1. No category

Kandidatspeciale
Strukturelle forandringer udfordrer
En kvalitativ metasyntese af sygeplejerskers oplevelser
af at arbejde i organisationer, der gennemgår
strukturelle forandringer
af
Anne Sofie Bøtcher Jensen
________________________________________________________________________________________________
Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed
Aarhus Universitet
nr. 279/2015
KANDIDATUDDANNELSEN I SYGEPLEJE
Navn: Anne Sofie Bøtcher Jensen
Speciale:
Kandidatspeciale
Måned og år:
Juni 2015
Vejleder:
Dorthe Sørensen
Anslag:
119.998
Strukturelle forandringer udfordrer
En kvalitativ metasyntese af sygeplejerskers oplevelser
af at arbejde i organisationer, der gennemgår
strukturelle forandringer
af
Anne Sofie Bøtcher Jensen
Sektion for Sygepleje
Institut for Folkesundhed, Health
Aarhus Universitet
Høegh-Guldbergs Gade 6A
Bygning 1633
8000 Aarhus C
Copyright © Anne Sofie Bøtcher Jensen og Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet
Elektronisk udgivelse på http://www.folkesundhed.au.dk/kandidatspecialer
ISSN 1602-1541. ISBN 978-87-93117-13-6
Dette kandidatspeciale har i 2015 udgjort grundlaget for tildeling af kandidatgraden i sygepleje (cand.cur.) ved Aarhus
Universitet
Resume
Formålet med denne undersøgelse er at bidrage til en øget forståelse af sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer. Undersøgelsen udformes som en kvalitativ metasyntese og suppleres med et kvalitativt metasummary,
inspireret af Sandelowski & Barroso. Der er indhentet forskningsartikler ved systematiske,
reflekterede og udtømmende litteratursøgninger i perioden fra d. 27.01.15 til d. 15.04.15. Ud
af 669 identificerede artikler er der inkluderet 12 artikler, der udgør denne undersøgelses
datagrundlag.
Undersøgelsens fund viser, at sygeplejerskers oplevelser med at arbejde i organisationer,
der gennemgår strukturelle forandringer kan beskrives ud fra fire kategorier: sygeplejefaglig
ledelse, følelsesmæssige responser, sygeplejearbejdet og kollegaer. Disse fire kategorier beskrives uddybende ud fra 16 subkategorier. Undersøgelsens første hovedfund viser, at sygeplejersker oplever en sammenhæng mellem strukturelle forandringer og en øget arbejdsmængde. På trods af dette viser undersøgelsens andet hovedfund, at sygeplejerskerne også
oplever en glæde ved at være sygeplejersker, når strukturelle forandringer er en del af hverdagen.
1196 tegn
Abstract
The burdens of structural changes: A Qualitative Metasynthesis of nurse’s experiences, when working in organizations undergoing structural changes.
The purpose of this study is to contribute to an increased understanding of nurses’ experiences, when working in organizations undergoing structural changes. The study consists of a
Qualitative Metasynthesis complemented by a Qualitative Metasummary, inspired by Sandelowski & Barroso. In the period from the 27.01.15 to the 15.04.15 research articles were obtained through systematic, reflected and exhaustive literature searches. From 669 identified
articles 12 articles were included into this study serving as data.
The study’s findings indicate that nurses’ experiences, when working in organizations undergoing structural changes, can be described in four categories: nursing management, emotional responses, nursing work and colleagues. These four categories are unfolded in 16 subcategories. The first main finding of the study indicate that nurses experience a connection
between structural changes and an increased workload. However, the second main finding
indicate that the nurses also experience a pleasure of being nurses when structural changes
are a daily part of their working lives.
1099 tegn
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning ........................................................................................................................................... 3
2.0 Baggrund ............................................................................................................................................. 3
2.1 Udviklingen i sundhedssektoren ............................................................................................................3
2.2 Sygeplejersker og strukturelle forandringer .....................................................................................5
2.3 Organisationen og strukturelle forandringer ....................................................................................6
2.4 Problemindkredsning .................................................................................................................................6
2.5 Undersøgelsens relevans ...........................................................................................................................7
3.0 Problemformulering ....................................................................................................................... 8
3.1 Begrebsafklaring ..........................................................................................................................................8
4.0 Metodebeskrivelse ........................................................................................................................... 9
4.1 Begrundelse for valg af metode ...............................................................................................................9
4.2 Kvalitativt metasummary og kvalitativ metasyntese ................................................................... 10
4.3 En dynamisk proces .................................................................................................................................. 10
4.4 Audit trail ..................................................................................................................................................... 11
4.5 Metodologiske overvejelser................................................................................................................... 11
4.6 Beskrivelser af undersøgelsens analyser ......................................................................................... 13
4.6.1 Fremgangsmåde ved det kvalitative metasummary ............................................................................ 13
4.6.2 Fremgangsmåde ved den kvalitative metasyntese ............................................................................... 13
5.0 Søgestrategi ...................................................................................................................................... 13
5.1 Fænomenet .................................................................................................................................................. 14
5.2 Populationen ............................................................................................................................................... 14
5.3 Metoden ........................................................................................................................................................ 15
5.4 Inklusions- og eksklusionskriterier ................................................................................................... 15
5.5 Databaser...................................................................................................................................................... 15
5.5.1 CINAHL.................................................................................................................................................................... 15
5.5.2 PubMed ................................................................................................................................................................... 16
5.5.3 ProQuest ................................................................................................................................................................. 16
6.0 Analyse ............................................................................................................................................... 19
6.1 Vurdering af de inkluderede artikler ................................................................................................. 19
6.2 Klassificering af artiklernes findings ................................................................................................. 25
6.3 Syntetisering ............................................................................................................................................... 27
6.3.1 Den konstant komparative analysemetode ............................................................................................. 27
6.3.2 Det kvalitative metasummary ....................................................................................................................... 28
6.3.2.1 Udtrækning af artiklernes findings ......................................................................................................................... 28
6.3.2.2 Redigering af findings ................................................................................................................................................... 29
6.3.2.3 Gruppering af findings i fælles emneområder ................................................................................................... 29
6.3.2.4 Abstrahering af findings ............................................................................................................................................... 30
6.3.2.5 Udregning af frekvens og intensitet ........................................................................................................................ 31
7.0 Fund ..................................................................................................................................................... 31
7.1 Første delfund: det kvalitative metasummarys kategorier og subkategorier .................... 31
7.2 Den kvalitative metasynteses konstant komparative analyse.................................................. 33
7.2.1 Andet delfund: Præsentation af ligheder og forskelle internt i kategorierne ........................... 33
7.2.1.1 Den sygeplejefaglige ledelse....................................................................................................................................... 33
7.2.1.1.1 Behov for en synlig sygeplejefaglig ledelse ................................................................................................ 33
7.2.1.1.2 Forhold mellem sygeplejersker og ledere .................................................................................................. 34
7.2.1.1.3 Krydspres .................................................................................................................................................................. 35
7.2.1.1.4 Top-down beslutninger ...................................................................................................................................... 35
Side 1 af 135
7.2.1.2 Følelsesmæssige responser ........................................................................................................................................ 36
7.2.1.2.1 Fysiske og psykiske responser ........................................................................................................................ 36
7.2.1.2.2 Professionel status ................................................................................................................................................ 37
7.2.1.2.3 Glæden ved arbejdet som sygeplejerske ..................................................................................................... 37
7.2.1.2.4 Kontrolform ............................................................................................................................................................. 38
7.2.1.2.5 Balance mellem arbejdsliv og privatliv ........................................................................................................ 38
7.2.1.2.6 Overlevelsesstrategier......................................................................................................................................... 39
7.2.1.3 Sygeplejearbejdet ............................................................................................................................................................ 39
7.2.1.3.1 Øget arbejdsmængde ........................................................................................................................................... 39
7.2.1.3.2 Behov for rolleafklaring ...................................................................................................................................... 40
7.2.1.3.3 Den faglige udvikling negligeres ..................................................................................................................... 41
7.2.1.3.4 Kompromis med ideel sygepleje ..................................................................................................................... 41
7.2.1.4 Kollegaer ............................................................................................................................................................................. 41
7.2.1.4.1 Det kollegiale forhold påvirkes ....................................................................................................................... 42
7.2.1.4.2 Mangel på sygeplejersker .................................................................................................................................. 42
7.2.2 Tredje delfund: Fundenes relationer på tværs af kategorierne ..................................................................... 43
8.0 Diskussion af analysens fund ..................................................................................................... 45
8.1 Paradoksale fund ....................................................................................................................................... 46
8.2 Glæden ved arbejdet som sygeplejerske ........................................................................................... 47
8.3 Behov for synlig sygeplejefaglig ledelse ............................................................................................ 48
8.4 Øget arbejdsmængde................................................................................................................................ 50
8.5 Kompromis med ideel sygepleje .......................................................................................................... 51
8.6 Danske forhold ........................................................................................................................................... 51
8.7 Andre faggrupper ...................................................................................................................................... 52
9.0 Diskussion af undersøgelsens metode .................................................................................... 53
9.1 Deskriptiv validitet ................................................................................................................................... 53
9.2 Fortolkende validitet................................................................................................................................ 54
9.3 Teoretisk validitet ..................................................................................................................................... 55
9.4 Pragmatisk validitet ................................................................................................................................. 55
10.0 Konklusion ..................................................................................................................................... 56
11.0 Perspektivering ............................................................................................................................ 58
12.0 Litteraturliste ................................................................................................................................ 59
13.0 Bilagsliste........................................................................................................................................ 65
13.1 Bilag 1: Audit trail ................................................................................................................................... 66
13.2 Bilag 2: Audit trail, vurdering ............................................................................................................. 75
13.3 Bilag 3: Audit trail, kvalitativt metasummary trin 1+2 .......................................................... 102
13.4 Bilag 4: Audit trail, kvalitativt metasummary trin 3+4 .......................................................... 125
Side 2 af 135
1.0 Indledning
I slutningen af april 2015 annoncerede Sundhedsministeren, Nick Hækkerup (1), at Den
Danske Kvalitetsmodel skal udfases og erstattes af Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018. Dette får betydning for arbejdsgangene i den danske sundhedssektor og i særdeleshed for de sundhedsprofessionelle, idet det nye kvalitetsprogram har en
målsætning om at opnå økonomiske besparelser, en høj kvalitet i ydelserne og en generel
forbedret sundhedstilstand blandt borgerne (1). Ambitionerne er høje, og hvis målene skal
indfris, må der i den nærmeste fremtid ske flere strukturelle forandringer i den danske
sundhedssektor. I løbet af de senere år har den samfundsmæssige udvikling bevirket, at der i
sundhedssektoren er sket mange forandringer – flere af strukturel karakter (2-5). Derfor er
opmærksomheden på de strukturelle forandringer og sundhedssektorens aktører, deriblandt sygeplejersker, i øjeblikket højaktuel. Denne undersøgelse vil netop omhandle sygeplejersker og strukturelle forandringer. Forskning viser, at strukturelle forandringer kan
have negative konsekvenser for arbejdsmiljøet, hvilket i denne sammenhæng kan få fatale
konsekvenser for patienter og sygeplejersker (5,6).
2.0 Baggrund
Strukturelle forandringer kan medføre en udvikling af fysisk og psykisk sygdom blandt danske sygeplejersker. Det viser en undersøgelse fra 2012, foretaget af Dansk Sygeplejeråd (5).
Samtidig viser undersøgelsen, at 9 ud af 10 sygeplejersker i løbet af ét år oplever minimum
én større forandring i deres praksis (5). Disse forandringer er af strukturel karakter og omfatter bl.a. indførelse af standardiserede kvalitetsmodeller, organisationsændringer, budgetreduktioner, afskedigelser og sammenlægninger (5). Undersøgelsen viser, at de strukturelle
forandringer kan få konsekvenser for sygeplejerskers velbefindende (5). Dette underbygges
af international forskning, der peger på, at store arbejdsmæssige forandringer kan påvirke
alt lige fra medarbejdernes trivsel til brugen af psykofarmaka til dødelige sygdomme (7-11).
2.1 Udviklingen i sundhedssektoren
Sundhedssektoren har i løbet af de sidste ti år oplevet en særdeles høj forandringshastighed,
hvilket understreges af professor Betina Dybbroe (4), der forsker i sygeplejerskers arbejdsliv. Dybbroe (4) er af den opfattelse, at sundhedssektorens mange forandringer påvirker
Side 3 af 135
sygeplejersker i så negativ en grad, at det får konsekvenser for sygeplejen, sygeplejerskers
fagidentitet og for det psykiske arbejdsmiljø.
Særligt i årene efter Strukturreformens reorganisering af den offentlige sektor i 2007 tog
forandringshastigheden for alvor fat (12). Med Strukturreformen omstruktureredes Danmark ved kommunesammenlægninger og regionsdannelser. 271 kommuner blev til 98, som
fordeltes i landets fem nye regioner. Sammenlægningen fik betydning for offentlige, administrative opgaver og organiseringen af sundhedssektoren (13).
Ifølge professor Kurt Klaudi Klausen (14) er Strukturreformen en konsekvens af New Public
Management, hvilket kommer til udtryk ved den stigende mængde af strukturelle forandringer i sundhedssektoren (3). Tanken bag New Public Management er at anvende styringsmekanismer fra den private sektor som konkurrence, resultatorientering, udlicitering, afbureaukratisering mm. for at effektivisere sundhedssektoren (15). Sundhedssektoren gennemgår altså strukturelle forandringer med henblik på at effektivisere og derved opnå økonomiske besparelser, præcis som det er målet med det kommende Nationalt Kvalitetsprogram for
Sundhedsområdet 2015-2018 (1).
Professor Steen Hildebrandt (16) mener, at New Public Management er en integreret del af
begrebet Konkurrencestaten. Konkurrencestaten beskrives af blandt andre professor Ove
Kaj Pedersen (17), der anslår, at velfærdsstaten er under afvikling og nu afløses af en dynamisk stat med fokus på konkurrence. Konkurrencestatens formål er at aktivere landets befolkning og virksomheder til at tage del i den globale konkurrence (17). Dette bliver bl.a.
gjort ved at igangsætte ”uendelige reformer” (17, s. 272) for at kontrollere udviklingen i den
offentlige sektor. Det kommende Nationale Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 20152018 (1) og Den Danske Kvalitetsmodel er eksempler på sådanne reformer (18). Ved at arbejde med disse fokuseres der på at skabe bedre sammenhængende patientforløb og forebygge utilsigtede hændelser (1,19).
Konkurrencestatens påvirkning på sundhedssektoren kommer også til udtryk ved effektiviseringer og optimeringer af ressourcer (17). Det ses fx ved LEON-princippet (2), der indikerer, at behandlinger skal foregå på det Lavest Effektive OmsorgsNiveau, hvorved der forsøges at opnå en kombination af kvalitetstænkning og økonomisk ansvarlighed i sundhedssektoren.
Træk fra Konkurrencestaten ses altså tydeligt i sundhedssektoren i form af reformer, modeller og principper, der skal effektivisere og optimere ressourcerne, samtidig med at den fagli-
Side 4 af 135
ge kvalitet skal højnes (1,2,18,19). At New Public Management er en del af Konkurrencestaten, ses idet styringsmekanismerne fra den private sektor integreres i den offentlige (15).
Dette har i sundhedssektoren indebåret mange strukturelle forandringer, herunder afskedigelser, omstruktureringer, nye arbejdsgange, sammenlægninger af hospitalsafdelinger mm.
(3-5,20), hvilket har haft stor betydning for sygeplejerskerne (4,5,21).
2.2 Sygeplejersker og strukturelle forandringer
Ifølge international forskning påvirkes sygeplejersker nemlig af at arbejde i organisationer,
der gennemgår strukturelle forandringer (22,23). Her ses en sammenhæng mellem strukturelle forandringer og lav jobtilfredshed blandt sygeplejersker. Af et studie udgivet i 2009,
fremgår det, at sygeplejersker rapporterer en lavere jobtilfredshed, når deres arbejdsplads
gennemgår strukturelle forandringer sammenlignet med før og efter forandringerne (22).
Dette underbygges af fundene fra et studie fra 1997 (23), der viser, at en gruppe sygeplejersker, hvis arbejdsplads gennemgår gennemgribende omstruktureringer, er utilfredse med
deres arbejdsmiljø pga. dette (23). Sygeplejerskers jobtilfredshed og tilfredshed med arbejdsmiljøet reduceres altså som følge af strukturelle forandringer (22,23).
Fundene underbygges af et studie udgivet i 2001 (24), der undersøger en sygeplejegruppes
oplevelser af at arbejde på en afdeling, hvor der sker store strukturelle forandringer. Forfatterne finder, at sygeplejerskerne er frustrerede og føler sig forladte af ledelsen. Der beskrives mangel på ressourcer og derfor reduktion i plejekvalitet, afbrydelser mm. Alle faktorerne
beskrives som bidragydere til oplevelsen af stress og fysisk udmattelse blandt sygeplejerskerne (24).
Strukturelle forandringer kan altså påvirke sygeplejerskers jobtilfredshed og resultere i udbrændthed (22-24). Netop udbrændthed er fokus for et studie udgivet i 2007, der undersøger, hvilke årsager, ledere i sundhedssektoren mener ligger til grund for dette (25). Ifølge
studiet mener ledere, at den primære årsag til udbrændthed blandt personalet er kontinuerlige forandringer og nedskæringer (25). Lederne opfatter disse elementer som nogle, der har
reduceret mængden af ressourcer og samtidig øget kravene til de sundhedsprofessionelle.
Dette sammenholdt med at lederne mener, at personalet har høje forventninger til sig selv,
bevirker at de kommer til at føle sig utilstrækkelige og derved risikerer at blive udbrændte
(25). Fund fra dette studie underbygges af fund fra en kvalitativ metasyntese, der har undersøgt sygeplejerskers oplevelser af stress og udbrændthed (26). Her finder forfatteren, at én
Side 5 af 135
af årsagerne til, at sygeplejersker bliver stressede og udbrændte er arbejdet med de forandringer, der sker i sundhedssektoren (26).
2.3 Organisationen og strukturelle forandringer
Strukturelle forandringer vil altid have konsekvenser for de indblandede parter, hvilket ikke
må ignoreres. Det mener professor Harold Leavitt (27), der beskæftiger sig med, hvordan en
organisations elementer påvirker hinanden indbyrdes. Når strukturerne i en organisation
ændres, mener Leavitt (27), at beslutningstagere må være opmærksomme på, at dette får
konsekvenser for de øvrige elementer, der altid vil indgå i en organisation – fx aktørerne, der
her er sygeplejersker.
Sygeplejersker vil altså blive påvirket af at være ansatte i organisationer, der gennemgår
strukturelle forandringer, som det er set i ovenstående afsnit (22-26). Professor Katrin Hjort
(28) beskriver, at sådanne organisationer placeres i et krydspres, hvor de skal tilgodese rivaliserende former for fornuft, hvilket anbringer sundhedsvæsenets aktører, og dermed sygeplejersker, i midten af dette krydspres. Hjort (28) skildrer sundhedssektorens udvikling og
dennes påvirkning på de sundhedsprofessionelle. Hjort (29) mener, at sygeplejersker ofte
konfronteres med modstridende krav og forventninger som følge af det krydspres, organisationen befinder sig i.
En ny undersøgelse viser, at sygeplejersker giver udtryk for ikke at kunne udføre deres arbejde fagligt tilfredsstillende pga. et stort arbejdspres og et højt arbejdstempo (20). Dette
kan være et udtryk for, at sygeplejerskerne oplever at befinde sig i Hjorts omtalte krydspres
(28).
2.4 Problemindkredsning
Jeg har i denne indledende informationssøgning vist, at samfundsudviklingen har haft konsekvenser for udviklingen i den danske sundhedssektor. Dette har medført, at styringsmekanismer fra den private sektor er blevet integreret i den offentlige (15-17), hvilket er resulteret i en stigning i strukturelle forandringer i sundhedssektoren (3-5,20). Jeg har desuden
beskrevet, at dette kan have stor indflydelse på sygeplejersker, deres jobtilfredshed (22),
deres arbejdsmiljø (5) og deres tilfredshed med dette (23). Derudover kan sygeplejersker
opleve at blive konfronteret med modstridende krav og forventninger, som følge af det
krydspres, Hjort (29) skildrer. En organisations strukturelle forandringer kan altså have fle-
Side 6 af 135
re konsekvenser, og som Leavitt (27) beskriver, vil aktørerne og dermed sygeplejerskerne
altid påvirkes af dette uanset konteksten. I denne undersøgelse vælger jeg derfor at arbejde
videre med sygeplejerskernes oplevelser med de strukturelle forandringer. Dette vil jeg gøre
vha. en kvalitativ forskningsmetode, idet sociologen Ole Bjerg (30) beskriver, at et menneskes oplevelse af en given situation er essentiel for den kvalitative forskning. Individualiteten
kan her komme til udtryk ved at undersøge informanternes subjektive livsverden (30), og
menneskers oplevelser er derfor relevante at beskæftige sig med i kvalitativ forskning.
Undersøgelsen vil blive udformet som en kvalitativ metasyntese, da jeg således får mulighed
for at samle den eksisterende viden og derudover bidrage med en fortolkende integration af
de fund, der allerede eksisterer (31).
2.5 Undersøgelsens relevans
Det er relevant at undersøge sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der
gennemgår strukturelle forandringer, fordi 9 ud af 10 sygeplejersker stifter bekendtskab
med disse forandringer i løbet af ét år (5). Sygeplejerskers jobtilfredshed og arbejdsmiljø
kan påvirkes af disse forandringer (22,23), hvilket kan få konsekvenser for sygeplejerskers
helbred (7-11).
Det er desuden relevant at beskæftige sig med sygeplejerskers oplevelser af strukturelle forandringer, idet forskning har vist, at disse forandringer i øvrigt kan medføre en reduceret
arbejdsevne, et øget tidspres og et øget sygefravær blandt personalet (32). Hvis sygeplejersker udsættes for et øget tidspres i form af flere arbejdsopgaver og ansvaret for flere patienter, kan dette få konsekvenser for dødeligheden blandt patienterne. Forskningen på dette
områder viser netop en signifikant sammenhæng mellem antallet af sygeplejersker og dødeligheden blandt patienter – jo flere patienter per sygeplejerske, desto højere er dødeligheden
blandt patienterne (6). Det samme gør sig gældende for antallet af utilsigtede hændelser og
patienttilfredsheden (6). Dette argumenterer altså for at fokusere på sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer, idet et fokus
på dette kan tydeliggøre, hvilke tiltag, der kan gøres for at forbedre sygeplejerskers arbejdsmiljø og dermed også øge patientsikkerheden. Denne undersøgelse vil derfor tage afsæt
i sygeplejerskers oplevelser med strukturelle forandringer, hvilket beskrives i nedenstående
problemformulering.
Side 7 af 135
3.0 Problemformulering
Hvilken fortolket viden findes i kvalitative forskningsartikler, der handler om sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer? Og
hvordan vil en diskussion af en fortolkende integration af disse fund kunne bidrage til en
øget forståelse af sygeplejerskernes oplevelser som ansatte i en organisation, der gennemgår
strukturelle forandringer?
3.1 Begrebsafklaring
Sygeplejersker
Når der henvises til sygeplejersker i denne undersøgelse, henvises der til offentligt ansatte
sygeplejersker i både primær og sekundær sektor. Årsagen til dette er, at artikler fra baggrundsafsnittet har vist, at begge sygeplejegrupper oplever mange forandringer i deres arbejde (3-5,20,23).
Strukturelle forandringer
Strukturelle forandringer henviser til omlægninger af arbejdsgange, lukninger, afskedigelser,
nedskæringer, decentraliseringer, implementeringer af reformer og ændringer i ledelseshierarki. Disse forandringer beskrives som dem, der er aktuelle i den danske sundhedssektor,
og som sygeplejersker påvirkes af (3,4,20).
Organisation
Organisationer forstås her som arbejdspladser i den offentlige sundhedssektor, da det er på
sygeplejerskernes arbejdspladser, de får oplevelser med de strukturelle forandringer
(3,4,20,33,34).
3.2 Formål
Formålet med undersøgelsen er at bidrage til en øget forståelse af sygeplejerskers oplevelser
med strukturelle forandringer gennem en fortolkende integration af kvalitative artiklers
fund. Ved at udforme denne undersøgelse som en kvalitativ metasyntese, bliver de eksisterende undersøgelser lettere tilgængelige for beslutningstagerne, og håbet er således, at undersøgelsens perspektiver inddrages i beslutningsprocesser, der omhandler strukturelle
Side 8 af 135
forandringer i sygeplejerskers arbejde. Derved kan sygeplejerskers arbejdsmiljø og patienternes sikkerhed ideelt set forbedres.
4.0 Metodebeskrivelse
I dette afsnit beskrives de metodiske overvejelser, jeg gjorde mig ved at udforme undersøgelsen som en kvalitativ metasyntese. Undersøgelsen blev udarbejdet efter Sandelowski &
Barrosos beskrivelse (31) heraf, som den fremstår i Handbook for Synthesizing Qualitative
Research. Ifølge Sandelowski & Barroso (31) er en kvalitativ metasyntese en fortolkende integration af kvalitative forskningsartiklers fund, og jeg brugte derfor forskningsartiklers
fund som datagrundlag. Disse fund fra de inkluderede artikler vil i opgaven blive betegnet
som findings for at skelne mellem artiklernes fund og denne undersøgelses fund.
Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at arbejdet med en kvalitativ metasyntese ikke foregår lineært, men derimod i en dynamisk proces, hvor forskeren1 løbende revurderer sine
valg. Derfor var jeg fleksibel, men samtidig systematisk i udarbejdelsen af undersøgelsen.
4.1 Begrundelse for valg af metode
Sandelowski & Barroso (31) anerkender, at der er en udbredt bekymring for kvalitativ
forsknings værdi og beskriver, at kvalitativ forskning har fejlet mht. at forbinde kvalitative
undersøgelser (31). Ifølge Sandelowski og Barroso (31) er løsningen på dette kvalitative metasynteser, der ses som pendanter til de kvantitative metaanalyser. Kvalitative metasynteser
har potentiale til at ”…secure the place denied to qualitative research as a source of best evidence in the evidence-based practice process” (31, p. 3). Kvalitative metasynteser kan altså
bidrage til at sikre, at den kvalitative forskning anerkendes som værdifuld ved fx udvikling af
evidensbaserede tiltag eller procedurer (31). Årsagen til dette er, at der i kvalitative metasynteser indsamles flere kvalitative artiklers findings, hvorved informantgruppen bag de
samlede, fortolkede, integrerede findings bliver større, hvilket øger disses overførbarhed.
Små informantgrupper er nemlig ét af de kritikpunkter, der er mod kvalitativ forskning (35),
hvilket kvalitative metasynteser imødekommer. Derfor fandt jeg det relevant at lave en kva-
Jeg er opmærksom på, at jeg ikke er forsker, men dette ord anvendes i undersøgelsen i
mangel af bedre.
1
Side 9 af 135
litativ metasyntese, der kunne medvirke til at højne overførbarheden af de kvalitative artiklers findings, der fandtes om sygeplejerskers oplevelser med strukturelle forandringer.
Derudover vurderede jeg, at der var et behov for at udarbejde en kvalitativ metasyntese af
sygeplejerskers oplevelser på området, da der ikke eksisterede en sådan fortolkende integration af den kvalitative forskning. Det vil sige, at jeg i mine litteratursøgninger ikke fandt
en kvalitativ metasyntese af sygeplejerskers oplevelser med disse forandringer. Ved at udforme en sådan undersøgelse vil de eksisterende kvalitative artiklers findings blive lettere
tilgængelige for beslutningstagere, da disse findings integreres i undersøgelsen.
4.2 Kvalitativt metasummary og kvalitativ metasyntese
Jeg valgte at supplere den kvalitative metasyntese med et kvalitativt metasummary, der ifølge Sandelowski & Barroso (31), kan fungere som et overskueligt grundlag for den efterfølgende analyse i den kvalitative metasyntese. Et kvalitativt metasummary er en kvantitativ
tilgang til behandlingen af artiklernes findings, idet frekvensen og intensiteten af artiklernes
bidrag til det kvalitative metasummary fremstilles (31).
4.3 En dynamisk proces
Arbejdet med det kvalitative metasummary og den kvalitative metasyntese foregik i en dynamisk proces, hvor jeg konstant jonglerede mellem flere dele af begge analyser. Som udgangspunkt lavede jeg først det kvalitative metasummary for at have et grundlag for den
kvalitative metasyntese. Det kvalitative metasummary består af fem trin, men for at gennemføre disse måtte jeg først have artikler at arbejde med. Teoretisk set beskrives søgestrategien
og dermed indhentningen af litteratur først i gennemgangen af den kvalitative metasyntese,
men i praksis fandt denne altså sted lang tid før tilblivelsen af det kvalitative metasummary.
Ligeledes gennemgik artiklerne en vurdering og en klassificering, hvilket er trin i den kvalitative metsyntese, før de blev gennemarbejdet i det kvalitative metasummary. Jeg foretog flere
spring mellem de to analysemetoder, hvilket var nødvendigt for at gennemføre begge dele.
Dette anskueliggøres ved nedenstående illustration:
Side 10 af 135
Faren ved at arbejde på denne måde kan imidlertid være, at undersøgelsen risikerer at fremstå rodet og ugennemskuelig, hvilket kvalitativ forskning ofte kritiseres for (31). For at højne
undersøgelsens validitet og transparens dokumenterede jeg derfor alle til- og fravalg for undersøgelsen i en audit trail.
4.4 Audit trail
For at optimere den kvalitative metasynteses validitet, anbefaler Sandelowski & Barroso
(31), at arbejde med en audit trail. En audit trail fungerer som dokumentation for hver anvendt strategi i hele undersøgelsen og indeholder begrundelser for til- og fravalg i forbindelse med udarbejdelse af den kvalitative metasyntese. Ifølge Sandelowski & Barroso (31) kan
audit trailen bidrage til at synliggøre ens think aloud strategi, hvilket har hjulpet mig til at
blive opmærksom på de valg, jeg gjorde mig undervejs i processen. Undersøgelses audit trail
kan dermed bidrage til at øge validiteten og kvaliteten af undersøgelses fund, idet mine beslutningsprocesser gøres transparente. Derfor var arbejdet med audit trailen helt central.
Bilag 1-4 indeholder undersøgelsens audit trail, og heraf fremgår de bagvedliggende overvejelser for undersøgelsens udformning samt argumenter og noter i forbindelse med vurderingen af de enkelte artikler og derudover analysen bag det kvalitative metasummary.
4.5 Metodologiske overvejelser
Da Sandelowski & Barroso (31) ikke eksplicit beskriver den kvalitative metasynteses videnskabsfilosofiske ståsted, havde jeg betænkninger ved at inddrage et sådant afsnit i undersøgelsen. Alligevel valgte jeg at medtage mine overvejelser, da mit videnskabsfilosofiske stå-
Side 11 af 135
sted må anses for at være grundlæggende for, hvordan jeg forholder mig til data og forstår
disse – uanset hvilken kvalitativ forskningsmetode jeg benytter.
Tilgangen til denne undersøgelse var præget af den hermeneutiske fortolkningsvidenskab
(36) da den kvalitative metasynteses slutprodukt er en fortolkende integration af de inkluderede artiklers findings (31). Fortolkningen, og dermed hermeneutikken, var derfor helt central i undersøgelsen, idet denne videnskabsfilosofiske position henviser til dét at fortolke
(37). Ifølge den tyske filosof og hermeneutiker Hans-Georg Gadamer (36) spiller forskeren
selv en betydelig rolle i undersøgelsen, idet vedkommendes forforståelse udgøres af de fordomme, erfaringer og forudindtagede holdninger, vedkommende har på et område. Gadamer
(36) lægger vægt på, at al forståelse sker på baggrund af ens egen forforståelse, hvorfor man
kan sige, at der ikke findes nogen ”forudsætningsløs erkendelse” (37, p. 59). Bevidstheden
om min forforståelse var derfor vigtig i udformningen af denne undersøgelse.
