Chokbølgeterapi som supplement til rehabilitering af
Chokbølgeterapi som supplement til rehabilitering af apopleksipatienter med adaptive muskulære forandringer i plantarfleksorer. - Et kvalitativt studie med udgangspunkt i 2 case rapporter og fokus på funktionelt udbytte og patientopfattelse af behandlingsmetode. Shock wave therapy as supplement to rehabilitation of post-stroke patients with adaptive features in plantar flexors. - A qualitative study based on 2 case reports, with focus on functional benefits and patient perception of treatment method. Udarbejdet af: Kristoffer Hennelund Koch Ronni Kofoed Ystrøm Vejleder: Thomas Aagaard, M.Sc., PT Med støtte fra: PTU, Rødovre. PROFESSIONSBACHELORPROJEKT JANUAR 2015 – MODUL 14 FYSIOTERAPEUTUDDANNELSEN INSTITUT FOR ERGOTERAPI OG FYSIOTERAPI DET SUNDHEDSFAGLIGE OG TEKNOLOGISKE FAKULTET PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave – eller dele heraf – må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke I noget andet projekt. Antal tegn u. mellemrum: 83.836 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Chokbølgeterapi som supplement til rehabilitering af apopleksipatienter med adaptive muskulære forandringer I plantarfleksorer. - Et kvalitativt studie med udgangspunkt i 2 case rapporter og fokus på funktionelt udbytte og patientopfattelse af behandlingsmetode. Udarbejdet af: Kristoffer Hennelund Koch & Ronni Kofoed Ystrøm Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Professionsbachelorprojekt Januar 2015 Vejleder: Thomas Aagaard, M.Sc., PT Kontakt: Kristoffer Hennelund Koch – e-mail: [email protected] Baggrund: På verdensplan vurderes det, at 15 mio. mennesker årligt bliver ramt af apopleksi. I Danmark anslås det, at 12.000 mennesker årligt bliver ramt af apopleksi. Ca. 30.000-40.000 mennesker i Danmark lever med sequelae af apopleksi og medført nedsat funktionsniveau. Formål: Formålet med de 2 case rapporter er at få et indblik i at afprøve, beskrive, vurdere og diskutere chokbølgebehandling i klinisk praksis, som interventionsmetode til apopleksipatienter i den kroniske fase. Desuden har vi til formål at få indblik i patienternes opfattelse af behandlingsmetode og deres funktionelle udbytte deraf. Materiale og metode: De 2 deltagende patienter er 49 år, og befinder sig i den kroniske fase af apopleksi. Interventionen består af 4 chokbølgebehandlinger fordelt på 2 uger. Chokbølgebehandlingen administreres på mm. triceps surae og aponeurosis plantaris. Som målemetoder benyttes 10 Meter Walk Test (10MWT), Patient Specific Functional Scale (PSFS), Visuel Analog Skala (VAS) og et subjektivt evaluerende spørgeskema. Resultater: Tendensen, viser at begge patienter forbedrer sig i tests, dog mest udtalt i PSFS som belyser dette i 4 udvalgte aktiviteter, mens 10MWT viser mindre ændring i ganghastighed. Desuden beskriver begge deltagere, at de subjektivt har oplevet funktionsbedring, og vurderer behandlingen som værende positiv og relevant. Diskussion: Testresultaterne kan argumentere for interventionens tendens til ændring af funktionel kapacitet for denne patientgruppe. Ændringer i funktionsniveau diskuteres i forhold til udvalgte kvantitative studier. Grundet manglende isolation af interventionen diskuteres denne som supplement til anden konventionel rehabilitering. Perspektivering: Som udgangspunkt finder vi vores protokol anvendelig, selvom den er udarbejdet til en lille interventionsgruppe. Der er behov for mere forskning i bredere patientgrupper og forskellige faser af sygdomsforløb for at udvikle fyldestgørende interventionsprotokoller. Som interventionsmetode vurderes, at der er potentiale i at inkludere chokbølgeterapi i fremtidig neurologisk fysioterapi. Nøgleord: Apopleksi, chokbølgeterapi, ESWT, plantarfleksorer, muskulære adaptationer. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 2 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Shock wave therapy as supplement to rehabilitation of post-stroke patients with adaptive features in plantar flexors. - A qualitative study based on 2 case reports, with focus on functional benefits and patient perception of treatment method. Authors: Kristoffer Hennelund Koch & Ronni Kofoed Ystrøm Metropolitan University College Bachelor’s Degree Programme in Physiotherapy January 2015 Supervisor: Thomas Aagaard, M.Sc., PT Contact: Kristoffer Hennelund Koch – e-mail: [email protected] Background: Globally it is assessed that 15 million people suffer from acute stroke. In Denmark an estimated 12.000 people suffer from acute stroke. Around 30.000-40.000 people in Denmark live with sequelae from stroke with following reduced functional capacity. Purpose: The purpose of the 2 case reports is to get insight of testing, describing, evaluating and discussing shock wave treatment, as intervention, in clinical praxis concerning chronic post-stroke patients. Furthermore our purpose is to get insight of the patients' perception of treatment method, and their following functional benefits. Material and method: The 2 participants are 49 years of age and chronic post-stroke patients. The intervention consists of 4 shock wave treatments distributed over 2 weeks. The treatments are administered on mm. triceps surae and aponeurosis plantaris. Outcome measures, consists of 10 Meter Walk Test (10MWT), Patient Specific Functional Scale (PSFS), Visual Analogue Scale (VAS) and a questionnaire. Results: The tendency indicates that both participants show improvements, more significantly in the 4 activities in PSFS, than in the 10MWT. Furthermore both participants describe subjective positive changes in functional capacity and evaluate the method of intervention both positive and relevant. Discussion: The test results argue the tendency of positive changes in the functional capacity in this group of patients. Changes in functionality are discussed in relation to chosen quantitative studies. Perspective: We find our protocol relevant and useful. However it is designed on a basis of a limited patient perspective. Further research into a broader patient basis and additional stages of sequelae is suggested to evolve comprehensive and precise protocols. As method of intervention, we see potential in including ESWT in future aspects of neurological physiotherapy. Key words: Stroke, shock wave therapy, ESWT, plantar flexors, adaptive features. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 3 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Indholdsfortegnelse 1. Indledning (Ronni & Kristoffer) ............................................................................................... 6 2. Baggrund ....................................................................................................................................... 6 2.1. Apopleksi (Ronni) .............................................................................................................................. 6 2.2. Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) (Kristoffer) ................................................... 8 3. Formål (Ronni & Kristoffer) ...................................................................................................... 9 4. Forskningshypoteser (Ronni & Kristoffer) .......................................................................... 9 5. Teoretisk grundlag .................................................................................................................. 10 5.1. Kontrakturer (Kristoffer) .............................................................................................................. 10 5.2. Kontrakturer og Gangfunktion (Ronni) ................................................................................... 11 5.3. Chokbølger (Kristoffer) .................................................................................................................. 12 6. Metode og materiale ................................................................................................................ 14 6.1. Caserapporten (Kristoffer) ........................................................................................................... 14 6.2. Videnskabsteoretisk udgangspunkt (Kristoffer) .................................................................. 14 6.3. Litteratursøgning (Kristoffer) ..................................................................................................... 15 6.4. Etiske overvejelser (Ronni) ......................................................................................................... 17 6.5. Udvalgte målemetoder (Ronni & Kristoffer) ........................................................................... 18 6.6. Dataindsamling (Ronni) ................................................................................................................ 21 6.7. Inklusion og eksklusion (Kristoffer) ......................................................................................... 22 7. Patientbeskrivelser ................................................................................................................. 23 7.1. Komparativt overblik (Ronni) .................................................................................................... 23 7.2. Patient A (Ronni) ............................................................................................................................. 24 7.3. Patient B (Ronni) ............................................................................................................................. 25 8. Protokol (Kristoffer) ................................................................................................................. 27 8.1. Protokol for behandling med ESWT (Ronni & Kristoffer) ................................................... 28 8.2. Protokol for 10MWT ...................................................................................................................... 33 8.3. Patient Specific Functional Scale (Kristoffer) ......................................................................... 34 8.4. Kvalitativt spørgeskema (Ronni) ............................................................................................... 35 9. Resultater .................................................................................................................................... 36 9.1. Observationer og kvalitative betragtninger hos patient A (Ronni & Kristoffer) ......... 36 PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 4 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 9.2. Observationer og kvalitative betragtninger hos patient B (Ronni & Kristoffer) ......... 39 9.3. Præsentation af spørgeskemaets besvarelser (Ronni & Kristoffer) ................................ 43 9.4. Kvantitative testresultater hos patient A (Ronni & Kristoffer) ......................................... 44 9.5. Kvantitative testresultater hos patient B (Ronni & Kristoffer) ......................................... 49 10. Diskussion ................................................................................................................................ 54 10.1. Metodediskussion ....................................................................................................................... 54 10.1.1. Litteratursøgningen (Ronni & Kristoffer) .................................................................................... 54 10.1.2. Målemetoderne (Ronni og Kristoffer) ........................................................................................... 55 10.2. Resultatdiskussion ...................................................................................................................... 58 10.2.1. Aktiviteter ift. PSFS (Ronni og Kristoffer) .................................................................................... 59 10.2.2. Spørgeskema (Ronni & Kristoffer) .................................................................................................. 61 10.2.3. Diskussion om interventionen og dens og kritikpunkter (Ronni & Kristoffer) ........... 61 11. Perspektivering (Ronni & Kristoffer) ................................................................................ 63 12. Litteraturliste (Kristoffer) .................................................................................................... 65 13. Bilagliste ................................................................................................................................... 70 13.1. Bilag 1 – Søgehistorik i PubMed .............................................................................................. 70 13.2. Bilag 2 – Informationsbrev ....................................................................................................... 71 13.3. Bilag 3 – Informeret samtykke ................................................................................................ 72 13.4. Bilag 4 – Spørgeskema ................................................................................................................ 73 13.5. Bilag 5 – Feltnotat 1 .................................................................................................................... 74 13.6. Bilag 6 – Feltnotat 2 ..................................................................................................................... 75 13.7. Bilag 7 – VAS ................................................................................................................................... 76 13.8. Bilag 8 – 10MWT resultatskema ............................................................................................. 77 13.9. Bilag 9 -‐ PSFS resultatskema .................................................................................................... 77 PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 5 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 1. Indledning I dette projekt, der bygger på to caserapporter, fokuseres på chokbølgebehandling til apopleksipatienter, der oplever nedsat funktionsniveau bl.a. som følge af kontraktur i mm. triceps surae. Da vi i klinisk praksis har erfaring med, at mange apopleksipatienter har et ønske om at forbedre deres allerede selvstændige funktionsniveau, som bærer præg af hemiparese og asymmetri, finder vi det relevant at arbejde med mm. triceps surae og aponeurosis plantaris, hvilkes funktionspotentiale har stor betydning for at kunne afvikle både sving- og standfase optimalt under gang og andre aktiviteter i dagligdagen (Moseley, Wales, Herbert, Schurr & Moore, 1993). Vores interesse for behandlingsformen er spiret af vores passion for rehabilitering af apopleksipatienter, der kæmper med kontrakturer som senfølger af hyperrefleksi, hypertoni og evt. spasticitet. Vi har indhentet flere studier, som viser chokbølgers gode effekt på ovenstående komplikationer i kvantitativ målestok, men de viser sig sparsomme i måling af den funktionelle betydning for patientens eget funktionsniveau og patientens subjektive oplevelse af behandlingsformen (Mori et al., 2014). På baggrund af dette har vi valgt forskningsspørgsmål, som er af kvalitativ karaktér. I klinisk praksis har vi begge haft mulighed for at behandle med chokbølge og fundet positiv effekt af behandling på kontrakte og hypertone muskelgrupper hos patienter med 1.-neuronsskader. Vi har gennem denne tryghed med apparatet valgt at lave et intensivt behandlingsforløb for at afklare, om der er funktionelt potentiale i at behandle kroniske apopleksipatienter. 2. Baggrund 2.1. Apopleksi Betegnelsen apopleksi dækker over det vi kender som blødninger og blodpropper i hjernen. World Health Organization definerer sygdommen på denne måde: ”hurtigt udviklede tegn på fokal eller global cerebral dysfunktion af mere end 24 timers varighed og af formodet vaskulær oprindelse” (Paulson, 2010, s. 252). Både i Danmark og på globalt plan betragtes sygdommen som et omfattende problem (Truelsen & Johnsen, 2012, s. 21). Det anslås af WHO, at 15 millioner mennesker på verdensplan årligt bliver ramt af apopleksi (Truelsen & Johnsen, 2012, s. 21). Ifølge Dansk selskab for Apopleksi vurderes det, at incidensen for apopleksi er ca. 12.000 i Danmark. Der er ca. 30.000-40.000 mennesker i Danmark der lever PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 6 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. med sequelae af apopleksi, hvor konsekvensen ofte er svære invaliderende lidelser (Dansk Selskab for Apopleksi, 2013, s.14). Sundhedsstyrelsen angiver, at apopleksi er den sygdom i Danmark, der optager flest ressourcer. Således udgør 3,7 mia. kr. – svarende til 5% af de samlede sygehusudgifter – budgettet til behandling af apopleksi (Jørgensen, Beckman, Celinder & Tronier, 2013, s. 129). Man har i Sundhedsstyrelsen (2011) beregnet, at gennemsnitsomkostningerne for en patient med apopleksi er ca. 320.000 kr. pr. patientforløb. Regningen bliver hovedsagelig finansieret af regionerne (85%), hvor kommunerne dækker resten. De mange indlæggelsesforløb kan forkortes qua en tidligere indsats i rehabiliteringen, som ultimativt vil medføre mindre behov for hjemmepleje efter udskrivelse af patient. En anden fordel vil være øget sandsynlighed, for at patienten igen kunne indgå på arbejdsmarkedet, hvilket vil betyde en økonomisk gevinst pga. reducerede udgifter til rehabiliteringsforløbet (Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 189-193). Begrænsninger i gangfunktionen er blevet vurderet til at være en af de mest invaliderende følgevirkninger efter apopleksi (Shumway-Cook & Woollacott, 2012, s. 381). De mest begrænsende elementer i gangfunktionen er jf. Carr & Shepherd (2010) nedsat ganghastighed, nedsat hofteekstension, nedsat balance og nedsat kraftgenerering i tåafsæt pga. manglende muskelstyrke eller kontrakturer i plantarfleksorerne. Mange apopleksipatienter oplever ydermere nedsat udholdenhed, som kan være helt ned til 50% kontra en tilsvarende rask person (Carr & Shepherd, 2010, s. 103). Nedsat gangfunktion og funktionsniveau medfører nedsat funktionel uafhængighed, hvilket resulterer i begrænset deltagelse i ADL. Dette er medvirkende til nedsat livskvalitet (Shumway-Cook & Woollacott, 2012, s. 246+381). Vi har i dette projekt taget udgangspunkt i patienter, der er i genoptræningsforløb og befinder sig i den kroniske fase, for at belyse om chokbølgeterapi kan applikeres til de mange mennesker der i dag lever med muskulære sequelae som følge af apopleksi. Vi behandler med chokbølgeterapi mhp. at forlænge muskel- og bindevæv i hhv. mm. triceps surae og aponeurosis plantaris, idet disse strukturers manglende fleksibilitet har stor indflydelse på dorsal- og plantarfleksion under aktivitet og gang (Bojsen-Møller, 2011). PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 7 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 2.2. Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) Chokbølger blev først benyttet til behandling af nyresten i 1980, hvorefter behandlingsformen er blevet videreudviklet til at omfatte flere typer af chokbølger varierende fra ufokuserede til fokuserede. I dag kan man endvidere behandle et meget bredere spektrum af muskuloskeletale lidelser som bl.a. frakturer, smerter, tendinopatier og hypertoni (Romeo, Lavanga, Pagani & Sansone, 2013). Ifølge Dornier MedTech kan chokbølgeapparater inddeles i flere kategorier bestemt ud fra forskellige chokbølgeudledningsteknologier. Apparaturet, som bruges i dette studie, er af navnet Dornier Aries®, produceret af Dornier MedTech. Dette udleder chokbølger via en Electro Magnetic Shockwave Emitter-teknologi (EMSE). Dette vil sige, at en elektromagnetisk spole overfører pulserende energi – målt i milijoule (mJ) – til en membran, som videregiver energien til det ønskede væv. Denne energi danner en fokuseret terapeutisk virkning inde i vævet på det ønskede niveau, hvorfor det også kaldes ”fokuserede” chokbølger (Dornier MedTech, 2014a, ¶ Technology). Apparaturet vi benytter har et smart focus-princip. Smart focus-teknologien, giver både en superficiel og profund behandling. Energien der skal afsættes til det ønskede væv, er fremstillet således, at der sker en minimal grad af radiering af chokbølgerne. Derfor er den terapeutiske effekt relativ præcis og konstant lige fra applikeringsoverfladen til den målrettede dybdeliggende struktur i vævet (Dornier MedTech, 2014b, ¶ Aries). Alternative former for chokbølge har en anden energiprofil og disse kan, sammenholdt med smart focus ses i nedenstående Fig. 1. Fig. 1 - Smart focus er designet til at distribuere energien i et knap så kraftigt fokuseret område, i en smal energi-/stimuleringskanal, med mulighed for høj peak power i kombination med fleksibel penetreringsdybde fra 0-7 cm, hvilket giver mulighed for at behandle en bred vifte af tilstande, overfladiske som dybereliggende (Rummel, 2012). PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 8 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Kontraindikationer, som skal overvejes inden brug af chokbølgeterapi, er ifølge producenten følgende: Tumor i behandlingsområde, aneurismer i behandlingsområde, graviditet, pacemaker, osteosyntese i behandlingsområdet, polyneuropati, osteoporose samt behandling med specifikke blodfortyndere. 3. Formål Formålet med projektet er at skabe opmærksomhed på intervention med ESWT mod kontraktur som følge af apopleksi. Derigennem ønsker vi også at skabe en terapeuttryghed i forhold til denne behandlingsform, således at chokbølgeterapi har større potentiale for at vinde indpas i den kliniske praksis, hvis den viser en positiv tendens. Vi vil belyse patientens subjektive oplevelser af behandlingen, samt deres oplevelse af gangfunktion og selvudvalgte funktioner i Activities of Daily Living (ADL) før og efter. Vi vil beskrive og diskutere anvendeligheden af chokbølgebehandling som supplement til anden genoptræning. Vi vil diskutere interventionsformens potentiale ift. patientens oplevelse af forholdet ml. smerter og funktionsforbedring, samt dennes anvendelighed til evt. fremtidige studier. 4. Forskningshypoteser Med udgangspunkt i vores interventionsforløb vil vi prøve at belyse følgende forskningsspørgsmål: - Hvilke ændringer ses i gangfunktion under behandlingsforløbet? - Hvordan er det funktionelle udbytte ift. udvalgte aktiviteter i ADL? - Hvor stor betydning har patientens oplevelse af smerter, forbundet med behandlingen, for den planlagte intervention? - Såfremt interventionen viser positive ændringer, hvorledes kan vi argumentere for chokbølge som supplement til anden genoptræning? PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 9 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 5. Teoretisk grundlag 5.1. Kontrakturer For at kunne beskrive og omtale kontrakturer vil vi kort redegøre for den fysiologiske forståelse af en kontraktur. Kontrakturer kan opstå som følge af hypertoni, spasticitet og immobilitet. Muskulære adaptive forandringer forårsaget deraf kaldes også tilpassede træk. (Carr & Shepherd, 2010, s. 205-206). En muskel vil over længere tid adaptere eller tilpasse sig, såfremt musklen er forkortet og immobiliseret (Mori et al. 2014). Fysiologisk er teorien at kontraktur i en muskel vil medføre en reduceret hvilelængde og dermed en reduktion af antallet af sarkomérer (Tibæk, Zeeman & Mortensen, 2013). Når hvilelængden reduceres påvirker det muskelfibrenes elastiske ligevægtslængde, således vil der ske en gradvis overlapning af aktinfilamenterne fra to tilstødende sarkomér-halvdele. Dette vanskeliggør musklernes fysiologiske arbejdsforhold, idet spændingen minimeres. Den overdrevne tværbrodannelse af aktin- og myosinfilamenter vil derfor være svær for antagonisten at bryde, idet antagonistens hvilelængde ydermere er øget som følge af kontrakturen i agonisten. Med antagonistens øgede hvilelængde følger også, at musklens relative spændingspotentiale mindskes, og der opstår ubalance i synergien ml. agonist og antagonist (Schibye & Klausen, 2011, s. 173-204). Nedenstående Fig. 2 viser længdespændingsforholdet i muskelfibrene. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 10 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Fig. 2 – Figuren viser hvordan muskelfibrenes spænding ændrer sig i forhold til hvilelængden. Det største arbejdspotentiale findes i musklen ved ca. 80-120% af hvilelængden idet der er optimal kontakt mellem aktin- og myosinfilamenter. Når muskelfibre arbejder udenfor den optimale hvilelængde, nedsættes spændingspotentialet og dermed også arbejdsforholdende (Pearson education, Inc., 2013). Ved kontrakturer vil agonisten således repræsentere det forhold der ses til venstre i Fig. 2 med en reduceret hvilelængde, mens antagonistens hvilelængde vil være forøget som vist til højre i Fig. 2. Optimal synergi mellem agonist og antagonist er til stede når opponerende musklers hvilelængde begge er inden for 80-120% af den elastiske ligevægtslængde. Et evt. manglende innervationspotentiale i en antagonist som følge af central skade, yder blot mere til den muskulære ubalance. 5.2. Kontrakturer og Gangfunktion For at kunne klare sig selvstændigt, er det en nødvendighed at kunne gå tilstrækkeligt langt og hurtigt (Carr & Shepherd, 2010, s. 115). Ifølge Carr & Shepherd (2010) er ganghastigheden hos patienter med apopleksi langsommere end gangtempoet hos raske mennesker (Carr & Shepherd, 2010, s.103). Raske mennesker har i gennemsnit en ganghastighed på 1,0-1,2 m/s, hvor apopleksipatienter til sammenligning har en ganghastighed på 0,2-0,7 m/s (Carr & Shepherd, 2010, s. 198). Den nedsatte ganghastighed kan skyldes mange faktorer, men de mest oplagte er nedsat kraftgenerering, muskelstyrke og nedsat kontrol i underekstremiteterne (Carr & Shepherd, 2010, s. 103). Forklaringen til den langsommere gang er en blanding af flere omstændigheder, men én af de mest betydningsfulde er tilpassede træk, som apopleksipatienter ofte lider af efter endt akutforløb (Carr & Shepherd, 2010, s. 205). Perry var ifølge Carr & Shepherd en af de første til at omtale tilpassede træk, da han i 1980 beskrev muskulære kontraktioners opståen som følge af spasticitet og immobilisering. Samme studie konkluderede, at såfremt kontrakturer i bløddele kunne undgås, da reduceredes sandsynligheden, for at spasticitet kunne tage form (Perry,1980). Carr & Shepherd (2010) skriver endvidere, at menneskets neuromuskulære system er yderst tilpasningsdygtigt ifm. udførslen af en given aktivitet (Carr & Shepherd, 2010, s. 205). Mere uddybet betyder det, at hjernen opfinder kompenserende strategier for at gøre en aktivitet funktionel. Eksempler på dette findes nemt i gangfunktionen. De kompenserende strategier udmønter sig i arytmisk gang – bedre kendt som klassisk PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 11 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. hemiplegisk gang (Carr & Shepherd, 2010, s. 103). En vigtig faktor når man taler hemiplegisk gang og tilpassede træk, er musklernes længde og spændingsforhold. Ifølge Carr & Shepherd (2010) har disse faktorer markant betydning for vores gangfunktion, idet de danner grundlag for vores evne til at generere kraft i musklerne (Carr & Shepherd, 2010, s. 205206). Ved misforhold over længere tid i muskellængden kan der opstå kontrakturer i det kontraktile væv, som skaber asymmetri. Disse viser sig typisk først i mm. triceps surae og i m. tensor fascia latae. Kontrakturen i m. tensor fascia latae vil vanskeliggøre stand med samlede ben, hvorfor patienten vil vænne sig til at stå med strakt rask standben og abduceret samt let flekteret i afficeret ben. Dette faciliterer til øgede kontrakturer i det flekterede ben (Schrøder & Steffensen, 2011, s. 243). Denne asymmetriske kontrakturudvikling vanskeliggør både gang og ADL funktioner, hvor mobilitet i underekstremiteten er en nødvendighed. De adaptive forandringer ses tit i mm. triceps surae og aponeurosis plantaris, som henholdsvis påvirker tåafsæt i sidste stadie af standfasen, samt fodafviklingen fra hælisæt til tåafsæt. Man skal dog have for øje, at kontrakturer både kan være til gavn som erstatning for en svag muskelkraft og til skade for given aktivitet. Derfor er det vigtigt at analysere sig frem til kontrakturens rolle, før man planlægger interventionen (Schrøder & Steffensen, 2011, s. 243). 5.3. Chokbølger I dette afsnit redegøres for fysiologisk teori ved brug af chokbølger. Chokbølger bevæger sig hurtigere end lydens hastighed i vand (1490m/s), da det er ved denne hastighed energipulsen bryder lydmuren og ”chokket” dannes. Chokbølger bruges i dag til behandling af mange forskellige lidelser, herunder bl.a. tendinopatier, bursitter, calcifikationer, triggerpunkter og fibrotisk arvæv. Det er dokumenteret, at ESWT har god effekt på neovaskularisering, cellemembranpermeabilitet og stimulerer til fibro- og osteoblaster (Sohn, Cho, Kim & Hwang, 2011). Chokbølgerne forårsager et mikroskopisk traume på cellulært niveau, og igangsætter en inflammatorisk proces. Herved stimuleres en række helingsfremmende mekanismer. I dyreforsøg har man belyst, at der både sker biologiske og molekylære forandringer (Lee & Cho, 2013). Dette betyder bl.a. dannelse af flere og større netværk af blodkar, som medfører mere blodtilførsel til behandlingsområdet, et større perfusionsområde og en større koncentration af hvide blodlegemer. Hermed er der mulighed for bedre vævsregenerering (Wang et al., 2006). PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 12 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. I et nyere studie af Moon et. al. (2013), fandt de at ESWT fremkalder Nitric Oxid (NO) Syntese. NO er et vigtigt element i den anti-inflammatoriske proces og neurale signalering. En væsentlig effekt der ses på celleniveau er, at NO inhiberer Ca2+-diffusionen gennem cellemembranen fra det sarkoplasmatiske reticulum (SR). Set ift. tværbrodannelsens cyklus, har dette en inhiberende effekt på kontrakturer idet forbindelsen mellem aktin og myosin er afhængig af Ca2+’s binding til troponin (Schibye & Klausen, 2011). Der er vist positiv effekt på metabolisme og proteinsyntese ved ESWT-behandling ifølge studie af Lee & Cho (2013). De redegør for at den kemiske proces der sker under tværbrodannelsens release, bliver faciliteret. Ca2+ bliver pumpet tilbage i SR og tropomyosin binder sig derfor til aktinfilamenterne, grundet fravær af Ca2+. Dette begrænser arbejdsvilkårene for myosinhovederne, der blokeres af tropomyosin og derved nedsættes tonus, samme tid med at skabe potentialet for passivt at øge muskellængden (Lee & Cho, 2013). Studier viser, at ESWT har rigtig god effekt på bindevævsproblematikker og kroniske, muskulære non-refleksive komponenter af hypertoni, som kontrakturer (Marinelli et al., 2014) og (Mori et al., 2014). Vi vil forsøge at belyse patienternes udbytte af chokbølgers fysiologiske virkning på kroniske kontrakturer og vurdere tendensen af vores behandling set i forhold til patienternes selvrapporterede funktionsniveau. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 13 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 6. Metode og materiale 6.1. Caserapporten Albert, Hovmand, Lund, Winkel & Sørensen (2005) omtaler caserapporten som en udførlig beskrivelse af praksis med hertil relaterede overvejelser. Med caserapporten som udgangspunkt har vi forpligtet os til at fordybe os i en detaljeret praksisformidling (Albert et al., 2005, s. 19). Derfor har vi fokus på vores behandlingsforløb med patienten, således at vores beskrivelser, refleksioner, ræsonnering og diskussion kan belyse behandlingsmetoden til andre terapeuter, og disse kan forholde sig kritisk til – og diskutere – vores praksis (Albert et al., 2005, s. 17). Med en forskningsforberedende caserapport som denne ønsker vi, ved at belyse en tendens, at inspirere til at forske yderligere med valgte terapiform og patientgruppe (Albert et al., 2005, s. 21). Yderligere ønsker vi også indirekte at formidle vores erfaring og fortrolighed med behandlingsmetoden. Vores case er planlagt og skrevet som prospektiv rapport. Ifølge Albert et al. (2005) er denne metode at foretrække, idet man ikke forlader sig på egen eller patientens hukommelse, som i en retrospektiv rapport, men derimod kan planlægge og indsamle data undervejs. At skrive prospektivt vil således medføre en større detaljeringsgrad og troværdighed i beskrivelsen (Albert et al., 2005, s. 25). Vi benytter os af et overvejende kvalitativt design, som beskriver to parallelle casestudier, i hvilke vi har undersøgt vores forskningshypoteser. Ud fra indsamlet data har vi analyseret de enkelte cases forløb og resultatmål både isoleret og sidst sammenfattet i diskussion og perspektivering. Vi har udarbejdet en interventionsprotokol, som grundigt beskriver samtlige trin fra udførsel af behandling til indsamling af data. 6.2. Videnskabsteoretisk udgangspunkt I dette afsnit beskrives vores videnskabsteoretiske udgangspunkt. Vi arbejder med en fænomenologisk tilgang i studiet, hvilket betyder, at patientens subjektive opfattelse af behandlingen og dennes betydning, spiller en essentiel rolle (Albert et al., 2005, s. 46). Denne opfattelse fra patienterne prøver vi undervejs ved hjælp af grundig dialog og uddybende feltnotater, samt efterfølgende vha. spørgeskema, at fremstille essensen af. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 14 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Endvidere benytter vi os af en positivistisk tilgang, som har til formål at anskue det konkrete data fra resultatmål, feltnotater og doseringsprotokol. Disse objektivt indsamlede data skal danne rammen for det kvantitativt målbare, som ligger til grund for behandlingen, og som er essentielt for at kunne reproducere interventionen. I vores caserapport vil vi således benytte følgende resultatmål: 10-meter gangtest (10 MWT), Patient Specific Functional Scale (PSFS) og Visuel Analog Skala (VAS). Disse præsenteres i vores følgende afsnit om målemetoder. Vi ønsker med denne case rapport at belyse en tendens fremfor evidens. Dermed gennem deltaljeret beskrivelse og overvejelser relateret til praksis kan denne case rapport muligvis agere som en informationskilde og inspiration til yderligere formulering af relaterede kliniske spørgsmål, der kan undersøges og testes (Albert et al., 2005, s. 19). 