan opnå helbredelse. Anden synsvinkel 19 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen omhandler, hvorvidt individet kan skabe sammenhæng i et liv, hvor en livsændrende hændelse har forårsaget radikale ændringer. Tredje synsvinkel berører fortællinger fortalt til andre end en egentlig behandler, som et led i helbredelsen. Der lægges op til, at disse fortællinger foregår i fora, som ikke er relevant for os, da vi i projektet har afgrænset os til efterfødselssamtalen. Af den grund vil dette perspektiv ikke anvendes følgeligt. Fjerde synsvinkel vedrører interaktionen mellem behandler og individ. Der lægges endvidere fokus på, hvordan den biomedicinske praksis kan forstås gennem antropologien ved italesættelse af subjektive oplevelser. Femte perspektiv omhandler menneskeliggørelse af praksis i relation til den vestlige biomedicinske diskurs. Den subjektive oplevelse bringes i fokus, gennem et omdrejningspunkt, der vedrører organisatoriske forhold. Dette perspektiv finder vi ikke relevant til analyse af problemformuleringen, dog vil vi til gengæld diskutere dette i den efterfølgende diskussion. I nedenstående afsnit uddybes centrale begreber indenfor narrativitet generelt. 6.4.1 Narrativets helbredelsespotentiale - (Lykke) At et individ har behov for verbalt at udtrykke sig efter gennemlevelse af livsændrende sygdomsforløb, er ifølge Mattingly (1998:1) en essentiel del, af dét at blive forstået af andre. Med definition af narrativet i relation til helbredelsesaspektet understreger Mattingly, at helbredelse ikke skal opfattes som i oprindelig forstand, men snarere som dét at lære at leve med noget svært (ibid.1). Selve aspektet i Mattinglys begreb om narrativitet i helbredelsespotientialet er at få individet i tale (ibid:2). Narrativer med helbredelsespotentiale kan gennem fortolkning af fortid og skabelse af fremtidsscenarier være medvirkende til, at et individs identitet ændres, således vedkommende, som før nævnt, lærer at leve med dét der har været livsændrende (Mattingly 2005:14). Redefinering af individets identitet er dermed en nødvendighed for at opnå helende effekt gennem et narrativt perspektiv (Mattingly 1998:98). Ifølge Mattingly muliggør italesættelse af hændelsesforløb en måde, hvorpå oplevelsens egenart kan give mening, dette aspekt gør anvendelse af et narrativt perspektiv 20 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen essentielt i praksis (ibid.:6). Det påpeges, at der er mange måder at definere fortællinger på og proportionelt hermed flere tilgange hvorpå man kan betragte sammenhængen mellem fortælling og oplevelse. Hun understreger at pointen ikke er at nå frem til hvad en fortælling er, som formuleret på tekst, men snarere, hvad fortællingen som handling kan i relationer (ibid.:7). 6.4.2 Fra brudt til helt narrativ - (Anette) Mattingly betegner det udviklingspotentiale, et individ kan opleve i form af den samtalende behandling som en transformation (ibid.:164). Det antages af Mattingly, at individet før den livsændrende hændelse var i harmoni. Med den livsændrende hændelse brydes narrativet. Et brudt narrativ medfører ifølge Mattingly, at individet vil bringes i en tilstand, hvor vedkommende hverken kan kende sig selv fra før hændelsen, og samtidig hermed ikke kan forholde sig prospektivt hertil. Det understreges, at individet er splittet i sin identitet. Mattinglys pointe er, at den sundhedsprofessionelle gennem et narrativt perspektiv og dets helbredelsespotentiale kan støtte individet til skabelse af harmoni og dermed et helt narrativ (ibid.). 6.4.3 Helbredelsesdramaer - (Charlotte) Mattingly betegner interaktionen mellem sundhedsprofessionel og individ som et helbredelsesdrama, hvor narrativer handles snarere end fortælles (ibid:85). Skabelse af helbredelsesdramaer forekommer, når individet udtrykker et eksplicit ønske om håb for, at livets handling udvikler sig i positiv retning (Mattingly 2005:22). Mattingly understreger, at tid er et vigtigt aspekt i sådanne. Denne pointe understreges ved reference til Paul Ricoeur og Michael White (ibid.). Ifølge Mattingly kan et helt narrativ skabes i samarbejde mellem sundhedsprofessionel og individ. Mattingly gør opmærksom på, at hun i sit antropologiske arbejde henviser til terapeuter, hun understreger dog, at gennemgående pointer kan overføres til sundhedsprofessionelle i bred forstand (ibid.:19). Narrativer kan ifølge Mattingly være medvirkende til at tydeliggøre aspekter af livet som genkendelige og foranderlige over tid (Mogensen 2005:8). En betingelse for mulig helbredelsespotentiale i et narrativt perspektiv, at 21 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen individet selv definerer et eksplicit ønske for fremtiden og engagerer sig heri (Mattingly 1998:71-72). En ødelæggende faktor for opnåelse af helende effekt gennem narrativitet er, at den sundhedsprofessionelle ubevidst negligerer, hvad der er essentielt i patientens fortælling om den livsændrende oplevelse (ibid. 74). 6.4.4 Plot og emplottet time - (Lykke) Når man taler om plot indenfor narrativitet henviser det overordnet til en fortællings handling (Mogensen 2005:6). Mattingly introducerer begrebet plot samt emplotted time. Dette plot spiller en fundamental rolle i narrativ tid ved, at det sættes i relation til både erindringer fra fortiden samt forestillinger om fremtiden. Emplottet time afviger fra kronologisk tid (ibid.). Når individet, i interaktion med en sundhedsprofessionel, fortæller sin historie med de plots, erfaret fra den livsændrende hændelse, som er fremtrædende, omstruktureres det gennemlevede og får dermed potentiale til at skabe en mening og helhed med henholdsvis begyndelse, midte og afslutning (Mattingly 1998:84). Mattingly citerer Arthur Frank: “Narrativer skaber kohærens, hvor sygdom har medført kaos” (Mattingly 2005:18). Alle erfarede oplevelser bidrager til at fragmenter over tid samles til en helhed, som foranlediger, at der kan være tale om en narrativ konfiguration, som understøtter Mattinglys pointe omhandlende narrativets helbredelsespotentiale. Mattingly understreger, at denne konfiguration kan sidestilles med det levede liv, hvor tiden ikke opfattes lineært. Livet beskrives ifølge Mattingly, som endnu ikke gennemlevede oplevelser, som individet kun delvist har kontrol over. Denne kontrol henviser til, at livet generelt hverken er forudsigeligt eller kontrollerbart, og med en narrativ konfiguration muliggøres kontrol over livet for individet (Mattingly 1998: 84). Med dette hævder Mattingly, at der eksisterer en grundlæggende sammenhæng mellem det levede liv og tiden opfattet som struktureret gennem et narrativt perspektiv (ibid. 84-85). 22 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 6.4.5 Interaktionen - (Anette) Interaktionen mellem den sundhedsprofessionelle og individet muliggør, at den sundhedsprofessionelle ved hjælp af et narrativt perspektiv støtter individet til at skabe sammenhæng (ibid:83). En sammenhæng som for den enkelte giver mening og prospektivt kan fordre til håndtering af fremtiden, til trods for at have gennemlevet en traumatisk hændelse (ibid). Med dette skabes en form for struktur for individet, og det helende arbejde muliggøres (ibid.:72-73). Effekten af behandlingen afhænger af, om den sundhedsprofessionelle og individet formår at sammenkoble hændelser set i et større perspektiv. Den sundhedsprofessionelles narrative opgave består i at støtte individet til at forene hændelser til et sammenhængende plot (ibid). Plottet forstås ifølge Mattingly, som individets engagement i livet levet over tid (Mogensen 2005:7) Når sundhedsprofessionelle interagerer med et individ ved hjælp af det narrative perspektiv, giver det mulighed for at favne individet med en mindre biomedicinsk tilgang (Mattingly 1998:14). 6.4.6 Narrativets negative potentiale Når fortællingens omdrejningspunkt kun omhandler gengivelse af plots, er der ifølge Mattingly risiko for, at udviklingspotentialet hæmmes. Der kan altså initialt være risiko for, at kvinden i interaktionen blokerer for de ændringer, som kunne føre til en bedring af den tilstand, hun befinder sig i, hvis ikke den sundhedsprofessionelle forholder sig hertil (ibid.). 7.0 Metodekritisk gennemgang af Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study I de følgende afsnit vil vi præsentere vores udvalgte empiri, og foretage en metodekritisk gennemgang og vurdering heraf. Vi vil med udgangspunkt i artiklen Vurdering af kvalitative artikler af Lindahl og Juhl (2002) gøre brug af deres oplistede kvalitetskriterier til vurdering af kvalitative artikler. Endvidere vil vi anvende begreber fra Kirsti Malteruds bog: Kvalitative metoder i medisinsk forskning – en innføring (2011), 23 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen som underbyggende litteratur. Lindahl og Juhl anvender overordnet begreberne validitet, reliabilitet samt ekstern validitet med henblik på at kunne vurdere en artikel (Lindahl & Juhl 2002:17). For at kunne undersøge validiteten nærmere vælger vi at gøre brug af Malteruds begreber intern samt ekstern validitet. Når vi løbende i den metodekritiske gennemgang vurderer validitet jævnfør Lindahl og Juhl, henvises der implicit til Malteruds vurdering af intern validitet, indtil vi eksplicit anfører andet. Vi vil kort herunder gøre rede for Malteruds begreber. Lindahl og Juhls begreber beskrives løbende i den metodekritiske gennemgang. 7.1 Intern og ekstern validitet - (Charlotte) Med intern validitet menes hvorvidt undersøgelsen er gennemført på en måde, som er relevant for formålet. Der tages højde for, om undersøgelsen har været udført stringent og systematisk. Afslutningsvis fokuseres på om forskeren reelt undersøger det formulerede forskningsspørgsmål (Malterud 2011:21-22). Den eksterne validitet kan afgøres ved at besvare spørgsmålet om, i hvilken sammenhæng studiets resultater kan gøre sig gældende udover den kontekst, hvori de er skabt (ibid.). 