De findings, der blev anvendt i undersøgelsen, var allerede fortolket af artiklernes forfattere,
og dermed formidlet ud fra forfatternes forforståelser. I undersøgelsen brugte jeg disse fortolkninger som data for mine fortolkninger. Dermed kan siges, at fundene i denne undersøgelse fjerner sig tre gange fra de oprindelige oplevelser, som sygeplejerskerne fra de inkluderede artikler, beskrev var eksisterende. Min forforståelse og artiklers forfatteres forforståelser har derfor fået en betydning for undersøgelsen, idet denne således er præget af vores erfaringer og fordomme. For at sikre at min forforståelse ikke blev styrende for undersøgelsen, valgte jeg kort at skitsere min forforståelse på området.
Som sygeplejerske har jeg knap to års erfaring fra praksis, som er opnået sideløbende med
cand.cur-studiet. Jeg har arbejdet både i det offentlige og i det private regi og har ved mine
ansættelser ikke oplevet strukturelle forandringer. I min bacheloropgave arbejdede jeg med
sygeplejerskers erfaringer ved implementeringen af en retningslinje. Implementeringer af
retningslinjer er dog ikke inkluderet i denne undersøgelses beskrivelse af strukturelle forandringer, jf. afsnit 3.1. Privat interesserer jeg mig for samfundets fordeling af ressourcer og
særligt i forhold til sundhedssektoren, hvilket i sagens natur, kan risikere at påvirke undersøgelsens resultater, hvis ikke jeg er opmærksom på dette faktum.
Ved at have beskrevet min forforståelse blev jeg bevidst om denne og kunne således sætte
den i parentes ved udførelsen af undersøgelsen, så den ikke blev styrende. Jeg anerkendte
dog samtidig, at jeg aldrig kunne lægge min forforståelse fra mig, men ved at blive opmærksom på den, forsøgte jeg at minimere dens indflydelse på undersøgelsens fund.
Side 12 af 135
4.6 Beskrivelser af undersøgelsens analyser
Nu tilbage til selve analysen i denne undersøgelse. Analysen bestod som nævnt af både det
kvalitative metasummary og den kvalitative metasyntese. Først introduceres her fremgangsmåden ved det kvalitative metasummary og dernæst fremgangsmåden ved den kvalitative metasyntese.
4.6.1 Fremgangsmåde ved det kvalitative metasummary
Det kvalitative metasummary kunne, ifølge Sandelowski & Barroso (31), bidrage til at overskueliggøre, hvilke findings fra artiklerne, jeg anvendte som data i undersøgelsen. Arbejdet
med det kvalitative metasummary omfattede fem trin: udtrækning af artiklernes findings,
redigering af findings så de blev forståelige, gruppering af findings i fælles emneområder, abstrahering af findings samt udregning af frekvens og intensitet af artiklernes bidrag til metasummaryet (31). Disse findings, der ekspliciteres i det kvalitative metasummary, er undersøgelsens datagrundlag.
4.6.2 Fremgangsmåde ved den kvalitative metasyntese
Den kvalitative metasyntese var den overordnede analyse i denne undersøgelse, og Sandelowski & Barroso (31) karakteriserer arbejdet med den ved fire trin: en søgestrategi, en
vurdering af de inkluderede artikler, en klassificering af artiklernes findings og en syntetisering. Arbejdet med disse trin beskrives i det følgende. Først præsenteres søgestrategien og
dernæst undersøgelsens analyse, der består af to trin. Det indledende analysetrin består af
vurderingen af de inkluderede artikler og klassificeringen af artiklernes findings. Og undersøgelsens hovedanalyse vises i syntetiseringen, hvor det kvalitative metasummary og den kvalitative metasynteses analysedel vises. Den kvalitative metasynteses analysedel udformes
efter den konstant komparative analysemetode (31).
5.0 Søgestrategi
I overensstemmelse med Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31) foretog jeg først strukturerede, systematiske, reflekterede og udtømmende litteratursøgninger for at indhente alt
relevant, udgivet litteratur på området. Ifølge Sandelowski & Barroso (31) er en udtømmende søgning helt essentiel, hvis forskeren vil sikre den kvalitative metasynteses validitet. Der-
Side 13 af 135
for søgte jeg så systematisk og udtømmende som muligt og fandt, i samarbejde med en bibliotekar, frem til relevante søgeord. Disse blev kombineret med boolske operatorer som AND,
OR og NOT og anvendt til søgninger i relevante databaser. Ifølge informationsspecialisten
Ester Hørmann (38) kendetegner dette arbejde den systematiske søgeproces.
De relevante søgeord blev fundet ud fra tre parametre: fænomenet, populationen og metoden,
da Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at disse kan bidrage til at afgrænse søgningerne,
således at forskeren undgår at søge for bredt. Herunder skitseres overvejelserne for hvert
parameter, der dannede baggrund for søgeordene.
5.1 Fænomenet
Fokus for undersøgelsen var at finde kvalitative forskningsartikler, der beskriver, hvordan
sygeplejersker oplever at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer.
Selve fænomenet var altså de strukturelle forandringer, og hvordan disse opleves. Strukturelle forandringer forstås her, jf. afsnit 3.1, som omlægninger, lukninger, afskedigelser, nedskæringer, implementeringer af reformer, decentraliseringer, ændringer i ledelseshierarkiet og
andre større forandringer på arbejdspladsen.
Søgeord: (organizational changes OR restructuring OR organizational innovation OR health
care reform OR downsizing OR reorganization OR organizational restructuring OR occupational health OR attitudes towards work OR change management OR change perception OR
change over time OR nurse administration) AND (experience OR perception).
5.2 Populationen
Da undersøgelsen tager udgangspunkt i sygeplejerskers oplevelse, var det derfor denne population, jeg søgte efter. Jeg satte ikke begrænsninger i forhold til køn eller anciennitet, dog
krævedes det, at sygeplejerskerne havde haft oplevelser relateret til organisatoriske forandringer. Det var derfor også underordnet, om det var kliniske sygeplejersker, sygeplejersker
i en lederposition, og om sygeplejerskerne var ansat i primær eller sekundær sektor, jf. afsnit
3.1.
Søgeord: (nurses OR nursing staff OR nurs* OR RN).
Side 14 af 135
5.3 Metoden
Grundet undersøgelsens metode var det et kriterium, at de artikler, der skulle inkluderes,
måtte være af kvalitativt design. Derfor søgte jeg kun efter dette. I nogle af søgningerne
fremkom der artikler, hvor der var anvendt metodetriangulering, hvilke, ifølge Sandelowski
& Barroso (31), kun måtte indgå i undersøgelsen, hvis det var muligt at adskille kvalitative
fund fra kvantitative. Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at søgeordet qualitative research sjældent dækker over alle kvalitative artikler, hvorfor jeg søgte på samtlige kvalitative tilgange, som Sandelowski & Barroso (31) nævner.
Søgeord: (case study OR constant comparison analysis OR content analysis OR conversation
analysis OR descriptive study OR discourse analysis OR ethnography OR exploratory OR field
observation OR field study OR focus group OR grounded theory OR hermeneutic OR interview OR narrative OR naturalistic inquiry OR participant observation OR phenomenology OR
Qualitative study OR semiotic analysis OR thematic analysis OR qualitative research).
5.4 Inklusions- og eksklusionskriterier
I mine søgninger inkluderede jeg udelukkende forskningsartikler og ekskluderede derfor
ph.d. afhandlinger og bøger, idet inklusion af disse publikationstyper ville være for omfattende at gennemgå til denne undersøgelse. Jeg inkluderede artikler udgivet på engelsk,
dansk, norsk og svensk, da det er disse sprog, jeg behersker. Jeg ekskluderede artikler omhandlende undersøgelser gennemført i ikkevestlige lande (39), da inklusion af sådanne ville
kunne svække undersøgelsens interne validitet.
5.5 Databaser
Jeg foretog mine søgninger i flere forskellige databaser, hvor jeg brugte fritekstsøgning, emneordssøgning og bloksøgning. Herunder begrunder jeg valget af databaser og beskriver
samtidig søgningerne.
5.5.1 CINAHL
Jeg søgte i CINAHL, da denne database primært indeholder artikler, baseret på kvalitativ,
sygeplejefaglig forskning (38). Da jeg ønskede at finde kvalitative forskningsartikler om sygeplejerskers oplevelser af arbejdet med strukturelle forandringer, var denne database derfor velegnet. I CINAHL søgte jeg både på fritekstsøgning, emneordssøgning og bloksøgning.
Side 15 af 135
Vha. CINAHLs emneordssystem CINAHL Subject Headings fandt jeg passende emneord på
baggrund af de søgeord, jeg havde fundet vha. Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31).
Emneordene søgte jeg på som bloksøgning og kombinerede med fritekstsøgninger. Følgende
emneord blev anvendt: MH ”organizational change”, MH ”occupational health”, MH ”change
management”, MH ”quality management, organizational”, MH ”quality improvement”, MH
”organizational restructuring”, MH ”downsizing, organizationl”. Fritekstsøgningerne blev
foretaget med de søgeord, jeg fandt vha. Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31).
5.5.2 PubMed
Jeg søgte i PubMed, da denne database er meget stor og opdateres dagligt (38). Derfor var
der her chance for at finde nogle af de nyeste artikler, der omhandler sygeplejerskers oplevelser med strukturelle forandringer. I PubMed fandt jeg dog primært kvantitativ litteratur,
hvilket jeg i forvejen havde forventet (38). Ikke desto mindre forsøgte jeg at finde litteratur
her for at sikre, at min søgning blev så udtømmende som mulig. Jeg fandt passende emneord
vha. PubMeds emneordssystem MeSH og søgte på: MeSH ”organizational change”, MeSH ”organizational innovation”, MeSH ”nursing staff, psychology”. Jeg foretog også i denne database
fritekstsøgninger med de søgeord, jeg fandt vha. Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31).
5.5.3 ProQuest
Jeg søgte i denne ekstremt store database, der indeholder 37 underdatabaser (40). Hurtigt
blev det dog klart for mig, at hvis jeg skulle kunne overskue mine søgeresultater, var jeg nødt
til at indsnævre mine søgninger til én eller få underdatabaser. Jeg valgte derfor at indsnævre
mine søgning til kun at søge i PsycInfo, da denne underdatabase indeholder publikationer
indenfor psykologi, hvorfor jeg formodede at artikler om sygeplejerskers oplevelser af arbejdet med strukturelle forandringer muligvis kunne findes her. Søgning på emneord i ProQuest frarådes, idet der i kraft af de mange underdatabaser findes mange forskellige former
for emneordsindekseringer, og man kan således risikere at søge på emneord fra en irrelevante database og dermed udelukke søgninger i relevante databaser (41). Derfor lavede jeg
kun fritekstsøgninger i ProQuest. Søgeord anvendt i denne database er derfor identiske med
dem, jeg fandt vha. Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31). Disse søgninger gav dog intet
resultat.
Side 16 af 135
Efter strukturerede, systematiske, reflekterede og udtømmende litteratursøgninger i ovennævnte databaser på de udvalgte søgeord, fandt jeg 669 artikler. Det viste sig hurtigt, at CINAHL var den database, der indeholdt mest relevant litteratur til denne undersøgelses problemstilling. Dette kan skyldes, at CINAHL primært indeholder artikler baseret på sygepleje
og kvalitativ forskning, hvorimod fx PubMeds emneområder er mere orienteret mod medicinsk og kvantitativ forskning (38).
Alle titler på de 669 artikler blev læst og alt efter, hvor relevante titlerne var, blev også dertilhørende abstracts læst. I alt læste jeg 114 abstracts og skimmelæste 34 af artiklerne, hvorefter jeg vurderede, at 20 af artiklerne (24,42-60) var egnet til endnu en gennemlæsning for
at undersøge, om de skulle gennemgå den senere vurdering, der ville være afgørende for, om
de skulle inkluderes i den kvalitative metasyntese. Efter anden gennemlæsning af de 20 artikler, vurderede jeg, at 13 af disse (24,42,44-46,49,51,52,54,57-60) var velegnet til vurderingen. Jeg kædesøgte i øvrigt alle 20 artiklers referencelister for undersøge, om disse indeholdte henvisninger til relevante artikler. Derved fandt jeg 29 relevante artikler, hvor 1 artikel (61) var velegnet til vurderingen. Sammenlagt vurderede jeg altså 14 artikler (24,42,4446,49,51,52,54,57-61), hvoraf 12 af disse (24,44-46,49,52,54,57-61) senere blev inkluderet i
undersøgelsen. Jeg søgte også efter flere artikler ved søgninger i Web of Science, hvilket dog
ikke gav relevante artikler til videre bearbejdning. Se bilag 1-2.
Kædesøgningen og søgningen i Web of Science blev udført for at lave søgninger, der var så
udtømmende som mulig og dermed for at sikre undersøgelsens validitet. Af samme årsag
søgte jeg efter litteratur i en periode på omkring tre måneder fra d. 27.01.15 til d. 15.04.15
for at sikre, at jeg fik eventuelle helt nye artikler med.
I nedenstående flowchart har jeg dokumenteret mine strukturerede, systematiske, udtømmende og reflekterede litteratursøgninger.
Side 17 af 135
I litteratursøgningerne fandt jeg gentagne gange de samme artikler. På et tidspunkt fandt jeg
for anden gang en artikel (58), jeg tidligere havde ekskluderet. Årsagen til eksklusion af artiklen i første omgang var, at den ikke havde det fokus, undersøgelsen rettede sig mod (58).
Denne information fandt jeg i min audit trail, bilag 1-2. Ved nærmere gennemlæsning af artiklen anden gang, fandt jeg dog, at artiklen nu kunne være yderst relevant at inkludere i undersøgelsen, fordi mit fokus i løbet af litteratursøgningerne konstant udviklede sig. Et konstant udviklende fokus, beskriver Sandelowski & Barroso (31) som typisk for kvalitative metasynteser. Resultatet af den anden gennemlæsning var, at artiklen var egnet til vurdering og
derfor blev inkluderet i undersøgelsen (58).
Af denne årsag blev jeg opmærksom på, at tidligere ekskluderede artikler muligvis alligevel
kunne anvendes i undersøgelsen, fordi mit fokusområde udviklede sig. Derfor gennemgik jeg
alle de ekskluderede artikler igen (42,43,47,48,50,51,53,55,56), dog uden inklusion af øvrige
artikler.
Side 18 af 135
På baggrund af mine litteratursøgninger fandt jeg således 14 artikler (24,42,4446,49,51,52,54,57-61), der var velegnet til undersøgelsens vurdering og disse blev derfor
inkluderet til den videre analytiske bearbejdning, der beskrives herunder.
6.0 Analyse
I dette afsnit fremstilles undersøgelsens analyse, der består af et indledende analysetrin og
en hovedanalyse. Det indledende analysetrin indbefatter en vurdering af de inkluderede
artikler og dernæst en klassificering af artiklernes findings. Dette indledende analysetrin
danner baggrund for en syntetisering, der udgør selve undersøgelsens hovedanalyse. I hovedanalysen vises arbejdet med det kvalitative metasummary og den kvalitative metasynteses analysedel.
6.1 Vurdering af de inkluderede artikler
For at undersøge om de 14 artikler kunne indgå i undersøgelsen, vurderede jeg dem vha. en
modificeret udgave af Sandelowski & Barrosos Læseguide til vurdering (31, pp. 83-100). At
jeg modificerede læseguiden, vil sige, at jeg kombinerede nogle af dennes afsnit med samme
omdrejningspunkt, således at guiden passede til denne undersøgelse. Jeg komprimerede altså Sandelowski & Barrosos relativt omfattende læseguide (31) på i alt 111 underspørgsmål
til i denne undersøgelse af omfatte 13 overordnede spørgsmål, der vedrører de mest grundlæggende områder. Fx kombinerede jeg spørgsmål omhandlende dataindsamlingsstrategi,
informantgrupper og informantgruppens størrelse med hinanden, da disse punkter supplerer hinanden. Dermed forsøgte jeg at tilpasse arbejdet med læseguiden til denne undersøgelse ved at arbejde systematisk, men dynamisk med guiden, hvilket Sandelowski & Barroso
(31) beskriver vigtigheden af. Jeg oversatte i øvrigt læseguiden til dansk.
Jeg anvendte læseguiden til vurderingen for at afgøre, om de indhentede artikler imødekom
mine inklusionskriterier og for at blive bekendt med hver enkel artikel. Der var altså ikke
tale om en kvalitetsvurdering af artiklerne, men en vurdering af om artiklerne indeholdt findings, der kunne inddrages i denne undersøgelse og anvendes som data. Ifølge Sandelowski
& Barroso (31) kan læseguiden også hjælpe til at optimere forskerens læsning og umiddelbare vurdering af artiklerne. Dette oplevede jeg ved at arbejde med de 13 udvalgte spørgsmål, der hjalp mig til at holde fokus ved gennemlæsningerne.
Side 19 af 135
På baggrund af arbejdet med læseguiden vurderede jeg således artiklerne i forhold til undersøgelsens problemformulering og dermed, hvorvidt de kunne indgå i den kvalitative metasyntese eller ej. Jeg fandt, at to af de 14 artikler måtte ekskluderes, da fokus for disse alligevel ikke levede op til mine fastsatte inklusionskriterier (42,51). Vurderingen resulterede derfor i, at 12 artikler blev inkluderet i undersøgelsen (24,44-46,49,52,54,57-61).
Sandelowski & Barroso (31) foreslår at arbejdet med læseguiden suppleres med at klarlægge hovedelementerne i de inkluderede artikler. Dette kan fx gøres ved en skematisk fremstilling, som det ses herunder. En sådan fremstilling hjælper med at eksplicitere, hvilke artikler,
der arbejdes videre med og kan tydeliggøre, hvis artiklerne har noget bestemt til fælles eller
mangler information (31). Manglende information fandt jeg i to artikler, der byggede på metodetriangulerende studier (24,60). I disse artikler var det uklart, om forfatterne havde adskilt de kvalitative og de kvantitative findings fra hinanden. Derfor kontaktede jeg forfatterne til de to artikler pr. e-mail for at undersøge uklarhederne. Jeg fik dog ikke svar på nogle af
mine forespørgsler. Alligevel valgte jeg at inkludere begge artikler, da jeg ved gentagne gennemlæsninger samt sparring med min vejleder konkluderede, at artiklerne kun bestod af
kvalitative findings, hvilket jeg ellers havde tvivlet på (24,60).
Nedenstående skematiske fremstilling giver et overblik over de 12 artiklers karakteristika,
som denne undersøgelse er funderet i og bidrager til at eksplicitere forskelle og ligheder ved
de inkluderede artikler. Det ses, at de inkluderede artikler i alt repræsenterer 317 informanter, fordelt over 6 lande (24,44-46,49,52,54,57-61). Informanterne er alle sygeplejersker,
hvoraf 81 arbejder i primær sektor (44,52,54,58,60), og 236 arbejder på forskellige hospitalsafdelinger (24,45,46,49,57,59,61). Den skematiske fremstilling viser derudover, at studiernes kvalitative metoder spænder fra at være interviews (44,45,49,52,54,57,60,61), til fokusgruppeinterviews (24,44,58,59,61), til telefoninterviews (46,59,60), til e-mailinterviews
(60), til at være observationsstudier (44,46,57). Derudover ses det hvilke strukturelle forandringer, de forskellige artikler har undersøgt oplevelserne af.
Ud fra denne skematiske fremstilling så jeg også, at alle 12 artikler bygger på forskellige studier, da karakteristika for samtlige artikler er forskellige fra hinanden (24,4446,49,52,54,57-61). Jeg har altså ikke inkluderet artikler, der bygger på samme studie.
Side 20 af 135
Titel, forfattere, udgivelsesår og kildenummer
Land
Informanter
Metode
Strukturelle forandringer beskrives
som:
Effects of government policies on the work of home
care personnel
Canada
24 kliniske sygeplejersker gruppeinterviewes,
og 11 andre kliniske sygeplejersker observeres.
Metodetriangulering
Interviews, fokusgruppeinterviews, observationsstudier, dokumentanalyse, analyse af øvrige personaledata,
spørgeskema (fundene er
adskilt).
Implementering af nye reformer, hvilket
bl.a. har medført lukning af hospitaler,
skift til ambulant behandling for nogle
specialer, opgaveglidning fra sekundær
til primær sektor.
Cloutier, E. et al.
2006
(44)
Downsizing and reorganization: demands, challenges
and ambiguity for registered
nurses
Sverige
Informantgruppen består både af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, men
fundene er adskilt efter
profession. Personalet er
ansat i primær sektor.
14 kliniske sygeplejerKvalitativ metode
sker ansat på et hospiSemistrukturerede intertal.
views.
Hertting, A. et al.
2004
(45)
Oncology nursing: Finding
the balance in a changing
health care system
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser.
Afskedigelser, strukturelle forandringer
pga. indførelse af nye behandlingsmetoder, der skal få patienterne udskrevet
tidligere.
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser.
Canada
51 onkologiske sygeplejersker ansat på et hospital.
Kvalitativ metode
Observationsstudie og telefoninterviews.
Reformer, strukturelle forandringer, nedskæringer i hospitalssektoren.
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser, og fordi der ses en
stor stigning i cancerpatienter.
Bakker, D. et al.
2006
(46)
Side 21 af 135
Ten Australian ICU nurses
perceptions of organizational restructuring
Australien
10 intensiv sygeplejersker ansat på et hospital.
Wynne, R.
Kvalitativ metode
Semistrukturerede interviews, dokumentanalyse,
policy analyse, forfatterens
oplevelser.
2004
(49)
Nurses' experiences of practice and political reform in
long-term aged care in Australia: implications for the
retention of nursing personnel
Australien
14 (8 sygeplejefaglige
ledere, 6 kliniske sygeplejersker) sygeplejersker ansat i primær
sektor.
Kvalitativ metode
Interviews.
Venturato, L. et al.
2007
(54)
Nurses experiences of restructuring in three Ontario
hospitals
Reformer, strukturelle forandringer i
hospitalshierarkiet, flytninger af hospitaler, ændringer i specialer, afskedigelser,
lukninger af hospitaler, decentral hospitalsstuktur, nedskæringer i hospitalssektoren.
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser.
Reformer, strukturelle forandringer i
hospitalshierarkiet, flytninger af hospitaler, ændringer i specialer, afskedigelser,
lukninger af hospitaler, decentral hospitalsstuktur, nedskæringer i hospitalssektoren.
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser.
Canada
59 kliniske sygeplejersker ansat på et hospital.
Kvalitativ metode
Fokusgruppeinterviews og
interviews.
Blythe, J. et al.
Sammenlægninger og lukninger af afdelinger, afskedigelser, genansættelse af
sygeplejersker.
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser.
2001
(61)
Side 22 af 135
Safeguarding care gains: a
grounded theory study of
organizational change
England
4 sygeplejersker ansat
på et dagshospital.
Ardern, P.
1999
(57)
Left alone – Swedish nurses’
and mental health workers’
experiences of being care
providers in a social psychiatric dwelling context in the
post-health-carerestructuring era. A focusgroup interview study
Sverige
13 psykiatriske sygeplejersker ansat i primær
sektor.
Kvalitativ metode
Semistrukturerede interviews og observationsstudier.
Forandringer, flytning og lukning af afdelinger.
Kvalitativ metode
Fokusgruppeinterviews.
Reformer, strukturelle forandringer i
form af afdelinger, der flytter fra sekundær til primær sektor.
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser.
De strukturelle forandringer gennemføres da man vil forbedre psykiatriske patienters livskvalitet ved at flytte deres behandlingssted til mere hjemlige forhold.
Kristiansen, L. et al.
2010
(58)
Dispensing emotions – Nor- Norge
wegian community nurses
handling of diversity in a
changing organizational context
19 sygeplejersker ansat i
primær sektor.
Kvalitativ metode
Semistrukturerede interviews.
Debesay, J. et al.
2014
(52)
Side 23 af 135
Reformer, der resulterer i demografiske
forandringer, hurtigere udskrivelser mm.
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser.
Employee Response to Major Organizational Redesign
New York,
USA
48 sygeplejersker ansat
på to hospitaler.
Kvalitativ metode
Fokusgruppeinterviews.
Ingersoll, G. et al.
2001
(24)
Restructuring, redesign, rationing and nurses’ morale:
a qualitative study on the
impact of competitive financing
Massachusetts,
USA
29 sygeplejersker ansat
på hospitaler i hele staten.
Kvalitativ metode
Fokusgruppeinterviews og
telefoninterviews.
Montour, A. et al.
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser og for at optimere
plejens kvalitet.
Reformer, der resulterer i afskedigelser
og nedskæringer i hospitalssektoren.
De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser og kontrol af hospitalsudgifter.
Shindul-Rothschild, J.
1994
(59)
The changing nature of nurs- Canada
ing work in rural and small
community hospitals
Reformer, strukturelle forandringer, forandringer i ledelsesstruktur, afskedigelser, genansættelser af fyret personale,
decentralisering, mm.
21 sygeplejersker (8
ledere og 13 basissygeplejersker) ansat på
mindre hospitaler.
Kvalitativ metode
Semistrukturerede interviews, telefoninterviews, email interviews.
2009
(60)
Side 24 af 135
Reformer, strukturelle forandringer i
form af decentraliseringer af ledelsesmæssige beslutninger.
6.2 Klassificering af artiklernes findings
Efter at have inkluderet ovenstående 12 artikler (24,44-46,49,52,54,57-61) på baggrund af
vurderingen, klassificerede jeg i dette trin artiklernes findings. Dette gjorde jeg i overensstemmelse med Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31). Klassificeringen blev foretaget
for at blive bevidst om, hvad forfatterne faktisk havde gjort i deres studier og ikke blot antage, at deres beskrevne metode var den faktisk anvendte. Sandelowski & Barroso (31) gør
opmærksom på, at den beskrevne metode i en artikel ikke altid er den, der viser sig at være
anvendt til bearbejdning af fundene. Alligevel kan artiklernes findings være betydningsfulde,
og artiklen skal ikke nødvendigvis kasseres (31).
Jeg klassificerede ikke artiklernes findings for at finde fejl hos forfatterne, men for at blive
bevidst om, hvad der reelt var sket i transformationen fra data til findings. Graden af transformation, som data er gennemgået for at blive til findings, er en vigtig del at medtænke, når
det skal afgøres, om den pågældende artikel skal indgå i den kvalitative metasyntese (31).
Sandelowski & Barroso (31) foreslår at arbejde med nedenstående figur ved klassificering af
artiklernes findings, hvilket jeg derfor gjorde.
Figuren viser det kontinuum, som kvalitative fund bevæger sig inden for, samt i hvilken kategori, en artikels findings skal befinde sig for at blive godkendt til at indgå i en kvalitativ
metasyntese. Artiklernes findings skal altså være gennemgået en vis transformation for at
kunne klassificeres som egentlige findings og ikke kun gengivelse af data.
Herunder beskriver jeg, hvad hver af figurens kategorier dækker over. Jeg har valgt at beholde hver kategori i originalsproget, da det var udfordrende at finde passende danske ord,
der præcist gengav betydningen.
Side 25 af 135
No finding: her fremstiller forfatterne ufortolkede data som findings. Denne kategori af findings må udelukkes fra kvalitative metasynteser, da ufortolkede findings ikke kan karakteriseres som egentlige findings og derfor heller ikke kan integreres med fortolkede findings fra
andre artikler (31).
Topical survey: her er data relativt svagt fortolkede og fremstilles som regel kvantitativt, fx
vha. udførlige lister over alle fremkomne temaer i et studie. Sandelowski & Barroso (31) beskriver denne kategori som et borderline eksempel på kvalitativ forskning.
Thematic survey: findings i denne kategori er mere fortolkede end i de to andre. Der arbejdes
ikke med lister her, men der arbejdes i dybden med detaljerede beskrivelser af temaer. Der
foregår en gennemtrængende og nuanceret behandling af data (31).
Conceptual/thematic description: her er findings transformeret endnu mere fra data end i de
foregående kategorier. Temaerne opkaldes efter teoretisk eller empirisk litteratur eller opfindes af forskeren ud fra data i studiet. Findings i denne kategori er karakteriseret ved den
fortolkende brug af temaer for at integrere data (31).
Interpretive explanation: i denne kategori er data transformeret allermest. Her fremstilles
findings vha. en model eller en enkelte tekstlinje, der illustrerer den fortolkning, data har
gennemgået (31).
Ovenstående figur viser, at hvis artiklerne skal inkluderes, må disses findings befinde sig i
kategorierne conceptual/thematic description eller interpretive explanation. Denne fremstilling skal dog ikke forstås som definitiv. Sandelowski & Barroso (31) gør opmærksom på, at
en artikels findings kan være udemærkede og velegnede til at indgå i en metasyntese, selvom artiklens findings placerer sig i kategorien thematic survey. Findings bliver ikke nødvendigvis ringere af at være transformeret i mindre grad – det er blot noget, forskeren skal være
opmærksom på, hvis der som udgangspunkt inddrages forfatternes fortolkninger (31). Det
var netop, hvad jeg gjorde i denne undersøgelse. Et kriterium var dermed, at de findings, jeg
inddrog i undersøgelsen, skulle være gennemgået en transformation vha. teori, hvorved de
blev fortolkede. Som det fremgår af bilag 1-2, inkluderede jeg fire artikler (44,46,52,60),
hvor databehandlingen i artiklerne var fremstillet ugennemsigtig, og hvor jeg havde vurderet disse artiklers findings til at befinde sig i thematic survey-kategorien. Jeg var altså usikker
på, i hvor høj grad data var transformeret i disse artikler, men jeg valgte alligevel at inkludere artiklerne, da de indeholdte relevante findings, der fremstod fortolket. Det var derfor dis-
Side 26 af 135
se findings fra artiklerne, jeg inkluderede i undersøgelsen og altså ikke ufortolkede findings,
som fx citater.
Ved klassificeringen af artiklernes findings fandt jeg ud af, at nogle artikler befandt sig i flere
kategorier. Fire artiklers findings vurderede jeg nemlig til at befinde sig i enten thematic survey- eller i conceptual/thematic description-kategorien (44,46,52,60). Fem artiklers findings
befandt sig i conceptual/thematic description-kategorien (24,45,49,59,61), og to artiklers
findings befandt sig i interpretive explanation-kategorien (54,57). Én artikels findings vurderede jeg til enten at befinde sig i conceptual/thematic description- eller i interpretive explanation-kategorien (58).
På baggrund af klassifikationen ekskluderede jeg ikke nogle artikler. I samtlige artikler fandt
jeg, at analysemetoden stemte overens med, hvordan findings var fremstillet. Dette kan enten siges at være et kvalitetstegn ved de inkluderede artikler, eller at jeg ikke var i stand til
kritisk at gennemskue de inkluderede artiklers analyseproces.
6.3 Syntetisering
I dette trin vises undersøgelsens hovedanalyse, der både består af det kvalitative metasummary og den kvalitative metasynteses analysedel. Disse to metoder har hver deres
fremgangsmåde og bidrager med hver deres fund til undersøgelsen. Det kvalitative metasummary er grundlaget for den kvalitative metasynteses analysedel.
Til kvalitative metasyntesers analysedele findes flere forskellige analysemetoder. Fx kan der
foretages en taksonomisk analyse, en konstant komparativ analyse, der kan analysere vha.
importeret teori osv. (31) Det var altså ikke forudbestemt, hvilken metode jeg skulle bruge
som analyseredskab, hvorfor jeg valgte en metode, der passede til denne undersøgelses formål (31). Ligegyldigt hvilken analysemetode der vælges, vil kvalitative metasyntesers slutproduktet altid være en fortolkende integration af de inkluderede artiklers findings. I denne
undersøgelse valgte jeg, at analysedelen skulle bestå af en konstant komparativ analyse, som
den beskrives af Sandelowski & Barroso (31).
6.3.1 Den konstant komparative analysemetode
Denne analysemetode anvendes, idet dens formål er at klarlægge ligheder og forskelle mellem de inkluderede artiklers findings samt at vise relationer imellem findings (31). Undersøgelsens formål er netop at bidrage til en øget forståelse af sygeplejerskers oplevelser med
Side 27 af 135
strukturelle forandringer, som det kommer til udtryk i de inkluderede artikler. Derfor valgte
jeg at arbejde med den konstant komparative analysemetode, der netop kan afdække alle
nuancer af sygeplejerskernes oplevelser. I dette analysetrin sammenlignede jeg derfor ikke
kun findings fra de inkluderede artikler for at se ligheder og forskelle. Jeg undersøgte også,
hvordan findings relaterede sig til hinanden for herigennem at give en ny fyldestgørende,
integreret beskrivelse af, sygeplejerskers oplevelser at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer.
Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at arbejdet med den konstant komparative analysemetode bedst udføres efter, artiklernes findings er gennemgået en forudgående form for
analytisk bearbejdning. Dette kan fx gøres i et kvalitativt metasummary (31), hvilket jeg
gjorde i denne undersøgelse. Det kvalitative metasummary og arbejdet bag dette udgør
dermed grundlaget for den kvalitative metasynteses konstant komparative analyse.
Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at det kvalitative metasummary er en mere kvantitativ tilgang til bearbejdning af artiklernes findings, end den kvalitative metasynteses konstant
komparative analyse er. Den kvalitative metasyntese bidrager med en mere dybdegående,
kvalitativ analyse og fremstilling af kategoriernes indhold end den, der indgår i det kvalitative metasummary. Essensen forsøges her at blive bragt frem i ord modsat det kvalitative metasummarys kvantitative fremstilling. Essensen skal her forstås som de forskelle og ligheder,
der optræder internt i kategorierne, og hvordan findings relaterer sig til hinanden på tværs
af kategorierne.
6.3.2 Det kvalitative metasummary
I dette afsnit beskrives hvordan jeg fremstillede undersøgelsens kvalitative metasummary.
Det kvalitative metasummary blev som sagt konstrueret ud fra fem trin: først udtrak jeg artiklernes findings, så redigerede jeg findings, jeg grupperede dem, abstraherede dem og til
sidst udregnede jeg frekvensen og intensiteten af artiklernes bidrag til det kvalitative metasummary. Dette uddybes herunder.
6.3.2.1 Udtrækning af artiklernes findings
At jeg udtrak artiklernes findings for at anvende dem som data, vil sige at jeg, efter at have
lokaliseret findings i artiklerne, skelnede mellem dem, der var relevante at integrere i den
kvalitative metasyntese, og de findings, der ikke skulle indgå i den videre analyse. De fin-
Side 28 af 135
dings, jeg vurderede til at være relevante, blev udtrukket. Om findings var relevante eller ej,
afgjorde jeg vha. undersøgelsens problemformulering (31). Jeg har derfor udtrukket findings
med relevans for sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår
strukturelle forandringer. At udtrække artiklernes findings var vigtig, da det gjorde mig opmærksom på, at ikke samtlige findings fra artiklerne skulle medtages i undersøgelsen, men
kun findings, der var relevante for problemstillingen og rent faktisk var findings og ikke fx
citater. De findings jeg udtrak fra artiklerne er dokumenteret i audit trailen, bilag 3.
Sandelowski & Barroso (62) beskriver, at en artikels findings ikke altid fremstilles i artiklers
resultatafsnit. Findings kan også være fremstillet i artiklernes øvrige afsnit, hvilket har betydet, at jeg har søgt efter findings i artiklernes resultats-, diskussions- og konklussionsafsnit.
6.3.2.2 Redigering af findings
Efter at have udtrukket samtlige findings fra alle artikler, redigerede jeg findings, således at
de blev let forståelige for læsere, der ikke er bekendte med originalartiklen (31). Jeg redigerede findings så ordret, som det var muligt, for at bevare deres tiltænkte mening og af samme årsag, valgte jeg også at bevare findings i deres originalsprog for ikke at risikere, at meninger gik tabt. Fx redigerede jeg det udtrukne finding ”The nurses had to take over new resident groups” (58, p. 432), der handler om, at psykiatriske sygeplejersker fra Kristiansen et
al.s artikel (58) mærker en ekstra arbejdsbyrde i form af tildeling af nye patientgrupper som
følge af strukturelle forandringer. Det udtrukne finding redigerede jeg derfor til: ”Restructuring caused extra work for the nurses”, hvilket må siges at være en forsimplet udgave af det
originalt udtrukket finding, men ikke desto mindre gengiver det betydningen. Flere eksempler på dette ses i bilag 3. Efter at have redigeret samtlige findings, farvekodede jeg dem for
at overskueliggøre, fra hvilken artikel hver finding stammede.
6.3.2.3 Gruppering af findings i fælles emneområder
De redigerede, farvekodede findings grupperede jeg derefter i kategorier, der mindede om
hinanden (31). Fx er alle findings, der relaterede sig til ledelsen og organisationen grupperet
i samme kategori, nemlig sygeplejefaglig ledelse. Til slut endte jeg med at have grupperet alle
findings i fire kategorier: sygeplejefaglig ledelse, følelsesmæssige responser, sygeplejearbejdet
og kollegaer. De fire kategorier blev dannet, da disse var centrale i sygeplejerskernes beskrivelse af, hvordan de oplever strukturelle forandringer. Jeg arbejdede induktivt med tilblivel-
Side 29 af 135
sen af kategorierne, da jeg lod de udtrukne, redigerede findings styre, hvilke kategorier, der
blev dannet. Dette blev gjort for at være så tro mod de inkluderede artiklers findings som
muligt. Grupperingerne af findings ses i bilag 4.
6.3.2.4 Abstrahering af findings
Ifølge Sandelowski & Barroso (63) skal forskeren med udgangspunkt i findings’ grupperinger, abstrahere kategorierne. Det vil sige, at forskeren skal beskrive, hvad hver kategori
dækker over og på baggrund af dette lave den endelige udformning af hvilke subkategorier,
de overordnede kategorier indeholder. Abstraherede findings betegnes derfor i resten af
undersøgelsen som subkategorier. Subkategorierne dannede jeg på baggrund af, hvilket
”underemne”, findings relaterede sig til. Subkategorierne er ikke dannet efter, hvad findings
siger om hvert emne, men efter et mere overordnet tilhørsforhold. Således fik jeg muligheden for at se, hvordan findings inden for hver subkategori relaterede sig til hinanden – om de
bekræftede hinanden, supplerede hinanden eller afveg fra hinanden. Fx har jeg grupperet
dette finding: ”Top-down decision making processes could be seen as supportive because
burdens were taken away from the nurse managers” (54) i samme gruppe som dette finding:
“The nurses perceived the structural changes as top-down changes, to which they had no
opportunities to object against“ (49), se bilag 4. Disse udtrukne, redigerede findings blev
grupperet i samme subkategori, da de begge udtaler sig om top down-beslutninger. Det
førstnævnte finding er positiv overfor top-down beslutninger, idet de beskrives som “supportive” (54), og det andet finding viser en negativ holdning til top-down beslutninger, idet
