1. No category

Referat – ’Beslutningsstøtteværktøjer,
Gråzoneprojektet og inddragelsespiloter’.
Tidspunkt: onsdag d. 4 marts 2015 – 13.15 – 16.15
Sted: ViBIS. Kompagnistræde, 22. 1. sal, 1208 København K.
Deltagere til arrangementet:
Alexandra Ryborg Jönsson
Anja Petersen
Anna Bachman Boje
Anne Bjerrum
Anne Marie Ottesen
Anne Marie Rieffestahl
Ayo Brandt
Birthe Søndergaard
Bjørn Ursin Knudsen
Camilla Stolt Nielsen
Charlotte Haase
Dorte Jeppe-Jensen
Dorte Jeppesen
Helga Sigmund
Judit Madsen
Lene Pedersen
Lene von Bülow
Lisbet Knold
Lone Tjustrup Olufsen
Lotte Klim
Malin Lundh
Marie Thurah Nielsen
Maya Nyborg
Michala Djurhuus
Mirjana Saabye
Regitze Anne Saurbrey Pals
Stense Vestergaard
Stine Lauridsen
Svend Christensen
Sys Johnsen
Theresa Jensen
Vibe Hjelholt Baker
Oplægsholder, ViBIS
ViBIS
Oplægsholder, Københavns Kommune
Rigshospitalet
Glostrup Hospital / HR & Kvalitet
Center for Klinisk Uddannelse
Metropol
Gladsaxe Kommune, Træningscenter Gladsaxe
Sundhedsstyrelsen
Kræftens Bekæmpelse
Gladsaxe Kommune
Tandlægeforeningen
Center for HR, Region Hovedstaden
ViBIS
Center for Klinisk Uddannelse
PAR3
Center for Kvalitet, Region Syddanmark.
Oplægsholder, inddragelsespilot
Sound Communications, patientcentreret (e)Healthcare
Diamind
Oplægsholder, inddragelsespilot
Kræftens Bekæmpelse
ViBIS
ViBIS
Ældre Sagen
Steno Diabetes Center
Oplægsholder, Gråzone
Oplægsholder, inddragelsespilot
Diabetesforeningen
Center for HR, Region Hovedstaden
Københavns Kommune, Sundhedsforvaltningen
Oplægsholder, ViBIS
Program for arrangementet:
1. Velkomst ved ViBIS
2. Oplæg: Bliv klogere på beslutningsstøtteværktøjer
3. Oplæg: Gråzoneprojektet – et samarbejde på tværs
4. Kaffepause og netværk
5. Oplæg: Inddragelse i kommunalt regi
6. Afrunding og opsamling
Ad. 1 – Velkomst
Anja Petersen, ViBIS, byder velkommen til netværksarrangementet og fortæller om
eftermiddagens program. Der bliver sagt tak til Maya Nyborgs flotte indsats i
Vidensforum, og budt velkommen til Michala Djurhuus, der fremadrettet vil varetage en
del opgaver i forbindelse med Vidensforum.
Ad. 2. – Bliv klogere på beslutningsstøtteværktøjer
Projektleder Vibe Hjelholt Baker, ViBIS, giver en indføring i, hvad
beslutningsstøtteværktøjer er, hvordan de kan understøtte dialogen mellem læger og
patienter, samt kort praktisk vejledning i at udvikle og kvalitetssikre dem.
Se Vibes slides
Hvad er beslutningsstøtteværktøjer?
Beslutningsstøtteværktøjer er udviklet med henblik på at understøtte metoden
fællesbeslutningstagning, og herved inddrage patienterne og evt. pårørende i
beslutningen af behandling. Udgangspunktet for metoden er den forskellige viden, som
patient og sundhedsprofessionel besidder. De to former for viden skal ideelt set spille
sammen, hvis den bedste løsning for patienten skal træffes. Grundprincipperne for
beslutningsstøtteværktøjerne er at involvere begge parters viden ved at operere med
begges præferencer. Netop det fordrer, at både patient og professionel er åben omkring
egne præferencer.