7.2 Baggrund og formål I præcisering af studiets baggrund bør læseren præsenteres for tidligere empiriske undersøgelser inden for området, og derigennem nå frem til dét man ikke ved, hvilket fører frem til formålet med studiet (Lindahl & Juhl 2002:17). Hensigten med forskningsspørgsmålet er ifølge Lindahl og Juhl at opnå en dybere forståelse af menneskers livsverden samt et forsøg på at indhente viden på et område, hvor denne er begrænset (ibid.). Det pointeres af Lindahl og Juhl, at forskerens forforståelse skal fremgå eksplicit, da forskeren i kvalitativ forskning indgår i processen (ibid.:18). For at det er muligt for læseren at bedømme forskerens tolkning af studiets resultater, må læseren derfor præsenteres for dennes forforståelse (ibid.). Jævnfør Lindahl og Juhl er det af stor betydning, at baggrunden for studiet fremgår tydeligt, med henblik på kunne vurdere en eventuel betydning af mangler i forhold til troværdigheden af studiets 24 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen resultater. Baggrunden har ligeledes til formål at klarlægge undersøgelsens relevans (ibid.:17). I henhold til Lindahl og Juhl tydeliggøres det, at der i de fleste tidsskrifter ofte er en begrænsning på studiets omfang, hvilket kan influere på at dele af undersøgelsen beskrives utilstrækkeligt eller udelades (Lindahl & Juhl 2002:21) Det fremgår af empirien, at Ayers på publiceringstidspunktet af studiet var Ph.d. og seniorlektor i sundhedspsykologi ved Sussex universitet i Brighton, England. Studiet er publiceret i det anerkendte engelske videnskabelige tidsskrift BIRTH. Undersøgelsen opnåede initialt i processen etisk godkendelse (Ayers 2007:254). Indledningsvis introduceres man som læser for forskerens teoretiske og praktiske kendskab til traumatiske fødsler samt PTSD. Der bliver endvidere henvist til tidligere empiriske undersøgelser, som viser at 1-6 % af kvinder, der har født vil udvikle symptomer på PTSD (Ayers 2007:253). På den måde ser vi en klart formuleret sammenhæng med formålet, samt den teoretiske og empiriske baggrund fremstår velbeskrevet. Derved opfyldes Lindahl og Juhls opstillede kvalitetskriterium (Lindahl & Juhl 2002:17). Ayers pointerer, at der ikke er udtalt enighed om, hvilke aspekter af den traumatiske fødsel, der kan have sammenhæng med PTSD. Desuden bliver det understreget, at en sådan lidelse kan have alvorlige konsekvenser for både kvinden og hendes familie (Ayers 2007:253). Vi mener i kraft af ovenstående, at studiets baggrund fremgår tydeligt. Ayers pointerer på baggrund af sit studies resultater samt den førnævnte uenighed, at der er behov for yderligere forskning på området. Dermed mener vi, at baggrunden er relevant for klinisk praksis, samt at denne fremgår velbegrundet, og således opfylder Lindahl og Juhls (2002:17-18) kvalitetskrav, som er medvirkende til at højne validiteten. Da studiets formål er at identificere, hvilke følelser og tanker der fremkommer blandt de udvalgte kvinder henholdsvis under fødselsforløbet, kognitive processer post partum samt erindringer om selve fødslen, som muligvis kan have indflydelse på en eventuel udvikling af fødselsrelateret PTSD (Ayers 2007:254), mener vi med Lindahl og Juhls kvalitetskriterier, at den kvalitative metode er velvalgt til besvarelse af forskningsspørgsmålet. På trods af det i studiet fremgår, at Ayers er Ph.D., tydeliggøres det ikke, hvilket speciale der er tale om (ibid.:253). Vi mener, dette kan influere på 25 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen validiteten i negativ retning. Der bliver dog redegjort for Ayers profession, som har sundhedsfaglig relevans, og herved mener vi at kunne udlede dele af forskerens faglige perspektiv (ibid.). Derudover ser vi det som mangelfuldt i forhold til at højne validiteten, at Ayers egne faglige erfaringer samt forforståelse om genstandsfeltet ikke eksplicificeres, da forskerens for-forståelse er essentiel for læserens forståelse af studiet (Lindahl & Juhl 2002:18). Som førnævnt kan studier publiceret i tidsskrifter begrænses i omfang, hvilket vi forestiller os kan være tilfældet her. Afslutningsvis redegøres der for studiets valg af teoretisk referenceramme, hvilket vi mener er med til at højne validiteten (Ayers 2007:254). 7.3 Deltagerudvælgelse - (Lykke) Ifølge Lindahl og Juhl skal udvælgelsen være velbeskrevet, samtidig hermed højner det validiteten, at der er god sammenhæng mellem studiets formål og hvorledes udvælgelsesmetoden er foregået. Det tilsigtes, at kvalitativ repræsentativitet opnås, og det derved fremgår, at forskeren har gjort sig overvejelser om det kausale felt. På den måde muliggøres en nuanceret belysning af genstandsfeltet (Lindahl & Juhl 2002:18). Af empirien fremgår det, at der initialt blev udarbejdet et grundigt udformet spørgeskema til anvendelse i den longitudinale undersøgelse. Ved hjælp af tre internationalt godkendte screeningsmetoder til undersøgelse af sammenhæng mellem psykosociale symptomer i relation til fødsel blev 289 kvinder udvalgt over en periode på tre måneder (Ayers 2007:254). Disse kvinder blev bedt om at besvare spørgeskemaer i gestationsalder 36, 1 og 6 uger post partum samt 6 måneder post partum. 38 kvinder opfyldte kriterierne for fødselsrelaterede PTSD symptomer, heraf accepterede 28 kvinder at deltage i studiet. Afslutningsvis forud for rekrutteringen blev gruppen reduceret til 25 kvinder, da der i tre tilfælde var tekniske fejl i optagelserne. Der blev desuden udvalgt en kontrolgruppe, ligeledes på 25 kvinder, med få eller ingen symptomer på PTSD (ibid.). Det understreges i studiet, at grupperne var sammenlignelige i forhold til dét at have oplevet fødslen som traumatisk. Ydermere pointeres det, at kvinderne var sammenlignelige i forhold til henholdsvis obstetrisk 26 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen forløb, alder samt paritet (Ayers 2007:255). Henvendelsen skete indledningsvis via telefonopringning, hvis dette ikke lykkedes, blev kvinderne kontaktet pr. brev. I alt blev der gjort tre forsøg på at få kontakt til kvinder, der var vurderet kvalificerede i forhold til studiets formål (ibid.:255). Deltagerne præsenteres overskueligt i form af en tabel, hvor der differentieres mellem kvinder med og uden symptomer på fødselsrelateret PTSD. Ligeledes fremgår kvindernes relevante karakteristika tydeligt i forhold til forskningsspørgsmålet, hermed anser vi det kausale felt for velovervejet. Ved nærlæsning af tabellen fremkommer der dog forskel grupperne imellem, i forhold til de kvinder der tidligere havde oplevet enten psykologiske problemer eller traumatiske oplevelser fraset fødsel. Der ses en betydelig overrepræsentation af disse i gruppen af kvinder med symptomer på fødselsrelateret PTSD (ibid. 256). Vi mener, at denne vedholdende udvælgelsesproces styrker validiteten, idet vi forestiller os, at efterforløbet hos kvinder, der har gennemlevet en traumatisk fødsel med fødselsrelaterede PTSD symptomer, kan besværliggøre etablering af kontakt, da vi har en formodning om, at disse kvinder i forvejen har svært ved at overskue dagligdagen. På baggrund af dette mener vi, at Ayers derved med en vis mængde repræsentative deltagere øger sandsynligheden for at opnå datamætning. Udvælgelsesmetoden af begge grupper anser vi som velbegrundet og desuden med relevant sammenhæng til forskningsspørgsmålet. Vi vurderer, dette højner validiteten. Generelt er inklusions- og eksklusionskriterierne velbeskrevne og fremgår velovervejede. Det fremgår eksplicit, at kvinder som oplevede foetus mors blev ekskluderet fra studiet (ibid.). Da dette synliggør, at udvælgelsen af deltagere har både faglig og teoretisk relevans for studiet, antager vi, at dette højner studiets validitet. Ydermere finder vi det sandsynligt, at Ayers i kraft af de udvalgte deltagere kan belyse forskningsspørgsmålet nuanceret. Vi har en formodning om, at kvinder der tidligere har oplevet psykologiske problemer eller traumer, generelt vil være i højere risiko for post partum at udvikle fødselsrelateret PTSD. Vi mener, det er relevant at forholde sig kritisk hertil, da vi antager, at dette kan påvirke validiteten i negativ retning. 27 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 7.4 Metode - (Charlotte) Jævnfør Lindahl og Juhl anbefales det, at den videnskabelige metode er grundigt beskrevet. Modsat den kvantitative metode er den kvalitative mere flexibel i design, og dette muliggør, at der kan ske ændringer undervejs. I sådanne tilfælde er det et kriterium, at der redegøres herfor (Lindahl & Juhl 2002:18). Overordnet set medvirker en velbeskrevet dataindsamling til, at læseren har mulighed for at vurdere kvaliteten (ibid:19). Ifølge Lindahl og Juhl højner det validiteten, når der initialt er foretaget et pilotstudie (ibid.). Lindahl og Juhl angiver ligeledes, at det er medvirkende til at højne validiteten samt reliabiliteten, når data indhentes via lydoptagelser, og på den måde muliggør kontrol af rådata (ibid.). I studiet blev kvinderne interviewet 3 måneder post partum. Interviewguiden, der blev taget udgangspunkt i, var udformet på baggrund af et pilotstudie (Ayers 2007:255). Dog bliver der i studiet ikke eksplicit redegjort for interviewets art, varighed samt fysiske rammer (ibid.). Datamateriale blev indhentet via lydoptagelser og herefter transskriberet. På baggrund heraf blev der udført en grundig tematisk analyse. Der fremkom gennemgående emner samt undertemaer relevante for forskningsspørgsmålet (ibid.). Da der i studiet ikke er redegjort for interviewets art samt førnævnte faktorer, mener vi jævnfør Lindahl og Juhls kvalitetskriterier, at dette kan svække validiteten (Lindahl & Juhl 2002:19). Vi formoder, at Ayers anvendte semistrukturerede interviews, som gav mulighed for at deltagerne kunne uddybe tanker og følelser. Den subjektive oplevelse fremgår på den måde endnu tydeligere end ved eksempelvis lukkede spørgsmål i skemaer (ibid.). Dette er en antagelse og fremgår ikke eksplicit i studiet. Hvorvidt intervieweren havde en personlig relation til deltagerne eller relevant profession i forhold til forskningsspørgsmålet fremgår ej heller. Dette kan efter vores mening ligeledes influere negativt på validiteten. 