det beskriver, at sygeplejersker ikke har muligheder for at protestere mod disse (49). Disse
to oplevelser af top down-beslutninger giver dermed et nuanceret billede af sygeplejerskers
oplevelser med disse.
Jeg konstruerede altså subkategorierne på baggrund af de emner, de udtrukne, redigerede
findings blev grupperet i ved det tidligere analysetrin. Efterhånden som de redigerede,
grupperede findings blev subkategoriseret, opstod der nye subkategorier, hvis ikke findings
var egnet til at indgå i nogle af de allerede eksisterende subkategorier.
Jeg fandt i dette trin frem til 16 subkategorier, hvilket vises i bilag 4. Det endelige resultat af
arbejdet ses i nedenstående Tabel 1.
Side 30 af 135
6.3.2.5 Udregning af frekvens og intensitet
For at få en forståelse af hver subkategoris vægtning i undersøgelsen, foreslår Sandelowski
& Barroso (31), at der for hver subkategori udregnes en frekvens. Frekvensen henviser til,
hvor stor en del af den samlede undersøgelse, en given subkategori fylder. Ligeledes anbefaler Sandelowski & Barroso (31) at udregne intensiteten af, hvor stor en andel af samtlige
subkategorier, en given artikel har bidraget til. Hvis en artikel kun har bidraget med ganske
få findings til undersøgelsen, vil det altså blive tydeligt ved denne procentangivelse. Jeg udregnede derfor frekvenserne af samtlige subkategorier og intensiteterne for hver artikels
bidrag til undersøgelsen for at et overblik over både artiklernes og subkategoriernes vægtning i undersøgelsen.
7.0 Fund
Her præsenteres undersøgelsens fund, der er forankret i undersøgelsens to analysetrin: det
indledende trin og hovedanalysen. Det indledende trin, der består af vurderingen af de
inkluderede artikler og klassificeringen af artiklernes findings, er omtalt tidligere. Hovedanalysen består af syntetiseringen, hvori det kvalitative metasummary og den kvalitative metasynteses konstant komparative analyse indgår. Hovedanalysens fund er derfor denne undersøgelses fund, som vises her og består af tre dele: I det kvalitative metasummary ses første delfund, der er kategorierne og subkategorierne. I den kvalitative metasynteses konstant
komparative analyse ses undersøgelsens andet delfund, der viser ligheder og forskelle mellem kategorierne- og subkategorierne samt tredje delfund, der viser relationerne mellem
kategorierne.
7.1 Første delfund: det kvalitative metasummarys kategorier og subkategorier
Det kvalitative metasummary er konstrueret på baggrund af de udtrukne, redigerede, grupperede og abstraherede findings fra de inkluderede artikler. Disse findings ligger som bekendt til grund for undersøgelsens kategorier og subkategorier, der er undersøgelsens første delfund, som fremstilles i Tabel 1.
Side 31 af 135
Tabel 1
Side 32 af 135
Tabel 1 viser, hvilke kategorier og subkategorier, der er fundet i hvilke artikler, og det fremgår, at subkategorien øget arbejdsmængde, som den eneste er til stede i samtlige artikler, idet
frekvensen er 100%. Ligeledes ses det, at Venturato et al.s artikel (54) bidrager med flest
findings, idet intensiteten er 81,25%.
7.2 Den kvalitative metasynteses konstant komparative analyse
Resultatet af den kvalitative metasynteses konstant komparative analysemetode vises her.
Først fremstilles ligheder og forskelle internt i kategorierne og subkategorierne, hvilket er
undersøgelsens andet delfund. Dernæst fremstilles undersøgelsens tredje delfund, der
viser relationer på tværs af kategorierne vha. en model. Dette sidste afsnit er undersøgelsens
fortolkende integration.
7.2.1 Andet delfund: Præsentation af ligheder og forskelle internt i kategorierne
De fire kategorier sygeplejefaglig ledelse, følelsesmæssige responser, sygeplejearbejdet og kollegaer præsenteres her ved en beskrivelse af ligheder og forskelle internt i kategoriernes 16
subkategorier.
7.2.1.1 Den sygeplejefaglige ledelse
Denne kategori beskriver, hvordan sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer påvirker den sygeplejefaglige ledelse. Kategorien består af fire subkategorier, der belyser forskellige aspekter af denne kategori.
7.2.1.1.1 Behov for en synlig sygeplejefaglig ledelse
I seks af de inkluderede artikler fremgår det, at sygeplejersker oplever et behov for en ekstra
synlig sygeplejefaglig ledelse, når deres arbejdsplads gennemgår strukturelle forandringer
(24,46,49,54,58,60). Dette behov angives at udspringe fra oplevelsen af, at størstedelen af
fokus går til tværfagligt samarbejde, hvorved fokus på selve sygeplejen negligeres (46). Ifølge Bakker et al. (46) oplever nogle sygeplejersker dette som en forhindring for sygeplejeprofessionens udvikling. Samtidig finder Venturato et al. (54), at sygeplejersker oplever et øget
behov for ledelsens opbakning, når deres arbejdsplads gennemgår strukturelle forandringer,
idet ét af de udtrukne, redigerede findings beskriver at: ”When restructuring, nurses found
Side 33 af 135
the need for management support crucial” (54). Wynne et al. (49) finder, at sygeplejersker,
hvis arbejdsplads gennemgår strukturelle forandringer, oplever, at kommunikation fra ledelsen er mangelfuld eller helt udebliver. Dette underbygges af findings fra Kristiansen et
al.s (58) og Montour et al.s artikler (60). Kristiansen et al. (58) finder i øvrigt, at sygeplejersker oplever et uklart lederskab under strukturelle forandringer, hvilket Ingersoll et al.s artikel (24) underbygger. Kristiansen et al. (58) finder også, at nogle sygeplejersker oplever
ledelsen som en gruppe, der mangler viden og mod til at påtage sig arbejdet med de strukturelle forandringer.
I denne subkategori ses der, at sygeplejersker tillægger ledelsen et stort ansvar, når arbejdspladsen gennemgår strukturelle forandringer, idet deres manglende synlighed og nærvær
opleves som en forhindring for sygeplejeprofessionens udvikling og overlevelse. Denne subkategori hænger derfor sammen med nedenstående kategori, der beskriver forholdet mellem sygeplejersker og deres ledere.
7.2.1.1.2 Forhold mellem sygeplejersker og ledere
Denne subkategori er opstået, da findings fra syv artikler beskrev forholdet mellem sygeplejersker og deres ledere (24,45,49,54,57,58,61). Fælles for artiklerne er, at forholdet til ledelsen beskrives negativt. Dette skyldes ifølge Venturato et al. (54) og Blythe et al. (61), at sygeplejersker og ledere arbejder efter forskellige værdier. Hertting et al. (45) finder, at det
udfordrede forhold bl.a. skyldes, at sygeplejersker ikke føler sig økonomisk værdsat pga.
lave lønninger, hvilket suppleres af findings fra Kristiansen et al.s artikel (58), der viser, at
sygeplejersker mangler positiv tilkendegivelse og anerkendelse fra ledelsen. Ardern (57)
finder, at sygeplejersker opfatter ledelsen som repræsentanter for forandringerne og dermed som trusler mod den forhenværende orden, hvilket bevirker, at sygeplejerskerne distancerer sig selv fra ledelsen. Ingersoll et al. (24) finder, at sygeplejerskerne tvivler på, at
lederne kender til de strukturelle forandringers konsekvenser for sygeplejerskernes arbejdsmiljø. Ingersoll et al.s artikel (24) viser i øvrigt, at sygeplejerskerne oplever mangel på
vigtig, information, når arbejdspladsen gennemgår strukturelle forandringer.
Nogle sygeplejersker oplever altså, at strukturelle forandringer kan have den konsekvens, at
forholdet mellem sygeplejersker og ledere udfordres pga. forskellige værdier og manglende
anerkendelse fra ledelsen.
Side 34 af 135
7.2.1.1.3 Krydspres
Det udfordrede forhold mellem sygeplejersker og ledere kan for nogle sygeplejersker føles
som at befinde sig i et krydspres. Dette krydspres ses i fem af de inkluderede artikler
(44,46,54,57,58), hvor det beskrives at nogle sygeplejersker føler sig fanget i et organisatorisk system, der repræsenteres af lederne og som beskrives som rigidt og begrænsende (46),
samtidig med at der forventes en høj plejekvalitet, hvor sygeplejerskerne skal være autonome og fleksible (54). Ardern (57) finder, at sygeplejersker oplever krydspresset, idet de føler, at tiden tilbragt hos patienterne konstant måles mod servicekrav, hvorved sygeplejerskerne får en opfattelse af, at organisationens forventninger til plejekvaliteten ikke stemmer
overens med deres.
Subkategori viser, at nogle sygeplejersker oplever at befinde sig i et krydspres, hvor de på
den ene side oplever forventninger til at yde en høj plejekvalitet, og på den anden side oplever de at skulle indordne sig under organisationens rammer, der påvirkes af de strukturelle
forandringer.
7.2.1.1.4 Top-down beslutninger
Endnu et element, der kan påvirke forholdet mellem sygeplejersker og ledere kan ifølge seks
artikler være, at sygeplejersker oplever, at ledernes beslutninger gennemføres som topdown, når arbejdspladserne skal gennemgå strukturelle forandringer (24,44,49,52,54,61). At
beslutningsprocesser sker top-down vil sige, at sygeplejersker ikke oplever at have medbestemmelse ved beslutninger i forbindelse med strukturelle forandringer (24,44,49,52,54,61).
Subkategorien viser fordele og ulemper ved denne beslutningsform. Venturato et al. (54)
beskriver bl.a., at sygeplejersker oplever, at beslutninger truffet top-down, kan være ”supportive” (54, p. 8), da de nærmeste sygeplejefaglige ledere får frataget en beslutningsbyrde.
Derimod beskriver Wynne (49), Blythe et al. (61) og Cloutier et al. (44), at sygeplejersker
føler sig ekskluderede fra beslutningsprocesser, når beslutninger træffes top-down, idet de
ikke føler at have mulighed for at protestere mod beslutningerne. Blythe et al. (61) finder, at
nogle sygeplejersker ville ønske, de kunne deltage i planlægningen af de strukturelle forandringer, og Debesay et al.s artikel (52) viser, at sygeplejersker oplever at have ringe muligheder for at ændre på de strukturelle forandringer. Cloutier et al. (44) finder, at top-down
beslutninger kan bevirke, at beslutninger tages uden forståelse for, hvor lang tid implemen-
Side 35 af 135
teringen kan tage, hvilket kan resultere i, at ledelsen har urealistiske forventninger til personalet.
Denne subkategori beskriver paradokset i top-down beslutninger, der på den ene side kan
opleves som en befrielse (54) for sygeplejerskerne, og på den anden side kan opleves som en
belastning (24,44,49,52,61).
Jeg har, med baggrund i disse fire subkategorier, beskrevet hvordan findings fra de inkluderede artikler viser, at sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer påvirker den sygeplejefaglige ledelse. I næste kategori beskrives de følelser, som sygeplejersker oplever, når
deres arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer.
7.2.1.2 Følelsesmæssige responser
Kategorien består af seks subkategorier, der alle beskriver sygeplejerskers oplevelser af de
følelser, der kan opstå, når deres arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer.
7.2.1.2.1 Fysiske og psykiske responser
Denne subkategori udspringer af findings fra ni artikler, der beskriver psykiske og fysiske
associationer forbundet med strukturelle forandringer (24,45,46,52,54,57-59,61). Jeg har
primært fundet negative associationer i artiklerne. Fx beskrives det, at sygeplejerskerne føler sig frustrerede (24,46,52,57) og uden indflydelse (58,61). Derudover finder Debesay et al.
(52), at sygeplejersker føler sig skyldige over ikke at kunne forandre deres arbejdssituation.
Venturato et al. (54) beskriver, at strukturelle forandringer har en negativ påvirkning på
nogle sygeplejerskers jobglæde, hvilket Blythe et al. (61) underbygger, idet de finder, at nogle sygeplejersker overvejer at sige deres job op pga. de strukturelle forandringer. Findings
fra Shindul-Rothschilds artikel (59) viser, at strukturelle forandringer desuden medfører en
række fysiske responser i form af udmattelse, et øget antal af utilsigtede hændelser, og at
sygeplejerskerne oplevede at være ”emotionally drained” (59, p. 501).
Subkategori er altså præget af frustration og afmagt, som nogle sygeplejersker oplever i arbejdet med de strukturelle forandringer. Dette hænger sammen med næste subkategori, der
beskriver, at nogle sygeplejersker føler sig devaluerede pga. de strukturelle forandringer.
Side 36 af 135
7.2.1.2.2 Professionel status
Findings fra fem artikler danner baggrund for tilblivelsen af denne subkategori, da disse artikler finder, at sygeplejersker ikke føler sig værdsat for deres arbejde, når deres arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer (24,44,46,54,61). De føler sig devaluerede
(24,54) og miskrediterede (46) som følge af de strukturelle forandringer. Samtidig finder
Bakker et al. (46) dog også en positiv udvikling, da nogle sygeplejersker oplever et skift fra
tidligere at være blevet anset som ”worker” (46, p. 83) til nu at have fået ”professional status” (46, p. 83), hvor de opfordres til kritisk refleksion og regnes for ligeværdige samarbejdspartnere til øvrigt personale. Denne udvikling, som Bakker et al. (46) finder, er sket
som følge af strukturelle forandringer og bidrager derfor med et positivt syn på sygeplejerskernes, ellers negative, oplevelser af, hvordan strukturelle forandringer har påvirket udviklingen af deres professionelle status. Flere af sygeplejerskernes positive oplevelser med
strukturelle forandringer udfoldes i næste subkategori.
7.2.1.2.3 Glæden ved arbejdet som sygeplejerske
Glæden ved at være sygeplejerske er centralt i denne subkategori, hvor findings fra seks artikler inddrages (45,46,54,58-60). I disse artikler finder forfatterne, at nogle sygeplejersker
har positive oplevelser med strukturelle forandringer, og at de oplever en generel glæde ved
sygeplejefaget. Fx finder Hertting et al. (45), at nogle sygeplejersker oplever en stor tilfredshed med at være en del af udviklingen og afprøvningen af nye arbejdsmetoder, der implementeres i kraft af de strukturelle forandringer. Shindul-Rothschild (59) finder, at sygeplejersker værdsætter forbedrede medicinske behandlingsmuligheder, der er muliggjorte pga.
de strukturelle forandringer. Derudover finder Montour et al. (60), at sygeplejefaglige ledere
generelt er positive over for strukturelle forandringer, da de ser muligheder for økonomiske
besparelser som følge af forandringerne.
Jeg har i øvrigt fundet, at diversiteten i sygeplejefaget, at blive oplært i nye opgaver (45), at
være passioneret for sit speciale (46,54), at opnå en personlig tilfredsstillelse (46) og at have
et frit og uafhængigt job (58) opleves meningsfuldt og positivt for sygeplejerskerne.
Glæden ved arbejdet som sygeplejerske kommer dog stærkest til udtryk ved det patientnære
arbejde, hvilket ses i fire af de seks artikler (45,46,54,58). Hertting et al. (45), Bakker et al.
(46), Venturato et. al (54) og Kristiansen et al. (58) finder, at arbejdet med patienter er
Side 37 af 135
uvurderligt for sygeplejerskerne i deres artikler. I artiklerne ses det, at sygeplejerskerne oplever det patientnære arbejde som årsagen til, at de forbliver i deres jobs på trods af de
strukturelle forandringers negative konsekvenser (45,46,54,58).
Denne subkategori viser dermed, at sygeplejersker på trods af negative oplevelser med
strukturelle forandringer, som det sås i subkategorien fysiske og psykiske responser, alligevel
oplever en jobglæde, idet de formår at se ud over de strukturelle forandringers negative
konsekvenser. Især fokus på det patientnære arbejde har vist sig at være af stor betydning
for sygeplejerskerne.
7.2.1.2.4 Kontrolform
Subkategori kontrolform består af findings fra tre artikler, hvori det fremgår, at sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer er en måde at blive kontrolleret som professionel
på (54,57,58). Sygeplejerskerne oplever, at ledelsen bruger strukturelle forandringer til at
kontrollere dem, hvilket ifølge Venturato et al. (54) kan resultere i, at sygeplejerskernes autonomi nedsættes. Denne subkategori relaterer sig derfor til den tidligere nævnte subkategori top-down beslutninger. At nogle sygeplejersker oplever at blive kontrolleret gennem
strukturelle forandringer, kan påvirke dem i så høj grad, at balancen mellem arbejdsliv og
privatliv udfordres. Dette beskrives i nedenstående subkategori.
7.2.1.2.5 Balance mellem arbejdsliv og privatliv
I fire af de inkluderede artikler fremgår det, at sygeplejersker oplever problemer med at opretholde en balance mellem arbejdsliv og privatliv, når der sker strukturelle forandringer på
deres arbejdsplads (24,45,46,61). Dette skyldes ifølge alle fire artikler, at de strukturelle forandringer påvirker sygeplejerskerne i så høj grad, at deres privatliv også påvirkes af forandringerne på deres arbejde (24,45,46,61). Hertting et al. (45) finder, at sygeplejersker
oplever et behov for at ”mentally turning work off (when going home) in order to safeguard
their own health” (45, p. 150). Sygeplejerskerne oplever altså, at balancen mellem deres arbejdsliv og privatliv udfordres pga. strukturelle forandringer. Dette frustrerer sygeplejerskerne og kan for nogle resultere i overlevelsesstrategier, som er fokus i nedenstående subkategori.
Side 38 af 135
7.2.1.2.6 Overlevelsesstrategier
Denne subkategori omhandler den måde, nogle sygeplejersker håndterer deres arbejdsmæssige situationer på. Dette har jeg fundet eksempler på i seks artikler (46,52,54,57,58,61).
Bakker et al. (46) kalder det ”to survive” (46, p. 84), når de beskriver, at sygeplejersker
sammenligner deres arbejdsmæssige udfordringer med sygdomsforløb i et forsøg på at se
mening med forandringerne. Venturato et al. (54) finder, at nogle sygeplejersker søger efter
dybere personlige og professionelle værdier i deres job for at flytte fokus fra det negative
ved strukturelle forandringer til noget mere positivt. Blythe et al. (61) finder, at nogle sygeplejersker passivt følger med udviklingen i forandringerne for at overleve, hvilket Arderns
(57) og Kristiansen et al.s artikler (58) underbygger. Debesay et al. (52) finder, at nogle sygeplejersker fordyber sig i tekniske opgaver, når de ikke har tid til at indgå i relationer med
patienterne, hvilket kan ses som en overlevelsesstrategi i en travl hverdag, der udfordres
pga. strukturelle forandringer.
Subkategorien overlevelsesstrategier supplerer altså undersøgelsen med en beskrivelse af, at
sygeplejerskerne oplever et behov for overlevelsesstrategier, når de udsættes for strukturelle forandringer.
Med baggrund i disse seks subkategorier, der på forskellig vis belyser kategoriens fokus, har
jeg her beskrevet, hvordan de inkluderede artikler viser, at sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer påvirker følelsesmæssige responser.
7.2.1.3 Sygeplejearbejdet
Omdrejningspunktet for denne kategori er, at findings fra nogle af de inkluderede artikler
viser, at sygeplejersker oplever, at deres arbejdsopgaver forandres, når deres arbejdspladser
gennemgår strukturelle forandringer. Dette kommer til udtryk ved fire subkategorier.
7.2.1.3.1 Øget arbejdsmængde
Subkategorien er fremkommet, da findings fra samtlige artikler viser, at sygeplejersker oplever, at der er sket en stigning i deres arbejdsmængde som følge af strukturelle forandringer (24,44-46,49,52,54,57-61). Cloutier et al. (44) finder, at den øgede arbejdsmængde er
”invisible” (44, p. 396), da den dækker over en stigning i afbrydelser, nedbrud i kommunika-
Side 39 af 135
tionssystemer, ubrugelige arbejdsredskaber og overbelægning. Alle er elementer, der ifølge
Cloutier et al. (44) kommer ud over sygeplejerskernes reelle arbejdsopgaver og derfor opleves som stressende og overbebyrdende. Dette underbygger Bakker et al. (46), hvorimod
Hertting et al. (45) finder, at nogle sygeplejersker oplever det stimulerende at arbejde under
et øget arbejdstempo, så længe de har tid til at varetage deres opgaver på forsvarlig vis.
Hertting et al. (45) finder dog også, at sygeplejersker oplever, at deres arbejdsbyrder øges,
når deres arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer. Særligt beskrives en stigning
i det administrative arbejde, hvilket findings fra Shindul-Rothschilds (59) og Montour et al.s
artikler (60) underbygger. Hertting et al. (45) beskriver, at nogle sygeplejersker ser stigningen i administrativt arbejde som en måde at slappe af på, hvilket illustreres med denne passage fra artiklen: ”Administrative work could function as a chance to unwind and relax, as
the constant empathy required of them (nurses) in their job could be emotionally draining.”
(45, p. 149).
I denne subkategori beskrives det også, at sygeplejersker oplever en stigning i de krav, der
stilles til dem (46,58,61), og at disse kan være svære at indfri pga. for få ressourcer (49,58).
Sygeplejerskerne fra samtlige 12 artikler oplever altså, at arbejdsmængden øges som en
konsekvens af strukturelle forandringer (24,44-46,49,52,54,57-61). En konsekvens af dette
er ifølge fire af disse artikler (24,54,58,61), at sygeplejersker oplever et behov for rolleafklaringer, hvilket er fokus i næste subkategori.
7.2.1.3.2 Behov for rolleafklaring
Subkategorien er som sagt konstrueret på baggrund af findings fra fire artikler, der beskriver nogle sygeplejerskers behov for tydelige beskrivelser af deres arbejdsopgaver
(24,54,58,61). Disse sygeplejersker oplever nemlig, at den øgede arbejdsmængde, der er et
resultat af de strukturelle forandringer, medfører ændrede arbejdsopgaver, hvilket afføder
behovet for præcise rolleafklaringer. Sygeplejerskerne mangler en eksplicit rollebeskrivelse
fra ledelsen som ikke efterkommes, hvilket frustrerer dem, idet de oplever at anvende deres
arbejdstid på opgaver, der ikke er sygeplejefaglige, hvilket tager tiden fra de reelle sygeplejefaglige opgaver (24,54,58).
Side 40 af 135
7.2.1.3.3 Den faglige udvikling negligeres
Denne subkategori er undersøgelsens mindste, idet den kun består af findings fra to artikler
(46,57), hvilket også ses på frekvensen 16,66%, jf. Tabel 1. Findings fra disse artikler viser,
at strukturelle forandringer medfører manglende lyst til professionsudvikling blandt sygeplejersker (57), og at udviklingsarbejde aflyses pga. manglende ressourcer (46). Sygeplejerskerne oplever, at deres faglige udvikling negligeres pga. de strukturelle forandringers omfattende indflydelse på deres arbejde.
7.2.1.3.4 Kompromis med ideel sygepleje
Findings fra alle artikler, fraset to (45,60), viser, at sygeplejersker har en oplevelse af at måtte gå på kompromis med deres standarder for patientpleje pga. manglende tid, fordi deres
arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer (24,44,46,49,52,54,57-59,61). Ifølge
Bakker et al. (46) stresser det sygeplejerskerne, og Wynne (49) finder, at sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer har en direkte negativ virkning på patientplejens kvalitet.
Dette underbygges af findings fra Venturato et al.s (54), Blythe et al.s (61), ShindulRothschilds (59) og Ingersoll et al.s (24) artikler. Debesay et al. (52) finder, at den manglende tid til at yde den ideelle patientpleje opleves som utilfredsstillende for sygeplejerskerne.
At gå på kompromis med deres ønsker for at yde den ideelle sygepleje er altså noget, der
påvirker sygeplejerskerne i høj grad. De oplever det som utilfredsstillende (52) og som en
direkte forringelse af patientplejens kvalitet (24,49,54,59,61).
I denne kategori har jeg på baggrund af de fire subkategorier vist, hvordan sygeplejersker fra
de inkluderede artikler oplever, at sygeplejearbejdet påvirkes af strukturelle forandringer.
7.2.1.4 Kollegaer
Kategorien omhandler findings, der beskriver sygeplejerskers oplevelser med, hvordan
strukturelle forandringer påvirker deres forhold til deres kollegaer. Kategorien beskrives ud
fra to subkategorier, der behandler dette tema.
Side 41 af 135
7.2.1.4.1 Det kollegiale forhold påvirkes
I seks af de inkluderede artikler finder forfatterne, at sygeplejersker oplever, at forholdet til
deres kollegaer ændrer sig, når arbejdspladserne gennemgår strukturelle forandringer
(24,46,57,58,60,61). På den ene side ses der en positiv udvikling, hvor sygeplejerskerne holder sammen (46,58,60), og på den anden side ses der konflikter, der opstår sygeplejerskerne
imellem (24,57,58,61). Findings fra Kristiansen et al.s artikel (58) peger på, at sygeplejersker
holder sammen, når deres arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer, hvilket kan
komme til udtryk ved, at de sjældent melder sig syge pga. det ekstra arbejde, dette vil medføre for deres kollegaer. Arderns artikel (57) viser derimod, at fyrede sygeplejersker, der
genansættes på andre afdelinger ofte ekskluderes af det kollegiale fællesskab. I lighed med
dette finder Ingersoll et al. (24), at der opstår problemer for de genansatte sygeplejersker, da
de ikke har kendskab til deres nye afdelingers arbejdsgange. Tilsvarende viser findings fra
Blythe et al.s artikel (61), at afskedigelser, der ses som et resultat af strukturelle forandringer, resulterer i svækkede sygeplejefaglige teams og konflikter mellem sygeplejersker. Netop
afskedigelser er centralt i næste subkategori.
7.2.1.4.2 Mangel på sygeplejersker
Findings fra syv artikler viser, at sygeplejersker oplever, at der sker en stigning i afskedigelser af personale, når arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer (24,46,54,58-61).
Ifølge Blythe et al. (61) får dette betydning for de tilbageværende sygeplejersker, der nu oplever et større arbejdspres end tidligere, hvilket hænger sammen med subkategorien om
øget arbejdspres. Venturato et al. (54) finder, at sygeplejersker ser sig nødsaget til at uddelegere sygeplejefaglige opgaver til mindre kvalificeret personale, hvilket får en betydning for
den samlede plejekvalitet. Dette underbygges af findings fra både Shindul-Rothschilds (59)
og Ingersoll et al.s artikler (24). Shindul-Rothschild (59) finder fx, at fyrede sygeplejersker
erstattes af ”unlicensed personnel” (59, p. 500), der ikke har de nødvendige kompetencer til
at kunne varetage sygeplejefaglige opgaver.
Afskedigelser er altså ofte et resultat af strukturelle forandringer, hvilket påvirker de tilbageværende sygeplejersker samt plejens kvalitet (24,46,54,58-61).
Side 42 af 135
Jeg har ud fra disse to subkategorier beskrevet, hvordan findings fra de inkluderede artikler
viser, at sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer påvirker personalegruppen og
dermed sygeplejerskernes kollegaer.
I ovenstående har jeg vist undersøgelsens andet delfund i form af ligheder og forskelle
imellem undersøgelsens første delfund, nemlig de fire kategorier og 16 subkategorier.
Dermed har jeg vist, hvordan sygeplejersker oplever at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer. Det er vigtigt at understrege, at denne undersøgelse ikke
viser, hvad strukturelle forandringer medfører, men den viser sygeplejerskers oplevelser af,
hvad forandringerne medfører.
I næste afsnit vil jeg vha. en model vise undersøgelsens tredje delfund, der illustrerer,
hvordan subkategorierne relaterer sig til hinanden.
7.2.2 Tredje delfund: Fundenes relationer på tværs af kategorierne
De 16 subkategorier relaterer sig naturligvis til hinanden internt i de kategorier, hvori de er
placeret, men der ses også relationer på tværs af kategorierne. Fundenes relationer på tværs
af kategorierne er denne undersøgelses fortolkende integration og uddybes i afsnittet herunder. Derefter følger Model 1, der illustrerer disse relationer.
Subkategorien øget arbejdsmængde er i Model 1 placeret som ét af hovedfundene, da jeg i
udarbejdelsen af det kvalitative metasummary fandt, at denne subkategori var den eneste,
der var gennemgående i alle artikler. Dette ses ud fra frekvensen på 100%, jf. Tabel 1. I Model 1 skal den øgede arbejdsmængde, ifølge sygeplejerskernes oplevelser, ses som det centrale resultat af indførelse af strukturelle forandringer, og dette fund er derfor ét af undersøgelsens hovedfund. Sygeplejerskerne oplever, at der er en sammenhæng mellem den øgede
arbejdsmængde og manglen på sygeplejersker, hvilket i øvrigt bevirker, at de tilbageværende
sygeplejerskers faglige udvikling negligeres pga. ressourcemangel. Derudover oplever sygeplejerskerne, at manglen på sygeplejersker afføder et behov for rolleafklaring for de tilbageværende sygeplejersker. Sygeplejerskerne oplever, at den øgede arbejdsmængde resulterer i,
at det kollegiale forhold påvirkes. Påvirkningen sker både i negativ og positiv retning. Det
negative kommer til udtryk ved stress blandt de tilbageværende sygeplejersker, og det posi-
Side 43 af 135
tive ses ved, at de tilbageværende sygeplejersker holder sammen og hjælper hinanden med
den øgede arbejdsmængde.
Sygeplejerskerne oplever desuden, at den øgede arbejdsmængde resulterer i et krydspres,
hvor sygeplejerskerne på den ene side skal leve op til økonomiske krav, der affødes af de
strukturelle forandringer, og på den anden side skal yde en optimal sygepleje. Dette krydspres resulterer i, at sygeplejerskerne føler, de må gå på kompromis med deres ønsker for ideel
sygepleje, idet de pga. rammerne, der defineres af de strukturelle forandringer ikke oplever
at kunne yde den sygepleje, de gerne ville. Dette resulterer for nogle sygeplejersker i, at de
udtænker overlevelsesstrategier for at overleve i jobs, hvor arbejdsglæden udfordres af
strukturelle forandringer.
Krydspresset bevirker imidlertid også, at nogle sygeplejersker får et anspændt forhold til deres ledere, da disse ses som repræsentanter for forandringerne og dermed som trusler. Dermed opstår behovet for en synlig sygeplejefaglig ledelse, der giver klar besked om forandringer og lytter til medarbejderne. Forholdet mellem sygeplejerskerne og lederne besværliggøres
desuden af, at sygeplejerskerne føler, at de strukturelle forandringer implementeres topdown, hvor sygeplejerskerne ikke har muligheder for indvendinger eller bliver spurgt til
råds. Nogle sygeplejersker ser dette som en måde at blive kontrolleret af ledelsen på. Nogle
sygeplejersker oplever en sammenhæng mellem top-down beslutningerne, der opstår i kraft
af de strukturelle forandringer, og fysiske og psykiske responser blandt sygeplejerskerne, idet
de bliver frustrerede og føler sig magtesløse overfor de strukturelle forandringers kommen.
Dette bevirker, at nogle sygeplejerskers professionelle status, udvikles negativt. Det vil sige,
at de føler sig devaluerede og miskrediterede som professionelle, idet de ikke føler at blive
regnet for kompetente samarbejdspartnere ved implementeringer af strukturelle forandringer. Andre sygeplejersker oplever dog, at de strukturelle forandringer fremmer deres professionelle status, idet de får flere ansvarsområder. De fysiske og psykiske responser resulterer
derudover for nogle sygeplejersker i, at balancen mellem privatliv og arbejdsliv trues, da de
strukturelle forandringer på jobbet påvirker sygeplejerskerne i en sådan grad, at dette medfører bekymringer, når sygeplejerskerne har fri.
I Model 1 er det væsentligt at bemærke, at glæden ved arbejdet som sygeplejerske ikke bliver
relateret til de øvrige fund. Fremstillingen er valgt for at tydeliggøre at på trods af de forholdsvis negative fund, er sygeplejerskerne stadig glade for deres jobs. Kun i én af de 12 inkluderede artikler, finder forfatterne, at nogle sygeplejersker overvejer muligheden for at
Side 44 af 135
skifte job pga. strukturelle forandringer (61). Sygeplejerskerne tillægger arbejdet med patienterne så stor en værdi, at dette vejer op for de strukturelle forandringers negative konsekvenser. Glæden ved arbejdet som sygeplejerske er derfor undersøgelsens andet hovedfund,
hvor det første hovedfund var øget arbejdsmængde.
Model 1
Kompromis med
ideal sygepleje
Krydspres
Forhold mellem
sygeplejersker
og ledere
Øget
arbejdsmængde
Overlevelsesstrategier
Behov for en
synlig
sygeplejefaglig
ledelse
Top-down
beslutninger
Behov for
rolleafklaring
Mangel på
sygeplejersker
Den faglige
udvikling
negligeres
Kontrolform
Fysiske og
psykiske
responser
Professionel
status
Balance mellem
arbejdsliv og
privatliv
Det kollegiale
forhold påvirkes
Glæden ved
arbejdet som
sygeplejerske
Model 1 viser de relationer mellem fundene, jeg har fundet i analysen. Stregerne imellem de
forskellige subkategorier illustrerer relationerne, og subkategoriernes farver henviser til
deres overordnede kategoris tilhørsforhold. Tabel 1 viser, hvilke farver, der er knyttet til
hvilke kategorier.
8.0 Diskussion af analysens fund
Denne undersøgelse, der er baseret på en kvalitativ metasyntese af 12 kvalitative artikler,
bidrager med en omfattende forståelse af, hvordan sygeplejersker oplever at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer. Jeg har vist, at sygeplejerskers oplevelser med strukturelle forandringer spænder vidt. Bl.a. ses at sygeplejersker efterspørger en
synlig sygeplejefaglig ledelse, de oplever at måtte gå på kompromis med deres ønsker for ideel
Side 45 af 135
sygepleje, og de oplever, at det kollegiale forhold påvirkes som følge af strukturelle forandringer. Undersøgelsens hovedfund viser i øvrigt, at sygeplejerskerne oplever en sammenhæng
mellem strukturelle forandringer og en øget arbejdsmængde. Og på den anden side oplever
sygeplejersker en glæde ved arbejdet som sygeplejerske, idet det patientnære arbejde kompenserer for de strukturelle forandringers negative konsekvenser. Herunder vil jeg diskutere de nævnte fund med relevant nationalt og internationalt litteratur for at belyse hovedfundenes betydning for sygeplejerskernes oplevelser af at arbejde i organisationer, der
gennemgår strukturelle forandringer.
8.1 Paradoksale fund
Relationerne imellem undersøgelsens fund fremstår som bekendt af Model 1, og heraf ses
det, at der i hovedfundene er indlejret et paradoks. Undersøgelsens hovedfund øget arbejdsmængde og glæden ved arbejdet som sygeplejerske er i kraft af deres indhold modsigende for sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle
forandringer. Fundet øget arbejdsmængde, der er har en frekvens på 100%, jf. Tabel 1, er set
i samtlige artikler (24,44-46,49,52,54,57-61). Dette fund beskriver den store mængde af ekstra arbejde, sygeplejersker oplever ved strukturelle forandringer. Da store arbejdsbelastninger kan nedsætte trivslen blandt medarbejdere (5,26,53), er det paradoksalt, at sygeplejersker på trods af den øgede arbejdsmængde alligevel oplever en glæde ved arbejdet som sygeplejerske. Dette fund har en frekvens på 50% og beskrives altså i halvdelen af de inkluderede
artikler (45,46,54,58-60), jf. Tabel 1. Fundet viser, at sygeplejerskerne i de inkluderede artikler accepterer de strukturelle forandringer, fordi det patientnære arbejde vejer op for forandringernes negative konsekvenser. Samtidig viser det, at sygeplejersker oplever en glæde
ved deres arbejde, selvom forskning viser, at en øget arbejdsmængde teoretisk set nedsætter
trivslen (5,26,53). Disse to hovedfund er derfor paradoksale.
Fundet glæden ved arbejdet som sygeplejerske kan relateres til kaldstanken inden for sygeplejen, der ifølge sygeplejeforsker Kari Martinsen (64) forbindes, med ord som selvopofrelse
og underdanighed.
Side 46 af 135
8.2 Glæden ved arbejdet som sygeplejerske
Kaldstanken diskuteres af blandt andre sociologen Feiwel Kupferberg (65). Han mener, at
sygeplejerskernes arbejdsforhold er kritisable, fordi der i sundhedssektoren stadig hersker
en devise om, at sygeplejeprofessionen er et særligt privilegium, og dermed en profession,
hvor sygeplejearbejdet er en belønning i sig selv. Kupferberg (65) mener derfor, at sygeplejerskers arbejdsforhold ikke får tilstrækkelig opmærksomhed.
Kupferbergs forskning (65) er et interessant perspektiv på hovedfundet glæden ved arbejdet som sygeplejerske, da det ved sammenligning kan siges, at dette fund bunder i en kaldstanke, hvor sygeplejerskerne sætter arbejdet med patienterne, og glæden ved dette, før egne
behov for trivsel. Idet sygeplejerskerne i denne undersøgelse forbliver i deres jobs og stiltiende accepterer de strukturelle forandringers negative konsekvenser for trivslen, vurderer
jeg, at de indordner sig under den kaldstankegang, som ifølge Kupferberg (65), stadig huserer i sundhedssektoren.
Når sygeplejerskerne (u)frivilligt indordner sig under denne kaldstanke, indordner de sig
dermed under et større magtsystem, der beskrives af Martinsen (64). Martinsen (64) beskriver, at kaldet tidligere er blevet brugt mod sygeplejerskerne til at opretholde en magt over
for dem, så sygeplejerskerne forblev underdanige og parrerede ordrer. På baggrund af dette
vurderer jeg derfor, at sygeplejerskerne i undersøgelsen, i kraft af den glæde de finder ved
arbejdet som sygeplejerske, er i risiko for at blive udnyttet til at indordne sig under de strukturelle forandringer. Undersøgelsen viser nemlig ikke, at sygeplejerskerne modsætter sig de
strukturelle forandringer i form af opsigelser, protester, strejker eller andet. Tværtimod beskriver 11 ud af de 12 inkluderede artikler intet om, at sygeplejerskerne overvejer at sige
deres jobs op eller på anden vis protestere mod de strukturelle forandringers negative konsekvenser (24,44-46,49,52,54,57-60).
I lighed med hovedfundet glæden ved arbejdet som sygeplejerske viser et norsk studie, af
Breivik & Obstfelder (42) fra 2012, at sygeplejersker udstår strukturelle forandringers negative konsekvenser, fordi de oplever flere positive sider ved deres job end negative. Studiet
viser, at sygeplejerskerne har tillid til, at ledelsen gennemfører forandringerne for at forbedre plejens kvalitet og sygeplejerskernes arbejdssituation (42). Sygeplejerskerne i dette studie vælger altså at forblive i deres jobs pga. en synlig ledelse, som de har troen på, vil forbed-
Side 47 af 135
re plejekvaliteten. Dette er dog i kontrast til årsagen til fundet glæden ved arbejdet som sygeplejerske i denne undersøgelse, der primært skyldes den daglige patientkontakt
(24,45,46,54,58). I de to undersøgelser er der altså forskellige årsager til, at sygeplejerskerne forbliver i deres jobs på trods af negative konsekvenser for trivslen ved de strukturelle
forandringer.
At Breivik & Obstfelders studie (42) viser, at sygeplejerskerne forbliver i deres jobs pga. en
synlig og kompetent ledelse kommer dog ikke som nogen overraskelse. I denne undersøgelse har jeg nemlig også fundet, at sygeplejersker efterspørger en synlig ledelse, når arbejdspladsen gennemgår strukturelle forandringer, hvilket kommer til udtryk i fundet behov for
