1. No category

EFFEKTEN AF NEUROMUSKULÆR TRÆNING I GENOPTRÆNINGEN AF
AKUTTE LATERALE ANKELDISTORTIONER
- ET SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
VIA University College,
Campus Holstebro
Fysioterapeutuddannelsen
Bachelorprojekt
Udarbejdet af:
Peter Jensen, 173143
Kasper Schwabe-Hansen, 173128
Thomas Holst, 173118
FH83
Afleveret d. 5. juni 2015
Vejledere:
Anne Mette Korsgaard Brødbæk
Mai Aggerbeck
Antal anslag (inkl. mellemrum):
83.999
Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro.
Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder
sammen med Fysioterapeutuddannelsens.
Denne opgave - eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Resume
Titel: Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistortioner.
Baggrund: Akutte laterale ankeldistortioner er en hyppig idrætsskade, som udgør 10 % af de
akutte skader, der årligt behandles på landets skadestuer. Studier har vist, at indenfor 12 måneder er der 80 % risiko for en redistortion. Vi har gennemgået otte træningsprogrammer til patienter med akut lateral ankeldistortion, som udleveres fra landets skadestuer. Efterfølgende har vi
diskuteret kvaliteten af indholdet, da vi ud fra vores teoretiske baggrundsviden vurderer, at der
mangler træningselementer, som eventuelt kan reducere risikoen for redistortion.
Formål: Formålet er at bidrage til en kvalitetssikring af de genoptræningsprogrammer, der eventuelt udleveres i forbindelse med undersøgelse og diagnosticering på skadestuen efter en akut
lateral ankeldistortion. Dette gøres ved at belyse, hvilken evidens, der er for neuromuskulær træning og tilknyttede træningsmetoder.
Metode: Problemformuleringen belyses gennem et systematisk litteraturstudie, hvor der er anvendt en CAT skabelon til at præcisere forskningsspørgsmålet. De inkluderede studier er kritisk
vurderet efter en forudbestemt tjekliste.
Konklusion: Resultatet af den systematiske søgning var 14 artikler, og via en relevansvurdering
ekskluderes 10 artikler. Dette resulterede i fire studier, et systematic review og tre RCT-studier. Ét
studie indikerer, at usuperviseret hjemmebaseret proprioceptiv træning kan reducere risikoen for
redistortion efter akut lateral ankeldistortion inden for 12 måneder med 35 %. Et andet studie
påstår, at kombinationen af tape/skinner og neuromuskulær træning giver den bedste forebyggende effekt i forhold til at reducere risikoen for redistortion hos patienter med akut lateral ankeldistortion. Både plyometriske- og styrkeøvelser har positiv effekt på styrke og funktion over
ankelleddet hos patienter med akut lateral ankeldistortion. Sammenlignes de to metoder, har
plyometriske øvelser den største effekt. Et studie indikerer, at pertubationstræning har en positiv
effekt på balancen hos patienter med kronisk ankelinstabilitet.
To studier indikerer, at proprioceptiv træning har en positiv effekt på risikoen for redistortion efter
en akut lateral ankeldistortion. Vi mener, at der kræves yderligere forskning af alle fire træningsmetoder i forhold til behandling af akutte laterale ankeldistortioner for at kunne vurdere om det
kan reducere risikoen for redistortion.
Nøgleord: Akut lateral ankeldistortion, redistortion, neuromuskulær træning, styrketræning, pertubationstræning, plyometrisk træning, proprioceptiv træning.
1
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Abstract
Title: The effect of neuromuscular training in the rehabilitation of acute lateral ankle sprains.
Background: On a yearly basis, acute lateral ankle sprains forms 10 % of the acute injuries, treated in the emergency rooms. Studies indicate that there is 80 % risk of recurrence, within 12
months. After reviewing eight exercise programs from the emergency rooms, handed out to patients with acute lateral ankle sprains, we discussed the quality of the content. From our theoretical background knowledge we believe that there are certain elements missing in the programs,
which eventually could reduce the risk of recurrence.
Objective: The purpose of this study is to contribute to assure quality of the exercise programs,
which possibly are handed out after examination of an acute lateral ankle sprain, in the emergency room. This is executed by investigating the evidence of neuromuscular training and the associated exercise methods.
Method: The research question is examined through a systematic literature study. We applied a
CAT model to define the research question. The included studies are critically evaluated by a predefined checklist.
Conclusion: The systematic search resulted in 14 articles, 10 articles were excluded by assessing
the relevance. This resulted in one systematic review and three RCT-studies. One study indicates
that an unsupervised home based proprioceptive training program, can reduce the risk of recurrence by 35 % within one year of an acute lateral ankle sprain. Another study suggests that a
combination of taping/bracing and neuromuscular training is the best preventive measures for
patients with acute lateral ankle sprain. Both plyometric- and strength exercises has a positive
effect on strength and function of the ankle joint in patients with acute lateral ankle sprain. A
comparison of these methods shows that plyometric exercises are the most effective. One study
indicates that perturbation exercises have a positive effect on balance in patients with chronic
ankle instability.
In order to assess if the four exercise methods can reduce the risk of recurrence, we believe that
further research is necessary.
Keywords: Acute lateral ankle sprain, recurrence, neuromuscular training, strength training, perturbation exercises, plyometric exercises, proprioceptive exercises.
2
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Indhold
1.0 Problembaggrund.............................................................................................................................. 5
1.1 Problemformulering ...................................................................................................................... 8
1.2 Begrebsdefinering ......................................................................................................................... 8
2.0 Videnskabsteori ................................................................................................................................. 8
3.0 Design ................................................................................................................................................ 8
4.0 Teoriafsnit ....................................................................................................................................... 10
4.1 Det sansemotoriske system ........................................................................................................ 10
4.2 Neuromuskulær træning ............................................................................................................. 11
4.2.1 Balancetræning .................................................................................................................... 11
4.2.2 Pertubationstræning ............................................................................................................ 12
4.2.3 Plyometrisk træning ............................................................................................................. 12
4.2.4 Styrketræning ....................................................................................................................... 12
5.0 Metode ............................................................................................................................................ 13
5.1 Baggrundssøgning ....................................................................................................................... 13
5.2 Søgemetode - systematisk søgning ............................................................................................. 13
5.3 Søgestrategi for den systematiske søgning ................................................................................. 13
5.4 In- og eksklusionkriterier ............................................................................................................. 13
5.4.1 Inklusionskriterier................................................................................................................. 14
5.4.2 Eksklusionskriterier .............................................................................................................. 14
5.5 Valg af databaser ......................................................................................................................... 14
5.6 Valg af søgeord og udvikling af søgematrix................................................................................. 15
5.6.1 Søgematrix – The Cochrane Library ..................................................................................... 17
5.6.2 Søgematrix – PEDro .............................................................................................................. 18
5.6.3 Søgematrix - EBSCO Databaserne ........................................................................................ 19
5.7 Dato og klokkeslæt for sidst udførte søgning ............................................................................. 20
5.8 Relevansvurdering ....................................................................................................................... 20
5.8.1 Flowchart.............................................................................................................................. 22
6.0 Kritisk vurdering af inkluderede artikler ......................................................................................... 23
6.1 Artikel 1 (RCT studie) ................................................................................................................... 24
6.2 Artikel 2 (RCT studie) ................................................................................................................... 27
6.3 Artikel 3 (RCT studie) ................................................................................................................... 30
6.4 Artikel 4 (systematic review) ....................................................................................................... 33
7.0 Resultater ........................................................................................................................................ 38
3
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
7.1 Valgte studier .............................................................................................................................. 38
7.2 Proprioceptiv træning ................................................................................................................. 38
7.3 Plyometri- og styrketræning ....................................................................................................... 38
8.0 Diskussion ........................................................................................................................................ 39
8.1 Resultater .................................................................................................................................... 39
8.2 Metode ........................................................................................................................................ 40
9.0 Konklusion ....................................................................................................................................... 42
10.0 Perspektivering.............................................................................................................................. 42
11.0 Referenceliste................................................................................................................................ 44
12.1 Bilag ............................................................................................................................................... 47
Bilag I – Kritisk vurdering af Thomas Bandholms oversigtsartikel .................................................... 47
Bilag II – CAT skabelon ...................................................................................................................... 50
Bilag III – Illustration af søgningen i The Cochrane Library ............................................................... 55
Bilag IV – Illustration af søgningen i PEDro ....................................................................................... 56
Bilag V – illustration af søgningen i EBSCO databaserne .................................................................. 59
Bilag VI – Resultatskema over inkluderede studier........................................................................... 60
Bilag VII – Tjekliste til vurdering af egen søgeproces ........................................................................ 62
Bilag VIII – Ansvarsfordeling .............................................................................................................. 64
4
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
1.0 Problembaggrund
Ankelskader er en af de hyppigst forekommende idrætsskader og udgør 10 % af alle de akutte
skader der årligt bliver behandlet på landets skadestuer (Lauritzen, Klamer 2012). Ved udskri-
velse fra skadestuen udleveres der ofte et genoptræningsprogram til den aktuelle skade.
Hensigten med dette program er at vejlede patienten i sin genoptræning. Vi har selv oplevet dette
i forbindelse med en ankelskade og efterfølgende undret os over indholdet af det udleverede
træningsprogram. Vi mener ikke, at programmet, rent informations- og træningsmæssigt, er fyldestgørende nok til at kunne vejlede patienten til den optimale genoptræning. Vi undersøgte derfor efterfølgende om der forelå lignende programmer fra andre sygehuse, og om der eventuelt var
lignende tendenser i de forskellige programmer. Vi fandt frem til otte forskellige programmer, fra
otte forskellige sygehuse, fordelt på fem af landets regioner. I samtlige programmer er det et
gennemgående princip, at der enten direkte eller indirekte bliver anvendt PRICEM princippet, og
at der efterfølgende vejledes i øvelser, som primært omhandler bevægelighed og styrke over ankelleddet samt statisk balancetræning på et vippebræt. Ifølge en teori fra patologiundervisningen
opdeles en skade i tre forskellige vævshelingsfaser: Den akutte, subakutte og remodelleringsfasen (Vyberg 2006). De ovenstående træningsmetoder vurderer vi primært retter sig mod den
akutte og den sub-akutte fase i vævshelingen. Herefter fortsætter de fleste programmer direkte
fra bevægelighed/styrke af anklen til løb og løb med retningsskifte og herefter tilbagevenden til
eventuel idræt. Vi vurderer dog, at der er en væsentlig mangel i samtlige programmer specielt
omkring vejledning i de enkelte øvelsers formål og udførelse, vejledning i progression af øvelser
og belastning samt øvelser, der er rettet mod fasen mellem sub-akut og tilbagevenden til habituel
funktionsniveau.
Da ca. 80 % af de patienter, der har haft en ankeldistorsion, risikerer at få en redistorsion indikerer dette, at der er en mangel i genoptræningen (Smith, Reischl 1986). Dette kan der være utallige årsager til afhængig, af hvilken praksis man vælger at undersøge. Vi vælger i denne opgave at
fokusere på de træningsprogrammer, der udleveres til patienter med akutte laterale ankeldistortioner (ALA) efter kontakt med en skadestue. Derved fravælger vi også at undersøge den behandling, der tilbydes på klinikker, kommunale genoptræningscentre samt idrætsklubber. Vi kan heller
ikke antage, at disse træningsprogrammer er et direkte udtryk for, hvordan praksis er på de danske skadestuer, men vi kan heller ikke udelukke, at en stor del af de 10 % der bliver behandlet på
skadestuen, netop får udleveret et sådant program. Det er således vigtigt, at disse programmer er
af en vis kvalitet, så de skaber de bedst mulige forudsætninger for efterfølgende genoptræning.
Akutte laterale ankeldistortioner (ALA), og efterfølgende komplikationer, vurderer vi ikke udgør en
nævneværdig samfundsøkonomisk belastning. Det kan dog have en stor indflydelse på det enkel-
5
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
te individ, der bliver udsat for en ankeldistorsion, da man risikerer udelukkelse fra fritids- og fysiske aktiviteter.
Som tidligere beskrevet, vurderer vi, at de fundne træningsprogrammer primært har fokus på
behandling i den akutte og sub akutte fase. Panjabis teori om passive, aktive og neurale subsystemer siger at alle tre systemer påvirker hinanden og skal fungere for at der kan opnås stabilitet.
Det er således relevant at have fokus på både det neuromuskulære samspil, samt at genoptræne
de passive strukturer (Panjabi 1992). Da proprioceptorerne kan findes i passive strukturer, som
ledkapsel og ligamenter omkring et led, kan man antage, at også proprioceptionen vil være påvirket (Schibye, Klausen 2011).
Vi har i baggrundssøgningen undersøgt, hvilke påvirkninger en ankelskade har i forhold til
proprioception og neuromuskulær kontrol. Vi har fundet tre relevante RCT studier. I et af studierne viser Bullock-Saxton, at personer, der er udsat for en ankelskade, får en forhøjet proprioceptions tærskel, samt at der sker en forsinkelse i rekrutteringen af m. gluteus maximus (BullockSaxton 1994). Dertil har Karen Friel et al. påvist, at personer med en akut lateral ankeldistortion
(ALA), ipsilateralt har nedsat styrke af hofteabduktorerne (Friel, McLean et al. 2006). Yderligere
har van Deun et al. via EMG målinger undersøgt og fundet ud af, at personer, der ikke har været
udsat for en ankeldistorsion, aktiverer musklerne i standbenet, inden de skifter fra dobbelt stand
til enkelt stand, hvorimod personer med en ankeldistorsion først aktiverer musklerne i standbenet efter de har skiftet stilling. EMG målingerne viste desuden, at 20 ud af 30 personer uden ankel distorsion anvendte forskellige muskelrekrutteringsmønstre til samme opgave, hvorimod kun
2 ud af 10 personer med ankelskade anvendte forskellige muskelrekrutteringsmønster (Van
Deun, Staes et al. 2007).
Sammenligner vi disse forskningsresultater med de træningsprogrammer, vi har gennemgået, er
der øvelser som er rettet mod genoptræning af den neuromuskulære kontrol. Til at justere genoptræningen kan man anvende Gentiles Taksonomi, som et redskab til at tilpasse træningen efter
patientens funktionsniveau (Andersen, Hovmand 2011). Vi vurderer, at træningsprogrammernes
øvelser ligger lavt på Gentiles taksonomi. Programmerne bør indeholde vejledning i øvelserne, så
de kan progredieres således, at de er tilpasset det funktionsniveau, patienten har i genoptræningen, før man begynder på løb og løb med retningsskifte samt at vende tilbage til tidligere funktion.
Ovenstående understøttes af en oversigtsartikel, vi fandt i baggrundssøgningen. Denne er skrevet
af Thomas Bandholm, seniorforsker, Ph.d., og udarbejdet for Fagforum For Idrætsfysioterapi, den
gennemgår baggrund, diagnose, behandling og forebyggelse af akutte og kroniske laterale ankeldistorsioner (Bandholm 2011). Han skriver, at et studie har undersøgt effekten af multiinterventionel neuromuskulær træning, som bestod af statiske balanceøvelser (ofte på vippebræt), samt
6
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
dynamiske balanceøvelser og idrætsspecifikke øvelser (fx plyometri, retningsskifte og landingsøvelser), hvilket har reduceret risikoen for at pådrage en ALA med 50 %. Ligeledes inddrager han
et RCT studie fra 2009, som viser, at et 8-ugers usuperviseret program, bestående af neuromuskulær og proprioceptiv træning i tillæg til tidlig, mobilisering reducerede risikoen for redistorsion
med 35 % inden for det første år (Bandholm 2011).
Specielt studiet med et 8 ugers usuperviseret program er relevant, da dette antages at være
sammenligneligt med en del af patienternes forløb, efter de har været i kontakt med skadestuen.