7.5 Databearbejdningsmetode - (Anette) Ifølge Lindahl og Juhl er det ved anvendelse af et program udviklet til bearbejdning af kvalitative data relevant, at dette stemmer overens med datamaterialets omfang og 28 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen tidsperspektiv (ibid.:19-20). Jævnfør Lindahl og Juhl er det et yderligere kvalitetskriterium, at det eksplicit i artiklen skal fremgå, hvem og hvor mange der har været involveret i databearbejdningen (ibid.:19) Det fremgår af empirien, at transskriptionen ved brug af computerprogrammet WinMAX blev kodet og 4 overordnede emner blev udledt heraf: “Thoughts during birth”, “Emotions during birth”, “Postnatal cognitive processing” og “Memories of birth”. Ud fra disse emner blev en række undertemaer identificeret (Ayers 2007:255261). Samtlige temaer underbygges i studiet af citater fra kvinderne (ibid.). Temaerne blev diskuteret og godkendt af endnu en forsker udover Ayers (ibid:255). I kraft af at det har været muligt for Ayers at danne disse temaer, vælger vi at udlede, at der har været tilstrækkeligt datamateriale, samt at der har været tale om datamætning. En anden faktor som ifølge Lindahl og Juhl højner validiteten er, at der blev anvendt forskertriangulering i databearbejdningen. Samtidig hermed blev der foretaget en omfattende analyse og tolkning, relevant for forskningsspørgsmålet, som er veldefineret. Ifølge Lindahl og Juhl opfylder studiets databearbejdningsmetode dermed en del af kvalitetskriterierne, som atter højner validiteten (Lindahl & Juhl 2002:19). Vi mener, at et manglende aspekt for videre at kunne validere studiet er, at det fysiske omfang af datamaterialet ikke fremgår (ibid.). Der er ikke explicit gjort rede for udvælgelsen af citater, der kan dog føres direkte tilbage til hver enkelt deltager. Det er endvidere ikke muligt for læseren at udlede, hvorvidt deltagerne har godkendt datamaterialet (Ayers 2007:255). Til trods herfor vurderer vi overordnet set studiets validitet i dette afsnit som stærk, idet præsentationen af resultaterne bærer præg af at være grundigt gennemarbejdet med citater, som understøtter forskningsspørgsmålet. 7.6 Vurdering af resultater - (Lykke) I henhold til Lindahl og Juhls kvalitetskriterium skal studiets resultater fremstå klare og uden værdiladede ord (Lindahl & Juhl 2002:20). Et aspekt som svækker validiteten er, at det for læseren ikke er muligt at vurdere sandsynligheden for at hele datamaterialet er anvendt (ibid.). Studiets formål var gennem en kvalitativ tilgang at sammenligne to 29 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen grupper af kvinder, henholdsvis med og uden symptomer på fødselsrelateret PTSD, og derved undersøge ikke-medicinske aspekter af den traumatiske fødsel (Ayers 2007:253). Fremstillingen af studiets resultater fremstår klare og uden værdiladede ord, hvilket ifølge Lindahl og Juhl er et kvalitetskriterium (Lindahl & Juhl 2002:20). Ayers redegør eksplicit for at udelade værdiladede ord, som kunne referere til fysisk tilstand (Ayers 2007:259). Som nævnt ovenfor bærer præsentationen af resultaterne præg af at være grundigt gennemarbejdet med citater som understøtter forskningsspørgsmålet. Dette mener vi eksemplificerer, at datamængden og dermed opnåelse af datamætning var tilstrækkelig, samt at deltagernes besvarelser var egnede til at give en dybdegående og bred beskrivelse af forskningsspørgsmålet, hvilket ifølge Lindahl & Juhl styrker studiets validitet (Lindahl og Juhl 2002:20). Der redegøres i studiet ikke for eventuelle specifikke udvælgelseskriterier. Eftersom Ayers har anvendt internationalt godkendte screeningsmetoder til undersøgelse af sammenhængen mellem psykosociale symptomer i relation til fødsel (Ayers 2007:254), mener vi, at Lindahl og Juhls kvalitetskriterium omhandlende, hvorvidt deltagernes udsagn var egnede til at belyse forskningsspørgsmålet er opfyldt (Lindahl & Juhl 2002:20). Sammenhængen mellem studiets overordnede 4 emner er, at de står i relation til forskningsspørgsmålet, afdækker dette grundigt og er velbeskrevne, hvilket yderligere højner validiteten (ibid.:20). Ayers formår, med resultater fremkommet ved anvendelse af den kvalitative metode, tydeligt at vise nuancer og forskelle i genstandsfeltet. Vi er opmærksomme på og forholder os kritiske til, at der i studiet fremkommer og bliver anvendt kvantitative begreber som p-værdi samt signifikans. At disse begreber inddrages i et kvalitativt studie, undrer os, idet den kvantitative metodiske tilgang har til hensigt at belyse årsagssammenhænge. Initialt formuleres studiets formål som et ønske om at opnå forståelse for tanker og følelser gennem den kvalitative metode (Ayers 2007:253). Senere fremgår det, at studiets mål er at undersøge forskelle mellem kvinder med og uden fødselsrelaterede PTSD-symptomer. Dog skal det pointeres, at Lindahl og Juhl understreger, at en sådan søgen efter belysning af modsætninger kan 30 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen have til formål at vise, at forskeren ikke blot har tilstræbt bekræftelse af sin forforståelse, dette højner validiteten (Lindahl & Juhl 2002:20). Vi er opmærksomme herpå og synes at kunne argumentere for, at Ayers til trods herfor når frem til et kvalitativt resultat og afslutningsvis når frem til det, hun initialt har sat sig for med studiets forskningsspørgsmål. Når der er fokus på, hvorvidt forskeren reelt undersøger det formulerede forskningsspørgsmål, er dette ifølge Malterud med til at højne den interne validitet (Malterud 2011:22). 7.7 Diskussion og konklusion - (Charlotte) Svagheder og styrker ved undersøgelsens design og metode bør diskuteres, hvilket er endnu et kvalitetskriterium ifølge Lindahl og Juhl (2002:20). Det påpeges, at validiteten styrkes ved at forskeren er åben for andre metoder (ibid.). I empirien indledes afsnittet med en overordnet sammenfatning af studiets resultater, som giver læseren et overblik. Herefter bliver sammenhængen tydeliggjort mellem resultaterne og studiets teoretiske referenceramme; den kvalitative metode (Ayers 2007:261). Desuden bliver resultaternes sammenhæng sammenlignet med tidligere empiriske undersøgelser af PTSD der var udviklet på baggrund af andre årsager end en traumatisk fødsel (ibid.). Til trods for at der i studiets resultater fremkommer en vis systematik i symptomer kvinder med fødselsrelateret PTSD oplevede, forholder Ayers sig kritisk til, at konklusioner draget på baggrund af kvalitative studier ikke bør stå alene og gør opmærksom på nødvendigheden af at være åben for alternativer (ibid.). Ayers beskriver tydeligt relevante måder, hvorpå resultaterne kunne bidrage til en optimering af forståelsen for genstandsfeltet i klinisk praksis (ibid.:262). Ayers diskuterer, om det er muligt at almengøre resultaterne og når frem til at tilsidesætte egen forforståelse ved at argumentere for, at metoden bør suppleres kvantitativt (ibid.). Ayers påpeger, at der i studiet ikke er taget højde for, hvorvidt kvinderne i begge grupper opfylder DSM-IVs diagnosekriterium A (ibid.:261). Dette kan efter vores vurdering betvivle, om kvinderne reelt var diagnosticerede med fødselsrelateret PTSD. Da Ayers selv pointerer dette, 31 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen mener vi, at aspektet er af mindre betydning for studiets validitet. Overordnet set anser vi dette afsnit som en styrkelse af studiets validitet og reliabilitet. 7.8 Ekstern validitet - (Lykke) Vi vurderer validiteten i studiet som god, hvorfor vi finder det relevant at vurdere den eksterne validitet. Det fremgår af ovenstående afsnit, at Ayers diskuterer sig frem til, at der på baggrund af studiets resultater ikke kan drages endegyldige konklusioner. Hun redegør for, hvorledes man ved at supplere forskningsspørgsmålets genstandsfelt med ydeligere forskning på området i form af en kvantitativ metode, vil muliggøre pragmatisk validitet. Som tidligere anført, er studiet udført i England. Vi antager, at den danske og engelske mentalitet samt fødekultur er sammenlignelige. Vi vurderer på baggrund heraf, at disse aspekter er med til at styrke den eksterne validitet, idet det tydeliggøres at resultaterne derved er overførbare udover den kontekst, hvori de er skabt (Malterud 2011:21-22). Overordnet set finder vi studiets resultater anvendelige, da de belyser kvinders tanker og følelser og derved understreger, hvad der er centralt for den subjektive oplevelse af en traumatisk fødsel. Vi mener derfor efter denne metodekritiske gennemgang at kunne anvende studiet til at belyse problemformuleringens første del. 8.0 Analyse del 1 - (Charlotte) Indledningsvis præsenteres et redegørende analytisk afsnit, hvor centrale resultater udledes fra den udvalgte empiri. På den måde tænker vi at kunne belyse, hvad der er centralt for kvinder, der oplever fødslen som traumatisk. Hermed muliggør vi en besvarelse af problemformuleringens første del. Herefter følger anden del af projektets analyse, som vil tage udgangspunkt i empiriens resultater analyseret med Mattinglys teori om det narrative perspektiv. Det er initialt relevant at gøre opmærksom på, at der i empirien fremkommer to grupper kvinder. En gruppe, som post partum udviklede symptomer på fødselsrelateret PTSD, samt en gruppe med få eller ingen symptomer (Ayers 2007:255). Vi er bevidste om, at behandling af kvinder med en diagnosticeret 32 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen psykisk lidelse, som PTSD ligger uden for jordemoderens kompetenceområde (CIR nr 149 af 08.08.2001, §7). Denne gruppe kvinder har sandsynligvis behov for yderligere terapi. Vi har en formodning om, at en narrativ tilgang i efterfødselssamtalen til gruppen af kvinder med symptomer, som formentlig er i risiko for at udvikle PTSD, ikke er tilstrækkelig. Vi er opmærksomme på at behandling af patienter med PTSD, efter anbefaling fra WHO bør ske i form af kognitiv terapi samt EMDR, som er to specifikke behandlingsmetoder, der udbydes af psykologer samt psykiatere (Jørgensen 2015:301). Disse præciseres ikke nærmere i projektet. Det skal understreges, at kvinderne i begge grupper har haft en subjektiv oplevelse af fødslen som traumatisk (ibid.:253-254), hvorfor vi fremadrettet i analysen vil fokusere på, hvorledes jordemoderen kan støtte begge grupper. Når der gennemgående i analysen refereres til kvinder med og uden symptomer, mener vi kvinder med og uden symptomer på fødselsrelateret PTSD. Overordnet set vælger vi at gøre brug af hermeneutikken for at opnå forståelse for kvinder, ved at bringe vores egen forforståelse i spil. Fænomenologien vil vi anvende til at bevidstgøre os omkring kvinders tilstand efter gennemlevelse af en traumatisk fødsel. 