AD-Limbo - Ergoterapeutforeningen
”Vidensøkologi er, at anvende eksisterende viden og bruge den på nye måder og nye områder, i stedet for at arkivere viden” (Gamborg, Madsen, 2013, s. 229). AD-Limbo - træningsprogrammet til ældre. Bachelor gruppe 17, hold 2011B, 19. december 2014 Golnaz Samadi & Sanida Vehabovic Metodevejleder: Julie W. Broge Fagligvejleder: Birgitte Gammeltoft Tegn: 83.901 Dette bachelorprojekt er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved Ergoterapeutuddannelsen København, PH Metropol. Det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Dette bachelorprojekt- eller dele heraf – må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse Side 1 af 87 Resumé Formål Formålet med denne case rapport er at beskrive et caseforløb, hvor træningsprogrammet Activity of Daily Limbo (AD-Limbo) afprøves på et genoptræningscenter med en gruppe ældre borgere over 65 år med funktionsnedsættelser. Det fremlægges og diskuteres, om der forekommer forbedringer i borgernes dynamiske balance, samt hvorvidt borgerne oplever overføring fra AD-Limbo til aktiviteter i dagligdagen. Baggrund I Danmark forventes den ældre befolkning over 65 år, at stige fra 15,9 % i 2009 til 25,0 % i 2035. Dette medfører, at den voksende ældrebefolkning, kan dominere det samlede billede, ift. sundhedsvæsenets forebyggende og behandlende indsats, hvorfor ”hjælp til selvhjælp” er i stor fokus. Studier viser, at danseterapi har en positiv indvirkning på fysisk og psykisk velvære. I takt med samfundets krav om ”hjælp til selvhjælp” og med afsæt i viden fra studierne, har vi udviklet et aktivitetsorienteret træningsprogram, AD-Limbo. Metode I denne case rapport beskrives caseforløbet, herunder vores kliniske ræsonneringer. Der anvendes pre- og post test ift. hvorvidt der forekommer forbedringer af den dynamiske balance. Afslutningsvis afholdes et fokusgruppeinterview, med fokus på borgernes oplevelse af AD-Limbo, samt hvorvidt de oplever forbedring af balance samt overføring fra AD-Limbo til hverdagen. Diskussion AD-Limbo forløbet har resulteret i positive outcomes i form af forbedring af den dynamiske balance. Dog kan der rejses tvivl om, hvorvidt andre faktorer kan have haft indflydelse på resultaterne. Endvidere diskuteres hvorfor der er forskel på oplevelse af overføring imellem de respektive informanter, fra AD-Limbo til hverdagen. Perspektivering Case rapporten er en beskrivelse af praksis og kan danne grundlag for yderligere forskning, hvori forslag til videreudvikling forelægges. Nøgleord Activity of Daily Limbo, ergoterapi, genoptræning, dans, ældre, dynamisk balance, overføring. Tegn: 1657 Side 2 af 87 Abstract Purpose The main objective of this case-report is to describe the sequences of a case in which the training program Activity of Daily Limbo is tested at a rehabilitation center with a group of elderly citizens (65+) with a disability. The report discusses whether the general dynamic balance of the citizens is improved, and whether they experience a transfer from ADLimbo to their daily activities. Background It is estimated that the elderly population (65+) in Denmark will increase from 15, 9% in 2009 to 25% in 2035. This brings about an increasing focus on ways to helping the seniors help themselves. Studies show that dance therapy has a positive effect on physical and psychological wellbeing amongst senior citizens. In relation to both the societal demands of “self-help aid” and the results from available studies, we have developed an activity oriented training program called AD-Limbo. Methods This report offers a detailed description of the developmental course in this specific case, including our clinical reasoning. Pre- and post-tests are applied in order to better determine whether improvement of the dynamical balance occurs. We carried out a focus-group interview with the objective to create a space in which the citizens can share how they experienced the AD-Limbo, and discuss whether they experience an improvement in their balance as well as a transfer of AD-Limbo to their daily lives. Discussion The AD-Limbo activities have had positive outcomes in terms of an improved dynamical balance. However, it can be questioned whether other factors can have had an influence on these positive results. Further discussion is, whether the observed difference in how the informants experience the transfer of skills from AD-Limbo activities to their everyday lives. Perspective The case-report is a description of observed praxis and can therefore lay ground for further studies. Keywords Activity of Daily Limbo, OT, rehabilitation, dance, elders, dynamic balance, transfer Tegn: 1696 Side 3 af 87 Forord Denne opgave er vores afsluttende bachelorprojekt ved uddannelsen til professionsbachelor i ergoterapi, fra Professionshøjskolen Metropol, København 2014. Bachelorprojektet er udarbejdet af ergoterapeutstuderende Golnaz Samadi og Sanida Vehabovic i perioden 06/10 -19/12 2014. Projektet er en case rapport, der primært henvender sig til ergoterapeuter med særlig interesse for kreativ ergoterapi, dog kan øvrige faggrupper med interesse for projektet, have glæde af at læse opgaven. Vi vil gerne rette en særlig stor tak til deltagerne på holdet for, at have medvirket med stort engagement i forløbet, med træningsprogrammet AD-Limbo. Ydermere retter vi en kæmpe tak til fysioterapeuterne Didde E. Madsen og Peter-Martin B. Sørensen for, at have udvist åbenhed og interesse i at afprøve træningsprogrammet AD-Limbo. Vil også gerne give vores metodevejleder Julie W. Broge en kæmpe tak for støtte og for, at have troet på vores ide og gjort det muligt, at føre det ud i livet. Afslutningsvis skal vores fagligvejleder Birgitte Gammeltoft have en stor tak for, at afsætte tid af til os. København 19.12.2014 Golnaz Samadi & Sanida Vehabovic Side 4 af 87 Læsevejledning I denne case rapport er længere ord og begreber forkortet i projektet. Begreberne skrives i fuld længde første gang hvorefter de anvendes som forkortelse i parentes. Forkortelsen anvendes fremadrettet i projektet. Bilagshenvisninger er markeret med ”(bilag x)” og findes bagerst i projektet. Figurer i opgaven er nummereret i parentes ”(x)”. I caseforløbet under klinisk ræsonnering vil anvendt teori og metode være markeret med kursiv. I resultat - og diskussionsafsnittet vil informanternes citater fremgå med kursiv grå. Yderligere vil vi undlade kilder, når der refereres til teori i caseforløbet, idet de nævnes i teoriafsnittet, dog vil nye citater eller ny anvendt teori indskrives. I påbegyndelse af hvert afsnit vil der være en kort metatekst, der beskriver, hvad det følgende afsnit vil indeholde. Når vi benævner ”vi”, ”G” og ”S” i case rapporten, så mener vi ”vi som studerende i rollen som ergoterapeut” samt ”Golnaz” og ”Sanida”. Alle informanter er anonymiseret og har givet skriftligt samtykke til deltagelse i projektet. Side 5 af 87 AFSNIT Sanida Golnaz Abstract/Resumé X X Forord X X Problembaggrund X X Formål X X Begrebsafklaring X X Case beskrivelse X X Inklusion/eksklusionskriterier X X Materiale X X Samtykke og etiske overvejelser X X Metode X X Design X X Metodetriangulering X X Fokusgruppeinterview X X Videnskabsteori X X Teori X X Model for sanseintegration X X Træningsprogrammet AD-Limbo X X Sygdomslære X X Den didaktiske relations model X X Den Canadiske model for klientcentreret muliggørelse X X Den nærmeste udviklingszone X X Sense of coherence X X Up and Go X X Modellen for Menneskelig Aktivitet X X Caseforløbet X X Resultater X X Diskussion X X Diskussion af metode X X Diskussion af resultater X X Perspektivering X X Formidling X X Side 6 af 87 Indholdsfortegnelse Problembaggrund .................................................................................................................... 10 Internationalt ............................................................................................................................... 11 Nationalt....................................................................................................................................... 12 Tilbud til ældre ............................................................................................................................. 12 Aktiviteters forudsætning og ergoterapi relevans ....................................................................... 13 Dansens træningspotentiale ........................................................................................................ 13 AD-Limbo ...................................................................................................................................... 14 Hvorfor AD-Limbo?....................................................................................................................... 15 Formål .......................................................................................................................................... 16 Begrebsafklaring:.......................................................................................................................... 16 Case beskrivelse ....................................................................................................................... 17 Beskrivelse af procesforløb .......................................................................................................... 17 Materiale ...................................................................................................................................... 18 Samtykke & etiske overvejelser ................................................................................................... 19 Metode ......................................................................................................................................... 20 Design ........................................................................................................................................... 20 Metodetriangulering .................................................................................................................... 20 Fokusgruppe interview................................................................................................................. 21 Videnskabsteori ............................................................................................................................ 21 Teori ............................................................................................................................................... 23 Model for sanseintegration.......................................................................................................... 23 Træningsprogrammet AD-Limbo ................................................................................................. 24 1. ADL........................................................................................................................................ 25 2. SI ........................................................................................................................................... 27 Side 7 af 87 3. Visualisering & Verbalisering................................................................................................ 28 4. Rytme & musik ..................................................................................................................... 30 Sygdomslære ................................................................................................................................ 30 Parkinson .................................................................................................................................. 31 Apopleksi .................................................................................................................................. 31 Den didaktiske relationsmodel .................................................................................................... 33 Modellen for klientcentreret muliggørelse .................................................................................. 34 Den Nærmeste Udviklingszone .................................................................................................... 35 Sense of coherence ...................................................................................................................... 35 Up and Go..................................................................................................................................... 36 Modellen for menneskelig aktivitet ............................................................................................. 36 Caseforløbet ............................................................................................................................... 38 Dag 1............................................................................................................................................. 38 Dag 2............................................................................................................................................. 43 Dag 3............................................................................................................................................. 45 Dag 4............................................................................................................................................. 49 Dag 5............................................................................................................................................. 51 Dag 6............................................................................................................................................. 53 Dag 7............................................................................................................................................. 55 Diskussion ................................................................................................................................... 61 Sammendrag ................................................................................................................................ 61 Diskussion af metodetriangulering .............................................................................................. 61 Diskussion af fokusgruppeinterview ............................................................................................ 61 Diskussion af UG........................................................................................................................... 62 Diskussion af resultat ................................................................................................................... 63 Perspektivering ......................................................................................................................... 66 Side 8 af 87 Formidling ................................................................................................................................... 67 Referenceliste............................................................................................................................ 68 Bilag 1. ........................................................................................................................................... 74 Bilag 2. ........................................................................................................................................... 75 Bilag 3. ........................................................................................................................................... 77 Bilag 4. ........................................................................................................................................... 78 Bilag 6. ........................................................................................................................................... 79 Bilag 7. ........................................................................................................................................... 