Ligeledes indikerer ovenstående forskningsresultater, at det er relevant med specifik træning af
proprioception, neuromuskulær kontrol og funktionsspecifikke øvelser i behandlingen af ALA.
Vi vælger at forholde os kritisk til Thomas Bandholms artikel, da det kun er et enkelt udsagn om,
hvordan man genoptræner en ALA. Vi har analyseret og vurderet kvaliteten af Thomas Bandholms
oversigtsartikel ud fra en tjekliste til kritisk vurdering (Jamtved, Hagen et al. 2007). Vi vurderede,
at den metodiske kvalitet i oversigtsartiklen er lav og derfor ikke er fyldestgørende til at danne
grundlag for en ændring af praksis (BILAG I). Vi vil derfor undersøge, hvilken effekt de nævnte
træningsmetoder har i forbindelse med behandlingen af ALA. Vi har en anden teoretisk forståelse
af de begreber, som Thomas Bandholm beskriver. Vores forståelse af neuromuskulær træning
dækker over fire træningsmetoder, herunder proprioception og plyometrisk træning m.m. (Neergaard, Andersen 2008).
Det er tidligere beskrevet, at risikoen for en redistorsion er høj efter en ALA. Det er derfor vigtigt,
at kvaliteten af træningsprogrammerne, der udleveres til patienterne, er så høj som muligt. Vi har
indtil videre set, at fokus i træningsprogrammerne er mere skadesbehandlende end skadesforebyggende. Dette er ikke et problem i forhold til behandling i akut og subakut fase, men vi mener,
det er nødvendigt at supplere med skadesforebyggende øvelser i forhold til at mindske risikoen
for redistorsion. Vi vil i dette studie lave en systematisk litteratursøgning af nyere forskningsmateriale, der er lavet omkring behandling af ALA. I denne gennemgang vil vi have fokus på behandlingseffekter af ovenstående træningsfænomener. Ved at lave en systematisk gennemgang af
foreliggende forskning på området, kan vi bruge disse resultater som argumentation for at inddrage netop disse træningsfænomener i genoptræningsprogrammerne.
Formålet med denne opgave er at bidrage til en kvalitetssikring af de genoptræningsprogrammer,
der eventuelt udleveres i forbindelse med undersøgelse og diagnosticering på skadestuen efter
en ALA. Dette gøres ved at belyse, hvilken evidens, der er for neuromuskulær træning og tilknyttede træningsmetoder.
7
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
1.1 Problemformulering
Hvilken evidens findes der for ”neuromuskulær træning” i behandlingen af akutte laterale ankeldistorsioner og kan dette bidrage til at reducere risikoen for redistorsion?
1.2 Begrebsdefinering
Evidens: Sikrer velovervejet, systematisk og eksplicit anvendelse af den aktuelt bedste viden om
hvilke metoder og indsatser, der virker på hvem, under hvilke omstændigheder og ved anvendelse af hvilke ressourcer (Sundhedsstyrelsen 2013).
Neuromuskulær træning: Den neuromuskulære træning har til hensigt at påvirke nervesystemet,
samt at udløse en hurtigere motorisk respons for derved at opnå dynamisk stabilitet af bevægelsesmønster og specifikke færdigheder (Myklebust 2002).
Akut lateral ankeldistortion: Akut lateral ankeldistorsion (ALA) er en akut skade, som i de fleste
tilfælde opstår ved pludselig supination og inversion af den vægtbelastede plantarflekterede fod,
hvorved et eller flere af anklens laterale ligamenter beskadiges (Bandholm 2011).
Risiko for redistortion: Risiko for en redistortion inden for 12 måneder efter første skade.
2.0 Videnskabsteori
Vi vil i vores søgning efter behandling af ALA udelukkende være kvantitativ orienterede. Vores
studie har derfor rødder i det naturvidenskabelige syn om, hvordan viden bliver til, og stammer fra
den positivistiske tankegang, da ideen i denne tradition er, at erfaring angår det konstaterbare,
målbare – det, som kan tælles, måles og vejes (Thornquist 2006). Fysioterapi er et sundhedsorienteret fag, hvor vi har en konstant søgen efter forskning således, at vi kan få evidens på et område (Thornquist 2006). Igennem vores positivistiske tilgang, har vi ikke fokus på subjektet og
dets holdninger til den behandling, de modtager for skaden, men søger derimod efter det korrekte i forbindelse med behandlingen af ALA.
I vores kvantitative studie ønsker vi at sige noget generelt eller alment om behandlingen af ALA,
dvs. at vi begrænser os til det, man kvantitativt kan måle. Uden tal kan vi nemlig ikke udtrykke
sandsynligheden for en bestemt hændelse eller effekt (Frederiksen, Lund 2011). Vi forsøger her
at se sammenhænge, forudse og forklare visse fænomener i forhold til behandlingen af
3.0 Design
Vores opgave er baseret på et systematisk litteraturstudie. Metoden i et systematisk litteraturstudie handler om, systematisk, at søge videnskabelige originalartikler i relevante databaser, samt
systematisk, at vurdere de fundne artikler, kritisk. Et litteraturstudie er, i forlængelse heraf, en
systematisering af kundskab, hvilket vil sige, at man skal søge efter viden, samle den, vurdere
8
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
den og sammenfatte den (Støren 2013). I denne opgave vil vi undersøge evidensen af neuromuskulær træning til patienter med ALA. Dette gøres med henblik på at kvalitetssikre de træningsprogrammer, der udleveres fra landets skadestuer med henblik på at reducere risikoen for en
redistorsion. Vi opbygger vores søgning efter en Critical Appraisal Topics (CAT) skabelon, da denne
fokuserer på konkrete spørgsmål (BILAG II). En CAT tager udgangspunkt i en konkret problemstilling, hvilket medfører, at spørgsmålet bliver formuleret præcist, så det passer til netop det aspekt,
vi ønsker at undersøge (Lund 2014). Yderligere anvendes IMRAD formatet til selve opgavens
struktur og opbygning, da den har en logisk fremgang og hjælper til at fastholde den røde tråd
(Lindahl, Juhl 2010).
I det følgende afsnit beskriver vi begreberne det sansemotoriske system og neuromuskulær træning. Dette gøres med henblik på, at tydeliggøre vores forståelse af disse begreber, da de danner
baggrund for den systematiske litteratursøgning.
9
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
4.0 Teoriafsnit
4.1 Det sansemotoriske system
I gennemgangen af pensumlitteratur har vi stødt på varierede formuleringer og definitioner af
neuromuskulær kontrol og træning, selvom det er et begreb, der ofte anvendes i praksis. Den
mest fyldestgørende definition er efter vores opfattelse beskrivelsen af det sansemotoriske system, som Lephart og Fu beskriver i ”Proprioception and neuromuscular control in joint stability”,
som er udarbejdet af 45 internationale eksperter på området. De beskriver det sansemotoriske
system som mekanismer, der er involveret i erhvervelse og konvertering af sensoriske stimuli til
et neuralt signal samt transmission af dette neurale signal via afferente fibre til CNS. Dertil beskriver det også bearbejdning og integration af signalerne i forskellige centre i CNS samt den motoriske respons, som resulterer i muskelaktivering i form af bevægelse, udførelse af funktionelle
opgaver eller ledstabilisering (Lephart, Fu 2000s. 19).
Proprioception: Proprioceptionen stimuleres via tre typer mekanoreceptorer, som er placeret i
leddenes ligamenter, menisk og kapsel, samt muskel- og senetene (Schibye, Klausen 2011).
Overordnet set sker der en mekanisk deformation af disse strukturer, når man bevæger sig, herved affyres der et aktionspotentiale til CNS (Myklebust 2002). Proprioception indebærer erhvervelse, konvertering og transmission af et neuralt signal via afferente fibre til CNS. Dette er i overensstemmelse med Lephart & Fu, der definerer proprioception som værende mekanismer og
processer, som forløber via afferente fibre i det sansemotoriske system (Lephart, Fu 2000).
Central bearbejdning: Proprioceptiv information er en vigtig kilde af sensorisk information for optimal og effektiv motorisk udførelse. Den bliver sendt til motoriske kontrol centre, hhv. rygmarv,
hjernestamme og cerebrale cortex samt til de motoriske associationscentre, cerebellum og basalganglierne. På det højeste niveau i CNS, det somatosensoriske cortex, bliver proprioceptiv information bearbejdet, så der forsynes med bevidst opmærksomhed om ledstilling og ledbevægelse. Det motoriske cortex er forsynet med proprioceptiv information direkte fra perifere receptorer
samt indirekte fra cerebellum, basalganglierne og det somatosensoriske cortex. Det menes, at
proprioceptiv information bliver lagret i den motoriske del af cortex, med henblik på fremtidige
motoriske opgaver. På rygmarvsniveau integreres og bearbejdes proprioceptiv information ubevidst for at fremkalde muskelaktivering via reflekser. Imellem rygmarv og cortex integrerer hjernestammen proprioceptive informationer med afferent information fra vestibulærsystemet, visuelle
centre og andre somatosensoriske input for, automatisk, at kontrollere opgaver som postural
ligevægt (Lephart, Fu 2000).
Neuromuskulær kontrol: Omfatter den motoriske respons som resulterer i muskelaktivering i form
af bevægelse, udførelse af funktionelle opgaver eller ledstabilisering. Dette stemmer ligeledes
10
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
overens med definitionen af neuromuskulær kontrol, som værende det ubevidste efferente respons til et afferent signal, omhandlende dynamisk ledstabilitet (Lephart, Fu 2000). Dette motoriske respons vil ofte være afhængigt af proprioceptionen (Schibye, Klausen 2011). CNS kan udnytte disse afferente signaler via to processer, hhv. feedback og feedforward mekanismer. Feedback refererer til den postural kontrol, der opstår som svar til et sensorisk input, fra synssans,
vestibulærsans og somatosensoriske signaler. Feedforward refererer til den respons, der bliver
skabt til at forudjustere kroppens muskler i forberedelse til en frivillig bevægelse, for at kunne
opretholde stabilitet igennem bevægelsen (Shumway-Cook, Woollacott 2012).
4.2 Neuromuskulær træning
Fysioterapeut Grethe Myklebust, PhD, har i et afslutningsprojekt defineret neuromuskulær træning som: ”Den neuromuskulære træning har til hensigt at påvirke nervesystemet udløse en hurtigere motorisk respons for derved at opnå dynamisk stabilitet af bevægelsesmønster og specifikke færdigheder” (Myklebust 2002). Neuromuskulær træning består af forskellige øvelsesformer, hvilket arbejder hen mod at skabe bevidst opmærksomhed omkring muskelarbejdet over et
led, således at dette styrkes. Der er ikke noget facit på, hvad et neuromuskulær træningsprogram
bør indeholde, men alle former for fysisk aktivitet kan indgå, så længe det øger styrken og stabiliteten over leddet (Neergaard, Andersen 2008).
Ved neuromuskulær træning kan man inddrage forskellige redskaber og omgivelser for at skabe
et relevant og stimulerende træningsmiljø. Det handler dermed om at skabe et træningsmiljø for
patienten, der giver mening for det, han/hun skal vende tilbage til. Neuromuskulær træning har
dog specielt fokus på sanser, koncentration og parathed (Neergaard, Andersen 2008).
Efterfølgende gennemgås forskellige former for neuromuskulær træning, som kan anvendes i
forbindelse med forebyggelse og genoptræning af sportsskader. Disse træningsformer indeholder
blandt andet balancetræning, herunder statisk og dynamisk, pertubationstræning og plyometrisk
træning (Neergaard, Andersen 2008). Vi inkluderer også styrketræning som en del af neuromuskulær træning, da det medfører en sansemotorisk forbedring i form af forbedret koordination
mellem musklerne samt et øget neuralt drive fra hjerne og rygmarv. (Neergaard, Andersen 2008)
4.2.1 Balancetræning
Balancetræning kan defineres som evnen til at opretholde kroppens tyngdepunkt over dens egen
understøttelsesflade uden at falde (Neergaard, Andersen 2008). Balancetræning kan udføres
statisk eller dynamisk med henblik på ledstabilisering. Shumway-Cook & Woollacott beskriver, at
der findes adskillige genoptræningsformer indenfor dette felt, men samlet set konkluderes det, at
balancetræning har en god effekt som led i en genoptræning. Specielt ved multidimensionel træning, hvor både statisk og dynamisk balancetræning er inkluderet, ses markant bedre effekt end
11
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
kun én af formerne (Shumway-Cook, Woollacott 2012).
4.2.2 Pertubationstræning
Pertubationstræning er en træningsform, hvor man arbejder med udefrakommende stimuli, der
har til formål at forbedre bl.a. balancen. Det har ligeledes til formål at efterligne uforudsigelige og
pludselige påvirkninger, i forhold til planlagte og målrettede bevægelser. Træningsmetoden forbedrer paratheden hos personen ved at opøve hurtige og hensigtsmæssige bevægestrategier i
risikobetonede bevægelser samt situationer. Træningen består af øvelser, hvor man eksempelvis
står eller bevæger sig på et ustabilt underlag, og hvor man udsættes for udefrakommende kræfter fra f.eks. en fysioterapeut (Neergaard, Andersen 2008).
4.2.3 Plyometrisk træning
Plyometrisk træning involverer øvelser og bevægelser med eksplosiv karakter såsom afsæt, landing og retningsskift. Plyometrisk træning har til formål at forbedre aktiveringen og timingen af
muskulaturen og dermed opøvelse af hurtige og præcise bevægelser i kraftfulde og risikobetonede situationer (Neergaard, Andersen 2008). Formålet med denne træningsform er, at øge nervesystemets evne til en hurtig motorisk respons. Træningsformen kan f.eks. bruges i forbindelse
med indlæring/re-læring af landingsfasen i hop eller spring, for at reducere belastningen på de
passive strukturer i anklen igennem muskulaturens chokabsorberende funktion (Myklebust
2002). I plyometrisk træning udnytter man forspændingen i musklen, der opstår under den excentriske fase i en bevægelse til at generere kraft i den koncentriske fase (Neergaard, Andersen
2008).
4.2.4 Styrketræning
Styrketræning anvendes ofte i genoptræningen, da det er effektivt i forbindelse med skadesforebyggelse og genoptræning. Det er dokumenteret, at styrketræning har en positiv effekt på vævskvalitet og muskel-, sene-, ledbånd-, brusk- og knoglevævsegenskaber (Neergaard, Andersen
2008). Excentrisk træning anvendes ofte i forbindelse med genoptræning af sener og bindevæv.
Dette har en smertereducerende effekt, men samtidig stimulerer det ligamenter og sener positivt
i den afficerede struktur i f.eks. anklen (Neergaard, Andersen 2008). Dette vil for en ALA være m.
peroneii, m. tibialis anterior samt de passive strukturer i anklen i form bl.a. af lig. talofibulare anterior (Bojsen-Møller, Tranum-Jensen et al. 2001). Senevævet er karakteriseret ved stor styrke og
ved at være strækresistent. Det er normalvis regidt, men har også elastiske egenskaber og kan
forlænges lidt under den excentriske fase ved f.eks. hop, afsæt m.m. Senernes elasticitet giver et
blødere træk på knoglerne og forhindrer, at fuld trækkraft påføres momentant, hvilket skåner den
skadede ankel (Bak 2011).
12
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
5.0 Metode
5.1 Baggrundssøgning
Forud for dette projekt, udførte vi en bred og usystematisk baggrundssøgning. Formålet med dette var at få et bredt overblik over området med henblik på at kunne fokusere vores problemstilling samt at få et indblik i, om der fandtes videnskabelig litteratur på området.