8.1 Tanker under fødslen Ud fra vores empiri fremkom 12 relevante undertemaer, som blev præciseret og underbygget med citater fra kvinderne (Ayers 2007: 255). Ifølge empirien var mentale coping strategier nævnt af mere end halvdelen af de inkluderede kvinder, herunder dét at gå ind til fødslen med åbent sind (ibid.:256). I empirien vedrørende mentale coping strategier fremgik der overvejende citater fra kvinder uden symptomer, som gennemgående havde fokus på barnet eller fokus på det forfængelige, dette eksemplificeres i følgende citater “ I was thinking, you know, is the baby OK?” (ibid.:257). En anden kvinde udtalte “[m]y fear about giving birth were poohing, shouting or swearing, or making some awful noise” (ibid.:257). Gruppen af kvinder med symptomer havde overvejende tanker og følelser som mentalt nederlag, dissociation, og dødsangst. En kvinde med symptomer udtalte således “ [o]h no, I’ve done it, I’ve gone and broke my waters. How am I going to cope with the pain, am I going to die?” 33 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen (ibid.: 258). Til trods for, at det kan udledes, at kvinder i gruppen uden symptomer udtrykte sig mere forfængeligt, er det et faktum, at der skal tages højde for, at begge grupper havde gennemlevet en traumatisk fødselsoplevelse, som ikke bør eller skal negligeres (ibid.:255). 8.2 Følelser under fødslen - (Anette) I vores udvalgte empiri fremkom to fremtrædende undertemaer af følelser, som var repræsenteret hos kvinder. Disse følelser blev delt op i negative og positive følelser (ibid.:259). Kvinder med symptomer havde generelt større tendens til at føle frygt, panik og nervøsitet under fødslen end kvinder uden symptomer. En kvinde fra gruppen med symptomer udtalte “[f]ear just overtook the pain because I was scared that something was going to be wrong with him [the baby]” (ibid.). Kvinder med symptomer udtrykte som de eneste at have følt vrede, aggression og irritabilitet under fødslen. De var ydermere mindre tilbøjelige til at rapportere positive følelser i relation til fødslen, og hos de kvinder der gjorde, var følelserne relaterede til fødslens afslutning, hvilket underbygges af følgende citat “I was very happy it was all over” (ibid.). Kvinder i gruppen uden symptomer fremkom dog også med negative følelser som for eksempel angst for at miste kontrol, ikke at kunne håndtere situationen samt angst for eget eller for barnets liv. En kvinde fra gruppen uden symptomer udtalte, “I know I felt quite scared at that point [...] I was thinking ‘God, this is awful,’ you know, ‘nothing´s really helping[...]’”(ibid.). Positive følelser var primært forbeholdt gruppen uden symptomer og havde hovedsageligt relation til kvindernes egen indsats og reaktion på for eksempel smertelindring. Dette eksemplificeres med følgende citat fra en kvinde i gruppen uden symptomer: “I actually felt sort of controlled, I actually really enjoyed it” (ibid.). 8.3 Postnatale kognitive tankeprocesser - (Charlotte) Det fremgår af empirien, at kvinder post partum havde en tendens til at anvende kognitive tankeprocesser, som kunne hjælpe dem til at affinde sig med de tanker og følelser, de havde oplevet under fødslen (ibid.). Det fremgår yderligere af empirien, at 34 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen kvinder fra begge grupper generelt udtrykte, at fødslen var et skæbnesvangert og uundgåeligt øjeblik, som de ikke havde kontrol over. En kvinde fra gruppen med symptomer fremlagde følgende: “ One day I would have experienced it sooner or later” (ibid.: 260). Tilkendegivelser om nødvendigheden af tanker omhandlende muligheder, hvorpå man kunne forebygge en fremtidig traumatisk fødsel (ibid.). Dette understøttes af en kvindes udtalelse: “They say your first tends to be the worst.” (ibid.). Ydermere fremgår det af empirien, at kvinder uden symptomer havde tendens til at se realistisk på forløbet samt at bringe humor ind i deres oplevelse af den traumatiske fødsel, hvilket understøttes af følgende citat: “ I’ve seen a cow literally delivering a baby calf… and I think the cow was sort of treated a little bit more kindly by the doctor (ibid.). 8.4 Erindringer fra fødslen - (Lykke) Af empirien fremkommer ni temaer i relation til kvinders erindringer samt minder fra fødslen. Overordnet set antydede kvinder uden symptomer, at det var svært at fremkalde minder om specifikke aspekter af fødslen. Samtidig tilkendegav kvinder med symptomer, at de erindringer om fødslen, som var mest fremtrædende for dem, netop var minder om ikke at kunne huske eksplicitte dele (ibid.). Dette kan eksemplificeres med følgende citat: “I can’t even remember half of the things they were doing” (ibid.). Omvendt fremgår det af empirien, at kvinder uden symptomer oftere nævnte dét at glemme, hvor slemt det var, som elementært for erindringen om fødselsoplevelsen. En kvinde udtalte “I forget everything about it, you know, I don’t remember anything” (ibid.). Både kvinder med og uden symptomer nævnte, at specifikke situationer efterfølgende kunne trigge erindringerne om fødslen. Kvinder med symptomer var mere tilbøjelige til at omtale disse erindringer som “smertefulde ” og “forstyrrende”, hvilket medførte en fremkaldelse af negative følelser. Citaterne “I don’t like to think about it, it just makes me feel really upset again[...]” samt “[s]ometimes horrible images flashed through my mind[...]” (ibid.:261), understreger dette. Kun kvinder med symptomer anførte, at førnævnte negative tanker efterfølgende fyldte meget. Opsigtsvækkende er det, at begge grupper tydeliggjorde, at de aktivt forsøgte at 35 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen undgå erindringer om fødslen, eftersom undgåelsesadfærd er et typisk karaktertræk ved PTSD (U.S. Department of Veterans Affairs 2015). Dette kan eksemplificeres med følgende citat: “Every time it would come into my mind I would push it away[...]” (Ayers 2007:261), som tydeliggør vores antagelse om, at en traumatisk fødsel også uden udvikling af efterfølgende symptomer er alvorlig. Overordnet ses tendensen, at kvinder uden symptomer fandt det lettere at forsøge at finde en forklaring som for eksempel: “It bothered me for… a day or two I think, but quite quickly it became just a big story to tell” (ibid.). Vi har nu ved hjælp af den udvalgte empiri redegjort for, hvad der er centralt i det fødselsforløb, som af kvinder opleves som traumatisk. Inden vi går videre til næste analyseafsnit, som omhandler, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden post partum ved hjælp af et narrativt perspektiv, finder vi det oplagt at anvende Mattinglys syn på et brudt narrativ. Ifølge Mattingly ses individet som værende i harmoni forud for den livsændrende hændelse, som bryder narrativet (Mattingly 1998:164). Vi antager efter analyse af de ovenstående temaer at kunne se et gennemgående mønster, som giver os en formodning om, at plottet for kvinderne i den livsændrende hændelse har medvirket til, at de som individer er splittet i deres identitet. Med det narrative perspektiv efterlades kvinderne i empirien med et brudt narrativ, som generelt er hæmmende for individets prospektive udvikling (ibid.:98). Eftersom Mattingly understreger, hvordan individet må redefinere sin identitet og dermed reorganisere sin verden, finder vi det oplagt at anvende hendes perspektiv på, hvad der har været afgørende for dannelsen af et brudt narrativ. Ved på den måde at kunne opnå forståelse for kvinders oplevelser, har vi en formodning om, at jordemoderen i efterfødselssamtalen ved hjælp af det narrative perspektiv kan støtte kvinden til skabelsen af et helt narrativ. Mattinglys pointe er, at den sundhedsprofessionelle gennem det narrative perspektiv og dets helbredelsespotentiale kan støtte individet til skabelse af harmoni og dermed et helt narrativ (ibid.:164). Vi vil nu i anden del af analysen undersøge, hvordan jordemoderen 36 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen konkret kan anvende det narrative perspektiv i efterfødselssamtalen, med henblik på at samle det brudte narrativ til et helt. 9.0 Analyse del 2 - (Anette) På baggrund af ovenstående antager vi, at udvalgte synsvinkler fra Mattinglys teori kan anvendes til en besvarelse af problemformuleringens anden del. Vi ønsker netop at vurdere, hvordan jordemoderen ved hjælp af det narrative perspektiv kan støtte kvinder post partum med henblik på at mindske den traumatiske fødselsoplevelse. Der skal altså være tale om kvinder, som efter subjektive oplevelser har gennemlevet en traumatisk fødsel og har et brudt narrativ, førend Mattinglys teori er anvendelig. Vi er opmærksomme på, at det udslagsgivende for en eventuel traumatisk fødselsoplevelse, er selve fødselsforløbet. Derfor antager vi, at efterfødselssamtalen er det tidspunkt, hvor vi som kommende jordemødre har bedst mulighed for at komme i dialog med kvinderne og forhåbentligt kunne opspore de, som sidder fast og ikke kan komme videre i deres brudte narrativ. Eftersom den udvalgte empiri er publiceret i engelsk sammenhæng tilbage i 2007, vælger vi at supplere med uddrag fra Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015), som skildrer fænomenet i ny dansk kontekst. 