86 Side 9 af 87 Rigtig god læselyst! Side 10 af 87 Problembaggrund Indledningsvist vil baggrunden for vores case rapport præsenteres. Heri vil de internationale & nationale fokusområder kortlægges, samt videnskabens syn herpå, hvorefter de ergoterapeutiske overvejelser vil fremgå. Internationalt Ifølge World Health Organization (WHO) forventes en fordobling i antallet af ældre over 60 år i perioden fra år 2000 til 2050 verden over. Andelen af ældre over 60 år vil således udgøre 22 % af verdens befolkning mod tidligere 11 %. Det absolutte antal af ældre over 60 år forventes, at stige fra 605 millioner til 2 milliarder i samme periode (WHO, 2010). Hvis individet skal have en mulighed for at følge med i den rivende udvikling af den ældre del af befolkningen, skal ”hjælp til selvhjælp” være i fokus (WHO, 2002). Såfremt et liv skal være selvstændigt, langt, meningsfuldt og sundt for den enkelte borger, er der flere faktorer der spiller en afgørende rolle, for at dette kan blive aktuelt (ibid). WHO har defineret begrebet ”Active ageing” således: ”Active ageing is the process of optimizing opportunities for health, participation and security in order to enhance quality of life as people age.” Active ageing er en politisk ramme, baseret på anerkendelsen af de ældre menneskers rettigheder og ”United Nations Principles”; omkring selvstændighed, deltagelse, værdighed og pleje. Man er gået fra ”need-based” tilgangen der indebærer, at ældre mennesker anses som passive borgere afhængige af pleje, til ”right-based” tilgangen, som tager udgangspunkt i menneskerettigheder der medfører ligeværdige muligheder og behandling i alle aspekter for de ældre, i takt med at de ældes (ibid). Active ageing konceptet, henvender sig både til individet og samfundsgrupper i hele verden. Den forebyggende proces ”hjælp til selvhjælp”, skal være med til, at give borgerne muligheden for at indse deres potentiale for fysisk, psykisk og mentalt velbefindende igennem livet, som senere i livet skal give dem mulighed for, at kunne engagere sig selvstændigt i samfundet (ibid). I takt med den voksende ældrebefolkning, er det Side 11 af 87 væsentligt at tage hånd om denne udvikling på nationalt niveau (Sundhedstyrelsen, 2006). Nationalt Sundhedsstyrelsens rapport ”Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark” beskriver blandt andet, den accelererende stigning af antallet af ældre i den danske population. Den ældre befolkning over 65 år, forventes at vokse fra 15,9 % i 2009 til 25,0 % i 2035 (Sundhedsstyrelsen, 2006). Det betyder, at den voksende ældrebefolkning, kan dominere det samlede billede, ift. sundhedsvæsenets forebyggende og behandlende indsats (ibid). Tal fra de 2746 adspurgte borgere i en sundheds-sygelighedsundersøgelse i 2005 viser, at 19 % af borgerne i aldersgruppen fra 65-74 er langvarigt begrænset i at udføre dagligdagens aktiviteter, grundet skader eller sygdom. Tilsvarende i aldersgruppen 75-85 år, er 22,6 % af borgerne langvarigt begrænset i at udføre dagligdagens aktiviteter (Sundhedsstyrrelsen, 2010). Begrænsninger for den ældres aktivitetsudførelse, kan som nævnt ovenfor være forårsaget af aldersforandringer og eller sygdom, eksempelvis neurologiske sygdomme, der typisk medfører yderligere forringelse af de basale funktioner, såsom balance og nedsat koordinationsevne (Borg, Runge, Tjørnov, Brandt, Madsen, 2007). Graden af denne begrænsning, og hvorvidt den er blivende, afhænger af mulighederne for at ændre på de menneskelige og materielle forhold i omgivelserne. Endvidere kan begrænsningerne også være forårsaget af rolletab, mangel på meningsfuld aktivitet eller mangel på forventninger fra omgivelserne til personens aktivitet. Denne begrænsning kan indirekte have indflydelse på den ældres psykosociale og helbredsmæssige forhold, og kan føre til svækkelse hos den ældre (ibid). Tilbud til ældre For at forsinke svækkelsesprocessen og inaktivitet hos ældre borgere, har kommunerne med kommunalreformen fra 2007, fået ansvaret for at skabe sunde rammer og etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne (Socialstyrelsen.dk, 2012). Tilbuddene består blandt andet af forebyggende hjemmebesøg, som varetages af ergoterapeuter og fysioterapeuter. Her er indsatsområderne rettet mod balance og Side 12 af 87 udholdenhed, indretning og tilpasning af borgerens hjem, samt træning af daglige aktiviteter (ibid). På træningscentrene tilbydes der individuel træning samt holdtræning. På hold modtager borgerne, styrke, balance og udholdenhedstræning. Den individuelle træning indebærer, Almindelig Daglig Levevis træning på aktivitetsniveau (ADL), samt træning på kropsniveau igennem øvelser (ibid). Det er vigtigt at træningstilbuddene er forskellige, til forskellige ældre, idet ordet træning opfattes forskelligt og motivationen afhænger heraf (Puggaard, 2006). Aktiviteters forudsætning og ergoterapi relevans Flere ældre oplever, at deres basale funktioner og koordinationsevne bliver svækket med tiden. En af de basale funktioner, som de ældre oplever en svækkelse af, er en forringet evne til at holde balancen (Sundhedsstyrelsen, 2011). Det skyldes de forandringer, der opstår i nervesystemet, sanseapparatet og koordinationsevnen. Med tiden indskrænkes smidighed i led og muskler betydeligt. Det medfører, at tyngdepunktet flyttes, så det bliver vanskeligere at holde balancen, og der skal bruges mere muskelkraft (ibid). Der er behov for, at ældre vedligeholder og træner basale funktioner, som balance, idet balance er en forudsætning for, at et menneske forsat selvstændigt kan varetage dagligdagens aktiviteter og dermed forsinke svækkelsesprocessen (ibid). Som ergoterapeuter tager vi udgangspunkt i den betydning, som menneskets aktivitet og deltagelse i hverdagslivet, i det sociale og i det samfundsmæssige liv, har for sundhed og livskvalitet. Når en eller flere fysiske, psykiske emotionelle eller kognitive funktioner nedsættes eller mistes som følge af eksempelvis neurologiske sygdomme, vil det mindske menneskets evne til at udføre hverdagsaktiviteter og deltage i det sociale og samfundsmæssige liv (Sørensen, Paulsen, Gjerris, 2010). Ergoterapeutisk intervention er derfor relevant i et genoptræningsforløb, idet træningen tager udgangspunkt i dagligdags opgaver, såsom hygiejne, madlavning og indkøb - hvorigennem aktiviteten anvendes som middel eller mål til at opnå en forandring (Borg et al, 2007) Dansens træningspotentiale Forskere er tillige opmærksomme på ældres svækkelsesproces, hvorfor man er optaget af at opnå fysisk og psykisk velbefindende og forebygge inaktivitet, samt fremme fysisk Side 13 af 87 selvstændighed hos ældre. Reviewet ”Physical Benefits of Dancing for Healthy Older Adults”, påpeger, at dans kan øge fysisk mobilitet, herunder balance. Artiklen stiller dog spørgsmålstegn ved validiteten og reliabiliteten af de målinger, der viser signifikante forbedringer af statisk balance, idet borgerne falder under dynamiske aktiviteter, såsom at gå og række ud. Derfor påpeger artiklen en vis usikkerhed omkring hvorvidt ændringer i statisk balance, kan overføres til generel forbedret fysisk funktion hos ældre, da fleste ulykker sker under dynamiske bevægelser. Endvidere understreges, at ældre har nemmere ved at adoptere fysisk aktivitet i form af dans, da dans er en mindre intimiderende træningsform, og mange ældre husker dans som en positiv oplevelse fra deres ungdom (W.L.Keogh, Kilding, Pidgeon, Ashley, Gillins, 2009). I et andet studie ”A Systematic Review of the Evidence for the Effectiveness of Dance Therapy”, påpeger, at danse terapi fremmer; balance, udholdenhed, koordination, livsglæde, social samvær, og engagement. (Strassel, C. Cherkin, Steuten, J. Sherman, M. Vrijhoef, 2011). Disse studier viser, at dans har et træningspotentiale, hvorfor der er behov for yderligere forskning omkring dette, for at dans kan opnå en ”placering” inden for genoptræning. AD-Limbo Under vores kliniske praktik, har vi oplevet en mangel på aktivitetsorienteret holdtræning med ældre i træningscentrene. Holdtræningen har i høj grad været præget af, siddende eller stående ”bøj og stræk” øvelser, varetaget af ergoterapeuter. Med udgangspunkt i egne oplevelser og viden fra de videnskabelige studier, har vi valgt, at udvikle et ergoterapeutisk træningsprogram; Activity of Daily Limbo (AD-Limbo). Træningsprogrammet er inspireret af det ergoterapeutiske arbejdsredskab; Almindelig daglig levevis taxonomien (ADL) der har til formål, at skabe overblik over borgerens aktivitetsformåen ved en række hverdagsaktiviteter (Borg et al, 2007). Under træningen med AD-Limbo, skal borgerne verbalt og visuelt guides i de aktivitetsorienterede øvelser, som er præget af rytme og dans. Valget af limbo udspringer af, at limbo dansen i sin oprindelse indebærer elementet; at gå rundt i cirkulær kreds, hvor deltagerne udfordres i, at svaje ryggen for, at komme under limbo stangen. Denne udfordring ved klassisk limbo, har vi gradueret således at den er Side 14 af 87 tilpasset målgruppen, ved at ændre på ”spillereglerne”. Deltagerne skal forsøge at bøje i knæene og forover bøje ryggen, for at komme under limbostangen. Her har limboen en aktiv rolle, som et træningsredskab der skal være med til, at både styrke deltagernes underekstremitet samt udfordre den dynamiske balance. Hvorfor AD-Limbo? Træningsprogrammets betegnelse AD-Limbo, udspringer af ordet ”ADL”, hvor ”L” i stedet repræsenterer limbo. Træningsprogrammet fremføres i et ADL øjemed, idet menneskets liv indeholder en mangfoldighed af aktiviteter, der er knyttet til hverdagslivet (Borg et al, 2007). Individet udfører betydningsfulde og nødvendige aktiviteter for bl.a. at skabe struktur og mening i livet, hvorfor vi har valgt, at øvelserne skal afspejle ADL færdigheder (ibid). Borgerne kan have gavn af at træne og vedligeholde basale og koordinerede funktioner, da det er en forudsætning for, at de kan udføre diverse gøremål (ibid). Denne form for træning skal være med til at øge bevægelighed og smidighed således, at borgeren selvstændigt kan varetage betydningsfulde og nødvendige aktiviteter, så længe som muligt. Der udarbejdet et Bachelorprojekt ”Nu er jeg da kommet så langt, at jeg kan komme ned til postkassen” med fokus på overføringsværdien fra holdtræning til hverdagslivet. I projektet konkluderes, at hæmmende faktorer i et genoptræningsforløb udspringer af, at borgerne ikke kan relatere træningen til aktivitetsproblematikker i dagligdagen, fordi formålet med træningen ikke er tydelig nok (UC viden). På baggrund af vores oplevelser af praksis, videnskabelige artikler og overstående bachelorprojekts resultater, har vi i den forbindelse valgt, at udvikle og afprøve det aktivitetsorienterede træningsprogram AD-Limbo på et træningscenter. Side 15 af 87 Formål ”Formålet med denne case rapport er at beskrive et caseforløb, hvor træningsprogrammet Activity of Daily Limbo (AD-Limbo) afprøves på et genoptræningscenter med en gruppe ældre borgere over 65 år med funktionsnedsættelser. Der fremlægges og diskuteres, om der forekommer forbedringer i borgernes dynamiske balance, samt hvorvidt borgerne oplever overføring fra AD-Limbo til aktiviteter i dagligdagen.” Begrebsafklaring: Caseforløb: Praksis som vil foregå og eller udvikler sig over tid (Albert, Hovmand, Lund, Winkel, Sørensen, 2005). Aktivity of Daily Limbo: En aktivitetsorienteret dans, der bliver udført i cirkulær kreds og under en limbostang. Genoptræningscenter: Hvor borgere bliver behandlet og trænet til, at forbedre og eller vedligeholde funktionsniveau. Gruppe ældre borger: Borgere (65+) med Parkinson og Appopleksi. Funktionsnedsættelser: Begrebet angiver de negative aspekter, af sammenspil mellem et individ og individet kontekstuelle faktorer (Borg et al, 2007). Dynamisk balance: Dynamisk balance er, at holde balancen i bevægelse. Overføring: Den proces hvor borgeren tilpasser det lærte fra genoptræningen på holdet til brug i hverdagslivet (Dreier, 1999). Aktivitet: Udøvelsen af arbejde, leg eller dagligdags aktiviteter inden for en tidsmæssig, fysisk og sociokulturel sammenhæng, der kendetegner en stor del af menneskers liv (Borg et al, 2007). Side 16 af 87 Case beskrivelse Case beskrivelsen vil omfatte beskrivelsen af procesforløbet for valg af træningscenter, herunder redegøres inklusions - & eksklusions kriterierne. Under materiale redegøres & præsenteres træningscenteret, holdet samt etiske overvejelser heraf. Beskrivelse af procesforløb Inden bachelorforløbet blev der udsendt femten informationsbreve via mail til diverse træningscentre på Sjælland, med forhåbning om, at et af stederne ville udvise interesse for vores træningsprogram. Denne mulighed betød, at vi ville kunne afprøve træningsprogrammet AD-Limbo på en gruppe af ældre borgere over 65 år med en funktionsnedsættelse. Informationsbrevet indeholdte en beskrivelse af praksisforløbets længde, træningsprogrammets formål, herunder inklusions - og eksklusions kriterier, således at træningscentret kunne udvælge et hold der opfyldte kriterierne, hvis de takkede ja til at deltage i projektet (bilag 1). Inklusion – og eksklusionskriterier var udarbejdet på baggrund af en omhyggelig aktivitetsanalyse, som gav os en forståelse for, hvilket krav træningsprogrammet AD-Limbo stiller til udførelse af både, motorisk, proces og kommunikations-interaktionsmæssige færdigheder (Borg et al, 2007). Da formålet er at træne borgere over 65 år der har en funktionsnedsættelse, er det vigtigt at borgerne opfylder kriterierne for at kunne deltage i træningsprogrammet. Inklusions kriterier: Ældre over 65 år Kørestols, stok - og rollatorbrugere Gående uden hjælpemidler Svagtseende Halvsidige lammelser i OE Skal forstå dansk/engelsk Det maksimale antal borgere på holdet skal Eksklusions kriterier: Komplet lammet i OE & UE Døve Svær demente Apraksi Impressiv afasi Global afasi Flere end 8 borgere på holdet sikre, at vi som terapeuter sikre et overblik, således alle bliver set og støttet bedst muligt under holdtræningen. Det er yderligere en forudsætning, at borgerne forstår den verbale guidning, for at de kan visualisere sessionerne for sig når de udfører øvelserne. Tanken bag træningsprogrammet AD-Limbo Side 17 af 87 sessioner er, at øvelserne ideelt set udføres gående, hvorfor det er vigtigt at borgerne kan gå på egen hånd, med eller uden hjælpemidler. Man kan dog graduere træningsprogrammet AD-Limbo, således øvelserne udføres stående eller siddende. Materiale Følgende materialebeskrivelse er inddelt i punkt 1-4. 1. Redegørelse af valg af træningscentret Ud af de femten afsendte informationsbreve, udviste tre træningscentre interesse for træningsprogrammet AD-limbo. Det førte til besøg af samtlige tre træningscentre inden bachelor forløbet, med henblik på at forventningsafstemme praksis. Vi endte med at vælge dét træningscenter, som gav os muligheden for, at varetage holdtræningen længst muligt, dvs. to gange om ugen. Det valgte træningscenter ligger i Storkøbenhavn og har til opgave at vedligeholde og genoptræne fysiske og psykiske færdigheder for borgere med et nedsat funktionsniveau. Træningen på stedet planlægges og forestås i tværfaglige teams, og er grupperet inden for specialerne, ortopædkirurgi, reumatologi, neurologi, apopleksi, og geriatri. Træningscenteret foretager indledende samtaler og forundersøgelser. Under samtalerne afstemmes forventninger og i samarbejde med borgerne formuleres målsætninger for det videre genoptræningsforløb. Beslutninger om hvilket tilbud borgeren får tilbudt, bliver altid truffet ud fra en terapeutfaglig vurdering. Bliver borgerne tilbudt holdtræning, modtager de ikke individuel træning og omvendt. Træningscenteret tilbyder borgere med bedre funktionsniveau holdtræning som; senior hold, balance hold, neurologisk hold m.fl. I dem indgår bl.a. trappetræning, styrketræning og opvarmning mv. Holdene på træningscentret varetages primært af fysioterapeuterne. Den individuelle træning varetages primært af ergoterapeuterne. Dog bliver enkelte hold varetaget af ergoterapeuter, hvor der trænes kognitivtræning, håndterapi og ADL træning. 2. Redegørelse for valg af hold Ved første besøg hos det valgte træningscenter, fik vi tildelt, dét hold der imødekom vores inklusion og eksklusion kriterier bedst muligt. Holdet var et neurologisk hold, bestående af 8 borgere med Parkinson og tidligere Apopleksi. Vi fik mulighed for at Side 18 af 87 besøge holdet og se dem i deres vante holdtræning, således at vi kunne danne os et indtryk af borgernes funktionsniveau. Det neurologiske hold varetages af to fysioterapeuter, herunder opvarmning og styrketræning. Vi indgik en aftale med fysioterapeuterne om, at vi ville varetage opvarmningsdelen á 30 min. varighed. Denne ansvarsfordeling skal være med til, at sikre bibeholdelse af den eksisterende struktur i borgernes holdtræning. Et yderligere brug af det tværprofessionelle samarbejde, vil blive anvendt til at foretage pre og post test i form af ”Up & Go” (UG) på hele holdet (Rikli, Jones, 2004) (Lauvås, Lauvås, 2006). Disse testresultater skal bidrage til yderligere forståelse for borgernes dynamiske balanceevne før og efter de 5 ugers forløb med træningsprogrammet AD-Limbo. 3. Holdet Holdet er bestående af borgere med et behov for kognitiv, social og fysisk genoptræning og/eller vedligeholdende træning, som følge af neurologisk lidelse. På nuværende tidspunkt består holdet af fem borgere med Parkinson og tre med en tidligere Apopleksi. Borgerne modtager holdtræning to gange om ugen á to timers varighed. Forløbet på træningscenteret kan variere alt fra en til tre mdr. Træningen indeholder opvarmning (siddende og stående ved gangbarre/stoleryg), styrketræning og trappetræning og borgerne modtager ingen individuel behandling udover dette. I al træning der tilbydes, er der fokus på hjælp til selvhjælp. 