Til dette formål anvendte vi blandt andet Google Scholar samt pilotsøgninger i relevante databaser. Dette resulterede blandt andet i en oversigtsartikel skrevet for Fagforum for Idrætsfysioterapi
af Thomas Bandholm, seniorforsker, Ph.d. Vi tog udgangspunkt i denne artikel, samt andet relevant videnskabelig litteratur om ALA, og så på hvilke konsekvenser det kunne have samt hvilken
behandling, der anbefales. Ligeledes søgte vi efter relevant baggrundsviden fra vores pensumlitteratur. Dette dannede grundlag for vores kritiske tilgang til de programmer, der udleveres fra
landets skadestuer til patienter med ALA.
5.2 Søgemetode - systematisk søgning
I vores litteraturstudie har vi valgt at benytte os af systematisk søgning, som man ofte bruger i
søgen efter litteratur om et specifikt emne. I forhold til Kædesøgning, der har sin styrke ved at
føre fra en god reference til en anden, og ved at følge argumenternes udvikling, har systematisk
søgning ikke den svaghed, som kædesøgning har, at man hurtigt kan se sig blind på et område,
andre forståelser og uenigheder i forhold til den, man startede kæden ved (Rienecker, Stray Jørgensen 2012). I dette studie har vi bevidst valgt ikke at uddybe søgningen med kæde- eller citationssøgning. En af årsagerne hertil er bachelorprojektets tidsmæssige ramme. Konsekvenserne af
dette valg er blandt andet, at vi ikke får uddybet de enkelte begreber, som vi undersøger, og hvilke andre sammenhænge disse er undersøgt i.
5.3 Søgestrategi for den systematiske søgning
Søgestrategien for den systematiske søgning skal identificere den litteratur, der relaterer sig til
vores problemformulering. Søgestrategien indeholder de valgte søgeord, databaser samt in- og
eksklusionskriterier. På baggrund af søgestrategien foretages en søgning i relevante databaser,
hvor vi har anvendt The Cochrane Library, PEDro, Rehabilitation and Sportsmedicin og SPORTdiscus. Der følger en beskrivelse og argumentation for valg i afsnittet, ”Valg af databaser”.
5.4 In- og eksklusionkriterier
Gennem in- og eksklusionskriterier er vi i stand til at identificere den litteratur, der er relevant til
vores undersøgelsesspørgsmål. Klare og veldefinerede in- og eksklusionskriterier sikrer os, at vi
ikke kommer på et sidespor i vores søgning efter litteratur, hvilket gør vores søgning mere fokuseret. Ligeledes bliver omfanget og detaljegraden belyst via in- og eksklusionskriterierne, ligesom
13
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
den færdige opgaves relevans og overførlighed også bliver vurderet igennem opgavens in- og
eksklusionskriterier (Aveyard 2010).
5.4.1 Inklusionskriterier
Tidsmæssigt: Vi inkluderer litteratur, fra år 2005 til 2015. I Thomas Bandholms oversigtsartikel,
inkluderer han forskning fra midt 60’erne indtil år 2011 (Bandholm 2011). Vi anvender nyere
forskning for at sikre aktualitet, begrænse mængden af resultater samt at anvende nyeste viden.
Studiedesign: For at sikre en høj kvalitet i de udvalgte studier tager vi primært udgangspunkt i
randomiserede kontrollerede studier (RCT), da disse anses som det optimale studiedesign til at
undersøge en interventions effekt (Jamtved, Hagen et al. 2007). Vi inkluderer også eventuelle
metaanalyser samt systematic reviews, eftersom disse har det højeste evidensniveau, samt fordi
systematic reviews har en større bredde og er baseret på originalartikler. (Kristiansen, Hjørnland
2013).
Sprog: Vi har valgt at inkludere dansk-, engelsk-, norsk- og svensksprogede artikler, således at vi
kan forstå og analysere teksterne.
Emnemæssigt: På baggrund af vores problemstilling skal litteratursøgningen omhandle ALA og
neuromuskulær træning, hvilket, efter vores forståelse, indeholder træningsbegreberne plyometrisk-, pertubations-, styrke- og balancetræning (Neergaard, Andersen 2008).
5.4.2 Eksklusionskriterier
Emnemæssigt: Vi erfarede, i vores baggrundssøgning, at en del studier omhandler Bracing og
taping som behandling og forebyggelse af ankelskader. Artikler, der omhandler disse to behandlingsmetoder, bliver derfor ekskluderet. Ligeledes ekskluderes artikler der omhandler kronisk-,
funktionel- og mekanisk ankelinstabilitet.
5.5 Valg af databaser
Vi har udvalgt fire databaser, som vi finder relevante til at besvare vores problemstilling. Dette
gøres med bevidsthed om, at vi dermed ikke kan lave en udtømmende litteratursøgning. Årsagen
til dette er blandt andet bachelorprojektets tidsmæssige ramme. Databaser er valgt med udgangspunkt i deres relevans for vores problemstilling, hvor vi ønsker at belyse effekten af bestemte træningsmetoder i forhold til en specifik skade.
PEDro: PEDro står for Physiotherapy Evidence Database og er produceret af centret for EvidenceBased Physiotherapy ved School of Physiotherapy ved Sydney Universitet i Australien. Databasen
indeholder næsten 11.000 referencer med fokus på behandling og forebyggende tiltag inden for
fysioterapi. Referencerne henviser til systematiske reviews, retningslinjer og RCT/CT studier. (Kil-
14
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
vik, Lamøy 2005). Lang de fleste engelsksprogede RCT studier og systematic reviews indenfor
fysioterapi findes i denne database. (Jamtved, Hagen et al. 2007). PEDro rammer vores inklusionskriterier vedrørende sprog, publikationstyper samt emneområde blot ud fra dens opbygning
(Kilvik, Lamøy 2005).
The Cochrane Library: The Cochrane Collaboration er et internationalt netværk, som driver The
Cochrane Library. Vi anvender denne database, da den udarbejder, formidler pålidelig, opdateret
dokumentation om effekten af tiltag eller interventioner i sundhedsvæsenet(Kilvik, Lamøy 2005).
Hovedproduktet er databasen over systematic reviews som stiller strenge metodiske krav til de
studier, der lægges ind (Jamtved, Hagen et al. 2007).
Rehabilitation and sports medicin: Databasen indeholder fuldtekstadgang til over 190 sports-, og
rehabiliteringstidsskrifter. Vi finder den relevant, fordi det er en central database for hospitalsrehabilitering- og sportsklinikere, med en dækning, der går tilbage til 1963 samt indeholder de vigtigste videnskabelige titler i denne disciplin (Collins 2015).
SPORTDiscus: Vi har valgt SPORTDiscus, da det er en referencedatabase, som dækker mange
aspekter inden for idræt, idrætsmedicin, træning og fysisk sundhed. Der inkluderes referencer til
artikler fra ca. 1500 tidsskrifter på ca. 60 sprog. Hovedvægten af databasen indeholder artikler
fra 1975 eller fremefter (Kilvik, Lamøy 2005).
5.6 Valg af søgeord og udvikling af søgematrix
I forbindelse med vores systematiske søgning er det vigtigt, at de søgeord, vi anvender, afspejler
vores problemformulering, samt den vinkling og forforståelse vi har i forhold til vores emne (Rienecker, Stray Jørgensen 2012). Vores valg af søgeord skal ligeledes være med til at sikre den
mest præcise søgning, og identificere den litteratur der kan besvare vores problemstilling. Søgeordene er defineret ud fra kontrollerede emneord i vores søgning, samt en kombination af disse i
en fritekstsøgning, for at sikre os den nyeste forskning på området (Kristiansen, Hjørnland 2013).
Vi bruger fagtermer i forbindelse med valg af kontrollerede emneord, idet at hver enkelt reference
har tildelt kontrollerede emneord i de databaser, vi søger i (Kristiansen, Hjørnland 2013).
Vi har brugt forskellige søgeord og termer for det samme emne i søgningen. Distortion kan eksempelvis søges med både ”sprain” og ”injury”. Det er vigtigt, at vi tilpasser søgeordet til den enkelte database, eftersom det samme søgeord kan have forskellig betydning i de enkelte databaser (Aveyard 2010). Til at hjælpe os med valg af søgeord anvender vi i SPORTDiscus og Rehabilitation and Sports Medicine Source, SportsThesaurus-termer, hvor kontrollerede emneord er hierakisk opdelt i forhold til deres indbyrdes relation (Kristiansen, Hjørnland 2013). I The Cochrane
Library anvendes Medical Subject Headings (MeSH) som er et emneordssystem, der anvendes af
15
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
adskillige databaser (Kilvik, Lamøy 2005).
Vi søger efter engelske termer, eftersom alle de valgte databaser er udenlandske. Vi har brugt
internationale betegnelser for vores søgeord samt de termer, der bliver brugt i de engelske bøger,
vi har fra vores studie. For at give en præcis søgning, med et højt antal resultater, samt at finde
velegnede søgetermer på baggrund af vores søgespørgsmål, er det vigtigt at kombinere vores
søgeord rigtigt (Kristiansen, Hjørnland 2013). Vi anvender her den mest grundlæggende teknik,
”Boolske operatorer”, hvor vi bruger AND og OR.
AND anvendes, fordi den giver fællesmængden (Kristiansen, Hjørnland 2013). Når man søger
med AND, fremkommer alle søgeordene i referencen. Dette har den ulempe, at det også kan begrænse søgningen (Aveyard 2010), hvorfor vi også anvender OR i vores kombination af søgeord.
Ved OR får man foreningsmængden, hvor det blot er et af ordene, der skal forekomme i referencen, herved udvider vi vores søgning. Vi anvender ikke NOT, da et af ordene ved sådan en søgning
ikke må forekomme i reference, herved risikerer vi at udelukke referencer, der kan være relevante.
Vi anvender en modificeret PICO model til at skabe en tjekliste, der sikrer systematik og overblik i
forhold til at inddrage relevante aspekter og nødvendige specifikationer vedrørende de forhold, vi
ønsker at undersøge (Pors, Johannsen 2013).
16
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
5.6.1 Søgematrix – The Cochrane Library
Hvem
Ankle (MeSH)
Intervention/tiltag
and Plyometric exercise
(MeSH)
or
or
Ankle joint (MeSH)
Postural balance
Studietype
Resultat/outcome
Randomised con-
Sensory feedback
trolled trials (RCT)
(MeSH)
Metaanalyse
Ankle stability
Systematic reviews
Muscle activation
(MeSH)
or
or
Ankle injuries (MeSH)
Resistance training
(MeSH)
patterns
or
Lateral ligament, ank-
Reduced risk of redi-
le (MeSH)
storsion
or
Joint instability
(MeSH)
or
Sprains and strains
(MeSH)
Acute ankle sprain
(fritekstsøgning)
Acute ankle injury
(fritekstsøgning)
5.6.1.1 Søgestrategi The Cochrane Library: I The Cochrane Library har vi først foretaget en MeSHsøgning for at afklare, hvilke termer databasen bruger i forhold til vores søgetermer (Kilvik, Lamøy
2005). Vi har ikke anvendt trunkering i MeSH søgningen, da MeSH termerne dækker over både
ental- og flertalsformerne.
Derefter anvendes avanceret søgning, hvor alle MeSH termerne under søjlen hvem, kombineres
med OR, hvorved man søger på alle søgeordene (Kilvik, Lamøy 2005). Det samme gøres for
MeSH termerne i intervention. Efterfølgende udføres en kombineret søgning, hvor de to ovenstående søgesæt kombineres med AND. Dette giver kun resultater, hvor referencerne indeholder alle
søgeordene samtidigt (Kilvik, Lamøy 2005). Da det ikke var muligt at finde en MeSH term for
17
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
”acute”, foretog vi to fritekstsøgninger på ”acute ankle injury” og ”acute ankle sprain”. Illustration
af søgningerne er vedhæftet i BILAG III.
5.6.2 Søgematrix – PEDro
Hvem
Intervention/tiltag
Studietype
Resultat/Outcome
Injury*
Plyometric*
Randomised control-
Sensory feedback
led trials (RCT
Lateral ligament
Postural balance
Metaanalyse
Ankle stability
instability
Resistance
Systematic reviews
Muscle activation patterns
training
Sprain*
Reduced risk of redistorsion
Acute injury*
Acute sprain*
5.6.2.1 Søgestrategi i PEDro:
På trods af at Cochrane og PEDro samarbejder (The George Institute for Global Health 2015), har
det ikke været muligt at søge på nøjagtigt samme MeSH termer samt konstellationer som i The
Cochrane Library. PEDro er ligeledes ikke særlig veludbygget i dens søgefunktioner. Under søgningerne benytter vi os af trunkering, (*), hvilket vil sige, at vi søger på alle endelser af et ord (Kilvik, Lamøy 2005). På denne måde rammer vi bredere mht. Artikler og samtidig undlades at søge
på alle gradbøjninger af samme ord. Vi anvender avanceret søgning på databasen, hvor vi under
fanen body part vælger foot or ankle. Vi ekskluderer ”ankle” fra vores søgeord under fanen Abstract & Title. Da vi kun er interesserede i artikler fra 2005-2015, skriver vi derfor ”2005” under
fanen Published Since. Vi bruger den boolske operator ”AND” i alle søgninger. Under fanen Abstract & Title søger vi derfor på eksempelvis ”Injury* plyometric*”, hvilket giver fem resultater.
Herefter kombinerer vi ”injury*” med de andre søgeord under intervention. Samme fremgangsmåde med de andre søgeord under hvem blev brugt. Da der hverken findes nogen MeSH-term for
”acute” på Cochrane eller i EBSCO-databaserne, er vi derfor nødsaget til at søge anderledes. Vi
18
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
søger på ”Acute injury*” og ”Acute sprain*” som to separate søgninger i fanen Abstract & Title for
at dække vores emne vedr. en ALA. Illustrationer af søgningen er vedhæftet i bilag IV.
5.6.3 Søgematrix - EBSCO Databaserne
Denne matrix dækker over SPORTDiscus og Rehabilitation and Sportsmedicine Source
Diagnose
Hvem
Interventi-
Studietype
on/tiltag
Sprain
(Thesau-
and
Ankle
(Thesaurus)
And
Resultat/outcome
Plyometrics
Randomised
Sensory feed-
(Thesaurus)
controlled
back
rus)
trials (RCT)
Or
or
Ankle wounds
Equilibrium
(Thesaurus)
(Thesaurus)
Or
or
Joints
(anatomy) –
Metaanalyse
Ankle stability
Strength training
Systematic
Muscle activati-
(Thesaurus)
reviews
on patterns
hypermobility
(Thesaurus)
Acute ankle
Reduced risk of
sprain
redistorsion
(fritekstsøgning 1)
Acute ankle
injury
(fritekstssøgning 2)
19
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
5.6.3.1 Søgestrategi EBSCO
Vi ønsker både resultater, der omhandler ankel og distortion, og derfor kan vi ikke kombinere
søgeordene ”ankle” og ”sprain” med OR. Vi har derfor lavet en kolonne med ”sprain” for sig selv,
da dette giver muligheden for at kombinere med AND og deraf få resultater, der både omhandler
ankel og forstuvninger.
Da der ikke findes en Thesaurus-term for ”acute”, udfører vi en fritekstsøgning som i The Cochrane Library. Vi afgrænser igen søgningen ved at sætte Publication date til 2005-2015. Da både
SportDiscus og Rehabilitation and Sports Medicine Source er databaser i EBSC, har vi krydstjekket de Thesaurus-termer, vi har anvendt i begge databaser for at sikre os, at de dækker akkurat
det samme. Da dette er tilfældet, vælger vi derfor at slå databaserne sammen, så vi søger på
begge samtidig. Vi vælger ikke at bruge søgefunktionen explode, da ovenstående termer dækker
det, vi søger efter. Da EBSCO ikke bruger samme termer som The Cochrane Library, anvendes der
andre søgeord, som dækker vores fagtermer i forhold til problemstillingen. Søgeordet ”postural
balance” eksisterer eksempelvis ikke her, synonymet i EBSCO er ”equilibrium”. Søgningen er illustreret i bilag V.