9.1 Genfortællingens betydning for helbredelsespotentialet - (Lykke) Med første synsvinkel skildres, hvordan individet ved hjælp af genfortællinger af et hændelsesforløb kan opnå helbredelse. Mattingly viser med sine hovedpointer i det narrative perspektiv, at de individer, der formår at skabe et helt narrativ, ikke bliver fastlåst i den livsændrende hændelse (Mattingly 2005:17). Individer, som har et brudt narrativ, og dermed ikke formår at skabe helhed i den livsændrende hændelse, oplever derimod ingen konstruktiv udvikling. Ifølge Mattingly er det selve beretningen om hændelsen, som bærer helbredelsespotentialet. Første synsvinkel er en handleorienteret tilgang, hvor den sundhedsprofessionelle har fokus rettet mod at støtte individet i at finde frem til plottet, og på den måde muliggøre skabelsen af det hele narrativ med den helbredende effekt (ibid.). Jævnfør Mattinglys første synsvinkel 37 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen på narrativet er det ikke en nødvendighed, at oplevelsen fortælles til sundhedspersonale, men blot dét at italesætte livsændrende hændelser har generelt et helbredende potentiale (Mogensen 2005:9). Derved kan der skabes sammenhæng i den meningsløshed, der kan opstå i forløbet efter en livsændrende hændelse (ibid.). Mattingly forklarer med reference til psykolog og psykoterapeut Roy Shafer, at individet ved hjælp af narrativer organiserer fortidens og nutidens erfaringer. Ved at fortælle oplevelsen om den livsændrende hændelse, øges muligheden for at opnå helbredelse (Mattingly 2005:17). På denne måde har vi en formodning om, at jordemødre i efterfødselssamtalen ved hjælp af et narrativt perspektiv kan støtte kvinden post partum med henblik på at mindske den traumatiske fødselsoplevelse. Af empirien fremgår det, at kvindernes erindringer om den traumatiske fødsel kom til udtryk i en generel undgåelsesadfærd i forhold til aspekter i deres hverdag, som fysisk kunne minde dem om fødselsoplevelsen. Særligt kvinder med symptomer berettede endvidere, hvordan negative tanker fyldte og begrænsede dem i at se lyst på fremtiden (Ayers 2007:260-261). Kvinder uden symptomer var knapt så hæmmede i deres retrospektive tanker, de søgte selv at finde frem til en årsag til deres oplevelse (ibid.). Vi finder i Efterveerne - Den traumatiske fødsel lignende udsagn: “Jeg gjorde alt, hvad jeg kunne for ikke at tænke på, hvad vi havde været igennem. Hver gang tanken strejfede mig, kunne jeg mærke en kæmpe klump inden i mig, som blev større og større” (Jørgensen 2015: 240) samt “[j]eg er blevet meget indebrændt og negativ og synes, at fremtiden ser sort ud” (ibid.:106). Ud fra disse citater tyder det efter vores vurdering på, at de kvinder, som oplever fødslen som traumatisk i dansk kontekst, generelt gennemlever lignende oplevelser, som Ayers skildrer i sit studie. I forhold til efterfødselssamtalen udleder vi af empirien, at vi som kommende jordemødre har et stort potentiale med Mattinglys første synsvinkel. Dette understøttes af Svangreomsorgens anbefalinger, hvor vigtigheden pointeres i, at der tages udgangspunkt i kvindens subjektive oplevelse af fødselsforløbet (SST 2013:184). Vi finder derfor, at fokus ikke udelukkende bør rettes mod, at jordemoderen i kraft at sin profession kan facilitere kvindens muligheder for at opnå helbredelse gennem et 38 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen narrativt perspektiv, men snarere det, at hun i kraft af menneskelige kompetencer som empati og anerkendelse kan lytte til individets genfortælling af et hændelsesforløb. Vi forestiller os, at jordemoderen kan støtte kvinden som fortæller i at nå frem til plottet og på den måde hjælpe kvinden til at skabe en sammenhæng, hvor erfarede oplevelser bidrager til at fragmenter over tid samles til en helhed. Der vil efter vores vurdering herved i interaktionen gøres brug af emplottet time som foranlediger, at der kan være tale om en narrativ konfiguration, som understøtter Mattinglys pointe omhandlende narrativets helbredelsespotentiale. Idet kvinden på den måde støttes til at trække på erfaringer fra fortiden, oplevelser fra nutiden samt ønsket om en ændring af fremtiden, som ifølge Mattingly kan være medvirkende til skabelsen af et helt narrativ (Mattingly 1998:84-85). Vi mener, det er centralt at være opmærksom på, at der er forskel i måden, hvorpå kvinderne erindrer fødslen. Vi har en formodning om, at jordemoderen ved at fokusere på konkrete udsagn fra kvinder, eksempelvis førnævnte negative tanker og undgåelsesadfærd, kan støtte de kvinder, som ikke har udviklet symptomer og viderehenvise, de som har. Ved at understrege dette, tænker vi at kunne eksemplificere, hvordan jordemoderen kan gøre brug af det narrative perspektiv, ved at tage udgangspunkt i den enkelte kvindes fortælling. Vi er opmærksomme på, at de kvinder som har udviklet symptomer til et vist punkt angiveligt vil kunne hjælpes med det narrative perspektiv. Dog vil disse formentlig have behov for reel terapeutisk behandling, hvilket ligger uden for jordemoderens kompetenceområde (CIR nr 149 af 08.08.2001, §7). Susan Garthus-Niegel, psykolog, Ph.D. og forskningsleder inden for epidemiologi med forskningsinteresse i fødsler og specielt fødselstraumer fremkommer med sine erfaringer på området i Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015). Hun pointerer, at der er forskel i kvinders bearbejdning af traumatiske oplevelser i relation til fødsler. Overordnet set understreger hun, at behandling af kvinder som har gennemlevet en traumatisk fødsel og eventuelt har udviklet fødselsrelateret PTSD, bør tage udgangspunkt i sensibilitet, empati samt evnen til at lytte. Garthus-Niegel påpeger 39 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen vigtigheden af, at jordemoderen netop i en efterfødselssamtale først og fremmest er lyttende og herefter spørger aktivt ind til fødselsoplevelsen (Jørgensen 2015:274-277). Vi mener her at kunne se sammenlignelige træk fra første synsvinkel på Mattinglys narrative perspektiv. Idet den sundhedsprofessionelle med udgangspunkt i denne synsvinkel lader kvinden berette sit narrativ, med henblik på efterfølgende at kunne støtte hende til at samle fragmenter til en helhed, og derved muliggøres helbredelsespotentialet. Mattingly understreger, at fortællinger samtidig med deres helbredende effekt kan have et negativt potentiale (Mattingly 2005:14). Når fortællingens omdrejningspunkt kun omhandler gengivelse af plots, er der risiko for, at udviklingspotentialet hæmmes. På baggrund af Mattinglys teori omhandlende det narrative perspektiv mener vi, at der kan være risiko for, at kvinden i interaktionen blokerer for de ændringer, som kunne føre til en bedring af den tilstand, hun befinder sig i, hvis ikke den sundhedsprofessionelle forholder sig hertil som et opmærksomhedspunkt (ibid.). Af empirien fremgår det, at kvinder med symptomer i højere grad end kvinder uden symptomer havde en tendens til at føle nervøsitet, frygt og panik under fødslen (Ayers 2007:259). Ydermere oplevede udelukkende kvinder med symptomer at have følt irritabilitet, vrede og aggression i fødselsforløbet (ibid.). Vi mener netop, at dette kan være udtryk for, at kvinden låses fast i den livsændrende hændelse, som medfører et brudt narrativ. Efter vores vurdering er det derfor relevant, at jordemoderen i en efterfødselssamtale er opmærksom på, om udelukkende de livsændrende oplevelser genfortælles. Idet jordemoderen, som anvender det narrative perspektiv, bør tage udgangspunkt i konfigureret tid, således kvinden kan gøre brug af erfaringer fra fortiden, oplevelser fra hændelsesforløbet samt ønsker om fremtiden. Vi antager, at jordemoderen bør være særlig opmærksom, hvis en kvinde eksplicit udtrykker, at fødslen har været præget af førnævnte følelser. Dette er efter vores vurdering nødvendigt, fordi kvinder hvis fødselsoplevelse har været domineret af sådanne destruktive følelser, kan fastholdes i den negative tankegang. Vi mener derfor, at 40 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen jordemoderens arbejde i et narrativ perspektiv initialt bør bestå af at lade kvinden præsentere plottet, støtte hende til at afvige fra kronologisk tid og trække på tidligere erfaringer og eksplicit udtrykke ønsker og håb for fremtiden som et skridt på vejen til skabelsen af et helt narrativ. 9.2 At skabe sammenhæng i kaos - (Anette) Anden synsvinkel skildrer, hvorvidt individet kan skabe sammenhæng i et liv, hvor en livsændrende hændelse har forårsaget radikale ændringer. Inspireret af professor i medicinsk antropologi Arthur Kleinman fremhæver Mattingly, hvorledes individet ved at trække på personlige erfaringer, som strukturerer lidelsesnarrativet og muliggør tilskrivning af mening til erfaring, så det bliver forståeligt i en personlig kontekst (Mattingly 2005:18). Erfaring skal her forstås som oplevelser. Helt konkret ser vi i denne sammenhæng erfaringer som livsændrende hændelser - eksempelvis en traumatisk fødsel. Mattingly understreger denne pointe ved at referere til Arthur Frank, der har fremhævet, at tidligere retningsgivende livselementer efter oplevelse af en livsændrende hændelse, da må forstås i en ny kontekst. Individet må forholde sig anderledes hertil og lære at forstå på en ny og anden måde for ved hjælp af et narrativt perspektiv at muliggøre helbredelse (ibid.). Netop gennem fortolkning af fortid og skabelse af fremtidsscenarier kan narrativer være medvirkende til, at et individs identitet ændres, således vedkommende lærer at leve med dét, der har været livsændrende (ibid.:14). Redefinering af individets identitet er dermed en nødvendighed for at opnå helende effekt gennem det narrative perspektiv og dermed at skabe sammenhæng i det nye liv (Mattingly 1998:98). Af empirien fremgår det, at de oplevelser kvinder med symptomer gennemlevede under fødslen overvejende omhandlede mentalt nederlag, dissociation samt dødsangst (Ayers 2007:258). Til trods for at begge grupper oplevede fødslen som traumatisk, fremgår det yderligere af empirien, at gruppen uden symptomer havde mere overskud til at gøre sig tanker, præget af rationalitet, under fødslen (ibid 257). 