1. No category

Camilla Ryge MD PhD
Fagkonsulent i SST
NKR - baggrund
 Finanslov 2012 afsat 20 mio. kr. årligt i perioden
2012-2015 til at udarbejde 50 nationale kliniske
retningslinjer.
 ’En national klinisk retningslinje er systematisk
udarbejdede, faglige anbefalinger, der beskriver
diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for
konkrete patientgrupper – baseret på evidens for
virkningen og bedste praksis.’
 Tværfaglig (udarbejdet af/til mange faggrupper)
 Ejet af sundhedsstyrelsen
Danmark før NKR: operationsmetode til
distal radiusfraktur
100%
90%
80%
70%
60%
andet
skinne
50%
K-tråd
ex fix
40%
lukket repos
30%
20%
10%
0%
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Regionale forskelle i andel af
opererede patienter med DRF
35
30
25
Region hovedstaden
20
Region Syddanmark
Region Sjælland
15
Region Midtjylland
Region Nordjylland
10
5
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
NKR vedr håndledsbrud fordi:
 Antallet af frakturer ligger omkring 20.000 pr år
 Andelen af patienter der opereres har været ganske
let stigende fra 2005 til 2007 – men udviser et let
fald igen – næppe noget signifikant?
 Trend imod at flere får osteosyntese indenfor 30
dage efter primær reposition
 Operationsmetoden ændres markant over perioden,
med et kraftigt fald i anvendelse af ekstern fiksation
og tildels K-tråde, til fordel for en markant stigning i
skinne- osteosyntese
 Regionale forskelle i operationsmetoder og andel der
opereres
NKR – Processen
Tidsplan
 1. sekretariatsmøde november 2013
 1. arbejdsgruppemøde januar 2014
 4 møder hen over foråret
 Retningslinie sendt i offentlig høring 1.7.2014
 Høring slut 22.8.2014
 Offentliggørelse 30. september 2014
 Dansk Ortopædkirurgisk kongres 22.10.2014
NKR – Processen
GRADE
 Grade metoden http://www.guidelinedevelopment.org
 Fokuserer klinisk relevante problemstillinger
 Vurderer kvaliteten af evidensen med præ-
definerede kvalitetsværktøjer
 Skabe transparens i processen fra evidens til
anbefaling
 Adskille kvaliteten af evidensen og styrken af
anbefalingen
 Medfører mulighed for guideline deling internationalt
NKR – Processen
PICO spørgsmål (maks 10 i NKR)
 Population: >18 år, AO A2-3 + C1-3, eksklusioner
 Intervention (varierer)
 Comparator (varierer)
 Outcome: Kritiske (DASH), Vigtige, andre og
Bivirkninger
NKR – Processen
PICO 1-3 Udredning og vurdering af OP
indikation
 1: Operationsindikation ved distal radiusfraktur på
baggrund af radiologiske parametre.
 2: Værdien af supplerende CT-skanning ved distal
radiusfraktur.
 3: Effekten af og risiko ved operation tidligere imod
senere end 48 timer efter pådragelse af distal
radiusfraktur.
NKR – Processen
PICO 4-8 Operativ behandlingsstrategi
 4: Konservativ behandling med reposition og gips/immobiliserende




bandage sammenlignet med operation med K-tråde.
5: Konservativ behandling med reposition og gips/immobiliserende
bandage sammenlignet med operation med bridging ekstern
fiksation.
6: Konservativ behandling med reposition og gips/immobiliserende
bandage sammenlignet med operation med åben reposition og
intern fiksation med volar vinkelstabil skinne.
7: Operation med bridging ekstern fiksation sammenlignet med
operation med åben reposition og intern fiksation med volar
vinkelstabil skinne.
8: Operation med K-tråde sammenlignet med operation med åben
reposition og intern fiksation med volar vinkelstabil skinne.
NKR – Processen
PICO 9-10 Genoptræning
 9: Effekt og risiko ved kort (under 2 uger) overfor
lang (over 5 uger) bandagering efter operation med
volar vinkelstabil skinne.
 10: Effekten af selvstændig træning
(hjemmeprogram) overfor superviseret træning ved
fysio- eller ergoterapeut.
NKR – Processen
Litteratursøgning





Meget bred søgning: Distal radius fraktur
Sprog: Engelsk og de nordiske sprog
Periode: 2003-2014
dog tilbage til 1983 for PICO1-3
Første sortering på overskrifter, derefter på abstracts
og til slut på artikelniveau (kvalitetsvurdering)
 I alt 5 søgninger (guidelines, systematic review, RCT,
observationelle studier)
 2 uafhængige gennemlæsere af litteraturlister
 I ALT: 4024 hits – 25 artikler anvendt til anbefalingen
Body of evidense (efter
kvalitetsvurdering ihht Grade)
Q1
Q4
Q5
System
atic
review
1
1
RCT
1
2
1
2
3
1
Obser
vatio
nelle
studier
Studi
er
ialt
Q2
5
3
5
3
Q3
0
Q6
Q7
Q8
Q9
Q10
1
5
1
3
2
5
1
3
1
NKR – Processen
Kvalitetsvurdering af evidens
 Kvalitet af evidens: Høj (⊕⊕⊕⊕), Moderat (⊕⊕⊕),
Lav (⊕⊕) og meget lav (⊕)
 RCT starter med HØJ og nedgraderes.
 Observationelle studier starter som LAV og kan
opgraderes (sjældent)
 Ortopædkirurgiske studier har det generelt svært!
(ingen blinding og manglende ITT analyser)
NKR – Processen
Formulering af anbefaling
 Retning af anbefaling: For eller Imod
 Styrke af anbefaling: stærk eller svag
 Anbefalingen bygger på evidensen, bivirkninger,
patientpræferencer og kliniske erfaringer fra
styregruppen
NKR – Anbefalinger
PICO 1
√ Det er god praksis at foretage operativ behandling af
distal radiusfraktur hos patienter uanset alder, hvor der,
efter eventuel reponering af frakturen, ved konventionel
røntgenundersøgelse af håndleddet findes en eller flere
af følgende radiologiske parametre:
 Mere end 10 graders dorsal vinkling af radius ledflade i