5.7 Dato og klokkeslæt for sidst udførte søgning
Den sidste søgning er udført onsdag d. 29. april, kl. 11.35.
5.8 Relevansvurdering
Da vi havde udført vores søgning, var det nødvendigt at lave en sortering af vores søgeresultat.
Nedenfor vil vi beskrive den måde, hvorpå vi har sorteret i den mængde artikler, vi har fundet via
vores systematiske søgning:
1. Relevansvurdering
Første skridt er at sørge for, at dubletter af studier fjernes. Ud fra titlerne på de fundne studier,
vurderes det, om der er tale om et relevant studie ud fra intervention, målgruppe og succeskriterier. Vi foretager en vurdering af materialet ud fra de anvendte in- og eksklusionskriterier. Dette
gøres, uafhængigt af hinanden, af gruppens medlemmer. På denne måde tjekkes kvaliteten og
reproducerbarheden. Studier ekskluderes kun, hvis vi alle er enige. Er der tvivl fra bare en af
gruppens medlemmer, går studiet videre til 2. sortering (SFI Campbell 2011).
2. Relevansvurdering
I anden relevansvurdering vurderes de respektive artikler fra første sortering, som der både var
enighed og tvivl om. I denne fase indhentes og vurderes artiklernes resumeer. Der vil i denne
runde ske en væsentlig reduktion af antallet af primærstudier, der vil gå videre til tredje sortering
(SFI Campbell 2011).
20
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
3. Relevansvurdering
I denne afsluttende fase arbejdes nu i dybden med de tilbageværende artikler. Dette gøres på
baggrund af fuldtekstgennemgang. Det afgøres nu endeligt, om det er relevante artikler, vi sidder
tilbage med. Vi kvalitetsvurderer her hver enkelt artikel for at kunne ekskludere yderligere eventuelle artikler. På denne måde sikrer vi os kvaliteten af de studier, vi står tilbage med (SFI Campbell 2011).
21
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
5.8.1 Flowchart
Grafisk illustration af relevansvurderingen.
I I alt blev 878 studier identificeret.
PEDro: 149
The Cochrane Library: 336
EBSCOhost: 393
60 studier blev videreført til 2.
relevansvurdering
1. Relevansvurdering
Dubletter fjernes. Artikler vurderes på titel
i forhold til intervention og målgruppe.
818 referencer blev frasorteret.
2. Relevansvurdering
Artiklerne vurderes ud fra abstrakt i forhold til in- og eksklusionskriterier.
46 artikler blev frasorteret.
Inklusionskriterier:
Sprog:
 Dansk, Norsk, Svensk og engelsk.
Studiedesign:
 Metaanalyser
 Systematiske reviews
 RCT studier
Tidsafgrænsning:
 2005 - 2015
Intervention
 Neuromuskulær træning, herunder:
o Plyometri
o Balance træning
o Styrketræning
o Pertubationstræning
Eksklusionskriterier:
 Studier der omhandler effekten af
taping og bracing.
14 studier blev godkendt til 3.
relevansvurdering
4 studier blev inkluderet.
3. relevansvurdering
Disse blev vurderet, om de var egnet til at
besvare problemstillingen ved en fuldtekstgennemlæsning.
Her blev 10 studier frasorteret, da indholdet ikke var specifikt ift. problemstillingen.
Kritisk vurdering
Der laves en kritisk vurdering af de inkluderede artikler, for at sikre kvaliteten af de
tilbageværende studier.
22
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Ifølge relevansvurderingens faser, burde den kritiske vurdering af artiklerne have foregået i 3.
relevansvurdering. Grundet den tidsmæssige ramme i et bachelorforløb, valgte vi i stedet at lave
en fuldtekstgennemlæsning først, for at udvælge de mest relevante studier og derefter kritisk
vurdere disse.
De fire artikler, der er vurderet relevante på baggrund af fuldtekstgennemlæsning, er listet op i et
skema efter forfatter og titel, udgivelsesdato, studiets formål og outcome (Garrard 2014). Se bilag VI.
6.0 Kritisk vurdering af inkluderede artikler
Efter fuldtekstlæsning af de 14 inkluderede artikler, og derefter en yderligere 4. sortering, har vi
fire relevante artikler, som vi inddrager i vores projekt. For at kunne anvende videnskabelige studier og artikler, som grundlag for at besvare vores problemstilling, er det nødvendigt, kritisk at
vurdere de aktuelle studier, for at afdække svagheder i form af dårlig kvalitet eller resultater som
ikke kan bruges i projektet (Jamtved, Hagen et al. 2007). Vi har valgt at inkludere meta-analyser,
systematic reviews og RCT studier i vores litteratursøgning, og anvender derfor forskellige tjeklister, som værktøj til den kritiske vurdering. Disse vil ikke blive beskrevet i dybden her, men først i
selve vurderingen af de aktuelle artikler. Nedenfor ses tre forhold, som den kritiske vurdering kan
knyttes til, uanset hvilken type studie vi analyserer (Jamtved, Hagen et al. 2007).:
1. Er resultaterne til at stole på?
2. Hvad er resultaterne?
3. Er resultaterne til hjælp?
Til hvert af de tre forhold er der nogle underspørgsmål, som kan variere afhængigt af hvilken type
studiedesign, der er anvendt.
Litteraturen anbefaler, at man indledningsvis stiller to screeningsspørgsmål, inden den kritiske
vurdering påbegyndes (Jamtved, Hagen et al. 2007). Men da vi allerede har lavet en uddybende
vurderingsproces, mener vi, at dette er overflødigt.
Til hvert underspørgsmål er der i litteraturen beskrevet nogle tips, der kan bidrage til forståelse og
besvarelse af hvert enkelt spørgsmål. Disse bliver ikke skrevet ind i opgaven, men vi anvender
dem til besvarelsen. Hvert enkelt underspørgsmål scores desuden med ja, uklart, eller nej og for
at begrunde vores svar, uddyber vi med en kort forklarende tekst til hvert spørgsmål.
23
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
6.1 Artikel 1 (RCT studie)
Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain randomised controlled trial. Maarten D W Hupperets, PhD student, 1 Evert A L M Verhagen, senior
researcher, 1,2 Willem van Mechelen, professor. 2009.
Indledende spørgsmål
1. Er formålet med studiet klart formuleret? - JA
Formålet med dette studie er, at vurdere effekten af et hjemmebaseret 8-ugers usuperviseret
proprioceptivt træningsprogram, til atleter som inden for to måneder har pådraget en ALA.
I forhold til population bliver det beskrevet, at deltagerne er i alderen 12-70 år, begge køn, dyrker
alle typer for sport på forskellige niveauer. Ligeledes er deltagerne rekrutteret via det hollandske
sundhedsvæsen, herunder skadestuer, praktiserende læger og fysioterapi klinikker, samt uden
for sundhedsvæsenet via annoncer m.m.
Interventionen er klart formuleret som et hjemmebaseret proprioceptivt træningsprogam, men
selve øvelsesprogrammet er taget fra et tidligere studie og fremgår ikke af det aktuelle studie.
Selve øvelsesprogrammet er lavet af to fysioterapeuter, og der er udført et pilotstudie for at teste
gennemførligheden af studiet. Der blev udleveret et balancebræt, DVD med øvelsesinstruktioner,
samt adgang til en hjemmeside med alle nødvendige oplysninger til interventionsgruppen.
De primære outcomes er selvrapporterede redistortioner, redistortioner som fører skadesperiode,
samt udgifter til sundhedsvæsenet.
2. Er et randomiseret kontrolleret studie et velegnet design for at besvare spørgsmålet? –JA
Studiet sammenligner effekten af proprioceptiv træning med almen anvendt behandling ALA. Et
RCT studie er derfor velegnet, da dette anses som det optimale studiedesign ift. at undersøge en
interventions effekt (Jamtved, Hagen et al. 2007).
Kan man stole på resultaterne?
3. Blev deltagerne fordelt i interventions- og kontrolgruppe ved brug af en tilfredsstillende randomiseringsprocedure? - JA
En neutral statistiker, uden kendskab til atleterne, har udført randomiseringen. Randomiseringen
er grupperet efter køn, måden hvorpå de er erhvervet til studiet, og hvilken type behandling de
har modtaget forud.
24
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
4. Var grupperne ensartet ved opstart af studiet? - JA.
Af tabel 1 i studiet fremgår det, at atleterne i studiet er tilfredsstillende fordelt, set i forhold til en
lang række faktorer, som fx alder, køn, hvor mange år de har dyrket deres respektive idræt, antal
årlige timer de er eksponeret, ankelskadehistorik m.fl.
5. Blev grupperne behandlet ens, bortset fra interventionen som evalueres? - JA
I artiklen fremgår det, at både interventions- og kontrolgruppen modtager en periode med almen
behandling, defineret som enhver form for rehabiliterende behandling brugt af atleten. Derefter
modtager interventionsgruppen et 8-ugers usuperviseret hjemmebaseret proprioceptiv træningsprogram. I løbet af et års follow-up skal deltagerne, på månedlig basis, registrere antallet af redistortioner, samt detaljer om deres sportslige deltagelse for hver træning og kamp. Dertil skal atleterne i kontrolgruppen, ligeledes på månedlig basis, besvare et spørgeskema om, hvorvidt de har
deltaget i proprioceptiv træning.
6. Blev deltagerne, sundhedspersonalet og forskere blindet med hensyn til interventions- og kontrolgruppen? - NEJ
Det er ikke muligt at blinde interventions- og kontrolgruppen. Interventionsgruppen blev informeret om, at de skulle lave et 8 ugers proprioceptiv træningsprogram og kontrolgruppen blev informeret om, at de ikke måtte udføre nogen former for proprioceptiv træning.
Ved endt indsamling og skadesregistrering af deltagere blev en fysioterapeut, og den primære
forsker, blinded i forhold til randomisering og skulle efterfølgende individuelt vurdere, om der var
tale om en ALA eller andre ankelskader.
7. Blev der gjort rede for i hvilken grad, deltagerne deltog i studiet ved afslutningen?
- JA
På baggrund af et spørgeskema rapporterede 23 %, af deltagerne i interventionsgruppen, at de
havde fuldt udført programmet, 29 % havde delvist udført programmet, 35 % havde ikke udført
programmet og 13 % kunne ikke vurderes, da de ikke havde besvaret spørgeskemaet. 2 % af
kontrolgruppen havde lavet en eller anden form for proprioceptiv træning og blev derfor ekskluderet fra analysen.
Hvad fortæller resultaterne?
8. Hvad er resultatet af dette studie?
Ved et års follow-up har 145 deltagere rapporteret om redistortion, hvoraf de 56 var fra interventionsgruppen og 89 fra kontrolgruppen. I interventionsgruppen medfører det en overordnet inci25
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
dens på 1,86 ankeldistortion pr. 1000 timers sportsudøvelse og i kontrolgruppen er den overordnede incidens 2,90 pr. 1000 timers sportsudøvelse. Analysen viser, at risikoen for selvrapporteret
redistortion i interventionsgruppen var signifikant mindre end i kontrolgruppen, og der er en relativ risiko på 0,63 (CI: 0,45-0,88). Programmet leder til, at den relative risiko i interventionsgruppen bliver reduceret med 35 %. Ligeledes var der signifikant lavere relativ risiko for deltagere i
interventionsgruppen i forhold til skadesperiode (0,53; 0,32 til 0,88) og omkostninger i forbindelse med skaden (0,25; 0,12 til 0,50).
Der blev foretaget en analyse af to subgrupper, henholdsvis deltagere, som var erhvervet til studiet via sundhedsvæsenet, og deltagere, som var erhvervet via annoncer og flyers m.m. De deltagere, som var erhvervet via sundhedsvæsenet, fik kun en effekt af interventionen i forhold til omkostninger i forbindelse med en redistortion (0,24; 0,08 til 0,72). Der var ingen forskel i selvrapporteret redistortion (0,89; 0,54 til 1,45) eller redistortioner som førte til tabt deltagelsestid
(0,62; 0,30 til 1,30).
Deltagere, som var erhvervet via annoncer, flyers m.m., havde i interventionsgruppen en signifikant lavere risiko for redistortion i forhold til tilsvarende deltagere i kontrolgruppen. Den relative
risiko for selvrapporterede redistortioner var (0,45; 0,28 til 0,72), redistortion i forhold til skadesperiode (0,47; 0,23 til 0,96) og i forhold til omkostninger ved skaden (0,25; 0,10 til 0,61).
9. Hvor præcise er resultaterne?
Alle analyser er udført ud fra princippet intention to treat. Forskellene blev vurderet signifikante
ved en P< 0,05. Herved vurderer vi, at når der i artiklen står, at et resultat er signifikant, betyder
det, at P værdien er under 0,05. Studiet har dog ikke beskrevet p- værdien i forhold til de enkelte
resultater, hvilket gør præcisionen af de enkelte resultater svære at vurdere.
Resultaterne er vurderet ud fra Cox Regressionsanalyse, hvor der er taget højde for alder, sportstype (kontakt, ikke-kontakt) og hvilket niveau sporten udføres på. Studiet tjekkede andre variabler
for confounders og fandt ingen.
Kan resultaterne overføres til praksis?
10. Kan resultaterne overføres til den lokale befolkning/patientgruppe? - JA
På baggrund af studiets design, og målgruppens bredde i forhold til alder, køn, sportstype og niveau, samt at det er et usuperviseret træningsprogram, der udleveres, vurderer vi, at resultaterne
i høj grad kan overføres til den patientgruppe, vores problemformulering beskæftiger sig med.
Selve træningsprogrammet, der udleveres i studiet er ikke beskrevet eller illustreret, men programmet er tilgængeligt, og der henvises til et tidligere studie, hvor øvelserne er beskrevet, samt
hvor der er udført et pilotforsøg af programmet.
26
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
11. Blev alle vigtige resultatmål evalueret i dette studie? - JA
Alle tre resultatmål bliver diskuteret i artiklen, ligeledes diskuteres studiets begrænsninger i forhold til korrekt skadesregistrering, overførbarhed og validitet.
12. Bør praksis ændres som en følge af resultaterne i dette studie? - UKLAR
Resultaterne fra studiet indikerer, at et usuperviseret proprioceptiv træningsprogram kan reducere risikoen for at pådrage sig en redistortion, reducere omkostninger i forbindelse med skaden og
skadesperiode. Vi vurderer dog, at dette studie alene, som er baseret på 522 deltagere, hvoraf
kun 23 % i interventionsgruppen fuldt ud gennemførte programmet, ikke er nok til at konkludere,
at praksis bør ændres, men derimod indikerer studiet, at et usuperviseret proprioceptiv træningsprogram bør inkluderes som et led i de genoptræningsprogrammer, der udleveres fra skadestuerne.
6.2 Artikel 2 (RCT studie)
Effects of a 4-week exercise program on balance using elastic tubing as a perturbation force for
individuals with a history of ankle sprains. Han, Kyungmo; Ricard, Mark D; Fellingham, Gilbert W.
Indledende spørgsmål
1. Er formålet med studiet klart formuleret? - JA
Formålet med studiet er, at fastlægge effekten af fire ugers træningsprogram, på balancen hos
personer med og uden tidligere ankel distortioner. Interventionen består af fire øvelser med en
elastik som pertubationskraft.
2. Er et randomiseret kontrolleret studie et velegnet design for at besvare spørgsmålet? - JA
Da studiet ønsker at undersøge en interventions effekt, er et RCT studie velegnet, da disse anses
som det optimale studiedesign ift. at undersøge en interventions effekt (Jamtved, Hagen et al.