41 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen I Efterveerne - Den traumatiske fødsel udtrykte en kvinde følgende: “[...][N]år jeg tænker på fødslen [...], kan jeg huske, at jeg følte, jeg forsvandt ud af mig selv. Det var så ekstremt smertefuldt og voldsomt, jeg skreg og skreg og skreg, og det sortnede for mine øjne. [...] Jeg kunne se[,] at jordemoderen heppede på mig, men jeg kunne ikke høre hende. Jeg kunne ikke mærke mig selv [...]” (Jørgensen 2015:98). Dette citat kan efter vores vurdering skildre både dissociation og dødsangst, der som udgangspunkt er en positiv forsvarsmekanisme, når et individ overvældes i voldsomme situationer, men på længere sigt kan reaktionen volde problemer, hvis situationen ikke ændres (Patient Håndbogen 2013). Vi udleder af kvindens udtalelse, at oplevelserne vil kunne lede til mentalt nederlag i relation til Ayers resultater. Med kendskab til definitionen af en traumatisk fødsel og de deraf følgende symptomer, såsom post partum at opleve flashbacks, udpræget angst, selvmordstanker samt undgåelsesadfærd (DSOG 2013:7-8), har vi en formodning om, at kvinder der har gennemlevet en subjektiv traumatisk fødsel, vil have behov for støtte post partum. En traumatisk fødselsoplevelse udløses ikke nødvendigvis af en obstetrisk komplikation, selvom dette implicerer en risiko for udviklingen af fødselsrelateret PTSD (ibid.). Efter analyse af Ayers studie med Mattinglys narrative perspektiv, ser vi en tendens til at kvinderne havde brudte narrativer, som ifølge Mattingly generelt er hæmmende for individets fremadrettede udvikling (Mattingly 1998:98). Jævnfør Region Syddanmarks reviderede fødeplan bør en efterfødselssamtale være en samtale, som både har karakter af forebyggende initiativer, er afklarende i forhold til graviditet og fødsel samt styrkende for familiedannelsen (Region Syddanmark 2014:151). Netop anden synsvinkel, som gennem et narrativt perspektiv skildrer, hvordan individet kan skabe sammenhæng i et liv, hvor en livsændrende hændelse har forårsaget radikale ændringer, vurderer vi kan anvendes af jordemødre i efterfødselssamtalen. Denne synsvinkel inddrager som førnævnt tidsaspektet af det narrative perspektiv og kan efter vores mening eksemplificere, hvorledes jordemoderen post partum kan støtte kvinden. Vi tolker Mattinglys anden synsvinkel således, at jordemoderen kan hjælpe kvinden til fortolkning af fortiden, og ved at være lydhør overfor den retning kvinden ønsker 42 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen fremtiden skal tage, kan støtte hende i, at hendes identitet redefineres, og hun på den måde kan opretholde håb om fremtiden. Vi mener, at jordemoderen konkret kan støtte kvinden i at trække på erfaringer fra fortiden, nå frem til plottet i nutiden og eksplicificere ønsker om fremtiden og derved skabe sammenhæng i et liv, hvor en livsændrende hændelse har forårsaget disse radikale ændringer. Vi har en formodning om, at livet formentlig aldrig blive som før, men ved at jordemoderen gennem et narrativt perspektiv støtter kvinden i muligheden for at forbinde elementer til en helhed, som giver sammenhæng i personlig kontekst for den enkelte kvinde, optimeres helbredelsespotentialet jævnfør Mattingly. May-Britt Hollmann, cand.psych, autoriseret klinisk psykolog med speciale i psykoterapi og mere end 15 års erfaring inden for PTSD beskriver i Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015), hvorledes det er særdeles vigtigt, at en behandling af et traume tilpasses det enkelte menneske (ibid.:281). Hollmann pointerer, at en traumatisk oplevet fødsel kan være så overvældende, at kvinden får svært ved at leve videre med oplevelsen. Dét at have følt sig truet på livet under for eksempel en fødsel kan føre til at hændelser i hverdagen opleves, som enerverende (ibid.). Hollmann udtaler, at det fra kvindens netværk kræver stor tålmodighed samt forståelse, når man som kvinde har haft en subjektiv oplevelse af fødslen som traumatisk. Hun udtaler: “Der er ingen tvivl om, at det som nybagt mor er rigtig svært både at skulle forholde sig til traumet og til det lille[...] nye barn samtidig” (ibid.), og pointerer vigtigheden i, at der spørges ind til kvindens oplevelse af fødslen, med henblik på at opspore signaler på at have gennemlevet en traumatisk fødsel. Vi vurderer, at det er ressourcemæssigt krævende for kvinden, idet det er kvinden selv, der skal være medvirkende til at skabe sammenhæng og helhed i de traumatiske oplevelser og essentielt, at hun ønsker helbredelse. Dermed tænker vi med Mattinglys anden synsvinkel omhandlende dét at skabe sammenhæng i livet, i relation til virket som jordemoder, at understrege vigtigheden af, at denne har kundskaber i forhold til emnet. Vi er bevidste om, at til trods for jordemoderen besidder kundskaber indenfor det narrative perspektiv, har hun i kraft af sin autorisation ikke deciderede terapeutiske kundskaber (LBK 877 af 43 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 04.08.2011 §55), hvilket kan føre til problematikker knyttet til dét, at nogle af de kvinder vi møder, også vil have brug for terapeutisk behandling. Dette er en problemstilling, som vi vil behandle yderligere i diskussionsafsnittet. 9.3 Interaktionen mellem behandler og individ - (Charlotte) Fjerde synsvinkel vedrører helbredelsesdramaer, som nærmere bestemt omhandler interaktionen mellem behandler og individ i helbredelsesdramaet, at kvinders subjektive opfattelse af fødselsforløbet kan være i risiko for at blive overset eller underkendt (Mattingly 2005:23-24). Med det narrative perspektiv antyder Mattingly, at helbredelsesdramaer kan formes og opstå ved hjælp af individets ønske om at komme fra brudt til helt narrativ (ibid.:22). Dette kan ifølge Mattingly ske via en social konstrueret handling. Mattingly beskriver, at narrativerne snarere skal handles end fortælles, dette i en social kontekst med en vis form for spontanitet. Hun pointerer, at denne interaktion er altafgørende i det narrative perspektiv (Mattingly 1998:82). Ydermere beskrives det, at individets eget ønske om helbredelse spiller en stor rolle, således der sker en positiv udvikling i vejen mod helbredelse (Mattingly 2005:22). Mattingly pointerer vigtigheden i, at de erfaringer, der erhverves via livshændelser i en social kontekst, kan føre til den konfigurerede tid, hvor fortid, nutid og fremtid bearbejdes til et helt narrativ og dermed muliggør helbredelse. Mattingly understreger, at en transformation, som fører frem mod denne helbredelse i interaktionen afviger fra kronologisk tid (ibid.). Det fremgår af empirien, at kvinder post partum bevidst havde en tendens til at gøre brug af tankeprocesser, som kunne hjælpe dem til at affinde sig med de tanker og følelser, de havde oplevet under den traumatiske fødsel (Ayers 2007:259). Generelt omtalte begge grupper fødslen som skæbnesvanger og nødvendig med særlig fokus på oplevelsen af at tabe kontrol (ibid.:260.) Vi finder lignende udsagn i Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015), hvilket vi antager eksplicificerer at netop de tematikker relateret til følelser og tanker, som Ayers når frem til er generelle. En kvinde udtalte: “Nu er jeg bange for, om den 44 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen fortsatte følelse af tab af kontrol fortsætter, for den er hård. Jeg mistede mig selv i den fødsel. Jeg mistede min stemme, min kerne og min balance” (ibid.:138). Denne beskrevne følelse af tab af kontrol vidner efter vores vurdering om, at jordemoderen i sit virke har en særdeles vigtig rolle i at bringe nybagte forældre godt igennem fødslen og puerperiet, og samtidig være opmærksom på, hvordan fødslen subjektivt er blevet opfattet. Poul Videbech, professor i klinisk psykiatri ved Aarhus Universitet og overlæge ved afdeling for affektive sygdomme, Århus Universitetshospital påpeger i et interview i Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015:289), at en central del af den terapeutiske behandling af kvinder med psykiske traumer efter eksempelvis et fødselsforløb er, at der tages udgangspunkt i kvindens subjektive fortælling, samt dét at være lydhør og forstående over for, hvad der for kvinden har været udslagsgivende for traumet (ibid.). Det er ifølge Videbech vigtigt ikke at korrigere og forsøge at få hende til at forstå, at fødselsforløbet ikke har været afvigende fra det normale og derved komme til bagatellisere kvindens subjektive oplevelse (ibid.). Han mener, at man på den måde kan få kvinden til at nærme sig en opfattelse af at den traumatiske hændelse ikke udelukkende kan opfattes som traumatiserende. Endvidere understreges det af jordemoder Charlotte Grumme: “Vi skal hele tiden fornemme, hvor kvinden er både fysisk og psykisk. Der skal være tale om en tovejskommunikation og et lige samspil. [...] Kommunikationen har enormt stor betydning for, om kvinden føler sig tryg i fødselssituationen” (ibid:318). Vi mener at kunne drage en parallel fra ovennævnte ekspertudtalelser til det narrative perspektiv. Dette antager vi at kunne gøre med en efterfødselssamtale, hvor der i interaktionen tages udgangspunkt i selve oplevelsen, og der gives plads til at kvinden kan fortælle sin historie. Vi forestiller os, at jordemoderen kan optimere sin støtte til kvinden i interaktionen ved helt konkret at give plads til spontanitet, og derved lade kvinden impulsivt og uprovokeret fortælle dét, som har betydning for hende. Vi har en formodning om, at jordemoderen derved får lettere ved at motivere kvinden, således hun på denne måde selv engagerer sig yderligere i ønsket om fremtidige ændringer. 45 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 10.0 Diskussion I kraft af at DSOG har revideret guideline Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse (DSOG 2013), hvor der nu i højere grad tages højde for kvindens subjektive oplevelse af et fødselsforløb (ibid.:3), har vi haft interesse i at finde frem til et brugbart redskab, som kan anvendes af jordemødre til yderligere at støtte de kvinder, som oplever fødslen som traumatisk. Vi mener, at det centrale, som fremkommer efter projektets analyse, er at det narrative perspektiv netop tager højde for subjektivitet. Der er undervejs i projektet fremkommet aspekter, som vi i nedenstående afsnit vil diskutere. Vi har erfaret, at de organisatoriske forhold, som jordemødre i praksis arbejder under, begrænser implementeringen af det narrative perspektiv. Desuden mener vi, at disse organisatoriske forhold går på kompromis med en optimal varetagelse af kvinders psykiske tilstand i puerperiet. Da Mattinglys femte synsvinkel på det narrative perspektiv udelades i projektets analyse, vil vi i nedenstående diskutere dette. Endvidere er det blevet synligt for os i kraft af analysens pointer, at jordemoderen arbejder i en gråzone, set i forhold til at jordemoderens kompetenceområde ikke overskrides. Vi vil kort diskutere et sundhedsøkonomisk aspekt af projektets problemstilling. Afslutingsvis vil vi foretage en kritisk reflektion over eget projekt. 