6.3. Litteratursøgning I dette afsnit vil vi beskrive, hvordan vi har søgt efter baggrundslitteratur samt søgestrategi i databaser efter studier til brug i baggrund, teori og diskussionsafsnit. Efterfølgende et eksempel på søgestrategi i bibliografisk database. Baggrundslitteratur og studier er søgt i perioden medio september 2014 til medio december 2014. Vi har lavet vores primære online søgning i databasen PubMed og suppleret med søgning i Embase, begge via Professionshøjskolen Metropols abonnementer. Yderligere litteratur er fundet i fagbøger og på De Danske Fysioterapeuters artikeldatabase (http://fysio.dk/) og på Sundhedsstyrelsens hjemmeside (http://sst.dk). Sidst har vi lavet en sekundær kaskadesøgning via referencelister i relevante studier og artikler. Kaskadesøgningen er bl.a. foretaget i den bredt favnende videnskabelige artikeldatabase Google Scholar (http://scholar.google.dk/). Primær søgestrategi Herunder gennemgås et eksempel på vores systematiske søgning med udgangspunkt i PubMed. Første skridt er udvælgelsen af søgeord, der identificerer de hovedelementer, der indgår i vores problemformulering. Efter at have udarbejdet en søgematrix med søgeord opdelt i emner, er søgningen udført med boolske operatorer OR og AND for at sikre, at alle termer for samme begreb dækkes, samt at alle emner kombineres. Eksempel på søgematrix ses i nedenstående Fig. 3. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 15 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Fig. 3 – Søgematrix udarbejdet til PubMed. Her ses kolonneopdelingen med synonymer og relaterede begreber for hvert emne. Vi har valgt at søge både med og uden Medical Subject Headings (MeSH) for ikke at ekskludere vigtige artikler, der ikke er indekseret korrekt i det kontrollerede tesaurus. Desuden har vi i Embase suppleret med fritekst søgning og emneordssøgning via Emtree, som er Embase’s nærmeste MeSH-ækvivalent. I søgehistorikken (Bilag 1) ses, hvordan de forskellige emners søgeresultater kombineres i PubMed og det endelige antal studier til vurdering reduceres til 20. Dernæst er abstracts gennemgået for at vurdere relevans til vores intervention, og sidst er de 6 udvalgte studier hentet i deres komplette version til nærlæsning. Via kaskadesøgning er tilføjet 3 studier grundet faglig relevans. Processen kan illustreres således i nedenstående flowchart, Fig. 4. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 16 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Fig. 4 – Viser ekskluderings- og inkluderingsproces ud fra abstracts i primær og sekundær søgning. 6.4. Etiske overvejelser Efter 2. Verdenskrig udformede man Nürnberg-koden (senere uddybet i Helsinki deklaration i 1975). Den dikterede 4 etiske pincipper, som man i dag anvender i al forskning. De 4 etiske principper danner retningslinje for, hvordan vi bør agere i projekter, hvor der indgår forsøgspersoner. Disse er flg.; gøre godt-, ikke skade-, retfærdigheds- og autonomiprincippet (Beauchamp & Childress, 2009, s. 12-13). Gøre godt princippet dækker behandlerens pligt til at bidrage med initiativer, der tjener patienten bedst muligt (Beauchamp & Childress, 2009, s. 197). Ikke gøre skade princippet betyder, at vi som sundhedsfagligt personale er forpligtet til ikke at gøre skade på andre (Beauchamp & Childress, 2009, s. 149). For bedst muligt at sikre de to ovenstående principper bliver opretholdt, da bør vi igennem interventionsforløbet løbende evaluere og evt. ændre vores behandling, så den imødekommer patientens behov. Princippet om retfærdighed indebærer, at mennesker skal behandles lige uanset: køn, alder, etnicitet, diagnose etc. (Beauchamp & Childress, 2009, s. 243). Måden dette kan sikres på, er, ved at alle projektets deltagere modtager den samme behandling i projektet og på lige vilkår. Autonomiprincippet sikrer patientens individuelle ret til selvbestemmelse, samt deres ret til medindflydelse (Beauchamp & Childress, 2009, s. 99). Derved bliver det den sundhedsfagliges opgave, at give den deltagende patient mulighed for at foretage deres valg på baggrund af egne behov og værdier. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 17 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Ifølge § 15 i sundhedsloven må ingen behandling påbegyndes uden patientens informerede samtykke. I samme ombæring beskrives det, at den sundhedsfaglige person skal indhente det informerede samtykke både skriftligt såvel som mundligt fra patienten. Patienten kan på hvilket som helst tidspunkt trække sit samtykke tilbage og udgå af et behandlingsforløb (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2010, ¶ Informeret samtykke). Når man indhenter samtykke fra en patient, da skal følgende to elementer dækkes ind; et informationselement og samtykkeelement (Albert et. Al, 2005, s. 92). Informationsdelen består af et informationsbrev (Bilag 2), der udleveres inden intervention påbegyndes. Ved at uddele informationsbrev til patienterne sikrer man deres krav på autonomi, idet de derved opnår den nødvendige viden vedr. projektet, og dermed har bedre mulighed for at træffe afgørelse om deltagelse. Det informerede samtykke (Bilag 3) er udarbejdet efter retningslinjer af Albert et al. (2005) og Den Nationale Videnskabsetiske Komité (Den Nationale Videnskabsetiske Komité, 2011, ¶ S1: Samtykkeerklæring til habile personer). Måden hvorpå vi sikrer projektets etiske ansvarlighed er, ved at gældende lovning mht. tavshedspligt overholdes i overensstemmelse med Sundhedslovens § 40. Denne angiver sundhedsfagliges pligt, til at alle oplysninger vedr. helbred, behandlingsforløb etc. skal hemmeligholdes (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2010, ¶ Tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v.). Albert et al. (2005) advokerer for vigtigheden af, at anonymisere de patienter, der indgår i ens projekt. De understreger samtidig vigtigheden af at personfølsomme data tilintetgøres når projektet er afsluttet (Albert et al., 2005, s. 92). Måden, hvorpå vi har efterlevet disse krav, er ved at opbevare alle personfølsomme data på værtsstedet i et aflåst skab, samt at disse ligeledes vil blive makuleret efter endt eksamen. 6.5. Udvalgte målemetoder Med tanke på målemetoder har vi valgt at fokusere på funktionel overførbarhed og patienternes mulighed for selvrapportering (Albert et al., 2005, s. 52). Vi finder det essentielt at vægte de deltagendes behandlingsoplevelse og udbytte højt, idet de fleste studier vi baserer vores behandling på fokuserer overvejende kvantitativt. Gennem dialog med erfarne fysioterapeuter har vi en gennemgående opfattelse af, at det funktionelle udbytte af en målemetode og dens betydning for selve patienten vægter højst i praksis. Målemetoderne anbefales, ifølge Albert et al. (2005), at dække alle niveauer på International Classification of Functioning and Disabilities (ICF), og samtidig være standardiseret og testet PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 18 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. acceptabelt for reliabilitet og validitet. Dette vil sikre sammenligningspotentialet, pålideligheden og gyldigheden af målemetoderne (Albert et al., 2005, s. 56). Vores case rapport lever ikke helt op til ovenstående krav, hvilket beskrives nedenfor. I vores case rapport har vi valgt at anvende nedenstående målemetoder, for at kunne belyse de ændringer vi måtte se hos de patienter der indgår i projektet. Til at angive potentielle ændringer i ganghastigheden har vi valgt benytte 10MWT. For at danne os et indtryk af patienternes subjektive vurderinger af funktionsniveau, fik vi dem til at udføre en PSFS over relevante aktiviteter i ADL. PSFS er meget fleksibel i dens design og derfor ikke garant for reliabilitet og validitet. Vi vurderer dog, at denne test vil give os det bedste redskab til at vurdere patienternes subjektive funktionelle udbytte af behandlingen. Til at angive patienternes oplevelser i forbindelse med behandlingen blev de efter interventionens sidste behandling bedt om at udfylde et spørgeskema vedr. udbytte af intervention, forbedringer af funktionsniveau, smerter samt en samlet oplevelse at forløbet. Vores udvalgte målemetoder er i dette projekt anvendt i forskellig grad. Til forundersøgelse og efter hver behandling er 10MWT brugt, hvor vi til sammenligning kun anvender PSFS før 1. behandling, efter 2. behandling og efter 4. behandling. Et bedre overblik ses i Fig. 7, i protokolafsnittet. Vi vil også benytte VAS, som vejledende instrument til at dosere vores behandling korrekt og i henhold til patienternes smertetærskel. Vi fører en smertedagbog for at danne os et billede af smerteoplevelsen gennem interventionsforløbet. Vores chokbølgebehandling vil løbende blive registreret i et feltnotatskema, hvor vi måler i tid, intensitet, antal chokbølgeslag og mJ fordelt i vævet. 10MWT Formålet med 10MWT er, at vurdere patienternes ganghastighed jf. Watson (2002). Testen belyser hvor hurtigt 10 m. kan tilbagelægges målt i sekunder (m/s) (Watson, 2002, s. 389). Testen er anvendelig til måling af fremskridt i gangfunktionen hos bl.a. apopleksipatienter. Dette determineres ud fra effektmålets score sat i forhold til Minimally Clinically Important Difference (MCID), dvs. hvilken ændring der klinisk har betydning for patienten. En minimal klinisk vigtig ændring i 10MWT, er evalueret til en ændring i ganghastighed svarende til min. 0,06 m/s (Perera, Mody, Woodman & Studenski, 2006). Testen har ydermere en høj grad af reliabilitet svarende til en Intra-class Correlation Coefficient-værdi (ICC) på 0,94-0,97 (Flansbjer, Holmbäck, Downham, Patten & Lexell, 2005) og validitet svarende til 0,76 (Tyson & Connell, 2009). PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 19 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. I vores projekt anvender vi testmanual af Andersen, Madsen, Curtis & Kristensen (2013). Denne ses i protokolafsnittet. PSFS Formålet med testen er at belyse patienternes egen vurdering af fremgang i 3-5 aktiviteter (Stratford, 1995). PSFS egner sig godt til subjektivt at vurdere funktionelle fremskridt hos mange patientgrupper. Det er i denne sammenhæng vigtigt at påpege manglen på publiceret evidens, der støtter reliabilitet og validitet i forhold til apopleksipatienter specifikt. Dog er målemetoden meget brugt i klinisk praksis på hospitalers neurologiske afsnit i målingen af funktionel fremgang hos apopleksipatienter, hvilket er den primære årsag til vores brug af PSFS. PSFS har vi valgt at inddrage i projektet mhp. at dække aktivitet og deltagelse hos patienterne på ICF-niveau. Fra projektets start har det været vigtigt for os, at vi sammen med projektets deltagere kunne finde konkrete eksempler på aktiviteter, de kunne bedømme funktionsændring på, snarere end det kun var os som terapeuter, der objektivt kunne vurdere. Spørgeskema Formålet med spørgeskemaet er at belyse patientens generelle oplevelse af behandlingen samt deres udbytte deraf. Vores incitament for at udarbejde spørgeskemaet var ønsket om, at få fyldestgørende kvalitative data til at afdække interventionsforløbet. Spørgeskemaet er udarbejdet med inspiration fra Münster (2011), og vi er bekendte med, at udførslen af et fyldestgørende spørgeskema er en lang proces, så vores anvendte spørgeskema, som er udarbejdet af projektgruppen selv, bærer ingen evidens for reliabilitet eller validitet. Dette kan i sidste ende resultere i mangel på brugbarhed grundet mangel på forarbejde, gennemtestning og erfaring (Münster, 2011, s. 283-302). Dog har vi planlagt spørgeskemaet til at give et – fra patienten – subjektivt billede, der kan være med til at belyse vores forskningsspørgsmål. Spørgeskemaet er ustruktureret med ikke-ledende og lukkede spørgsmål, som kan besvares med afkrydsning i svarkategori samt efterfølgende uddybes med patienternes egne formuleringer, hvilket understøttes af Münster (2011). Spørgeskemaet er vedlagt i Bilag 4. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 20 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. VAS VAS er beskrevet af McDowell (1978), og bruges til at estimere graden af smerte. Dette foregår ved at markere en linje på 10 cm og informere subjektet, om at den ene side repræsenterer ”ingen smerte” og den modsatte side repræsenterer ”værst tænkelige smerte”. Denne ses i nedenstående Fig. 5. Efter markeringen opdeles de 10 cm i 1 cm’s intervaller, og smertegraden kan dernæst aflæses, som det der svarer til antal cm ud af 10 cm, hvor 0 er minimum og 10 er maksimum (Maribo, 2005). Yderligere info om VAS er vedlagt som Bilag 7. Fig. 5 – Viser skalaen, hvor patienten markerer sin tilsvarende smerte. Smerteintensiteten tillægges en talværdi svarende til hvor på den 10 cm lange skala patienten indikerer (Maribo, 2005). 6.6. Dataindsamling Ud over data fra ovenstående målemetoder bruger vi også egne feltnotater i dataindsamlingen. Det er essentielt at indsamle både subjektive og objektive data og fastholde disse kronologisk i et feltnotat (Albert et al., 2005, s. 77). Vi har udarbejdet et objektivt feltnotat 1 (Bilag 5), hvor vi nedskriver al objektiv data for behandlingen. Dette indebærer info som behandlingsområde, behandlingsintensitet, energioverførsel (mJ), antal chokbølger samt behandlingstid. Desuden har vi et subjektivt feltnotat 2 (Bilag 6), hvor vi dokumenterer patienternes verbale og non-verbale udtryk undervejs, inkl. smertesvar. I sidstnævnte feltnotat er også plads til at dokumentere klinisk ræsonnering og evt. justeringer. Feltnotater bliver udarbejdet af den samme terapeut igennem alle behandlinger. Denne noterer også kommentarer til ræsonnering og justering fra behandlende terapeut undervejs. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 21 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 6.7. Inklusion og eksklusion Da vi ønskede at teste interventionsmetoden på apopleksipatienter, rettede vi henvendelse til en fysioterapeutklinik med speciale i Apopleksi. Vores fundne patienter er anbefalet af klinikken og vi har ikke haft mulighed for at udvælge patienter fra en samlet population. Vi fik kontaktoplysninger på vores to patienter ud fra følgende inklusionskriterier: -‐ Voksne i alderen 40-65 år med apopleksi i subakut eller kronisk fase. -‐ med selvstændig gangfunktion -‐ med selvstændig balancefunktion -‐ med kontraktur i m. triceps surae -‐ med mulighed for selvstændig transport til og fra behandlingssted For at kunne uddrage relevant subjektiv data fra feltnotater og spørgeskema samt få tegnet et fyldestgørende billede af patientoplevelsen af interventionen, opsatte vi følgende eksklusionskriterier: -‐ Patienter med svære kognitive vanskeligheder -‐ med moderat til kraftig nedsat sensibilitet i underekstremitet -‐ med moderat impressiv og ekspressiv afasi -‐ med diagnosticerede tilstande der konflikter med kontraindikationer for chokbølgebehandling -‐ der tidligere har modtaget chokbølgebehandling med identisk formål PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 22 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 7. Patientbeskrivelser 7.1. Komparativt overblik Dette afsnit har til hensigt at præsentere vore to patienter overordnet. Patienterne refereres som A og B fremover. Data er indhentet fra egen anamnese, forundersøgelse og journaluddrag. Disse er præsenteret i nedenstående Fig. 6 for at give et komparativt overblik af de 2 patienters baggrundsdata. Efterfølgende foretages en mere udførlig beskrivelse af hver enkelt patient. Fig. 6 – Præsentation af A og B. Amlodipin tages af begge patienter, som kalciumantagonist mod hypertension. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 23 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 7.2. Patient A Patient A er en 49 årig kvinde, der d. 23. august 2014 bliver indlagt på akut neurologisk afdeling med et venstresidigt frontoparietal infarkt. Symptomdebut opstår om aftenen ca. kl. 23.30, hvor A oplever let hængende mundvige samt talebesvær. A kunne indledningsvis tale let, hvorefter sproget helt forsvandt. A har tidligere været sund og rask, og har ikke tidligere været hospitaliseret. A bor sammen med hendes mand og de har to voksne børn, som de har god kontakt med. A har indtil indlæggelse arbejdet som pædagog i børnehave, og håber at kunne genoptage sit job på sigt. A dyrkede inden sygdom ikke motion, og røg dagligt 20-30 cigaretter, samt drak ca. 3-4 genstande dagligt. A er efter sygdomsdebuten stoppet med at ryge. Det aktuelle alkoholforbrug er ukendt. Ved interventionsstart er A selvhjulpen, og besidder selvstændig gangfunktion uden ganghjælpemidler. Hun forflytter sig selvstændigt fra stol til briks uden problemer. Formår at forflytte sig fra rygliggende til fremadliggende, har her svært ved at flytte afficeret side fra briks når denne er nederst. A klarer ligeledes selvstændigt toiletbesøg, personlig hygiejne og påklædning. Ved trappegang både op og ned benytter A sig spontant af dobbelt benskifte, med god kvalitet og et fornuftigt tempo. A benytter under gang ned ad trappe venstre arm til at holde fast i gelænderet. A har let nedsat kraft i højre underekstremitet svarende til 4 jf. muskelstyrketest af Kendall (Kendall et al., 2005). A har øget tonus i mm. triceps surae, som kommer til udtryk i nedsat bevægelighed og sejt stop ved passiv dorsal fleksion i ankelledet på højre fod, hvilket antyder kontraktur i mm. triceps surae. Ganganalyse patient A A går uden gangredskab og har haft selvstændig gangfunktion i ca. 1. måned ved første undersøgelse d. 3/11-14. Overordnet opleves gangfunktionen som værende ganske god med fornuftig ganghastighed og virker sikker. Dog ses der let nedsat ekstension af hofte i sen standfase. Medsving af højre arm er også nedsat, og der ses manglende rotation af truncus. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 24 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Tidligere funktionsniveau A arbejdede indtil sygdom som souschef i en børnehave, hvor hun havde fuldtidsjob. Derudover stod A for madlavning, rengøring og andre praktiske ting i husholdningen. A passede ofte børnebørn, som hun og ægtefælle har tæt kontakt med. Klinisk ræsonnement efter undersøgelse A angiver sit hovedproblem som værende højre underben, som hun oplever som værende stramt og sejt. Dette stemmer overens med vores undersøgelser, hvor vi vurderer at stramme plantarfleksorer, er det vigtigste fund. De stramme plantarfleksorer forhindrer ankelleddets evne til at udføre optimal fodafvikling i standfasen svarende til hælisæt og tåafsæt, samt vanskeliggør dorsalfleksion under svingfasen. Mål for behandling A’s hovedmål er at opnå habituel gangfunktion. 7.3. Patient B Patient B er en 49 årig mand, der d. 8/10-13 bliver indlagt på et hospital i hovedstadsområdet. Ved grundigere udredning konstateres det, at B har en venstresidig basalganglieblødning. B bliver efterfølgende overflyttet til neurokirurgisk afdeling på et andet hospital pga. vækst i blødning og risiko for gennembrud til ventrikelsystemet. B bliver endelig overflyttet til et tredje hospital i hovedstadsområdet 21/10-13, hvor han skal gennemgå rehabilitering på deres apopleksiafsnit. B var massivt påvirket med svær højresidig hemiparese, global afasi og havde behov for hjælp til det meste. B oplevede under sin rehabilitering hurtigt stor fremgang og var ved udskrivelse mobiliseret uden ganghjælpemiddel, dog med fortsat spastisk mønster. Ved interventionsstart er B selvhjulpen, og har en selvstændig gangfunktion, dog benyttes dropfodsstimulator, som er ordineret af kommunen. B forflytter sig selvstændigt og kan foretage af og- påklædning på eget initiativ, dog tager det lang tid. B kan vende sig fra rygliggende til fremadliggende ved egen hjælp, men har svært ved at bevæge højre side, der stadig er påvirket af hemiparese. B klarer trappegang selvstændigt, hvor dobbelt benskifte benyttes både op og ned af trapper. Ved gang op af trapper er vigtigste observation, at B laver en cirkumduktion af højre ben, som herved svinges op på næste trin, hvorefter ve. arm hjælper til med at ekstendere hofte PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 25 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. og knæ. Ved gang ned af trapper virker B mere koncentreret og tempoet er markant lavere. B holder hele tiden fast med venstre arm i gelænder og forekommer ekstra fokuseret når vægtbæring varetages af højre ben. B har nedsat kraft i højre underekstremitet svarende til styrkegrad 4 (Kendall et al., 2005). Der opleves yderligere let nedsat sensibilitet i højre side på underekstremitet, mest udtalt distalt. I højre ankel ses der desuden nedsat bevægelighed, stram mm. triceps surae og endfeel ved passiv dorsal fleksion er stramt. Ganganalyse patient B B går uden gangredskab, og har siden overflytning til rehabiliterende apopleksiafsnit d. 21/10-13 haft selvstændig gangfunktion. Overordnet opleves gangfunktionen som værende funktionel, sikker og i et fornuftigt tempo. Gangen er præget af klassisk hemiplegisk gang med manglende hoftefleksion og knæfleksion, hvilket kompenseres vha. cirkumduktion, udført af m. quadratus lumborum, der afhjælper benets overgang fra standfase til svingfase. I midt-standfasen opleves der hyperekstension af højre knæ. Højre arm er under gangen helt passiv, hvor det befinder sig i fleksionsmønster. Der forekommer under gangen ligeledes ikke rotationer i columna. Tidligere funktionsniveau? B har tidligere haft et højt funktionsniveau, hvor han deltog aktivt i familiens gøremål i husholdningen, hentede børn fra institution og jævnligt var i fitnesscenter. B løb 3-4 dage før sin skade motionsløb på 13 km og var derudover ved at træne op til maraton. Klinisk ræsonnement efter undersøgelse Vores vigtigste fund var B’s manglende evne til at udføre hensigtsmæssig fodafvikling grundet stramhed i m. soleus. Denne stramhed er årsag til hyperekstension i højre knæ under standfasen, grundet ombytningen af punktum fixum og punktum mobile under vægtbæring. Mål for behandling B’s hovedmål er at øge kvaliteten af hans gangfunktion. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 26 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 8. Protokol Dette afsnit beskriver vores protokoller for test og behandling. Ud fra et studie af Moon et al. (2013), som viser en aftagende terapeutisk effekt af ESWT over 1-4 uger efter behandling, har vi valgt at behandle i to uger og lave sidste re-test fire uger efter første behandling. Vi har planlagt et 2 ugers forløb, hvori der indgår test, behandling og re-test samt et kvalitativt spørgeskema. Derfor er nedenstående protokoller opdelt i intervention og tests. Det samlede forløb vil tage sig ud, som det ses i nedenstående Fig. 7. Fig. 7 – Interventionsskema med oversigt over behandling og tests. Der er indlagt 10MWT før og efter 1. behandling samt efter efterfølgende behandlinger for at kunne monitorere evt. fremskridt undervejs. Patient Specific Functional Scale (PFSF) er tilrettelagt den enkelte patient og foretages ved interventionens start, midt og slutning. Til sidst er der en opfølgningsdato, hvor patienterne kaldes ind til re-tests for at belyse, om deres funktionsniveau har ændret sig. Endvidere udfyldes afslutningsvis et spørgeskema, som belyser patienternes subjektive oplevelse af behandlingen og deres aktuelle funktionsniveau. Behandler- og tester-rolle er opdelt og gennemgående gennem hele forløbet for at sikre størst mulig intertester-reliabilitet (Albert et al., 2005, s. 59). Vi har tilrettelagt behandlingen så det ikke gik ud over patienternes sideløbende genoptræning. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 27 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 8.1. Protokol for behandling med ESWT Remedier Inde i lokalet er der flg. remedier: -‐ Diktafon til feltnotater -‐ Briks, puder og afdækningslagen til lejring -‐ Skammel til behandler -‐ Tusch, gel, håndklæde og aftørringspapir -‐ Visuel Analog Skala Til chokbølgebehandling bruger vi flg. udstyr: -‐ EMSE Chokbølgeapparat af mærket Dornier Aries Vi er 2 terapeuter under behandlingen. -‐ Terapeut 1 er behandler ved samtlige sessioner -‐ Terapeut 2 er feltnotat ansvarlig Behandlingslokalet er aflukket. Fremgangsmåde Trin 1: Terapeuten indstiller apparat til planlagte intensitet for hver behandling. I vores intervention har vi taget udgangspunkt i, at patienterne skal modtage 4000 slag fordelt på henholdsvis mediale og laterale m. gastrocnemius, 4000 slag fordelt på m. soleus (inkl. achilles tendon) og 4000 slag fordelt på aponeurosis plantaris. Intensiteten af hver behandling justeres inden for en allerede planlagt doseringsstrategi, se Fig. 8. Dette giver os frihed til at justere efter patienternes smertetærskel, samme tid med at kunne give dem en lavintensitets-tilvænning ved hver behandling. Fig. 8 – Doseringsprotokollen ovenfor viser den planlagte doseringsprogression gennem interventionen. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 28 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Overvejelser om praksis ifm. Trin 1 Intensiteten er et udtryk for den energi, der forplantes i vævet målt i mJ. Denne energi overføres til vævet, overvejende superficielt ved lavere intensitet og mere profund ved opjustering af intensitet. Dette vil vi tage i betragtning, når vi behandler dybtliggende muskulatur som proksimalt på m. soleus og superficiel fascie som aponeurosis plantaris eller achilles tendon. Den eneste konstante faktor i vores behandling er antal slag, gennem hvilke vi vil afgive så meget energi til vævet som muligt, samtidig med at overholde vores egen doseringsstrategi og bevæge os indenfor patienternes smertetærskel. Måden vi monitorerer dette på, er ved hjælp af VAS, så deltagerne bedre kan kommunikere deres egen smerteoplevelse. Dernæst indgår vi en mundtlig kontrakt om, at patienterne skal have mulighed for intuitivt at sige ”Av”, uden at det betyder afbrydelse af behandlingen, dvs. at det er udtryk for et acceptabelt smerteniveau. Derimod, vælger patienterne at sige ”Stop”, er det deres beslutning om, at behandlingen skal nedjusteres eller afbrydes. Den eksakte værdi aftales indbyrdes med deltagerne. F.eks. kan aftales, at smerten er acceptabel ved en værdi svarende til 6 på VAS. Vi tager også udgangspunkt i patientens nonverbale udtryk undervejs og viser patienten eksempelvis anspændthed eller flytter behandlingsbenet, så er det en indikator for at skabe en dialog om smerten. Ved smertesvar samtales med patienterne omkring smertens natur, intensitet, lokalisering og varighed. Ofte vil smerten være forbundet til et lille behandlingsområde og evt. komme til udtryk i refererede smerter andetsteds. Da behandlingsområdet hele tiden varierer vil smerten ofte være forbigående. Såfremt smerten kontinuerligt er uacceptabel, vil behandlingsintensiteten nedjusteres derefter. Da vi arbejder med apopleksipatienter der som følge af skaden, kan have nedsat sensibilitet i behandlingsområdet, afklares dette og ud fra graden af nedsat overflade- og dybdesensibilitet tages beslutning om, hvorvidt behandlingsprotokollen er uansvarlig eller for progressiv. I lyset af gennemgåede studier er der konsensus omkring, at bivirkningerne er minimale eller ikke eksisterende (Amelio & Manganotti, 2010) & (Sohn et al., 2011). Der tages hensyn til dette i vores ovenstående doseringsprotokol (Fig. 8), hvilken giver os frihed til at dosere med minimal intensitet gennem hele interventionen, hvis der vises tegn på korrelation ml. overdosering, sensibilitetsforstyrrelse og vedvarende smerter som følge af hver enkelt behandling. Evt. opståede vegetative reaktioner hos patienten tages desuden under PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 29 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. overvejelse. Dog er behandlingsintensiteten i overensstemmelse med producentens retningslinjer for behandling på muskel og bindevæv (Rummel, 2012). Trin 2: Inden behandlingens start taler vi med patienten om, hvad de kan forvente af oplevelser under og efter behandlingen. Smertefølelsen beskrives for at skabe tryghed hos patienten og apparatet afprøves kort på m. quadriceps hvor patienten kan se og mærke apparatet i brug. Her indgås den, ovenfor omtalte, mundtlige kontrakt med patienten angående kommunikation og medbestemmelse af doseringsniveau ift. patientens smerteoplevelse. Patienten lejres fremliggende på briks med fødderne placeret ud over briksenden, for at terapeut 1 kan facilitere og bringe anklen i dorsalfleksion under behandlingen. Dette ud fra en teori om, at vi faciliterer til ekstension under behandlingen, idet behandlingen har til formål at modvirke den eksisterende kontraktur. Trin 3: Dernæst lokaliseres hver muskelgruppe ved palpation. Der påføres gel til ét behandlingsområde ad gangen så der er en kort pause ml. hver muskel eller fascie der skal behandles. Behandlingsrækkefølgen ses i nedenstående skema (Fig. 9). Fig. 9 – Oversigt over doseringen ved første behandling. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 30 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Trin 4: Chokbølgehovedet påføres dernæst det målrettede væv, og apparatet startes på minimal intensitet svarende til 1. Efter lidt tilvænning øges intensiteten indenfor den maximale intensitet for 1. beh. Chokbølgehovedet bevæges i langsomme longitudinale bevægelser i muskelfibrenes retning (Se billede 1). Terapeut 1 forklarer undervejs hvad der sker, hvornår intensiteten justeres og giver desuden plads til patientens feedback. Disse indføres i feltnotat af terapeut 2. Der tages højde for den indgåede verbale kontrakt om smertegrænser, der er indgået i Trin 1. Terapeuterne indtaler endvidere feltnotater på diktafon for at kunne bibeholde en frisk erindring af evt. fund undervejs. Disse indskrives i vores feltnotater. Feltnotat 1 omhandler dosering af behandling (Bilag 5). Feltnotat 2 omhandler verbal og nonverbal feedback, smerte, samt klinisk ræsonnering (Bilag 6). Billede 1 – Viser udgangsstilling under behandling af m. soleus. Overvejelser om dosering Første intervention betragtes som tilvænning, her arbejdes med at gøre patienterne fortrolige med følelsen af vævspåvirkningen via chokbølger, samtidig med at kunne afgive en terapeutisk dosis som betragtes som værende en mild behandling. Efterfølgende vil behandlingerne øges i intensitet for at kunne opnå en højere terapeutisk vævspåvirkning. Denne intensitet følger rammerne fastlagt i vores doseringsprotokol. Inden for disse rammer anvender vi den maksimalt mulige intensitet uden at patienternes smerter overstiger den aftalte grænse på VAS. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 31 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Doseringsstrategien er sat i ramme for at have arbejdsrum til at justere den enkelte behandling. Apparatets smart focus medvirker til, at vi kan dosere den ønskede terapeutiske effekt inde i vævet via intensitetsindstillingen og samtidig behandle vævet imellem applikationshovedet og det målrettede væv. Dvs. at vores ønskede dosering afhænger af patientens muskelfylde, og også af hvor profund den målrettede struktur ligger. Eksempelvis vil behandlingen på den proksimale del af soleus kræve en større behandlingsintensitet end behandlingen på aponeurosis plantaris. Trin 5: Efter endt behandling af hver enkelt område, aftørres resterende gel. Dernæst appliceres gel på næste behandlingsområde og samme fremgangsmåde tages i brug fra Trin 4. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 32 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 8.2. Protokol for 10MWT Nedenstående ses den officielle protokol af Watson (2002), oversat til dansk, Fig. 10. 10-meter-gangtest - Testmanual Formål At måle den tid (og, hvis ønsket, det antal af skridt) det tager for en person at gå ti meter i vedkommendes normale gangtempo, når der startes fra en ”stående start”. Udstyr Et stopur, der måler i 1/100 sekunder. En afstand på mindst 12 meter fri gulvplads, gerne længere. Parallelle tapestreger eller anden markering på gulvet, med ti meters afstand, der markerer en start- og en stoplinje. 10 meter Mål start stop 1. og 3. tur 2. tur stop start Mål Procedure Personen står med fødderne op til startlinjen med et evt. gangredskab placeret foran sig klart til brug (ikke låst). Hvis stokke anvendes, holdes de i hænderne. Et mål (eksempelvis en dør, stol eller væg), som er mindst en meter efter stoplinjen, udpeges af testeren. Testeren står ved startlinjen, og ledsager personen. Testeren går lidt skråt bag ved personen. Det er ikke tilladt at heppe eller yde fysisk personstøtte. Instruktion ”Kan du se ”målet”? (det udpegede mål nævnes). Du skal gå hen til ”målet” (det udpegede mål nævnes) i dit normale gangtempo. Du kan begynde at gå, når du er klar.” Tidsmåling – Start Se på personens fødder. Stopuret startes i det øjeblik, hvor personen bevæger en fod for at tage et skridt. Tidtagningen stoppes i det øjeblik forreste fod berører eller passerer stoplinjen. Testsession En testsession skal så vidt muligt bestå af tre forsøg med ca. 20 sekunder mellem hvert forsøg. Notér, hvis personen ikke er i stand til at gennemføre tre forsøg. Alternativt, udfører personen testen en eller to gange. Den hurtigste tid ud af de gennemførte forsøg anvendes. Tælling af antal skridt (valgfrit) Tæl antallet af skridt mellem start- og stop linje, samtidig med at der tages tid. Rører foden stoplinjen, samtidig med at tiden stoppes, tælles dette skridt med. Notér: Evt. gangredskab. Tid i sekunder med 2 decimaler (hurtigste tid). Tid i meter per sekund (udregnes som: 10/tiden det tager at gå 10 meter). Antal skridt anvendt under hurtigste tid. Oversat af: Christina Andersen - Nordsjællands Hospital, Jacqueline Madsen - Herlev Hospital, Derek Curtis & Morten Tange Kristensen Hvidovre Hospital. April 2013 efter: Martin J Watson Refining the Ten-metre Walking Test for Use with Neurologically Impaired People Physiotherapy, Volume 88, Issue 7, July 2002, Pages 386-397. Tilbageoversættelse er godkendt af Martin J. Watson januar 2014. Fig. 10 – Manualen gennemgår detaljerne i 10MWT (De Danske Fysioterapeuter ¶ Måleredskaber). PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 33 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Resultater for 10MWT indføres i skema, se Bilag 8, dette præsenteres desuden i resultatafsnittet. Samtlige testsessioner i hele interventionsforløbet er udført inden for samme halve time på døgnet. 