2007).
Kan man stole på resultaterne?
3. Blev deltagerne fordelt i interventions- og kontrolgruppe ved brug af en tilfredsstillende randomiseringsprocedure? - UKLAR
Deltagerne var ikke blinded i forhold til fordeling i KAI gruppen eller den raske gruppe. Herefter
udvælges tilfældigt fem kvinder og fem mænd fra begge grupper til fordeling i intervention- og
27
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
kontrolgruppe, men det fremgår ikke af studiet, hvem der har foretaget randomiseringen, eller
hvordan den er udført.
4. Var grupperne ensartet ved opstart af studiet? – JA
Ovenstående medfører fire grupper med ti deltagere i hver, med mænd og kvinder ligeligt fordelt.
To interventionsgrupper, en med KAI og en med raske deltager, samt to kontrolgrupper, en med
KAI og en med raske deltagere.
Ud fra en oversigt i artiklen, som beskriver deltagernes karakteristika, vurderer vi, at de er fordelt
tilfredsstillende og ensartet.
Det er ikke statistisk signifikant, men der var ingen forskel i værdierne før interventionen, mellem
grupperne, hvilket indikerer, at grupperne var ens fra starten af studiet.
5. Blev grupperne behandlet ens, bortset fra interventionen som evalueres? JA/UKLAR
Alle fire grupper fulgte den samme testprotokol. De blev testet inden for fire dage før træning,
senest fire dage efter træning (lige efter interventionens afslutning) og ved fire ugers follow-up
(fire uger efter endt træningsforløb).
Det fremgår ikke klart, hvad interventions- og kontrolgruppen foretager sig ud over testene.
6. Blev deltagerne, sundhedspersonalet og forskere blindet med hensyn til interventions- og kontrolgruppen? - NEJ
Det er ikke muligt at blinde deltagerne ved fordeling til øvelses- eller kontrolgruppe. Testerne blev
ikke blinded i forhold til hvilken gruppe, de skulle undersøge.
7. Blev der gjort rede for i hvilken grad, deltagerne deltog i studiet ved afslutningen?
– JA
40 deltagere gennemførte en baseline test, heraf gennemførte 37 deltagere en test efter fire
ugers træning og 35 deltagere gennemførte en test otte uger efter endt træningsforløb.
Hvad fortæller resultaterne?
8. Hvad er resultatet af dette studie?
Resultaterne bliver målt i TTD (total travel distance) af CoP, hvilket bliver beregnet ud fra x - y
koordinater, som bliver målt på en AMTI kraft platform ved et-bens stand. Koordinaterne bliver
herefter indsat i ligningen:
28
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Der anvendes en T-test, som er baseret på forskelle i middelværdier, for at afgøre om forskellen i
middelværdierne er statistisk signifikant (Lindahl, Juhl 2010). I dette studie anvendes 0,01 som
den kritiske grænse for signifikans. Der laves t-test før og efter træning, og ved fire ugers followup, hvor man sammenligner forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe, forskelle mellem
deltagere med KAI og raske deltagere samt forskellen mellem mænd og kvinder.
Før-træning resultatet er ikke statistisk signifikant, men indikerer, at raske deltagere havde en
tendens til bedre balance end deltagere med KAI forud for interventionen.
Efter-træning resultatet viser, at et fire ugers træningsprogram med elastik som pertubationskraft
giver en statistisk signifikant forbedring af balancen hos interventionsgruppen, sammenlignet
med kontrolgruppen (t = 5,51; P < 0,001). Der findes ligeledes statistisk signifikant forbedring af
balance hos deltager med KAI sammenlignet med raske deltagere (t = -2,76; P< 0,01).
Begge interventionsgrupper forbedrede balance. Dette ses ved, at TTD af CoP, blev reduceret
med 11,1 cm, med et 95 % CI: -14,0 til -8,2. Ved deltagerne i begge kontrolgrupper var der ingen
forskel i balance, da den gennemsnitlige ændring af TTD af CoP er 0,5 cm, med et 95 % CI; -2,4 til
3,5. Deltagere med KAI forbedrede deres balance, målt på en reducering af TTD af CoP, på 8,2
cm med et 95 % CI: -11,0 til -5,3cm. Raske deltagere forbedrede TTD med 2,4 cm med et 95 %
CI: -5,4 til 0,6cm.
Ved fire ugers follow-up var der ingen forskel på balance imellem grupperne, hvilket indikerer, at
de forbedringer, der er sket under interventionen, er bevaret for deltagerne i interventionsgruppen.
9. Hvor præcise er resultaterne?
I studiet har man anvendt en P værdi på 0,01 som værende grænsen for, om et resultat er statistisk signifikant. Dette betyder, at der er 99 % sandsynlighed for, at resultatet er sandfærdigt.
Forud for testene er der lavet en test-retest vurdering ud fra ni personer, der ikke er en del af
selve studiet, for at sikre at de anvendte målemetoder er reliable.
29
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Kan resultaterne overføres til praksis?
10. Kan resultaterne overføres til den lokale befolkning/patientgruppe? - UKLAR
Deltagerne i dette studie er personer, som, inden for 12 måneder, har haft en ankel distortion og
minimum to eller flere inden for de sidste 36 måneder. Ved studiets start måtte deltagerne ikke
have synlig hævelse eller smerte. Disse blev rekrutteret som deltager med KAI. Dette studie kan
derfor ikke direkte overføres til den målgruppe, som vores problemstilling henvender sig til. Det vi
kan udlede fra dette studie er, at pertubationstræning med elastik har en positiv effekt på balancen.
11. Blev alle vigtige resultatmål evalueret i dette studie? – JA
I dette studie anvendes primært et effektmål, som beskriver om balancen bliver forbedret efter
interventionen, målt på TTD af CoP. Resultater diskuteres og sammenlignes i forhold til den aktuelle intervention på tværs af grupperne, samt resultatet diskuteres i forhold til tidligere studier på
området.
12. Bør praksis ændres som en følge af resultaterne i dette studie? - NEJ
Da der kun er 40 deltagere i studiet, og disse ikke er beskrevet deltaljeret, vurderer vi, at studiet
ikke er stort nok til, at man kan drage den konklusion, at nuværende praksis skal ændres. Studiet
indikerer, at pertubationstræning med elastik har en positiv virkning på balancen hos patienter
med tidligere ankeldistortioner. Det bør derfor overvejes, hvorvidt det bør indgå i behandlingen af
patienter med gentagende ankeldistortioner. Studiet henviser selv til, at der bør forskes mere
inden for dette område, hvilket tyder på, at forskningen, inden for området, ikke er stærk nok til
at ændre nuværende praksis.
6.3 Artikel 3 (RCT studie)
Plyometric training versus resistive exercises after acute lateral ankle sprain. Ismail,M.M.; Ibrahim,M.M.; Youssef,E.F.; El Shorbagy,K.M.
Indledende spørgsmål
1. Er formålet med studiet klart formuleret? - JA
Formålet med dette studie er, at undersøge effekten af plyometriske øvelser kontra styrketræningsøvelser på isokinetisk ankelstyrke og funktion i behandlingen af en ALA.
30
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
2. Er et randomiseret kontrolleret studie et velegnet design for at besvare spørgsmålet? - JA
Da studiet ønsker at undersøge effekten af to forskellige interventionsmetoder, er det relevant at
anvende et RCT studie, da dette anses som det optimale studiedesign ift. at undersøge en interventions effekt (Jamtved, Hagen et al. 2007).
Kan man stole på resultaterne?
3. Blev deltagerne fordelt i interventions- og kontrolgruppe ved brug af en tilfredsstillende randomiseringsprocedure? - JA
Deltagerne blev randomiseret til to grupper af en blinded og uvildig forskningsassistent, som åbnede forseglede konvolutter, der indeholdte computergenerede randomiseringskort.
4. Var grupperne ensartet ved opstart af studiet? – JA
Alle deltagere modtog den samme indledende behandling i de første tre uger efter skaden. Denne
behandling bestod af RICE, tidlig mobilisering og tidlig vægtbæring. Der var ingen signifikant forskel mellem deltagerne i begge grupper i forhold til alder, vægt, højde, køn og sportstype. Ved
baseline var der, i begge grupper, ingen signifikant forskel i de fire anvendte funktionelle tests.
5. Blev grupperne behandlet ens, bortset fra interventionen som evalueres? – JA
Begge grupper modtog den samme indledende behandling og fulgte den samme testprotokol.
6. Blev deltagerne, sundhedspersonalet og forskere blindet med hensyn til interventions- og kontrolgruppen? - JA
Alle målinger/tests blev udført af den samme person som var blinded i forhold til interventionen.
Det er ikke muligt at blinde deltagerne i forhold til hvilken gruppe og hvilken form for træningsform de skal modtage.
7. Blev der gjort rede for i hvilken grad deltagerne deltog i studiet ved afslutningen? – JA
Ved starten var der 42 deltagere til studiet, derfra blev seks ekskluderet grundet tidligere ankel
distortion og KAI. Af de resterende 36 blev 19 deltagere randomiseret til plyometrigruppen, af de
19 forlod ni deltagere studiet grundet personlige årsager, 10 deltagere gennemførte studiet. For
de 17 deltagere i styrkegruppen faldt fem deltagere fra inden follow-up, to ændrede adresse
uden information, og tre deltog i intensiv styrketræning forud for konkurrence.
31
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Hvad fortæller resultaterne?
8. Hvad er resultatet af dette studie?
Resultaterne bliver målt på to forskellige måder, funktionelle ankel test og isokinetiske styrke.
De funktionelle test
I de funktionelle test er outcome målt på trappegang nedad, antal repetitioner af stående plantarfleksion og stående dorsalfleksion samt et-bens stand i 30 sekunder med åbne og lukkede øjne.
Ved baseline var der ingen signifikant forskel ved de funktionelle test i begge grupper. Efter seks
ugers træning opnåede både plyometri- og styrkegruppen en signifikant forbedring i alle funktionelle tests. En uafhængig t-test viste, at plyometrigruppen havde en større forbedring i alle funktionelle test end styrkegruppen. (P<0,05).
De Isokinetiske styrketest
Isokinetiske test består af eversion og inversion, hvor styrke og power testes ved hhv. 30 grader/sek. og 120 grader /sek.
Ved baseline var der ingen forskel mellem grupperne i forhold til koncentrisk muskelstyrke af
invertorer og evertorer ved hhv. 30 grader/sek og 120 grader/sek.
Efter seks uger havde både styrke- og plyometrigruppen opnået en signifikant forbedring i styrken
af både evertorer og invertorer, ved hhv. 30 grader/sek., og 120 grader/sek. (P<0,05). Ved sammenligning af de to grupper viste en t-test ingen signifikant forskel for alle parametre (P>0,05).
9. Hvor præcise er resultaterne?
I dette studie anvendes en P-værdi< 0,05 som definition af, om resultatet var statistisk signifikant. Herved var der 95 % chance for, at det resultat, studiet kommer frem til, holder og ikke
skyldes statistisk usikkerhed.
De funktionelle test er taget fra en testprotokol og scoringsskala for evaluering af ankelskader,
der er anbefalet til studier, der omhandler funktionel rehabilitering efter en ankelskade. Til de
isokinetiske test er der anvendt en ”standard open kinetic chain isokinetic test protokol”, som
tester eversion og inversions hastighed ved 30 grader/sek. og 120 grader/sek. Til disse test anvendes Biodex System 3 Dynamometer og tilhørende software, som giver præcise og reliable målinger.
Ligeledes er den feedback, der gives under de isokinetiske test, standardiseret for at sikre reproducerbarheden af testene.
32
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Kan resultaterne overføres til praksis?
10. Kan resultaterne overføres til den lokale befolkning/patientgruppe? - UKLAR
I dette studie anvendes tre inklusionskriterier for deltagerne. 1) Deltagere med distortioner af
grad 1 og 2 blev inkluderet. 2) Der er en aldersgrænse på 20-35 år. 3) deltagerne skal kunne
opfylde tre kriterier for plyometrisk træning. Dertil følger en lang række eksklusionskriterier, som
omhandler tidligere skader. Herved udelukkes deltagere, der har andre problematikker, end netop en ALA, som kan have indflydelse på studiet. Resultatet kan derfor ikke direkte overføres til
den målgruppe, som vores problemstilling henvender sig til. Vi mener, at der er elementer af den
plyometriske træning, der kan anvendes i behandlingen af ALA.
11. Blev alle vigtige resultater evalueret i dette studie? - JA
Der er en grundig og systematisk fremgangsmåde i diskussionen af studiets resultater. Studiet
forholder sig både til de anvendte testmetoder, om der findes lignende studier, som kan have
relevans for problemstillingen, samt de diskuterer interventionsmetoderne og resultaterne.
12. Bør praksis ændres som en følge af resultaterne i dette studie? - NEJ
Da studiet kun er udført på en begrænset målgruppe, med kun 22 deltagere, mener vi ikke resultaterne er stærke nok til at generalisere og ændre praksis. Studiet indikerer, at plyometrisk træning kan anvendes i rehabiliteringen af personer med ALA, men der mangler større studier for at
kunne styrke argumentet for at ændre praksis.
6.4 Artikel 4 (systematic review)
Optimising ankle sprain prevention: a critical review and practical appraisal of the literature. Verhagen,E.A.; Bay,K.
Indledende spørgsmål
1. Er formålet med studiet klart formuleret? - JA
Formålet med studiet er klart formuleret i abstraktet og bliver yderligere uddybet i studiets introduktion. Formålet med dette systematiske review er at fastlægge effekten af forebyggende metoder samt at fremhæve den optimale forebyggelsesstrategi for personer med ALA.
33
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Kan man stole på resultaterne?
2. Er der gode og klare kriterier for inklusion af primærstudier? - JA
Der er beskrevet fire klare inklusionskriterier for de studier, der anvendes i reviewet. 1) Studiet
skal indeholde forskningsspørgsmål, som er relateret til forebyggelse af ankel distortioner. 2)
Studiet skulle enten være et RCT, CT eller kohorte studie. 3) Resultaterne af studierne skulle indeholde incidensrater for ankeldistortioner som et outcome. 4) Studiet skulle leve op til den kvalitetsvurdering, der udføres.
Det aktuelle systematiske review er en opdatering af et tidligere review, hvorfra der inkluderes syv
studier. Der ikke opgivet inklusionskriterier for disse syv studier, dog var der et studie, der blev
udelukket da det ikke var relevant for det aktuelle forskningsspørgsmål.
3. Er det sandsynligt, at de relevante studier er fundet? – UKLAR
Det er opgivet, at der er søgt i PubMed, SPORTDiscus og Embase samt at det er beskrevet hvilke
søgeord der er anvendt og i hvilken kombination. Der er anvendt relevante databaser samt specifikke fagtermer, og der er beskrevet en systematisk søgekombination. De inkluderede studiers
referencelister er gennemgået for søgning efter andre relevant artikler.
Der er ikke angivet sluttidspunkt for søgningen eller informationer om valg og fravalg af databaser. Det er ikke beskrevet, om der er søgt efter upubliceret materiale eller artikler udgivet på andre sprog end engelsk.
Det kan derfor ikke udelukkes, at der findes relevante studier på andre databaser, som er relevante for forskningsspørgsmålet.
4. Er kvaliteten (intern validitet) vurderet på de inkluderede studier? – JA
Den metodiske kvalitet blev vurderet ud fra et scoringssystem, som anvender 14 kriterier, hvilke
også er anvendt på det foregående studie, som der henvises til. To forskere, uafhængige af hinanden, scorede de inkluderede studier efter 14 prædefinerede standardiserede kriterier, som
vurderer styrker og svagheder ved design og metode. Den højst opnåelige score er 14 point, og
studier, som scorede 60 % af maximum, vurderes som høj kvalitet og blev inkluderet til videre
analyse, scorede et studie under 60 % blev det ekskluderet.