10.1 Tidsaspektet for efterfødselssamtalen - (Lykke) Ser man på anbefalingerne for svangreomsorgen fra 2009 samt 2013, differentieres der i formuleringen af anbefalinger vedrørende efterfødselssamtalen. Jævnfør udgaven fra 2009 bør alle familier tilbydes en efterfødselssamtale ved en jordemoder (SST 2009:178). I den reviderede udgave fra 2013 (SST:183-184) har man på baggrund af brugerundersøgelser anbefalet at alle familier tilbydes en efterfødselssamtale. Vi tolker en forskel, hvor anbefalingen i den reviderede udgave fremstår mere obligatorisk end i den tidligere. På den ene side finder vi dette positivt, da det efter vores overbevisning kan være gavnligt for alle kvinder med en efterfødselssamtale, traumatisk fødselsoplevelse eller ej, da dette fordrer skabelsen af et helt narrativ. På den anden side finder vi nogle punkter kritisable. Den obligatoriske samtale, som jævnfør 46 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen Fødeplanen (Region Syddanmark 2014:151-152) oftest planlægges i forbindelse med PKU og hørescreening. Det er efter vores erfaring ikke optimalt, at en efterfødselssamtale afholdes på dette tidlige tidspunkt i puerperiet, da omdrejningspunktet primært er barnets ve og vel, PKU, hørescreening, ammeetablering, kvindens fysiske tilstand samt en ikke dybdegående samtale vedrørende fødslen. Vi tænker, det kan være misvisende, at omtale denne samtale som en decideret efterfødselssamtale, idet der kun er begrænset tid til samtalen. Det fremgår af Anbefalinger for svangreomsorgen (2013: 179) at parret i samarbejde med jordemoderen på baggrund af denne samtale skal vurdere, om der er behov for, at denne uddybes yderligere. Vi mener ikke, at kvinder på dette tidspunkt er i stand til at foretage denne vurdering, da det er vores erfaring at de fleste er overvældet på baggrund af den livsændrende begivenhed. Desuden forestiller vi os, at det kan være tabubelagt at måtte ytre et øget behov. Garthus-Niegel underbygger i Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015:275), at kvinder i denne periode på baggrund af normale omstændigheder typisk er præget af at være hyperarousal, som kan forveksles med et symptom på PTSD. Jordemoderens rolle i forbindelse hermed diskuteres yderligere følgeligt. 10.2 Det psykologiske aspekt - (Charlotte) Det fremgår eksplicit af Anbefalinger for svangreomsorgen (SST 2013:183), at hvis kvinden ved samtalen på 2.-3. dagen takker nej til yderligere uddybende samtale, selv skal opsøge afdelingen for at få en sådan i stand ved behov. Desuden fremstår det klart for os efter analyse af empirien, at kvinder der har oplevet fødslen som traumatisk typisk udviser undgåelsesadfærd for situationer, som kan minde dem om den traumatiserende livshændelse. Det at kvinder selv er nødsaget til at måtte henvende sig ved behov for en sen uddybende samtale, er efter vores mening kritisabelt, idet traumatiserede kvinder netop vil søge at undgå situationer der minder dem om den livsændrende hændelse. Jævnfør Anbefalinger for svangreomsorgen tyder forskning på, at en kort jordemoderledet intervention kan reducere traumesymptomer, depression 47 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen og stress (SST 2013:183). Modsat pointerer jordemoder og psykoterapeut Susanne Brønnum, at det kan gøre ondt værre kun kort i efterfødselssamtalen at åbne for det psykiske aspekt af fødslen, da kvinden efterlades med en uafsluttet bearbejdning af fødselstraumet (Jørgensen 2015:309). Vores erfaring er, at tiden i Barselsklinikken, hvor samtalerne afholdes er begrænset og derved er der ikke mulighed for, at samtalen kan blive tilpas uddybende. Efter vores vurdering er det et argument for at undgå dette, at den sene uddybende efterfødselssamtale planlægges til senere. Dette fordi der her vil være bedre tidsrammer og samtidig har vi en formodning om, at kvinden vil have fundet sig bedre tilrette i sin rolle som mor og vil være i stand til at rumme bearbejdningen af fødselstraumet. Endvidere fremhæver jordemoder og Ph.D-studerende Katja Schrøder i Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015:329), at symptomer sjældent viser sig med det samme og på den måde risikerer vi, at disse kvinder overses af systemet. Dette kan få fatale konsekvenser, og muligvis ser vi som jordemødre ikke kvinderne igen. Schrøder pointerer, at eftersom traumatiserende fødselsoplevelser kan foranlediges af ukomplicerede forløb, kan det være svært for jordemoderen at identificere kvindens subjektive oplevelse i journalen (ibid.). Det er vores kliniske erfaring, at det som jordemoder er svært at vurdere hvem der reelt er traumatiseret af fødselsoplevelsen, og hvem der blot er præget af normal hyperarousal adfærd. Vi er opmærksomme på, at Sundhedsstyrelsen anbefaler, at den sene uddybende samtale gennemføres inden for den måned (SST 2013:184). Denne problematik vidner efter vores vurdering atter om, hvor relevant det er, at efterfødselssamtalen tilbydes, men planlægges til et senere tidspunkt i puerperiet, hvor der både vil være tid og rammer for en dybdegående samtale, hvor det narrative perspektiv kan anvendes. Vi kan betvivle, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende, at den uddybende samtale bør afholdes senest en måned post partum er optimal. Det er for os svært at give et konkret bud på et tidspunkt for afholdelse af samtalen. Dog mener vi, det skal understreges at det er vigtigt i rette tid at opspore de kvinder, som er i risiko for at udvikle PTSD. På baggrund heraf finder vi det oplagt, at der forskes yderligere på området. 48 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 10.3 Jordemoderens kompetenceområde - (Lykke) I projektets analyse lægger vi op til, at jordemoderen med grundlæggende kendskab til Mattinglys narrative perspektiv, hvor der tages højde for subjektivitet, bliver ekstra opmærksom på at opspore tegn på, at fødslen har været traumatiserende for den enkelte kvinde eller endda eventuelle begyndende symptomer på fødselsrelateret PTSD og dermed også muligheden for og nødvendigheden af at viderehenvise.Vi har en forventning om, at vi som kommende jordemødre i efterfødselssamtalen vil arbejde med kvinder, der muligvis er traumatiserede. Vi vil efter vores mening skulle navigere i en gråzone, hvor jordemoderen kontinuerligt skal være opmærksom på at opspore signaler, som kan tydeliggøre, om kvinden har behov for yderligere støtte end det narrative perspektiv anvendt i efterfødselssamtalen, hvilket rækker ud over jordemoderens kompetenceområde (LBK nr 877 af 04.08.2011, §55; CIR nr 149 af 08.08.2001 § 7). Dette fordi vi som kommende jordemødre opnår autorisation til selvstændigt at måtte varetage normale forhold vedrørende graviditet, fødsel samt barsel. Ved sygelige tilstande er jordemoderen juridisk forpligtet til at tilkalde læge (ibid.). Vi vil understrege, at vi er opmærksomme på, at det er essentielt i jordemoderens virke at være i stand til at skelne, når noget afviger fra normalen. Ved at tænke narrativt samt via viden opnået udfra empirien, mener vi, at denne behandling af fødselstraumet hos en del kvinder umiddelbart er nok . I nogle tilfælde og formentlig særligt hos kvinder med begyndende symptomer på fødselsrelateret PTSD, vil yderligere behandling i form af terapi være nødvendigt (Jørgensen 2015:301). På den ene side finder vi det relevant, at jordemoderen bliver i stand til at opspore de kvinder, som har behov for yderligere behandling, da dette som tidligere nævnt ligger uden for jordemoderens kompetenceområde. På den anden side forestiller vi os, at der kan være risiko for, at jordemoderen i denne gråzone ikke formår at identificere de kvinder, som reelt har dette behov. Der er altså muligvis kvinder, som hverken støttes at jordemoderen i en efterfødselssamtale og ej heller af det yderligere sundhedssystem, hvis ikke de henvises. 49 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 10.4 Ændring af diskurser - (Anette) I Mattinglys femte synsvinkel på det narrative perspektiv fremhæves den biomedicinske sygehistorie som en upersonlig redegørelse, der ikke vægter den subjektive oplevelse (Mattingly 2005:24-25). Med reference til David Morris understreger Mattingly, at helbredelsespotentialet kan hindres, hvis den sundhedsprofessionelle ikke tager højde for subjektivitet samt individualitet i interaktionen med patienten (ibid.:25). Endvidere fremhæves det, at det narrative perspektiv er anvendeligt som supplement til den biomedicinske diskurs (ibid.) Da det fremhæves eksplicit i Anbefalinger for svangreomsorgen, at jordemoderen bør tage udgangspunkt i kvindens oplevelser, og ikke i det objektive faktiske forløb ved bearbejdelse af fødselsoplevelsen (SST 2013:188), mener vi dette netop er med til at understrege, at det subjektive bør vægtes på niveau med den biomedicinske diskurs. Vi er opmærksomme på, at DSOG (2013:4) fremhæver, at der ikke er evidens for en systematisk debriefing til samtlige kvinder efter fødsel eller til alle kvinder med traumatisk fødselsoplevelse. Til trods herfor anbefaler DSOG i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsen en efterfødselssamtale i en anden form end decideret debriefing. Efter vores erfaring lægges der generelt i debriefing mere vægt på de eventuelle obstetriske komplikationer, samt at der tages udgangspunkt i kronologisk tid snarere end de subjektive oplevelser. Vi har en formodning om, at en konsekvens heraf kan være, at kvinder fastholdes i et brudt narrativ, hvor der ikke tages højde for subjektive oplevelser. Som et forslag til denne anden form for tilgang i efterfødselssamtalen forestiller vi os, at netop Mattinglys narrative perspektiv kan være anvendeligt. 