8.3. Patient Specific Functional Scale PSFS bruges til at vise ændringer i funktion hos den samme patient. I PSFS beder vi patienterne om at udvælge tre til fem aktiviteter, de oplever problemer med at udføre i dagligdagen, bl.a. på grund af nedsat funktion over ankelleddet. Efterfølgende skal patienten vurdere og score den enkelte aktivitet på en 11-punkts numerisk rangskala (0-10 NRS) (Coll et. al., 2004). Hvor store problemer der er med at udføre en aktivitet, kommer til udtryk i talværdien denne tillægges (0=ikke i stand til at udføre aktiviteten 10=I stand til at udføre aktiviteten på samme niveau som før problemets opståen) (Stratford, 1995). Formålet med PSFS er at kunne teste den individuelle funktionelle fremgang i en aktivitet og dennes overførbarhed til patientens dagligdag. De enkelte aktiviteter er udført samme sted fra gang til gang for at undgå ændringer i omgivelser og udstyr. Resultater indføres i PSFS-skema, se Bilag 9, dette præsenteres endvidere i resultatafsnittets. Som forslag til aktiviteter fremstiller vi følgende: (Patientens egne forslag til aktiviteter er også gældende, så længe de har relation til nedsat funktion over ankelleddet). - Alm. gang. - Trappegang op, med dobbelt benskift. - Trappegang ned, med dobbelt benskift. - At rejse sig fra stol. - At træde over en forhindring. - At gå baglæns. - At sidde på hug (i relation til at samle ting op fra gulvet). PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 34 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 8.4. Kvalitativt spørgeskema Med dette spørgeskema vil vi gerne tage udgangspunkt i patienternes subjektive oplevelse af behandlingen. Målet er at vurdere, om oplevelsen af behandlingen står positivt eller negativt i forhold til deres gang- og funktionsniveau før og efter interventionen. Dette vil vi bruge i den endelige perspektivering og for at kunne vurdere om vores behandlingsprotokol danner ideal for evt. fremtidige studier. Spørgsmålene er formuleret, så de ikke kan besvares med ja/nej. Spørgeskemaet er udleveret ved sidste intervention således at patienterne har kunnet evaluere forløbet i egne trygge rammer uden at føle pres fra projektgruppen. Svarene er gennemgået ved opfølgningsmødet to uger efter. Her har deltagende haft muligheden for at uddybe deres besvarelser. Spørgeskemaet er vedlagt som Bilag 4. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 35 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 9. Resultater Følgende resultatafsnit har til formål at præsentere interventionens tendens. Indledningsvis formidles de individuelle behandlingsforløbs observationer og kvalitative betragtninger hos begge patienter. Efterfølgende præsenteres spørgeskemaets besvarelser samt de kvantitative testresultater. 9.1. Observationer og kvalitative betragtninger hos patient A Data om intensitet ses i doseringsskema, Fig. 11. Resultater i 10MWT og PSFS ses i henholdsvis Fig. 13 og 15. Session 1 Opsummering af 10MWT Indledningsvis testes patienten i 10 MWT inden behandling. Der er ingen komplikationer forbundet med testen. Planlægning af PSFS Dernæst testes patientens i aktiviteter i PSFS. Herunder diskuteres med A, hvilke aktiviteter hun oplever problemer med at udføre, og som er relevante for den anatomiske problemstilling. Desuden gennemgås, hvordan scoren vurderes på 0-10 skalaen. Sammen med A fastlægges følgende 4 aktiviteter: Alm. gang, liggende til stående, gå ned ad trappe m. dobbelt benskift, sidde på hug. Lokale muskuloskeletale problematikker for hver aktivitet, hos den enkelte patient i relation til plantarfleksorer: Alm. gang: Gangen er overordnet rigtig fin, men fodafviklingen i den sene standfase og tåafsæt i højre side, kan bedres med øget bevægelighed i dorsalfleksion og dermed øget hofteekstension. Liggende til stående: Her opstår problemet fra siddende til stående, når der skal dannes en hensigtsmæssig Base Of Support (BOS). Manglende dorsalfleksion grundet stramme plantarfleksorer, besværliggør placering af foden på afficeret side. Gå ned ad trappe: Her er problemet i vægtbæringsfasen i afficeret side. For at kunne forflytte vægten til næste trin og få kontakt med raske ben, kræver det en kontrolleret dorsalfleksion på standbenet. Dette modvirkes af stramme plantarfleksorer. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 36 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Sidde på hug: Den stramme m. soleus vanskeliggør dorsalfleksion, og gør det svært at flytte Center Of Mass (COM) frem til BOS under aktiviteten. Opsummering af 1. behandling A virker rolig under behandlingen på crus og udtrykker en smule tegn på smerte ved apparaturindstilling (intensitet) 3. Denne smerte er refereret og udstråler til balle og anteriort på foden svarende til 4 på VAS. Smerten er derfor acceptabel i forhold til vores kontrakt. Der opstår tidligere smertesvar ved behandling af aponeurosis plantaris, svarende til 3 på VAS ved intensitet 2. Denne smerte er forventet, idet der er færre bløddele til at absorbere energien. Der ses ingen tegn på bivirkninger eller uhensigtsmæssige vegetative reaktioner. Klinisk ræsonnering Behandlingen vurderes korrekt doseret i forhold til smertesvar og patientens feedback. De refererede smerter er i overensstemmelse med forventede reaktioner på ESWT-behandling. Vi vurderer at kunne forsætte ifølge doseringsprotokollen og intensivere behandlingen fortsat under fremtidige interventioner. Opsummering af 10 MWT (re-test) Der ses en ingen forandring i hurtigste tid på 10 MWT. A giver dog udtryk for, at det spænder mindre i læggen på højre side. Session 2 & 3 Relevant udvikling ml. 1. session og 4. session: Før 2. behandling fortæller A, at hendes vanlige fysioterapeut har kunnet dosere 20% mere strøm under træning med NeuroMuskulær El-Stimulation (NMES). A virker begejstret for behandlingen og virker ikke til at lade sig påvirke at de momentane lokale smerter den provokerer. A gør opmærksom på, at det der begrænser hende ved gang ned ad trappe, nu mere føles som et balanceproblem frem for stramhed i læggen. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 37 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Session 4 Opsummering af 4. behandling A responderer godt og vi har et klart billede af smerteoplevelsen undervejs. En enkelt gang genereres ved laterale m. gastrocnemius smertesvar svarende til 6 på VAS, hvorefter intensiteten nedjusteres et trin. Hun siger, at hun er mere tryg ved smertefølelsen efter at have gennemgået de foregående behandlinger. Ved palpation efter behandlingen mærkes desuden nedsat tonus i hele mm. triceps surae. Opsummering af 10 MWT Der ses en smule forbedring i tid på 10 MWT, samt bedre hofteekstension på højre side under standfasen. Opsummering af PSFS Der ses generelt forbedring i udførslen af aktiviteter i PSFS. A giver udtryk for, at hun føler sig mindre begrænset af nedsat bevægelighed i højre underekstremitet. Opfølgning 2 uger efter endt intervention Opsummering af 10MWT Der ses en lille forbedring i tid på 10MWT, og kvaliteten er den samme som efter 4. behandling. Opsummering af PSFS Der ses ikke lige så store ændringer i udvalgte aktiviteter, som efter tidligere målinger, men heller ikke et fald. 1. Ned af trappe: A scorer denne til 8 som forrige gang. Hun angiver, at en højere scoring forudsættes af, at hun føler sig lige så sikker mht. balance som før sygdom. Derudover har hun også en fornemmelse af, at hendes højre knæ låser ved gang ned af trapper. 2. Sidde på hug: Scores til 9. Hun angiver, at hun stadig mangler balance, og at knæet er mere stabilt end før. 3. Liggende til stående: A scorer den til 8. Hun føler, der er sket meget siden sidste behandling og har nu få problemer med at udføre aktiviteten. Det sidste der mangler er fuld kontrol over balancen. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 38 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 4. Alm. Gang: A scorer denne til 9. Det er hverken blevet bedre eller værre. A siger der mangler det sidste, for at det er som habituelt. Adspurgt har A svært ved at forklare præcis hvad dette er, men nævner, at gangen ikke føles helt så flydende som før sygdommens indtræden tidligere. Andre terapeuters bidrag Ved siden af vores interventionsforløb har A modtaget fysioterapeutisk behandling på en privat klinik, der specialiserer sig med rehabilitering af apopleksipatienter. Vi har løbende haft kontakt med disse for at monitorere andre eventuelle fremskridt, de måtte have. De meddeler, at A efter endt behandling er begyndt at løbe, som ikke tidligere var muligt grundet øget tonus i m. triceps surae, hvilket bevirkede hun var begrænset til meget korte skridt, hvorfor hun løb mere på tæerne og forfoden. Efter endt behandling løber A med hælisæt og fin kvalitet. 9.2. Observationer og kvalitative betragtninger hos patient B Data om intensitet ses i doseringsskema, Fig. 18. Resultater i 10MWT og PSFS ses i henholdsvis Fig. 20 og 22. Session 1 Opsummering af 10MWT Indledningsvist testes patienten i 10MWT inden behandling. Der testes med og uden dropfodsstimulator - af mærket Bioness L300. Ud fra kvaliteten i gangen besluttes at benytte denne som hjælpemiddel hos B, for at facilitere innervation til dorsalflektorer. Dog ses stadig problemer med fleksion i hofteled, hyperekstension i knæled samt dorsal- og plantarfleksion i ankel under gang på afficeret side. B bruger dropfodsstimulatoren til daglig. Planlægning af PSFS Dernæst testes patienten i aktiviteter i PSFS. Herunder diskuteres med B, hvilke aktiviteter han oplever problemer med at udføre, og som er relevante for den anatomiske problemstilling. Desuden gennemgås, hvordan scoren vurderes på 0-10 skalaen. Sammen med B fastlægges følgende 4 aktiviteter: Alm. gang, gå op ad trappe m. dobbelt benskift, gå ned ad trappe m. dobbelt benskift, sidde på hug. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 39 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Lokale muskuloskeletale problematikker for hver aktivitet, hos den enkelte patient, i relation til plantarfleksorer: Alm. gang: B’s gang bærer præg af kraftig hyperekstension af højre knæ under standfasen. Årsagen hertil findes i m. soleus’ stramhed, hvilken grundet vægtbæring forårsager, at punktum mobile (som i denne fase ligger proksimalt ift. punktum fixum) flyttes posteriort for BOS. Gå op ad trappe: Her er det vigtigt at kunne dorsalflektere for at kunne løfte tæerne op på næste trappetrin. Dette vanskeliggøres af stramme plantarfleksorer. Den manglende dorsalfleksion medvirker, til at forspændingspotentialet udebliver ved plantarfleksion. Gå ned ad trappe: Her er problemet i vægtbæringsfasen i afficeret side. For at kunne forflytte vægten til næste trin og få kontakt med raske ben, kræver det en kontrolleret dorsalfleksion på standbenet. Dette modvirkes af stramme plantarfleksorer. Sidde på hug: Den stramme muskulatur vanskeliggør dorsalfleksion og gør det svært at flytte COM frem til BOS under aktiviteten. Vægtbæring sker primært på raske ben og siddestillingen bliver derfor asymmetrisk. Opsummering af 1. behandling B gav udtryk for at det var behageligt og føltes som en summen i benet. På trods af en smule nedsat sensibilitet i højre underekstremitet, er der ingen vegetative reaktioner ifm. behandlingen og B ligger ubesværet og afslappet under doseringen. Der er ikke på noget tidspunkt smerter svarende til mere end 3 på NRS. Behandlingsintensiteten lå imellem 1-3, som planlagt. Klinisk ræsonnering: På baggrund af ovenstående vurderes, at den næste behandling kan opjusteres som planlagt i vores doseringsprotokol. De smerter der registreres hos B, vurderes til at være refererede smerter, idet de mærkes enten proksimalt eller distalt for behandlingsstedet. Dette er i overensstemmelse med forventninger til behandling med ESWT. Efter behandlingen giver patienten udtryk, for at det er nemmere at løfte benet og patientens gang føles lettere. Opsummering af 10 MWT (re-test) PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 40 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Der ses en smule forbedring af resultatet i 10 MWT, men funktionelt er der ikke bemærkelsesværdig bedring af gangmønstret. Session 2 & 3 Relevant udvikling ml. 1. session og 4. session: B har været meget afslappet under alle behandlinger. Yderligere ses der ingen bivirkninger eller reaktioner undervejs i behandlingen. Gennem dialog med B er der ej heller givet udtryk for komplikationer som følge af behandlingen. Ud fra ovenstående vurderes at progressionen i vores doseringsstrategi er passende. Session 4 Opsummering af 4. behandling Behandlingsintensiteten opjusteres hurtigt, da B er vant til, og ikke føler ubehag ved højere intensiteter. B’s smertesvar er stadig acceptable ift. VAS, og B giver udtryk for, at det summer i benet på en behagelig facon. Der mærkes refererede smerter andre steder end lokalt, mest udtalt i ballen og anteriort på crus. Af og til rammes punkter, hvor det er tydeligt at B spænder op, dog kun kortvarigt, da behandlingsfokus flyttes kontinuerligt. Gennem dialog om smerten viser det sig, at vi har tangeret 6 på VAS og det har været en acceptabel følelse. Generelt finder B behandlingen afslappende og søvndyssende ved intensiteter under apparaturindstilling 4. Opsummering af 10 MWT B giver udtryk for, at hans gangrytme er forbedret. ”Det virker nemmere at gå, og der er bedre rytme i mine skridt”, er hans formulering. Vi ser som observatører, en smule nedsat cirkumduktion i højre side, hvilket stemmer overens med B’s følelse af øget rytme. Dette fund er i overensstemmelse med vores hypotese om vævspåvirkning i plantarfleksorer, idet øget dorsalfleksion vil skabe bedre forudsætning for fremadføring af underekstremiteten med hoftefleksion (Moseley et al., 1993). Der er en smule latenstid i igangsætningsfasen, hvilket tilskrives nedsat neuralt drive på afficeret side. Resultater af 10 MWT viser en lille forbedring i ganghastighed, samtidig er kvaliteten af gangfunktionen blevet bedre. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 41 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Opsummering af PSFS Generelt ses en forbedring af udførsel af samtlige aktiviteter. Trappegang sker med større sikkerhed, bedre tempo og mere rytme. B sætter sig endvidere på hug med mindre besvær. Opfølgning 2 uger efter endt intervention Opsummering af 10MWT Ved opfølgning går B langsommere på 10MWT sammenlignet med test efter 4. behandling. Kvaliteten af gangen er den samme som ved tidligere udførsler af testen. Opsummering af PSFS Generelt er der hverken sket fremskridt eller tilbagefald siden sidste behandling. B føler at have rykket sig siden behandlingsstart, men der er ingen forandringer at spore ift. 4. session. 1. Ned af trappe: Scores til 6. Ingen forandringer ift. sidste udførsel af test. B angiver at føle sig mere sikker end tidligere og har bedre styring af fod. 2. Op af trappe: Scores til 5. B føler at have opnået bedre balance igennem behandlingsforløbet. Desuden oplever B, at han nemmere kan løfte foden op over næste trappetrin. 3. Sidde på hug: Scores til 6. Der er ikke sket forandringer siden sidste test. B lægger dog mærke til, at højre hofte ikke indadroterer i samme grad som forrige gange ved udførelse af test. 4. Alm. gang: Ned af trappe: Scores til 6. B angiver at kunne tage længere skridt efter behandlingen. Dog føles højre fod stadig langsommere end venstre fod. Andre terapeuters bidrag Ved siden af vores projekt har B modtaget fysioterapeutisk behandling på en privat klinik, der specialiserer sig i rehabilitering af apopleksipatienter. Vi har løbende haft kontakt med disse for at monitorere andre eventuelle fremskridt, de måtte have. Efter at have deltaget i vores projekt beretter de, at B’s trappegang op og ned er blevet markant forbedret. De nævner yderligere, at B har oplevet så stor fremgang i sin gangfunktion, at B’s fokus nu vil være på overekstremiteten. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 42 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 9.3. Præsentation af spørgeskemaets besvarelser Dette afsnit har til hensigt at beskrive patienternes besvarelser af vores spørgeskema. Vi har valgt at uddrage de mest relevante udsagn, som kan være bidragende til at belyse vores forskningsspørgsmål. Både patient A og B har overvejende haft en meget positiv oplevelse af forløbet med chokbølgebehandling. A nævner, at ”det har været et rigtig godt supplement til den elstimulation hun modtager i den anden klinik”, og ”der har været en sammenhæng mellem hendes forskellige behandlingsforløb”. Det mest positive aspekt har for både A og B været den hurtige tendens behandlingerne har vist, hvilket har medført en øget motivation for yderligere chokbølgebehandling, samt øvrig træning. Igennem og efter interventionsforløbet har A og B følt forbedringer på samtlige udvalgte aktiviteter. A kan efter endt intervention gå helt i hugsiddende stilling, og føler samtidig at have nemmere ved at gå ned af trapper. A nævner, at hun imellem behandlingerne har følt, at have fået ”ro” i musklerne, hvor hun inden intervention havde en følelse af, at hendes muskler var ”krøllet sammen”. B angiver at have mindre tendens til at slæbe hø. fod hen af gulv, hvilket har hjulpet til mere ”rytme i gangen”, som B selv beskriver det. B nævner endvidere; ”Jeg føler, at jeg går bedre både op og ned ad trapper, og jeg har mere bevægelighed i højre underben”, desuden siger B at; ”jeg føler min balance er blevet bedre”. A og B mener, at de ville have gavn af mere chokbølgebehandling, idet de føler, det har været et springbræt til bedre at kunne udføre deres normale træning. De føler begge at have opnået et højere niveau i alle udvalgte aktiviteter. Eneste minus har for begge patienter været de smerter, der er forbundet med behandlingen, som dog stadig er beskrevet som værende acceptable. A og B siger i den forbindelse, at de hurtigt vænnede sig til smertekarakteren fra chokbølger og blev hurtigt fortrolige med denne. A beskrev smerterne i spørgeskemaet således; ”med hensyn til smerte er det til at holde ud, selvom det selvfølgelig har gjort ondt indimellem. Des tættere vi kom på knogler, jo mere ondt gjorde det”. B beskrev smerterne således; ”man kan mærke det som en summende fornemmelse i hele underbenet og ofte andre steder, end hvor der behandles”. Sammenfatter man patienternes oplevelser af chokbølgebehandlingen, kan man fra svarene udlede, at det næsten udelukkende har været en positiv oplevelse at indgå i forløbet. Der er under og efter endt behandling sket fremskridt for begge patienter, og de skriver uafhængigt af hinanden, at de mener at alle burde blive givet tilbuddet om denne form for behandling. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 43 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 9.4. Kvantitative testresultater hos patient A Nedenstående vises udfyldt Feltnotat 1. Fig. 11 - Viser hvor meget energi, der er blevet fordelt på de forskellige behandlingsområder under interventionen. Der ses, hvordan den terapeutiske intensitet og mængden af afgivet energi stiger i løbet af interventionsperioden. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 44 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. For at skabe en bedre overblik over interventionens samlede doseringsmængde er ovenstående data for energi overført til nedenstående diagram, Fig. 12. mJ Patient A -‐ Dosering 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 m. gast. med. m. gast. lat. m. soleus aponeurosis plantaris Behandling 1 1766.1 2559.6 6237.4 2184.1 Behandling 2 4653.6 4405.8 9607.1 3457.9 Behandling 3 5456.2 5055 9330.4 3024.6 Behandling 4 6238.9 7194.6 9503 3334.5 Fig. 12 – figuren viser doseringen af energi, målt i mJ, i de enkelte behandlings-områder. Dernæst vises resultater for samtlige testforsøg i 10MWT, se Fig. 13. Fig. 13 – Der ses i ovenstående figur, at A har forbedret sin ganghastighed fra 1,54 m/s til 1,77 m/s. A anvendte desuden et skridt mindre i testen fra 4. behandling. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 45 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Patient A -‐ 10MWT 14 12 10 8 6 4 2 0 Før Efter 1. beh. Efter 2. beh. Efter 3. beh. Efter 4. beh. 2 ugers opfølgn. sekunder 6.5 6.5 6.55 7 5.91 5.66 m/s 1.54 1.54 1.53 1.43 1.69 1.77 13 13 13 13 12 12 skridt Fig. 14 - I ovenstående tabel ses, på y-aksen, de 3 parametre som redskab til, at aflæse forandringer i gangfunktionen målt i 10MWT. Man kan her se, hvordan både hastighed og antal skridt taget på 10 meter er blevet forbedret. Herefter præsenteres data fra PSFS, se Fig. 15. Fig. 15 - Ovenfor ses patienternes subjektive oplevelse af fremskridt i udvalgte aktiviteter. A har vurderet, at der har været fremskridt i alle aktiviteter, mest udtalt i ”liggende til stående”, hvor A er gået fra 3 til 8. Desuden ses i ”gå ned ad trappe…” og ”sidde på hug” en betydelig ændring af funktionsniveau. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 46 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. For at skabe overblik over fund er data ført ind i nedenstående diagram, se Fig. 16. Score Patient A -‐ PSFS 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Alm. Gang Sidde på hug Liggende til stående u. støtte Gå ned ad trappe Før 8 5 3 4 Efter 2. beh. 9 8 5 8 Efter 4. beh. 9 9 6 8 Opfølgning 9 9 8 8 Fig. 16 – Her ses, hvordan A har vurderet udvalgte aktiviteter løbende igennem interventionen. Y-aksen viser scoren i tal-værdi 0-10. X-aksen viser udvalgte aktiviteter. Dernæst præsenteres vores smertedagbog, i hvilken vi lokalt monitorerer smerterne under de enkelte behandlingsforløb, se Fig. 17. Patient A -‐ Smertedagbog Beh. 1 Beh. 2 Beh. 3 Beh. 4 0 1 Aponeurosis plantaris 2 M. soleus 3 4 Lat. m. gastrocnemius 5 6 Med. m. gastrocnemius Fig. 17 – Her illustreres, hvordan A oplever den maksimalt registrerede smerterne under de 4 behandlinger. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 47 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Afsluttende aktivitetsanalyse A har efter endt intervention forbedret sin ganghastighed i 10MWT med 0,23 m/s – fra 1,54 m/s til 1,77 m/s. Disse data viser, at A allerede inden interventionsstart havde en fornuftig gangfunktion. Set iforhold til MCID er dette, jf. Perera et al. (2006), en ”substantial meaningful change” med en ændring på >0,14 m/s. A’s ændringer ses primært i kvaliteten af standfasen. A har opnået bedre fodafvikling fra hælisæt til tåafsæt, hvormed hun øger sin ekstension i hoften og får en mere symmetrisk og flydende gang. Der ses også forbedring i A’s fremføring af hofte i den tidlige del af svingfasen, hvilket medfører mere optimalt hælisæt ved start af næste standfase. Ydermere ses der let øget skridtlængde og bedre armsving i højre side. Ned af trapper har A rykket sig fra 4 til 8. A har opnået større bevægeligelighed i plantarfleksorerne, som gør det muligt for hende at dorsalflektere tilstrækkeligt i højre ankel under nedstigningen med venstre ben. Dette bidrager til, hun føler sig mere sikker og har en bedre balance. I aktiviteten ”at sidde på hug” vurderer hun at være gået fra 5 til 9. Efterhånden som A modtog flere behandlinger, var det muligt for hende at komme længere og længere ned. ”Fra liggende til stående” er den aktivitet, hvor A har opnået størst fremskridt, idet hun er gået fra 3 til 8. A formår efter endt intervention at føre højre ben ind under krop og bruge dette til at tage afsæt med. I samme ombæring er A blevet bedre til at inddrage afficerede højre side, som til at starte med ikke hjalp til i bevægelsen. Mål A har næsten opnået habituelt niveau i gangfunktion. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 48 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 9.5. Kvantitative testresultater hos patient B Nedenstående vises udfyldt Feltnotat 1. Fig. 18 - Viser, hvor meget energi der er blevet fordelt på de forskellige behandlingsområder under interventionen. Der ses, hvordan den terapeutiske intensitet og mængden af afgivet energi stiger i løbet af interventionsperioden. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 49 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. For at skabe en bedre overblik over interventionens samlede doseringsmængde er ovenstående data for energi overført til nedenstående diagram, Fig. 19. mJ Patient B -‐ Dosering 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 m. gast. med. m. gast. lat. m. soleus aponeurosis plantaris Behandling 1 2268.8 1960.5 4872.1 2096.4 Behandling 2 5829.5 5548.4 10192 4376.1 Behandling 3 7482.8 7875.5 11342.9 4997.1 Behandling 4 7873.5 8656.8 16088.5 6420.1 Fig. 19 – figuren viser doseringen af energi, målt i mJ, i de enkelte behandlings-områder. Dernæst vises resultater for samtlige testforsøg i 10MWT, se Fig. 20. Fig. 20 – Der ses i ovenstående figur at B har forbedret sin ganghastighed minimalt fra 0,98 m/s til 1,1 m/s. Hovedparten af tests blev gennemført med 17 skridt. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 50 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Patient B -‐ 10MWT 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Før Efter 1. beh. Efter 2. beh. Efter 3. beh. Efter 4. beh. 2 ugers opfølgn. sekunder 10.24 9.93 9.57 8.5 8.81 9.1 m/s 0.98 1.01 1.04 1.18 1.14 1.1 17 17 18 17 17 17 skridt Fig. 21 - I ovenstående tabel ses, på y-aksen, de 3 parametre som redskab til at aflæse forandringer i gangfunktionen målt i 10MWT. Man kan se en svag tendens af ændring i hastighed. Herefter præsenteres data fra PSFS, se Fig. 22. Fig. 22 - Ovenfor ses patienternes subjektive oplevelse af fremskridt i udvalgte aktiviteter. B har vurderet fremskridt i alle aktiviteter, dog mest udtalt i ”sidde på hug”, hvor scoren er stigende fra 3 til 6. Desuden ses en moderat ændring i ”alm. gang” og ”gå ned ad trappe…”. For at skabe overblik over fund er data ført ind i nedenstående diagram, se Fig 23. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 51 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Patient B -‐ PSFS 7 Score 6 5 4 3 2 1 0 Alm. Gang Sidde på hug Gå op ad trappe Gå ned ad trappe Før 4 3 4 4 Efter 2. beh. 5 5 5 5 Efter 4. beh. 6 6 5 6 Opfølgning 6 6 5 6 Fig. 23 – Her ses hvordan B har vurderet udvalgte aktiviteter løbende igennem interventionen. Y-aksen viser scoren i talværdi 0-10. X-aksen viser udvalgte aktiviteter. Dernæst præsenteres vores smertedagbog, i hvilken vi lokalt monitorerer smerterne under de enkelte behandlings-forløb, se Fig. 24. Patient B -‐ Smertedagbog Beh. 1 Beh. 2 Beh. 3 Beh. 4 0 1 Aponeurosis plantaris 2 M. soleus 3 4 Lat. m. gastrocnemius 5 6 Med. m. gastrocnemius Fig. 24 – Her illustreres, hvordan B oplever smerterne under de 4 behandlinger. Værd at bemærke er, at smerterne stiger i takt med intensiteten øges. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 52 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Afsluttende aktivitetsanalyse B har efter endt intervention forbedret sin 10MWT med 0,12 m/s – fra 0,98 m/s før interventionsstart til 1,1 m/s ved opfølgning. Resultatet antyder jf. Perera et al. (2006), en ”small meaningful change” i forhold til MCID. Det vil sige at hastighedsforbedringen er >0,06 m/s, men <0,14m/s. Kvaliteten af B’s gangfunktion er desuden blevet forbedret, hvor den er blevet udpræget mere rytmisk flydende end tidligere. B har desuden bedre afvikling af højre fod mht. hælisæt og tåafsæt, hvilket medfører øget ekstension af hoften i sidste del af standfasen. Der konstateres endvidere bedre dorsalfleksion af højre fod i svingfasen, faciliteret af dropfodsstimulatoren. B’s tidligere markante hyperekstension af knæ synes at være mindre udtalt efter interventionen. B har forbedret sig i alle udvalgte aktiviteter i PSFS. Op ad trapper har B gået fra 4 til 5, hvor han nu bedre kan udføre dorsalfleksion i højre fod ved fremadføring af ben til næste trappetrin. Ned ad trapper har B rykket sig fra 4 til 6. Her er den største forskel også øget evne til at dorsalflektere i højre vægtbærende fod, hvilket tillader anklen større bevægelighed og dermed gør nedstigningen til næste trappetrin mere flydende. B er er gået fra 3 til 6 mht. at kunne komme i hugsiddende stilling. Her er det igen B’s evne til at dorsalflektere i højre fod, der er ændret. Der ses mere stabilitet i både knæ og hofte under denne aktivitet i forhold til analysen ved interventionsstart. Mål B har efter intervention opnået sit mål om at opnå bedre kvalitet i sin gangfunktion. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 53 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 10. Diskussion Formålet med vores to case rapporter var at indsamle data, der kunne hjælpe til at belyse ændringer hos kroniske apopleksipatienter efter 2 ugers intervention med chokbølgebehandling. Herunder søgte vi at få et fyldestgørende indtryk af deltagernes subjektive vurdering af interventionen, samt deres fremskridt i de målte aktiviteter. Interventionsforløbet viser en tendens til, at kontrakturer kan afhjælpes og evt. forebygges som følge af chokbølgebehandling. Måden hvorpå fremskridtene spores er vha. de udvalgte målemetoder, hvor der - hos deltagerne - blev konstateret mærkbare forbedringer i udvalgte aktiviteter i PSFS. Resultaterne i ganghastighed var derimod ikke entydige. 10.1. Metodediskussion I de kommende afsnit vil vi diskutere og evaluere vores måde at gribe projektet an på, samt analysere og diskutere vores projekts interne validitet. Vi vil i diskussionsafsnittet forholde os kritisk til vores litteratursøgning og vores valg af målemetoder samt overveje om andre alternativer havde været mere optimale. Vi vil forsøge at berøre de emner, som vi mener er mest aktuelle i denne case rapport. 10.1.1. Litteratursøgningen Albert et al. (2005) anbefaler, at en litteratursøgning skal være specifik for at udelade fund af irrelevant materiale. Dog erfarede vi, i kraft af mangel på forskningsstudier, at vores matrix var for snæver. Derfor udvidede vi vores fokusområde til at omfatte bl.a. spasticitet, idet vores fund stadig ville blive relaterede til kontrakturer. Således bærer vores søgning præg af at omfatte årsagen til vores behandlingsfokus. Endvidere fandt vi en udfordring i brugen af MeSH terms inden for interventionsmetoden. Dette kan antages er grundet manglende indeksering i US National Library of Medicine’s kontrollerede database. I kombination med fritekstsøgning fandt vi et passende antal studier i PubMed. Således var fritekstsøgning et godt supplement til at finde relevant litteratur udenom den hierakiske specificitetsstruktur, som MeSH databasen tilbyder. Vi fandt desuden frem til informative studier via kaskadesøgning i vores udvalgte litteraturs referencelister. Kaskadesøgningen resulterede i nye studier, som blev udelukket af vores 3. kolonne i søgematrixen ”Afficeret område”. Denne specificering af behandlingsområde var årsag til, at relevant fysiologisk teoretisk litteratur blev frasorteret. Dog mener vi, efter omfattende PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 54 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. søgninger, at have fundet frem til en fyldestgørende søgestrategi og et acceptabelt søgeresultat. I søgematrixens første kolonne har vi fundet bedst resultat med at bruge citationer for at præcisere formuleringen af interventionsmetoden. Ved søgning i Embase’s emneordskategorisering Emtree, samt suppleret med fritekst søgning fandt vi relevante studier, men primært gengangere fra PubMed og reviews af allerede fundne studier via kaskadesøgning. Der kan argumenteres for, at vi ved brug af flere søgedatabaser som Cochrane, PEDro og CINAHL kunne finde yderligere litteratur, men vi vurderede, at vores fundne litteratur var tilstrækkeligt til inspiration, dokumentation og diskussion i denne case rapport. I forhold til brugen af Google Scholar som fremstår som den mindst akkrediterede af nævnte søgedatabaser, er argumentationen, at samtlige studier konkluderer behovet for yderligere forskning. Dette belyser, at der er relativ lidt forskning i området omhandlende ESWT mod hypertoniske forandringer i muskelvæv. Derfor forsøgte vi en bredere database, hvis artikelgrundlag er mindre specifikt og struktureret. 10.1.2. Målemetoderne Følgende diskuteres case rapportens målemetoder. Vi har i valget af målemetoderne også gået på kompromis med reliabiliteten og validiteten af vores effektmål. Vores fokus ligger dog i patientopfattelse, og det medfører at vi afhænger meget af patienternes evne til at formidle oplevelser og detaljer. Dette stemmer ikke overens med Albert et al. (2005), som anbefaler høj grad af både dokumenteret reliabilitet og validitet (Albert et al., 2005, s. 57). Vi har dog efterstræbt at inddrage reliabilitet og validitet på en måde, som vi vurderer tilstrækkeligt også i forhold til at vores fokusområde er patienternes oplevelse af chokbølgebehandling. Dernæst står vi over for den udfordring, at vi gerne skal kunne fremvise målemetoder, der dækker over alle ICF-niveauer (Albert et al., 2005, s. 53). Der har vi valgt at fokusere på aktivitetsniveau, idet dette er en forudsætning for deltagelse. KFA-niveauet valgte vi, grundet vores unikke fokus på patientoplevelse, at se bort fra efter vi kontinuerligt stillede os selv det samme spørgsmål: ”Hvad kan patienterne og vi som terapeuter bruge den information til rent funktionelt?” – Det bidrager altså ikke til patientoplevelsen. Initielt havde vi et større arsenal af målemetoder på tegnebrættet til at påvise en evt. tendens i behandling på KFA-niveau som ledmåling og Modified Ashworth Scale. Men vi ramte altid ind i det samme ovenstående spørgsmål. Desuden ville især Mod. Ashworth Scale men også PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 55 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. i nogen grad ledmåling, være afhængig af en meget erfaren tester for at maksimere reliabiliteten i begge målemetoder. Vi er opmærksomme på at projektets mangel af fokus på KFA-niveau har konsekvens i kraft af studiets styrke, hvad angår effektmål. Vi har dog valgt at fokusere på dybden, som den fyldestgørende patientoplevelse forhåbentlig vil give og ikke udelukkende på, hvad vi selv som terapeuter ser og måler af tendens. I retrospekt kunne ledmåling have været et relevant og realisérbart supplement til målemetoderne og støtte til at belyse eventuelle ændringer på KFA-niveau. 10MWT Som beskrevet i resultatafsnittet, ser vi i 10MWT ændring hos begge testpersoner der betegnes klinisk relevante jf. Perera et al. (2006). Ændringerne er relativt tæt på at klassificeres uden betydning, specielt hos patient B, hvis skade er et år gammel. Dette skyldes formentlig, at 10MWT er mere anvendelig til patienter, der befinder sig i den akutte fase af en apopleksi (Carr & Sherperd, 2010, s. 118). Dertil hører at vores patienter, som begge befinder sig i apopleksiens kroniske fase, som Fitts & Posner i 1967 beskrev, måske allerede har automatiseret deres nye tillærte gangfunktion, og derfor muligvis ikke drager nytte af den vævspåvirkning, som evt. har ændret bevægelsesfriheden og dermed forudsætningen for normalisering af gangmønstret. Dette er især gældende for patient B, som har udviklet en helt anden gangstrategi, indebærende cirkumduktion i hofte og udpræget hyperekstension i knæ på afficeret side. Det høje gangtempo kan også være et resultat af, at patienterne, grundet deres villighed til at forbedre deres individuelle resultater, går i et højere gangtempo end normalt. Motivationen for at præstere kan ifølge Beyer, Magnusson & Thorborg (2012) repræsentere bias, der kan kompromittere reproducérbarheden. Man kunne derfor argumentere for at teste patienterne både i normalt gangtempo og hurtigt gangtempo (Flansbjer et al., 2005). Vi kan diskutere, om 10MWT alligevel er brugbar, idet begge patienter i PSFS har valgt at vurdere og karaktérgive deres alm. gangfunktion. Begge patienter har desuden bedre gangfunktion som mål for deres overordnede rehabilitering. Set i et andet perspektiv kan vi sætte spørgsmålstegn ved, om effektmålet overhovedet er relevant for patienterne, idet de netop subjektivt skal vurdere deres egen alm. gangfunktion i PSFS. 10MWT repræsenterer netop ikke deres alm. gangfunktion, men snarere deres forcerede optimale ganghastighed, og dette er ikke det effektmål vi forsøger at belyse. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 56 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. PSFS Dette er vores funktionelle måleenhed. De aktiviteter der i fællesskab med patienterne er vurderet til – i dagligdagen – at være svære at udføre, sættes i relation til en NRS-skala. Dette har for os været en brugbar målemetode. Hvad den udmærker sig med er, at den er subjektiv. Desuden får man via testens udførsel mange brugbare informationer med til vurdering af patientoplevelse. Udfordringen med testen er, at den er meget fleksibel, hvilket også kan anskues som en styrke. Vi betragter den som en stærk indikator for vores kvantificérbare dataudvikling, og betragter patienternes svar som værende troværdige. Målet med testen er at belyse deres individuelle udvikling fremfor at danne sammenligningsgrundlag for dysfunktion imellem individer. Derfor betragtes testen som værende meget sensitiv ift. individuel funktionel fremgang (Stratford, P., Gill, C., Westaway, M. & Binkley, J., 1995). Reliabiliteten kommer dog på spil i dens fleksibilitet og patienternes eventuelt manglende rutine i at score aktiviteter på en numerisk rangskala. Svarenes kontinuerlige reliabilitet kan man argumentere for ikke er konstant på baggrund af den akkumulerede erfaring, der ligger forud for vurdering af scoren fra start til slut. Dog er testen designet til at teste en bredspektret patientpopulation og vurderes reliabel i sammenhæng med andre funktionelle lidelser (Stratford et al., 1995). Spørgeskema I dette afsnit vil vi diskutere og analysere om vores spørgeskema er anvendeligt til at indsamle tilstrækkelige mængder af kvalitative data til vores case rapport. Da vi modtog spørgeskemaerne havde begge patienter uddybet svarene nuanceret nok til at vi kunne analysere os frem til besvarelse af flere af vores forskningsspørgsmål, naturligvis med det in mente, at vi kun bygger vores besvarelser op omkring et lille deltagelsesfundament. Det er i denne sammenhæng vigtigt at tænke ud af vores opsatte rammer, idet vi har valgt en målgruppe der ofte vil have en ledsagende komplikation i form af afasi eller et kognitivt deficit. Dette vil gøre spørgeskemaet, som selvrapporteret medie uhensigtsmæssig, idet brugeren vil have besvær med at udtrykke sig (Malterud, 2011, s. 193). Brugen af spørgeskema kan i sådanne tilfælde effektiviseres ved at udføre dette som interview og afsætte tid til kommunikation og yde samtalestøtte undervejs. I den situation ville man evt. supplere med en interviewguide, der kunne fungere som støtte (Christensen, Nielsen & Schmidt, 2011). Spørgeskemaet er udarbejdet af bachelorgruppen selv og kan grundet manglende standardisering ikke antages at være reliabelt eller validt. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 57 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Ifølge Münster (2011) er det at skrive et fyldestgørende spørgeskema en proces, der tager 36 mdr. (Münster, 2011, s. 283), hvilket der i vores forløb ikke har været mulighed for. Desuden måtte vi, trods anbefalet af Münster (2011), udelade at lave et pilotprojekt. Dette ville bidrage til at kunne vurdere og revurdere, om ens spørgsmål leder frem til brugbare svar (Münster, 2011, s. 295). Kritisk set kan man således diskutere om der andre bedre alternativer til spørgeskemaet, som for eksempel et forskningsinterview som også er velegnet til at skabe forståelse for patientoplevelser (Christensen et al., 2011, s. 61). VAS Vores indikator for doseringsintensitet er kontrolleret ud fra patientens kontinuerlige verbale feedback i forhold til VAS. På denne måde har vi kunnet monitorere patienternes smerteoplevelse under samtlige behandlinger. VAS er fundet reliabel og valid i relation til kroniske smerter, og et studie af Bijur, Silver & Gallagher (2001) argumenterer for dens reliabilitet i forhold til akutte smerter. Man har i studiet fundet en reliabilitetskoefficient svarende til 0,95-0,98 i relation til akut smerte, hvilket er indikator for en meget høj troværdighed. Validiteten beskrives som værende tilsvarende høj ved akut smerte som ved kronisk smerte (Bijur et al., 2001). Denne evidens bekræfter vores målemetode som værende ideel til smertemonitorering og dermed styrende for vores doseringsintensitet. 10.2. Resultatdiskussion Herunder vil vi diskutere vores fund og sammenholde dem med resultater fra vores udvalgte studier for at vise relation ml. vores tendens og tidligere evidens. Således vil vi prøve at redegøre for vores case rapports eksterne validitet. Endvidere vil vi belyse vores forskningsspørgsmål. Vi har især fokus på PSFS, spørgeskema og vores interventions kritikpunkter, da vi mener at dette er mest relevant for at besvare vores forskningsspørgsmål om funktionelt udbytte og patientens subjektive oplevelse af forløbet. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 58 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 10.2.1. Aktiviteter ift. PSFS I et studie af Sohn et al. (2011) hvor ESWT brugt mod spastiske mm. gastrocnemii, forklares kronisk hypertoni som årsag til fibrosering af muskel-, sene- og bindevæv, og dermed medfølgende led- og muskelstivhed og indskrænket ROM. De redegør for at chokbølgeterapi har positiv effekt i rehabiliteringen heraf (Sohn et al., 2011). Dette er i overensstemmelse med tidligere nævnte studier, som alle viser positive indikationer i brugen af chokbølgeterapi mod spasticitet, hypertoni og som deraf følgende muskulære kontrakturer. Ingen af studierne anskuer effektmålene i patienternes perspektiv, derfor forsøger vi at skabe en kobling imellem udvalgte studiers fund på KFA-niveau og den funktionelle betydning af vores behandling ift. patienternes ADL. Resultater af PSFS i Fig. 16 og Fig. 23, viser en positiv ændring af samtlige aktiviteter hos begge patienter. Dette vil vi ud fra nedenstående studier forsøge at redegøre for. Et studie af Gonkova, Ilieva, Ferriero & Chavdarov (2013) viser en forbedring i fodens kontaktflade med underlaget og forøgelse af vægtfordelingen gennem hælen hos Cerebral Paretiske (CP) børn efter chokbølgebehandling i plantarfleksorer. Se nedenstående billeder. 2 3 Billede 2 & 3 - Ovenstående billeder viser med gråtoneskala vægtfordelingen gennem fodens kontaktflade med underlaget samt peak pressure under hælen. Jo mere vægt der lægges på, des lysere fremstår den digitale gengivelse. På billede 1 ses en patient med højresidig spastisk hemiplegi før chokbølgebehandling. På billede 2 ses samme patient efter behandling med chokbølge (Gonkova et al., 2013). I studiet ses og redegøres for, hvordan muskellængden forøges og patienter er i stand til at få mere hælkontakt under stand og gang (Gonkova et al., 2013). Studiet forklarer desuden, hvordan subjekterne forbedrer deres evne til at afvikle gang med øget hælisæt i standfasen. Dette stemmer overens med tendensen i vores rapport, idet vores patienter forklarer, at de PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 59 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. føler en bedre rytme og symmetri i deres gang efterfølgende. Desuden har vi observeret, at der ses en øget ekstension i hoften i afficeret side under sidste del af standfasen hos begge patienter. Disse observationer kan være medvirkende til den smule forbedring, der endvidere måltes i 10MWT på Fig. 14 og Fig. 21. I relation til ovenstående studie er lignende resultat fundet i et studie af Amelio & Manganotti (2010) omhandlende CP børn. Dette viser næsten en fordobling af plantar kontaktflade, svarende til en forøgelse fra 40,3 cm2 til 80,2 cm2. Desuden beskriver studiet også en ændring af Range Of Motion (ROM) svarende til 200 til 500 i ankelleddet efter 1. uge. Disse effektmål er baseret på 1 behandling og effekten er dokumenteret efter 1 og 4 ugers varighed, og studiet er placebokontrolleret (Amelio & Manganotti, 2010). Disse fund støtter teoretisk op omkring tendensen i vores 2 case rapporter, hvor vi ser en betydelig forbedring af den selvrapporterede bedømmelse af udførslen af div. aktiviteter, som er begrænsede af kontraktur i plantarfleksorer. Vi har i vores projekt kun været i stand til at udføre en 2 ugers opfølgningstest grundet begrænsning af tid. Dog ser vi ingen stagnering af tendensen i de 2 uger uden behandling. Snarere sker der i få aktiviteter en forbedring, hvilket man kan diskutere skyldes at chokbølge behandlingen skaber bedre forudsætning for anden træning. Er dette sandt, kan man argumentere for, at chokbølgebehandling både er effektivt isoleret, men også som supplement til anden rehabilitering. Vi ser i vores monitorering af aktiviteter i PSFS en betydelig forbedring i alm. gang, trappegang, mobilisering fra liggende til stående og aktiviteten at sidde på hug, hvilket vil sige tendensen er positiv ift. de indledende tests. I studiet af Amelio og Manganotti (2010) er der lavet placebo behandlinger i ugen op til behandling uden registreret effekt, hvilket vi kunne have overvejet i vores tilfælde for at styrke vores fund. Den terapeutiske effekt set over længere tid, er et vigtigt element at inddrage i diskussionen om det øgede funktionsniveau, hvis man skal kunne evaluere og justere sin protokol til at omfatte en bredere patientgruppe. Der ses i et koreansk studie af Moon et al. fra 2013, at interventionseffekten aftager og defineres som ikke signifikant 4 uger efter en enestående behandling (Moon et al., 2013). Dette vil sige at chokbølgeterapi, som symptombehandling, i praksis kan kombineres med konventionel fysioterapi. Tendensen i vores opfølgningsresultater kan tolkes, som at chokbølgebehandling har skabt forudsætning for, at patienternes funktionsniveau kan bedres yderligere med sideløbende træning/rehabilitering. Dette er en faktor som taler for, at chokbølgeterapi fremstår som et godt supplement til anden intervention. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 60 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 10.2.2. Spørgeskema Som beskrevet i metodediskussionen, er spørgeskemaet ikke udarbejdet med det anbefalede forarbejde (Münster, 2011, s. 283), og er endvidere ikke testet for reliabilitet og validitet. Vi oplever, at patienternes svar giver et fyldestgørende udtryk for patientoplevelsen. Vi har erfaret, at vores observationer undervejs stemmer fint overens med de erfaringer patienterne beskriver, hvilket vi mener, er et udtryk, for at vi via spørgeskemaet har formuleret relevante spørgsmål, som er mødt med reelle svar. Hvad vores interventionsforløb har tilfælles, når vi skal forholde os til resultater er, at vi har skabt gode relationer til begge vores patienter, hvilket kan medføre bias i form af villighed til at please projektgruppen. Det overordnede billede – skabt af spørgeskemaet – bærer dog præg af behagelige patientforløb, gode tendenser i testresultater, godt funktionelt udbytte og positiv evaluering. De forventede smertereaktioner har vist sig, ud fra vores snævre patientgrundlag, at være acceptable. 10.2.3. Diskussion om interventionen og dens og kritikpunkter Mori et al. beskriver i en artikel, fra 2014, som sammenholder 13 studiers dokumentation, effekten af chokbølgebehandling mod muskuloskeletale forandringer som følge af hypertoni (Mori et al., 2014). Disse studiers resultater, sammen med vores egen praksiserfaring, har været udgangspunkt for vores forventningsniveau til denne intervention. Tendensen som caserapporterne viser, lever således op til vores egne forventninger. Dog er der udfordringer, som vi efterfølgende stiller os kritiske overfor. Da vores projekt består af 2 caserapporter, er det svært at vurdere anvendeligheden af selve protokollen og vores fund. Ideelt set, ville vi skulle udarbejde flere protokoller til forskellige stadier af apopleksi eller endda udarbejde forskellige protokoller til patienter med forskellige funktionsniveauer eller varierende sværhedsgrader af kontrakturer, idet vores patienter naturligvis har været så forskellige. Ekstra tid ville have givet mulighed for flere opfølgende tests og evt. pilotprojekter til både intervention og spørgeskema. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 61 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Optimalt ville det være, hvis vi havde haft mulighed for at følge patienternes udvikling i længere tid efter interventionen, således at vi kunne belyse tendensen over samme tidshorisont som vores udvalgte studier på op til 4-12 uger. Vi når kun at udføre opfølgning efter 2 uger og beskriver derfor kun, hvordan tendensen tegner sig i en kort postinterventionsperiode. Vi finder det interessant, at de fleste studier formelt antyder en effekt mod spasticitet. Hvis vi antager at interventionsmetoden er effektiv på non-refleksive komponenter af hypertoni, hvilket argumenteres for i studierne af Mori et al. (2014) og Marinelli et al. (2014), så er det måske den forkortede muskellængde vi behandler, uanset om der er tale om spasticitet eller hypertoni som årsag. Denne teori understøttes af et andet studie, som netop ingen signifikant ændring viser af refleks- eller nerveaktivitet gennem Nerve Conduction Studies (NCS) efter behandling med ESWT (Sohn et al., 2011). Vi vil gerne forsøge at argumentere for, at behandlingen primært afhjælper den udviklede kontraktur fremfor den årsagsgivende spasticitet. Dette leder os videre til næste skridt i vores argumentation for chokbølgeterapi som supplement til anden træning. Idet vores behandling er foretaget sideløbende med patienternes andre rehabiliteringsforløb, medfører det, at resultaterne primært hviler på deres oplevelse af funktionsbedring. Vi ville ikke isolere vores behandling på bekostning af pts anden træning, idet det ikke vil være til patienternes fordel. Ift. til vores case rapport er dette ikke nødvendigvis en svaghed, da vi vil argumentere for chokbølgeterapi som et supplement og ikke en enkeltstående behandling. Behandlingsformen udmærker sig netop ved, at facilitere til mere specifik funktionel træning gennem anden fysioterapeutisk intervention grundet større bevægelighed og bedre kontrol af kontrakte muskler (Tibæk et al., 2013, s. 397). PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 62 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 11. Perspektivering Den tendens vi har belyst, lægger op til fortsat at lave større studier af både kvalitativ og kvantitativ art. Vi finder vores protokol anvendelig til vores aktuelle patientgruppe, men man kan evt. forsøge at justere i behandlingsomfanget for at skære ned på behandlingstiden og omkostningerne, set i lyset af at et chokbølge apparat har en høj anskaffelsespris og yderligere vedligeholdelsesomkostninger, som varierer fra producent til producent. Vi har ikke specificeret i vores rapport, om behandlingen viser en bedre tendens på m. soleus fremfor aponeurosis plantaris. Vi udvalgte vores behandlingsområde ud fra en anatomisk og biomekanisk ræsonnering, men faktum er, at samtlige kvantitative studier vi refererer til, primært har dokumenteret god effekt ved behandling af én muskel. Dette leder frem til at forske yderligere i isolerede og kombinerede muskelgrupper for at finde frem til en ideel kombinationsbehandling med mest udbytte ift. behandlingstid. Dette er essentielt for at kunne udbyde en effektiv behandling, der kan indgå i en realistisk tidsnominering på privatklinikker eller hospitaler. Endvidere kan nye case rapporter med indeholdende målemetoder på KFA-niveau være med til at skabe fyldestgørende protokoller fremadrettet. Ræsonnementet for fortsat at udvikle og forske i chokbølger ud fra et etisk synspunkt er overbevisende. Chokbølgeterapi er en non-invasiv behandling med potentiale, der kan leve op til de alternativer, vi har i dag, som udgør medicinsk behandling eksempelvis med baclofen eller invasive indgreb med botulinum toksin. Dog er chokbølgebehandling en fagligt ressourcekrævende opgave at løfte, som alternativ. En detalje som udmærker chokbølgeterapi som behandling til mange lidelser, er, at der er konsensus omkring den minimale risiko for bivirkninger (Amelio & Manganotti, 2010) & (Sohn et al., 2011). Yderligere forskning omkring chokbølgeintervention versus invasive indgreb kunne være med til at sammenholde og belyse eventuelle tendensforskelle, der måtte være i et RCTstudie. Der kan med fordel forskes videre i behandlingsstrategier idet neurologiske patienter altid vil repræsentere et komplekst netværk af faktorer, der alle skal tages hensyn til for at opnå den mest optimale rehabilitering af den individuelle patient. Nogle kronikere med svær grad af fibrosering eller intrinsisk muskelstivhed grundet kontraktur vil måske have behov for repetitive behandlinger over lang tid for at vedligeholde øget bevægelighed, som også Moon et al. (2013) foreslår. Dette kan være med til at PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 63 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. argumentere for at bruge chokbølgeterapi som kontrakturprofylakse og dermed mindske senfølger af spasticitet og kronisk hypertoni. Fremtidig erfaring og forskning vil således bestemt være med til at effektivisere den individuelle behandling med chokbølge og supplerende fysioterapi. I et langsigtet perspektiv vil, i takt med at kendskabet til chokbølge stiger, også udbredelsen stige og mulighederne blive større. Nye patientgrupper vil dukke op. Efterhånden som prøvelse bliver til erfaring og usikkerhed bliver til rutine, vil der formodentlig og forhåbentlig ske en afmystificering af chokbølgeterapi som behandlingsmetode. Dette vil være en positiv udvikling for de potentielle muligheder chokbølge repræsenterer i fremtidens fysioterapi. Med yderligere forskning, specielt foretaget i Danmark, vil chokbølge sikkert få en hurtigere udbredelse i landet og ende som behandlingstilbud på endnu flere hospitaler, rehabiliteringscentre og privatklinikker. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 64 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 12. Litteraturliste Amelio, E. & Manganotti, P. (2010). Effect of shock wave stimulation on hypertonic plantar flexor muscles in patients with cerebral palsy: a placebo-controlled study. Journal of Rehabilitation Medicine, 42, 339-343. Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A., & Sørensen, L. V. (2005). Case rapport: en grundbog i praksisformidling. København: Munksgaard Danmark. Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2009). Principles of Biomedical Ethics (6. udg.). New York: Oxford University Press. Beyer, N., Magnusson, P. & Thorborg, K. (2012). Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering. (2. udg.). København: Munksgaard Danmark Bijur, P. E., Silver, W. & Gallagher, E. J. (2001). Reliability of the Visual Analog Scale for Measurement of Acute Pain. Academic Emergency Medicine, 8(12), 1153-1157. Bojsen-Møller, F. (2011). Bevægeapparatets anatomi (12. udg., kap. 289 & 29). København: Munksgaard Danmark. Carr, J., Shepherd, R. (2010). Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance (2. udg.). Sydney: Churchill Livingstone Elsevier. Christensen, U., Nielsen, A., & Schmidt, L. (2011). Det kvalitative forskningsinterview. I: Vallgårda, S., & Koch, L., Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (4. udg., s. 61-89). København: Munksgaard. Coll, A. M., Ameen, J. R. & Mead, D. (2004). Postoperative pain assessment tools in day surgery: literature review. Journal of Advanced Nursing, 46(2), 124-133. De Danske Fysioterapeuter. (2014, jan.). 10-meter-gangtest – Testmanual. Lokaliseret d. 6. dec. 2014 på: http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/10-meter-gangtest_testmanual_april_2014.pdf PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 65 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Dansk Selskab for Apopleksi. (2013, 17. juni). Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI. Lokaliseret d. 4. december 2014 på: http://www.dsfa.dk/wp-content/uploads/REFERENCEPROGRAMFINAL20131.pdf Den Nationale Videnskabsetiske Komité. (2011, nov.). Materiale, der er fortrykt af Det Videnskabsetiske Komitésystem. Lokaliseret d. 5. nov. 2014 på: http://cvk.sum.dk/forskere/vejledning%20modul/fortrykmateriale.aspx Dornier MedTech. (2014a). ESWT. Lokaliseret d. 20. november 2014 på: http://www.dornier.com/EMEA/products/eswt/epos-ultra-overview/epos-ultratechnology/emse/ Dornier MedTech. (2014b). Aries. Lokaliseret d. 20. november 2014 på: http://www.dornier.com/EMEA/linkservid/95CB5276-9783-B599F948DA3052056806/showMeta/0/ Fitts, P.M. & Posner, M. I. (1967). Human Performance. Belmont, CA: Brooks/Cole Flansbjer, U., Holmbäck, A. M., Downham, D., Patten, C. & Lexell, J. (2005). Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke. Journal of Rehabilitation Medicine, 37(2), 75-82. Gonkova, M. I., Ilieva, E. M., Ferriero, G., & Chavdarov, I. (2013). Effect of radial shock wave therapy on muscle spasticity in children with cerebral palsy. International Journal of Rehabilitation Research, 36(3), 284-290. Jørgensen, H. S., Beckman, N. H., Celinder, D., & Tronier, S. (2013). Cerebrovaskulære sygdomme/apopleksi. I: Wæhrens, E. E., Winkel, A., & Jørgensen, H. S., Neurologi og neurorehabilitering (2. udg., s. 129-143). København: Munksgaard Danmark. Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G., Rodgers, M. M. & Romani, W. A. (2005). Muscles – Testing and Function with Posture and Pain (5. udg. s. 23). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins). PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 66 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Lee, J. & Cho, S. (2013). Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Denervation Atrophy and Function Caused by Sciatic Nerve Injury. Journal of Physical Therapy Science, 25(9), 1067-1069. Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning (3. udg.). Oslo: Universitetsforlaget. Maribo T. (2005). Danske Fysioterapeuter, Måleredskaber. Lokaliseret d. 6.dec. 2014 på: http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/VAS-tegning.PDF Marinelli, L., Mori, L., Solaro, C., Uccelli, A., Pelosin, E., Currà, A., …Trompetto, C. (2014). Effect of radial shock wave therapy on pain and muscle hypertonia: a doubleblind study in patients with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal, 1-8. McDowell, I. & Newell, C. (1987). Measuring health; a guide to rating scales and questionnaires. UK: University of Oxford, 229-268. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. (2010, 6. juli). Sundhedsloven. Lokaliseret d. 5. nov. 2014 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455#K9 Moon, S. W., Kim, J. H., Jung, M. J., Son, S., Lee, J. H., Shin, H., …Oh, M. (2013). The Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Lower Limb Spasticity in Subacute Stroke Patients. Annals of Rehabilitation Medicine, 37(4), 461-470. Mori, L., Marinelli, L., Pelosin, E., Currà, A., Molfetta, L., Abbruzzese, G. & Trompetto, C. (2014). Shock Waves in the Treatment of Muscle Hypertonia and Dystonia. BioMed Research International, 2014(637450) Hindawi Publishing Corporation. Moseley, A., Wales, A., Herbert, R., Schurr, K., & Moore, S. (1993). Observation and analysis of hemiplegic gait. Australian Journal of Physiotherapy, 39(4), 266-267 & 276-277. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 67 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Münster, K. (2011). Spørgeskemaundersøgelser. I: Vallgårda, S., & Koch, L., (Red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (4. udg., kap. 12). København: Munksgaard. Paulson, O. B. (2010). Cerebrovaskulære sygdomme. I: Sørensen, P. B., Paulson, O. B., & Gjerris, F., Nervesystemets sygdomme: Neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk personale (3. udg., s. 245-269). København: Gads Forlag. Perera, S., Mody, S. H., Woodman, R. C. & Studenski S. A. (2006). Meaningful change and responsiveness in common physical performance measures in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 54(5), 743-749. Perry, J. (1980). Rehabilitation of spasticity. I: Feldman, R. G., Young, R. R. & Koella, W. P. (Red.) Spasticity: disordered motor control. Chicago: Year Book Medical Publishers. Romeo, P., Lavanga, V., Pagani, D. & Sansone, V. (2013). Extracorporeal Shock Wave Therapy in Musculoskeletal Disorders: A Review. Medical Principles and Practice, 23(7-13) S. Karger AG, Basel Rummel, B. (2012). Gerätebuch/Medizinproduktebuch – Dornier Aries. Dornier MedTech Systems Schibye, B. & Klausen, K. (2011). Menneskets Fysiologi – Hvile og arbejde. (3. udg., kap. 4). København: FADL’s Forlag A/S Schrøder, I. & Steffensen, B. (2011). Rehabilitering af personer med progredierende neuromuskulære lidelser. I: Wæhrens, E., Winkel, A. & Gyring, J. (Red.) Neurologi og neurorehabilitering. København: Munksgaard. Shumway-Cook, A., Woollacott, M. H. (2012). Motor Control: Translating Research into Clinical Practice (4. udg.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 68 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. Sohn, M. K., Cho, K. H., Kim, Y. & Hwang, S. L. (2011). Spasticity and Electrophysiologic Changes after Extracorporeal Shock Wave Therapy on Gastrocnemius. Annals of Rehabilitation Medicine, 35(5), 599-604. Stratford, P. (1995). Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiotherapy Canada, 47(4): 258-263. Stratford, P., Gill, C., Westaway, M. & Binkley, J. (1995). Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiotherapy Canada, 47, 258–263. Sundhedsstyrelsen. (2011, 6. jan.). Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering. Lokaliseret d. 4. december 2014 på: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2011/MTV/Hjerneskaderehabilitering/Hjerneska derehabilitering.pdf Tibæk, S., Zeeman, P. & Mortensen, R. S. (2013) Neurofysioterapi – intervention. I: Wæhrens, E. E., Winkel, A. & Jørgensen, H. S. (Red.) Neurologi og neurorehabilitering (2. udg., kap. 34). København: Munksgaard Truelsen, T. & Johnsen, S. P. (2012). Epidemiologi - risikofaktorer - genetik. I: Andersen, G., Damgaard, D., Forchhammer, H. B., & Iversen, H. K., Apopleksi: Sygdom, behandling og organisation (1. udg., s. 21-29). København: Munksgaard. Tyson, S. & Connell, L. (2009). The psychometric properties and clinical utility of measures of walking and mobility in neurological conditions: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 23(11), 1018-1033. Wang, C., Wang, F., Yang, K. D., Weng, L. & Ko, J. (2006). Long-term Results of Extracorporeal Shockwave Treatment for Plantar Fasciitis. The American Journal of Sports Medicine, 34(4), 592-596. Watson, M. J. (2002). Refining the Ten-metre Walking Test for Use with Neurologically Impaired People. Physiotherapy, 88(7), 386-397. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 69 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 13. Bilagliste 13.1. Bilag 1 – Søgehistorik i PubMed PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 70 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 13.2. Bilag 2 – Informationsbrev Informationsbrev Information om deltagelse i fysioterapeutisk bachelorprojekt. Kære Tak fordi vi må kontakte dig i forbindelse med vores bachelorprojekt. Vi er to fysioterapeutstuderende fra Professionshøjskolen Metropol, der skal udarbejde vores afsluttende projekt. I den forbindelse skal vi behandle patienter, der tidligere har haft en apopleksi. Projektet er en caserapport, hvori vi vil beskrive et behandlingsforløb med chokbølgeterapi. Projektet har til formål, at andre fysioterapeuter kan få udbytte af vores behandlingsbeskrivelser og den viden vi indsamler. Chokbølgeterapi ydes normalt til patienter med kroniske smerter, sene- og ledsmerter. Vores tanke er, udfra teori samt tidligere erfaring, at det kan have en gavnlig effekt på kontrakte muskler og derved hjælpe til bedre gangfunktion. Chokbølgeapparatet afgiver trykbølgeimpulser i vævet via elektromagnetisme og disse er medhjælpende til at bedre muskelcellernes indre miljø og funktionsforudsætning. Projektet består af 4 behandlingsseancer, der strækker sig over 2-4 uger. Dette projekt er et supplement til din øvrige træning. Det vil dermed ikke erstatte eller gå ud over din normale genoptræning. Behandlingsseancerne vil have en varighed på ca. 30 min. Behandlingsfokus vil være på underbenet og undersiden af foden. Vi arbejder under tavshedspligt, og de indsamlede data vil blive behandlet fortroligt, og alle deltagere vil fremgå anonymiseret i projektet. Deltagelse i projektet er frivilligt, og du kan til hver en tid trække dig ud uden at det vil få konsekvenser for dit øvrige genoptræningsforløb. Alle indsamlede data vil efter endt eksamen blive destrueret. Med venlig hilsen Kristoffer Hennelund Koch Ronni Kofoed Ystrøm @: [email protected] [email protected] Tlf.: 51558824 Tlf.: 40344089 PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 71 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 13.3. Bilag 3 – Informeret samtykke Informeret samtykke til en caserapport Kære Ved underskrivelse af dette brev giver du informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt bachelorprojekt ved fysioterapeutuddannelsen på Professionshøjskolen Metropol, Sigurdsgade 26, 2200 København N. Projektet er en caserapport, hvori vi vil beskrive et behandlingsforløb med chokbølgeterapi. Projektet har til formål, at andre fysioterapeuter kan få udbytte af vores behandlingsbeskrivelser og den viden vi indsamler. Chokbølgeterapi ydes normalt til patienter med kroniske smerter, sene- og ledsmerter. Vores tanke er, udfra teori samt tidligere erfaring, at det kan have en gavnlig effekt på kontrakte muskler og derved hjælpe til bedre gangfunktion. Undertegnede giver hermed samtykke til at bachelorstuderende; Kristoffer Hennelund Koch og Ronni Kofoed Ystrøm må anvende oplysninger fra journal og indsamlede data fra undersøgelse og behandling i bachelorprojektet, samt tilladelse til at anvende anonymiseret video, lyd og foto i vores bachelorprojekt. Dine data vil blive behandlet fortroligt og anonymt og vil efter projektets afslutning blive makuleret og slettet. I forbindelse med chokbølgebehandling, kan der opstå smerter under og efter behandling, som følge af vævspåvirkning, hvorfor vi løbende justerer behandlingens intensitet i samråd med dig. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Idet du ikke er tilknyttet et genoptræningsforløb på Center for Polio-Trafik- og Uheldsramte (PTU), da står PTU ikke til ansvar for utilsete hændelser. Skulle en utilsigtet hændelse imod forventning opstå, da vil behandlernes forbundsforsikring i projektet være gældende. Hvis du er interesseret i at deltage i case rapport forløbet, vil vi bede dig underskrive vedlagte informerede samtykkeerklæring. Jeg bekræfter hermed, at jeg efter at have modtaget ovenstående information såvel mundtligt som skriftligt indvilger i det beskrevne behandlingsforløb. Dato:_______________ Underskrift:__________________________________ Med venlig hilsen Kristoffer Hennelund Koch @: [email protected] tlf.: 51558824 Ronni Ystrøm Kofoed @: [email protected] tlf.: 40344089 PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 72 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 13.4. Bilag 4 – Spørgeskema SPØRGESKEMA* 1. Hvad*er*din*oplevelse*af*interventionsforløbet?* * Positivt* Uddyb*gerne:* * * * * * Neutralt* * Negativt* * * 2. Hvilken*indflydelse*oplever*du*behandlingen*har*haft*for*dit*funktionsniveau?*** (H*i*forhold*til*udvalgte*aktiviteter*i*PSFS)* * Positiv* Uddyb*gerne:* * * * * * * Neutral* * Negativ* * * 3. Hvordan*har*du*oplevet*dit*funktionsniveau*i*de*2*uger*efter*interventionens* afslutning?* * Forbedret* Uddyb*gerne:* * * * * * Det*samme* * Forværret* * * 4. Hvordan*er*din*oplevelse*af*smerter*forbundet*med*behandlingen?* * * * Uddyb*gerne:* * * * * Acceptabelt* * * Ikke*acceptabelt* * * * 5. Hvad*er*din*samlede*bedømmelse*af*dit*udbytte*af*chokbølgebehandlingen?* * Positivt* Uddyb*gerne:* * * * Neutralt* * * * Negativt* * PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 73 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 13.5. Bilag 5 – Feltnotat 1 Behandlingsområde/ M./Gastrocnemius/ med./ / / / M./Gastrocnemius/ lat./ / / / M./Soleus/ / / / Aponeurosis/ Plantaris/ / / / ! / Max./ Session/ opnået/ Intens./ ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! mJ/ EΣ/:/mJ/ Slag/ Beh.:tid/ min:sek/ ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 74 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 13.6. Bilag 6 – Feltnotat 2 ! Behandlingsområde/ Verbale!udtryk! Non4verbale! inkl.!smerte! udtryk! Klinisk! ræsonnering/justering! ! ! ! m./gastrocnemius/lat./ ! ! ! ! ! ! Aponeurosis/plantaris/ ! ! ! m./gastrocnemius/ med/ m./soleus/ / / / / / ! PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 75 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 13.7. Bilag 7 – VAS PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 76 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. 13.8. Bilag 8 – 10MWT resultatskema ! Test! 1.#forsøg# Tid#i# Skridt# sek.# Før!beh.! Efter!1.!beh.! Efter!2.!beh.! Efter!3.!beh.! Efter!4.!beh.! Opfølgning! 2.#forsøg# 3.#forsøg# Bedste!resultat! Tid#i# sek.# Skridt# Tid#i# sek.# Skridt# Tid!i! sek.! Skridt! ≈!m/s! ! # # # # # # ! ! # # # # # # ! ! # # # # # # # # # # # ! ! ! # # # # # # ! ! ! # # # # # # # # # # ! ! ! ! ! 13.9. Bilag 9 -‐ PSFS resultatskema Aktivitet' Før' behandling' 0310' Efter'2.' behandling' 0310' Efter'4.' behandling' 0310' Opfølgning' 0310' Alm.'gang' ! ! ! ! Gå'ned'ad' trappe'm.' dob.'benskift' ! ! ! ! Sidde'på'hug' ! ! ! ! Liggende'til' stående' ! ! ! ! ! PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 77 CHOKBØLGETERAPI SOM SUPPLEMENT TIL REHABILITERING AF APOPLEKSIPATIENTER MED ADAPTIVE MUSKULÆRE FORANDRINGER I PLANTARFLEKSORER. PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL - BACHELORPROJEKT HOLD FYSE2011A RONNI KOFOED YSTRØM & KRISTOFFER HENNELUND KOCH 78
© Copyright 2024