Hvordan bruger vi beslutningsstøtteværktøjer?
At nå til enighed om valg af behandling er ofte udfordringen i fællesbeslutningstagning.
Beslutningsstøtteværktøjerne kan her være med til at sikre, at både patientens og den
professionelles viden kommer i spil.
Et eksempel på operationalisering af grundprincipperne i fælles beslutningstagning er
beslutningsstøtteværktøjer Option Grids, der er en del af kvalitetsudviklingsprojektet
MAGIC Program. Læs uddybende artikel her
Udgangspunktet for processen i fællesbeslutningstagning er, at patienten skal være
involveret i beslutningsprocessen, som ideelt set omfatter tre trin:
1. Snak om valg: Den sundhedsprofessionelle skal italesætte, at der skal træffes et
behandlingsvalg, hvis der er flere måder at behandle det samme problem på.
2. Snak om muligheder: Fordele og ulemper/risici ved de forskellige behandlings
diskuteres ud fra både patienten og den professionelles synspunkt.
3. Snak om beslutning: Patienten og den sundhedsprofessionelle bliver enige om,
hvilken beslutning der er den bedste for patienten.
Man kan med fordel opdele processen således, at den endelige beslutning om
behandling først tages, når patienten har haft mulighed for at tænke over de forskellige
muligheder og evt. diskutere dem med sine pårørende. Beslutningsstøtteværktøjerne
kommer i spil i snakken om muligheder, tænkeperioden og i selve
beslutningstagningen.
Et informationsværktøj der kan noget mere:
Beslutningsstøtteværktøjer kan gøre en væsentlig forskel, når patient og professionel
skal tage en beslutning om behandling i fællesskab:
1. Skriftligheden giver mulighed for, at patienten kan tage informationerne med sig.
Dette kan være en fordel, da patienter kun husker i gns. 2,4 budskaber (fx
Patients' memory for medical information og Measuring patient recall).
2. De skaber mulighed for systematisk udveksling af viden.
3. Undersøgelser viser, at der er forskel på, hvad patienter og professionelle
opfatter som kvalitet i behandlingen. Beslutningsstøtteværktøjer kan sikre, at
der tages højde for patientens forståelse af kvalitet, når patienter og
sundhedsprofessionelle skal træffe beslutninger om behandling.
4. De kan anvendes ved behandlingsvalg, hvor der mangler evidens for effektivitet
eller hvor evidensen er uklar, og hvor der er flere tilgængelige
behandlingsmuligheder med forskellige bivirkningsprofiler. Her bliver det ekstra
vigtigt at inddrage patientens præferencer.
Et eksempel på et værktøj er Option Grids, som kan anvendes i dialogen ml patient og
professionel, når forskellige behandlinger skal sammenlignes. De fleste af dem ligger
online og kan findes her
Ottawa Decision Aid er et eksempel på et interaktivt værktøj, hvor der tages
udgangspunkt i, hvad der er vigtigt for patienten. Der ligger et index over de forskellige
værktøjer (se her).
Udvikling og kvalitetssikring af beslutningsstøtteværktøjer:
Beslutningsstøtteværktøjer kan udformes på mange forskellige måder, men overordnet
har de tre ting til fælles:
1. De tager udgangspunkt i patientens behov for information og støtte til
behandlingsvalg.
2. De indeholder information om behandlingsmuligheder, som er baseret på
videnskabelig evidens.
3. De præsenterer de forskellige behandlingsmuligheder på en ligeværdig og
overskuelig måde.
Der er seks trin i udviklingen af beslutningsstøtteværktøjer:
1. Afdæk patienters behov for information og støtte
2. Kortlæg evidens for behandlingsmuligheder
3. Identificer beslutningsanledninger
4. Vælg format og design
5. Test med brugere
6. Tilretning på baggrund af tests
Det er vigtigt, at man husker at overveje hvilke ressourcer, man har til rådighed i
forhold til drift (fx IT-understøttelse ved værktøjer der er internetbaserede) og
opdatering af værktøjet.