synlig sygeplejefaglig ledelse.
8.3 Behov for synlig sygeplejefaglig ledelse
Nogle sygeplejerskers behov for en synlig sygeplejefaglig ledelse underbygges af en international forskergruppe, der på baggrund af projektet PSYRES (32) anbefaler, at ledelsen er synlig og i dialog med medarbejderne, når virksomheden gennemgår strukturelle forandringer.
Dette vil ifølge forskergruppen bidrage til at øge medarbejdernes trivsel (32). Det er derfor
muligt, at en synlig ledelse, der går i dialog med sygeplejerskerne, som det efterspørges i
denne undersøgelse, vil kunne bidrage til øget trivsel på en arbejdsplads, der gennemgår
strukturelle forandringer.
De strukturelle forandringers betydning for organisationen beskrives af blandt andre Leavitt
(27), der har udarbejdet en organisationsændringsteori, som tager udgangspunkt i en model.
Han mener, at man ved organisatoriske, strukturelle forandringer er nødt til at medtænke
alle de dele, der konstruerer en organisation (27,66,67), hvilket illustreres ved nedenstående model.
Side 48 af 135
De dele, der konstruerer organisationen, er opgaver, struktur, aktører, teknologi og omverdenen, og hvis en af disse dele ændres, vil det få konsekvenser for alle de øvrige dele i organisationen (27). Alt påvirker altså alt, og samspillet mellem elementerne er helt essentielt. Aktørerne, der her er sygeplejerskerne, påvirkes i denne undersøgelse af strukturen, altså de
strukturelle forandringer, der er påvirket af omverdenen, som her er sundhedsreformer. Disse påvirkninger medfører, at opgaverne, altså sygeplejen, og teknologien, der er nye behandlingsmetoder mm., også påvirkes. De sundhedsreformer, der i denne undersøgelse, har medført de strukturelle forandringer, sætter altså en lavine af interaktioner i gang. Når aktørerne
påvirkes af dette, opstår der, ifølge forskergruppen bag PSYRES, et behov for en synlig ledelse (32), hvilket underbygger denne undersøgelses fund behov for en synlig sygeplejefaglig
ledelse.
Idet Leavitts model (27) ser aktørerne, altså sygeplejerskerne, som en del af et system, kan
modellen bidrage til en øget forståelse af, hvorfor sygeplejersker oplever et behov for en synlig sygeplejefaglig ledelse samt årsager til de øvrige udfordringer, denne undersøgelse har
vist.
Med udgangspunkt i Leavitts model (27) vil det netop være forventeligt, at sygeplejersker
oplever at blive påvirket af organisationens strukturelle forandringer. Ifølge Leavitt (27) er
dette et faktum, der skal tages højde for, hvis man ønsker at hindre den kædereaktion af påvirkninger, strukturelle forandringer vil medføre. Jeg formoder, at ledelsen i Breivik & Obst-
Side 49 af 135
felders studie (42) er kommet denne kædereaktion i forkøbet, da sygeplejerskerne i dette
studie oplever et godt forhold til ledelsen og er overvejende positive overfor de strukturelle
forandringer.
Brugen af modellen kan, ifølge Leavitt (27,66), sikre at organisationens udfordringer bliver
behandlet mere systematisk og omfattende end ellers, og den vil derfor kunne forebygge
nogle af de problemer, der opstår ved strukturelle forandringer. Derfor kan beslutningstagere have gavn af at anvende et redskab som Leavitts model (27) for at få et overblik over,
hvordan de strukturelle forandringer påvirker de øvrige dele af organisationen. Det kan begrænse konsekvenserne for aktørerne, der i undersøgelsen her er sygeplejerskerne, samt for
opgaverne, der her er resulteret i en øget arbejdsmængde.
8.4 Øget arbejdsmængde
Undersøgelsens andet hovedfund, øget arbejdsmængde, viser, at sygeplejerskerne oplever
en stigning i antallet af arbejdsopgaver og samtidig mindre tid til at udføre disse, når deres
arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer. Undersøgelsen viser, at sygeplejersker
oplever, at den øgede arbejdsmængde bl.a. påvirker deres forhold til deres kollegaer. Dette
kommer til udtryk i subkategorien det kollegiale forhold påvirkes. Tre af de inkluderede artikler finder, at sygeplejerskerne hjælper hinanden ved strukturelle forandringer, fordi de
tager overarbejde for at aflaste deres kollegaer, og fordi de sjældent melder sig syge
(46,58,60). Denne hjælpsomhed og aflastning for kolleagers skyld genererer dermed ekstra
arbejde for sygeplejerskerne, hvorved de belastes yderligere af arbejdsmængden. En stor
ekstra arbejdsmængde kan som sagt bidrage til oplevelsen af stress og udbrændthed blandt
sygeplejersker (5,26,53). Stress blandt sygeplejersker anses for at være et udbredt fænomen,
der udspringer af en høj forandringshastighed i den offentlige sektor (33).
Når undersøgelsen her viser, at sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer medfører en øget arbejdsmængde sammenholdt med det faktum, at det kollegiale forhold påvirkes,
er der derfor risiko for, at sygeplejerskerne bliver stressede og udbrændte, når deres arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer.
Side 50 af 135
8.5 Kompromis med ideel sygepleje
Stress kan også opstå som en konsekvens af en indre ubalance hos den enkelte sygeplejerske, der ”ønsker at yde en professionel sygepleje, som hun ikke synes, hun har mulighed for”
(33, p. 90). Dette beskrives i en dansk artikel fra 2015 (33), hvilket er i overensstemmelse
med fundet kompromis med ideel sygepleje i denne undersøgelse. Fundet beskriver sygeplejerskers ønske for at yde en ideel sygepleje, men at de hindres i dette pga. strukturelle forandringers konsekvenser for arbejdsgangene. En dansk undersøgelse fra 2015 (20) viser
ligeledes, at danske sygeplejersker giver udtryk for ikke at kunne udføre deres arbejde fagligt tilfredsstillende pga. et stort arbejdspres og et højt arbejdstempo. Dette underbygger
altså fundene øget arbejdsmængde og kompromis med ideel sygepleje i en dansk kontekst.
Disse kilder viser også, at sygeplejersker, der oplever at måtte gå på kompromis med deres
ønsker for ideel sygepleje pga. en øget arbejdsmængde, som følge af strukturelle forandringer,
kan risikere at blive stressede og udbrændte (20,33).
8.6 Danske forhold
Denne undersøgelses analyse baserer sig på udenlandske artikler, da det ikke har været muligt at finde artikler, der beskriver studier over danske sygeplejerskers oplevelser med
strukturelle forandringer. Undersøgelsen kan derfor ikke fremføre noget direkte om danske
sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i en organisation, der gennemgår strukturelle forandringer.
Alligevel vurderer jeg, at undersøgelsen her har relevans for beslutningstagere, der har indflydelse på danske sygeplejersker og deres trivsel. Først og fremmest fordi strukturelle forandringer er en del af danske sygeplejerskers dagligdag (4,5,33,34,68,69). Dernæst fordi
forskning viser, at strukturelle forandringer får konsekvenser for sygeplejen, sygeplejerskers fagidentitet og psykiske arbejdsmiljø (4). Dette underbygger fundene i denne undersøgelse, da de viser, at sygeplejerskerne påvirkes negativt af strukturelle forandringer
(24,45,46,52,54,57-59,61).
Denne undersøgelse er desuden relevant for danske forhold, idet arbejdet med Leavitts organisationsændringsteori (27) har vist, at strukturelle forandringer i alle henseender vil påvirke aktørerne i organisationen. Dette uafhængigt af hvilke lande, der er tale om strukturelle forandringer i.
Side 51 af 135
Det ville være interessant at vide, hvordan der i den danske sundhedssektor arbejdes med
strukturelle forandringer. Det har imidlertid ikke været muligt at finde information om dette, men ved implementering af forandringer med fokus på kvalitetsforbedringer, anvendes
PDSA-cirklen (18). I arbejdet med denne skal man Plan-Do-Study-Act. Man skal altså planlægge forandringsprocessen, udføre den, undersøge fordele og ulemper, modificere og tilpasse forandringsprocessen, hvorefter cirklen genstartes. I denne proces tildeles aktørerne
altså ikke eksplicit en selvstændig rolle, som de gør i Leavitts organisationsændringsteori
(27). Derfor vurderer jeg, at der kan opstå en risiko for, at aktørernes, og dermed sygeplejerskernes, perspektiv i den danske kontekst negligeres. Forudsat at der i den danske sundhedssektor også anvendes PDSA-cirklen til arbejdet med strukturelle forandringer, kunne det
være fordelagtigt at integrere forståelsen for betydningen af aktørernes perspektiv i PDSAcirklen. Dette kan forhindre at sygeplejerskers behov overses og i øvrigt bidrage til at synliggøre disse behov, hvilket, ifølge denne undersøgelse, kan være afgørende for, hvordan sygeplejersker oplever at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer.
Menneskers behov for at blive hørt imødekommes gang på gang i patientinddragende projekter (70-72) og beskrives som helt essentielt (73, 74). Dette understreger vigtigheden af at
interessere sig for sygeplejerskernes perspektiv og behov i forbindelse med strukturelle forandringer, der ifølge Dansk Sygeplejeråds undersøgelse (5) er et område, 9 ud af 10 sygeplejersker har tæt inde på livet.
8.7 Andre faggrupper
Fundene fra denne undersøgelse er baseret på sygeplejerskers oplevelser af arbejdet med
strukturelle forandringer. Ser man derimod på en anden faggruppe, fx læger, som sygeplejersker har et tæt samarbejde med, viser lignende tendenser sig. Det har ikke været muligt at
finde kvalitativ forskning på dette område med denne informantgruppe, men et kvantitativt,
italiensk, studie fra 2014 viser, at læger ligeledes oplever en reduktion i jobglæden, når deres arbejdspladser gennemgår strukturelle forandringer (75). Der er altså en sammenhæng
mellem de oplevelser, sundhedssektorens aktører har, når deres arbejdspladser gennemgår
strukturelle forandringer.
Jeg har i dette afsnit diskuteret undersøgelsens fund med baggrund i fire af subkategorierne,
der relaterer sig til hver af de overordnede kategorier. Herunder vil jeg diskutere undersø-
Side 52 af 135
gelsens metodiske udformning, og hvordan jeg har arbejdet med at sikre dennes validitet
med afsæt i Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31).
9.0 Diskussion af undersøgelsens metode
Sandelowski & Barroso (31) beskriver nødvendigheden af at forholde sig kritisk til udførelsen af sin undersøgelse, og de opererer med fire former for validitet, der kan influere på en
kvalitativ undersøgelses metodiske kvalitet. Disse vedrører den deskriptive, den fortolkende, den teoretiske og den pragmatiske validitet, som diskuteres herunder.
9.1 Deskriptiv validitet
Den deskriptive validitet i denne undersøgelse afhænger af, om jeg har identificeret alle relevante artikler, og om jeg har udtrukket alle relevante findings fra de inkluderede artikler
(31).
Jeg har forsøgt at sikre en udtømmende søgning ved at søge i flere forskellige databaser med
vejledning fra en bibliotekar. At konsultere bibliotekarer beskriver Sandelowski & Barroso
(31) som helt essentielt for at opnå en udtømmende søgning, idet de har en dybdegående
viden om søgemetoder i elektroniske databaser. Tiden til undersøgelsen har dog været afgørende for, hvor dybdegående jeg har kunne søge. Jeg har fx valgt at ekskludere ph.d.afhandlinger og bøger, idet inklusion af disse publikationer ville være ekstremt tidskrævende at gennemgå. Dette svækker den deskriptive validitet. Alligevel vurderer jeg at have foretaget en udtømmende søgning, idet jeg har søgt efter artikler i perioden fra d. 27.01.15 til d.
15.04.15. I løbet af april måned opnåede jeg en mætning i de søgninger, jeg foretog, da flere
af de artikler jeg fandt, var gengangere på trods af brugen af nye søgeord. Jeg valgte derfor at
stoppe søgningerne midt i april. Her opnåede jeg også en datamætning i de findings, jeg udtrak fra de enkelte artikler.
For at sikre den deskriptive validitet har jeg derudover forsøgt at udtrække alle relevante
findings fra de inkluderede artikler. Der vil dog altid være mulighed for, at nogle findings
ikke er udtrukket, hvilket kunne imødekommes ved at arbejde i en gruppe, hvor alle medlemmer uafhængigt af hinanden udtrak findings (31). Således ville jeg kunne sikre, at det
ikke var min forforståelse, der afgjorde, hvilke findings, der var relevante. Det har dog ikke
været muligt at arbejde i en gruppe til denne undersøgelse, idet kravet til dette speciale er, at
Side 53 af 135
det skal udarbejdes af én studerende (76). Jeg vurderer dog alligevel, at jeg ved at have tydeliggjort min forforståelse forud for undersøgelsen blev bevidst om denne, hvorved den ikke
blev styrende for, hvilke findings jeg udtrak. Samtidig arbejdede jeg stringent med min problemformulering i denne sammenhæng, således at det var denne, der afgjorde, hvilke findings, der blev udtrukket (31).
Samlet set kunne den deskriptive validitet formentlig højnes, hvis jeg havde længere tid til
udarbejdelsen af undersøgelsen, og hvis undersøgelsen blev udarbejdet af et team, hvor
hvert medlem kunne bidrage med hver sin forforståelse. Efter omstændighederne vurderer
jeg dog, at den deskriptive validitet er sikret så godt som muligt.
9.2 Fortolkende validitet
Den fortolkende validitet henviser til måden, hvorpå de inkluderede artikler og disses findings fortolkes og præsenteres i undersøgelsen samt kvaliteten af den fortolkende integration af artiklernes findings (31). Sandelowski & Barroso (31) anbefaler, at mindst to forskere
bør vurdere artiklerne uafhængigt af hinanden ud fra Læseguiden til vurdering (31, pp. 83100) for at undgå en overfortolkning af artiklernes findings. I denne undersøgelse har det
som sagt ikke været muligt at indgå i et team, hvorfor det kun har været mig, der har foretaget vurderingerne af artiklerne (76). Dette kan derfor svække undersøgelsens fortolkende
validitet. Alligevel har jeg forsøgt at imødekomme dette ved at klarlægge min forforståelse
forud for undersøgelsen. Derudover har jeg læst alle inkluderede artikler gentagne gange og
medtaget samtlige findings fra artiklerne, også selvom disse kom bag på mig jf. min forforståelse. Fx var jeg overrasket over de findings, der til sammen kom til at danne grundlag for
fundet glæden ved arbejdet som sygeplejerske, da jeg pga. min forforståelse ikke forventede,
at et sådant positivt fund ikke ville fremkomme i en undersøgelse, der beskæftiger sig med et
område, der af mange beskrives som negativt (4,5,7-9,20,25). Samtidig har jeg diskuteret de
vurderinger, jeg har foretaget med min vejleder for at sikre mod overfortolkninger.
I et forsøg på at sikre den fortolkende validitet har jeg ligeledes omhyggeligt gennemarbejdet tilblivelsen af de forskellige kategorier og subkategorier – af flere omgange. Som analysearbejdet skred frem, blev det nemlig tydeligt at de kategorier og subkategorier, jeg først
havde konstrueret i arbejdet med det kvalitative metasummary ikke dækkede sufficient over
indholdet af artiklernes findings. Dette blev tydeligt for mig, da jeg i arbejdet med den kvalitative metasyntese skulle se på forskelle og ligheder blandt subkategoriernes findings. Der-
Side 54 af 135
for var jeg nødsaget til at redigere både det kvalitative metasummary og den kvalitative metasyntese for at komme frem til det nuværende resultat. Dette merarbejde kan ses som et
udtryk for, at det kvalitative metasummary ikke kan stå alene, men bedst suppleres af mere
kvalitativt arbejde, som den kvalitative metasyntese repræsenterer. Ved at redigere i analysearbejdet forsøgte jeg altså at sikre undersøgelsens fortolkende validitet og dermed også
den overordnede kvalitet i undersøgelsen.
Kvaliteten af undersøgelsens fortolkende integration er ligeledes forsøgt højnet ved et langvarigt arbejde, hvor jeg af flere gange har redigeret Model 1 for at finde frem til det nuværende resultat, hvilket jeg vurderer beskriver undersøgelsens fund bedst.
Jeg har altså forsøgt at imødekomme kravene til den fortolkende validitet, men jeg er bevidst
om risikoen for, at min forforståelse, på trods af foranstaltninger, har begrænset mit perspektiv i arbejdet med de inkluderede artikler.
9.3 Teoretisk validitet
Den teoretiske validitet henviser til troværdigheden af mine anvendte metoder og fortolkninger i undersøgelsen (31). Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at forskeren kan konsultere eksperter i udførelsen af kvalitative metasynteser for at sikre, at metoderne anvendes
korrekt. Jeg har i løbet af undersøgelsen konfereret mine metoder, fortolkninger og fund
med min vejleder. Den teoretiske validitet kan derudover højnes ved at gøre analyseprocessen transparent (31), hvilket jeg har gjort i arbejdet med undersøgelsens audit trail. I denne
har jeg dokumenteret samtlige valg foretaget i løbet af undersøgelsen, og denne er vedlagt
som bilag 1-4.
9.4 Pragmatisk validitet
Den pragmatiske validitet henviser til overførbarheden og anvendeligheden af den producerede viden i den kvalitative metasyntese (31). Idet det ikke har været muligt at finde kvalitative danske studier omhandlende sygeplejerskers oplevelser af arbejdet med strukturelle
forandringer, forringer dette undersøgelsens overførbarhed til danske forhold. Jeg har inkluderet artikler, baseret på studier fra Sverige, Norge, Australien, Canada, England og USA,
da disse landes sundhedssektorer er nogle, vi ofte sammenligner danske forhold med (39).
Derfor vurderer jeg, at undersøgelsens pragmatiske validitet alligevel bevares. Jeg har fx
valgt at ekskludere en artikel, baseret på et taiwansk studie (48), idet denne beskriver, at
Side 55 af 135
arbejdsforholdene for taiwanske sygeplejersker er væsentligt forringede sammenlignet med
forholdene for vestlige sygeplejersker. Ved at ekskludere dette studie, sikrer jeg at undersøgelsens fund repræsenterer informanter, der tilnærmelsesvist har ens arbejdsforhold, hvorved den pragmatiske interne validitet opretholdes.
Anvendeligheden af denne undersøgelses fund vurderer jeg til at være høj, idet der i den
danske sundhedssektor i disse år sker mange forandringer (2-5,20,21,33,34,69). Danske sygeplejersker oplever forringede arbejdsvilkår (3-5,20,21,33,34,77,78), og denne undersøgelse bidrager med viden om og dokumentation for, at strukturelle forandringer i høj grad påvirker sygeplejerskers oplevelser af at være sygeplejerske. Dette vurderer jeg, er medvirkende til denne undersøgelses berettigelse, og dermed at den pragmatiske validitet sikres i
forhold til anvendeligheden af undersøgelsen.
Med baggrund i Sandelowski & Barrosos (31) fire beskrevne typer af validitet har jeg her
argumenteret for opretholdelsen af disse og dermed også for den overordnede kvalitet i undersøgelsen.
10.0 Konklusion
Denne undersøgelse er gennemført med udgangspunkt i problemformuleringen:
Hvilken fortolket viden findes i kvalitative forskningsartikler, der handler om sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer? Og
hvordan vil en diskussion af en fortolkende integration af disse fund kunne bidrage til en
øget forståelse af sygeplejerskernes oplevelser som ansatte i en organisation, der gennemgår
strukturelle forandringer?
Jeg har svaret på problemformuleringen ud fra undersøgelsens tre delfund. Det første delfund viser, at sygeplejersker har mange forskelligartede oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer. Dette ses, idet undersøgelsens kvalitative
metasummary har bidraget til at inddele disse oplevelser i fire kategorier, som beskrives ud
fra 16 subkategorier. Undersøgelsens andet delfund vises vha. den kvalitative metasynteses
konstant komparative analyse, der tydeliggør ligheder og forskelle mellem kategorierne- og
Side 56 af 135
subkategorierne. Det tredje delfund i undersøgelsen bidrager med en fortolkende integration af de 16 subkategorier, der fremhæver analysens to hovedfund – øget arbejdsmængde
og glæden ved arbejdet som sygeplejerske. Fundet øget arbejdsmængde er repræsenteret i
samtlige artikler (24,44-46,49,52,54,57-61), og glæden ved arbejdet som sygeplejerske er bemærkelsesværdigt, idet undersøgelsens fortolkende integration viser, at dette fund ikke
umiddelbart relaterer sig til de øvrige. Sidstnævnte fund er i stor kontrast til den øgede arbejdsmængde og de øvrige fund, da det viser, at sygeplejersker, på trods af de strukturelle
forandringers negative konsekvenser for trivslen, alligevel oplever en glæde ved sygeplejefaget, som bevirker, at de bliver i deres jobs. Undersøgelsens to hovedfund er derfor paradoksale.
Undersøgelsens fund ses i et nuanceret perspektiv, da jeg diskuterer disse med udvalgt litteratur om bl.a. kaldstanken og organisationsændringsteori. Kaldstanken kan bidrage til at
forstå, hvorfor sygeplejersker vælger at forblive i deres jobs på trods af udfordrede arbejdsforhold, som følge af strukturelle forandringer. Desuden kan Leavitts organisationsændringsteori (27) medvirke til at forstå sygeplejerskers behov, og hvorfor de oplever strukturelle forandringer som udfordrende, da sygeplejerskerne her ses som en del af et større system og ikke som en isoleret enhed. Det anbefales at integrere en sådan forståelse for aktørernes perspektiv ved indfasningen af strukturelle forandringer, fx i arbejdet med PDSAcirklen (18). Undersøgelsens fund diskuteres i øvrigt med litteratur om stress og udbrændthed, der viser, at sygeplejerskers trivsel udfordres pga. strukturelle forandringers konsekvenser, hvilket kan medføre, at sygeplejersker bliver stressede og udbrændte.
Jeg har afslutningsvis diskuteret undersøgelsens metodiske udformning og validitet for at
vise, hvilke overvejelser jeg har gjort for at sikre den overordnede kvalitet i undersøgelsen.
Jeg har vist, at undersøgelsens validitet kunne højnes ved at arbejde i en forskergruppe, have
mere tid til rådighed til indhentningen af litteratur mm. Jeg argumenterer for at have sikret
undersøgelsens validitet ved at have udarbejdet denne stringent og transparent, idet jeg har
ekspliciteret min forforståelse, ført en audit trail, lavet kontinuerlige ændringer i analysen,
hvis nye fund blev gjort osv. Jeg vurderer derfor, at den metodiske brug af den kvalitative
metasyntese har været velegnet til at undersøge sygeplejerskers oplevelser med at arbejde i
organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer. Alligevel vurderer jeg, at det kunne være fordelagtigt at supplere denne undersøgelse med metodologisk anderledes udformede undersøgelser. Fx ville en interviewundersøgelse blandt danske sygeplejersker give et
Side 57 af 135
nutidigt perspektiv på danske sygeplejerskers oplevelser af at arbejde under strukturelle
forandringer.
11.0 Perspektivering
En uge efter offentliggørelsen af nyheden om lanceringen af regeringens nye Nationale Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018 (1) sendte formand for Region Midt, Bent
Hansen (79), en spareplan i høring, der vil spare 6-700 personalestillinger væk i Region
Midts sundhedssektor om året de næste fire år. Udfordringerne for det tilbageværende personale, og dermed sygeplejerskerne, er derfor indlysende. Sygeplejerskerne i Region Midt vil
i løbet af de næste år komme til at mærke regeringens nye kvalitetsprogram og nedskæringerne af personalestillinger som strukturelle forandringer. Denne undersøgelse har vist, at de
tilbageværende sygeplejersker særligt vil komme til at opleve disse forandringer som en
øget arbejdsmængde, hvilket kan resultere i udvikling af stress og udbrændthed. Dette kan
medføre, at sundhedssektorens udvikling kan generere flere patienter i form af syge sygeplejersker. Dette kan muligvis begrænses, hvis forståelsen for sygeplejerskers oplevelser med
de strukturelle forandringer inkluderes i de politiske prioriteringer, der foretages i sundhedssektoren. Samtidig viser undersøgelsens fund glæden ved arbejdet som sygeplejerske, at
de fleste sygeplejersker vælger at udstå de negative konsekvenser, de strukturelle forandringer kan medføre. Man kan derfor frygte, at de danske sygeplejersker kommer til at ignorere de negative konsekvenser for egen trivsel ved at udstå de strukturelle forandring, hvilket på sigt vil kunne påvirke deres helbred. Spørgsmålet er, om sygeplejerskers glæde ved
deres arbejde hindrer dem i at sige fra overfor de strukturelle forandringer, og beslutningstagere derfor går længere i deres tiltag for at gennemføre forandringerne, end de ville have
gjort, hvis der var en prioriteret inklusion af sygeplejerskers oplevelser?
Side 58 af 135
12.0 Litteraturliste
(1) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2015.
(2) Danielsen M., Lange L.B. Sundhedsvæsenets udvikling, overordnede mål, partnere og
struktur. I: Hjortbak B.R. Sundhedsvæsenet på tværs. 2. udg. København: Munksgaard; 2013.
pp. 17-37.
(3) Dansk Sygeplejeråds TR Kompas. Fusioner er kommet for at blive. 2012; Available at:
http://www.dsr.dk/TR%20kompasset/Sider/TR%20Artikler/TEMA%20%20Fusioner%20og%20forandringer/Fusioner-er-kommet-for-at-blive.aspx, 29.01.15.
(4) Hagerup A. Forandringer bør doseres. Sygeplejersken 2013;13: pp. 40-44.
(5) Kristensen T.S. Psykisk arbejdsmiljø blandt sygeplejersker. Dansk Sygeplejeråd 2012.
(6) Dansk Sygeplejeråd. Kvalitet af sygeplejen og arbejdsmiljø i sundhedssektoren. 2008.
(7) Erikssen J., Knudsen K., Mowinckel P., Guthe T., Holm J., Brandt-Zaeg R., et al. Blodtryksstigning hos industriarbejdere udsat for stress. Tidsskrift for den norske Lægeforening
1990;110: pp. 2873-2877.
(8) Ferrie J.E., Shipley M.J., Stansfeld S.A., Marmot M.G. Effects of chronic job insecurity and
change in job security on self reported health, minor psychiatric morbidity, physiological
measures, and health related behaviours in British civil servants: The Whitehall II Study.
Journal of Epidemiology and Community Health 2002;56(6): pp. 450-454.
(9) Iversen L., Sabroe S., Damsgaard M.T. Hospital admissions before and after shipyard closure. British Medical Journal 1989;299(6707): pp. 1073-1076.
(10) Kivimäki M., Honkonen T., Wahlbeck K., Elovainio M., Pentti J., Klaukka T., et al. Organisational downsizing and increased use of psychotropic drugs among employees who remain
in employment. Journal of Epidemiology and Community Health 2007;61(2): pp. 154-158.
(11) Vahtera J., Kivimäki M., Pentti J., Linna A., Virtanen M., Virtanen P., et al. Organisational
downsizing, sickness absence, and mortality: 10-town prospective cohort study. British Medical Journal 2004;328(7439): pp. 555-558.
(12) Christoffersen H., Klausen K.K. Anden bølge af omorganisering efter strukturreformen.
I: Den danske kommunekonstruktion: kommunedannelsen med og efter strukturreformen:
professionalisering, organisering og performance. Odense: Syddansk Universitetsforlag;
2012. pp. 97-122.
(13) Christiansen T. Ten years of structural reforms in Danish healthcare. Health Policy
2012;106(2): pp. 114-119.
Side 59 af 135
(14) Tholl S. Eksperter: Kommunalreform svigter udsatte børn. 2012; Available at:
http://www.information.dk/290219, 01.02.15.
(15) Lerborg L. Styringsparadigmer i den offentlige sektor. 2011; Available at:
http://www.lederweb.dk/personale/organisering-afarbejdet/artikel/91891/styringsparadigmer-i-den-offentlige-sektor, 01.02.15.
(16) Hildebrandt S. Old public management. 2014; Available at:
http://www.steenhildebrandt.dk/2014/03/old-public-management/, 02.02.15.
(17) Pedersen O.K. Konkurrencestaten. København: Hans Reitzels Forlag; 2011.
(18) IKAS. Indholdet i Den Danske Kvalitets Model. 2015; Available at:
http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.-Akkrediteringsstandarder-forsygehuse/Indledende-afsnit/Indholdet-i-Den-Danske-Kvalitetsmodel.aspx. Accessed
03.03.15.
(19) IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM. Available at:
http://www.ikas.dk/DDKM.aspx, 04.02.15.
(20) Christensen M.K. Undersøgelse: Fagligheden under pres i den offentlige sektor. 2015;
Available at: http://www.dsr.dk/Nyheder/Sider/Undersøgelse-Fagligheden-under-pres-iden-offentlige-sektor.aspx. Accessed 01.04.15.
(21) Lauridsen J.B, Sand T. Læger og sygeplejersker savner tid til at inddrage patienter.
2014; Available at: http://www.b.dk/nationalt/laeger-og-sygeplejersker-savner-tid-til-atinddrage-patienter. Accessed 12.12.14.
(22) Kuokkanen L., Suominen T., Härkönen E., Kukkurainen M., Doran D. Effects of organizational change on work-related empowerment, employee satisfaction, and motivation. Nursing Administration Quarterly 2009;33(2): pp. 116-124.
(23) Johnston C. Changing Care Patterns and Registered Nurse Job Satisfaction. Holistic Nursing Practice 1997;11(3): pp. 69-77.
(24) Ingersoll G.L., Fisher M., Ross B., Soja M., Kidd N. Employee response to major organizational redesign. Applied Nursing Research 2001;14(1): pp. 18-28.
(25) Glasberg A., Norberg A., Söderberg A. Sources of burnout among healthcare employees
as perceived by managers. Journal of Advanced Nursing 2007;60(1): pp. 10-19.
(26) Grønkjær L.L. Nurses' experience of stress and burnout: a literature review. Klinisk Sygepleje 2013;27(1): pp. 15-26.
(27) Leavitt H.J. The volatile organization: Everything triggers everything else. Managerial
psychology: An introduction to individuals, pairs, and groups in organizations. 3. udg. Chicago: The University of Chicago Press; 1974. pp. 259-265.
Side 60 af 135
(28) Hjort K. Styring - forvaltningsfornuft, faglig fornuft og forretningsfornuft. I: Det affektive
arbejde. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2012. pp. 87-110.
(29) Hjort K. Stress - konsekvenser af det multiple arbejde. I: Det affektive arbejde. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2012. pp. 69-85.
(30) Bjerg O. Metoder og erkendelsesteori. I: Vallgårda S, Koch L, editors. Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab. 4. udg. København: Munksgaard; 2011. pp. 42-60.
(31) Sandelowski M., Barroso J. Handbook for synthesizing qualitative research. New York:
Springer Publishing Company; 2007.
(32) Pahkin K., Mattila-Holappa P., Nielsen K., Wiezer N., Widerszal-Bazyl M., de Jong T., et al.
Omstrukturering i virksomheden - guider til initiativer, der tager hensyn til medarbejdernes
trivsel og helbred. København: Det nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø; 2012.
(33) Jørgensen L.H. Håndtering af stress hos sygeplejersker. Sygeplejersken 2015;3: pp. 9092.
(34) Søndergaard B. Offentlige ommøbleringer gør sygeplejerskers syge. 2008(19): p. 19.
(35) Kvale S., Brinkmann S. Interviewkvalitet. Interview: introduktion til et håndværk. 2.
udg. København: Hans Reitzels Forlag; 2009. pp. 183-198.
(36) Gadamer H. Forståelsens historicitet som det hermeneutiske princip. I: Jørgensen A,
editor. Sandhed og metode: grundtræk af en filosofisk hermeneutik Aarhus: Systime Academic; 2004. pp. 253-291.
(37) Thisted J. Den humanvidenskabelige tradition. I: Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. København: Munksgaard Danmark; 2010.
pp. 48-64.
(38) Hørmann E. Litteratursøgning. I: Glasdam S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder. København: Dansk Sygeplejeråd, Nyt nordisk forlag Arnold Busck; 2011. pp. 36-46.
(39) Sundhedsstyrelsen. Det danske sundhedsvæsen i internationalt perspektiv. 2010;2.
(40) ProQuest LLC. ProQuest. 2015; Available at:
http://search.proquest.com.ez.statsbiblioteket.dk:2048/index?accountid=14468. Accessed
02.03.15.
(41) ProQuest LLC. ProQuest. 2015; Available at:
http://search.proquest.com.ez.statsbiblioteket.dk:2048/help/academic/webframe.html?Th
esauri.html. Accessed 02.03.15.
Side 61 af 135
(42) Breivik E., Obstfelder A. Yrkesmotivasjon og arbeidsglede i helsereformenes tid. Nordisk Sygeplejeforskning 2012;2(2): pp. 110-119.
(43) Hansebo G., Flackman B., Kihlgren A. Struggling to adapt: caring for older persons while
under threat of organizational change and termination notice. Nursing Inquiry 2009;16(1):
pp. 82-91.
(44) Cloutier E., David H., Ledoux E., Bourdouxhe M., Gagnon I., Ouellet F. Effects of government policies on the work of home care personnel and their occupational health and safety.
Work, IOS Press 2008;30(4): pp. 389-402.
(45) Hertting A., Nilsson K., Theorell T., Larsson S. Downsizing and reorganization: demands,
challenges and ambiguity for registered nurses. Journal of Advanced Nursing 2004;45(2):
pp. 145-154.
(46) Bakker D., Fitch M.I., Green E., Butler L., Olson K. Oncology nursing: Finding the balance in a changing health care system. Canadian Oncology Nursing Journal 2006;16(2): pp. 7987.
(47) Smith-Blair N., Smith B.L., Bradley K.J., Gaskamp C. Making sense of a new nursing role:
A phenomenological study of an organizational change. Journal of Professional Nursing
1999;15(6): pp. 340-348.
(48) Su S.F., Boore J., Jenkins M., Liu P.E., Yang M.J. Nurses' perceptions of environmental
pressures in relation to their occupational stress. Journal of Clinical Nursing 2009;18(22):
pp. 3172-3180.
(49) Wynne R. Ten Australian ICU nurses' perceptions of organisational restructuring. Australian Critical Care 2004;17(1): pp. 16-24.
(50) Longenecker C.O., Longenecker P.D. Why hospital improvement efforts fail: a view from
the front line. Journal of Healthcare Management 2014;59(2): pp. 147-157.
(51) Prince M., Fitzgerald L., Kinsman L. Quality improvement: the divergent views of managers and clinicians. Journal of Nursing Management 2007;15(1): pp. 43-50.
(52) Debesay J., Harsløf I., Rechel B., Vike H. Dispensing emotions: Norwegian community
nurses' handling of diversity in a changing organizational context. Social Science & Medicine
2014;119: pp. 74-80.
(53) Billeter-Koponen S., Fredén L. Long-term stress, burnout and patient–nurse relations:
qualitative interview study about nurses’ experiences. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2005;19(1): pp. 20-27.
(54) Venturato L., Kellett U., Windsor C. Nurses' experiences of practice and political reform
in long-term aged care in Australia: implications for the retention of nursing personnel.
Journal of Nursing Management 2007;15(1): pp. 4-11.
Side 62 af 135
(55) Skytt B., Carlsson M., Ljunggren B. Reasons to leave: the motives of first-line nurse managers for leaving their posts. Journal of Nursing Management 2007;15(7): pp. 294-302.
(56) Salmela S., Eriksson K., Fagerström L. Nurse Leaders’ Perceptions of an Approaching
Organizational Change. Qualitative Health Research 2013;23(5): pp. 689-699.
(57) Ardern P. Safeguarding care gains: a grounded theory study of organizational change.
Journal of Advanced Nursing 1999;29(6): pp. 1370-1376.
(58) Kristiansen L., Hellzén O., Asplund K. Left alone – Swedish nurses’ and mental health
workers’ experiences of being care providers in a social psychiatric dwelling context in the
post-health-care-restructuring era. A focus-group interview study. Scandinavian Journal of
Caring Sciences 2010;24(3): pp. 427-435.
(59) Shindul-Rothschild J. Restructuring, redesign, rationing and nurses’ morale: a qualitative study on the impact of competitive financing. Journal of Emergency Nursing 1994;20(6):
pp. 497-504.
(60) Montour A., Baumann A., Blythe J., Hunsberger M. The changing nature of nursing work
in rural and small community hospitals. Rural and Remote Health 2009;9(1): pp. 1089-1102.
(61) Blythe J., Baumann A., Giovannetti P. Nurses' Experiences of Restructuring in Three Ontario Hospitals. Journal of Nursing Scholarship 2001;33(1): pp. 61-68.
(62) Sandelowski M., Barroso J. Finding the findings in qualitative studies. Journal of Nursing
Scholarship 2004;34(3): pp. 213-219.
(63) Sandelowski M., Barroso J., Voils C.I. Using qualitative metasummary to synthesize qualitative and quantitative descriptive findings. Research in Nursing and Health 2007;30(1):
pp. 99-111.
(64) Martinsen K. Kaldet - kan vi være det foruden? Øjet og Kaldet. København: Munksgaard;
2001. pp. 85-115.
(65) Kupferberg F. Kald eller profession? I: Kald eller profession: At indtræde i sygeplejerskerollen København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1999. pp. 173-177.
(66) Bakka J.F., Nielsen J.C.R. Organisationsændringer - en procesorienteret fremstilling. I:
Pedersen J.S. Artikler til organisationsteori, bind 2. Gylling: Samfundslitteratur; 1990. pp.
193-224.
(67) Danielsen M. Organisering og organiseringsformer. I: Hjortbak B.R. Sundhedsvæsenet
på tværs: opgaver, organisation og regulering. 2. udg. København: Munksgaard; 2013. pp.
191-209.
(68) Pedersen M. Kvalitetssikring kan virke mod hensigten. 2011(1): pp. 64-65.
Side 63 af 135
(69) Trabjerg D., Svejstrup M. Akkrediteringsprocessen i positivt lys. Sygeplejersken
2011;11: pp. 58-60.
(70) Sundhedsstyrelsen. Brugerinddragelse i behandlingsforløb - muligheder og udfordringer. 2014; Available at: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/brugerinddragelsei-behandlingsforloeb. Accessed 16.04.15.
(71) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientinddragelse (2013). 2014; Available at:
http://patientoplevelser.dk/undersoegelser/landsdaekkende-undersoegelsepatientoplevelser-lup-2013. Accessed 16.04.15.
(72) Qvist P., Lindegaard B., Kudsk A., Lund M., Poulstrup A. Bruger og Patientinddragelse.
Center for Kvalitet. Region Syddanmark. 2011.
(73) Jensen U.J. Patientperspektivet i en sundhedspraksis under forandring. I: Martinsen B.,
Norlyk A., Dreyer P. Patientperspektivet: En kilde til viden. København: Munksgaard; 2012.
pp. 17-30.
(74) Thorgård K. Patientperspektivets epistemologi. I: Martinsen B., Norlyk A., Dreyer P.,
editors. Patientperspektivet: En kilde til viden. København: Munksgaard; 2012. pp. 31-47.
(75) Mascia D., Morandi F., Cicchetti A. Hospital restructuring and physician job satisfaction:
an empirical study. Health Policy 2014;114(2-3): pp. 118-127.
(76) Aarhus Universitet. Studieordning for kandidatuddannelsen i sygepleje (2012). 2015;
Available at:
https://mit.au.dk/EDDI/webservices/DokOrdningService.cfc?method=visGodkendtOrdning
&dokOrdningId=4342&sprog=da. Accessed 27.04.15.
(77) Weibel K. Sygeplejersker presses til grænsen. 2014; Available at:
http://stiften.dk/aarhus/sygeplejersker-presses-til-graensen. Accessed 12.12.14.
(78) Schønning B. Sygeplejersker: stress går ud over vores arbejde. 2013; Available at:
http://www.dr.dk/Nyheder/Indland/2013/10/16/232236.htm. Accessed 11.12.14.
(79) Region Midt. Forslag til besparelser. 2015; Available at: http://www.rm.dk/omos/okonomi/spar1519/spareforslag/. Accessed 27.02.15.
Side 64 af 135
13.0 Bilagsliste
Bilag 1: Audit trail
Bilag 2: Audit trail, vurdering
Bilag 3: Audit trail, kvalitativt metasummary trin 1+2
Bilag 4: Audit trail, kvalitativt metasummary trin 3+4
Side 65 af 135