sideplan i forhold til vinkelret på radius længdeakse
Ulnar varians over 2 mm
Komminut fraktur/substanstab af dorsale kortex af distale
radius
Ledspring over 2 mm
Inkongruens af distale radioulnar led
NKR – Anbefalinger
PICO 2
√ Det er ikke god praksis at udføre CT-skanning
rutinemæssigt før operation af distal radiusfraktur.
√ Hvis der ved vurdering af konventionel
røntgenundersøgelse er tvivl om valg af
behandlingsmetode, er det god praksis at udføre
supplerende CT-skanning
NKR – Anbefalinger
PICO 3
√ Det er god praksis at foretage operation på et med
patienten aftalt tidspunkt og uden unødig faste- og
ventetid (indenfor 3-5 dage).
PICO 4-8
4: ↑ Overvej at anvende K-tråde frem for konservativ
behandling af distal radiusfraktur hos patienter, der,
uanset alder, opfylder indikationen for operation (⊕⊕)
5: ↑ Overvej at anvende bridging ekstern fiksation frem
for konservativ behandling af distal radius fraktur hos
patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for
operation (⊕)
6: ↑ Overvej at anvende volar vinkelstabil skinne frem
for konservativ behandling af distal radiusfraktur hos
patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for
operation (⊕)
7: ↑ Overvej at anvende volar vinkelstabil skinne frem
for bridging ekstern fiksation af distal radiusfraktur hos
patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for
operation (⊕⊕)
8: ↑ Overvej at anvende volar vinkelstabil skinne frem
for K-tråde ved operation af distal radius fraktur hos
patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for
operation (⊕⊕)
Q4
Q5
Q6
Rev
1
1
RCT
1
2
1
1
5
Ialt
2
3
1
2
5
v
v
Q8
1
K-tråd
<<
Q7
Konservativ behandling
Q4
v
Q8
v
Q5
Q6
Volar vinkelstabil skinne
<<
Q7
Ekstern fiksation
NKR – Anbefalinger
PICO 4-8
√ Når indikation for operation er opfyldt, er det god
praksis generelt at tilbyde patienter, uanset alder,
åben reposition og intern fiksation med volar
vinkelstabil skinne. Kan denne metode ikke
anvendes, kan man primært overveje K-tråds
osteosyntese frem for bridging ekstern fiksation.
√ Det er god praksis at være tilbageholdende med
operativt indgreb hos patienter med lavt
funktionsniveau, uanset alder.
NKR – Anbefalinger
PICO 9
↑ Overvej at anvende kortvarig bandagering (under 2
uger) efter indsættelse af volar vinkelstabil skinne
frem for længerevarende bandagering (over 5 uger)
(⊕⊕)
NKR – Anbefalinger
PICO 10
√ Det er ikke god praksis at anvende superviseret
træning hos ergo- eller fysioterapeut rutinemæssigt
til patienter med ukomplicerede forløb, da der
ikke er fundet forskel i effekt sammenlignet med
selvstændig træning med nedskreven træningsplan
efter en enkelt instruktion (⊕)
Gentofte/Herlev efter NKR
 Operationsindikation – brug PICO 1 - OK
 CT anvendes ved tvivl om op indikation - OK
 Varighed til operation – OK med vi har en udfordring!
 Valg af operationsmetode – tips og tricks til volar
skinne
 Bandagering efter volar skinne – hvad gør I på
Herlev?
 Genoptræning – Hvad gør I på Herlev?
Tips til volar skinne
1. Reposition – DRUJ/volar vinkling m K-tråd
2. Placering af skinnen – “water shed line”
3. Placering af skruerne – IKKE for lange
4. Test løshed af DRUJ og SL – Gips ved pos. fund
1: Reponer DRUJ/volar vinkel
 Reponer først vha 2.0 K-tråd radielt fra a.m.Kapandji
 Reponer herefter volar vinkling
2: placering af skinnen
 ALDRIG distalt for water-shed line
 Medfører kraftig øget risiko for fleksorseneruptur
3: Placering af skruer
 Distale skruer skal IKKE gennembrude dorsale
kortex (ekstensorsene ruptur)
 Ikke ind I leddet – OK!
 Proksimale skruer skal kun akkurat gå gennem
dorsale kortex
 Osteoporose – overvej låseskruer proksimalt
4: test DRUJ og SL
 Test DRUJ og SL efter osteosyntese
 Er DRUJ løst: anlæg høj vinklet gips I 5 uger
 Er der øget diastase af SL ved gennemlysning og
radiel/ulnar bevægelse af håndled: K-tråde HVIS
man kan – ellers RING til os ;-)