Ottawa Hospital Research Institute har udviklet et generisk beslutningsstøtteværktøj,
der ikke er sygdomsspecifikt, men potentielt kan anvendes til alle behandlingsvalg, hvor
der er flere sidestillede behandlingsmuligheder, eller hvor evidensen er uklar/mangler.
Der findes en dansk udgave af dette værktøj på ViBIS’ hjemmeside. Find det her
Internationale kvalitetskriterier for beslutningsstøtteværktøjer findes her
Find mere information om beslutningsstøtteværktøjer på ViBIS' hjemmeside
Spørgsmål:
”Er det i orden, at pårørende tager beslutningen på patientens vegne, ex. i forhold til ældre
og meget svagelige? Hvad er lovgivningen på dette område? ”
Svar: Udgangspunktet for en proces med fælles beslutningstagning er – også – at
afdække, hvor interesseret patienten er i at være inddraget i beslutninger om
behandlingen. Patienten kan godt lægge al ansvaret over på den
sundhedsprofessionelle, men det skal være et aktivt fravalg fra patientens side – ikke
baseret op den sundhedsprofessionelles forestillinger om, hvilke typer patienter, der
ønsker at deltage, og hvilke der ikke gør. Den sundhedsprofessionelle bør desuden
vende tilbage til og undersøge, om patienten senere i forløbet eventuelt ønsker en mere
inddragende rolle. Det samme kan gøre sig gældende med pårørende. Derfor kan
beslutningsstøtteværktøjer også være en god hjælp, da værktøjerne sikrer de pårørende
adgang til samme information, som patienterne har modtaget.
Der er ikke en paragraf, som handler om fællesbeslutningstagning. Det er patienten, der
skal sige ja, og den pårørende kan være med og vejlede. I akutte tilfælde, hvor patienten
ikke selv er i stand til at træffe en beslutning, kan den pårørende gå ind og træffe
beslutning om behandling på patientens vegne – men i udgangspunktet kræver
pårørendeinddragelse, at patienten har givet samtykke til, at de pårørende skal være
inddraget.
”Kan beslutningsstøtteværktøjer anvendes i den primære sektor?”
Svar: Ja, i de tilfælde, hvor der er uklar/manglende evidens, eller hvor der findes flere
behandlingsmuligheder for en lidelse som behandles i almen praksis.
Beslutningsstøtteværktøjer er emneinddelt og anvendes pt. primært til medicinsk
behandling, men der findes muligvis værktøjer udviklet mere med henblik på
beslutningsvalg omkring sundhedsopgaver, der i Danmark ligger i den kommunale
sektor, som fx rehabilitering. For at få et indblik i de forskellige emner kan man se på
Ottawa Decision Aids Index.
”Hvornår kan man bruge det generiske beslutningsstøtteværktøj?”
Svar: Et generisk beslutningsstøtteværktøj kan ikke stå alene. Det skal suppleres med
informationsmateriale om de behandlingsmuligheder valget står mellem for at sikre
systematik. Hvis det står alene, bliver det igen op til den enkelte
sundhedsprofessionelle, hvilke informationer patienten modtager om de forskellige
behandlingsmuligheder.
Det generiske beslutningsstøtteværktøj er taget med for at illustrerer elementerne i et
beslutningsstøtteværktøj. Hvis man gerne vil lave sit eget beslutningsstøtteværktøj, kan
det derfor være en god ide at få inspiration fra det generiske værktøj, for at sikre at man
får alle de nødvendige elementer med.
Ad. 3. – Gråzoneprojektet – et samarbejde på tværs
Stense Vestergaard, der har været projektleder på Gråzoneprojektet, fortæller om
processen og de erfaringer, barrierer og drivkræfter for brugerinddragelse, der har været i
projektet.