13.1 Bilag 1: Audit trail
Oversigt over de i alt 21 artikler, der vurderes egnet til en ekstra gennemlæsning. Hvis anden gennemlæsning resulterer i, at artiklerne skal gennemgå vurderingen, er dette beskrevet
i midterste kolonne. Resultatet af vurderingen er farvekodet: rød for eksklusion, gul for inklusion og grøn for videre bearbejdning for at finde ud af, om artiklen kan inkluderes eller ej.
I tredje kolonne fremgår kædesøgningerne af disse artikler. Under hver fremsøgt artikel er
der kort beskrevet, om den kunne anvendes eller ej.
Artikler
Yrkemotivation og arbejdsglede i helsereformernes tid
Breivik, E. et al.
Struggling to adapt – caring
for older persons while under threat of organizational
change and termination notice
In- eller eksklusion
Vurdering
Kommentarer: Ekskluderes,
da fokus ej er som først antaget.
Vurderes ikke.
Kommentarer: Ekskluderes,
da informanter er assistenter.
Hansebo, G. et al.
Kædesøgninger
Ingen relevante artikler
Brown H, F Zijlstra and E Lyons. 2006. The psychological
effects of organizational restructuring on nurses. Journal of Advanced Nursing 53:
344–57.
KVANTITATIV – vurderes
ikke nærmere.
Hertting A, K Nilsson, T Theorell and U Sätterlund Larsson. 2004. Downsizing and
reorganization: Demands,
challenges and ambiguity for
registered nurses. Journal of
Advanced Nursing 45: 145–
154.
HAR ALLEREDE
Ingersoll GL, M Fisher, B Ross
and N Kidd. 2001. Employee
response to major organizational redesign. Applied
Nursing Research 14: 18–28.
HAR ALLEREDE
Vahtera J, M Kivimäki and J
Pentti. 1997. Effect of organisational downsizing on
health of employees. Lancet
350: 1123–8.
Side 66 af 135
Effects of government policies on the work of home
care personel and their occupational health and safety.
Cloutier, E. et al.
The changing nature of nursing work in rural and small
community hospitals.
Montour, A. et al.
Downsizing and reorganization: demands, challenges
and ambiguity for registered
nurses
Vurdering
Kommentarer: Informantgruppen består af både assistenter og spl.er, men resultaterne er adskilt.
Vurdering
KVANTITATIV – vurderes
ikke nærmere.
J. Aronson and S.M.
Neysmith, Obscuring the
Costs of Home Care: Restructuring at Work, Work, Employment and Society 20(1)
(2006), 27–45.
INFORMANTER BESTÅR IKKE KUN AF SYGEPLEJERSKER – vurderes ikke nærmere.
Mange franske artikler, som
udelukkes. Derudover intet
relevant.
Ingen relevante artikler.
Kommentarer: Metodetriangulering. Det er uklart, om
der er skelnet mellem kvalitative og kvantitative fund. D.
27.02.15 er der sendt e-mails
til forfatterne for afklaring. D.
17.04.15 har jeg endnu ikke
hørt fra forfattere – efter
endnu en gennemlæsning
inkluderes artiklen, da fundene udelukkende fremstår
kvalitative.
Vurdering
Vurdering
Kommentarer: Alt ok.
Hertting, A. et al.
Greenglass E. & Burke R.
(2000) The relationship between hospital restructuring,
anger, hostility and psychosomatics in nurses. Journal of
Community & Applied Social
Psychology 10, 155–161.
KVANTITATIV – vurderes
ikke nærmere.
Hertting A., Nilsson K., Theorell T. & Sätterlund Larsson
U. (2003) Personnel reductions and structural changes
in health care – worklife ex-
Side 67 af 135
periences of medical secretaries. Journal of Psychosomatic Research 54, 161–170.
INFORMANTER ER IKKE SYGEPLEJERSKER – vurderes
ikke nærmere.
Employee Response to Major
Organizational Redesign.
Ingersoll, G.L. et al.
Landsbergis P., Cahill J. &
Schnall P. (1999) The impact
of lean production and related new systems of work organization on worker health.
Journal of Occupational
Health Psychology 4, 108–
130.
EJ FOKUS – vurderes ikke
nærmere.
Vurdering
Effken, J. A., & Stetler, C. B.
(1997). Impact of organizaKommentarer: Metodetrian- tional redesign. Journal of
gulering. Det er uklart, om
Nursing Administration,
der er skelnet mellem kvali27(7/8), 23-32.
tative og kvantitative fund. D. INFORMANTER ER IKKE
27.02.15 er der sendt e-mails KUN SYGEPLEJERSKER –
til forfatterne for afklaring. D. vurderes ikke nærmere.
17.04.15 har jeg endnu ikke
hørt fra forfattere – efter
Fuss, M. A., Bryan, Y. E.,
endnu en gennemlæsning og Hitchings, K. S., Fox, M. A.,
vejledning inkluderes artikKinneman, M. T., Skumanich,
len, da fundene udelukkende S., & Young, M. J. (1998).
fremstår kvalitative.
Measuring critical care redesign: impact on satisfaction
Vurdering
and quality. Nursing Administration Quarterly, 23(1), 114.
EJ FOKUS – vurderes ikke
nærmere.
Kroposki, M., Murdaugh, C. L.,
Tavakoli, A. S., & Parsons, M.
(1999). Role clarity, organizational commitment, and
job satisfaction during hospital reengineering. Nursing
Connections, 12(1), 27-34.
EJ FOKUS – vurderes ikke
nærmere.
Side 68 af 135
Oncology nursing:
Finding
the balance in a changing
health care system
Vurdering
Kommentarer: Alt ok.
Bakker, D. et al.
Armstrong-Stassen, M.
(2003). Dimensions of control and nurses’ reactions to
hospital amalgamation. The
International Journal of Sociology and Social Policy,
23(8/9), 104-128.
KVANTITATIV – vurderes
ikke nærmere.
Armstrong-Stassen, M., Cameron, S.J., & Horburgh, M.E.
(1996). The impact of organizational downsizing on the
job satisfaction of nurses.
Canadian Journal of Nursing
Administration, 9(4), 8- 32.
EJ FOKUS – vurderes ikke
nærmere.
Blythe, J., Baumann, A., &
Giovannetti, P. (2001). Nurses’ experiences of restructuring in three Ontario hospitals. Journal of Nursing
Scholarship, 33(1), 61-68.
TIL GENNEMLÆSNING
Burke, R.J., & Greenglass, E.R.
(2000). Effects of hospital
restructuring on full-time
and part-time nursing staff in
Ontario. International Journal of Nursing Studies, 37(2),
163-71.
FRA SAMME STUDIE SOM
OVENSTÅENDE – vurderes
derfor ikke nærmere.
Cummings, G., & Estabrooks,
C. (2003). The effects of hospital restructuring that included layoffs on individual
nurses who remained employed: A systematic review
of impact.
International Journal of Soci-
Side 69 af 135
ology and Social Policy,
23(8/9), 8-53.
EJ FOKUS – vurderes ikke
nærmere.
Garret, D.K., & McDaniel,
M.M. (2001). A new look at
nurse burnout: The effects of
environmental uncertainty
and social climate. Journal of
Nursing Administration, 31,
91-96.
KVANTITATIV – vurderes
ikke nærmere.
Laschinger, H.K.S., Sabiston,
J.A., Finegan, J., & Shamian, J.
(2001). Voices from the
trenches: Nurses’ experiences of hospital restructuring
in Ontario [Electronic version]. Canadian Journal of
Nursing Leadership, 14(1).
KAN IKKE SKAFFE FULL
TEXT
Making sence of a new nursing role: a phenomenological
study of an organizational
change
Smith-Blair, N. et al.
Laschinger, H.K.S., Shamian,
J., Thomson, D. (2001). Impact of magnet hospital characteristics on nurses’ perceptions of trust, burn-out, quality of care, and work satisfaction. Nursing Economics,
19(5), 209-219.
EJ FOKUS – vurderes ikke
nærmere.
Vurderes ikke.
Bostrom, J., & Zimmerman, J.
(1993). Restructuring nursKommentarer: Ekskluderes,
ing for a competitive health
da informanterne ikke kun er care environment. Nursing
sygeplejersker, og fundene
Economics, 11, 35-41, 54.
fremstår på baggrund af den KVANTITATIV – vurderes
samlede informantgruppe.
ikke nærmere.
Ingersoll, G. L. (1996). Organizational redesign: Effect on
institutional and consumer
Side 70 af 135
Nurses’ perceptions of environmental pressures in relation to their occupational
stress
Su, S.F. et al.
Vurderes ikke.
Kommentarer: Ekskluderes,
da informanterne er taiwanske sygeplejersker, og artiklen beskriver, at taiwanske
sygeplejetilstande er værre
end i resten af verden. Kan
derfor ikke sammenholdes
med øvrige artikler.
Vurdering
Ten Australian ICU nurses
perceptions of organisational
restructuring
Kommentarer: Alt ok.
Wynne, R.
Why hospital improvement
effort fail: a view from the
front line
Longenecker, C.O. et al.
Quality improvement – the
divergent views of managers
and clinicans
Vurderes ikke.
Kommentarer: Ekskluderes,
da informanter er front
leaders og ikke kun sygeplejersker. Derudover stemmer
formålet ikke overens med
mit.
Vurdering
Kommentarer: Ekskluderes,
da fokus nærmere er på for-
Side 71 af 135
outcomes. Annual Review of
Nursing Research, 14, t21143.
KAN IKKE SKAFFE FULL
TEXT
Ingen relevante artikler. Mest
kvantitative artikler.
Gibb H. Reform in public
health: where does it take
nursing? Nursing Inquiry
1998; 5(4): 258-267.
IKKE EN KVALITATIV UNDERSØGELSE – vurderes ikke nærmere.
Rosengren K, Kullen Engstrom A & Axelsson L. The
staff's experience of structural changes in the health
and medical service in western Sweden. Journal of Nursing Management 1999; 7(5):
289-298.
INFORMANTGRUPPEN BESTÅR IKKE KUN AF SYGEPLEJERSKER – vurderes ikke
nærmere.
Ingen relevante artikler. Flest
artikler om ledelse.
Ingen relevante artikler. Flest
artikler om kvalitetsforbedringer.
Prince, M. et al.
Dispensing emotions: Norwegian community nurses'
handling of diversity in a
changing organizational context
Debesay, J. et al.
skellen mellem ledere og kliniske sygeplejerskers opfattelse af kvalitetsforbedringer.
Vurdering
Bartram, T., Casimir, G.,
Djurkovic, N., Leggat, S.G.,
Kommentarer: Fokus er
Stanton, P., 2012. Do perumiddelbart mest på sygeceived high performance
plejerskers praktiske arbejde work systems influence the
ved etniske minoriteter. Orrelationship between emoganisatoriske forandringer
tional labor, burnout and
fylder meget lidt. Efter endnu intention to leave? A study of
en gennemlæsning samt vej- Australian nurses. J. Adv.
ledning vurderes det dog,
Nurs. 68 (7), 1567-1578.
d. 19.03.15 at inkludere arKVANTITATIV – vurderes
tiklen med det forbehold kun ikke nærmere.
at inkludere fund relevante
for undersøgelsen.
Macdonald, M., 2007. Origins
of difficulty in the nurseVurdering
patient encounter. Nurs.
Ethics 14 (4), 510-521.
EJ FOKUS – vurderes ikke
nærmere.
Lopez, S.H., 2006. Emotional
labor and organized emotional care: conceptualizing
nursing home care work.
Work Occup. 33 (2), 133-160.
EJ FOKUS – vurderes ikke
nærmere.
Long-term stress, burnout
and patient–nurse relations:
qualitative interview study
about nurses’ experiences
Billeter-Koponen, S. et al.
Vurderes ikke.
Kommentarer: Ekskluderes,
da fokus mest er på stress og
udbrændthed.
OBS OBS OBS OBS
Side 72 af 135
Szebehely, M., 2006. Omsorgsvardag under skiftande
organisatoriska villkor e en
jamforande studie av den
nordiska hemtjansten. Tidsskr. arb. 8 (1), 49-66.
INFORMANTGRUPPEN BESTÅR IKKE KUN AF SYGEPLEJERSKER – vurderes ikke
nærmere.
Ingen relevante artikler. Flest
artikler om stress og udbrændthed.
Nurses' experiences of practice and political reform in
long-term aged care in Australia: implications for the
retention of nursing personnel
Vurdering
Kommentarer: Alt ok.
Venturato, L. et al.
Reasons to leave: the motives of first-line nurse managers' for leaving their posts
Skytt, B. et al.
Nurse Leaders’ Perceptions
of an Approaching Organizational Change
Salmela, S. et al.
Safeguarding care gains: a
grounded theory study of
organizational change
Ardern, P.
Left alone – Swedish nurses’
and mental health workers’
experiences of being care
providers in a social psychiatric dwelling context in the
post-health-carerestructuring era. A focusgroup interview study
Kristiansen, L. et al.
Restructuring, redesign, rationing and nurses’ morale: a
qualitative study on the impact of competitive financing
Shindul-Rothschild, J.
Nurses experiences of re-
Vurderes ikke.
Kommentarer: Ekskluderes,
da fokus mest er på hvorfor
ledere siger deres job op.
Vurderes ikke.
Kommentarer: Ekskluderes,
da fokus er på sygeplejelederes oplevelse af en kommende organisatorisk ændring.
Vurderes
Gibson D. & Means R. (2000)
Policy convergence: restructuring
long-term care in Australia
and the UK. Policy and Politics 29
(1), 43–58.
KAN IKKE SKAFFE FULL
TEXT
Ingen relevante artikler. Flest
artikler om ledelse.
Chenoweth, L., & Kilstoff, K.
(2002). Organizational and
structural reform in aged
care organizations: Empowerment towards a change
process. Journal of Nursing
Management,
INFORMANTGRUPPEN BESTÅR IKKE KUN AF SYGEPLEJERSKER – vurderes ikke
nærmere.
Ingen relevante artikler.
Kommentarer: Alt ok.
Vurderes
Kommentarer: Alt ok.
Vurderes
Hertting A, Nilsson K, Theorell T, Sa ̈tterlund Larsson UB. Downsizing and reorganization: Demands, challenges
and ambiguity for registered
assistant nurses. J. Adv. Nurs.
2004; 45: 145–54.
HAR ALLEREDE
Ingen relevante artikler.
Kommentarer: Alt ok.
Vurderes
Side 73 af 135
Ingen relevante artikler. Flest
structuring in three Ontario
hospitals
Kommentarer: Alt ok.
Blythe, J. et al.
Side 74 af 135
artikler om nedskæringer.
13.2 Bilag 2: Audit trail, vurdering
Demografiske faktorer
Forfattere: Breivik, Elisabeth og Obstfelder, Aud
Titel: Yrkemotivasjon og arbejdsglede i helsereformernes tid
Periode for dataindsamling: 2008
Land: Norge
Publikationstype: Artikel i Nordisk Sygeplejeforskning 2012
Dato for gennemlæsning: 13.02.15
Undersøgelsesproblemet
Samfundsudviklingens påvirkning på sundhedsvæsenet betyder, at der sker mange organisatoriske forandringer, der effektiviseres mm. Disse rammer stemmer ikke overens med forventninger om kvalitet, fleksibilitet osv., hvilket nogle sygeplejersker oplever som mistrivende og belastende – både fysisk og psykisk. Breivik og Obstfelder interesserer sig så for, hvad det er, der
gør, at nogle trives i et arbejdsmiljø, hvor andre mistrives.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
På hvilken måde giver sygeplejerskerne udtryk for jobmotivation og arbejdsglæde?
På hvilken måde bliver forhold knyttet til ændringer i arbejdskrav og organisatoriske omstillinger givet en betydning?
Litteraturreview
Der fremgår ikke et eksplicit afsnit med en litteraturgennemgang, men i indledningen beskrives, at samfundsudviklingens påvirkning kan have konsekvenser for bl.a. sygeplejersker, og på
baggrund af dette interesserer forskerne sig for, hvorfor nogle sygeplejersker lader til at trives i
et omskiftende miljø, mens andre mistrives. Det fremgår ikke, om emnet er underbelyst.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Den teoretiske referenceramme for dette studie hviler på teori om plejekulturen (Hamran),
articulation work (Strauss mfl.) og backstage communication (Ellingson), hvilket beskrives i
teoriafsnittet.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?)
Kvalitativt design med semistrukturerede interviews som metode. Der er efterfølgende foretaget indholdsanalyse af data. Valget af design, metode og analyse stemmer godt overens med
undersøgelsesspørgsmålet, idet der ønskes indsigt i sygeplejerskernes oplevelse af et givent fænomen.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Informanterne blev ”skønsmæssigt” udvalgt fra to forskellige afdelinger med stor plejetyngde.
Det beskrives ikke, hvad begrebet ”skønsmæssigt” dækker over, ud over en henvisning til Polit
og Beck.
Side 75 af 135
Der er indsamlet data på et universitetshospital, der har gennemgået større organisatoriske og
driftsmæssige ændringer de sidste 10-15 år (giver god mening at vælge dette hospital).
5 kvindelige sygeplejersker med mere end 10 års erfaring (fra samme afdeling alle ti år) blev
valgt som informanter.
Semistrukturerede interviews er anvendt med på forhånd bestemte temaer, der var inspireret
af forskning om arbejdsmotivation og jobglæde.
Interviewsne beskrives som samtaler, der varede en time, blev båndoptaget og transskriberet.
Det fremgår ikke, hvor interviewsne blev foretaget.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?)
Data blev behandlet i en strukturanalyse (veksling mellem læsning af transskriptioner og teori). Meningsbærende enheder, kategorier og temaer blev identificeret, og de endelige temaer
var 1) at tage vare på patienten, 2) team som arena for fagligs samarbejde, 3) faglig udvikling,
4) tilgængelige ledere og 5) det uforudsigelige system.
Det er ikke beskrevet, hvem der har foretaget transskriptionerne.
Det er heller ikke beskrevet, om man har ønsket at opnå datamætning, eller hvorfor man lige
har valgt netop 5 informanter.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Forfatterne beskriver ikke metoder til højnelse af studiets validitet.
Fund
Artiklens resultatafsnit viser, at sygeplejerskerne finder arbejdsglæde i den tætte patientkontakt, hvilket underbygges med citater fra tre informanter. Teamsamarbejde fremhæves også
som et element, der fremmer arbejdsglæde (skrives implicit). Faglig udvikling er vigtig for informanternes arbejdsglæde – giver en afveksling i en presset hverdag, hvilket også beskrives
som givende. Tilgængelige gode ledere, der har tillid til medarbejderne bidrager til øget arbejdsglæde. Informanterne har mærket et større arbejdspres de sidste ti år og tilskriver dette
ændringer i arbejdsrutiner, arbejdsbelastning og patientgennemgang.
Artiklens fund er meget nær data. Først i diskussionsafsnittet anvendes teori til fortolkning af
data, hvorved data bliver til egentlige fund.
Diskussion og implikationer
Sygeplejerskerne beskriver, at de trives i deres arbejde på trods af et stort arbejdspres og mange ændringer. Resultaterne diskuteres med førnævnt teori. Ud fra teori om ”plejekulturen”,
konkluderes det, at hensigtsmæssig organisering af arbejdet fremmer medarbejdernes trivsel.
Det er dog ikke kun organiseringen, men også at sygeplejerskerne selv lægger personlig vilje i
trivslen. Der inddrages teori om krydspres, hvor det beskrives, at sygeplejerskerne bliver frustrerede over ikke at kunne yde den pleje, de ønsker, pga. rammerne. På trods af det store arbejdspres de seneste 10 år formåede sygeplejerskerne i studiet alligevel at trives – dette tilskrives deres egen indsats og ledelsens engagement. Sygeplejerskernes giver udtryk for, at reformer
er frustrerende at arbejde under, men at de stoler på ledelsen til at tage sig af sådanne tiltag.
Beskyttelse af deltagere
Side 76 af 135
Alt ok. Det beskrives ikke, om informanterne er anonymiserede, eller om det er deres rigtige
navne, der fremgår i artiklen.
Fundenes logikker og form Fundene er tematisk beskrevet
Min afsluttende vurdering
Opsummering: man undersøger, hvorfor sygeplejersker trods alt ønsker at arbejde i en organisation, hvor forandringerne er konstante. Fokus er ikke på, hvordan de oplever forandringerne,
men nærmere hvorfor, sygeplejerskerne ”overlever”.
Artiklen ekskluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere: Cloutier, Esther; David, Héléne; Ledoux, Elise; Bourdouxhe, Madeleine; Gagnon, Isabelle og Ouellet, Francois.
Titel: Effects of government policies on the work of home care personnel and their occupational health and safety
Periode for dataindsamling: er ikke angivet
Land: Canada
Publikationstype: artikel i IOS Press 2008 (accepteret i 2006)
Dato for gennemlæsning: 17.02.15
Undersøgelsesproblemet
Samfundsudvikling har bevirket, at man i Canada har flyttet flere og flere opgaver fra sekundær til primær sektor, hvilket har betydning for medarbejdernes arbejdsbyrde i primær.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Forskerne vil illustrere, hvordan reformer kan påvirke assistenter og sygeplejersker, der arbejder i primær sektor, og hvordan disse reformer påvirker medarbejdernes arbejdsrelaterede
sundhed og sikkerhed. Samtidig vil forskerne vise, hvordan den lokale ledelse kan minimere
reformernes påvirkning på medarbejdernes arbejdsrelaterede sundhed og sikkerhed.
Litteraturreview
Relevant litteratur, ekstremt meget litteratur. Sygeplejerskerne har fået flere arbejdsopgaver,
der er sket en arbejdsglidning fra læger til sygeplejersker, hvilket har fået en positiv betydning
for hastigheden af patientbehandlingerne. Dette har samtidig betydet, at fx den personlige pleje er blevet noget, ufaglærte og assistenter har taget sig af. Sygeplejeprofessionen har udviklet
sig, og samlet set har udviklingen bevirket, at sygeplejerskerne distanceres fra ”hjertet” af sygeplejeprofessionen til mere administrative og tekniske aspekter.
Den inddragede litteratur viser desuden, at sygeplejersker som regel udvikler muskulære lidelser pga. fysiske arbejdsbelastninger, samtidig med at mange beslutninger på jobbet kan medføre stress.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Beskrives ikke.
Side 77 af 135
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Studiet benytter sig af metodetriangulering, hvor der både benyttes metoder inden for
den kvalitative forskning og metoder inden for den kvantitative forskning. Artiklen her er baseret på fire casestudier, der blev udført i primær sektor inden for forskellige organisatoriske karakteristika.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Informantgrupperne består både af sygeplejersker og assistenter, men fund er adskilt. Der er
ikke beskrevet frafald. Der er interviewet 24 sygeplejersker og observeret 11 sygeplejersker. Det
er ikke beskrevet, om der er tale om de samme sygeplejersker, eller om det er 35 forskellige.
Der udføres observationer af dagligt arbejde, observationer af mødeaktiviteter, 11 gruppeinterviews med sygeplejersker, spørgeskema, arbejde med forskellige dokumenter, der beskriver
arbejdsorganisering, normering, arbejdsskader mm.
Man lavede desuden en komité, bestående af mennesker fra forskellige institutioner i den offentlige sektor, som skulle følge studiets udvikling for at maksimere studiets betydning (?).
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) Ved observationerne: ergonomisk aktivitetsanalyse med det formål at ændre, hvordan
arbejde udføres.
Ved interviewsne: validering af data ved triangulering (konfrontation med informanterne).
Analysen er baseret på ”forklarings opbygning” (undersøgelse af data, kategorisering af temaer, rekombinering af data).
Det er ikke transparent, hvordan databehandlingen er foregået.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Man har valideret alle observationer og interviewdata med informanterne for at sikre validiteten. Det virker som et kæmpe arbejde.
Fund
Fundene er opdelt for hhv. assistenter og sygeplejersker. For sygeplejersker viser fundene, at de
organisatoriske ændringer, har bevirket, at deres nye arbejdsopgaver er ”usynlige” på papiret.
Der ses rigtig meget organisatorisk arbejde, møder, dokumentation osv. Disse usynlige arbejdsopgaver ses ikke, når ministeriet anskuer, hvad sygeplejersker laver. Fundene viser desuden, at
det usynlige arbejde inkluderer utallige afbrydelser, hvilket påvirker deres følelse af stress. Der
sås ofte overbelægning op til weekender. Interviewene med sygeplejerskerne viste, at de alle
følte sig overbebyrdet med arbejde, og at de ikke følte at kunne få anerkendt det arbejde de
gjorde, fordi størstedelen var usynligt. Dette havde store konsekvenser for deres helbred – højt
sygefravær pga. psykiske problemer relateret til arbejdet.
Diskussion og implikationer
Diskussionsafsnittet tager udgangspunkt i fundene. Implikationer for praksis: ledere må være
bedre til at synliggøre det arbejde, sygeplejersker rent faktisk udfører.
Beskyttelse af deltagere
Side 78 af 135
Er ikke beskrevet.
Fundenes logikker og form
Fundene fremstilles separat for assistenter og sygeplejersker og ligeledes separat for kvalitative og kvantitative fund. Fundene er ikke emneinddelt.
Min afsluttende vurdering
En fin artikel, mangler hist og her, bl.a. er det uklart, hvordan databehandlingen helt er foregået. Det er derfor svært at vurdere, hvor meget rådata er transformeret.
Klassificering af artiklens fund: Thematic survey eller Conceptual/thematic description, da
databehandling fremstår uklar, men fremstilling af artiklens fund vidner om en vis grad af
rådatas transformation.
Artiklen inkluderes.
Forfattere: Hertting, Anna; Nilsson, Kerstin; Theorell, Töres; Sätterlund Larsson, Ullabeth
Titel: Downsizing and reorganization: demands, challenges and ambiguity for registered nurses
Periode for dataindsamling: 1997, 1998, 2001
Land: Sverige
Publikationstype: artikel i Nursing and Healthcare Management and Policy 2004 (accepteret i
2003)
Dato for gennemlæsning: 17.02.15
Undersøgelsesproblemet
Der har været mange nedskæringer og omstruktureringer i det svenske sundhedssektor i
1990’erne.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
At undersøge sygeplejerskers oplevelse af faktorer, der stresser dem, og faktorer der motiverer
dem. Samtidig vil man undersøge, hvordan sygeplejerskerne tackler deres arbejdssituation i en
periode, der er præget af fyringer og omstruktureringer.
Litteraturreview
Relevant baggrundslitteratur, der beskriver udviklingen i det svenske sundhedssystem og påvirkningen på sygeplejeprofessionen – der har været mange fyringer, og de sygeplejersker der
”blev tilbage” var af højere uddannelse og ældre.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
The demand-control model nævnes (viser at en langtidseffekt af høje krav på jobbet og lavt
niveau af kontrol øger risikoen for udvikling af stressrelateret sygdom). Data analyseres ud fra
teori om ”stressorer” og ”motivatorer”.
Side 79 af 135
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Kvalitativ metode. Gentagne, individuelle, semistrukturerede open-ended interviews
blev foretaget for at undersøge sygeplejerskernes oplevelse over tid. Interviewguiden var designet til at afdække sygeplejerskernes oplevelse relateret til studiets formål.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Der indsamles data på et hospital i Sverige, der har undergået store organisatoriske forandringer pga. besparelser. 10% af sygeplejerskerne blev fyret, og 43% af assistenterne blev fyret. De
tilbageværende sygeplejersker blev omfordelt på afdelingerne for at dække ind for de mange
fyrede.
Informantgruppen udvælges tilfældigt, i alt 14 sygeplejersker. 3 frafald pga. mødeaktiviteter og
nye arbejdsopgaver, disse tre blev erstattet af tre andre sygeplejersker. 100% deltagelse.
14 interviews i 1997, 14 interviews i 1998, 4 interviews i 2001.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) Tematisk indholdsanalyse (tematisk content analysis) – temaer fra de første interviews
blev brugt til interviewguide i de sidste interviews i 2001, jf. Agar.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Under interviewene opsummerer intervieweren informanternes svar for at være sikker på at
have fået den fulde forståelse heraf. I behandlingen af data udledte to uafhængige forskere hver
temaer for at sikre validiteten.
Fund
5 temaer og 12 subtemaer fremstilles overskueligt i tabel 1. Underbygges af citater. Derudover
finder man, at sygeplejerskerne grupperer sig forskelligt ift. svar alt efter alder og erfaring.
Tema 1) sygeplejerskerne føler ikke de bliver behandlet som mennesker, kun som arbejdskræft;
ingen tillid til ledelsen; føler ikke de får den løn, de er værd. Tema 2) flere arbejdsopgaver, flere
krav; et problem at få sygeplejersker er på arbejde i hver vagt; mange afbrydelser stresser; det
positive ved jobbet er arbejdet med patienterne; administrativt arbejde kan føles som en måde
at slappe af fra at skulle være empatisk i arbejdet med patienterne, hvilket kunne være emotionel drænende; det er fint med nye tiltag, der kan udvikle sygeplejerskerne, det er bare utilfredsstillende ikke at få løn for nye kompetencer. Tema 3) utilfredsstillende at føle sig som lægens
assistent; utilfredsstillende at assistenter kan overtage sygeplejerskers opgaver; unge sygeplejersker mangler supervision for at udvikle sig. Tema 4) sygeplejerskerne mener ikke, at lægerne
ser dem som ligeværdige partnere. Tema 5) sygeplejerskerne er klar over, at de skal være med
til at ændre forholdene; sygeplejerskerne føler sig underlegne ift. lægerne; sygeplejerskerne er
meget opmærksomme på ikke at tage arbejdet med hjem; fuldtidsarbejde gør det umuligt at
koble mentalt af; det kan være svært for kollegaer at forstå, hvis man har været udbrændt;
Interviewenes fund varierer fra år til år.
Diskussion og implikationer
Tabel 2 viser fundene i en teoretisk ramme: eksterne stressorer, interne stressorer, eksterne
motivatorer, interne motivatorer. Fundene underbygger tidligere artiklers arbejde.
Side 80 af 135
Implikationer: Nyheden i dette studie er, at der vises, at sygeplejersker mangler et bedre samarbejde med lægerne – hvilket især er nødvendigt i sammenhænge, hvor nedskæringer og omrokeringer er en realitet. Der diskuteres kønsforskelle, og at man må medtænke, at mange sygeplejersker er kvinder og derfor kan have gavn af kvindetilgange til håndtering af stress (tale
om det i grupper mm.). Sygeplejeledere må være bedre til at medtænke de faktorer, der påvirker sygeplejersker – fremme de positive og gøre noget ved de negative.
Beskyttelse af deltagere
Alt ok.
Fundenes logikker og form
Fremstår skematisk, giver et godt overblik. Udfoldes i teksten rundt om.
Min afsluttende vurdering
Rigtig god artikel, der viser sygeplejerskers tanker om dét at arbejde i en organisation, hvor
omstruktureringer og besparelser er hverdag.
Klassificering af artiklens fund: Conceptual/thematic description pga. analysemetode og
fremstilling af fund.
Artiklen inkluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere:. Ingersoll, Gail L; Fisher, Mary; Ross, Beverly; Soja, Mary og Kidd; Nancy
Titel Employee Response to Major Organizational Redesign
Periode for dataindsamling: fremgår ikke.
Land: USA
Publikationstype: artikel i Applied Nursing Research 2001 (del af et større studie) (årstal for
accept fremgår ikke)
Dato for gennemlæsning: 17.02.15 + 19.03.15
Undersøgelsesproblemet
I USA har man i starten af 1990’erne gennemgået store forandringer i den sundhedsvæsenet
pga. besparelser. Det har haft betydning for organiseringen af sektoren og dermed de ansatte.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Fokus er på de sociale og tekniske elementer (teori), som de ses af sygeplejersker. Derudover er
der en kort beskrivelse af en patientfokuseret model, som man har implementeret på hospitalet
(denne er medtaget for at gøre det tydeligt, hvad sygeplejerskerne taler om i interviewsne) –
består af sammenlægninger af afdelinger, uddannelse af personale, decentralisering af hjælpeorganer, reduktion af uddannet personale, decentralisering af administrative strukturer.
Litteraturreview
Der henvises til relevant litteratur. Der afdækkes, hvad ”organizational redesign” dækker over.
De undersøgelser der har været på området hidtil har modstridende fund.
Side 81 af 135
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Socioteknisk system teori (STS), hvilket er velbeskrevet og bruges som referenceramme for udvikling af spørgsmål til spørgeskemaerne og til guidning af interviewsne.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Metodetriangulering – der beskrives, at der både bruges spørgeskemaer og fokusgruppeinterviews. Spørgeskemaerne nævnes dog ikke igen og fremgår heller ikke af resultatafsnittet.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Data er indsamlet 3-6 måneder efter indførelse af det nye plejesystem, hvilket kan betyde at
sygeplejerskerne endnu ikke ser forholdene i et reflekteret lys. Dette forbehold beskrives i artiklen.
Der er foretaget 12 fokusgruppeinterviews med 3-15 deltagere. I alt 48 informanter fordelt i de
12 fokusgrupper. Ingen beskrivelser af frafald.
Spørgsmålene i fokusgruppeinterviewsne handlede om, hvordan sygeplejersker oplevede de
strukturelle forandringer, der skete ifm. den patientcentrerede reorganisering. Alt fra sygeplejens rolle til arbejdsmiljø, arbejdet med patienter og pårørende osv. Spørgsmålene er udførligt
beskrevet i artiklen.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) Der er foretaget en induktiv thematic content analyse, hvor der er set efter temaer og
mønstre, som opsummeres i deskriptive kategorier. Kategorierne har fået navne efter teori eller
fra data. Man har mødtes i forskergruppen for at navngive kategorierne og har efterfølgende
brugt et computerprogram til at samle temaerne.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Alle informanter får udleveret den transskriberede udgave af interviewsne for at tjekke, at alt
er medtaget korrekt og komme med rettelser. Disse rettelser er medtaget i den videre analyse.
Fund
Forandringer i roller, forandringer i ansvarsområder, mangel på ressourcer, nedsat plejekvalitet, psykologisk påvirkning, stress, vrede, føle sig forladt, håbløshed. Manglende tillid til de administrative medarbejdere. Dårligere forhold til lægelige kollegaer. Mange flere fund beskrives
fint og detaljeret. Enkelte citater underbygger. Fundene er ordnet ift. teori om STS.
Diskussion og implikationer
Studiets forbehold diskuteres. Af implikationer beskrives der, at administrationen skal være
bedre til at anerkende medarbejdernes behov for synlighed. Derudover skal de ansvarlige oprette sundheds- og wellnessmuligheder for de ansatte, der stresses. Man bør desuden lave jobbeskrivelser til dem, der skifter ansvarsområde i forandringerne.
Beskyttelse af deltagere
Alt ok.
Side 82 af 135
Fundenes logikker og form
Fundene illustreres bl.a. i tabel 1, hvor de ses i relation til de teorien om STS og sammenlignes
med fund fra andre studier.
Min afsluttende vurdering
En god artikel med god beskrivelse af fundene. Ulempen er, at det ikke fremgår hvad spørgeskemasvarene blev brugt til. Måske har de været en del af det store studie, måske er de blandet
sammen med resultaterne fra fokusgruppeinterviewsne.
Klassificering af fund: Conceptual/thematic description, da det beskrives at temaerne bl.a. udledes fra teori.
Artiklen ekskluderes, da det er uvist, om de kvalitative og kvantitative data er integrerede eller ej. Der sendes e-mail til førsteforfatteren med forespørgsel.
Efter vejledning d. 19.03.15 aftales det, at artiklen inkluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere: Bakker, Debra; Fitch, Margaret I.; Green, Esther; Butler, Lorna og Olson, Karin
Titel: Oncology nursing:
Finding the balance in a changing health care system
Periode for dataindsamling: fremgår ikke
Land: Canada
Publikationstype: Artikel i Canadian Oncology Nursing Journal 2006 (årstal for accept fremgår
ikke)
Dato for gennemlæsning: 18.02.15
Undersøgelsesproblemet
Siden starten af 1990’erne er der sket store organisatoriske omstruktureringer i sundhedsvæsenet i Canada pga. besparelser. Samtidig er der sket en øgning i antallet af cancerpatienter.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
At opnå en forståelse for, hvordan det har været at være canadiske sygeplejerske de seneste år,
og finde ud af, hvordan de håndterer forandringerne i sundhedsvæsenet. Man vil opnå en øget
forståelse for de forandringer og udfordringer, der har fundet sted og se på, hvordan disse
håndteres af sygeplejerskerne. Dette er aldrig undersøgt for canadiske sygeplejersker tidligere.
Litteraturreview
Der henvises til litteratur, der beskriver dét at være onkologisk sygeplejerske. Det konkluderes,
at onkologiske sygeplejersker er en gruppe, der er i stor risiko for at udvikle arbejdsrelateret
stress samt udbrændthed pga. deres daglige arbejde med cancerpatienter. Forfatterne beskriver selv, at deres inddragede litteratur er af ældre dato, hvilket kan have indflydelse på beskrivelsen af onkologiske sygeplejersker.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Beskrives ikke.
Side 83 af 135
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Kvalitativ metode. En fokuseret, etnografisk tilgang blev anvendt, hvor man observerede subgrupper af onkologiske sygeplejersker for at undersøge sygeplejen som et kulturelt fænomen. Man valgte omtalte metode for at undersøge, hvordan onkologiske sygeplejerskers kulturelle forståelse for sygeplejen påvirker deres handlinger og interaktioner i praksis. Samtidig
benyttede man telefoninterviews.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
51 sygeplejersker fra hele landet blev telefoninterviewet. Der var relevante inklusionskrav for
deltagelse. Ingen frafald beskrives. Det beskrives ikke, hvor mange sygeplejersker man observerede.
Telefoninterviewsne var ustruktrerede med det formål at få sygeplejerskerne til at fortælle så
meget som muligt om deres hverdag. Inden interviewet fik informanterne tilsendt en række
spørgsmål på mail, som skulle facilitere til refleksioner over deres praksis. De spørgsmål dannede grundlagt for interviewguiden. Samtidig med telefoninterviewsne befandt forskerne sig i
felten, hvor de fik mulighed for at observere og derigennem få en bedre forståelse af, hvad sygeplejerskerne beskrev for dem i interviewsne.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) For at give et billede af informanterne er informationerne om dem deskriptivt fremstillet i
en tabel. De kvalitative data er behandlet ved tematisk analyse. Den tematiske analyse stod to
af forskerne for, mens resten af forskergruppen validerede deres udledte temaer.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Flere i forskergruppen har valideret de udledte temaer fra de transskriberede versioner af interviewsne.
Fund
Der er fundet tre overordnede temaer. 1) miljø, inkl. Arbejdsmiljø: der er kommet flere patienter; patienterne er blevet forbrugere. Mange forandringer, bl.a. fyringer, hvilket har betydet
færre sygeplejersker til flere patienter, dette har givet et større arbejdspres til de tilbageværende sygeplejersker. Mere administrativt arbejde og mere usynligt arbejde pga. fyringer i andre faggrupper. Sygeplejerskerne påtager sig de nye ikke-sygeplejeopgaver for at få systemet til
at køre glat. Dårlig kommunikation imellem sektorerne. Personalemøder aflyses pga. arbejdstyngden. Nogle sygeplejersker føler sig forladt og overset pga. omstruktureringer og besparelser – andre føler at de får mere frihed og ser forandringerne som positive. De positive føler, at
deres arbejde nu ses som mere vigtigt, mens de negative føler, at de stadig bliver set ned på. Det
er blevet nødvendigt for sygeplejerskerne fx at lære IT. Der er sket en akademisering inden for
den onkologiske sygepleje. 2) modstridende krav: de organisatoriske forandringer havde skabt
forhold, der var i konklift med sygeplejepraksis. Sygeplejerskerne mener, at forandringer har
påvirket sygeplejen negativt. Sygeplejerskerne føler det som en magtkamp mellem dem og ”systemet”, når de kæmper for at få indført tiltag, der skal forbedre sygeplejen og så får afslag.
Sygeplejerskerne føler deres arbejde som brandslukning – der er ikke tid til hjertet af sygeplejen. 3) At finde vejen. Det ses som en balancegang at overleve i systemet, der presser sygeplejen.
