Indsigelsesblanket 1 – Kortudsteder
A
B
C
D
E
F
G
MasterCard og Maestro
Dato: __________
Udfyld venligst med sort kuglepen og blokbogstaver
Kort og kortholderoplysninger:
Navn
Kortnummer
Udløbsdato
/
Bestilling af notakopi / misbrugsrapportering - se vejledning (kun et kryds pr. blanket)
1.
Bestilling af notakopi til brug for bogholderi
2.
Transaktion(er) alene til misbrugsrapportering
6.
Transaktion afregnet for sent
Manglende dækning for beløb på kortholders konto
Misbrug (kort tabt, stjålet eller ej modtaget)
Falsk kort
Konto er lukket/kontoforhold ophørt
7.
Andet, angiv årsag
Kortudsteders indsigelse – se vejledning
3.
Ukendt kort / udløbet kort
4.
Kortet var spærret og opført på stopliste på købstidspunktet - transaktion ej autoriseret
5.
Beløbet er over betalingsmodtagers floor limit
- transaktion ej autoriseret, og
Manglende dækning for beløbet på kortholders konto
Misbrug (kort tabt, stjålet eller ej modtaget)
Falsk kort
Konto er lukket/kontoforhold ophørt
Autorisation afvist, transaktion alligevel gennemført
Købsdato Valuta + transaktionsbeløb
Faktureret beløb DKK
Forretningsnavn
Underskrift kortudsteder
Dato og sted
Underskrift
________ - _________________________________
______________________________
Kontaktperson kortudsteder
Filialnavn: _______________________________________
Direkte telefon: _________________
Navn: __________________________________________
Fax: _________________________
Nulstil felter
Blanketten indsendes til:
IndsigelsesService, Lautrupbjerg 10, 2750 Ballerup, F: +45 44 89 20 89