Se Stenses slides
Projekt Gråzone:
Gråzoneprojektet er et samarbejdsprojekt mellem Albertslund Kommune og Glostrup
Hospital omkring udsatte og sårbare borgeres vej igennem sundhedsvæsenet. Projektet
forløb over to år. Baggrunden for projektet var, at man gerne ville gøre en indsats for at
nedsætte den sociale ulighed i sundhed i Albertslund Kommune, som
sundhedsprofilerne fra 2010 illustrerede.
Målet med projektet var, at nye aktiviteter og tiltag skulle bidrage til at inddrage de
udsatte og sårbare borgere mere i de forskellige tilbud og muligheder, samt at det skulle
være lettere at navigere rundt i disse.
En af udfordringerne var, at der i projektet var mange aktører – kommunen,
sundhedsprofessionelle og patienter – der alle har en intention, om at ville projektet.
Men alle kommer med forskellige perspektiver, behov og rammer i forhold til at få et
bedre tilgængeligt sundhedssystem.
Samarbejdsdrevet innovation:
Med udgangspunkt i en innovativ tilgang bygget op omkring et tværsektionelt
samarbejde startede man en idégenereringsproces, hvor både borgere, brugere og
patienter har været inddraget og arbejdet på lige fod med de professionelle fra hospital,
kommune og almen praksis.
Samarbejdsdrevet innovation giver som metode mulighed for at inddrage de forskellige
perspektiver og herigennem arbejde med de komplekse udfordringer – kompleksiteten
styrker innovation snarere end at skabe kaos. Når kompleksiteten er repræsenteret kan
der herudfra generes idéer. Det er vigtigt, at innovationen er tilstræbt forandring, og at
denne implementeres og spredes til hverdagen. Samarbejdet retter sig mod, at man
mødes og opbygger tillidsfulde relationer. På den måde kan man, så vidt som muligt,
skabe magtfrie rum, hvor de skjulte agendaer lægges til side – alle skal have mulighed
for at byde end med det de kan i en ligeværdig dialog.
Udfordringer for brugerinddragelse:
Der blev i projektet opstillet 4 delleverancer, hvor forskellige udfordringer blev
identificeret:
1. Delleverance: Sårbare med kronisk sygdom
a. De standardiserede tilbud passer ikke alle
b. Mange følger ikke behandlingsplanen
c. Behandlingen går på tværs af sektorer
d. En del kronisk syge er multisyge
2. Delleverance: Voksne med psykiatriske diagnoser
a. Identificering af patienternes udfordringer på arbejdsmarkedet
b. Behandlingen er tidspresset
c. Mennesker med psykiske sygdomme modtager ringere behandling i
forhold til somatiske sygdomme
3. Delleverance: Unge med psykiske lidelser
a. Deres sociale trivsel og uddannelse
b. Manglende kommunikation på tværs af sektorer
4. Delleverance: Sundhedskonsulent/Socialsygeplejerske
a. Hvilke erfaringer har de professionelle
b. Hvordan er kommunikationen med patienterne efter de er udskrevet
Hvad kom der ud af det?
I 1-3 delleverance anvendte man metoderne: feedback-session, tema-board,
prioriteringsøvelse, prototypeudvikling og præsentation. Og i 4 delleverance anvendte
med deltagelsesinterview.
I forhold til sårbare med kronisk sygdom og voksne med psykiatriske diagnoser har man
implementeret tværfaglige mødefora ml de sundhedsprofessionelle fra kommunen,
hospital og almen praksis med henblik på at udbrede information om, hvad den enkelte
professionelle har af funktioner, og hvad afdelingerne har af tilbud. Der åbnes derved op
for en mere konkret faglig dialog om de udsatte og sårbare borgere.
For unge med psykiske lidelser har man skabt mulighed for, at den unge selv kan være
med til at udvælge sin støttekontaktperson til et arrangement. Dermed er det den
menneskelige kontakt, der bliver udgangspunktet for matchet. Samtidig tager den unge
selv et valg og bliver en del af eget forløb.