Side 84 af 135
For at beskytte sig selv må man se de faglige nederlag som nogle, der skyldes systemet og ikke
sygeplejerskerne. Det er ligeledes svært for sygeplejerskerne at lægge arbejdet fra sig, når de
har fri. Sygeplejerskerne bliver i jobbet, fordi de elsker det og er passionerede omkring arbejdet
med cancerpatienter – dette tilfredsstiller dem personligt, og så kan de godt leve med de strukturelle problemer.
Diskussion og implikationer
Relateres til øvrige studier, der underbygger dette studies resultater. Sygeplejersker brænder
ud pga. strukturelle barrierer, hvorfor man må være opmærksomme på sygeplejerskers arbejdsmiljø for at forhindre stress og udbrændthed. Sygeplejersker må selv være med til at sætte
ord på deres behov.
Beskyttelse af deltagere
Beskrives ikke.
Fundenes logikker og form
Beskrivelse af informanter fremgår af tabel 1. Fundene beskrives i prosa og er ikke illustreret.
Min afsluttende vurdering
En rigtig god artikel, der beskriver hvert tema fint. Validiteten lader til at være ok.
Klassificering af artikel: Thematic survey eller conceptual/thematic description pga. analysemetode og fundenes fremstilling.
Artiklen inkluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere: Wynne, Rochelle
Titel: Ten Australian ICU nurses perceptions of organisational restructuring
Periode for dataindsamling: angives ikke.
Land: Australien
Publikationstype: artikel i Australian Critical Care 2004 (årstal for accept angives ikke)
Dato for gennemlæsning: 18.02.15
Undersøgelsesproblemet
Det australske sundhedsvæsen er ændret væsentligt forud for denne undersøgelse.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Formålet var at undersøge kliniske sygeplejerskers oplevelse af den organisatoriske restrukturering og dennes indflydelse på deres arbejdspræstationer.
Litteraturreview
Gennemgang af Australiens sundhedsvæsen, hvor det beskrives, hvordan dette ændredes pga.
reformer i starten af 1990’erne. Der henvises til litteratur, der beskriver, hvordan sygeplejer-
Side 85 af 135
sker påvirkes af reformændringer bl.a. ved øget pjækkefravær og ringe præstationer på arbejdet.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Beskrives ikke.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Kvalitativ metode anvendes. Et undersøgende, deskriptivt design blev brugt. Der begrundes for valg af metode og design. Semistrukturerede interviews med 6 open-ended spørgsmål. Der blev brugt datatriangulering for at øge studiets validitet: dokumentanalyse, policy
analyse, forfatterens oplevelser blev brugt og interviewsne. Man datatrinagulerede for at være
sikker på at få alle aspekter afdækket.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
12 semistrukturerede interviews med 6 open-ended spørgsmål, som er beskrevet i tabel 1. 2 af
interviewsne ender med at blive ekskluderet pga. manglende dybde ringe kvalitet af lydoptagelse, hvorfor transskriptionen ikke kunne foretages. Der opnåedes datasaturation.
Informantgruppen består af 12 intensivsygeplejersker. Relevante inklusionskriterier beskrives.
Informantkarakteristika beskrives i tabel 2.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) Content analysis, indholdsanalyse. Det beskrives ikke, hvordan kategoriernes navne blev
fundet.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Man datatrinagulerede. Man udvalgte en homogen informantgruppe.
Fund
Forfatteren har arbejdet efter ikke at lade data være fund (står i Limitations). Der findes 4
fund: 1) konstant pres i udførelse af arbejdet (effektivitet, udskrivelse af patienter, så man kan
få nye indlagt), også økonomisk. Ofte overarbejde, hvilket førte til psykisk og fysisk udmattelse.
Sygeplejerskerne med mest anciennitet føler sig presset til at varetage flere opgaver. Der skal
spares alle steder – også på fx sårpleje materialer. 2) communication of change. Mangel på
kommunikation fra ledelsen og til medarbejderne. Afdelingssygeplejerskeren var dog god til at
videregive information, som medarbejderne manglede fra den øverste ledelse. Sygeplejerskerne
føler, at alle forandringer sker top-down, og at deres meninger ikke betyder noget. Sygeplejerskerne fandt som regel forandringerne utilpassede, idet de mente, at forandringerne forringede
forholdene for dem selv og for patienterne. 3) components of change. På den ene side var sygeplejerskerne positive over for nogle af forandringerne, som de mente kunne være med til at effektivisere sygeplejen på en hensigtigsmæssig måde. På den anden side medførte forandringerne nogle selvmodsigende arbejdsgange, der kunne bringe patienterne i fare. 4) hospital administration structure. Den sygeplejefaglige ledelse er blevet decentraliseret, hvilket har været positivt for sygeplejerskerne. Dog er de bekymrede for den sygeplejefaglige ledelse, der har fået
flere arbejdsopgaver.
Side 86 af 135
Diskussion og implikationer
Det beskrives, at fundene illustrerer, at sygeplejerskerne har et ønske om at opretholde en professionel standard for plejen, som vanskeliggøres af reformen. Det beskrives også, hvordan sygeplejerskernes meninger, trods råd, ikke tages med i betragtningen, når der skal vedtages reformer. Mest af alt en opsamling på fundene – der diskuteres stort set ikke. I Conclusion beskrives implikationer for praksis.
Beskyttelse af deltagere
Alt ok.
Fundenes logikker og form
Fremstilles kun i tekstform. Det ville øge transparensen, hvis man inden gennemgang af fund
havde skrevet, hvor mange fund man havde fundet.
Min afsluttende vurdering
En god artikel, lidt mangler, men overordet stemmer den overens med mine kriterier.
Klassificering af fund: Conceptual/thematic description, da forfatteren beskriver, at hun ikke
har ladet informanternes udsagn styre navngivningen af temaer.
Artiklen inkluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere: Prince, Michelle; Fitzgerald, Les og Kinsman, Leigh
Titel: Quality improvement – the divergent views of managers and clinicans
Periode for dataindsamling: 2000
Land: Australien
Publikationstype: artikel i Journal of Nursing Management 2007 (accepteret i 2005)
Dato for gennemlæsning: 19.02.15
Undersøgelsesproblemet
Kvalitetsforbedringer er et essentielt element i det australske sundhedssystem. Kvalitetsforbedringer kan i sidste ende medføre organisatoriske forandringer (mit fokus), idet man vil forbedre plejens kvalitet gennem mange forskellige tiltag, bl.a. på organisatorisk plan.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Formålet er at identificere og undersøge sygeplejelederes og kliniske sygeplejerskers oplevelse
af kvalitetsforbedringstiltag, der er relateret til deres praksis.
Litteraturreview
Sygeplejersker spiller en stor rolle i implementeringen af kvalitetsforbedringstiltag, men ingen
litteratur viser, at sygeplejerskerne er enige i dette. Der henvises til litteratur om kvalitetsforbedringer, fortalere og kritikere.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Side 87 af 135
Beskrives ikke.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Man arbejder med en deskriptiv, kvalitativ forskningsmetode.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Purposive og conveinient samplingsmetode blev brugt.
Informantgruppen bestod af 6 sygeplejeledere og 6 kliniske sygeplejersker, alle med forskellige
baggrund og anciennitet.
Semistrukturerede interviews blev anvendt. Senere endnu et interview (?) for at verificere og
uddybe pointer
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) Data er analyseret med udgangspunkt i Miles og Hubermans (?) tre faser: data display,
data reduction, data interpretation
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Forfatterne har et helt afsnit om validitet, hvor de bl.a. skriver båndoptagelse af interviews på…
+ at flere forskere har været med til at kode data i analysen uafhængigt af hinanden. Man har
returneret de fremkomne fund til informanterne for at være sikker på, intet var misforstået, og
at de fremkomne temaer var korrekte. Man underbygger temaerne med citater.
Fund
Tre temaer: 1) sygeplejelederes og kliniske sygeplejerskers oplevelse af kvalitetsforbedringer:
begge grupper bruger begreberne kvalitetsforbedringer og kvalitetssikring i flæng – de lader
ikke til at have forstået forskellen. De kliniske sygeplejersker var klar over, at der forventedes,
at de skulle deltage i kvalitetsforbedringerne, men deres roller heri var uklare. Klinikerne så
kvalitetsforbedringerne som noget ekstra, der gik udover deres jobbeskrivelser. Dette beskrev
lederne også. Klinikerne mener, at lederne kun fokuserer på de administrative ting ifm. kvalitetsforbedringer og ikke på patientudbyttet. Lederne giver dem til dels ret. 2) det oplevede ledelses-praksis gab:
Artiklen ekskluderes, da fokus mest er på forskellen mellem sygeplejersker og leders syn
på kvalitets forbedringer.
Demografiske faktorer
Forfattere: Venturato, Lorraine; Kellett, Ursula; Windsor, Carol
Titel: Nurses' experiences of practice and political reform in long-term aged care in Australia: implications for the retention of nursing personnel
Periode for dataindsamling: beskrives ikke.
Land: Australien
Publikationstype: artikel i Journal of Nursing Management 2007 (accepteret i 2005)
Side 88 af 135
Dato for gennemlæsning: 19.02.15
Undersøgelsesproblemet
Der har været mange forandringer i det australske sundhedsvæsen ifm. flere omfattende reformer.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Formålet er at undersøge sygeplejerskers oplevelse af deres arbejde med ældre syge patienter i
lyset af de politiske reformer.
Litteraturreview
Relevant litteratur om reformerne, der har påvirket Australiens sundhedsvæsen. Samtidig henvises der til, at der kun findes minimal viden om sygeplejerskers oplevelser med arbejdet med
disse reformer.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Kritisk hermeneutik, Gadamar (historisk og kulturel kontekst) og Habermas (mening)
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Kvalitativ metode.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Der beskrives fint, hvorfor man har valgt at arbejde kvalitativt og med hermeneutik, og hvordan sammenhængen er ift. organiseringen af interviewsne (af to omgange).
Informantgruppen består af 14 sygeplejersker med forskellige stillingsbetegnelser – alt fra direktører til kliniske sygeplejersker. Frafald beskrives ikke.
24 dybdegående interviews blev foretaget. 12 først i en indledende interviewrunde, og 12 efterfølgende for at uddybe sygeplejerskernes oplevelser.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) De transskriberede tekster blev behandlet med udgangspunkt i den hermeneutiske cirkel.
Det beskrives, at den analysen bar præg af fortolkende og kritiske aspekter, og at især den fortolkende del fyldte.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Beskrives ikke.
Fund
Fundene beskrives at være fortolkede til tre temaer: 1) searching for value: sygeplejerskerne
beskriver deres arbejde, som ét hvor de tilfredsstilles personligt og professionelt. Dog føler de
sig devaluerede i offentligheden, fordi arbejdet med ældre syge patienter ikke er højt rangerende. 2) dealing with change: konstante forandringer, hvilket påvirker sygeplejerskernes arbejdsroller meget. Forandringerne, der er kommet efter reformerne har medført mere ansvar til sygeplejerskerne, en større arbejdsbyrde, så de ofte har ubetalt overarbejde, mindre tid til patienterne. Disse forandringer har medført, at sygeplejerskerne føler sig mere sårbare og stressede.
Side 89 af 135
3) dividing practice: conflicts in caring: sygeplejerskerne føler sig fanget i midten mellem de
politiske reformer og deres patienter. Det føles svært at tilfredsstille alle parter. Sygeplejerskerne har svært ved at se, hvordan den reformerne skal øge plejens kvalitet, når det til tider
nærmest får en modsat betydning for borgerne. Det ses som om, at kvaliteten er for systemet og
ikke for patienterne.
Diskussion og implikationer
Fundene diskuteres med relevant litteratur i en samfundsmæssig kontekst.
Beskyttelse af deltagere
Alt ok.
Fundenes logikker og form
Det forklares overskueligt, hvordan fundene skal ses i forhold til hinanden. Der benyttes ingen
model.
Min afsluttende vurdering
Fin artikel, der drager et praktisk perspektiv ind i diskussionen om de organisatoriske forandringers påvirkning. Kan inkluderes.
Klassificering af fund: Interpretative explanation, da det beskrives, at analysen kritiskfortolkende.
Artiklen inkluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere: Blythe, Jennifer; Baumann, Andrea; Giovannetti, Phyllis
Titel: Nurses’ experiences of restructuring in three Ontario hospitals
Periode for dataindsamling: beskrives ikke.
Land: Canada
Publikationstype: artikel i Journal of Nursing Scholarship 2001 (accepteret i 2000)
Dato for gennemlæsning: 20.02.15
Undersøgelsesproblemet
Der har været mange omstruktureringer i det canadiske sundhedssystem, og forfatterne har en
formodning om, at sådanne omstruktureringer kan have menneskelige konsekvenser.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Formålet er at beskrive effekterne af omstruktureringer, særligt genansættelse, på sygeplejerskernes personlige og arbejdsmæssige liv. Derudover vil man sammenligne resultaterne med
begreberne ”survivor syndrome” og ”empowerment” for at opnå en alternativ forståelse for
omstruktureringernes effekter.
Litteraturreview Der gennemgås meget relevant litteratur – hvad vides der på forhånd, hvad
vides der ikke, både om omstruktureringer generelt og om sygeplejersker.
Side 90 af 135
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Beskrives ikke.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Kvalitativ metode.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
26 fokusgruppeinterviews og interviews blev gennemført. Det var meningen, at man kun ville
have fokusgruppeinterviews, men til 14 af sessionerne dukkede kun én sygeplejerske op, da
man ikke kunne undvære flere på afdelingen. Ingen overvejelser over, hvad dette har betydet
for studiet.
Informantgruppen bestod af 59 sygeplejersker (27 af disse havde skiftet job inden for det sidste
år, formentlig i forbindelse med omstruktureringerne, der har ført til genansættelser)
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) Tematisk analyse, udførlig beskrivelse af hvordan dette er foregået. Ikke beskrivelse af,
hvordan temaerne er blevet navngivet. Forfatterne beskriver, at der sandsynligvis ikke er opnået datamætning.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Er ikke beskrevet.
Fund
3 temaer: 1) effects on the individual: omstruktureringer påvirker sygeplejersker i høj grad –
også på hjemmefronten. Man var usikker på sin jobsituation, og bevidst om, at man kunne miste sit arbejde – bekymringer ift. manglende indkomst mm. Sygeplejerskerne synes ikke, de kan
opretholde den plejestandard, de gerne vil give patienterne. Færre sygeplejersker til flere patienter resulterer i, at det kun er basisplejen, man varetager og ikke fx de psykosociale behov. 2)
effects on the nursing team: Sygeplejerskerne får et ringere forhold til hinanden som kollegaer
pga. ringe trivsel, misforståelser, manglende rolleafklaring. Pga. mange kollegaers fyringer
bliver personalegruppe fragmenteret og mindre integrerede, hvilket får betydning for, at sygeplejerskerne bliver mere individuelle og ikke så gruppeorienterede som personalegruppe. Decentralisering af hierarkiet får negativ betydning for sygeplejerskerne, idet de oplever, at der
ikke er nogen, der har kontrol. Mangel på ledere. 3) effects on the organization: sygeplejerskerne oplever, at de ledere, der er tilbage forsøger at drive hospitalet som en forretning, hvilket
ikke harmonerer med sygeplejerskernes oplevelse af de ydelser, de giver. Sygeplejersker anerkender, at situationen for lederne kan være svær, men de mener alligevel, de har et ansvar, de
ikke lever op til.
Diskussion og implikationer
Fundene diskuteres med relevant litteratur, og der drages paralleller mellem forretningsomstruktureringer og hospitalsomstruktureringer, idet det vises, at der i begge tilfælde er mindre
effektivitet og produktivitet. Fundene diskuteres endvidere med teori om ”survivor syndrome”
og ”empowerment”
Side 91 af 135
Beskyttelse af deltagere
Er ikke beskrevet.
Fundenes logikker og form
Fundene fremstilles rodet. Først beskrives det, at der er fundet tre fund, dernæst gennemgås
disse fund med andre overskrifter.
Min afsluttende vurdering
En god artikel, der ikke kun har det personorienterede som fokus, men også sætter fokus på de
gruppedynamikker, der er i en sygeplejegruppe, og hvilke konsekvenser det kan have for denne,
at omstruktureringer er en del af hverdagen. Formålet er bl.a. at fokusere på sygeplejerskers
oplevelser med omstruktureringer ifm. genansættelser – dette er der noget af i fundene, men
det er ikke det mest centrale. Alt i alt en god artikel. Der mangler lidt beskrivelse af, hvordan
dataanalysen er foregået ift. navngivelse af temaerne.
Klassificering af artiklen: Conceptual/thematic description, da studiet netop er en tematisk
beskrivelse, hvor fundene diskuteres med ny teori.
Artiklen inkluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere: Ardern, Peter
Titel: Safeguarding care gains: a grounded theory study of organizational change
Periode for dataindsamling: beskrives ikke, men data er indsamlet over to år
Land: England
Publikationstype: artikel i Journal of Advanced Nursing 1999 (formentlig skrevet på baggrund
af en ph.d., se referenceliste) (accepteret i 1998).
Dato for gennemlæsning: 20.02.15
Undersøgelsesproblemet
Flere reformer og omstruktureringer i det offentlige sundhedssystem har smittet af på arbejdet
i dagshospitaler i England. I 1990’erne var der ikke meget litteratur, der beskrev medarbejdernes oplevelse med disse omstruktureringer.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Formålet var at undersøge, hvordan en medarbejdergruppe responderede på de organisatoriske forandringer, der foregik i deres praksis. Først ville forskeren udvide sin forståelse for sociale processer, der foregår i en medarbejdergruppe i et dagshospital, dernæst ville han undersøge
forandringer og tab i denne personalegruppe
Litteraturreview
Der er ikke noget egentligt afsnit med en litteraturgennemgang, så det nærmeste man kommer
er Introduction, hvor der er få henvisning til artikler, hvilket får afsnittet til at fremstå uargumenteret.
Side 92 af 135
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Grounded theory, da man ønsker at undersøge sociale processer.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Kvalitativ metode.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Der bliver lavet interviews og observationer over 2 år. Dette stemmer godt overens med studiets mål, idet forfatteren først ønskede at få en forståelse for de sociale processer, der sker i en
personalegruppe på et dagshospital. Dette blev opnået gennem observationer, dagbogsoptegnelse, work shops, dokumenter og organisatoriske møder. Interviewsne blev foretaget med
baggrund i observationerne.
Der blev i alt lavet fire interviews med semistrukturerede open-ended spørgsmål. Informantgruppen bestod af sygeplejersker. Det beskrives ikke hvor mange, forfatteren har fulgt i observationerne, men der er foretaget fire interviews, hvorfor man må gå ud fra, at der er interviewet fire sygeplejersker (der henvises til fem forskellige informanter i artiklen????).
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) Beskrives ikke eksplicit. Det beskrives dog, at data er bearbejdet og fortolket, hvilket fundene også bevidner. Det beskrives endvidere, at man har kodet data, sammenholdt disse og til
sidst fundet ni kategorier.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Beskrives ikke.
Fund
9 kategorier, som forfatteren samler i en overordnet beskrivelse: safeguarding the gains. Kun
denne kategori beskrives i dybden i artiklen: individualitet og forsvar mod forandringer. Det er
udfordrende for sygeplejerskerne at være positive over for forandringer, fordi sikkerheden i den
kendte situation er mere behagelig at befinde sig i end i den nye, uforudsigelige hverdag. Lederne ses som repræsentanter for forandringer (altså som noget negativt). Medarbejdernes
policies for god sygepleje harmonerede ikke med de organisatoriske forandringer og måtte
derfor droppes. Medarbejderne følte, at de skulle forsvare dem selv og deres sygepleje mod indre og ydre farer. Frustrerende med nye medarbejdere – disse bliver frosset ude.
Diskussion og implikationer
Teorien og fund udfoldes. Der diskuteres med relevant teori.
Beskyttelse af deltagere
Alt ok.
Fundenes logikker og form
Fundene fremstilles fint vha. en teori illustreret ved en model, som forfatteren har udviklet,
hvilket giver et godt overblik over teoriens indhold og indbyrdes relationer.
Side 93 af 135
Min afsluttende vurdering
Uden tvivl et rigtig omfattende og grundigt studie, der kommer ud med en fin og velunderbygget teori. Der er dog en del mangler i artiklen, som sikkert ”bare” er glemt i mængden af detaljer. Fx beskrives det ikke, hvor mange sygeplejersker, der er interviewet.
Klassificering af artikel: Interpretive explanation, idet fundene beskrives vha. en teori.
Demografiske faktorer
Forfattere: Kristiansen, Lisbeth; Hellzén, Ove; Asplund, Kenneth
Titel: Left alone – Swedish nurses’ and mental health workers’ experiences of being care
providers in a social psychiatric dwelling context in the post-health-care-restructuring
era. A focus-group interview study
Periode for dataindsamling: beskrives ikke
Land: Sverige
Publikationstype: artikel i Scandinavian Journal of Caring Science 2010 (accepteret i 2009)
Dato for gennemlæsning: 24.02.15
Undersøgelsesproblemet
Der findes meget lidt viden om, psykiatriske sygeplejerskers oplevelse af deres arbejde. Dette vil
man undersøge samtidig med, at man vil inkludere sygeplejerskernes oplevelse af at arbejde
under forhold, der omorganiseres.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Formålet er at undersøge sygeplejerskers syn på og oplevelser med arbejdet som psykiatrisk
sygeplejerske. I formålet nævnes intet om organisatoriske omstruktureringer.
Litteraturreview
Gennemgang af litteratur, der beskriver arbejdet med psykisk syge, politisk vedtagne reformer
på området, sygeplejerskers arbejdstilgang til psykiatriske patienter.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme) Forskerne beskriver at arbejde efter at udlede mønstre og temaer, hvilket de relaterer til kommunikationsteori defineret af Watzlawick et al.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?) Kvalitativ metode anvendes. Det beskrives ikke, hvilken filosofisk orientering studiet
har.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
3 fokusgruppeinterviews, der argumenteres for valget af metode. Det beskrives, at der i alle tre
fokusgruppeinterview observeres samme dynamik, og de samme svar fremkommer i alle grupper.
Side 94 af 135
Informantgruppen bestod af 13 psykiatriske sygeplejersker. Man havde ikke gjort sig nogle
overvejelser omkring valg af informanter – de sygeplejersker, der var på arbejde de dage, hvor
interviewsne blev udført blev inviteret til at deltage.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?) Thematic contentanalysis
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Forskerne beskriver at have læst det transskriberede materiale igennem flere gange og sammenligne med fundene for at sikre sig, at væsentlige detaljer ikke er udeladt og for at sikre, at
uvæsentlige detaljer ikke er blevet tillagt for stor betydning.
Fund
4 fund. 2 af dem handler om arbejdet med psykiatriske patienter, og 2 af dem handler om arbejdet i en kontekst, der er præget at omstruktureringer. 3) Working in a mainly strangled situation: reduktion i antallet af sygeplejersker, færre ressourcer, svært at opnå mål for patientbehandlingen, manglende anerkendelse fra ledelsen, som regel god kollegial støtte. 4) Feeling
overwhelming frustration: sygeplejerskerne føler håbløshed, vrede, at de er blevet forladt, men
dog også glade for deres arbejde pga. patienterne.
Diskussion og implikationer
Opsamling på fundene i tre kategorier med inddragelse af relevant litteratur. Der findes ingen
nye fund her, men de ekspliciteres.
Beskyttelse af deltagere
Alt ok.
Fundenes logikker og form
Fundene præsenteres i en tabel og uddybes i tekstform. Fremstilles overskueligt.
Min afsluttende vurdering
En god artikel, der beskriver sygeplejerskers oplevelser af at arbejde med psykiatriske patienter, samtidig med at de skal forholde sig til organisatoriske omstruktureringer. Artiklen kan
inkluderes, hvis jeg udelader fund, der relaterer sig til arbejdet med psykiatriske patienter.
Fundene fremstår transformeret, ligesom dette også beskrives, idet forfatterne angiver at ville
fortolke informanternes udsagn.
Klassificering af fund: Conceptual/thematic description eller Interpretive explanation, pga.
analysemetode og fremstilling af fundene.
Artiklen inkluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere: Debesay, Jonas; Harsløf, Ivan; Rechel Bernd; Vike, Halvard
Side 95 af 135
Titel: Dispensing emotions: Norwegian community nurses' handling of diversity in a
changing organizational context
Periode for dataindsamling: marts 2008
Land: Norge
Publikationstype: artikel i Social Science and Medicine (accepteret i 2014)
Dato for gennemlæsning: første gang, 12.02.15, anden gang 07.03.15, tredje gang 19.03.15
Undersøgelsesproblemet
Samfundsudviklingen i Norge har bevirket, at sundhedsreformer præges af New Public Management-tænkningen. Man vil øge effektiviteten og samtidig gennemføre besparelser.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Formålet er at undersøge, hvordan sygeplejersker, ansat i primær sektor i Oslo, udfører deres
emotionelle arbejde, når de arbejder med etniske minoriteter i en kontekst, der er præget af et
stort tidspres pga. New Public Management-reformer.
Litteraturreview
Meget relevant litteratur gennemgås.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Beskrives ikke.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?)
Kvalitativt studie.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Informantgruppen består af 19 sygeplejersker. Karakteristika for disse beskrives. Frafald beskrives ikke. Purposeful sampling.
Dataindsamlingsmetoden er semistrukturerede in-depth interviews. Det beskrives, hvilke områder, der bliver talt om i interviewsne.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?)
Tematisk content analyse
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Beskrives ikke.
Fund
Tre fund: 1) refleksioner over effektivitetskrav og diversitet i hjemmesygeplejeopgaver. Her
beskrives de fund, der er relevante for min undersøgelse. Fundene viser, at sygeplejerskerne
føler sig tidspressede, de er frustrerede og føler sig utilfredsstillende som fagpersoner, fordi de
ikke har tid til at yde den pleje, de ville ønske. Tidspresset gør det svært for dem at gennemføre
Side 96 af 135
deres arbejdsopgaver. Det beskrives hvordan disse forhold påvirkes af arbejdet med etniske
minoriteter, og hvilke ekstra udfordringer dette giver.
De øvrige fund fra artiklen udelades her, da de omhandler arbejdet med etniske minoriteter og
derfor ikke har relevans for min undersøgelse.
Diskussion og implikationer
I fremstillingen af fundene diskuteres disse med relevante studier og litteratur på området. Implikationer for praksis beskrives ikke.
Beskyttelse af deltagere
Alt ok.
Fundenes logikker og form
Fundene fremstilles rodet. Det beskrives ikke, hvor mange fund der er, før man har læst samtlige fund. Der er ikke noget Findings-afsnit, fundene er placeret i Method-afsnittet. Samtidig med
fremstillingen af fundene diskuteres de med øvrige kilder.
Min afsluttende vurdering
Trods en lidt rodet fremstilling af fundene vurderer jeg, at studiet der ligger bag, uden tvivl har
været godt. Ulempen er, at kun en brøkdel af fundene fra denne artikel, relaterer sig til det fokus jeg har for min undersøgelse. Disse fund er fint adskilt i beskrivelsen fra fund, der ikke er
relevante for min undersøgelse.
Klassifikation af fund: det beskrives ikke præcist, hvordan kategorierne er navngivet, eller
hvordan databehandlingen er foregået. Det er svært at sige, hvor meget artiklens fund er transformerede, men umiddelbart fremstår de meget tro mod informanternes udsagn. Samtidig diskuteres fundene dog med teori, hvorfor man alligevel må antage, at der er sket en vis transformation af rådata. Med forbehold vurderes det derfor, at artiklens fund befinder sig i enten kategorien Thematic survey eller i kategorien Conceptual/thematic description.
Artiklen inkluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere: Shindul-Rothschild, Judith
Titel: Restructuring, redesign, rationing and nurses’ morale: a qualitative study on the
impact of competitive financing
Periode for dataindsamling: januar-marts 1993
Land: USA, Massachusetts
Publikationstype: artikel i Journal of Emergency Nursing 1994
Dato for gennemlæsning: 20.03.15
Undersøgelsesproblemet
I løbet af 1980’erne blev der indført en række politiske programmer, der influerede på sundhedsvæsenet. Sundhedsvæsenets udgifter blev nu nøje kontrolleret og reguleret for at opnå be-
Side 97 af 135
sparelser. Dette betød at flere hospitaler måtte lukke, undergå store sparerunder, og en stor
andel af sygeplejerskerne blev fyret.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Formålet er at få indsigt i, hvordan sygeplejersker på akuthospitaler er blevet påvirket af de
politiske programmer (through the eyes of a group of nurses). Derudover vil forskeren se, om
de politiske programmer har haft en indflydelse på sygeplejen og patientplejen.
Litteraturreview
Udviklingen i Massachusetts gennemgås, og hvordan denne har haft betydning for sundhedsvæsenet. Der er få litteraturhenvisninger.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Beskrives ikke.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?)
Kvalitativ metode.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Informantgruppen består af 29 sygeplejersker fra hele staten – ca. Halvdelen er basissygeplejersker, og den anden halvdel er ansat som ledere). 20 sygeplejersker indgår i fokusgruppeinterviews, og 9 sygeplejersker bliver telefoninterviewet. Man har telefoninterviewet, da disse 9
sygeplejersker gerne ville deltage, men ikke havde mulighed for fremmøde til fokusgruppeinterviewsne. Der er mange relevante og fint beskrevne overvejelser omkring udvalg af informanter, gennemførsel af interviews, interviewguide osv. Det beskrives fx, at samme interviewguide
blev brugt ved både fokusgruppe- og telefoninterviewsne. Metoden giver god mening ift. studiets formål.
Frafald beskrives ikke.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?)
Beskrives ikke.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Research assistants har forskellige baggrunde, hvilket forfatteren beskriver, gavner validitet og
minimerer bias, idet de dermed har forskellige forudsætninger for forståelse af data i analyseprocessen.
Fund
Først kommer en udførlig, kvantitativ beskrivelse af informanternes karakteristika. Det beskrives ikke hvordan udregningerne er foretaget. De kvalitative fund består af fire overordnede
fund: 1) restrukturering: medfører forbedret medicinsk teknologi; hospitalerne opnår ikke de
opstillede mål; pres fra de overordnede til at udskrive patienterne hurtigt. 2) redesign: mangel
på sygeplejersker til et stigende antal patienter. Sygeplejerskerne tror, at dette i sidste ende vil
Side 98 af 135
blive omkostningsfyldt for hospitalerne. Sygeplejersker erstattes med lavere uddannet personale. 3) rationering: sygeplejerskerne mener, at plejekvaliteten forringes markant, idet patienter
udskrives for tidligt, selvom de stadig er alvorligt syge, og idet mangel på kontinuitet (pga. de
politiske programmer) også forringede plejen. Sygeplejerskerne beskriver i øvrigt, at der er set
en stigning i klager over utilstrækkelig pleje. 4) moral: sygeplejerskerne er nervøse for at miste
deres job. Sygeplejerskerne synes, det er utilfredsstillende at arbejde under de vilkår, der er opstået som følge af reformerne.
Diskussion og implikationer
Der er et afsnit med anbefalinger til praksis, der henvender sig til beslutningstagerne.
Studiets begrænsninger diskuteres.
Fundene diskuteres med relevant litteratur. Der perspektiveres til andre amerikanske staters
håndteringer af økonomiske besparelsesprogrammer.
Beskyttelse af deltagere
Alt ok.
Fundenes logikker og form
Fundene fremstilles overskueligt. Ingen tabeller eller figurer. Det give et fint overblik, at karakteristika for informanterne gennemgås før de kvalitative fund.
Min afsluttende vurdering
Artiklen har en del mangler – fx beskrives analysemetode ikke! Af præsentation af fundene kan
det dog udledes, at fundene er fremkommet gennem fortolkning af data. Fremstillingen af fundene viser endvidere, at det er forskerens fortolkning af data, der angives som fund.
Klassifikation af ariklens fund: Conceptual/thematic description, idet fundene fremstår som
mere end en beskrivelse af data – data er transformeret til fund!
Artiklen inkluderes.
Demografiske faktorer
Forfattere: Montour, Amy; Baumann, Andrea; Blythe, Jennifer; Hunsberger, Mabel
Titel: The changing nature of nursing work in rural and small community hospitals
Periode for dataindsamling: august-november 2007
Land: Canada
Publikationstype: artikel i Rural and Remote Health 2009
Dato for gennemlæsning: 13.02.15 og 17.04.15
Undersøgelsesproblemet
Det canadiske sundhedsministerium har decentraliseret beslutningsprocesser, så disse nu foregår i 14 regionale instanser. Man ved imidlertid ikke, hvordan sygeplejersker på mindre hospitaler oplever at arbejde under de forandringer, dette har medført.
Undersøgelsesspørgsmålet/-formålet
Side 99 af 135
Formålet er at beskrive sygeplejen, som sygeplejeledere og basissygeplejersker oplever den efter strukturelle forandringer. Man vil bl.a. undersøge, hvordan de strukturelle forandringer
sygeplejearbejdet på de mindre hospitaler.
Litteraturreview
Gennemgang af relevant litteratur, der beskriver udviklingen i den canadiske sundhedssektor.
Orientering mod det undersøgte fænomen (teoretisk referenceramme)
Beskrives ikke.
Orientering mod studiet (metode, stemmer metoden overens med referencerammen?)
Kvalitativ metode, hvor der er lavet semistrukturerede interviews. I nogle tilfælde e-mail- og
telefoninterviews. Metoden stemmer fint overens med studiets formål.
Dataindsamlingsstrategi (metode, informantgruppen, beskrivelse af frafald, giver dataindsamlingsmetoden mening ift. referenceramme og metode?)
Informantgruppen er fundet vha. purposive snowball sampling. Informantgruppen består af 21
sygeplejersker (8 ledere og 13 basissygeplejersker). Der er ikke beskrevet frafald. Ift. studiets
formål giver det god mening at undersøge denne informantgruppes oplevelser.
Databehandling og analyseteknikker (hvordan er data behandlet – fx strukturanalyse?)
Interviewene er inspireret af en etnografisk tilgang. Forfatterne har ikke eksplicit beskrevet,
hvordan databehandlingen er foregået. De beskriver, at der er fundet kategorier og temaer i
data, men ikke hvordan.
Hvad er der gjort for at højne studiets validitet (beskriver forskerne fx deres forforståelse eller andet)?
Det beskrives, at forfatterne gennem diskussioner er kommet frem til de rette kategorier, hvilket kan være med til at øge studiets validitet, idet det ikke kun er én af forfatterne, der har afgjort dette.
Fund
Der findes tre fund, hvor et af disse omhandler oplevelser med strukturelle forandringer. Dette
beskrives her. 2) Changing organizational structures: her finder forfatterne, at strukturelle
forandringer påvirker forholdene hospitalerne imellem. Forfatterne beskriver, at de sygeplejefaglige ledere generelt er positive omkring de strukturelle forandringer, idet de ser muligheder
for økonomiske besparelser, sparing omkring best-practice og videreuddannelse. Alligevel giver
lederne også udtryk for at, de strukturelle forandringer har medført øgede administrative forpligtelser og begrænset deres muligheder for kommunikation med basissygeplejerskerne. Lederne får flere ansvarsområder som følge af de strukturelle forandringer. Forfatterne finder, at
sygeplejelederne og basissygeplejerskerne udsættes for et større arbejdspres end hidtil, og sygeplejelederne udtrykker bekymring for at blive udbrændte som følge af dette pres. Forfatterne
finder, at basissygeplejerskerne generelt har en mere negativ oplevelse af de strukturelle forandringer, idet de beskriver et hyppigt behov for overarbejde, manglende sygeplejefagligt personale, og at de strukturelle forandringer kræver mere af basissygeplejerskerne fx i form af ny
Side 100 af 135
viden, de skal tilegne sig ifm. overgang til elektroniske patientjournaler. Forfatterne finder dog
også, at basissygeplejerskerne støtter hinanden, ved at de tager overarbejde for at skåne deres
kollegaer.
Diskussion og implikationer
Fundene diskuteres med begrænset inddragelse af øvrigt litteratur.
Beskyttelse af deltagere
Ok.
Fundenes logikker og form
Fundene er opstillet narrativt, hvilket fungerer fint. Dog mangler en præsentation af, hvilke
fund der er fremkommet inden gennemgangen af disse.
Min afsluttende vurdering
En fin artikel, dog med mangler ift. beskrivelse af analyseprocessen. Fundene har dog relevans
for denne undersøgelse.
Klassifikation af artiklens fund: artiklen er formentlig baseret på et thematic survey, da det
ikke umiddelbart lader til, at fundene er beskrevet vha. teori. Det kan muligvis være et Conceptual/thematic description, men det er svært at sige, når dataanalysen ikke fremgår af artiklen. Artiklen inkluderes dog alligevel i denne undersøgelse, med det forbehold at der kun
medtages de fund, der fremstår fortolket af forfatterne.
Artiklen inkluderes.
Side 101 af 135
13.3 Bilag 3: Audit trail, kvalitativt metasummary trin 1+2
Trin 1: Udtrækning af findings
Trin 2: Redigering af findings. De redigerede findings er farvekodet, alt efter hvilken artikel de kommer fra.
Artikel
Effects of government 
policies on the work of
home care personnel