10.5 Et sundhedsøkonomisk aspekt På den ene side ser vi et sundhedsøkonomisk aspekt i, at der vil blive behov for midler til at øge jordemødres generelle kendskab til det narrative perspektiv anvendeligt i efterfødselssamtalen, ved implementering af dette såvel i grunduddannelse såvel som i efteruddannelse af jordemødre. På den anden side er vi overbeviste om, at det kan 50 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen være et besparende tiltag, at tilbyde alle kvinder en reel efterfødselssamtale i ugerne efter fødslen. Ved denne forebyggende indsats mener vi, at samfundet vil kunne spare økonomiske midler på ikke at være nødt til, at viderehenvise i sundhedssystemet, hvis jordemødre kan støtte kvinden til at skabe sammenhæng både objektivt men specielt med det subjektive i fokus. 10.6 Kritisk refleksion over eget projekt Med anvendelse af Mattinglys synsvinkler på narrativer, vil vi gøre opmærksom på, at dette ikke nødvendigvis er den eneste tilgang i en efterfødselssamtale, som rummer det subjektive aspekt. Vi har i dette projekt valgt at fokusere på narrativitet og dets helbredelsespotentiale for den enkelte kvinde som individuelt og relationelt betinget. Vi vil derfor understrege, at narrativet også dannes i relationen til andre end jordemoderen. Mattingly påpeger, at sociale og kulturelt betingede faktorer også har betydning for narrativers evne til at tilskrive mening og sammenhæng til lidelse. (Mattingly 1998: 13-14). Det enkelte narrativ om en traumatisk fødselsoplevelse skal dermed ikke forstås ude af kontekst. Det bør forstås i relation til de sociale og kulturelle værdier og normer i det samfund, som kvinden og jordemoderen er en del af. Med den kvalitative tilgang til projektet, har vi undersøgt, det vi initialt havde en formodning om. Idet vi netop havde et ønske om at afsøge kvinders tanker og følelser i relation til traumatiske fødselsforløb. Ved at gøre brug af den kvalitative metodes videnskabsteoretiske fundament; hermeneutikken og fænomenologien har vi haft mulighed for, at bringe vores egen forforståelse i spil og på den måde efterfølgende at kunne støtte kvinder post partum. Ved at få indsigt i kvinders livsverden har vi opnået en viden om den tilstand kvinder kan være i efter at have gennemlevet en traumatisk fødsel. Dette vil vi kunne drage nytte af i vores fremtidige virke som jordemødre. Til trods for, at vi gennem en fænomenologisk tilgang, har opnået viden om kvinders subjektive livsverdener, hvor individuelle oplevelser vægtes, mener vi, at det er sandsynligt, at projektets resultater kan anvendes til at sige noget generelt om kvinders traumatiske fødselsoplevelser. Det er et vilkår i hermeneutikken, at man aldrig helt 51 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen forstår det samme som et andet menneske. Som nævnt i projektets videnskabsteoretiske overvejelser, er det en pointe i hermeneutikken, at man ikke kan sætte sig helt ind i, hvad et andet menneske forstår, men der kan i højere grad være tale om muligheden for at opnå horisontsammensmeltning (Birkler 2005: 100-101). På baggrund heraf kan de analytiske fællestræk efter vores vurdering ikke anvendes som definitiv viden. Dog kan denne generelle viden være anvendelig som vidensgrundlag for jordemoderen. Eftersom empiriens formål var at undersøge henholdsvis kvinders tanker og følelser under fødselsforløbet samt den efterfølgende kognitive bearbejdning af den traumatiske fødsel, har vi med denne udvalgte empiri formået at opnå et nuanceret indblik i kvindernes subjektive oplevelser, som vi havde en forventning om. Vi havde initialt et ønske om, at anvende Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015) som primær empiri, men eftersom det ikke har været muligt at validere denne, har det dog været muligt for os, at gøre brug af ekspertudtalelser samt citater til underbyggelse af Ayers kvalitative studie. Når vi forholder os kritisk til den udvalgte og anvendte teori, har den på den ene side i store træk levet op til vores forventninger. Mattinglys narrative perspektiv har været brugbart, idet hun ser på det biomedicinske felt, og hvad vi som sundhedsprofessionelle kan gøre i nyskabelsen eller reetableringen af et helt narrativ som helbredelsespotentiale. På den anden side fremstår Mattinglys pointer ikke konkret i teorien. Det har derfor været nødvendig at supplere med yderligere litteratur. 11.0 Konklusion Det fremgår tydeligt af primær empirien, at den traumatiske fødselsoplevelse ikke nødvendigvis står i relation til obstetriske komplikationer, men snarere er en subjektiv oplevelse. Vi kan på baggrund af analyse af empirien konkludere, at følelser som frygt, nervøsitet og panik er centrale for kvinder, der oplever fødslen som traumatisk. Desuden er tab af kontrol, oplevelsen af ikke at kunne håndtere forløbet samt angsten for eget eller barnets liv ligeledes centrale aspekter. Vi kan konkludere, at en narrativ tilgang fra jordemoderen i efterfødselssamtalen kan 52 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen være medvirkende til, at den traumatiske fødselsoplevelse post partum mindskes. Vi mener at have anskueliggjort, at Mattinglys narrative synsvinkler muliggør, at kvinden kan bearbejde sin traumatiske fødselsoplevelse. Ved anvendelse af det narrative perspektiv kan jordemoderen optimere sin støtte til kvinden i interaktionen ved at give plads til spontanitet, og derved lade kvinden impulsivt og uprovokeret fortælle dét, som har betydning for hende. Ved at jordemoderen gennem et narrativt perspektiv støtter kvinden i muligheden for at forbinde elementer til en helhed, som giver sammenhæng i en personlig kontekst optimeres helbredelsespotentialet jævnfør Mattingly. Dog kan vi ligeledes konkludere, at der i måde hvorpå svangreomsorgen i dag er opbygget, ses organisatoriske udfordringer, som kan besværliggøre en optimal anvendelse af det narrative perspektiv i efterfødselssamtalen. Desuden kan vi konkludere, at arbejdet med traumatiserede kvinder kan være svært for jordemoderen, da hun her arbejder i en gråzone, som kan komme på kant med jordemoderens kompetenceområde. 12.0 Perspektivering Ved at anskue projektet kvantitativt, kunne det have medført mulighed for at identificere årsagssammenhænge og på den måde bringe et mere forebyggende aspekt i spil. I dette aspekt kunne man have fokuseret på selve fødselsforløbet, som oftest er det udslagsgivende for en traumatisk fødsel, samt jordemoderens rolle heri. Vi finder traumatiske fødsler spændende og relevane i forhold til at kunne optimere svangreomsorgen set fra jordemoderens perspektiv. Vi er bevidste om, at jordemoder Katja Schrøder på nuværende tidspunkt beskæftiger sig med emnet. Derudover kunne det have været interessant at lægge en mere kommunikativ vinkel på projektet, og på den måde at ruste jordemoderen bedre. 53 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen 13.0 Litteraturliste Autorisationsloven. LBK nr 877 af 04.08.2011, kap. 14, § 55. Bertelsen Holme, Anne Mette; Gohr, Camilla (2006): Den gode fødsel. København S, Museum Tusculanums Forlag. Brodén, Margareta (2004): Graviditetens muligheder - En tid hvor relationer skabes og udvikles 2. udgave. København K, Akademisk forlag. Brodtkorb, Elisabeth; Rugkåsa, Marianne (2009): Sociologi og socialantropologi - mellem mennesker og samfund. 2. udgave. København, Munksgaard. Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr 149 af 08.08.2001 § 6 og 7 Danmarks Statistik (2014): Fødsler, levendefødte. Lokaliseret [16.04.2015] på http://www.danmarks-statistik.dk/da/Statistik/emner/foedsler/foedsler.aspx Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2013): Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelser. Lokaliseret [27.03.15] på http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/Tidligere_traumatisk_obstetrisk_foedselsoplevels e_13.pdf Falck Larsen, Jørgen; et al. (2009): Obstetrik, 2. udgave, København, Munksgaard Danmark Jordemoderforeningen (2014): Travlhed på fødegangen. Lokaliseret [08.04.15] på http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Nyheder/Nyheder_2014/60043_Tid_til_trygge_forloeb_i_danske_foedeafdelingerx.pdf Jørgensen, Lene (2015): Efterveerne - Den traumatiske fødsel. Aarhus, Turbine forlaget. 54 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen Landsforeningen for PTSD i Danmark (2015): Hvad er PTSD. Lokaliseret [28.05.2015] på http://ptsdidanmark.dk/hvad-er-ptsd Malterud, Kirsti (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring, Oslo Universitetsforlaget. Mattingly, Cheryl (1998): Healing dramas and clinical plots - The narrative structure of experience. Cambridge, Cambridge University Press. Mattingly, Cheryl (2005): Den narrative udvikling i nyere medicinsk antropologi. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund. 2005 2(2), s. 13-39. Mikkelsen, Connie (2015): Faren ved den fraspaltede bevidsthed. Tidsskrift for jordemødre. 2015 (2), s. 8-13. Mogensen, Hanne O. (2005): Det narrative omdrejningspunkt. Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund, 1(2), s. 5-11. Risør, Mette Bech; Risør, Torsten (2005): Den praktiserende læge - eksistentiel søgen efter professionel identitet. Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund. 2005 (2). Sundhed.dk (2013): Dissociative lidelser. Lokaliseret [14.05.15] på https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/psyke/sygdomme/oevrigesygdomme/dissosiative-lidelser/ Sundhedsstyrrelsen (2009): Anbefalinger for Svangreomsorgen, København, Komiteen for Sundhedsoplysning. Sundhedsstyrrelsen (2013): Anbefalinger for Svangreomsorgen, 2. udgave, København, Komiteen for Sundhedsoplysning. 55 | S i d e Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen U.S. Department of Veterans Affairs (b.) (2015): DSM-5 Criteria for PTSD. Lokaliseret [30.04.15] på http://www.ptsd.va.gov/professional/PTSDoverview/dsm5_criteria_ptsd.asp U.S. Department of Veterans Affairs (a.) (2015): DSM-5 Diagnostic Criteria for PTSD Released. Lokaliseret [30.04.15] på http://www.ptsd.va.gov/professional/PTSDoverview/diagnostic_criteria_dsm-5.asp?ShowFull=true 14.0 Bilagsfortegnelse Bilag nr. 1: Søgeprotokol Bilag nr. 2: Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study (Ayers 2007) 56 | S i d e
© Copyright 2024