4. Samtykke & etiske overvejelser Inden interventionens påbegyndelse, udarbejdede vi en samarbejdsaftale der skulle gennemgås af lederne og de ansvarlige terapeuter for holdet (bilag 2). Her blev de oplyst om træningens formål og plan for interventionen. Yderligere blev terapeuterne og borgerne informeret mundtligt om vores tavshedspligt og anonymisering i forbindelse med klinisk praksis. Endvidere blev der udarbejdet en samtykkeerklæring til vores tilladelse af video optagelse samt lydoptagelse af fokusgruppeinterview (bilag 3) (Kvale, Brinkmann, 2009). Side 19 af 87 Metode Metodeafsnittet vil omfatte præsentation af valgt design, metode og videnskabsteori samt argumentation for disse. Dernæst redegøres for dataindsamling & metoden for databearbejdning. Design Vi har valgt at anvende metoden Case rapport, idet metoden synliggør vores handlinger og overvejelser igennem ræsonnering (Albert, Hovman, Lund, Winkel, Sørensen, 2005). Case rapporten er god til at beskrive den faglige proces og give læseren ny faglig indsigt. Vores case rapport er erfaringsbaseret, og kan bruges til oplæg for videre forskning og vil dermed være forskningsforberedende(ibid). Det betyder, at der kræves yderligere forskning af træningsprogrammet AD-Limbo, såfremt der ønskes en effektmåling af træningen med AD-Limbo (ibid). Metodetriangulering I forsøg på at besvare dele af opgavens formål, om hvorvidt der forekommer forbedringer på holdet i relation til den dynamiske balance, vil vi i den forbindelse anvende metodetriangulering. Metodetriangulering kan defineres som en kombination af metodologier, der anvendes ved undersøgelser af samme fænomen (Kruuse, 2008). Ved at anvende flere kvalitative tilgange til dataindsamling får vi mangeartede informationer, der kan give et varieret og alsidigt eller ensartet billede af ét fænomen (Bryman, 2012). De to metoder der belyser fænomenet dynamisk balance, foretages via et fokusgruppeinterview, med udgangspunkt i borgernes subjektive oplevelser af balanceevnen, samt case rapport, hvori UG testen indgår, der måler holdets balance (Fysio,2014). Derudover har vi anvendt litteratursøgning, for at indsamle empiri ift. dansens påvirkning på den dynamiske balance (bilag 3). Metodetriangulering skal medvirke til en kvalificeret diskussion, om hvorvidt AD-Limbo har indflydelse på den dynamiske balance. Side 20 af 87 Fokusgruppe interview Et fokusgruppe-interview kan defineres som et intensivt kvalitativt interview, bestående af 8-10 informanter, der er samlet på et sted for, at opnå flest mulige synspunkter vedrørende det emne, der er i fokus for gruppen (Kvale, Brinkmann 2009). Her er intervieweren, en såkaldt moderator der holder interviewet i gang. Vi vil anvende den kvalitative metode i forbindelse med evalueringen af træningsprogrammet AD-Limbo (ibid). Evalueringen skal udføres i form af fokusgruppe interview, hvor vi anvender den kvalitative analyseform for at opnå svar ift. informanternes oplevelse af forbedringer i den dynamiske balance og hvorledes informanterne har oplevet overføring fra AD-Limbo til aktiviteter i hverdagen (bilag 2). Under fokusgruppeinterviewet har vi været opmærksomme på de ydre rammer, idet omgivelserne kan fremme eller hæmme interviewets forløb (Kruuse, 2008). Derfor vil vi stille stole i en cirkel for, at informanterne kan komme hinanden ved og for at skabe en uformel stemning, hvorimod et stort bord mellem intervieweren og informanterne ville være uhensigtsmæssigt, idet det kan skabe en psykologisk afstand mellem dem (ibid). Vi vil lydoptage under fokusgruppe interviewet for, at data ikke går tabt samt for, at give intervieweren frihed til, at koncentrere sig om interviewets emne og dynamik (Kvala, Brinkman, 2009). Vi vil dernæst transskribere, så vi derved lettere kan bearbejde det empiriske data (ibid). Videnskabsteori Fænomenologien er interesseret i at forstå fænomener ud fra aktørernes egne synspunkter og beskrive verdenen som den opleves af informanterne. Dette skal forstås ud fra den antagelse, at den vigtige virkelighed er den mennesker opfatter (Kvale, Brinkman, 2009). Under dataindsamlingsprocessen vil vi have en induktiv tilgang i fokusgruppeinterviewet vha. af fænomenologi, idet det er væsentligt, at få informanternes perspektiver ift. fokusområderne i interviewguiden (bilag 3). Her vil vores opgave være, at sætte forforståelsen i parentes for at kunne møde fænomenet med åbenhed. Vi ønsker at opnå en forståelse for informanternes opfattelse af det de oplever og erfarer, da det er den vigtige virkelighed (ibid). Under databearbejdning vil vi anvende tekstkondensering til at uddrage essensen af datamaterialet (Malterud, 2011). Dernæst vil vi anvende en hermeneutisk tilgang, hvor vi går i dialog med data og anvender vores Side 21 af 87 forforståelse i selve analyseprocessen som er den hermeneutiske spiral (Jacobsen, Rasmussen, Nedergaard, 2010). Processen er præget af en vekselvirkning ml. forskernes tolkning og den forståelseshorisont, som fremtræder i data. Med denne forskningstilgang vil vi forsøge, at fortolke borgernes perspektiver/ fænomener vha. af den deduktive tilgang (Kvale, Brinkman, 2009). Her vil vi anvende Modellen for Menneskelig Aktivitet (MOHO) (Kielhofner, 2010) i forbindelse med at fortolke de bagvedliggende årsager til borgernes erfaringer og oplevelser, hvorved vi skaber en ny forståelse dvs. horisontsammensmeltning (Vallgårda, Koch 2011). Side 22 af 87 Teori I dette afsnit vil der redegøres & fremlægges for AD-Limbo samt anvendte teorier & modeller i holdtræningen. Disse vil fremgå i vores kliniske refleksioner i afsnittet caseforløb. Model for sanseintegration Modellen for sanseintegration (SI) er én af i alt fire grundsten i træningsprogrammet ADLimbo, som atter bliver præsenteret senere i afsnittet. SI er essentiel og er nøje medtænkt til udformning af samtlige øvelser i træningsprogrammet AD-Limbo. Udover at den indgår i træningsprogrammet, skal SI yderligere bidrage til, at fortælle os noget om borgernes sansemotorik under udførelsen af træningsprogrammet i praksis (Østergaard, 2008). SI defineres som den neurologiske proces, der organiserer sanseimpulser fra menneskets egen krop og omgivelserne, således at kroppen kan bruges effektivt i skiftende omgivelser (ibid). De rumlige og tidsmæssige aspekter af information fra de forskellige sansemodaliteter bliver tolket, sammenlignet og forenet. Her vælger hjernen at fremme, hæmme, sammenligne og forbinde informationer fra sanserne i et fleksibelt og konstant vekslende mønster (ibid.) Mennesket har syv sanser, der er inddelt i de primære og de sekundære sanser. De primære er den taktile, vestibulære og proprioceptive sans. De sekundære er syns-, høre-, smags- og lugtesansen. Der tages udgangspunkt i de primære sanser, dog er den sekundære også taget med i betragtning i træningsprogrammet AD-Limbo. Den taktile sans (føle-berøringssansen) er vigtig for vores trivsel, tryghed, læring, udvikling og overlevelse. Det taktile sansesystem afgør om et stimulus er behageligt eller ubehageligt, farligt eller ufarligt (ibid). Den taktile sans registrerer overfladisk berøring og giver klarhed omkring hvordan ens krop fornemmes. Derudover giver den information fra underlag, tøj, omgivelser mv., omkring hvor de kropslige legemer befinder sig ift. resten af kroppen (ibid). Side 23 af 87 Den vestibulære sans (balancesansen) indeholder en væske som sættes i bevægelse, når hovedet bevæges. Når hovedet er i bevægelse, sørger denne sans for, at man kan se klart og at synet kan fokusere på et bestemt punkt i periferien. Ydermere registrerer den muskelspænding, tyngdekraftens påvirkning og hovedets bevægelser i alle planer. Problemer i denne sans, kommer til udtryk ved nedsat balance (ibid). Den proprioceptive sans (muskel-ledsansen), er kroppens evne til at registrere bevægelse, muskelkraft, kropsstillinger, led og kroppens placering i rummet. Dvs. at den er med til at koordinere bevægelser og fortælle kroppen hvor man befinder sig ift. rum og retning (ibid). Den visuelle sans bidrager med information om kroppens placering ift. omgivelserne og det kan udnyttes målrettet ved træning af balance. Synet hjælper med at bedømme omgivelserne og denne information indgår i menneskets samlede motoriske planlægning (ibid). Træningsprogrammet AD-Limbo Hos ældre inaktive ses der fald i eksempelvis muskelstyrke og kondition, som kan medføre besværligheder med, at overkomme almindelige daglige aktiviteter som f.eks. indkøb og rengøring (Engstrøm, Sylvestersen, 2012). Ydermere oplever ældre med tiden også ændringer i alle sensoriske systemer som, perception og kognition (Kristensen, Nielsen, 2006). Det sensoriske system er med til at fortælle os noget om omgivelserne, så kroppen kan justere sig selv, ift. de omgivelser eller aktiviteter man befinder sig i (ibid). Hverdagens mange forskellige former for aktiviteter er nemlig identitetsskabende og identitetsbevarende og bidrager til at organisere vores dagligdag, og er derfor yderst vigtige (Kristensen, Nielsen, 2006). Frarøves vi vores roller og vaner, påvirkes vores aktivitetsidentitet (ibid). Ergoterapi er med til, så vidt muligt, at genvinde og eller vedligeholde evnen til at udføre målrettede aktiviteter og daglige gøremål igennem forskellige behandlinger, som er meningsfulde for den enkelte og som skal være med til, at bevare vores aktivitetsidentitet (ibid). Side 24 af 87 Med viden om de ældres behov for træning, samfundets forventninger (hjælp til selvhjælp) samt ergoterapiens forståelse for individet som aktivitetsvæsen, har vi med vores ergoterapeutiske viden og teorier forsøgt at skabe et træningsprogram. Træningsprogrammet har det for øje, at genvinde eller vedligeholde ældre borgeres fysiske, psykiske, sensomotoriske samt kognitive funktionsniveau, i et aktivitetsorienteret øjemed. Som tidligere nævnt i afsnittet, bygger træningsprogrammet AD-Limbo op omkring 4 grundsten: 1. ADL 2. SI 3. Verbalisering & Visualisering 4. Rytme & musik. 1. ADL ADL er den første, af de fire grundsten træningsprogrammet bygger op omkring. ADLimbo er inspireret af, og tager afsæt i ADL-Taxonomiens, 12 PADL- og IADL aktiviteter (Borg et al, 2007). Da taxonomien er anvendt som vores referenceramme, har vi taget udgangspunkt i gøremålets motoriske og procesmæssige færdigheder. Velvidende om, at daglige gøremål udføres forskelligt og nuanceret, har vi valgt gængse motoriske og procesmæssige færdigheder, for at ramme så bredt som muligt. Træningsprogrammet AD-Limbo tager pt. kun udgangspunkt i 3 ud af de 12 aktiviteter der indgår i taxonomien, herefter kaldt sessioner. Disse er; "Hygiejne", "Madlavning" og "Handle ind". Hver session indeholder 10-15 øvelser, og kan vare mellem 10-20 minutter, alt afhængigt af målgruppens funktionsniveau. Standardisering For at sikre en systematisk gennemgang og ensartet træning af sessionerne hver gang, har vi sørget for at standardisere træningsprogrammet ved, at lave en manual over ADLimbo. Manualen skal sikre ensartethed i træningsprogrammet, uanset hvilken ergoterapeut der varetager AD-Limbo træningen (Borg et al, 2007) (bilag 4 dvd). (1) Side 25 af 87 Limboen Udover at sessionerne i træningsprogrammet repræsenterer de daglige gøremål, er limbo stativet et aktivt omdrejningspunkt for træningen. Stativet anvendes som træningsredskab, da deltagerne skal ned i squat for at komme under limboen. Stativet har en dynamisk funktion, idet den sænkes gradvist fra niveau 6 efter hver øvelse således, at deltagerne løbende oplever ny forhindring, samt succes oplevelse, i takt med niveauet. Målgruppens funktionsniveau er medtænkt under udarbejdelsen af limbo niveauets højder, for at sikre deltagernes sikkerhed samt tryghed i træningen. Ydermere er der taget højde for eventuelle svagtseende borgere, hvorfor stativerne er farvelagt med neon farver i bunden og toppen af skaftet, således stativerne er til at bemærke. Det skræddersyede limbostativ i AD-Limbo, er i alt 2 meter højt og består af i alt 6 niveauer. Side 26 af 87 (2) 2. SI SI er som ovenfor nævnt, fundamentet for træningsprogrammet og er nummer to, af de fire grundsten i AD-Limbo. Alle øvelser i træningsprogrammet formodes at stimulere de overordnede 3 sansesystemer, Taktile, vestibulære og proprioceptive (Østergaard, 2008). Velvidende om, at ældre kan opleve sensoriske ændringer, som diskriminationsforstyrrelse, kan det betyde, at de med alderen kan have vanskeligheder med at fortolke sanseinformationer (Kristensen, Nielsen, 2006). Denne forstyrrelse kan involvere problemer med den visuelle, taktile, vestibulære eller proprioceptive sansefornemmelse. Forstyrrelsen kommer til udtryk som klodsethed eller langsom motorisk udøvelse (Østergaard, 2008). Holdtræningen er bestående af borgere med Parkinson, og tidligere Apopleksi. Fælles træk for disse borgere kan være, at de oplever vanskeligheder med balance, koordination og følesløshed, hvorfor disse sessioner især kan være relevante. Nedenstående er der et kort eksempel på de stimulus der bliver aktiveret under udøvelsen. ”Hygiejne” sessionens øvelser, omfatter alle 3 sansesystemer. Vi stimulerer det vestibulære og proprioceptive sans, eks. igennem øvelsen ”række op efter shampoo” eller ”tage bukser af og på”. Her udfordrer vi borgernes balance samt koordination. Det taktile sansesystem er især i fokus i denne session, da 9 ud af 10 af øvelserne indeholder kropsberøring, der bl.a. skal være med til at øge kropsbevidstheden (ibid). Side 27 af 87 I ”Madlavnings” sessionen gøres der brug af det vestibulære og proprioceptive sansesystem. Eksempelvis I øvelsen ”rotere efter køkkenredskaber” udfordrer vi primært balance og koordination, så borgerne bliver kropsbevidste ift. rum og retning. Derudover indgår rotation af hovedet i øvelsen, hvilket er med til at stimulere vestibulærsansen (ibid). I den sidste session; at ”Handle ind” gøres der også brug af det vestibulære og proprioceptive sansesystem. Sessionen starter med at afbalancere borgernes arousel, ved at vi i øvelsen at ”gå ned til købmanden”, tramper i gulvet med høje knæløft, for at stimulere de proprioceptive receptorer, som er med til at skabe bevågenhed samt kropsbevidsthed (ibid). 3. Visualisering & Verbalisering Den tredje grundsten af de i alt fire, omhandler træningsprogrammet AD-Limbos basering på ”som om øvelser”. Det er essentielt, at man under øvelserne ”verbaliserer” altså sætter ord på det man gør for derigennem at kunne ”visualisere” altså se aktiviteten for sig (Kristensen og Nielsen, 2006). Verbalisering hjælper med at fastholde opmærksomhed og igangsætte associationer, som støtter genkendelsen af glemte elementer i aktiviteten (ibid). Visualisering støtter hukommelsen i billeder, så hjernen anvender en ”rækkefølgestrategi”, der skal være behjælpelig til at huske en aktivitet i bestemte rækkefølger, næste gang man udfører den (ibid). Det er derfor vigtigt, at deltagerne observerer i takt med terapeuten, da det har stor betydning for motorisk læring, hvor observation kan være en trigger og dermed inspiration til bevægelse. Ved observation af handlinger aktiveres spejlneuroner. Spejlneuronsystemet (SNS) er et netværk af celler, der hovedsageligt ligger i frontal- og parietallapperne, men muligvis også er at finde i hjernens dybereliggende strukturer såsom amygdala. Gennem imitation af bevægelse stimuleres deltagernes genkendelse og oplevelse af tidligere indlærte bevægelsesmæssige erfaringer. I den form for træning aktiveres SNS aktivt. SNS reagerer dog ikke kun på visuelle stimuli, men også på auditive (Møller, Petersen 2012). Side 28 af 87 Hjernens evner Udover spejlneuronernes formidable evne i hjernen, har man i de sidste 10-15 år gjort en drastisk opdagelse i relation til hjernens plasticitet og evne til at transformere sig. Vi er gået fra at opfatte hjernen som statisk til at hjernen er foranderlig. I takt med vores erfaringer igennem livet og mere specifikt afhængigt af aktiviteten i specifikke neurale kredsløb, ændres styrken af forbindelserne mellem nervecellerne. Nogle bliver kraftigere og andre svagere, idet der sker ændringer i antallet af synaptiske forbindelser mellem nervecellerne, og i nogle områder af hjernen sker der formodentlig også dannelse af nye nerveceller (Bøgeskov, Ellemann, Nielsen, 2009) Denne indsigt har medført at, kampagner, som hjælp til selvhjælp, har fået en betydningsfuld status, idet plastiske ændringer i hjernen kan understøtte genoptræningen og på den måde kan færdigheder genvindes eller vedligeholdes. De 10 principper i neurorehabilitering har derfor også været medtænkt ift. udarbejdelsen af træningsprogrammet AD-Limbo (ibid). Øvelserne vi udarbejdede skulle være af høj intensitet og med mange gentagelser, for at betydende plastiske ændringer kunne finde sted i de relevante centre i rygmarven og hjernen. Derudover skulle sessionerne i ADLimbo være tilstrækkeligt udfordrende. Øvelserne skulle tillige kræve opmærksomhed og aktiv medvirken, eks. igennem visualisering og verbalisering, hvorigennem deltagerne kan engageres i bevægelsen (ibid). Mental træning har således i vid udstrækning også indflydelse på de plastiske ændringer som egentlig fysisk træning. Vi har tillige været opmærksomme på at træningen skal være motiverende igennem rytme og bekendt musik, således at borgerne fastholdes i træningen i længere tid (ibid). Under AD-Limbo træningen, er det