34
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
5. Hvis resultaterne fra de inkluderede studier er kombineret statistisk i en metaanalyse, er dette forsvarligt?
Der er ikke foretaget en metaanalyse af de inkluderede studier.
6. Hvis forfatterne ikke har lavet en metaanalyse, men udført en beskrivende opsummering af studierne, har de så begrundet dette valg? – NEJ
Der er lavet en beskrivende opsummering af resultaterne, af de inkluderede studier i forhold til
de interventionstyper der undersøges, herunder skotyper/design, tape, skinner og neuromuskulær træning. Det er ikke beskrevet, om det er statistiske eller kliniske grunde som er skyld i, at de
udelukker en metaanalyse.
Hvad fortæller resultaterne?
7. Hvad siger resultaterne?
Valgte studier: Der blev inkluderet syv relevante studier fra det forrige review og dertil inkluderes
18 studier fra den opdaterede søgning, hvilket resulterer i 25 studier. Heraf scorer to studier under 60 % af den maximale kvalitetsscore og bliver deraf ekskluderet, hvilket resulterer i 23 inkluderede studier.
Skotype/design: Fire studier kigger på effekten af skotype. Ingen af disse studier fandt nogen
forskel i skadesrisiko imellem forskellige type skodesign. Det indikerer, at skoens højde ikke spiller nogen vigtig rolle i skadesforebyggelse, hvorimod skoens virkning mere er afhængig af, hvor
nye de er samt skoens tilstand.
Tape: Fire studier undersøgte taping i forhold til forebyggelse af ankeldistortioner. De viste en 2-4
gange lavere ankeldistortionsrate ved brug af tape, som forebyggende behandlingsmetode,
sammenlignet med ingen forebyggende tiltag. Tape viser sig at være særdeles effektiv for tidligere skadede atleter. Der er ikke enighed om, hvilket tiltag, der har den største effekt, når man
sammenligner tape og skinner.
Skinner: Seks studier om skinner er inkluderet, hvoraf fire undersøgte effekten af en semirigid
skinne i forhold til en kontrolgruppe. Tre af disse studier fandt, at skinner var effektive til at forebygge ankeldistortioner, med en relativ risiko mellem 0,15 til 0,5 i mellem grupperne, til fordel for
skinnegruppen. To studier viser, at ankelskinner kun er effektiv i forebyggelsen af redistortioner
hos personer med en tidligere ankeldistortion.
35
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Neuromuskulære/proprioceptiv/balancetræning: 16 af de 23 artikler handler om proprioceptiv,
neuromuskulær- og balancetræning. Seks af disse studier undersøger nævnte træningsmetoder
specifikt i forhold til risikoen for redistortion. Det tyder på, at den proprioceptive del er den mest
effektive del af disse programmer, da styrkeprogrammer alene ikke ser ud til at være effektive.
Fem studier fandt ingen forebyggende effekt af de anvendte træningsformer, hvilket kan skyldes
forskellige årsager, herunder mængden af outcomes. Andre studier kigger på skader generelt og
ankeldistortioner indirekte samt dårlige compliance med det udleverede program. Det vurderes,
at det sidste er mest sandsynligt, eftersom to studier ikke fandt nogen forebyggende effekt grundet lav compliance hos interventionsgruppen.
Overordnet set viser studiet, at de forebyggende tiltag ikke har effekt på førstegangs distortioner.
Resultatet viser dog, at forebyggende tiltag som tape, skinner og neuromuskulær træning alle er
effektive i forebyggelsen af redistortioner. Den relative risiko for de forebyggende metoder har
samme størrelse og rangerer fra 0,2 – 0,5, når de sammenlignes med kontrolgrupperne. Forfatterne til det aktuelle systematic review påstår, at en kombination af eksterne støtte og neuromuskulær træning, teoretisk set vil give den bedste forebyggende effekt.
8. Hvor præcise er resultaterne? - UKLAR
Studiet opgør kun resultater i relativ risiko, som er beskrevet ovenfor. Der bliver ikke beskrevet Pværdier eller konfidensintervaller i studiet. Der er i tabel 3 beskrevet outcomes for de enkelte
studier, men kun i få af disse, er der beskrevet konfidens intervaller samt at de beskrevne outcomes er ikke yderligere forklaret eller sammenlignet. Det er således ikke muligt at afgøre, om
der er statistiske forskelle mellem grupperne.
Kan resultaterne anvendes i praksis?
9. Kan resultaterne overføres til praksis? - JA
Som udgangspunkt er der ingen informationer om de forskellige inkluderede studiers deltagere,
vi ved derfor ikke hvilken aldersgruppe, sportsniveau, køn osv., der er inkluderet. Da der samlet
set er inkluderet over 10.000 deltagere i alle studier, og der er beskrevet en bred variation af
sportstyper, vurderer vi, at det er muligt, at overføre resultatet til praksis eftersom det er sandsynligt, at resultatet henvender sig til en bred befolkningsgruppe.
36
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
10. Blev alle vigtige resultater evalueret i dette studie? – JA
Studiet evaluerer og diskuterer de fundne resultater i forhold til hver enkelt interventionstype,
samt at resultaterne sættes op imod hinanden og diskuteres. Ligeledes inddrages supplerende
artikler i diskussionen og vurderingen af de fundne resultater.
11. Bør praksis ændres som på grund af resultaterne i dette review? - JA
Dette systematic reviews samlede populationsmængde, og de inkluderede studiers metode og
design, vurderer vi til, at være af høj kvalitet. Kombinationen af disse faktorer gør, at vi vurderer
studiet til at have en betydelig styrke til, at man i praksis implementerer kombinationen af de
forskellige tiltag, der er undersøgt i dette review.
37
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
7.0 Resultater
7.1 Valgte studier
Relevansvurderingen resulterede i fire relevante artikler. Den efterfølgende kritiske vurdering af
hver enkelt artikel medførte, at kvaliteten af tre artikler blev fundet høj nok til at besvare vores
problemformulering. Artiklen af Kyungmo et al. vurderer vi er af så lav kvalitet, grundet vigtige
metodiske fejl i forhold til uklar randomiseringsprocedure, da hverken forsker eller tester blev
blindet, og der er ingen beskrivelse af, hvad kontrolgrupperne foretager sig samt at interventionen er udført på deltagere med kronisk ankel instabilitet.
7.2 Proprioceptiv træning
To studier, et RCT studie og et systematic review, beskæftiger sig med proprioceptiv træning i
behandlingen af ALA. I RCT studiet af Hupperets et al. oplevede 145 deltagere en redistortion ved
ét års follow-up. Heraf var 22 % i interventionsgruppen og 33 % i kontrolgruppen. Studiet viser, at
interventionsprogrammet medfører 35 % reduceret risiko for redistortion, i forbindelse med dette
ses der en forkortet skadesperiode samt reducerede omkostninger til sundhedsvæsenet i forbindelse med skaden.
I det systematiske review af Verhagen og Bay undersøger størstedelen, af de inkluderede studier,
effekten af forebyggende programmer, herunder balancebrættræning og styrketræning, samt en
kombination af disse. Dette medfører en relativ risiko for ankeldistortion på 0,15 – 0,4. Studier
som specifikt undersøger en interventions effekt, i forhold til risikoen for en redistortion, viser en
større forebyggende effekt i forhold til førstegangsskader. Her indikeres det, at den proprioceptive
del af træningen har størst effekt, da styrketræningsdelen alene ikke synes at have nogen effekt.
Ligeledes foreslår studiet, at en kombination af tape/skinner og neuromuskulær træning vil være
mest optimal som forebyggende tiltag i forhold til en redistortion.
7.3 Plyometri- og styrketræning
I RCT studiet af Ismail et al. undersøges effekten af plyometrisk træning kontra styrketræning
som behandling af ALA. Både plyometri og styrketræningsgruppen opnåede en signifikant forbedring af fire funktionelle test ved seks ugers follow-up. En t-test viser, at plyometrigruppen opnåede
signifikant bedre resultater end styrketræningsgruppen i forhold til alle fire funktionelle test.
Efter seks ugers træning opnåede både plyometri- og styrkegruppen en signifikant forøgelse af
styrken i evertorer og invertorer. Ved sammenligning af de to grupper, med en t-test, ses der ingen signifikant forskel imellem grupperne i forhold til de isokinetiske test.
38
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
8.0 Diskussion
8.1 Resultater
I dette studie har vi taget udgangspunkt i Thomas Bandholms oversigtsartikel omkring behandling
af ALA. Han beskriver, at neuromuskulær, proprioceptiv-, og idrætsspecifikke øvelser har en god
effekt i forhold til at reducere risikoen for redistortion (Bandholm 2011). I vores teorigennemgang
af det neuromuskulær træning har vi beskrevet neuromuskulær træning som en kombination af
forskellige træningsmetoder, herunder proprioception, styrke, plyometri og pertubationstræning
(Neergaard, Andersen 2008). Dette har, som beskrevet, afspejlet vores søgeproces og resulteret i
de inkluderede artikler. Resultatet af disse artikler peger i retning af, at der en er effekt af neuromuskulær træning og de tilhørende træningsmetoder.
Artiklen af Hupperets et al. er vurderet som værende af høj kvalitet og fundet relevant til at besvare vores problemformulering. Dette studie er det eneste, der direkte anvender risikoen for
redistortion som effektmål. Det er uklart, hvordan medical og non-medical treated deltagere er
defineret, da det ikke beskrives hvilken omfang af behandling medical treated, deltagere har
modtaget forud for interventionen. Hvis medical treated deltagere har modtaget genoptræning,
kan dette give et falsk svar på studiet. Studiet angiver, at kun 23 % af deltagerne i interventionsgruppen gennemførte studiet. Der er ikke beskrevet årsagerne til dette, hvilket kan have indflydelse på, hvordan resultaterne skal tolkes, eftersom det ikke vides, hvilke forudsætninger deltagerne, der gennemførte interventionen, har haft i forhold til de deltagere, der ikke gennemførte
interventionen.
Artiklen af Kyungmo et al. blev vurderet til lav kvalitet, men vi lader tvivlen om metoden og designet kommer studiet til gode, da studiet som det eneste beskæftiger sig med pertubationstræning
som behandlingsmetode. Deltagerne i dette studie havde kronisk ankel instabilitet og ikke ALA,
det er dog relevant at fremhæve, at den anvendte intervention resulterede i en forbedret balance
hos interventionsgruppen. Ud fra dette resultat kan vi derfor ikke udelukke, at denne behandlingsmetode kan reducere risikoen for redistortion hos patienter med ALA. Da studiet ikke direkte
omhandler ALA, samt at det har en lav metodisk kvalitet, påvirker dette resultaternes gyldighed.
Der mangles derfor forskning omkring effekten af pertubationstræning til patienter med ALA, før
at man kan drage en konklusion om denne træningsmetode. Ligeledes inkluderede studiet kun
40 deltagere, hvilket er et meget lille udsnit af en generel befolkning. Det er derfor svært at generalisere resultaterne.
Artiklen af Ismail et al. omhandler plyometrisk træning kontra styrketræning i behandlingen af
ALA. Selve studiet har høj metodisk kvalitet, men inkluderer kun 36 deltagere. Der er høje inklusionskriterier for deltagerne i plyometrigruppen, hvilket gør det svært at overføre resultatet til en
mere generel befolkning. Studiet viser en effekt af både styrke- og plyometrisk træning i forhold til
39
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
anklens funktion og styrke af invertorer og evertorer. Der ses en signifikant større effekt ved plyometrisk træning sammenlignet med styrketræning. Vi vurderer, at plyometrisk træning kan have
en effekt i behandlingen af ALA hos en mere generel befolkningsgruppe, men dette kræver yderligere studier med en større population, samt at kravene til interventionsgruppen sænkes eller
ændres.
Det systematiske review af Verhagen & Bay, vurderer og sammenligner fire forskellige metoder til
forebyggelse af ankeldistortioner. Denne artikel vurderes til at have metodisk høj kvalitet og indeholder en samlet population på over 13.000. Heraf forholder kun få studier sig specifikt til forebyggelse af redistortioner, og da indsamlingen af forskning afdækker en periode på 30 år, indikerer dette, at der stadig mangler forskning i forhold til neuromuskulær/proprioceptiv træning som
forebyggelse af redistortioner. I studiet anvendes tre databaser, hvoraf de to er meget medicinsk
orienterede. Fra et fysioterapeutisk perspektiv kunne andre databaser som PEDro, The Cochrane
Library m.fl. eventuelt have bidraget med yderligere relevante artikler.
8.2 Metode
Til at vurdere om vores egen litteratursøgning har været fyldestgørende, anvender vi en tjekliste
til videnskabelige litteratursøgninger. Den er udtømmende og ideel samt udarbejdet, så man selv
kan vurdere hvilke af spørgsmålene, der vil være realistiske til at kvalitetssikre opgavens litteraturgrundlag (Rienecker, Stray Jørgensen 2012s. 155). Vi har valgt at inddrage alle spørgsmål, så
vi ikke kan manipulere med litteratursøgningens troværdighed. Det er en omfattende tjekliste, og
det er acceptabelt at svare nej til nogle af spørgsmålene (Rienecker, Stray Jørgensen 2012). Vi
har gennemgået tjeklisten, som er vedlagt i bilag VII, der danner grundlag for efterfølgende metodediskussion.
Vi har igennem vores systematiske litteratursøgning været meget grundige i vores søgemetode og
løbende argumenteret for valg og fravalg. De valg, vi har taget, har alle konsekvenser for resultatet af dette projekt, hvilket har resulteret i fire artikler, som vi har fundet relevante til at belyse
vores problemformulering. De fire artikler er udvalgt på baggrund af en systematisk vurderingsproces, hvor mange artikler er blevet sorteret fra, da de ikke stemte overens med vores in- og
eksklusionskriterier. Fire artikler er, som udgangspunkt, ikke nogen stor mængde til at belyse en
problemstilling, men artiklerne er valgt på baggrund af vores problemformulering og de valg og
fravalg, vi har lavet i forbindelse med søgeprocessen. Ideelt set ville en større mængde artikler
have givet os et bedre argumentationsgrundlag i forhold til vores problemstilling, men vi er overordnet tilfredse med kvaliteten af den søgeproces, vi har anvendt. Samlet set er fire artikler ikke
nok til at drage konklusioner om nuværende praksis, men det indikerer, at der er evidens for de
behandlingsmetoder, vores problemformulering omhandler.
40
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Vi har efter den systematiske søgning fundet yderligere fagtermer, der kan være relevante at søge
på. ”Recurrence” og ”rehabilitation”, var søgeord vi blev opmærksomme på, efter vi havde afsluttet søgeprocessen. Disse søgeord vil uden tvivl have bidraget til en endnu mere præcis søgning
samt flere resultater. Dette er en fejl, som har indflydelse på konklusionen af vores projekt. Fejlen
sætter dog ikke spørgsmålstegn ved validiteten af den systematiske litteratursøgning. Ved at anvende yderligere relevante fagtermer kunne det have medvirket til at styrke vores argumentation
og konklusion.
En fagperson, med erfaring inden for litteratursøgning, vil sandsynligvis finde anden relevant litteratur. En sådan fagperson har ikke udført en søgning, men har vejledt os i vores søgeproces. Vi
har ligeledes i den systematiske søgning udelukkende forholdt os til de tidligere beskrevne databaser og ikke foretaget kæde- og citationssøgning eller kontaktet eksperter. Ulempen ved ikke at
foretage kæde- eller citationssøgning er, at vi risikerer at overse vigtige artikler på området, som
kunne belyse emnet yderligere.