Cloutier, Esther; David, 
Helene; Ledoux, Elise;
Bourdouxhe, Madeleine;
Gagnon, Isabelle; Ouellet,
Francois

2008






Originale udtrukkede findings
Invisible work (41% meetings, record-keeping, contacts
with the other care providers, development of work itineraries, etc.)
Invisible work create a ”mental load”
Itinerary management required a lot of attention and
time, mainly because of different communication systems across the sectors
At weekend there was an increase in discharged patients
from the hospitals.
Overflows were frequent
Adoption of several clientele and personnel management and follow-up tools, which were often redundant
and therefore considered as a new addition to the nurses’ workload.
Managers rarely consulted nurses
The training needs and adaptation times that the
personnel required were often underestimated, which
further increased the nurses’ workload.
The nurses aren’t recognized for their work, because
most of it is invisible and therefor not possible to sum up
when planning for the new budget.
Nurses said that they felt overworked. They were having
difficulty getting this extra work recognized because
much of their work remained invisible.
The nurses’ work overload had major consequences on
their health.
Flere fund findes i Discussion and conclusion
Side 102 af 135
Redigerede findings
Invisible work causes increase in the mental
load and in the feeling of being overworked.
Documentation requires time and attention
because of different communication systems
across the health care sectors.
Overflows were frequent.
Management tools were often redundant and
therefore considered as a new addition to the
nurses’ workload.
Managers rarely consult nurses when restructuring, which can result in underestimation of
adaption times.
The nurses aren’t recognized for their work,
because most of it is invisible and therefor not
possible to sum up when planning for the new
budget.
The nurses’ work overload had major consequences for their health.



Downsizing and reorganization: demands, challenges and ambiguity foro

registered nurses

Hertting, Anna; Nilsson,
Kerstin; Theorell, Töres;
Sätterlund Larsson, Ulla-o

beth
2004
Nurses’ leeway depends on macroscopic conditions
(government policies and procedures).
The nurses’ tasks have been modified and their traditional tasks are being eliminated.
The change in the nurse’s job is also occurring at the
expense of the affective relationship with the users because the actual care time during which the relationship
can come into play represents less than half of the total
work time.
Distrust towards the employer:
Downsizing consumes emotional energy
Reductions meant uncertainty among the nurses
The nurses felt like being in a temporal process by which
they went from being angry to feeling resigned and then
began to function again.
Work goes unrewarded
Because of increased demands and responsibilities the
nurses felt they were more worth than what the got
paid.
Concurrent demands and challenges:
o Ever-growing demands
 Increased work demands
 The growing demands and new methods are also
satisfying to be a part of
 The number of staff is too low
 Insufficient time
Side 103 af 135
The nurses’ leeway (chance to deal with work
related variabilities) depends on macroscopic
conditions.
The nurses’ tasks have been modified and
their traditional tasks are being eliminated,
which also causes a reduction in the time being with the patients.
Distrust towards the employer because of
reductions and low salaries.
The increased working demands causes insufficient time, tensions, continual interruptions
The new working methods were challenging
New working methods were satisfying to be a
part of.
Continual interruptions
Nurses felt they were not able to cope with increased
tensions and, therefore, became easily annoyed
 The high tempo could also stimulate the nurses as long
as they had the time to finish their tasks
o Enriching work situations
 Working with patients
 The diversity of work
 Administrative work could function as a chance to
unwind and relax, as the constant empathy required of
them in their job could be emotionally draining.
 A widespread opinion was that learning new things and
participation in workplace improvement activities stimulated professional growth.


Efforts to gain control
o Safeguarding one’s own well-being
 The nurses expressed the needs for distancing themselves from their working lives.
 Mentally turning work off in order to safeguard their
own health
 The nurses thought it was important to strive for a
balance between meeting one’s own needs and the
needs of patients.
Oncology nursThe health care milieu:
ing:
Finding the balance
in a changing health careo System reorganization
 The nurses saw a decrease in staff (both nursing and
system
support staff), which resulted in a loss of qualified personnel and an increased patient workload for the nurses.
Bakker, Debra; Fitch,
Margaret I.; Green, Es-  An increased amount in invisible work, which did not
relate directly to patient care or nursing practice
ther; Butler, Lorna; OlSide 104 af 135
The high tempo stimulated the nurses, as long
as they had the time to finish their tasks.
It was enriching to work with patients, diverse tasks, learning new things.
Some nurses saw administrative work as a
chance to relax from the constant empathy
required of them when dealing with patients.
Despite the organizational changes the nurses
also found pleasure in their jobs – fx working
with patients, the diversity of ther jobs, learning new things and the fact that administrative work could be seen as a good thing.
The nurses feel that the organizational changes require them to safeguard themselves by
mentally turning work off when going home.
The nurses have seen a decrease in qualified
personnel because of system reorganization.
The nurses experienced a higher workload.
The nurses experience an increase in invisible
work.
son, Karin
2006
Nurses accepted the invisible work in order to keep the
system running
 Nurses described difficulties in their attempts to mobilize the system, and coordinate services for patients and
families.
 Often breakdown in communication between colleagues
that were working with the same patient because of different communication systems. Resulted in fragmentation and fragility in patient care.
 Focus on interdisciplinary teams and not on separate
professions, which resulted in non-visible nursing leadership, and the feeling of being abandoned by leaders.
 Some nurses saw interdisciplinary teams as a positive
change of focus because they thought that this might
encourage to networking with other professions, which
was seen as a good thing. These nurses desired more
autonomy and had the feeling that the system empowered the nurses to take more responsibility.
 Increase in workload, which resulted in cancellation of
staff meetings, support by colleagues
o Professional nursing practice
 Many of the changes were viewed as positive because
they enabled the oncology nurse to practice more autonomously as a member of the cancer control team
 Some nurses described a transition in nursing where
nurses had moved from “worker” status to “professional
status”
 Some nurses found that other disciplines did not value
nursing knowledge, did not understand the interaction
between the nurse and patient and believed the nurse’s
role was to facilitate the work of other health care professionals.
 Some nurses described that to survive the reformed
health care work environment, nurses required skills in

Side 105 af 135
Acceptance of invisible work in order to keep
the system running.
The nurses describes that the reorganization
has resulted in a stiff and rigid organization.
The nurses often experience breakdowns in
communication with colleagues because of
different communication systems.
Focus on interdisciplinary teams and not on
separate professions causes in non-visible
nursing leadership.
Some nurses saw interdisciplinary teams as a
positive chance to network with other professions.
The changes in the organization resulted in
cancellation of staff related activities.
Some nurses saw the reorganization of the
system as positive, because it encouraged the
nurses to be more autonome.
Some nurses described a transition in nursing
where nurses had moved from “worker” sta-
computer literacy, the ability to manage other health
care workers, and collaborate and negotiate with other
health professionals about patient care issues.
Conflicting demands: system changes that had occurred
often created conditions of conflict for professional
nursing practice.
tus to “professional status”.
Some nurses found that other professions
discredited their professions.
Some nurses described that achievement of
new competencies was necessary in order to
o Enacting the full scope of practice versus working within a survive in the reorganized organization.
restrictive restructured system
 Conflict was especially evident when organizational
changes were perceived by the nurses to be barriers to
maximizing the full scope of nursing practice.
 Nurses described how the restructuring process had
resulted in changes, such as “not enough nurses”, “the
dismantling of nursing departments” and “lack of visible
nursing leadership”, that directly impacted on professional nursing practice. These conditions were regarded Some nurses experienced that organizational
as obstacles to maximizing the full scope of professional changes were barriers to maximizing the full
nursing practice and influenced how nurses’ knowledge scope of nursing practice.
and contributions to patient care were perceived and
valued by other health care providers.
Restructuring of the organization had resulted
 Nurses were frustrated and disappointed when restruc- in a decrease in nursing staff, deconstruction
turing brought changes to the system that failed to proof nursing departments, and a lack of nursing
mote nursing.
leadership. These conditions were seen as
o Meeting individualized patient needs versus managing
obstacles for the nursing profession.
time
 Nurses had little time to provide individualized patient
care.
 Nurses described their working as firefighting and
keeping their workplace intact
Finding the way:
Side 106 af 135
o The balancing act
 The nurses learned to survive the conflict between their
desired professional nursing role and the limited resources offered by the system.
 Many indicated that they needed to come to a personal
understanding that when they failed to provide what
they perceived to be “good quality nursing care” to individual patients it was not necessarily a personal failure
but a “system problem”
 A need to maintain a balance between their professional
work life and personal home life.
 Their current work situations were not healthy and that
they were struggling to maintain an acceptable balance
between work and home.
o Making a difference
 The nurses spoke passionately about oncology nursing.
 The nurses described the specialty of oncology nursing
as “unique”
 The nurses said that caring for cancer patients was a
“privilege”
 Nurses made sense of their role and their work environment challenges by making comparisons to the cancer experience.
 The nurses stayed in the profession because of the
patients and put up with the work conditions because of
the personal satisfaction they received when they observed that they really had helped an individual and
his/her family.
 The fact that the nurses made a difference to patients’
quality of life brought personal job satisfaction.
Fundet i: Discussion

Nurses indicated that their stress did not come from
Side 107 af 135
Nurses were frustrated when restructuring
brought changes to the system that failed to
promote nursing.
Nurses had not enough time to provide individualized patient care, which resulted in firefighting.
The nurses survived in the reorganized system by coming to a personal understanding
that when they failed to provide what they
perceived to be “good quality nursing care” to
individual patients it was not necessarily a
personal failure but a “system problem”
For some nurses the restructuring at work
affected them so much, that their home lives
also were disturbed.
The nurses were after all passionate about
their nursing specialty.