essentielt at være opmærksom på at belønne deltagerne ved, at rose dem prompte og konstant, i takt med at de udfører øvelserne. Denne belønning er vigtig for motorisk hukommelse og dermed indlæring af adfærd. Aktivering af belønningssystemet sikrer således en effektiv konsolidering af den indlærte adfærd. Tiden efter træning er næsten ligeså vigtig som Side 29 af 87 selve træningen, hvilket vi er bevidste omkring, ift. deltagernes konsolidering. Derfor er deltagernes, kost, væskeindtag samt søvnrytme er en vigtig faktor ift. at etablere det lærte i AD-Limbo som en egentlig hukommelse (ibid) 4. Rytme & musik Den sidste vigtige grundsten i AD-Limbo, omhandler rytmen og musikken i træningsprogrammet. Udover hjernens evne til, at udvikle sig når vi morer os under træning, betyder rytme, dans og musik meget for vores motivation og deltagelse, forklarer artiklen ”A Systematic Review of the Evidence for the Effectiveness of Dance Therapy” (Strassel, C. Cherkin, Steuten, J. Sherman, M. Vrijhoef, 2011). Vi forbinder dans med noget, som bringer livsglæde og det er derfor en stor del af AD-Limbo (ibid). Udover dansens positive indvirkning på mennesket, gør musikken noget ved os. Den harmoniske del af musikken, modtages i det limbiske system, som vækker følelser og kan bruges bevidst under sansestimulering til at stimulere konkrete bevægelser (Gammeltoft, 2009). Rytmen i musikken har en direkte indvirkning på hormonbalancen og for hvilken reaktion kroppen har under en given træning (ibid). I og med at musikken er så indflydelsesrig og individuel, har det været relevant for os, at finde frem til målgruppens muligt foretrukne ønsker, ved at tage deres alder i betragtning (65+), og se tilbage på hvilke musikhits der var i perioden 1930-1980. Vi har været forsigtige med valg af musik, da hvert enkelt menneske har sin egne rytmiske mønstre og behov (ibid). Træningsprogrammet ADLimbo, skal ikke blot være ”træning”, men en aktivitetsorienteret rytmisk træning, hvorigennem diverse færdigheder trænes igennem socialt samvær med andre. Sygdomslære For at opnå en forståelse af holdet, vi skal varetage på træningscenteret, har vi sat os ind i borgernes funktionsnedsættelse. Det har derfor været væsentligt, at indsamle viden om sygdomslæren ift. at udarbejde en yderligere omhyggelig personbaseret aktivitetsanalyse (Borg, et al 2007). Dette er med henblik på at planlægge træningsprogrammet AD-limbo, således at øvelserne er gradueret nøje til disse borgeres funktionsniveau. Nedenfor fremlægges diagnoserne, som borgerne på holdet har: Side 30 af 87 Parkinson Parkinsons sygdom er en kronisk neurogenerativ sygdom, der medfører tiltagende ændringer i bevægeapparatet. Ætiologien er ukendt. Sygdomme i basale kerner er karakteriserede ved bevægelsesforstyrrelser som det kendes fra Parkinsons sygdom med nedsat bevægelighed. Der er ofte ledsagende demens og dette kan være et fremtrædende symptom (Sørensen, Paulson, Gjerris, 2010). Parkinson er lokaliseret til de basale kerner, men der kan også ses degeneration af andre dele af nervesystemet. Produktionen af dopamin er nedsat i dele af hjernestammen, og der føres herfra mindre dopamin til de basale kerner dybt i hemisfærerne. Dette medfører en hæmning af bevægeapparatet, hvilket fører til hypokinetiske/ parkinsonistiske bevægemønstre. Typisk ses der klassisk triade; Rigiditet, tremor og hypokinesi (ibid). Rigiditet er en form for øget tonus, med ensartet modstand, som kommer til udtryk ved rykvise bevægelser. Tremor er en ufrivillig urytmisk rysten af hænder og i nogle tilfælde af hovedet. Hypokinesi er en nedsat motorik som kommer til udtryk ved langsomme bevægelser, manglende mimik og let fleksion af hals og ekstremiteter samt ”pyramidestilling” i hænderne. Yderligere ses der nedsat postural instabilitet, dvs. nedsat balance (ibid). Forstyrrelser i basale kerner, giver også den ramte, nedsat mobilitet. Herudover oplever personer med Parkinson frysningsepisoder, hvor de under gang går helt i stå, som om de står limet fast til gulvet, grundet distraktion, akut drejning eller hvis der er mange mennesker (Werdelin, 2006). Derudover kan parkinsonramte have non-motoriske symptomer, hvor de oplever sanseforstyrrelser som, snurrende fornemmelser eller smerter forskellige steder på kroppen. De non-motoriske symptomer rummer bl.a. søvnforstyrrelser, svimmelhed, kognitive symptomer, angst, depression mfl. som kan resultere i forringet livskvalitet (ibid). Apopleksi En anden neurologisk sygdom som borgerne lider af er Apopleksi. Apopleksi skyldes i 85 % af tilfældene en blodprop (TIA) eller forbigående blodprop (TCI), grundet en Side 31 af 87 kartillukning. De resterende 15 % af tilfældene skyldes en hjerneblødning dvs. at blodkar i hjernen brister (Sørensen, et al, 2010). For at hjernens aktivitet fungerer optimalt, er den afhængig af en konstant blodgennemstrømning, der transporterer ilt og næringsstoffer til hjernecellerne (ibid). Hvis gennemstrømningen af blod til en del af hjernen mindskes eller helt ophører på grund af blødning eller blodprop, kan denne del af hjernen ikke fungere normalt, og der vil vise sig forskellige symptomer (ibid). Symptomerne afhænger af, hvilket område af hjernen der rammes (ibid). I det følgende vil hjernens funktioner blive opdelt i tre blokdele (Kristensen, Nielsen, 2006); (3) Blok 1: Den aktiverende hjerneblok: Heri reguleres tonus og vågenhed, samt hæmmer/fremmer impulser omkring hvor parat hjernen er, og hvor vågen en person er (arousel). Påvirkes denne del af hjernen, resulterer det i problematikker med balance, de koordinerede bevægelser, emotioner, følelser, planlægning, organisering, korrigering af fejltagelser samt opretholdelse af opmærksomhed (ibid). Blok 2: Den informationsmodtagende & bearbejdende hjerneblok: Her bearbejdes og lagres informationer. Parietallappen bearbejder de sensoriske stimuli. Occipitallappen styrer de visuelle stimuli og Temporallappen styrer de auditive stimuli. Skader i disse områder vil give agnosi, som er en defekt af opfattelse og sammenkobling af sanseindtryk. Derudover kan skaderne medføre dysfunktioner såsom føleforstyrrelser, rumretningforstyrrelser og synsforstyrrelser (ibid). Side 32 af 87 Blok 3: Den handlingsorganiserende hjerneblok: Her organiseres tale, tænkning, koordinering, bevægelser, hensigter og målrettede aktiviteter. Denne blok sørger også for, at handlingerne udføres. Skader i dette område, påvirker planlægning af handlinger. Påvirkes denne motoriske del af hjernen, kan det resultere i lammelser af kroppen (ibid). Den didaktiske relationsmodel (4) Under case forløbet har vi anvendt den didaktiske relationsmodel, der er blevet anvendt som en planlægningsmodel for hver træning (Poulsen, 2009). Hiim og Hippe definerer didaktik som ”Praktisk-teoretisk planlægning, gennemførelse, vurdering og kritisk analyse af undervisning og læring” (ibid). Modellen indeholder seks punkter, hvori alle vores relevante overvejelser vil fremgå for at kunne tilrettelægge holdtræningen, og hvorved vi bevidstgør vores afsæt (ibid). Modellens punkter indeholder følgende i case forløbet: Læringsforudsætninger: Her har vi beskrevet borgernes ressourcer og begrænsninger ift. planlægning af holdtræning, idet graden af deltagelse hos deltagerne kan veksle mellem øget eller nedsat, alt efter deres funktionsniveau. Rammefaktorer: Her har vi analyseret omgivelsesmæssige faktorer for at muliggøre deltagelse i holdtræningen, hvorfor vi har valgt at placere stole til borgere som har behov for hvilepause undervejs i holdtræningen. Mål: Her har vi udformet en terapeutisk langsigtet målsætning for hele holdet, dog er vi bevidste om, at borgerne har individuelle mål (se caseforløbet). Side 33 af 87 Indhold: Her har vi beskrevet sessionerne for hver holdtræning, hvor vi har gradueret øvelserne løbende i caseforløbet. Læreproces: Her har vi anvendt metoder ift. vores tilgang til holdtræning, samt vores teoretiske viden til at skabe de bedst mulige rammer for aktivitet og deltagelse. Vurdering: Her fremgår vores ræsonneringer efter hver holdtræning over processen og vores faglige formåen. Disse ræsonneringer anvendes til videre planlægning eller evt. justering af næste holdtræning (ibid). Parametrene i modellen er afhængige af hinanden, hvilket medfører at ændring af et punkt, kan have indflydelse på andre punkter i modellen. Tre af vores punkter i modellen er konstante under hele forløbet, med undtagelse af læreproces, indhold og vurdering (ibid). I starten af forløbet vil vi primært benytte os af den deduktive undervisning, hvor vi som terapeuter har den styrende rolle under holdtræningen. Når borgerne er blevet bekendte med øvelserne, vil vi efter første gang og løbende i forløbet, benytte os af den induktive undervisning. Den induktive tilgang er deltagerstyret, hvor borgerne kan komme med input, spørgsmål og influere træningsprogrammet, således de får en følelse af ejerskab (ibid). Til første holdtræning og hver gang en ny borger kommer på holdet, vil vi benytte instruktionsmetoden, hvor AD-Limbos øvelser og formål nøje forklares. Under hver session skal der gøres brug af følge mig-metoden, hertil skal borgerne aflæse terapeutens bevægelser visuelt som verbalt og følges ad (ibid). CMCE-modellen CMCE modellen (Den Canadiske model for klientcentreret muliggørelse) illustrerer de ti ergoterapeutiske muliggørende færdigheder for klientcentreret praksis (Townsend, Polatajko, 2011).). For at fremme deltagelse, engagement og ligeværdigt samarbejde, benytter vi os af nedenstående nøglefærdigheder, som anvendes under hele caseforløbet og indgår under vores kliniske ræsonneringer: Coache vil anvendes ved at vi udvider valgmuligheder da vi, eks, i omgivelserne har placeret stole for at fremme deltagelsen, når og hvis borgerne bliver udtrættede og Side 34 af 87 derfor kan fortsætte øvelserne siddende. Derudover vejleder vi borgerne igennem verbalisering og visualisering af øvelserne i samarbejde med borgeren. Vi lytter også til deres behov og forslag undervejs i holdtræningsforløbet. Samarbejde anvendes løbende under hver holdtræning, hvilket er en forudsætning for at danne en alliance til det videre holdtræningsforløb. Her vil samarbejdet være en motiverende faktor for deltagelse, da vi udfører alle øvelserne sammen med dem og ved dem. Engagere anvendes ved at vi inddrager og involverer borgerne under hele holdtræningsforløbet, hvor vi undervejs giver mulighed for at de kan komme med input til træningsindholdet. Tilpasse anvendes ved, at justere eller graduere øvelserne igennem dialog og vha. personbaserede aktivitetsanalyse, for at møde borgerne ” der hvor de er ”. Formålet med at anvende nøglefærdighederne er, at muliggøre individuel forandring samt øge deltagelsen således, at borgerne oplever udbytte af hver holdtræning (ibid). Den Nærmeste Udviklingszone Denne teori er tillige anvendt aktivt under hele caseforløbet, hvor vi har taget højde for borgerens funktionsniveau. Vi har igennem vores gradueringer og i samarbejde med borgerne forsøgt, at ramme deres nærmeste udviklingszone (NUZO). Dette bunder i vores viden om, at tilegnelse sig færdigheder og udvikling af handlekompetencer opstår når aktiviteten ligger inden for NUZO (Fortmeier & Thanning, 2006). Sense of coherence Begrebet ”Sense of Coherence” (SOC), også kaldt oplevelse af sammenhæng, er udviklet af Aron Antonovsky og består af tre komponenter begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Hyldig, 2008). Denne teori anvendes løbende under caseforløbet med henblik på at fremme borgernes oplevelse af sammenhæng i træningsprogrammet ADLimbo. Oplevelsen af sammenhæng ses som sundhedens fundament, hvor en stærk SOC Side 35 af 87 er knyttet til et stærkt selv og en fast identitet (Hyldig, 2008). Ved begribelighed vil vi sørge for, at øvelsernes formål og intentioner konstant er synlige for borgerne. Begribeligheden skal være med til, at understøtte borgernes meningsfuldhed, som er vigtig for at borgerne kan overføre øvelserne til færdigheder i hverdagen. Derudover vil vi fremme håndterbarhed ved at graduere øvelserne løbende ift. borgernes funktionsniveau for at muliggøre deltagelse. Up and Go Up and Go (UG) er en del af Senior Fitness test, som er et tværfagligt måleredskab udviklet til, at måle ældres (60+) fysisk formåen (Rikli, Jones, 2004). UG testen skal anvendes i form af pre- og post test, for at måle, hvorvidt der forekommer forbedringer i borgernes dynamiske balance efter et fem ugers forløb med AD-Limbo. UG måler i sekunder, hvor langt tid det tager borgeren at rejse fra en stol, gå 2,45 meter, vende, gå tilbage til stolen og sætte sig igen. Testen tager højde for komponenter som, balance, ganghastighed og koordination (ibid). MOHO Model of Human Occupation (MOHO) beskriver vigtigheden af arbejde, leg, eller dagligdags aktiviteter indenfor en tidsmæssig, fysisk og sociokulturel sammenhæng, idet de kendetegner en stor del af menneskers liv. I MOHO har vi uddraget to begreber; subjektive - og objektive udøvelseskapacitet samt vaner til analyse af fokusgruppeinterviewet. Disse begreber skal med udgangspunkt i fokusgruppeinterviewet, give os en dybere forståelse af informanternes virkelighed (Kielhofner, 2010). Subjektiv udøvelseskapacitet: Indre oplevelse af dét at foretage sig ting (ibid). Objektiv udøvelseskapacitet: Evnen til at foretage sig ting, en evne der er bestemt af grundlæggende objektive og mentale komponenters status (ibid). Side 36 af 87 Vaner: Erhvervede tilbøjeligheder til automatisk at reagere og optræde på visse ensartede måder i velkendte omgivelser eller situationer. Vaner fungerer som internaliserede evner til at forstå og genkende velkendte begivenheder og sammenhænge og til at styre vores handlinger (ibid) Side 37 af 87 Caseforløbet I caseforløbet har vi anvendt den didaktiske relationsmodel til at tilrettelægge de fem ugers intervention. Kliniske ræsonneringer fremgår i punktet; evaluering. Den didaktiske relations model Dag 1 1. Læringsforudsætninger Vi har igennem vores personbaserede aktivitetsanalyse (bilag 6) identificeret nogle af borgernes mulige ressourcer og begrænsninger ift. de kommende interventioner (Borg, et al, 2007). Holdets ressourcer & begrænsninger: Borgere med Parkinson oplever problemer forårsaget af hypokinesi. Det kan have betydning for udførelsen af vores øvelser såsom; ”række op efter shampoo”, ”række frem og åbne for bruseren”, ”svinge med armene på vej ned til købmanden”. Ligeledes generes borgere med Parkinson af angst eller utryghed, dette kan også være en barriere ift. motivation for deltagelse. Nogle borgere med Parkinson får en langsommere tankegang og det kan betyde at borgerne får et behov for mere latenstid ift. bearbejdning af den verbale instruktion. Endvidere har borgere med Parkinson nedsat balance og koordination, hvilket kan være en begrænsning ift. udførelse af de koordinerede øvelser som; ”tage busker på”. Derudover kan borgerne have tendens til at falde forover eller bagover når de står oprejst. Denne posturale instabilitet vil blive udfordret når vi udfører øvelser som ”række ud efter mælk” og ”række op efter pasta”. Følgevirkninger af en Apopleksi kan være meget individuel hos borgerne. Det afhænger af hvilken del af hjernen der rammes og hvor stort et område der er påvirket af blodproppen Side 38 af 87 eller hjerneblødningen. Borgerne kan føle sig begrænset, hvis de har en halvsidig lammelse i OE. Det kan dog være en ressource, da de vil kunne anvende den ”raske side” til at støtte op omkring den ”lammede side”. Derudover kan borgerne opleve, at de kan have svært ved at koordinere bevægelser, hvilket kan forhindre dem i at udføre øvelserne tilfredsstillende. Nedsat balance kan tillige være et problem og denne vil i høj grad blive udfordret under hele træningen, idet de vil danse og bevæge sig rundt i cirklen. Opmærksomhedsforstyrrelser kan forekomme og medføre, at borgeren har svært ved at fastholde opmærksomheden under holdtræningen. Borgernes brug af UE til at komme rundt og dermed deltage aktivt i holdtræningen, kan anses som en ressource. Derudover er det en ressource at de kan kommunikere med andre og skabe sociale relationer med de øvrige på holdet. Deltagernes motivation for udøvelse af AD-Limbo er ukendt. Deltagernes ønske om at deltage kan ej anses som ubegrundet, hvilket kan være med til at øge deltagernes motivation (Poulsen, 2009). Deltagernes individuelle fysiske og psykiske erfaringer med fysiske aktiviteter, kan have betydning for deres deltagelse i form af at være en ressource eller en begrænsning. Derudover vil vi i den første holdtræning introducere borgerne for træningsprogrammet AD-Limbo, hvor de bliver oplyst omkring formålet og øvelserne, for at øge følelsen af begribelighed. 