Vi har valgt at benytte en kvalitetstjekliste til at vurdere design- og metode i de inkluderede studier. Der anvendes forskellige tjeklister, afhængigt at studiets design. (Jamtved, Hagen et al. 2007).
Ud fra disse tjeklister har vi vurderet kvaliteten af artiklernes metode og design samt resultaterne
og hvor præcise disse er, og ud fra dette vurderet artiklernes relevans i forhold til vores problemformulering. Tjeklisterne består af en række spørgsmål, hvorfra man kan vurdere studiets kvalitet. Her svarer man ”ja”, ”uklar” eller ”nej” til spørgsmålene. Problemet ved disse tjeklister er, at
det er ens subjektive holdning, man bruger til at vurdere kvaliteten, da der ikke er opstillet nogen
”score” for hvor mange ”ja’er” der skal til, før studiet kvalitetsstemples som høj eller lav kvalitet.
Det bliver altså på denne måde vores subjektive vurderinger af, hvornår studierne er gode nok til
at kunne bruges. Vi er bevidste om, at dette kan være en bias, da vores forforståelse for de undersøgte træningsmetoder ubevidst kan påvirke vores scoring af en artikel.
Den systematiske søgning er foretaget på en enkelt dag, og det kan ikke udelukkes, at der er
blevet publiceret nye studier, siden vi udførte vores søgning, hvilket kunne have belyst vores problemstilling yderligere.
41
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
9.0 Konklusion
I vores søgning har vi fundet begrænset litteratur om de behandlingsmetoder, som neuromuskulær træning indebærer i forhold til behandling af ALA.
Vi har fundet litteratur, der indikerer, at et usuperviseret hjemmebaseret proprioceptiv træningsprogram har positiv effekt i forhold til at reducere risikoen for redistortion med 35 %, reducerer
skadesperioden, samt omkostninger til sundhedsvæsenet i forbindelse med skaden. Ligeledes
foreslår et studie, at en kombination af tape/skinner og neuromuskulær træning giver den bedste
forebyggende effekt, i forhold til at reducere risikoen for redistortion. Et studie sammenligner
effekten af plyometrisk- og styrketræning i behandlingen af ALA. Begge metoder viser sig at have
positiv effekt på funktionsniveau og styrke; der var dog størst effekt af plyometrisk træning. Vi
fandt ingen studier, der undersøgte effekten af pertubationstræning til ALA. Vi fandt derimod et
studie, der undersøgte pertubationstræning i forhold til kronisk ankel instabilitet. Dette studie
indikerer, at denne træningsmetode har en positiv effekt på balancen.
Ud fra vores studie kan vi konkludere, at proprioceptiv træning har en positiv effekt på at reducere risikoen for en redistorsion efter ALA. Med hensyn til de tre resterende træningsformer vurderer vi, at der kræves yderligere forskning af disse i forhold til ALA, og om det kan reducere risikoen
for redistortion.
10.0 Perspektivering
Årligt henvender ca. 15.000 danskere sig til skadestuerne med akutte idrætsskader (Krop og
fysik). 10 % af disse er akutte ankeldistortioner, hvoraf 90 % er ALA (Lauritzen, Klamer 2012). Der
er samtidig 80 % risiko for en redistortion inden for et år (Smith, Reischl 1986). Det er således
nødvendigt at kvalitetssikre den praksis, der udføres i forhold til genoptræningen af disse skader.
I vores projekt har vi indsnævret denne genoptræning til at omhandle de træningsprogrammer,
der udleveres på landets skadestuer.
De inkluderede studier viser, at der er evidens for brugen af neuromuskulær træning i behandlingen af ALA. Det kan være problematisk at overføre denne evidens til praksis, da et RCT studie
ikke nødvendigvis afspejler den reelle praksis, der er på landets skadestuer. I studiet af Ismael et
al. blev der eksempelvis stillet høje krav til deltagerne i interventionsgruppen; krav, som vi ikke
kan formode, at alle patienter med en ALA kan efterleve.
I studiet af Hupperets et al. anvendes et usuperviseret hjemmebaseret proprioceptiv træningsprogram, hvilket eventuelt kan overføres til behandling af ALA på de danske skadestuer. For at
implementere de træningsmetoder, som neuromuskulær træning indeholder, foreslår vi, at man
kan tilrettelægge et standardprogram på baggrund af vævshelingsfaserne. Således bliver det
muligt at implementere øvelser, der passer til de enkelte faser, og dermed optimere progressio42
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
nen i forhold til vævets heling og styrke i de forskellige faser. Ligeledes bør der opstilles kriterier
for, hvornår man bør/må progrediere til næste fase. Et væsentligt element for udbyttet af disse
programmer er compliance, hvor vi vurderer, at der er to primære delelementer. Compliance til at
træningsprogrammet skal give mening for den enkelte patient i forhold til hvilke mål og aktivitetsniveau denne har, og compliance til forståelse, formål og udførelse af de enkelte øvelser og
progression. I denne forbindelse kan en fysioterapeut på skadestuen, som det allerede ses nogle
steder i landet, give faglig argumenteret vejledning i genoptræningsprogrammerne og hvilke dele
der skal være fokus på og dermed forhøje compliance for den enkelte patient.
Det er ikke lykkedes os at finde en oversigt over de økonomiske udgifter skadestuerne har i forbindelse med behandling af ALA. Vi formoder ikke, at omkostningerne i forbindelse med ALA har
en betydelig indflydelse set i et samfundsøkonomisk perspektiv. Derimod kan et genoptræningsprogram af høj kvalitet, kombineret med vejledning af en fysioterapeut, have en indflydelse på
individniveau.
43
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
11.0 Referenceliste
ANDERSEN, B. and HOVMAND, B., 2011. Motorisk udvikling, kontrol og læring. In: H. LUND, I.B.
BJØRNLUND and N.E. SJÖBERG, eds, Basisbog i fysioterapi. 1. udgave, 2. oplag edn. København:
Munksgaard Danmark, pp. 123-149.
AVEYARD, H., 2010. Doing a literature review in health and social care : a practical guide. 2 edn.
Maidenhead: McGraw-Hill/Open University Press.
BAK, B., 2011. Bevægelse og træning. In: A. KISSOW, H. LISBY and U. LÆSSØE, eds, Bevægelse - en
grundbog. 1. udgave, 1. oplag edn. København: Munksgaard Danmark, pp. 177-198.
BANDHOLM, T., 2011. Akut lateral ankeldistortion og kronisk (lateral) ankelinstabilitet. Fagforum for
Idrætsfysioterapi, .
BOJSEN-MØLLER, F., TRANUM-JENSEN, J. and SIMONSEN, E.B., 2001. Bevægeapparatets anatomi. 12
edn. Kbh.: Munksgaard Danmark.
BULLOCK-SAXTON, J.E., 1994. Local sensation changes and altered hip muscle function following severe ankle sprain. Physical Therapy, 74(1), pp. 17-28; discussion 28-31.
COLLINS, T., 2015-last update, Rehabilitation and Sports Medicine Source [Homepage of EBSCOHost],
[Online]. Available: https://health.ebsco.com/products/rehabilitation-sports-medicine-source.
FREDERIKSEN, K. and LUND, H., 2011. Vidensforståelse. In: H. LUND, I.B. BJØRNLUND and N.E. SJÖBERG, eds, Basisbog i fysioterapi. 1. udgave, 2. oplag. edn. København: Munksgaard Danmark, pp. 3554.
FRIEL, K., MCLEAN, N., MYERS, C. and CACERES, M., 2006. Ipsilateral hip abductor weakness after
inversion ankle sprain. Journal of athletic training, 41(1), pp. 74-78.
GARRARD, J., 2014. Health sciences literature review made easy : the matrix method. 4 edn. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.
JAMTVED, G., HAGEN, K.B. and BJØRNDAL, A., 2007. Kunnskapsbaseret fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. 1.utgave, 4. opplag edn. Gyldendal Norsk Forlag AS 2003.
KILVIK, A. and LAMØY, L.I., 2005. Litteratursøking i medisin og helsefag : en håndbok. Trondheim:
Tapir akademisk forlag.
KRISTIANSEN, H.M. and HJØRNLAND, B., 2013. Litteratursøgningens metodik. In: C.G. JOHANNSEN
and N.O. PORS, eds, Evidens og systematisk reviews: en introduktion. 1. udgave edn. Frederiksberg:
Narayana Press, Gylling., pp. 59-72.
LAURITZEN, J.B. and KLAMER, F., 07.09.2012, 2012-last update, Ankelskade, akut. [Homepage of
Lægehåndbogen], [Online]. Available:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-og-sygdomme/laegankel-og-fod/ankelskade-akut/ [03.20, 2015].
44
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
LEPHART, S.M.,1961- and FU, F.H., 2000. Proprioception and neuromuscular control in joint stability.
Champaign, IL: Human Kinetics.
LINDAHL, M. and JUHL, C.,f.1958-06-04, 2010. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og
værktøjskasse. 2 edn. Kbh.: Munksgaard Danmark.
LUND, H.,f.1958-08-23, 2014. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning : redskaber til evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard.
MYKLEBUST, G., 2002. Hva er sansemotorisk funksjon, og hvilke effekter har trening av sansemotorisk funksjon? . Norges Idrettshøgskole: Senter for Idrettsskadeforskning.
NEERGAARD, C. and ANDERSEN, B.,f.1957-01-16, 2008. Sportsskader : forebyggelse, behandling og
genoptræning. Kbh.: Munksgaard Danmark.
PANJABI, M.M., 1992. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation,
and enhancement. Journal of spinal disorders & techniques, 5(4), pp. 383-389.
PORS, N.O. and JOHANNSEN, C.G., 2013. Afgrænsning af population, intervention og effekter og formulering af forskningsspørgsmål. In: N.O. PORS and C.G. JOHANNSEN, eds, Evidens og systematiske
reviews; in introduktion. 1. udgave edn. Frederiksberg: Samfundslitteratur, pp. 41-48.
RIENECKER, L. and STRAY JØRGENSEN, P., 2012. Den gode opgave : håndbog i opgaveskrivning på
videregående uddannelser. 4 edn. Frederiksberg: Samfundslitteratur.
SCHIBYE, B. and KLAUSEN, K.,f.1932, 2011. Menneskets fysiologi : hvile og arbejde. 3 edn. Kbh.: FADL.
SFI CAMPBELL, 2011-last update, På jagt efter det hele: En guide til systematisk søgning [Homepage
of SFI Campbell], [Online]. Available: http://www.sfi.dk/guides-8141.aspx2011].
SHUMWAY-COOK, A.,1947- and WOOLLACOTT, M.H.,1946-, 2012. Motor control : translating research into clinical practice. 4 edn. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
SMITH, R.W. and REISCHL, S.F., 1986. Treatment of ankle sprains in young athletes. The American
Journal of Sports Medicine, 14(6), pp. 465-471.
STØREN, I.,1951-, 2013. Bare søk! : praktisk veiledning i å gjennomføre litteraturstudie. 2. utg. edn.
Oslo: Cappelen Damm.
SUNDHEDSSTYRELSEN, 13 marts, 2013-last update, Hvad er evidens i forebyggelsen? [Homepage of
www.sundhedsstyrelsen.dk], [Online]. Available:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/planlaegning-og-beredskab/kommuner/evidens-ogmetode/hvad-er-evidens [28 maj, 2015].
THE GEORGE INSTITUTE FOR GLOBAL HEALTH, 27 april, 2015-last update, Frequently asked questions
[Homepage of PEDro], [Online]. Available: http://www.pedro.org.au/english/faq/ [27 maj, 2015].
THORNQUIST, E., 2006. Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. Kbh.: Gad.
45
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
VAN DEUN, S., STAES, F.F., STAPPAERTS, K.H., JANSSENS, L., LEVIN, O. and PEERS, K.K., 2007. Relationship of chronic ankle instability to muscle activation patterns during the transition from doubleleg to single-leg stance. The American Journal of Sports Medicine, 35(2), pp. 274-281.
VYBERG, M., 2006. Patologi & farmakologi. 2 edn. Kbh.: Munksgaard Danmark.
46
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
12.1 Bilag
Bilag I – Kritisk vurdering af Thomas Bandholms oversigtsartikel
Kritisk vurdering af Thomas Bandholms oversigtsartikel. Vi anvender checklisten fra kunskabsbaseret fysioterapi til kritisk vurdering.
Indledende spørgsmål:
1) Er formålet med artiklen klart formuleret? - NEJ
Der er ikke formuleret noget klart formål i artiklen. Ud fra overskriften ved man, at det omhandler
ALA/KAI. Der er ikke beskrevet, om det omhandler behandling, undersøgelse eller patientens
oplevelse af ALA/KAI.
Kan vi stole på resultaterne?
2) Er der gode og klare kriterier for inklusion af primærstudierne? – UKLAR/NEJ
Der er ikke nogen begrundelse for, hvorfor han har udvalgt netop de studier, der er inddraget.
Der er kun beskrevet, at han har vurderet de fundne artikler på baggrund af titel og abstrakt. Der
er heller ikke beskrevet tydelige inklusionskriterier. Der er beskrevet hvilke databaser, der er anvendt, samt at han udvælger RCT, reviews og metaanalyser. Der er en detaljeret søgematrix, som
beskriver diagnose, intervention og studiedesign.
3) Er det sandsynligt, at relevante studier er fundet? – UKLAR
Der er oplyst hvilken dato sidste søgning er foretaget. Der er søgt i relevant database, men kun
en, så det kan diskuteres om alle relevante artikler er fundet. Alle søgeord/søgematrix er opgivet.
referencelister i valgte studier er gennemlæst, der er ikke refereret til nogen i artiklen. Der er kun
søgt i Pubmed, hvilket hovedsageligt er amerikanske materialer.
4) Er kvaliteten (intern validitet) på de inkluderede studier vurderet? – NEJ
Det er ikke oplyst, om der er lavet en kritisk vurdering og hvilken metode, der er anvendt. Det er
ikke oplyst, om flere personer har foretaget en kritisk vurdering eller om de har udført evalueringen uafhængigt af de andre. Det er heller ikke beskrevet om der er indhentet manglende information fra publicerede artikler.
5) Hvis resultaterne fra de inkluderede studier er kombineret statistisk i en metaanalyse
(statistisk af fund), er dette fornuftigt/forsvarligt? – UKLAR
Metoden er ikke beskrevet. Det er ikke beskrevet, om alle inkluderede studier har samme population, intervention eller effektmål.
47
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
6) Hvis forfatterne ikke har lavet en metaanalyse, men udført en kvalitativ/beskrivende opsummering af studierne, har forfatterne begrundet dette valg? - UKLAR
Det er ikke beskrevet, hvorfor dette ikke er lavet.
Hvad fortæller resultaterne?
7) Hvad siger resultaterne?
a. Diagnose:
ALA: Med grad B anbefales det at anvende de kombinerede Ottawa ankel og fodregler, for at vurdere, om der er fraktur eller ej. Det anbefales, at der 5 dage efter skade udføres klinisk undersøgelse med vurdering af hævelse, hæmatomdannelse, smertelokalisering ved palpation og anterior drawer sign test. Dette har en acceptabel inter-tester reliabilitet ift. udført efter 48 timer.
KAI: Med grad D anbefales det, at der kombineres anamnese og anterior drawer sign test efter 6
måneder.
b. Forebyggelse:
ALA: Det anbefales, med Grad A, at forebyggelse består af systematisk neuromuskulær/proprioceptiv træning, og/eller permanent brug af mekanisk ankelstøtte hos idrætsudøvere,
som deltager i finteidrætter og som har haft tidligere ankelskader.