interacting with individuals with cancer, but came from
not having the time to provide the desired level of care
to meet patients’ individual needs.
Not one of the oncology nurses interviewed indicated
that they had plans to leave oncology nursing.
The nurses made sense of their role and their
work environment challenges by making
comparisons to the cancer experience.
Personal satisfaction and making a difference
for the patients kept nurses in their jobs.
Some nurses told, that they were stressed because of not having the time to provide the
desired level of care as the patients needed.
None of the nurses spoke of leaving their jobs.
Ten Australian ICU nurs- Constant pressure:
es perceptions of organisational restructuring o The nurses thought they were performing under constant pressure
o For nurses with managerial responsibilities, financial
Wynne, Rochelle
constraints were a source of constant pressure.
o Keeping a constant patient flow, which would indicate
2004
high effectiveness, was a constant pressure for the nursSide 108 af 135
The nurses thought they were performing
under constant pressure, which was caused
by financial constraints, the demands of keeping a constant patient flow, the often need for
working overtime.
es.
o The nurses were often asked to work overtime, which
was a pressure for them
o It was a constant pressure for the nurses, that they had
to save money in the ward
o The constant pressure resulted in conflicts between the
nurses ideals for nursing and the financial constraints.
The constant pressure resulted in conflicts
between the nurses’ ideals for nursing and the
financial constraints.
Communication of change:
o The nurses found communication from the management
missing, when restructuring were occurring.
o The nurses perceived that structural change was initiated from the upper echelons of the hospital hierarchy.
o The nurses had no opportunities to object against the
changes
o The nurses indicated that they felt that decisions were
made beyond their control
Components of change:
o The nurses thought that restructuring, here specialization, meant greater efficiency in care delivery because it
avoided duplication of services, and economies of time,
management and financial constraint could be more appropriately addressed.
o The nurses expressed concerns about how the restructuring was carried out, because some changes resulted
in problems or challenges for the patients.
o The nurses experienced that patients’ safety was compromised, because they were discharged from the ward
to other less qualified wards because of a shortage of
beds. This often led to readmissions.
Side 109 af 135
The nurses found communication from the
management missing, when restructuring
were occurring.
The nurses perceived the structural changes
as top-down changes, to which they had no
opportunities to object against.
The nurses didn’t think that all the changes
were good for the patients.
Nurses thought that structural change was
directly reflected in quality of care delivery,
and that a reduction in workplace performance equated with reduced care quality.
Hospital administrative structure:
o Decentralization of the nursing service was perceived to
be a positive change,
o Decentralization meant more work for the nursing
manager, which resulted in the delegation of managerial
and administrative responsibilities to nurses. This was
seen as negative.
Decentralization of the nursing service was
seen as a positive change, but the fact that this
meant more work to the managers was a negative thing, because managers’ work then was
delegated to the nurses.
Nurses' experiences of
practice and political re-o
form in long-term aged
care in Australia: implicao
tions for the retention of
nursing personnel
o
Searching for value
Nurses search for personal and professional value in
their jobs
Nurses viewed their role with a sense of professional
pride and personal satisfaction.
Nurses also reported professional satisfaction derived
from the challenging nature of long-term aged care pracVenturato, Lorraine; Kel- tice.
lett, Ursula; Windsor, o Nurses felt like making a difference in the lives of the
Carol
residents
o Nurses felt that their practice was devalued from
2007
external others.
Dealing with change
o Managing and dealing with change itself was a meaningful aspect for the nurses
o Nurses experienced their practice as a constant negotiaSide 110 af 135
Restructuring at work made nurses search for
personal and professional value in their jobs.
Despite the changes the nurses felt professional satisfaction from the nature of their
nursing speciality.
The feeling of making a difference in the patients’ lives in times of restructuring makes
nurses feel valuable.
Nurses felt that their practice was devalued
from external others.
Managing and dealing with change itself was a
meaningful aspect for the nurses
o
o
o
o
o
o
o
o
tion of change, particularly in relation to their work
roles, responsibilities and workloads.
As a result of aged care reforms, nurses also identified
increased responsibility across many areas of clinical
practice and systems management for themselves and
for the unregulated care staff in their facility.
Leadership styles and management support were
identified as vital to facilitate change.
The nurses experienced decisions taken at management
level about resources, change etc. as problematic and
frustrating.
Nurse managers saw this ^as a supportive management,
which served to decrease the nurse managers stress.
The changes by the reforms have resulted in an increase
in the nurses’ workload (præcis beskrivelse af hvad
dette indebærer mangler).
The nurses had less time to spend on residents.
Because of a continuing resident focus and an increase
in the nurses workload, the nurses often had unpaid
overtime.
Because of the increasing workload the nurses needed to
delegate nursing duties to unregulated staff, which has
resulted in nurses experiencing increased levels of vulnerability and stress associated with maintaining responsibility for care provided by others.
Dividing practice
o The nurses felt caught in the middle of the long-term
aged care system, responsible for meeting the needs of
the various stakeholders in the industry, while at the
same time possessing limited autonomy and control
over issues that impact on their ability to meet these
responsibilities.
o The nurses found that documentation and accreditation
Side 111 af 135
Nurses experienced their practice as a constant negotiation of change in relation to their
work roles, responsibilities and workloads.
Because of the reforms, nurses felt an increased responsibility across many areas of
their practice.
When restructuring, nurses found the need
for management support crucial.
Top-down decision making processes were
frustrating for the nurses.
Top-down decision making processes could
bee seen as supportive because burdens were
taken from the nurse managers.
The reforms changes resulted in an increase
of the nurses’ workload.
The nurses had less time to spend with the
residents.
Because of the heavy workload the nurses
often worked unpaid overtime.
Because of the heavy workload the nurses had
to delegate nursing duties to unregulated
staff, and because of that the nurses experienced to be vulnerable and stressed.
The nurses felt caught in the middle between
the resident-focused and management-
o
o
o
o
processes further increased their workload and impacted on resident care.
The nurses felt like having to choose between residentfocused and management-focused activities, which was
frustrating
There was found a discrepancy between the nurses’
consideration of quality of care and the managements’
consideration, as seen by the nurses.
Nurses saw for instance the accreditation process as
detracting from their ability to provide good nursing.
They couldn’t see the process’ contribution to the quality
of care for the patients.
The nurses expressed that they saw accreditation and
other control forms as diminishing nursing autonomy,
which also had a negative impact on their job satisfaction and professional identity.
Fund fra Discussion:
o There is a discord between nursing values and practices
and those reflected in government policy and reform
documents. This discord reflects dissonance between
the values and practice of resident focused care and the
values and practice of funding focused reforms.
focused activities.
The extra workload consisted of documentation and accreditation.
The extra workload had a negative impact on
resident care.
The nurses and the managers had different
views on quality of care.
The nurses experienced only the negative
things from the changes and couldn’t see that
it mattered for the patients.
The changes were seen as control forms,
which diminished nursing autonomy.
The changes had a negative impact on the
nurses job satisfaction and professional identity.
A discord is seen between nursing values and
the values reflected in government policy.
Fund fra Conclusion:
o Nurses in long-term aged care appear to be caught in the
middle of a system that places responsibility, yet limits
autonomy; demands high-quality care, yet limits resources; and seeks to promote the rights of older people,
through a system that fails to recognize their individual
value.
The nurses felt caught in the middle of a system that places responsibility, yet limits auSide 112 af 135
tonomy; demands high-quality care, yet limits
resources; and seeks to promote the rights of
older people, through a system that fails to
recognize their individual value.
Nurses experiences of
restructuring in three
Ontario hospitals
Effects on the individual:
o Pressure at work affected home life.
o When the nurses got home from work, they were tired,
frustrated and some felt isolated, because they had no
Blythe, Jennifer; Bauone to talk to about the job situation.
mann, Andrea; Giovano Job insecurity affected the nurses in their home lives.
netti, Phyllis
o When being replaced some nurses experienced conflicts
with their new colleagues.
2001
o The relocated nurses felt lack of control and uncertain
about the future.
o Restructuring policies affected the nurses’ ability to
maintain the standard of their work.
o Staff numbers were decreased.
o The nurses didn’t think the patients’ safety was compromised because of the restructuring.
o Because of restructuring the nurses had extra workload,
which caused them to provide only the basic of care.
o The nurses felt powerless, because they were in lack of
control in every aspects of their lives – home and work.
o The conditions the nurses worked under led to low
morale and burnout.
o Some nurses talked about quitting their jobs because of
Side 113 af 135
The nurses’ home lives were affected because
of restructuring at work.
Replacements caused conflicts between nurses.
Replacements made nurses feel they weren’t
in control and they were uncertain about the
future.
Restructuring affected the nurses’ ability to
maintain the standard of their work.
Decrees in staff numbers created a high work
pressure for the remaining nurses.
The nurses didn’t think patients’ safety was
compromised because of the restructuring.
Because of restructuring the nurses had extra
workload, which caused them to provide only
the basic of care.
their new working conditions.
o Some nurses coped passively with the changes to
survive.
o Restructuring caused tension, anger and an increase in
the sick leave.
The restructuring made nurses feel powerless.
The restructuring created conditions that led
to low morale and burnout.
Some nurses talked about quitting their jobs
because of their new working conditions.
Some nurses coped passively with the changes to survive.
Effects on the nursing team:
o The nursing teams were often weakened because of
replacements or firings.
o Sometimes firings of dysfunctional nurses improved the
nursing teams.
o Increased workload and replacements of staff caused
decline in social interaction among the nurses.
o The nursing team became less integrated.
o Responsibilities among nurses and assistants were
unclear because of new tasks, which caused tensions.
o Flattening of hierarchy was primary seen as a negative
thing, because middle managers were eliminated, which
caused more work for the nurses.
Restructuring caused tension, anger and an
increase in the sick leave.
Restructuring resulted in weakened nursing
teams.
Restructuring/firings were positive if it made
dysfunctional nurses leave the ward.
Restructuring caused decline in social interactions among the nurses.
Restructuring caused less integrated teams.
Effects on the organization:
o The relations between the managers and the nurses got
worse during the reorganization, because the nurses felt,
the managers only focused at the “bottom line”.
o Nurses complained about not having opportunities to
participate in hospital strategic planning.
o Communication between nurses and managers became
Side 114 af 135
Restructuring caused unclear distribution of
roles.
Restructuring/flattening of hierarchy/firings
of middle managers was seen as a negative
thing.
distant and rare.
o Nurses recognized that the new management was under
stress.
o Nurses felt they weren’t valued because of the restructuring policies.
o Nurses felt disempowered and became therefor alienated.
The restructuring caused bad relationships
between the nurses and the managers because of different values.
Nurses wished they could participate in hospital strategic planning.
Fundet i Discussion:
o Because of the restructuring the nurses were insecure,
sad, felt guilty, skeptical, betrayed and were angry.
Nurses recognized that the new management
was under stress.
Nurses didn’t feel valued because of the restructuring.
Nurses felt disempowered.
Nurses distanced themselves from management.
The nurses were insecure, sad, felt guilty,
sceptical, betrayed and were angry because of
the restructuring.
Safeguarding care gains:
a grounded theory studyo
of organizational change
o
Ardern, Peter
1999
Safeguarding care gains
Internal safeguarding of gains against perceived threats
from a new organizational structure.
Nurses were less able to accept changes when they
threatened the traditional balance and support within
the team at the social and group interaction levels.
o Change was seen as a threat to the former safety and
success at the wards, and therefore it challenged their
expectations for the future.
o The new managers were seen as represents of the
Side 115 af 135
The nurses tried to protect their practice from
restructuring by safeguarding.
Nurses wouldn’t accept changes from restructuring, if they threatened the traditional balance.
Change was seen as a threat.
changes and therefore as threats to the nurses.
o Policies the staff had developed to carry out their ideals
and intentions clashed with the organization's own sets
of new policies, creating the conditions for safeguarding.
o Restructuring resulted in the fact that nurses became
disempowered and didn’t seek active involvement in
professional ward activities.
o The nurses tried to safeguard the patients by focusing on
individuality (individual safeguarding).
o The nurses tried collective to ensure the general day
hospital
o The relocated staff was often excluded from the rest of
the personnel
o The nurses experienced a loss because of the restructuring.
o Client time was constantly balanced against service
demands
o Defensiveness by the staff towards the new organizational managers was felt to have undermined opportunities for an effective working outcome
o The organization was perceived to be pulling-thestrings, punitive and creating a situation where the staff
felt they were becoming increasingly defensive, disempowered and losing esteem.
o The nurses’ perceptions were that over controlling,
interference and increasing nonclinical work (swamping) cascading from the new organization was inhibiting
their abilities to meet their ideals of care for their clients.
o Restructuring created disempowerment, low esteem and
low morale, anger, frustration.
o Restructuring created extra workload.
The new managers were seen as represents of
the changes and therefore as threats.
The nurses’ policies clashed with the organizations.
The nurses became disempowered and didn’t
seek active involvement in professional ward
activities.
The nurses tried to focus on individuality despite the changes counteracts.
The relocated nurses were often excluded
from the collective.
The nurses experienced a loss because of the
restructuring.
Restructuring caused that time spend with
patients constantly was compared to service
demands.
Because nurses were defensive towards the
new organizational managers, the opportunities for an effective working outcome were
undermined.
Nurses felt defensive, dis-empowered and
losing esteem, low morale, anger, frustration.
The restructuring was seen as controlling.
Nurses felt they couldn’t perform the ideal
Side 116 af 135
care for the patients.
Left alone – Swedish
nurses’ and mental health
workers’ experiences of o
being care providers in ao
social psychiatric dwell- o
ing context in the post- o
health-care-restructuringo
era. A focus-group inter-o
view study
Experiencing objective aggravated conditions:
Staff reduction
Fewer resources
Difficult for staff to realize goals for client rehabilitation
The nurses had to take over new resident groups
The nurses experienced less time to the patients
The nurses experienced increasing demands
Kristiansen, Lisbeth;
Hellzén, Ove; Asplund,
Kenneth
2010
Nurses felt, that restructuring created extra
workload.
Restructuring meant staff reduction
Restructuring meant fewer resources
The nurses couldn’t realize goals for the patients because of cutbacks.
Restructuring caused extra work for the nurses.
The nurses experienced less time with the
patients.
The nurses experienced increasing demands.
Being in a non rewarding organization
o Lack of appreciation and positive feedback
o The nurses thought that the management lacked clarity,
courage and knowledge
o The nurses were missing information from the management
o The nurses were missing a work description
The nurses didn’t feel they were appreciated
or got positive feedback from the management.
The nurses experienced a poor management
because of the restructuring. The management was seen as lacking clarity, courage and
knowledge.
The management didn’t provide the nurses
with a work description, which the nurses
experienced as negative.
Side 117 af 135
Experiencing a fairly high degree of collegiality
o Despite the reorganization, the nurses helped and
supported each other.
o The nurses didn’t call in sick, because they felt bad for
their colleagues, and they knew there wouldn’t be called
in an extra nurse.
o Some nurses felt that colleagues questioned their time
spend with patients – as if they were escaping from their
responsibility.
Being in a state of hopelessness
The nurses felt abandoned from the employer
The nurses were angry, powerless, lonely and sad
The nurses resigned themselves to the situation
The nurses were aware that their frustrations could
have impact on the patients.
o The nurses were afraid of getting sued
o The nurses felt they were being restrained
o
o
o
o
The nurses supported and helped each other
despite the reorganization.
The nurses didn’t call in sick, because they felt
bad for their colleagues.
Some nurses felt that their colleagues thought
they were trying to escape from their responsibilities.
The nurses felt abandoned from the employer.
The nurses were angry, powerless, lonely, sad
and afraid of getting sued.
The nurses resigned themselves.
The nurses were aware that their frustrations
could impact their patients.
The nurses felt they were being restrained.
Seeing glimpses of light
o The nurses felt it was worthwhile continuing the job
because of the positive contacts with the patients.
o Patients played a positive role
o The nurses saw their work as free and independent
compared to in-hospital work, which satisfied them.
Fund fra Discussion:
o The nurses thought that the leadership was unclear
o The nurses thought that the organization was highly
Side 118 af 135
The nurses felt it was worth continuing the
job because of the positive contacts with the
patients.
Patients played a positive role.
The nurses were satisfied with their free and
independent job.
economical oriented.
o The organizational level is influencing the nurses work.
Dispensing emotions – 
norwegian community 
nurses handling of diver-
sity in a changing organizational context

Debesay, Jonas; Harsløf, 
Ivan; Rechel Bernd; Vike,
Halvard

2014




Increased time constraints
Time pressure make it difficult to execute the work
The nurses don’t have time to carry for all of the patients
needs
The nurses are dissatisfied because the lack of time,
don’t allow them to care for all of the patients needs
The time constraints limit the nurses autonomy and
flexibility
The nurses feel guilty because they cannot change the
circumstances they work under.
Lack of opportunity for creating changes
A survival strategy could be to concentrate on the
technical tasks, when there isn’t time for relational care.
Uncertainty and frustrations because of time constraints
Increased workload
The nurses experienced unclear leadership
The nurses experienced that the organization
was too oriented about economics.
The organizational level influenced the nurses’ daily work.
Time pressure make it difficult to execute the
work
The nurses don’t have time to carry for all of
the patients needs
The nurses are dissatisfied because the lack of
time, don’t allow them to care for all of the
patients needs
The time constraints limit the nurses autonomy and flexibility
The nurses feel guilty because they cannot
change the circumstances they work under.
Lack of opportunity for creating changes
A survival strategy could be to concentrate on
the technical tasks, when there isn’t time for
relational care.
Uncertainty and frustrations because of time
constraints
Increased workload
Employee Response to
Role ambiguity and change
Change in responsibilities
Side 119 af 135
Major Organizational Re-
design

Ingersoll, Gail L; Fisher,
Mary; Ross, Beverly; Soja,
Mary og Kidd; Nancy

2001









Registered nurse (RN) roles and responsibilities
changed considerably as a result of the re- design.
Staff nurses struggled with what they perceived as a
reduction in time for direct patient care
Staff nurses also described instances in which role
responsibilities were unclear
Staff’s feeling devalued and disconnected from the direct
line of communication.
Decrease in availability of the charge nurse
Staff nurses reported an unwillingness to delegate work
to others, particularly to those who were defined as nonprofessional
Work group relationships
The redesign process had resulted in the loss or relocation of several unit staff members and an influx of new
personnel who were unfamiliar with the history or the
workings of the unit.
Nurses grieved the departure of peers and friends and
some felt guilty because they had remained while others
had gone.
The need for social events to recover
This loss of long-term staff was seen as a weakening of
the foundation
Distress over the loss of trusting relationships with
administration also was described.
A perception that information was being withheld
That administrators were unaware of the unique
circumstances of the nurses work
Resource availability

Loss of resource personnel which result in the fact that
Side 120 af 135
No clear role descriptions for the nurses
A reduction in time for direct patient care
The nurses feel devalued
The nurses don’t think they get all the information they should
Decrease in availability of the charge nurse
The nurses are unwilling to delegate work to
non-professionals
Firings
New colleagues who were unfamiliar with the
units working tasks.
Nurses miss their former colleagues.
The need for social events to recover.
The nurses thought that the administrators
were unaware of the nurses work circumstances.
The need for the nurses to take on other jobs


nurses feel they have to take on other jobs than nursing
tasks.
Loss of resource availability and feelings of abandonment
Staff mentioned missing the unit director’s visibility on
the unit and the resultant loss of her immediate availability during times of stress.
than nursing tasks.
Loss of resource availability
Feelings of abandonment
The lack of visible leadership.
Quality of care



Nurses noted that decreased time spent with patients
was resulting in insufficient time for teaching and counseling.
Concerns about quality of care were voiced in each of
the groups
Staff reported a decline in patient satisfaction, although
this too was a global assessment rather than a statement
based on unit data.
Decreased time to spend with patients.
The nurses were concerned about the quality
of care because of the restructuring.
The nurses didn’t think the patients were satisfied with the quality of care.
Employee physical and psychological state






They spoke of being stressed and discouraged. They also
mentioned being anxious, irritable, and sad.
Feelings of hopelessness
Decreased morale and feelings of abandonment also
were reported.
The loss of peer group and, in some cases, unit leader,
was seen as seriously disruptive to the overall wellbeing
of the unit.
Physical responses to the change included exhaustion
and an increase in the number of work related injuries.
Participants reported an increase in the number of
missed workdays, an increase in the turnover of longterm employees, and the loss of post work free time beSide 121 af 135
The nurses were stressed and discouraged,
anxious, irritable, sad and felt their situation
was hopeless.
The nurses felt abandoned and had a low morale.
Physical responses to the change included
exhaustion and an increase in the number of


Restructuring, redesign,
rationing and nurses’ 
morale: a qualitative
study on the impact of 
competitive financing

Shindul-Rothschild, Judith


1994








cause of reduced energy
Staff spoke of being unable to enjoy their time with their
families because of the stress and exhaustion experienced on the job.
Lack of time
Restructuring
According to the nurses, the restructuring has resulted
in improved medical technology
According to the nurses, the restructuring has resulted
in failure to live up to the economic plans
According to the nurses, the restructuring has resulted
in to early discharging of ill patients.
The nurses are frustrated because of the restructuring
An increase in documentation
Lack of time
Redesign
The ratio of registered nurses to patients decreased
The nurses thought that the decrease in nurses would
actually increase the hospital costs
Because of the insufficient RNs on general medical
surgical units, nurses reported that patients were frequently transferred to the ICU units.
The nurses reported an increase in incomplete or
inappropriate assessments of patients’ medical and
nursing care needs.
The nurses reported that the hospitals were replacing
nurses with unlicensed personnel
The unlicensed personnel didn’t have the required
competencies
The nurses are emotionally drained
Side 122 af 135
work related injuries.
The nurses were unable to separate private
life from working life because of the restructuring.
Lack of time.
The restructuring resulted in improved medical technology.
The restructuring resulted in to early discharging of ill patients.
The nurses are frustrated.
The nurses experience an increase in documentation.
The nurses experience lack of time.
Lack of nurses.
The lack of nurses affects the quality of patient care.
There isn’t time to deal with all the patients
nursing care needs.
Nurses are replaced with unlicensed personnel.






Rationing
The nurses thought that the quality of patient care was
affected because of the rationing
The nurses felt a pressure to discharge the patients too
quickly because of budget constraints
The nurses experienced a discontinuity of care because
of the budget constraints
The nurses stated that there had been an increase in
patient- and family complaints after the restructuring
because of inadequate care.
The unlicensed personnel don’t have the required competencies.
Morale
All the nurses were anxious about getting fired
The nurses were unsatisfied working under such
conditions
The nurses experienced a discontinuity of
care.
The nurses are emotionally drained.
The nurses think the quality of patient care is
affected because of the restructuring.
The nurses feel pressured to discharge ill patients.
Inadequate care to the patients results in
complaints.
The nurses are anxious about getting fired.
The changing nature of
nursing work in rural and

small community hospitals

Montour, Amy; Baumann,
Andrea; Blythe, Jennifer;
Hunsberger, Mabel

2009

Changing organizational structures
Nurse administrators spoke positively about their
respective hospital amalgamations and alliances.
Nurse administrators described new opportunities for
cost savings,
Nurse administrators described opportunities for
sharing best practices.
Nurse administrators described opportunities for
continuing education.
Nurse administrators felt that organizational changes
significantly increased their administrative responsibiliSide 123 af 135
The nurses are unsatisfied with their working
conditions.
The nurse administrators were positive about
the restructuring, because they thought it
could save money, increase opportunities for
sharing best practice and provide more education for the staff.
The nurse administrators thought that organizational changes increased their administrative work.
The nurse administrators thought that the
organizational changes limited their opportu-
ties and limited their opportunities for communication
with the frontline nurses.









Heavier workload.
Nurses stated that scheduling conflicts occurred daily.
Nurses reported limited nursing capacity.
Nurses worked often overtime.
Most nurses felt compelled to work overtime to support
their colleagues.
The new structures challenged established patterns of
nursing practice.
The nurses thought that operating new computer
systems required the acquisition of additional
knowledge.
Both nursing administrators and frontline staff identified lack of communication as a side-effect of the organizational changes.
The frontline nurses in this study indicated that they are
frustrated with extended work hours.
nities for communication with the nurses.
The organizational changes provided a heavier workload.
The nurses often experienced conflicts about
work scheduling.
Nurses reported limited nursing capacity.
Nurses worked often overtime.
Most nurses felt compelled to work overtime
to support their colleagues.
The new structures challenged established
patterns of nursing practice.
The restructuring resulted in new working
methods (electronic record keeping).
Lack of communication as a side-effect of
the organizational changes.
The frontline nurses indicated that they were
frustrated with extended work hours, which
occurred because of the heavier workload.
Side 124 af 135
13.4 Bilag 4: Audit trail, kvalitativt metasummary trin 3+4
Trin 3: gruppering af findings.
Trin 4: abstrahering af findings. De abstraherede findings er blevet til på baggrund af de udtrukne, redigerede og grupperede findings, der ses i første kolonne. De abstraherede findings betegnes som subkategorier i undersøgelsen.
Grupperede findings
1. Sygeplejefaglig ledelse
Abstraherede findings
Focus on interdisciplinary teams and not on separate
professions causes non-visible nursing leadership.
Restructuring of the organization had resulted in a
decrease in nursing staff, deconstruction of nursing
departments, and a lack of nursing leadership. These
conditions were seen as obstacles for the nursing
profession.
When restructuring, nurses found the need for management support crucial.
The nurses found communication from the management missing, when restructuring were occurring.
The nurses experienced a poor management because
of the restructuring. The management was seen as
lacking clarity, courage and knowledge.
The nurses experienced unclear leadership
Decrease in availability of the charge nurse
The lack of visible leadership.
The nurse administrators thought that the organizational changes limited their opportunities for communication with the nurses.
Behov for synlig sygeplejefaglig
ledelse (1.1)
Ved strukturelle forandringer oplever sygeplejersker et behov for
en synlig sygeplejefaglig ledelse.
Lack of communication as a side-effect of the organizational changes.
The restructuring caused bad relationships between
the nurses and the nurse managers because of different values.
Distrust towards the employer because of reductions
and low salaries.
Because nurses were defensive towards the new organizational managers, the opportunities for an effective working outcome were undermined.
The nurses didn’t feel they were appreciated or got
positive feedback from the management.
Nurses distanced themselves from management.
The new managers were seen as represents of the
changes and therefore as threats.
Side 125 af 135
Forholdet mellem sygeplejersker og ledere (1.2)
Sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer skaber dårlige forhold mellem sygeplejersker
og deres ledere.
The nurses and the managers had different views on
quality of care.
The nurses felt abandoned from the employer.
Nurses recognized that the new management was
under stress.
Decentralization of the nursing service was seen as
positive, but the fact that this meant more work to
the managers was a negative thing, because managers’ work then was delegated to the nurses.
Restructuring/flattening of hierarchy/firings of middle managers was seen as a negative thing.
The nurses don’t think they get all the information
they should
The nurses thought that the administrators were
unaware of the nurses work circumstances.
Restructuring caused that time spend with patients
constantly was compared to service demands.
The nurses experienced that the organization was
too oriented about economics.
The nurses’ leeway (chance to deal with work related variabilities) depends on macroscopic conditions.
The nurses describe that the reorganization has resulted in a stiff and rigid organization.
The nurses felt caught in the middle between the
resident-focused and management-focused activities.
The nurses felt caught in the middle of a system that
places responsibility, yet limits autonomy; demands
high-quality care, yet limits resources; and seeks to
promote the rights of older people, through a system
that fails to recognize their individual value.
The nurses’ policies clashed with the organizations.
The organizational level influenced the nurses’ daily
work.
Top-down decision making processes could be seen
as supportive because burdens were taken away
from the nurse managers.
The nurses perceived the structural changes as topdown changes, to which they had no opportunities to
object against.
Nurses wished they could participate in hospital
strategic planning.
Managers rarely consult nurses when restructuring,
which can result in underestimation of adaption
times.
Top-down decision making processes were frustrating for the nurses.
Side 126 af 135
Krydspres (1.3)
Sygeplejerskerne oplever at befinde sig i et krydspres af modsatrettede værdier, idet de på den
ene side skal leve op til økonomiske restriktioner og på den anden
side skal yde optimal sygepleje.
Top-down beslutninger (1.4)
På den ene side oplever sygeplejersker, at det kan være en befrielse med top-down beslutninger,
og på den anden side oplever sygeplejersker sig ekskluderede fra
beslutningsprocesser ved strukturelle forandringer pga. top-down
beslutninger.
Lack of opportunity for creating change
The nurses don’t think they get all the information
they should
2. Følelsesmæssige responser
Fysiske og psykiske responser
(2.1)
Nurses felt defensive, dis-empowered and losing es- Sygeplejerskerne oplever en del
teem, low morale, anger, frustration.
negative følelser ved strukturelle
The nurses experienced a loss because of the restruc- forandringer.
turing.
Nurses wouldn’t accept changes from restructuring,
if they threatened the traditional balance.
Change was seen as a threat.
Nurses felt disempowered
Some nurses talked about quitting their jobs because
of their new working conditions.
Replacements made nurses feel they weren’t in control and they were uncertain about the future.
The restructuring made nurses feel powerless.
The restructuring created conditions that led to low
morale and burnout
Restructuring caused tension, anger and an increase
in the sick leave
The nurses were insecure, sad, felt guilty, sceptical,
betrayed and were angry because of the restructuring.
The nurses were angry, powerless, lonely, sad and
afraid of getting sued.
The changes had a negative impact on the nurses’ job
satisfaction and professional identity.
The nurses experienced only the negative things
from the changes and couldn’t see that it mattered
for the patients.
The new working methods were challenging
Nurses were frustrated when restructuring brought
changes to the system that failed to promote nursing.
The nurses are dissatisfied because the lack of time,
don’t allow them to care for all of the patients needs
The time constraints limit the nurses autonomy and
flexibility
The nurses feel guilty because they cannot change
the circumstances they work under.
Uncertainty and frustrations because of time constraints.
The nurses are unsatisfied with their working conditions.
The nurses are anxious about getting fired.
The nurses are emotionally drained.
Side 127 af 135
The nurses are frustrated.
Feelings of abandonment
Physical responses to the change included exhaustion and an increase in the number of work related
injuries.
The nurses felt abandoned and had a low morale.
The nurses were stressed and discouraged, anxious,
irritable, sad and felt their situation was hopeless.
The nurses aren’t recognized for their work, because
most of it is invisible and therefore not possible to
sum up when planning for the new budget.
Some nurses found that other professions discredited their professions.
Nurses felt that their practice was devalued from
external others.
Nurses didn’t feel valued because of the restructuring.
Some nurses described a transition in nursing where
nurses had moved from “worker” status to “professional status”.
The nurses feel devalued
Professionel status (2.2)
I forbindelse med strukturelle
forandringer oplever sygeplejersker på den ene side en devaluering af deres profession, og på den
anden side oplever de, at deres
status er højnet.
Glæden ved arbejdet som sygeplejerske (2.3)
New working methods were satisfying to be a part of. På trods af de strukturelle foranSome nurses saw the reorganization of the system as dringer er sygeplejerskerne glade
for deres arbejde.
positive, because it encouraged the nurses to be
Nogle sygeplejersker har positive
more autonome.
oplevelser med strukturelle reorDespite the organizational changes the nurses also
ganiseringer.
found pleasure in their jobs – fx working with patients, the diversity of ther jobs, learning new things
and the fact that administrative work could be seen
as a good thing.
It was enriching to work with patients, diverse tasks,
learning new things.
The nurses were after all passionate about their
nursing specialty.
Personal satisfaction and making a difference for the
patients kept nurses in their jobs.
None of the nurses spoke of leaving their jobs.
Despite the changes the nurses felt professional satisfaction from the nature of their nursing speciality.
The feeling of making a difference in the patients’
lives in times of restructuring makes nurses feel valuable.
Managing and dealing with change itself was a meaningful aspect for the nurses
The nurses felt it was worth continuing the job be-
Side 128 af 135
cause of the positive contacts with the patients.
Patients played a positive role.
The nurses were satisfied with their free and independent job.
The restructuring resulted in improved medical
technology.
The nurse administrators were positive about the
restructuring, because they thought it could save
money, increase opportunities for sharing best practice and provide more education for the staff.
The restructuring was seen as controlling.
The nurses felt they were being restrained.
The changes were seen as control forms, which diminished nursing autonomy.
For some nurses the restructuring at work affected
them so much, that their home lives also were disturbed.
The nurses’ home lives were affected because of restructuring at work.
The nurses feel that the organizational changes require them to safeguard themselves by mentally
turning work off when going home.
The nurses were unable to separate private life from
working life because of the restructuring.
The nurses survived in the reorganized system by
coming to a personal understanding that when they
failed to provide what they perceived to be “good
quality nursing care” to individual patients it was not
necessarily a personal failure but a “system problem”
The nurses made sense of their role and their work
environment challenges by making comparisons to
the cancer experience.
Restructuring at work made nurses search for personal and professional value in their jobs.
Some nurses coped passively with the changes to
survive.
The nurses tried to protect their practice from restructuring by safeguarding.
The nurses resigned themselves.
A survival strategy could be to concentrate on the
technical tasks, when there isn’t time for relational
care.
3. Sygeplejearbejdet
Side 129 af 135
Kontrolform (2.4)
Nogle sygeplejersker føler, at de
bliver kontrolleret gennem strukturelle forandringer.
Balance mellem arbejdsliv og
privatliv (2.5)
Sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer på jobbet
påvirker balancen mellem arbejdsliv og privatliv.
Overlevelsesstrategier (2.6)
Sygeplejersker håndterer strukturelle forandringer ved overlevelsesstrategier.
Invisible work causes increase in the mental load
and in the feeling of being overworked.
Documentation requires time and attention because
of different communication systems across the
health care sectors.
The nurses often experience breakdowns in communication with colleagues because of different communication systems
The nurses experience an increase in invisible work.
Reorganization causes interruptions for experienced
nurses.
Overflows were frequent.
The nurses’ work overload had major consequences
for their health.
Management tools were often redundant and therefore considered as a new addition to the nurses’
workload.
The increased working demands causes insufficient
time, tensions, continual interruptions
The high tempo stimulated the nurses, as long as
they had the time to finish their tasks.
Some nurses saw administrative work as a chance to
relax from the constant empathy required of them
when dealing with patients.
The nurses experienced a higher workload.
Some nurses described that achievement of new
competencies was necessary in order to survive in
the reorganized organization.
The reform changes resulted in an increase of the
nurses’ workload.
Because of the heavy workload the nurses often
worked unpaid overtime.
The extra workload consisted of documentation and
accreditation.
Decrees in staff numbers created a high work pressure for the remaining nurses.
Because of restructuring the nurses had extra workload, which caused them to provide only the basic of
care.
Nurses felt, that restructuring created extra workload.
Restructuring meant fewer resources
The nurses experienced increasing demands.
Restructuring caused extra work for the nurses.
Acceptance of invisible work in order to keep the
system running.
Because of the reforms, nurses felt an increased re-
Side 130 af 135
Øget arbejdsmængde (3.1)
Sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer resulterer i
en øget arbejdsmængde for sygeplejerskerne.
sponsibility across many areas of their practice.
The nurses thought they were performing under
constant pressure, which was caused by financial
constraints, the demands of keeping a constant patient flow, the often need for working overtimes
Increased workload
A reduction in time for direct patient care
Decreased time to spend with patients.
The need for the nurses to take on other jobs than
nursing tasks.
Loss of resource availability
Lack of time.
The nurses experience lack of time.
The nurses experience an increase in documentation.
The nurse administrators thought that organizational changes increased their administrative work.
The organizational changes provided a heavier
workload.
Nurses worked often overtime.
The new structures challenged established patterns
of nursing practice.
The restructuring resulted in new working methods
(electronic record keeping).
The frontline nurses indicated that they were frustrated with extended work hours, which occurred
because of the heavier workload.
The management didn’t provide the nurses with a
work description, which the nurses experienced as
negative.
Restructuring caused unclear distribution of roles.
Nurses experienced their practice as a constant negotiation of change in relation to their work roles,
responsibilities and workloads.
Change in responsibilities
No clear role descriptions for the nurses
Behov for rolleafklaring (3.2)
Sygeplejersker oplever, at strukturelle forandringer medfører
ændrede arbejdsopgaver, hvilket
afføder behovet for præcise rolleafklaringer.
Den faglige udvikling negligeres (3.3)
The nurses became disempowered and didn’t seek
Sygeplejersker oplever, at strukactive involvement in professional ward activities.
turelle forandringer medfører
The changes in the organization resulted in cancella- manglende lyst til professionsudvikling.
tion of staff related activities.
Kompromis med ideel sygepleje (3.4)
Some nurses experienced that organizational chang- Sygeplejersker oplever, at strukes were barriers to maximizing the full scope of nurs- turelle forandringer tvinger dem
ing practice.
til at gå på kompromis med deres
Side 131 af 135
Nurses had not enough time to provide individualønsker for at yde ideel sygepleje.
ized patient care, which resulted in firefighting.
Some nurses told, that they were stressed because of
not having the time to provide the desired level of
care as the patients needed.
The constant pressure resulted in conflicts between
the nurses’ ideals for nursing and the financial constraints.
The nurses didn’t think that all the changes were
good for the patients.
Nurses thought that structural change was directly
reflected in quality of care delivery, and that a reduction in workplace performance equated with reduced care quality.
The nurses had less time to spend with the residents.
The extra workload had a negative impact on resident care.
A discord is seen between nursing values and the
values reflected in government policy.
Restructuring affected the nurses’ ability to maintain
the standard of their work.
Because of restructuring the nurses had extra workload, which caused them to provide only the basic of
care.
Nurses felt they couldn’t perform the ideal care for
the patients.
The nurses tried to focus on individuality despite the
changes counteracted.
The nurses’ policies clashed with the organizations.
The nurses’ tasks have been modified and their traditional tasks are being eliminated, which also causes a
reduction in the time being with the patients.
The nurses didn’t think patients’ safety was compromised because of the restructuring.
The nurses couldn’t realize goals for the patients because of cutbacks.
The nurses experienced less time with the patients.
The nurses were aware that their frustrations could
impact their patients.
Time pressure make it difficult to execute the work
The nurses don’t have time to carry for all of the patients needs
The nurses are dissatisfied because the lack of time,
don’t allow them to care for all of the patients needs
A reduction in time for direct patient care
Decreased time to spend with patients.
The nurses were concerned about the quality of care
because of the restructuring.
Side 132 af 135
The nurses didn’t think the patients were satisfied
with the quality of care.
Inadequate care to the patients results in complaints.
The nurses think the quality of patient care is affected because of the restructuring.
The nurses experienced a discontinuity of care.
The nurses feel pressured to discharge ill patients.
There isn’t time to deal with all the patients nursing
care needs.
The lack of nurses affects the quality of patient care.
The restructuring resulted in to early discharging of
ill patients.
4. Kollegaer
Replacements caused conflicts between nurses.
Restructuring resulted in weakened nursing teams.
Restructuring caused less integrated teams.
The relocated nurses were often excluded from the
collective.
Restructuring caused decline in social interactions
among the nurses.
The nurses supported and helped each other despite
the reorganization.
The nurses didn’t call in sick, because they felt bad
for their colleagues.
Some nurses felt that their colleagues thought they
were trying to escape from their responsibilities.
Restructuring/firings were positive if it made dysfunctional nurses leave the ward.
Some nurses saw interdisciplinary teams as a positive chance to network with other professions.
New colleagues who were unfamiliar with the units
working tasks.
Nurses miss their former colleagues.
The need for social events to recover.
Det kollegiale forhold påvirkes
(4.1)
Sygeplejersker oplever, at forholdet til deres kollegaer ændrer sig
ved strukturelle forandringer. På
den ene side ses der en positiv
udviklinger, hvor sygeplejerskerne holder sammen, og på den anden side ses der konflikter, der
opstår mellem sygeplejerskerne.
Most nurses felt compelled to work overtime to
support their colleagues.
The nurses have seen a decrease in qualified personnel because of system reorganization.
Restructuring of the organization had resulted in a
decrease in nursing staff, deconstruction of nursing
departments, and a lack of nursing leadership. These
conditions were seen as obstacles for the nursing
profession.
Because of the heavy workload the nurses had to
delegate nursing duties to unregulated staff, and be-
Side 133 af 135
Mangel på sygeplejersker (4.2)
Sygeplejersker oplever, at der
sker en stigning i fyringer ved
strukturelle forandringer.
cause of that the nurses experienced to be vulnerable
and stressed.
Decrees in staff numbers created a high work pressure for the remaining nurses.
Restructuring meant staff reduction
The nurses are unwilling to delegate work to nonprofessionals
Firings
The unlicensed personnel don’t have the required
competencies.
Nurses are replaced with unlicensed personnel.
Lack of nurses.
The nurses often experienced conflicts about work
scheduling.
Nurses reported limited nursing capacity.
Side 134 af 135