2. Rammefaktorer De rammefaktorer der kan fremme borgernes deltagelse i holdtræningen er bl.a. musik, som kan igangsætte lysten til at deltage i træningen (Poulsen, 2009). Derfor vil vi forhøre os og anvende induktive metode for at få oplysninger omkring deres musiksmag, idet bekendt musik er en motivationsfaktor (ibid). Vi vil tage forbehold for evt. nedsat balance og udholdenhed, og derfor placere stole i lokalet, så borgerne kan hvile og/eller udføre en del af øvelserne siddende under holdtræningen. Vi vil tillige være opmærksomme på vores terapeut roller, hvorfor vi vil anvende CMCE færdigheder, for at fremme borgernes deltagelse i holdtræningen. Vi kan tillige være en hæmmende faktor, idet vi ikke har Side 39 af 87 tilstrækkelig erfaring i holdtræning og målgruppen, hvorfor vores evt. nervøsitet, kan medvirke til at borgerne oplever usikkerhed. 3. Mål Langsigtet: Efter 5 uger skal holdet opnå bedre dynamisk balance samt overføre ADL færdigheder fra holdtræning, til hverdagen. 4. Indhold Borgerne trænes i basale funktioner, som balance og koordinerede bevægelser, for at fremme borgernes deltagelse i hverdagen. Session 1. ”Hygiejne”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange. Session 2. ”Madlavning”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange. 5. Læreprocessen Under hele holdtræningen, vil vi være opmærksomme på Antonovskys teori som indeholder de 3 delelementer; begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, for at skabe SOC hos borgerne. Vi vil anvende den deduktive undervisningsform idet det er første holdtræning og borgerne ikke er bekendte med træningsprogrammet. Hertil anvendes instruktionsmetoden, hvor vi selv starter med at udføre øvelserne, mens vi forklarer disse, hvorefter vi udfører øvelserne i fællesskab. Vi foregriber hermed problematikken omkring at øvelserne kan være nye eller svære for nogle af borgerne. Vi vil benytte os af instruktionsmetoden hver gang vi introducerer en ny AD-Limbo session. Når borgerne er bekendte med øvelserne, vil vi benytte følg mig-metoden, hvor ”S” og borgerne følges ad. Dette skyldes at borgerne formentlig er blevet bekendte med ADLimbo øvelserne, og derfor ikke behøver at få vist øvelserne først. Når vi evaluerer på første holdtræning sammen med borgerne, vil vi benytte os af den induktive undervisningsform, for at opnå borgernes medindflydelse på øvelserne. Hertil vil vi stille åbne spørgsmål til træningsprogrammet og om evt. behov for justeringer. Side 40 af 87 6. Evaluering Fremmøde: 6 deltagere Hjælpemidler: 3 af borgerne bruger rollatorer, dog blev de ikke anvendt under træningen. Limbo niveau: 2 Borgerne blev introduceret for AD-Limbo og dets formål. Vi gennemgik ”hygiejne” og ”madlavnings” sessionerne, hvorefter vi forhørte os blandt borgerne omkring hvilken type musik de kunne lide at høre, idet det var vigtigt for os at vide hvad der ville få dem op af stolene. Vi talte med fysioterapeuterne om hvor niveauet på limboen skulle placeres, som vurderede at den sagtens kunne sænkes til ”niveau 2”. ”G” havde til opgave at stå bagerst i rækken og supplere under øvelserne. Trods nogle af borgernes udmattelse, udførte de øvelserne siddende, dog med vanskeligheder ved øvelserne ”vaske hår” og ”række op efter shampoo”. Undervejs i træningen skiftedes vi til, at motivere de siddende borgere, og dette skabte en stor forvirring idet ”S” trådte ud af cirklen og borgerne mistede en ”instruktør”. Borgerne blev efterfølgende introduceret til ”madlavnings” sessionen. To af borgerne oplevede svimmelhed grundet øvelsen; ”rotere efter køkken redskaber”, idet der roteres i hele OE. Klinisk ræsonnering De kliniske ræsonneringer omfatter; NUZO, CMCE, modellen for sanseintegration, SOC, sygdomslære, musik og induktiv & deduktiv metode. Under hele holdtræningen var vi opmærksomme på SOC teorien. Begribelighed anvendte vi ved, at oplyse borgerne om AD-Limbo og dets formål, hvori vi verbaliserede og visualiserede øvelserne under hele holdtræningen. For at fremme Håndterbarhed er øvelserne tilpasset borgernes aktivitetsformåen og meningsfuldhed ved, at vi delagtiggjorde dem inden og efter træningen. Vi gjorde brug af den induktive metode da vi adspurgte borgerne omkring deres musiksmag, idet borgerinddragelsen giver en følelse af ejerskab. Et rigtigt musikvalg kan Side 41 af 87 motivere borgerne til at øge præstationen og fortsætte i længere tid. Musik kan understrege eller fastholde en stemning og en rytme i bevægelsen samt øge eller sænke arousel hos borgerne, alt efter musikkens intensitet (Poulsen, 2009). Holdtræningen fik herefter en deduktiv undervisningsform, idet vi tog styringen tilbage, og underviste i øvelserne, som borgerne skulle udøve. De siddende og gående borgeres konstante aktive deltagelse under træning, var et udtryk for, at sessionerne var inden for borgernes NUZO, hvilket betyder at borgerne udfordres tilstrækkeligt uden, at de taber interessen og motivationen. Træningsprogrammets gradueringsmuligheder ses ved at borgerne kan udfører øvelserne, siddende, stående eller gående. Vi har gradueret i programmet således, at stolene er placeret i en cirkel for at skabe sikkerhed og tryghed for borgerne. Såfremt de oplever et behov for hvile undervejs eller udføre øvelserne siddende i træningen, sørger omgivelserne for dette. Udfordringer hos borgere med Parkinson: Øvelsen ”rotere efter køkkenredskaber” resulterede i svimmelhed. Borgernes svækkede balance kan være grundet sygdom eller inaktivitet. Øvelserne udfordrer/træner den vestibulære sans, der resulterer i, at borgerne oplever svimmelhed. Øvelsen ”vaske hår” og ”række op efter shampoo” var svær at udføre, grundet deres ”pyramidestilling” i hænderne, idet de havde svært ved at sprede og samle fingrene. Derudover hæmmer deres rigiditet og hypokinesi dem i, at løfte armene i vejret. Parkinson medfører en nedsat fornemmelse af armenes stilling og bevægelser. Den dårlige udnyttelse af proprioceptive input og den nedsatte bevægelsesperception er associeret med hypokinesi (King, Horak, 2009). Vores roller: Igennem samarbejde skal vi opmuntre borgerne ved fokus på det de i forvejen kan, samt fysisk guide dem i øvelserne hvor de kommer til kort, for at de opnår det fulde potentiale af øvelserne. Ved coaching skal vi gøre borgerne med Parkinson opmærksomme på at Side 42 af 87 sprede og samle fingrene bedst muligt, samtidig med at vi fysisk guider dem i at ”række op efter shampoo”. Ved engagement skal vi udføre øvelserne side om side med borgerne, hvad enten de er stående eller gående, for at bibeholde motivationen. Vores rolle kan yderligere skærpes igennem en klar rollefordeling, hvori vi varetager bestemte områder. Derfor skal ”S” have til ansvar at instruere borgerne i cirklen, og ”G” skal forsøge at instruere borgerne som sætter sig ned under træningen. Dette gøres for at skabe struktur i træningen, således borgerne ikke oplever forvirring. Dag 2 Punkt 1-3: Se planlægningsmodel fra dag 1 4. Indhold Borgerne trænes i basale funktioner, som balance og koordinerede bevægelser, for at fremme borgernes deltagelse i hverdagen. Session 1. ”Hygiejne”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange. Session 2. ”Handle ind”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange. 5. Læreprocessen For denne holdtræning har vi planlagt at ligge ud med ”Instruktionsmetoden”, da vi for første gang introducerer ”handle ind” sessionen for borgerne. Efterfølgende vil vi anvende ”følge-mig-metoden”, da borgerne så vil blive visuelt og verbalt guidet. På baggrund af refleksionerne fra dag 1, har vi delt ansvarsområderne ift. at skabe mindre forvirring for borgerne under træningen. Vi vil anvende de 3 delelementer i SOC teorien samt CMCE-færdighederne samarbejde, coache og engagere. Side 43 af 87 6. Evaluering Fremmøde: 6 deltagere Hjælpemidler: 3 er rollator brugere, dog var de ikke anvendt under træning. Limbo niveau: 2 Borgerne med Parkinson havde vanskeligheder med øvelserne ”åbner for bruseren”, ”vaske hår”, ”tag bluse på” og ”række op efter pasta”. Borgerne blev udmattet undervejs i træningen. En borger udviste sin utilfredshed over at limbo niveauet var for lavt. En tredje borger forklarede, at han plejer at side ned og tage bukser på, så han forstod ikke, hvorfor vi skulle stå op og gøre det. Da sessionen sluttede, fik borgerne en pause på 5 min, så de var rede til ”handle ind” sessionen. Sessionen ”handle ind” tærede meget på borgernes kræfter, som resulterede i, at vi måtte stoppe før tid. Klinisk ræsonnering Den kliniske ræsonnering omfatter sygdomslære, SOC, CMCE færdigheder og NUZO. Udfordringer hos borgere med Parkinson: Øvelserne ”åbne for bruseren”, ”vaske arme”, ”vaske hår”, ”tag bluse på” og ”række op efter pasta” var vanskeligt at udføre. Rigiditet og hypokinesi kan besværliggøre udførelsen idet det finmotoriske er i spil, hvor borgerne skal forsøge at sprede og samle fingrene, samt rotere i håndleddene. En af borgerne stoppede op og forårsagede ”trafikprop” i cirklen. Borgerne kan hæmmes af ”frysning” hvilket kommer til udtryk i manglede påbegyndelse af skridt, grundet distraktioner eller hvis gangen bliver forstyrret og derfor ikke kan holde rytmen i gang. Vores roller: Borgernes nedsatte opmærksomhed, medvirkede til at vi vha. fysisk støtte igangsatte bevægelsen hos borgerne ved at påpege, hvor langt tilbage de skal ”vaske sig om Side 44 af 87 armene”. Borgerne er hæmmet af rigiditet og hypokinesi, hvorfor vi giver dem tid til, at udføre øvelsen så godt de kan, uden at intervenere for tidligt. Vi engagerede og samarbejdede med borgeren der havde Parkinson vha. fysisk og verbalt guidning, ved at gå om bagved borgeren, og støtte ham under albuerne for kunne udføre bevægelsen at ”vaske hår”. Under de øvelser sørgede vi for fysisk at guide borgerne vha. fysisk støtte til at løfte armene over hjertehøjde. Yderligere blev borgerne gjort opmærksomme på, at samle og sprede fingrene når de vaskede håret for, at træne deres gribefunktion, idet vi har bemærket at det er de samme borgere med ”pyramidestilling” i hænderne, der møder de samme udfordringer under træningen. Borgernes undren over hvorfor de skulle udføre øvelser at; ”tage bukser på” stående, når de derhjemme udførte aktiviteten siddende, bundede i manglende begribelighed hos borgerne. Vi skal som terapeuter være bedre til at formidle fordele ved at udføre øvelserne stående, da de kan anvende bevægelserne i andre aktivitetssammenhænge. Det er derfor vigtigt at øge og have fokus på borgernes begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, således at borgerne oplever en følelse af sammenhæng. Resultatet af rollefordelingen skabte mere ro i cirklen, da borgerne kunne se og følge ”S”. Limboens niveau 2 udløste frustration hos den ene borger. Dog kan limbo niveauet gradueres, ved at starte på det højeste niveau (niveau 6) hvorefter den sænkes i takt med forløbet. På denne måde fungerer limboen ikke som en barriere, idet den fremstår mere dynamisk og mindre intimiderende. Endvidere kan øvelserne til næste gang gradueres således, at vi evt. udfører færre gentagelser, eller udfører nogle af øvelserne siddende, når vi kan mærke at trætheden indtræder hos borgerne. Dag 3 Punkt 1-3: Se planlægningsmodel fra dag 1 4. Indhold Side 45 af 87 Borgerne trænes i basale funktioner, som balance og koordinerede bevægelser, for at fremme borgernes deltagelse i hverdagen. Session 1. ”Hygiejne”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange – med undtagelse af ”tage bukser af på” som udføres á 7 gange. Session 2. ”Handle ind”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange. 5. Læreprocessen Vi vil fortsat anvende ”følge-mig-metoden”, igennem visualisering og verbalisering, da borgerne er bekendte med sessionerne. På baggrund af refleksionerne fra dag 2, er vi opmærksomme på teorien SOC, hvor vi skal være bedre til, at verbalisere hvorfor øvelserne skal udføres stående. Dette er med henblik på at styrke borgernes oplevelse af sammenhæng, engagement og deltagelse i holdtræning. Vi vil fortsat anvende CMCE-færdighederne samarbejde, coache og engagere for at bevare borgernes motivation. 6. Evaluering Fremmøde: 6 deltagere Hjælpemidler: 1 af borgerne anvendte rollator under træning. Limbo niveau: 6 – gradvis nedsænkning til niveau: 2 En borger med tidligere apopleksi fortalte, at øvelsen at ”tage bukser af” gjorde hende og andre på holdet dårlig og svimmel. Borgeren forslog at øvelsen kunne udføres med større mellemrum. Med ovenstående oplysning fra borgeren, gik vi i 3 minutters tænkeboks og forsøgte at skabe små akut gradueringer, inden vi skulle varetage holdtræningen. Limboen startede på niveau 6 i dag og blev gradvist sænket til niveau 2. ”hygiejne” sessionen blev udført med små justeringer. Det betød at øvelsen ”tage bukser af og på”, blev udført med færre gentagelser, samt med indlagt ”akut twist”, hvor borgerne i stedet skulle træde fra side til side á 5 gange og svinge med armene, evt. knipse i fingrene, før de Side 46 af 87 skulle ned og ”tage bukser af eller på”. På denne måde udførte de alle øvelsen á 7 gange og med større mellemrum for at undgå svimmelhed. Klinisk ræsonnering De kliniske ræsonneringer omfatter, NUZO, induktiv metode, SOC, CMCE og sygdomslære. Udfordringer hos borgere med Parkinson: Under øvelsen ”tage bukser af” svingede borgeren ikke med armene under den ”akutte twist”. Borgerens ringe armbevægelser, skyldes rigiditet og hypokinesi. Udfordringer hos borgere med tidligere Apopleksi: Øvelsen ”tage bukser på” udløste svimmelhed hos borgeren med tidligere TCI. Dette kan muligvis forklares ud fra viden om hjernens blok 2, hvor en skade kan resultere i svimmelhed og balanceproblemer. Borgerens svimmelhed er et udtryk for at øvelsen udfordrer den vestibulære sans, idet bevægeapparatet bevæger sig ud over midtlinjen i en fleksion af rygsøljen for, ”at tage bukser på”. Øvelsen ”tage bluse på” var vanskelig for borgeren med hemiplegi. Hemiplegi kan være forårsaget af en skade i den motoriske del af frontallapperne, hvilket giver lammelser i den modsatte kropshalvdel og kan besværliggøre at ”tage bluse på”, da den paretiske arm behøver støtte (Gammeltoft, 2009). Vores roller: Det ”akutte twist” i sessionen, resulterede i en yderligere graduering af øvelsen at ”tage bukser af og på”. Denne oplysning fra borgeren, henledte os til teorien om NUZO og graduering af øvelsen til borgerens funktionsniveau, idet borgeren kan tabe interesse og miste motivation, hvis øvelserne overgår deres funktionsniveau. Side 47 af 87 Borgerens mening resulterede i en induktiv retning af holdtræningen. Borgerens feedback anså vi som overskud og motivation for deltagelse til holdtræning, idet hun gerne ville problemløse denne udfordring ved øvelsen. Vi havde planlagt at disse varierende elementer: ”træde fra side til side” samt ”svinge med armene og knipse i fingrene”, skulle forekomme senere i forløbet, de blev dog i stedet anvendt dér, på baggrund af feedback. Samarbejde er anvendt ift. at få den siddende borger med med tidligere apopleksi med rollator, til at udføre øvelsen at ”tage trøje på” mens vi understøttede bevægelsen fysisk og engagerede borgeren ved at udføre øvelsen sammen med hende. Det er derfor vigtigt at coache borgeren i at huske, at medinddrage den paretiske arm, idet hjernens plastiske egenskaber kan genoptrænes til, at fungere på en ny og anderledes måde ved omstrukturering af synaptiske forbindelser og dermed neurale netværk. Imellem øvelsen ”tage bukser af” samarbejdede og støttede vi borgeren fysisk under den ”akutte twist” i at få større bevægelighed i skulderne, ved at gå om bagved ham og fysisk svinge i hans arme, indtil han selv fangede rytmen. Vi anvendte undervisning igennem verbalisering og visualisering af øvelserne for derigennem at øge borgernes begribelighed. Borgernes håndterbarhed blev styrket ved at graduere øvelsen; at ”tage bukser af og på”. Meningsfuldhed blev opnået ved, at borgeren fik medbestemmelse ift. graduering af øvelsen ”tage bukser af og på”. Derudover tilpassede vi øvelserne således at borgerne kunne udføre dem uden at opleve svimmelhed og ubehag. Til næste gang vil vi forsøge at fortsætte med at udføre øvelsen at ”træde fra side til side” og ”knipse i fingrene og svinge med armene” á 5 gange og derefter udføre øvelsen ”at tage bukser af og på”. Gradvis sænkning af limboen fortsættes, da borgerne ikke har klaget denne gang. Side 48 af 87 Dag 4 Punkt 1-3: Se planlægningsmodel fra dag 1 4. Indhold Borgerne trænes i basale funktioner, som balance og koordinerede bevægelser, for at fremme borgernes deltagelse i hverdagen. Session 1. ”Madlavning”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange – med undtagelse af ”rotere efter køkkenredskaber” som udføres á 10 gange. Session 2. ”Hygiejne”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange – med undtagelse af ”tage bukser af på” som udføres á 7 gange. 5. Læreprocessen Vi anvender fortsat ”følge-mig-metoden”, igennem visualisering og verbalisering, da borgerne er bekendte med sessionerne. For at løbende tage højde for borgernes ønsker ift. træningens intensitet, justeringer, tilføjelser mv., vi vil igennem den induktive metode d.d. starte formiddagen med en midtvejsevaluering af forløbet. Den skal være med til, at give en mere deltagerstyret træning, idet det er motivationsfremmende at borgerne inddrages i egen træning. Yderligere har vi taget højde for tidligere træningsseancer, hvor vi med viden om borgernes nedsatte udholdenhed har valgt, at påbegynde ”madlavnings” sessionen, for at sikre os, at de kommer hele vejen igennem de forskellige sessioner. Vi vil fortsat anvende teorien om SOC under øvelserne og CMCE-færdighederne samarbejde, coache og engagere for at bevare borgernes gejst og motivation for træning. 