Indsigelsesblanket 1 – Kortudsteder A B C D E F G MasterCard og Maestro Dato: __________ Udfyld venligst med sort kuglepen og blokbogstaver Kort og kortholderoplysninger: Navn Kortnummer Udløbsdato / Bestilling af notakopi / misbrugsrapportering - se vejledning (kun et kryds pr. blanket) 1. Bestilling af notakopi til brug for bogholderi 2. Transaktion(er) alene til misbrugsrapportering 6. Transaktion afregnet for sent Manglende dækning for beløb på kortholders konto Misbrug (kort tabt, stjålet eller ej modtaget) Falsk kort Konto er lukket/kontoforhold ophørt 7. Andet, angiv årsag Kortudsteders indsigelse – se vejledning 3. Ukendt kort / udløbet kort 4. Kortet var spærret og opført på stopliste på købstidspunktet - transaktion ej autoriseret 5. Beløbet er over betalingsmodtagers floor limit - transaktion ej autoriseret, og Manglende dækning for beløbet på kortholders konto Misbrug (kort tabt, stjålet eller ej modtaget) Falsk kort Konto er lukket/kontoforhold ophørt Autorisation afvist, transaktion alligevel gennemført Købsdato Valuta + transaktionsbeløb Faktureret beløb DKK Forretningsnavn Underskrift kortudsteder Dato og sted Underskrift ________ - _________________________________ ______________________________ Kontaktperson kortudsteder Filialnavn: _______________________________________ Direkte telefon: _________________ Navn: __________________________________________ Fax: _________________________ Nulstil felter Blanketten indsendes til: IndsigelsesService, Lautrupbjerg 10, 2750 Ballerup, F: +45 44 89 20 89
© Copyright 2024