KAI: Der er ikke fundet studier, der specifikt undersøger om KAI kan forebygges. Det er tænkeligt,
at KAI kan forebygges ud fra samme principper som ALA, hvilket anbefales med grad B.
c. Behandling:
ALA: Det anbefales, med grad A, at behandlingen af ALA består af tidlig mobilisering kombineret
med ekstern ankelstøtte og aktive øvelser i form af neuromuskulære- og proprioceptions øvelser.
Yderligere anbefales det at supplere med NSAID eller manuel behandling i den første uge efter
skaden.
KAI: Det anbefales, med grad A, at anvende aktive neuromuskulære- og proprioceptions øvelser
samt at supplere med ekstern ankelstøtte i risikosituationer.
d. Effektmål:
Patient-rapportere spørgeskemaer er på nuværende tidspunkt den metode, som bedst kan anbefales til at måle ændringer i ankelfunktion, efter ALA eller KAI.
48
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
ALA: Ikke muligt at finde spørgeskemaer rettet mod ALA. Derfor anbefales det at anvende dem,
der findes til KAI.
KAI: Det anbefales at benytte et af de to spørgeskemaer: The Foot and Ankle Disability Index og
Foot and Ankle Ability Measure.
8) Hvor præcise er resultaterne?
Der er ikke nævnt p-værdier eller konfidensintervaller i artiklen. Det er derfor ikke muligt at analysere, om der er statistiske forskelle mellem grupperne eller vurdere, hvor præcise effektestimaterne er.
9) Kan resultaterne overføres til praksis? - UKLAR
Det er ikke beskrevet, hvem deltagerne i de forskellige studier er, og om der er lighed mellem
deltagerne fra studie til studie. Det er derfor uklart, om man kan sammenligne studiernes målgruppe med målgrupper i praksis. Det er ikke specifikt beskrevet, hvad neuromuskulær- og
proprioceptiv træning er i artiklen, derfor kan det være svært at overføre direkte til praksis, fordi
forskellige terapeuter vil have en forskellige forforståelse af ovennævnte træningsmetoder.
10) Blev alle vigtige resultat-/ udfaldsmål vurderet? – NEJ
Resultaterne og effektmålene fra de enkelte studier er ikke beskrevet i detaljer, og det er derfor
svært at vurdere, om alle vigtige effektmål er vurderet. Han beskriver kun selve konklusionen fra
diverse studier samt stiller konklusionerne op imod hinanden imellem studierne.
11) Bør praksis ændres på grund af fundene i denne oversigt? - NEJ
Hvis man, som skrevet, kan reducere risikoen for redistorsion efter akut ankeldistorsion med 35
% inden for det første år efter skaden, ved at anvende proprioception og neuromuskulær træning,
bør man helt sikker anvende dette i praksis. Artiklen er dog meget uklar i forhold til, hvordan man
skal implementere det, hvilket overlader det til den enkelte terapeut at vurdere, hvad der er relevant proprioception og neuromuskulær træning.
49
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Bilag II – CAT skabelon
CAT skabelon – skridt i opgave og
søgeprocessen
www.flickr.com%2fsearch%2f%3fw%3d68524387%40N02%26q%3dlars%2bcat%26m%3dtext
Titel på projektets emne
(gerne beskrivende)
Navn eller gruppens navn
Dato og klokkeslæt for
hvornår den sidste søgning
er foretaget
Dato for færdiggørelse skrives for at andre kan vurdere, om det er
nødvendigt at opdatere søgningerne
50
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Baggrund for undersøgelsesspørgsmålet
Afsnittet indledes med en kort præsentation af det faglige emne (emnebeskrivelse) sammen med en beskrivelse af hvad der undersøges
(undersøgelsesspørgsmålet). Du skal begrunde dine valg. Det kan for
eksempel være manglende dokumentation om en bestemt type behandling til en bestemt type patienter. Det kan også være ønsket om
øget kvalitet af den fysioterapeutiske praksis gennem faglig udvikling.
Undersøgelsesspørgsmålet
Undersøgelsespørgsmålet præciseres, så det tydeligt fremgår, hvilken
patientgruppe det drejer sig om, og hvilken type viden vi ønsker at
finde (effekt, reliabilitetsundersøgelse (målemetoder), en brugerundersøgelse, en arbejdspladsanalyse, diagnose, prognose, livskvalitet
etc.), og hvilken undersøgelse, behandling eller tiltag man ønsker viden om. Ønsker jeg kun at finde forskningsbaseret viden? Eller ønsker
jeg mere generelt at finde den eksisterende viden. Jo mere velafgrænset og specifik beskrivelse er, des mere præciseres søgeområdet og
dermed muligheden for et ’entydigt’ svar.
Eks: Hvad er effekten af tidlig genoptræning til patienter med ruptur i
det forreste korsbånd?
Eks: Vil fysioterapeutisk behandling (mobilisering) af osteoporosepatienter med smerter som følge af sammenfald i ryggen have en smertelindrende effekt? ELLER
Vil fysioterapeutisk behandling (mobilisering) af osteoporosepatienter
med smerter som følge af sammenfald i ryggen øge livskvaliteten hos
den enkelte?
Inklusionskriterier
På baggrund af undersøgelsesspørgsmålet beskrives hvilke in- og eksklusionskriterier, der er relevante. Begrund dine valg. Disse opstilles i
punktform for at sikre overblikket. Inklusionskriterier kan for eksempel
være publikationstype/studiedesign, patientgruppe, årstal, geografi og
tid.
51
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Søgestrategi og udvælgelsesprocedure
Anvendte databaser og søgeord
Her gives en begrundet redegørelse for hvilke databaser eller andre
kilder, der med baggrund i ovenstående er søgt i (Medline, Cinahl,
Amed og Cochrane Library, Psychinfo, videncentre, hjemmesider eller
andet).
Der udarbejdes en liste over emneord/søgeord, der beskriver problemstillingen. Overvej synonymer, over/underordnede begreber, videnskabelige kontra populære betegnelser, fremmedord kontra danske
ord, forkortelser samt oversættelse af termer til andre sprog.
Søgeordene kan sættes ind i en søgematrix, hvor hver søjle repræsenterer et vigtigt element, i det du vil vide noget om. Søgematrixen skal
som minimum indeholde patientgruppe, intervention og studietype
Hvem
eller
hvad
Intervention/tiltag
Low
back
pain
Excercise
Hvilken
studietype
er relevant?
RCTstudier
Resultat/outcome
Desuden beskrives, hvordan de forskellige søgeord er søgt. Har man
søgt på titel/abstract eller lavet søgninger ved hjælp af MeSH
ord/Cinahl Headings, og hvordan er disse søgeord/ søgetermer kombineret?
52
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Resultat
Redegør for resultatet af søgningen. Hvad fandt du? Afslutningsvis
beskrives udvælgelsen af relevante studier i forhold til undersøgelsesspørgsmålet og de opstillede kriterier for udvælgelsen.
Kritisk bedømmelse:
Her beskrives kort alle de inkluderede studier (antal patienter i grupperne, intervention, outcome og resultat) og det samlede resultatet af
kvalitetsvurderingen
Kvalitetsvurderingen indeholder en samlet faglig vurdering af den interne validitet og den eksterne validitet
Konklusion (Implikationer
for praksis / svar på
spørgsmålet)
Her gives en samlet vurdering af evidensen for undersøgelsesspørgsmålet, konklusion - og overvejelser om implikationer i praksis
Referencer
Her skrives en liste over de inkluderede studier
Evaluering af søgeprocessen
Vurder den samlede søgning. Reflekter over forløbet. Kunne noget
være gjort bedre? Hvilke faktorer var involverede, hvis alt ikke forløb
normalt? Hvad kan man gøre ved det?
Bilag
I.
II.
Titel og abstracts
Relevante begrebsdefinitioner fra thesaurus/MESH/headings
53
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
54
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Bilag III – Illustration af søgningen i The Cochrane Library
55
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Bilag IV – Illustration af søgningen i PEDro
56
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
57
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
58
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Bilag V – illustration af søgningen i EBSCO databaserne
Illustration af kombineret søgning
Illustration af fritekstsøgning 1
Illustration af fritekstsøgning 2
59
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Bilag VI – Resultatskema over inkluderede studier
Forfatter, titel
Udgivelses-
Studiets formål
dato
Han, Kyungmo; Ricard, Mark
April 2009
Studiets
Outcome
design
At vurdere effek-
Random-
Total travel
D; Fellingham, Gilbert W
ten af et 4 ugers
ized con-
distance af
Effects of a 4-week exercise pro-
træningsprogram
trolled
center of
gram on balance using elastic tub-
med elastikker,
Trial.
pressure,
ing as a perturbation force for indi-
på balancen hos
målt på en
viduals with a history of ankle
individer med og
kraft plat-
sprains
uden tidligere
form. Der
ankel distortio-
måles før
ner.
træning,
efter 4
ugers træning og 4
ugers follow-up.
Hupperets,M.D.; Verhagen,E.A.; van 9. juli 2009
At evaluere effek-
Random-
Selv rap-
Mechelen,W.
ten af et usuper-
ised con-
porteret
Effect of unsupervised home based
viseret
trolled
ankel re-
proprioceptive training on recur-
proprioceptivt
trial, med
distortion
rences of ankle sprain: randomised
træningsprogram
1- års
controlled trial
i forhold til
follow-up.
mængden af
ankel redistortioner efter standard behandlinger hos atleter,
som har pådraget
sig en akut
sportsrelateret
skade af deres
laterale ankelli-
60
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
gamenter.
Is-
21. juni
At vurdere effek-
Randomi-
Isokinetisk
mail,M.M.; Ibrahim,M.M.; Youssef,E
2010
ten af plyome-
sed cont-
maximal
.F.; El Shorbagy,K.M.
trisk træning I
rolled trial
moment ift.
Plyometric training versus resistive
forhold til styrke-
eversion og
exercises after acute lateral ankle
øvelser på mu-
inversion
sprain
skelstyrke og
og funktio-
funktion efter en
nel præsta-
akut lateral ankel
tion hos
distortion.
atleterne.
Verhagen,E.A.; Bay,K.
Dec. 2010
At etablere effek-
Systema-
Raten af
Optimising ankle sprain prevention:
ten af forebyg-
tic review
ankel redi-
a critical review and practical ap-
gende metoder
praisal of the literature
og fremhæve den
stortioner.
optimale forebyggelsesstrategi
for akut laterale
ligamentskader i
anklen.
61
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Bilag VII – Tjekliste til vurdering af egen søgeproces
Formål
1. Er formålet med din søgning tydeligt beskrevet?
2. Dækker din søgning undersøgelsesspørgsmålets vigtigste nøgleord?
3. Har du justeret dine søgeord i
forhold til kildernes sprog eller til
databasens ”entry terms”?
JA
X
NEJ
X
X
4. Har du inkluderet søgetermernes
evt. forskellige stavemåder, synonymer, akronymer (forkortelser) eller andre faglige og hverdagsudtryk?
5. Har du anvendt AND, OR, NOT
samt andre operatorer korrekt
for at søge termerne sammen og
øge eller indskrænke resultater?
6. Har du suppleret den elektroniske søgning med håndsøgninger i
kernedokumenter, referencelister, citationssøgninger (hvem
der citerer hvem i citation
indexes) eller ved at kontakte eksperter?
7. Har du søgt efter både publiceret
og upubliceret materiale?
X
8. Inkluderer du dokumenter udgivet på andre sprog end engelsk i
ding søgning?
9. Inkluderer du forskellige typer
dokumenter i undersøgelsesdesigns i din søgning?
10. Har du søgt mere end én gang?
X
Vi har anvendt relevante fagtermer fra baggrundssøgning og oversat disse i databasernes
emneordslister.
Der er anvendt MeSH
termer, thesaurus.
Trunkering og fritekstsøgning.
X
Der er anvendt AND og
OR, se beskrivelse i
metodeafsnittet.
X
X
Kommentarer
Indgår i problembaggrund.
Efterfølgende er vi
stødt på ordene recurrence og rehabilitation.
Der er ikke lavet reference- eller citationssøgning. Ingen eksperter er kontaktet.
Vi har søgt begge dele,
for ikke at udelukke
relevant forskning, blot
på baggrund af at det
ikke er publiceret.
Inklusionskriterier:
svensk, dansk, norsk og
engelsk.
X
RCT studier, systematic
reviews og metaanalyser.
X
Vi rettede løbende søgningen til, i forhold til
kombination af søgeord, anvendelse af
boolske operatorer og
trunkering.
62
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
X
11. Har andre end dig (fx en informationsspecialist) foretaget søgninger for at svare på dit undersøgelsesspørgsmål?
Dokumentation
12. Har du dokumenteret hele søgeprocessen og gjort den tilgængelige for læseren?
X
13. Har du begrundet de valg, du har
truffet i din søgestrategi?
14. Har du rapporteret søgningens
tidsmæssige afgrænsninger?
15. Har du rapporteret og begrundet
søgningens inklusions- og eksklusionskriterier?
16. Har du skrevet en logbog over inkluderet og ekskluderet litteratur?
X
Via søgematrix og beskrivelse af søgeprocesser for den enkelte
database.
X
X
X
X
17. Har du vurderet, hvorvidt rapporteringen af søgemetodologien
får søgningen til at fremstå som
biased? (forudindtaget, skæv)?
18. Har du vurderet, om mængden,
og arten af den litteratur du har
fundet, er tilfredsstillende i forhold til din problemstilling?
X
19. Har du fået feedback på din søgestrategi af andre, fx din vejleder?
Vi har anvendt en relevansvurdering og har
efter hver søgning ekskluderet irrelevant litteratur.
X
Mai Aggerbeck
BIAS
20. Har du rapporteret, hvorvidt
søgningen har fået pålagt begrænsninger ift. tid, adgang til
kilder eller andet?
21. Har du overvejet, hvilke konsekvenser inkluderede og ekskluderede kilder har for dine resultater?
22. Vil nogen kunne kalde dit udvalg X
for biased (skævvægtet) i forhold
til feltet, og har du kommenteret
på dette?
X
X
Uddybes yderligere i
diskussionen
63
Effekten af neuromuskulær træning i genoptræningen af akutte laterale ankeldistorsioner
Bilag VIII – Ansvarsfordeling
Problembaggrund........................................................................................................ Fælles
Problemformulering .................................................................................................... Fælles
Begrebsdefinering ....................................................................................................... Peter
Videnskabsteori ........................................................................................................... Kasper
Design .......................................................................................................................... Thomas
Teori
Det sansemotoriske system...................................................................................... Peter/Thomas
Neuromuskulær træning .......................................................................................... Kasper
Metode
Baggrundssøgning .................................................................................................... Fælles
Søgemetode – systematisk søgning ......................................................................... Kasper
In- og eksklusionskriterier ........................................................................................ Peter
Valg af databaser ...................................................................................................... Thomas
Valg af søgeord og udvikling af søgematrix .............................................................. Peter
Søgematrix – The Cochrane Library.......................................................................... Kasper
Søgematrix – PEDro .................................................................................................. Peter
Søgematrix – EBSCO databaserne ............................................................................ Thomas
Relevansvurdering .................................................................................................... Kasper
Flowchart .................................................................................................................. Fælles
Analyse
Artikel 1 – Kritisk vurdering (RCT studie) .................................................................. Fælles
Artikel 2 – Kritisk vurdering (RCT studie) .................................................................. Fælles
Artikel 3 – Kritisk vurdering (RCT studie) .................................................................. Fælles
Artikel 4 – Kritisk vurdering (systematic review) ...................................................... Fælles
Resultater
Valgte studier ........................................................................................................... Fælles
Proprioceptiv træning .............................................................................................. Fælles
Plyometri og styrketræning ...................................................................................... Fælles
Diskussion
Resultater ................................................................................................................. Fælles
Metode ..................................................................................................................... Fælles
Konklusion ................................................................................................................... Fælles
Perspektivering............................................................................................................ Fælles
64