6. Evaluering Fremmøde: 6 deltagere Hjælpemidler: 1 anvendte rollator i cirklen Limbo niveau: 6 – gradvis nedsænkning til niveau: 2 Side 49 af 87 Den ”akutte twist” til forrige holdtræning, gjorde en markant forskel for borgerne, som de var tilfredse med. De havde ingen input ift. nye mulige justeringer, så vi bad dem om at reflektere over det kommende forløb, og bidrage med feedback hvis de havde input. Vi introducerede os selv til den nye borger og briefede hende omkring vores roller og om træningsprogrammet. Vi lagde ud med ”madlavnings” sessionen og borgerne var energiske og motiverede. Vi inddragede og forklare den nye borger, hvordan hun kunne udføre øvelserne ”plukke æbler”, i cirklen på trods af, at hun støttede sig til sin rollator. Kliniske ræsonneringer De kliniske ræsonneringer omfatter, sygdomslære, induktiv metode, introduktionsmetode, NUZO og CMCE. Udfordringer hos borgere med tidligere apopleksi: Øvelsen ”plukke æbler”, er tillige besværlig for borgeren med hemiplegi, som resulterede i en frustration, idet hun alene kunne løfte den ene arm over hjertehøjde. Vores roller: Da vi ønsker borgernes optimale deltagelse, er det vigtigt at vi tager højde for deres meninger og ønsker ift. træningens intensitet, justeringer, tilføjelser mv. Igennem midtvejsevalueringen anvender vi den induktive metode for, at få en mere deltagerstyret træning, idet borgerne får en følelse af ejerskab, samt oplevelse af at være ligeværdig samarbejdspartner. Derudover udføres evalueringen med henblik på, at fremme klientcentrering, idet vi tager afsæt i deres ønsker og behov (Borg et al, 2009). Det er også vigtigt, at den nye borger føler sig som en del af holdet allerede fra start. Hertil anvendes introduktionsmetoden, da det vil give hende en forståelse for træningen som derigennem skaber tryghed og en følelse af fællesskab (ibid). Vi graduerede øvelsen ” plukke æbler” til den nye borger med tidligere apopleksi, ved at coache hende i, at udføre og støtte den paretiske hø. arm undervejs i øvelserne. Side 50 af 87 Dag 5 Punkt 1-3: Se planlægningsmodel fra dag 1 4. Indhold Borgerne trænes i basale funktioner, som balance og koordinerede bevægelser, for at fremme borgernes deltagelse i hverdagen. Session 1. ”Handle ind”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange Session 2. ”Hygiejne”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange – med undtagelse af ”tage bukser af på” som udføres á 7 gange. 5. Læreproces Vi anvender fortsat ”følge-mig-metoden”, igennem visualisering og verbalisering, da borgerne er bekendte med sessionerne. Igen begynder vi med ”handle ind” sessionen, for at sikre os, at de kommer hele vejen igennem de forskellige sessioner. Vi anvender CMCE-færdighederne samarbejde og engagere for at bevare borgernes gejst og motivation. 6. Evaluering Fremmøde: 8 deltagere Hjælpemidler: 3 anvendte rollator i cirklen Limbo niveau: 6 – gradvis nedsænkning til niveau: 2 Flere borgere gav udtryk for at være trætte. Under træningen blev borgerne hyppigere trætte end normalt, hvilket betød at øvelserne som ”række op efter pasta”, ”række ned efter indkøbskurv” og ”række ud efter mælk” blev udført siddende. Undervejs i træningen graduerede vi ned ved at udføre øvelserne stående frem for gående. Vi oplevede generelt at alle borgere udviste motivation og engagement i træningen, hvilket kunne ses på de siddende borgeres fortsatte aktive deltagelse. Side 51 af 87 Klinisk ræsonnering De kliniske ræsonneringer omfatter, induktiv metode, NUZO, CMCE og sygdomslære. Udfordringer hos borgere med Parkinson: Øvelsen ”række ned efter mælk” gjorde borgeren utryg grundet hendes posturale instabilitet og medførte svimmelhed, idet hun med samlede ben, bøjede sig forlæns uden pauser imellem. Denne øvelse udfordrer og træner den vestibulære sans, som er med til at sikre postural kontrol og postural stabilitet. Da bevægeapparatet bevæges udover midtlinjen og tilbage igen, trænes den væstibulære sans her aktivt, og kan derfor også skabe svimmelhed (King, Horak, 2009). Vores roller: Undervejs i træningen blev vi nødsaget til at tænke kreativt ift. at engagere de siddende borgere bedst muligt. Her samarbejdede og engagerede vi ved at sætte os ved siden af dem og udføre øvelserne synkronisk, ved at sige ”lad os prøve at gøre det på samme tid og tælle ned fra 3,2,1.” Derudover blev alle borgere med Parkinson coachet vha. fysisk støtte under armene i øvelsen ”række op efter pasta”. Borgeren blev coachet i at huske sine “lunges” under øvelsen ”række ned efter mælk”. Øvelsen hjælper med at træne store tyngdepunktsforskydninger, øge stabilitetsgrænser i flere retninger og træne afværgetrin til postural korrektion hos borgere med Parkinson (King, Horak, 2009). Vi var bevidste omkring borgernes NUZO, idet vi bemærkede træthed, hvorfor vi valgte at udføre nogle af øvelserne stående på et sted. Til næste gange, vil vi starte med ”madlavning” i stedet for ”hygiejne” sessionen for, at sikre variation i øvelserne. Vi vil være opmærksomme på ”madlavnings” sessionen, hvori Side 52 af 87 de roterende øvelser indgår, her vil ”rotere efter køkken redskaber” kun udføres á 7 gange + ”går fra side til side og knipser i hænderne”, for at borgerne undgår svimmelhed. Vi vil medbringe en ny CD til borgerne, med sange som de har anmodet om, for at fastholde deres motivation og engagement. Dag 6 Punkt 1-3: Se planlægningsmodel fra dag 1 4. Indhold Borgerne trænes i basale funktioner, som balance og koordinerede bevægelser, for at fremme borgernes deltagelse i hverdagen. Session 1. ”Madlavning”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange – med undtagelse af ”rotere efter køkkenredskaber” som udføres á 7 gange. Session 2. ”Hygiejne”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange – med undtagelse af ”tage bukser af på” som udføres á 7 gange + hvor man imellem øvelsen ”gå fra side til side og knipse i hænderne”. 5. Læreproces Vi anvender fortsat ”følge-mig-metoden” igennem visualisering og verbalisering, da borgerne er bekendte med sessionerne. Atter begynder vi med ”handle ind” sessionen, for at sikre os, at de kommer hele vejen igennem de forskellige sessioner. Vi vil fortsat anvende teorien om SOC under øvelserne og CMCE-færdighederne samarbejde, coache og engagere for at bevare borgernes gejst og motivation. 6. Evaluering Fremmøde: 3 deltagere Hjælpemidler: 2 anvendte rollator i cirklen Limbo niveau: 6 – gradvis nedsænkning til niveau: 3 Inden første session fortalte vi borgerne, om den nye CD vi havde medbragt, hvori deres musikønsker var efterkommet. Eftersom de 3 fremmødte borgere, var dem der oftest Side 53 af 87 satte sig ned, havde vi forstået at vi skulle graduere sessionerne yderligere. Borgerne udførte øvelserne stående, hvorefter de gik en runde under limboen. Imellem hver ”rotere efter køkkenredskaber” blev der gået ”et skridt fra side til side” mens de knipsede i hænderne, for at undgå svimmelhed. Mod slutningen af den første session udviste borgerne tegn på udmattethed, hvorfor vi valgte at udføre den sidste øvelse ”sætte tærte i ovnen” siddende med dem. Borgerne var meget ihærdige og engagerede til dagens holdtræning på trods af deres træthed. De udførte samtlige øvelser og deres positive indstilling resulterede i en god gruppedynamik. Klinisk ræsonnering De kliniske ræsonneringer omfatter, induktiv metode, NUZO, CMCE, SOC og sygdomslære. Udfordringer hos borgere med Parkinson: Øvelsen ”rotere efter køkkenredskaber”, gjorde borgerne svimle, så vi indføre ”svinge med armene og knips med fingrene” imellem hver rotation. Yderligere årsager til svimmelhed kan skyldes deres non-motoriske symptomer. For at forsinke svækkelsesprocessen er derfor også vigtigt, at borgere med Parkinson træner finmotorik og grov motorik. Vores roller: Det er vigtigt at borgerne konstant oplever øvelserne som håndterbare, hvis oplevelse af sammenhæng skal opnås. Ved sidste øvelse i sessionen ”madlavning” udførte vi ”sætte tærten i ovnen” siddende med det for øje, at sikre borgernes NUZO og bevare borgernes konstante motivation, lyst og energi til at deltage i holdtræningen. Vi engagerede borgerne ved at italesætte formålet med øvelserne og henviste til dagligdagsopgaver med henblik på at øge borgernes begribelighed. Vi sørgede for at samarbejde med de siddende borgere ved at opmuntre, graduere og coache i udførsel Side 54 af 87 af sessionen ”rotere efter køkkenredskaber”. Dette blev modtaget positivt hos de siddende borgere, hvilket kom til udtryk i deres forsatte deltagelse. Hvis holdtræningen næste gang består af de samme borgere, vil vi graduere øvelserne således, at vi går en enkelt runde i cirklen og så udfører øvelserne á 7 gange stående på samme sted. Hvis der derimod er et stort fremmøde til næste holdtræning, vil det foregå som den plejer, med forbehold for gradueringer, idet hver borger behøver individuelle gradueringer, der imødekommer deres NUZO. Dag 7 Punkt 1-3: Se planlægningsmodel fra dag 1 4. Indhold Borgerne trænes i basale funktioner, som balance og koordinerede bevægelser, for at fremme borgernes deltagelse i hverdagen. Session 1. ”Hygiejne”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 15 gange – med undtagelse af ”tage bukser af på” som udføres á 7 gange + hvor man imellem øvelsen ”gå fra side til side og knipse i hænderne”. Session 1. ”Handle ind”: - Alle indeholdte øvelser gentages á 7 gange 5. Læreproces Vi anvender fortsat ”følge-mig-metoden”, igennem visualisering og verbalisering, da borgerne er bekendte med sessionerne. CMCE-færdighederne samarbejde, coache og engagere for at bevare borgernes gejst og motivation. 6. Evaluering Fremmøde: 8 deltagere Hjælpemidler: 2 anvendte rollator i cirklen Side 55 af 87 Limbo niveau: 6 – gradvis nedsænkning til niveau: 3 Inden påbegyndelse af ”hygiejne” sessionen fortalte vi borgerne, at vi ville udføre alle øvelser stående og hvor vi efterfølgende ville gå en runde. En af borgerne med tidligere apopleksi med rollator havde svært ved at ”tage bukser af” og ”række op efter shampoo”. Øvelsen ”række op efter pasta” ”at række ned efter mælk” i sessionen ”handle ind”, blev udført stående, med undtagelse af 2 borgere som siddende udførte øvelsen, grundet træthed. Afslutningsvis blev der foretaget et fokusgruppeinterview, herunder evaluering af hele forløbet. Klinisk ræsonnering De kliniske ræsonneringer omfatter CMCE og sygdomslære. Udfordringer hos borger med Parkinson: Øvelsen ”række op efter pasta” gjorde borgeren utryg, da hun skulle stå på tær. Dette kan skyldes at borgere med Parkinson har postural instabilitet, hvilket kan give dem balanceproblemer, så de derfor falder forover og oplever utryghed. Øvelsen ”række ned efter mælk” gjorde borgerne svimle. Svimmelhed kan være et udtryk for et af de non-motoriske symptomer. Udfordringer hos borger med tidligere apopleksi: Øvelsen at ”tage bukser af” var besværlig for borgeren med rollator, idet hun ikke kunne løfte benene og bøje sig ned. Årsagen til dette kan skyldes kraftnedsættelse og eller frygten for at miste balancen. Øvelsen ”række op efter shampoo” var også besværlig, grundet hendes hemiplegi. Vores roller: Side 56 af 87 Igennem tilpasning, coaching og samarbejde, støttede vi borgeren med tidligere apopleksi i, at udføre øvelserne siddende, hvorigennem vi fysisk guidede borgeren under albuerne i at ”række op efter shampoo” og verbalt guidede hende i at nøjes med at bøje sig forlæns, for at ”tage bukserne af”. Fysisk støttede vi borgeren med Parkinson med rollator, ved at holde om hoften på borgeren, idet hun frygtede, at miste balancen hvis hun stod på tæerne samtidig med at hun ”rækkede op efter shampoo”. Vi tilpassede øvelsen ”række ned efter mælk” således, at borgeren fik taget store skridt skiftevis, for ikke at blive alt for svimmel og dårlig. Med viden fra både Parkinson sygdommen og modellen for sanseintegration, forklarede vi borgerne, at store hovedbevægelser kan skabe svimmelhed, pga. den nedsatte vestibulære sans. Dog aftager svimmelheden og balanceevnen forbedres, såfremt denne udfordres tilstrækkeligt. Forløbet blev afrundet med et fokusgruppeinterview med ”G” som interviewer. Alle satte sig i en stor cirkel og underskrev samtykkeerklæringen. ”S” havde medbragt kage, men vi valgte strategisk, at dele ud til efter interviewet. Side 57 af 87 Resultater I det følgende afsnit vil fokusgruppeinterview analyseres ud fra tekstkondensering, hvorefter data fortolkes vha. MOHO & sammenholdes med UG testen. De kvalitative data er analyseret med udgangspunkt i Malteruds analysemetode, hvilket er en systematisk tekstkondensering, som vi anvender til at foretage datastyret analyse. Den datastyrede tekstkondenserings-analysemetode gennemføres i tre trin som illustreres i skemaet. Fjerde trin er en sammenfatning af punktets begreber/ beskrivelser for hver enkelt kodegruppe og subgruppe i skemaet (Malterud 2011). Kondensering betyder i denne sammenhæng en fortætning, hvor man går fra at have mange rådata til at ende med det mest væsentlige i forhold til ens formål (Ibid). Yderligere er der udarbejdet en matrice, hvor informanternes udtalelser er skemalagt i henhold til temaerne (bilag 7). Skemaet (4) nedenfor illustrerer trin 1-3. 1. trin er temaer der er gået igen under transskriptionen, som har fænget vores opmærksomhed (ibid). I 2. trin identificeres meningsbærende enheder ud fra temaerne, hvor vi skiller relevant tekst fra irrelevant tekst som munder ud i koder (ibid). Ved 3. trin dannes subgrupperne ud fra koderne, hvor vi tolker fra vores faglige perspektiv og ståsted (ibid). Til slut under 4. trin sammenfatter vi begreberne som genfortællinger, hvor vi formidler på en måde som er loyal ift. informanternes stemmer og giver læseren indsigt og tillid (ibid). (5) Side 58 af 87 Trin 4. Udfordringer: Informanterne forklarer, at øvelserne har været krævende og at vi har startet hårdt ud, idet der blev udført mange gentagelser af øvelserne. Som en informant udtalte: ”Ja det er uvant for mig jeg vil helst sidde ned i fred og vi bliver tvunget til at stå op”. På trods af træningens høje intensitet, er der dog enighed om at det var positivt med udfordring. Som en informant udtaler: ”Jo mere man udfordres jo mere kan man med tiden”. Informanterne fortalte, at nogle af øvelserne med fordel kunne udføres siddende, for på den måde at udføre bevægelserne, som de selv gør det derhjemme. Paradoks: Nogle af informanterne udtalte: ”Vi er jo syge ”. ”Man kan også sidde ned og tage et bukseben på af gangen, og så hive bukserne på ved at rejse sig op”. ”Os med Parkinson vi er ikke vant til at gå, vi skal sidde ned og opvarme”. Nogle af informanterne udtaler, at de nogle gange mister koncentrationen under træningen, ”noget af koncentrationen ryger sgu”. Derudover forklarer informanterne, at de nok ikke er målgruppen for den type af træning, selvom de mener at de har godt af det, som en informant udtaler, ”det er nok en anden målgruppe I skal bruge den på som har mere behov for det, ikke for at sige vi ikke har behov for det, det har vi jo, men at den styrkeform i bruger den er mere passende til andre”. Informanterne synes at træningsformen har været sjov, idet det var baseret på dans, hvorfor de er modtagelige for, at AD-Limbo indgår i deres genoptræningsforløb. Samtlige informanter udtaler, ”Ja dansetræning var sjov, i allerhøjeste grad”. Overføring: Nogle af informanterne anvender også træningen derhjemme og med børnebørn. Her udtaler informanten: ”Mine børnebørn har været vilde med det, vi har gjort det derhjemme”. Informanterne tænker ikke over udførelsen af de daglige opgaver, idet handlingerne er automatiserede. Som en borger udtaler: ”Nej jeg har ikke tænkt over man kan bruge det i hverdagen”. Informanterne forklarer også: ”Det er ikke noget man tænker over det er noget man bare gør”. Balance: Alle informanterne oplever en forbedret balance, og har derfor opnået en større ro i kroppen grundet trygheden, som balancen har medført. Informanterne er blevet Side 59 af 87 mere sikre i deres gang og under diverse aktiviteter. En af informanterne udtalte: ”Jeres træning har hjulpet på balancen, der er kommet mere ro, så jeg ikke ved at falde bagover eller forover”. Overstående tekstkondensering vil blive analyseret og diskuteret under diskussionen af resultater, igennem MOHO begreberne vaner, objektiv og subjektiv udøvelseskapacitet (Kilelhofner, 2009). Nedenstående er outcome af UG testen over de 5 ugers forløb. Der er frafald på 3 borgere, idet de har valgt at stoppe deres træningsforløb. Dog var 1 af de frafaldne tilstede under fokusgruppeinterviewet. (6) Inden pre- og post test blev foretaget, blev vi gjort opmærksomme på, at der løbende bliver foretaget UG test af borgerne, alt afhængig af, hvornår de starter deres genoptræningsforløb (Rikli, Jones, 2004). Borgerne bliver testet med ca. 6 ugers mellemrum. Som det fremgår af skemaet, er der sket en fremgang i samtlige af borgernes post test, hvilket tyder på at AD-Limbo muligvis har haft en indvirkning. Det vil i det følgende afsnit blive diskuteret, hvorvidt resultaterne er bæredygtige, da mange faktorer kan spille en væsentlig rolle ift. deres forbedringer i den dynamiske balance. Side 60 af 87 Diskussion I følgende afsnit vil sammendrag præsenteres & metoderne/resultaterne diskuteres. Sammendrag I denne case rapport, har vi beskrevet afprøvningen af træningsprogrammet AD-Limbo i et 5 ugers interventionsforløb á 2 gange om ugen. Forløbet foregik på et træningscenter med et neurologisk hold i alderen 65+. Vi har lagt vægt på, at anvende relevante teorier og metoder for at opnå overføring og forbedret balance. For at bekræfte eller afkræfte overføringen samt forbedret balance, afsluttede vi med et fokusgruppeinterview og UG test. Diskussion af metodetriangulering Metodetriangulering har bidraget til, at belyse fænomenet, dynamisk balance ud fra case rapport metoden, fokusgruppeinterviews og litteratursøgning. Tilgangen har skabt større tillid til vores resultater, fordi fænomenet er blevet bekræftet ud fra flere kvalitative metoder (Bryman, 2012). Det kan diskuteres hvorvidt vi anvender metodetriangulering, idet der er flere definitioner af metodetriangulering. Modsat Bryman, definerer Kruuse metodetriangulering, ved at anvende kvalitative og kvantitative metoder til at belyse et fænomen. Tankegangen er, at der kan skabes større tillid til kvalitative resultater, hvis de svarer til de kvantitative, da mange nærer mistillid til kvalitative undersøgelser, når de står alene, for de bygger på fortolkninger (Kruuse, 2008). Diskussion af fokusgruppeinterview Fokusgruppeinterview stiller større krav til interviewerens hukommelse, da der er mange informanter involveret i samtalen (Kruuse, 2008). Det er derfor relevant, at intervieweren får samlet trådende, således at modstridende udsagn ikke bliver forkastet, men boret videre i, så svarene kan blive uddybet (ibid). De modstridende udtalelser vi oplevede i fokusgruppeinterviewet, kunne have blevet aflivet ved at intervieweren havde haft et større overblik over borgernes udtalelser, således at uddybninger af besvarelserne havde fundet sted (Kvale, Brinkmann, 2009). Disse manglende uddybninger, kan have haft betydning for vores analyse, da uddybningerne netop kunne indeholde betydningsfulde Side 61 af 87 oplysninger. Om flertydighed nævner Kvale, at intervieweren har til opgave at afklare om flertydigheder og modstridende udsagn skyldes en kommunikationsbrist eller om de afspejler ægte inkonsekvenser, ambivalens og modsigelser i den interviewedes livssituation. Ifølge Kvale kan selvmodsigelser hos interviewpersoner, skyldes ægte afspejlinger af objektive modsigelser i den verden, de lever i (ibid). Styrken ved at anvende fokusgruppeinterviewet har været, at den har givet mulighed for, at forhøre alles meninger og oplevelser af forløbet, hvorfor det har været væsentligt, idet case forløbet tager udgangspunkt i hele holdet (Brinkmann, Tanggaard, 2010). Dog oplevede vi få dominante deltagere, der vanskeliggjorde det for de andre deltagere at byde ind med deres synspunkter (ibid). Diskussion af UG For at undersøge forbedringer målrettet den dynamiske balance, var det væsentligt at anvende måleredskabet Dynamic Gait Index (DGI) (Fysio, 2014). Eftersom DGI ikke anvendes på træningscenteret og er tid- og ressourcekrævende, var dette ønske ikke muligt at imødekomme. De tilbød dog i stedet, at lave UG testen, som er en del af Senior Fitness Testen, hvori komponenter omkring den dynamiske balance også indgår (Rikli, Jones, 2004). Validiteten af resultaterne kan derfor være påvirket, idet UG’s fokus er på basismobilitet og ikke målrettet måler den dynamiske balance som DGI. UG testen kan som før nævnt anvendes tværfagligt. Vi har dog fravalgt at udføre denne selv, grundet manglende erfaring. For ikke at influere resultaternes validitet og reliabilitet, har vi anvendt det tværprofessionelle samarbejde med fysioterapeuterne, idet de til dagligt beskæftiger sig med UG måleredskabet. Dog kan reliabiliteten af vores resultater være påvirket, idet to forskellige terapeuter har foretaget pre- og post testene (Albert et al, 2005). Side 62 af 87 Diskussion af resultat I det følgende vil vi diskutere informanternes udsagn igennem MOHO begreberne vaner, objektiv og subjektiv udøvelseskapacitet (Kielhofner, 2010) Herefter diskuteres borgernes forbedringer og overføring af AD-Limbo til hverdagen. Informanternes vante træning har omhandlet siddende opvarmning, hvorfor AD-Limbo træning har virket krævende. Dette skyldes at deres trænings vaner måtte omlægges, således at de står og går mere end de er vant til (ibid). Yderligere har informanterne deres egne vaner, til at udføre ADL opgaver på, som resulterede i, at de under øvelserne ytrede: ”Sådan plejer jeg ikke at gøre, jeg plejer at tager bukser på siddende”. Dette medfører at der kan opstå dilemma ift. klientcentrering, idet informanterne har individuelle behov og vaner, som de måske føler at vi ikke imødekommer igennem øvelserne. Nogle af informanterne forklarede, at de ikke oplevede overføring af træningen til hverdagen, fordi AD-Limbo øvelserne ligger op til automatiseret motoriske og procesmæssige færdigheder. De øvrige informanter forklarede, at de kunne drage nytte af øvelserne derhjemme. Dette kan tolkes som, at borgerne har haft et muligt aktivitetsproblem, som er blevet mere synliggjort for borgerne (ibid). Den savnede direkte overføring, kan skyldes manglende eller ingen aktivitetsproblematikker hos borgerne, idet omgivelser og sygdom ikke hæmmer deres aktivitetsudførsel (Kielhofner, 2010). Informanternes subjektive udøvelseskapacitet er i høj grad præget af begrænsninger, idet de anser dem selv som værende ”syge mennesker”. De mener, at øvelserne er alt for udforende, da ”syge mennesker” efter deres overbevisning bør side ned og træne. På trods af, de føler at de ikke kan overkomme nogle af øvelserne, udfører de øvelser uden de store vanskeligheder og mener at de har godt af dem. Dette kan betyde, at den subjektive udøvelseskapacitet ikke er i overensstemmelse med den objektive udøvelseskapacitet, fordi de muligvis har dårligt selvvurderet helbred. Denne modstridenhed er et udtryk for, at træningen opleves som krævende, dog ikke for krævende til, at de ikke ønsker den som en del af deres genoptræningsforløb. Den subjektive udøvelseskapacitet udtrykker overordnet set, at øvelserne kan være for Side 63 af 87 krævende da de er ”syge mennesker”. De oplever dog alle forbedringer i deres balance og en ”ro i kroppen”, som har medført en tryghed ift. komme rundt og udføre aktiviteter i bevægelse. Udover informanternes oplevelse af forbedret balance, understøttes den subjektive udøvelseskapacitet tillige af UG testen, idet den bekræfter forbedringer i den dynamiske balance. Forbedringerne i UG testen, kan være påvirket af AD-Limbo, men også af, at 2 terapeuter udførte informanternes pre- og posttest, hvilket kan føre til målefejl (Albert et al, 2005). Som nævnt, kan validiteten af resultaterne være påvirkede, idet UG’s fokus er basismobilitet og derfor ikke måler målrettet den dynamiske balance som DGI (Fysio, 2014). Yderligere kan det diskuteres, hvorvidt resultaterne er bæredygtige, idet nogle af borgerne har modtaget 2-4 dages ekstra fysioterapi, inden påbegyndelsen af AD-Limbo. En anden faktor kan skyldes, at nogle af borgerne er testet efter 5-6 uger, mens andre er testet efter 7 uger. Dette kan skyldes forsinkelser eller fravær på aftalte test tidspunkter og dermed påvirke post resultaterne. Ligeledes har borgerne under forløbet modtaget styrketræning sideløbende med AD-Limbo, hvilket tillige kan have en indflydelse på holdets fremgang. I den forbindelse kan det yderligere diskuteres hvorvidt holdet postive outcome kyldes AD-Limbo, da et dansk studie påpeger at styrketræning har en stor effekt på ældre i alderen 70-90 år. Studiet viste forbedringer i maksimal styrke i benmuskulatur, samt forbedringer i postural balance og ganghastighed efter 12 uger (Sportsmedicin, 2014). Dog påpeger studiet ”Physical Benefits of Dancing for Healthy Older Adults” at dans også kan have en indvirkning på balancen, hvilket kan sammenholdes med UG testen og borgernes egne oplevelse af forbedringer i balancen grundet AD-Limbo (W.L.Keogh et al, 2009). Udover dansens fysiske indvirkninger på ældre, er der tillige fundet ligheder mellem ADLimbo og ”A Systematic Review of the Evidence for the Effectiveness of Dance Therapy” ift. ældres psykiske velbefindende (Strassel et al, 2011). Studiet viser at danseterapi ofte er langt mere fornøjeligt, opløftende og motiverende end andre typer af træning. Dette kan sammenkobles med vores fund, idet informanterne under hele caseforløbet samt under Side 64 af 87 fokusgruppeinterviewet klart gav udtryk for, at dansetræning i alle højeste grad var sjov og at de gerne ville have det, som et led i deres genoptræning. Nogle af Informanterne oplevede ingen direkte overføring fra AD-Limbo til hverdagen, idet de mener at bevægelserne er automatiseret og ikke er noget de tænker over. Denne manglende overføring kan være et udtryk for, at borgerne muligvis ikke oplever aktivitetsproblematikker inden genoptræningsforløbets start, hvilket betyder at borgerne ikke anser deres funktionsnedsættelse som en hæmning i hverdagen. Dette kan sammenholdes med MOHO, der indebærer at funktionsnedsættelse kan ændre, men behøver ikke at forhindre aktivitetsdeltagelse, hvis der er tilstrækkelig støtte i omgivelserne (Kielhofner, 2010). Derimod oplevede to informanter overføring fra ADLimbo til hverdagen. Dette kan muligvis forklares ud fra teorien om transfer, altså overføring. Transfer forudsætter at man kan se en sammenhæng ”at det er det samme som”, dvs. at der er analogi mellem to situationer (Wahlgren, Aarkrog, 2012). Man kan tillige diskutere om overføring ville have en større gennemslagskraft, hvis holdet havde været henvist til ergoterapi frem for fysioterapi, idet der skal være et selvoplevet aktivitetsproblem hos informanterne, før overføring fra AD-Limbo til hverdagen kan opleves (Borg et al 2010). Side 65 af 87 Perspektivering I dette afsnit vil vi drøfte, hvilke muligheder vi ser fremadrettet ift. videreforskning af ADLimbo, & forslag til videreudvikling af AD-Limbo. Forløbet med AD-Limbo har, overordnet set, haft et positivt outcome. Med forbehold for, at flere faktorer kan have spillet en rolle, kan der konstateres fremgang i den dynamiske balance. Hertil kan føjes, at deltagerne gav udtryk for morskaben i træningssessionerne, hvorfor de ønsker det som et led i deres genoptræningsforløb. Overføringen fra AD-Limbo til hverdagen blev ikke opnået som ønsket, hvilket lægger op til yderligere undersøgelser. Det kan være nødvendigt, at afprøve træningsprogrammet AD-Limbo i et større randomiseret klinisk kontrolleret forsøg, med deltagere der oplever decideret aktivitetsproblematikker, mhp. at udforske hvorvidt nogle målgrupper er mere tilbøjelige til, at opleve overføring af ADL-Limbo til hverdagen end andre. En ny målgruppe til afprøvning af AD-Limbo, kunne evt. bestå af ældre over 65 år, med påbegyndende eller let demens, da de kan opleve vanskeligheder med motoriske og procesmæssige færdigheder (Andreasen, Poulsen, 2012). Denne målgruppe har øget behov for, at træne koordinering af bevægelser samt sansestimulering, hvorfor det kan tænkes, at de kan have gavn af AD-limbo (ibid). En anden målgruppe kunne være motorisk usikre børn, hvorfor sessionerne i AD-Limbo kan give barnet mulighed for at fantasere og løsrive sig fra virkeligheden mhp. at træne de 4 sansesystemer (Østergaard, 2008). Yderligere kan AD-Limbo anvendes til at screene barnets legeevne men også til at belyse, hvor evt. vanskeligheder i legen opstår (ibid). For at gøre sessionerne i AD-Limbo virkelighedsnære for målgrupperne, kan evt. rekvisitter inddrages, i form af eks. badesvamp under ”hygiejne” sessionen, eller gryde og kagerulle til ”madlavnings” sessionen. AD-Limbo kan videreudvikles og modificeres på mange måder, hvor kun fantasien sætter grænser - derfor har AD-Limbo et potentiale til noget større. Side 66 af 87 Formidling I dette afsnit beskrives vores idéer om, hvem case rapporten skal videreformidles til & argumentation for valgt af inviterede. Formidlingen vil foregå på træningscenteret, til øverste ledere, terapeuter og eventuelle repræsentanter fra Ergoterapeutforeningen. Baggrunden for de valgte deltagere i formidlingen er, at de er indflydelsesrige personer ift. igangsætte nye projekter. Ydermere kan Ergoterapeutforeningens tilstedeværelse, blive projektets talerør. Vi ønsker at Ergoterapeutforeningen skal belyse, danseterapiens potentiale i et rehabiliteringsøjemed. Side 67 af 87 Referenceliste Bøger Kielhofner, G. (2010) MOHO – modellen for menneskelig aktivitet. (2. udg.) København, Munksgaard Danmark Jacobsen, Kristensen, Legarth, Schrøder (2007) Kap. 4: Aktivitet og deltagelse i forskellige livsaldre Brandt, Å & Jensen, L: Borg, T, Runge, U & Tjørnov, J (red). Basisbog i ergoterapi aktiviet og deltagelse i hverdagslivet. 3 udgave. 1 forlag. København, Danmark. Munksgaard Brandt, Legarth, Wæhrens (2007) Kap. 8: Undersøgelse og evaluering – med aktivitet og deltagelse i fokus Brandt, Å & Jensen, L: Borg, T, Runge, U & Tjørnov, J (red). Basisbog i ergoterapi aktiviet og deltagelse i hverdagslivet. 3 udgave. 1 forlag. København, Danmark. Munksgaard Hartvig, Madsen, Tjørnov (2007) Kap. 10: Aktivitetsanalyse i ergoterapi Brandt, Å & Jensen, L: Borg, T, Runge, U & Tjørnov, J (red). Basisbog i ergoterapi aktiviet og deltagelse i hverdagslivet. 3 udgave. 1 forlag. København, Danmark. Munksgaard Borg, Brandt, Madsen, Runge, Tjørnov (2007) Kap. 1: Introduktion til ergoterapi Brandt, Å & Jensen, L: Borg, T, Runge, U & Tjørnov, J (red). Basisbog i ergoterapi aktiviet og deltagelse i hverdagslivet. 3 udgave. 1 forlag. København, Danmark. Munksgaard Townsend, E,& Polatjak,J( 2011). Mennskelig aktivitet II – en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter. 3 udgave. 1 forlag. København,Danmark. Munksgaard. Fortmeier S. & Thanning G. (2006) Set med patientens øjne - ergoterapi og rehabilitering som patientens egen virksomhed. 2. udg. FADL’s forlag. Side 68 af 87 Kristensen og Birkmose, 2006 ”Neuropsykologiske syndromer” Wæhrens, E., Winkel, A. & Gyring, J. 2006, 1.udg., Neurologi og neurorehabilitering – for ergoterapeuter og fyioterapeuter; Munksgaard Danmark Werdelin L (RED.) (2006) Parkinson sygdom – en bog for patienter, pårørende og behandlere (1. Udgave) Munksgaard Danmark, København Paulson, O. B., Gjerris, F., Sørensen, P. S. (2010). Nervesystemets sygdomme, neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk personale, (3. udg.), 1. oplag, Gads forlag Dreier, Ole (1999) Læring som ændring af personlig deltagelse i sociale kontekster. I: Kvale, Steiner og Brinkmann, Svend (2009) Kap. 4: Etiske spørgsmål i forbindelse med interview 2. udgave, 1. oplag, Copenhagen, Hans Reitzels Forlag (oversat af Bjørn Nake fra Steinar Kvale og Svend Brinkmann (2008) InterViews. SAGE Publications Inc. Wæhrens (2008) Ergoterapeutiske redskaber undersøgelse og evaluering (1. Udgave) FADL’s Gyldendal Fortmeier S. & Thanning G. (2006) Set med patientens øjne - ergoterapi og rehabilitering som patientens egen virksomhed 2. udg. FADL’s forlag Danmark Kielhofner (2010) Ergoterapi i praksis/ det begrebsmæssige grundlag (3. Udgave) 1. Forlag Side 69 af 87 København Munksgaard Danmark Collin & Køppe (2014) Humanistisk videnskabsteori (3. Udgave) 1. Oplag Lindhardt & Ringhof forlag A/S København Puggaard L (2006) Ældretræning – Hvorfor og hvordan Center for Anvendt og Klinisk Trænings – Videnskab Narayana Press Lauvås P, Lauvås K (2006) Tværfagligt samarbejde - perspektiv og strategi (Udgave 2.) Forlag Klim Norge Gammeltoft C B (2009) Sansestimulering for voksne (1. Udgave, 1. Oplag) Forlag fa. Gammeltoft Danmark Albert H, Hovmand L, Winkel A, Sørensen V, L (2005) Case rapport – En grundbog I praksisformidling (1. Udgave, 1 oplag) Munksgaard Danmark, København Kruuse E (2008) Kvalitative forskningsmetoder – I psykologi og beslægtede fag (6. Udgave, 2. Oplag) AKA – PRINT A/S Denmark Vallgårda S, Kock L (2011) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (4. Udgave) Munksgaard Danmark Østergaard H (2008) Motorisk usikre børn (1. Udgave 1. Oplag) Munksgaard Danmark Engstrøm P, Sylvestersen J (2012) Aktivitetsgrupper med ældre (1. Udgave) Forlag Systime Danmark Side 70 af 87 Kristensen K H, Nielsen E G (2006) Ergoterapi og hjerneskade – Aktiviteter i kognitiv rehabilitering (3. Udgave) FADLS forlag A/S Copenhagen Møller T T, Petersen Lotte (2012) Neurorehabilitering i praksis (1. Udgave 1. Oplag) Gads Forlag Poulsen V D (2009) Holdtræning – Didaktiske persepktiver på grundtræning (1. Udgave 1 oplag) Gads forlag Hyldig (2008) Sundhedsfremme og forebyggelse – en teoretisk bog til det praktiske arbejde. Munksgaard Danmark Malterud K, (2011) Kvalitative metoder i medicinsk forskning: en infføring (3. Utgave) Universitetsforlaget Norge Grey M J, Nielsen B J (2009) Genoptræningen af hjernen: Neuroplasticitet og neurorehabilitering Bøgeskov, Ellemann, Nielsen (2009) Hjernen i bevægelse (1. Udgave 1. Oplag) Glumsø bogtrykkeri A/S Wahlgren B, Aarkrog, V (2012) Transfer – Kompetence i en professionel sammenhæng Aarhus Universitetetsforlag, PJ Schmidt Denmark 2012 Rikli E R, Jones J C (2004) Senior Fitness test. Fysisk formåen hos ældre - manual og referenceværdier FADL’s forlag Bryman, A. (2012) Social Research Methods (4 edition.) Oxford ; New York: OUP Oxford. Artikler (PubMed): (W.L.Keogh, Kilding, Pidgeon, Ashley, Gillins, 2009) “Physical Benefits of Dancing for Healthy Older Adults.” Journal of Aging, and physical activity, 2009, 17, 479:500 Side 71 af 87 (Strassel, C. Cherkin, Steuten, J. Sherman, M. Vrijhoef, 2011) ”A Systematic Review of the Evidence for the Effectiveness of Dance Therapy” Alternative therapies MAY/JUN 2011, VOL 7 NO. 3 Tidskrifter: Dansk sportsmedicin nummer 4, 18. Årgang, 2014 ISSN 1397 – 4211 – Møller J B, AA P, Styrketræning i rehabilitering Rapporter: World Health Organization (2002) Active ageing: A policy framework WHO/NMH/NPH/02.8 Sundhedsstyrelsen (2006) Faldpatienter i den kliniske hverdag – rådgivning fra Sunshedsstyrelsen Version 1.0 August 2006 Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark (2010) – Analyser baseret på Sundheds – og syglighedsundersøgelsen 2005 og udvalgte registre Version 1.0, April 2010 Sundhedsstyrelsen: Borgerrettet forebyggelse i kommunerne – erfaringer og gode råd (2012) Sundhedsstyrelsen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling (2011), december 2011 Fysio: King, A L, Horak, B F (2009) Sansemotorisk kan udsætte funktionsnedsættelse nr. 20, december 2009 Internet hjemmesider: http://www.who.int/ageing/about/facts/en/ (Facts about ageing, 30 September, 2014) Lokaliseret d. 11.11.2014 http://www.who.int/ageing/publications/active_ageing/en/ (Active ageing, A policy framework) Lokaliseret d. 11.11.2014 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2010/aeldrebefolkningenssundhedstilstand-i-danmark (Ældrebefolkningens sundhedstilstand i Danmark, 2010) Lokaliseret d. 12.10.2014 Side 72 af 87 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2006/faldpatienter-i-den-kliniskehverdag-raadgivning-fra-sundhedsstyrelsen (Faldpatienter i den kliniske hverdag – rådgivning fra Sunshedsstyrelsen) Lokaliseret 12.10.2014 http://www.socialstyrelsen.dk/search?SearchableText=Borgerrettet+forebyggelse (Borgerrettet forebyggelse i kommunerne – erfaringer og gode råd) Lokaliseret d. 13.10.2014 https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/regionhovedstaden/kommuner/helsingoer/faldforebyggelse/faldforebyggelseaeldre/#jump1 (Faldforebyggelse til ældre, november 2011) Lokaliseret d. 15.10.14 http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/fysiskaktivitet/anbefalinger/aeldre.aspx Sundhedsstyrelsen: Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling (2011) Lokaliseret d. 15.10.14 http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/245m-up-and-gotest/ Fysioterapeuterne: UG test, 2014) Lokaliseret d. 10.12.14 http://fysio.dk/Upload/Fafo/PDF/Tema/Neurologi/Parkinson_sansemotorisk_trae ning_Fysioter09.pdf (Parkinson - Sansemotorisk kan udsætte funktionsnedsættelse, 2009) Lokaliseret d. 17.11.14 Side 73 af 87 Bilag 1. 08.09.2014 Til rette vedkommende I forbindelse med vores Bachelor opgave, fremsendes en beskrivelse af vores innovative ADLtræning i form af fysisk holdtræning. Træningsprogrammet hedder Activity of Daily Limbo. Tanken med træningen er, at de gennemgående øvelserne skal afspejle de ADL-færdigheder vi anvender i dagligdagen. Hensigten er, at skabe overførelsesværdi for borgeren. Limbo dansen fungerer som en ”katalysator”, dvs. at dansen skal være med til at igangsætte en motivation for genoptræning og vedligeholdelse af funktionsniveau. Formålet er ydermere at borgerne skal opleve en anden type træning, som ikke skal føles som en træning, men rettere en ”leg”, og da vi alle lære bedst igennem ”leg”, tænker vi at Limboen ville være en sjovere træningsform. Igennem en aktivitetsanalyse, har vi taget højde for eventuelle gradueringer, så Limboen tilgodeser borgernes funktionsniveau. Vi medbringer egen musik samt træningsprogram som er skrædderskyet til målgruppen. Det vi behøver, er blot 1 time. Program: Ca. 5-10 min detaljeret intro omkring Acitivty of Daily Limbo Ca. 15 min Limbo-dans (Afprøvning) Ca. 35 min feedback fra borgerne og terapeuter, omkring oplevelsen af Activity of Daily Limbo. Inklusions kriterier til målgruppen: Ældre over 65 å Kørestols, stok - og rollatorbrugere Gående uden hjælpemidler Svagtseende Halvsidige lammelser i OE Skal forstå dansk/engelsk Eksklusions kriterier: Komplet lammet i OE & UE Døve Svær demente Apraksi Impressiv afasi Global afasi Flere end 8 borgere på holdet Vi vil være med til at frigøre de ældre fra fordomme og restriktioner omkring at de er skrøbelige. Det handler ikke om hvor godt man gør det, men at man gør det. Har I yderligere spørgsmål er i mere end velkommen til at kontakte os Bedste hilsner Ergoterapeutstuderende PH Metropol Golnaz Samadi tlf: 81611457 & Sanida Vehabovic tlf: 53540903 Side 74 af 87 Bilag 2. Side 75 af 87 Side 76 af 87 Bilag 3. Søge matrix Side 77 af 87 PICO Vi valgte kun at søge på P og I, for ikke at begrænse os. Derfor havde vi udformet nogle in- og eksklusionskriterier, som skal vejlede os igennem litteratursøgningen: Inklusionskriterier 1. Rehabilitation 2. occupational therapy 3. maintaining performance 4. 2000-2014 5. review 6. systematic review 7. older adults 8. abstract available Eksklusionskriterier 1. Articles older than year 2000 2. Children 3. Other language the english Bilag 4. Side 78 af 87 Bilag 4. Bilag 6. Personbaserede aktivitetsanalyse Side 79 af 87 Vi udarbejdede denne personbaserede aktivitetsanalyse efter vores første observationsbesøg på træningscenteret, for at tage højde for eventuelle gradueringer/justeringer i træningsprogrammet, inden vi påbegyndte selve træningen med borgerne. Analysen udarbejdes med afsæt i observationen og sygdomslæren om neurologiske følgevirkninger. Præsentation af borgerne Neurologisk hold på xxx træningscenter med borgere over 65 år. Holdet består af borgere med apopleksi og parkinson. Borgernes funktionsnedsættelse kan komme til udtryk ved muskelforstyrrelser, balanceproblemer, svimmelhed, bevægelsesforstyrrelser, muskelsvaghed, koordinationsproblemer,koncentrationsbesvær, lammelser, og frygt. Borgernes mulige aktivitetsproblemer: 1. Lave mad 2. Påklædning og afklædning 3. Bad (vaske OE og UE) Hvilke ressourcer har borgerne: Inden for de motoriske færdigheder har de færdigheder inde for: Holde sig opret Bevæge sig selvstændigt Stabilisere kroppen Placere Bøje Række Gribe Indenfor de processuelle har de færdigheder inde for: Opfattelse Problemløsning Sprogfunktion opmærksomhed Sociale færdigheder Indleder og afslutter interaktion (nærmer sig / sætter i gang) Frembringer den sociale interaktion (frembringer tale) Forme indholdet af den sociale interaktion Opretholde bevægelse i den sociale interaktion Omgivelser Side 80 af 87 Fysiske omgivelser: Aktiviteten AD-Limbo udføres i en træningssal, hvor der er et frit område til at gå rundt i en stor cirkel og under en limbo. Belysningen skal være passende, idet borgerne skal kunne se os demonstrere øvelserne, samt skal de kunne se hvordan de selv udfører øvelserne. Kultur og sociale omgivelser: Aktiviteten AD-Limbo, er en rytmisk aktivitetsbaseret træning, hvorfor denne aktivitet appellere mere til borgere som under deres ungdom, har antageligvis kunnet lide at ”danse”. På denne måde kan borgerne være i sociale sammenhænge, hvor dansen har en social, psykisk og fysisk formåen. Kønsforskelle kan præge engagementet ift. deltagelse i rytmiske aktiviteter, idet mænd og kvinder har forskellige meningsfulde aktiviteter og interesseområder. Hvilke behandlingsbehov Motoriske færdigheder Opretholde udførelser og holde tempo Tidsmæssig organisering Række op og ned Bøjer Koordinere Holder sig opret procesmæssige Energi Opmærksomhed Indsigt Syn Hørelse Terapeutrolle Hvilke CMCE færdigheder vil du benytte under aktiviteten gennemførelse Vi vil samarbejde, coache, tilpasse og engagere borgerne under AD-Limbo træning. Samarbejde anvendes ved at vi laver øvelserne sammen med borgerne. Coache, hvor vi ved verbalisering og fysisk guiding vil støtte borgerne i udførelsen af øvelserne. Vi vil tilpasse aktiviteten hvis og når øvelserne overstiger borgernes funktionsniveau. Engagere borgerne ved at udføre øvelserne i fællesskab. Aktivitetens Navn: AD-Limbo Aktivitetens kategori: PADL og IADL Sekvenser; Side 81 af 87 AD-Limbo program Repetition Graduering Udføres: á 15 gange Udføres: á 7 gange Graduering hjælpemidler ”Hygiejne” session: Gående i cirkel 1: Tager blusen af (krydse armene og løfte dem over hovedet) 2: Tag bukserne af (trække bukserne af i en squat, løfte fødderne skiftevis ud af buksebenene) 3: Åbne for vandhanen (række ud & rotere i håndleddene) 4: Rækker ud/række op efter shampooen 5: Vasker håret (Løfte armene op til hovedet & bøjer/strækker fingrene) 6: Vasker begge arme (skiftevis) 7: Mave/lænd vask (skiftevis) 8: Vask af for lår/bag lår (Gå i squat og vask lårene skiftevis) 9: Tage bluse på (Rækker skiftevis ud efter ærmerne, tager fat om kraven & trækker blusen på) 10: Tag bukserne på, løfte benene skiftevis (trække bukserne på i en squat, løfte fødderne skiftevis ud af buksebenene) ”Madlavning” session: Gående i cirkel 1: Række op efter æbler (+ spreder & samler fingrene) 2: Række ned efter bær (+ spreder & samler fingrene) 3: Rotere efter køkken redskaber (rotere i overkroppen til hø. & ve. + spreder & samler fingrene) 4: Hælde bær og æbler i gryden (sidebøjning fra hø. til ve.) 5: Rører rundt i gryden (Skiftevis Alle øvelser kan udføres siddende & stående Graduere op Øvelse nr.: 3 kan udføres ved at kigge op mod shampooen + evt. at stå på tær, for at udfordre balancen yderligere Graduere ned Øvelse nr.: 2+9 kan udføres ved at ”træde fra side til side + svinge med armene evt. knipse med fingrene” og så ”tage bukser af/på” for at skabe aktiv pause og undgå svimmelhed Borgere der er afhængige af, at gå med hjælpemidler (Rollator, stok) kan lave øvelserne stående á x antal gange, hvorefter de går en runde. Gangbælte kan benyttes under træning OBS: Tag højde for knæ/hofteproblematikker Udføres: á 15 gange Udføres: á 7 gange Alle øvelser kan udføres siddende & stående Graduere op Øvelse nr.: 1 kan udføres ved at kigge op mod æblerne + evt. at stå på tær, for at udfordre balancen yderligere Borgere der er afhængige af, at gå med hjælpemidler (Rollator, stok) kan lave øvelserne stående á x antal gange, hvorefter de går en Side 82 af 87 højre & venstre arm) 6: Ruller dejen ud (Højre s. ud mod midten & venstre s.) 7: Vi åbner smør med skruelåg (rækker ud & rotere i håndleddene) 8: Hælde massen fra gryden med æbler og bær over i fadet (sidebøjning fra hø. til ve.) 9: Sætte fadet i ovnen (Gå i squat & række ud) Graduere ned Øvelse nr.: 3 kan udføres ved at ”træde fra side til side + svinge med armene evt. knipse med fingrene” og så ”rotere efter køkkenredskaber” for at skabe aktiv pause og undgå svimmelhed runde. Gangbælte kan benyttes under træning OBS: Tag højde for knæ/hofteproblematikker ”Handle ind” session: Gående i cirkel 1: Gå ned til købmanden (Gå i lavt tempo, lave knæ løft & svinge roligt med armene) 2: Gå i hurtigere tempo (Høje knæ løft & svinge stort med armene) 4: Række ned efter indkøbskurv (Gå i squat & ræk ud i en sidebøjning) 5: Rækker op efter pasta (Sprede & samle fingrene) 6: Række ned efter mælk (Gå skiftevis i lunge & række armene ud + sprede & samle fingrene) 7: Sætter vare op på rulle båndet (Gå i squat & ræk ud i en sidebøjning) 8: Løfter poser op + sæter dem ned igen (Gå ned i squat & sprede + samle fingrene) Udføres: á 15 gange Udføres: á 7 gange Alle øvelser kan udføres siddende & stående Graduere op Øvelse nr.: 5 kan udføres ved at kigge op mod pastaen + evt. at stå på tær, for at udfordre balancen yderligere Graduere ned Øvelse nr.: 6 kan udføres ved at ”gå ned i squat og række ud” Borgere der er afhængige af, at gå med hjælpemidler (Rollator, stok) kan lave øvelserne stående á x antal gange, hvorefter de går en runde. Gangbælte kan benyttes under træning OBS: Tag højde for knæ/hofteproblematikker Fysiske omgivelser: Aktiviteten AD-Limbo skal udføres i en træningssal, da holdtræning helst ses varetaget i større rum. Der skal være passende belysning således borgerne kan se hvor man er placeret i rummet og for at kunne udfører øvelserne samt kunne se limboens placering og niveau. Krav til udførsel Motoriske og procesmæssige færdigheder/ handlinger Side 83 af 87 Kropposition Stabiliserer Holder sig opret Placerer Får fat i og holde ting Rækker Bøjer Griber Manipulerer Koordiner Flytte sig selv og genstande Flytter Løfter Går Transporterer Regulerer Bevæger flydende Opretholde udførelsen Holder ud Holder tempo Er opmærksom Når målet Anvende viden Vælger Anvender Håndterer Spørger Tidsmæssig organisering Indleder Fortsætter Strukturerer Afslutter Organisering af rum og ting Søger/finder Samler Organiserer Rydder op Navigerer Tilpasse udførelsen Bemærker/reagerer Tilpasser omgivelser Tilpasser sig 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 Side 84 af 87 Tager ved lære 3 Mentale funktioner Energi Opmærksomhed Hukommelse Opfattelse Tænkning Abstraktion Organisering og planlægning Administration af tid Kognitiv fleksibilitet Indsigt Dømmekraft Problemløsning Sprogfunktion Regnefunktion Sanser og smerte Syn Hørelse Dybdesensibilitet Berøringssans Temperatursans Stemme og tale Talefærdighed Kardiovaskulære, hæmatogiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Kondition Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Fødeindtagelse Bevægeapparetet Ledbevægelighed Muskelstyrke Tonus Udholdenhed Koordination (grov) Koordination (fin) 3 3 3 2 3 1 3 3 3 2 3 3 2 1 3 2 2 3 3 1 3 1 3 3 3 3 3 3 Graduering Side 85 af 87 Graduere op 1. Borgerne går rundt imens de udfører øvelserne 2. Borgerne udfører alle øvelser á 15 gange og med 0 pauser under sessionerne 3. Øvelsen ” tage bukser af og på” kan udføres ved at borgeren bøjer i knæet og trækker buksen ned uden at løfte fødderne ud af buksebenene Graduere ned 1. 2. 3. 4. 5. 6. Stå op (uden at gå rundt samtidig med) og udføre øvelserne Sidde ned og udføre øvelserne Udføre alle øvelser á 7 gange og med pause under hver session Tage et skrift og udføre øvelserne (således er der mindre krav til koordination) Stole placeret i salen, så borgerne kan holde hvilepauser under træning Borgerne kan anvende deres hjælpemidler under træningen Bilag 7. Malteruds tekstkondensering trin 2. Tema Udfordringer Paradoks Overføring Balance Borger A ”Ja det er uvant for mig jeg vil helst sidde ned i fred og vi bliver tvunget at stå op” Borger A ” jo mere man udfordrer jo mere kan man med tiden” Borger B: ”positive er man får rørt sig” Borgere C: ”i har kørt for hårdt på synes jeg” Borger C: altså ja at det er for mange gange at vi skal gå rundt at tage bukser af altså vi skulle have nogle pauser imellem” Borgere B: ”os med Parkinson vi er ikke vant til at gå, vi skal sidde ned og opvarme, det er stadig en udfordring” Borger C: ”det er krævende øvelser det synes jeg når man tænker at vi er syge synes det er meget krævende øvelser, det er ikke negativt ment” Borger A: ”det er nok en anden målgruppe i skal bruge den på som har mere behov for det, det er ikke for at sige vi ikke har behov for det det har vi jo men at den styrkeform i bruger den er Borger B ”nej jeg har ikke tænkt over man kan bruge det i hverdagen” Borger D ”det er ikke noget man tænker over” Borger A” det er noget man gør” Borger C ” ja det er jeg enig med dem i” Borger B” Jeg tænker nej jeg tænker slet ikke på det. Jeg er en gammel rotte, man bruger hele tiden de bevægelser, hvordan man vasker hår og sådan noget” Borger A. ”jeg kan mærke det når jeg sidder ude ved maskinerne der, mit venstre ben det har jeg flere kræfter i og når vi går rundt her så har jeg flere kræfter i benene efterhånden, så det er udmærke” Borger B ”jeg har ikke haft besvær med balancen” Borger F ”det har Side 86 af 87 Borger C: ”jeg synes det var lidt for lang tid” mere passende end den er til D og jeg” Borger A: ” ja aller højeste grad” Borger C: ”mine børnebørn har været vilde med det, vi har gjort det derhjemme” hjulpet på balancen, at der er kommet mere ro, så jeg ikke ved at falde bagover eller forover” Borger G ” ja jeg oplever den samme ro, når jeg er hjemme og skal på toilettet” Borger A ” ja min balance er forbedret, kan mærke det derhjemme når jeg laver ting” Side 87 af 87
© Copyright 2024