Dertil er der kommet en åben rådgivning, hvor de unge nemt og tilgængeligt kan få
hjælp til de problematikker, som de oplever.
Erfaringspunkter:

Inddrag alle parter i beslutningsprocessen fra begyndelsen.

Arbejd med alle innovationsfaserne.

Vær eksplicit om rammerne for samarbejdet og italesæt forventningerne
gennem hele processen.

Tilpas organiseringen af projektet til metoden.

Man skal kunne lade sin egen position udfordre.
Rapport:
På Albertlunds Kommunes hjemmeside ligger en rapport, der evaluerer forløbet. Du kan
læse den her.
Spørgsmål:
”Er det målet, at man skal være fleksibel i forhold til brugerne?”
Svar: Det kan både være målet, men det kan også være indskrevet i projektet, så det
foregår på styringsniveau. Brugerne skal være med, der hvor der er indflydelse, men de
skal være det fra starten af. Det skal derfor overvejes, hvordan det skal godkendes, og så
skal man gerne have en organisk proces hele vejen igennem.
”Ville det være muligt at have tænkt organiseringen anderledes, og kan du sige noget om
ledelsen?”
Svar: Ja, det ville det. Udfordringen lå i, at der fra starten var store tanker, og der blev
skiftet mennesker ud undervejs, hvilket udfordrerede det fælles fundament. Det
centrale for projektet var, at man ønskede at arbejde på en anden måde, og det kunne vi
først, når vi kom tæt på praksis.
Ad. 4. – Kaffepause og netværk
Ad. 5 – Inddragelse i et kommunalt regi
Inddragelsespiloterne Lisbet Knold og Stine Lauridsen samt projektleder Anna Bachmann
Boje fra Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltning og projektleder
Alexandra Ryborg Jönsson fra ViBIS fortæller om projektet på Forebyggelsescenter
Nørrebro, der endte med at føre til uddannelsen som inddragelsespilot.
Se slides
Baggrund for projektet:
I Københavns Kommune besluttede man sig for, at der var behov for at fokusere mere
på brugerinddragelse på baggrund af brugerundersøgelser om tilfredshed, udvikling og
trivsel, herunder patientrettet forebyggelse for borgere med kroniske sygdomme.
Undersøgelsen viste, at 54% ikke følte sig inddraget i valget af de forebyggende
indsatser, hvoraf kortuddannede udgjorde en stor del. I et sundhedspolitisk perspektiv
er der fokus på social ulighed i sundhed, hvorfor der i det brugerinddragende projekt
blev sat fokus på de kortuddannede.
Brugerinddragelse i kommunalt regi:
I primærsektoren er brugernes viden nødvendig. Patienterne skal håndtere deres
sygdom i hverdagslivet, hvilket indebærer 8755 timer årligt (Angela Coulter, 2012: User
Involvement in Healthcare).Det er en vigtig viden patienten sidder med, og den viden
kan med fordel anvendes i kommunale projekter.
Fra skema til samtalekort:
Med udgangspunkt i en afdækning af arbejdskulturen blev der identificeret mål og
udviklet et nyt værktøj med henblik på at inddrage patienterne mere i de forebyggende
indsatser.
Der blev udført fokusgruppeinterview med de ansatte samt observationsstudier og
deltagende observationsstudier på holdundervisningen. Det var centralt, at borgerne
oplevede problemer i forhold til at italesætte deres behov og forstå tilbuddene. For både
at styrke borgerens empowerment i de indledende samtaler og styrke medarbejdernes
mulighed for at arbejde inddragende erstattede man derfor det skema, der blev anvendt
i samtalerne, med et nyt værktøj; samtalekort.
Samtalekortene bygger på metoden om fællesbeslutningstagning og fungerer som et
værktøj, der skal gøre det muligt for den enkelte at relatere sundhedsproblematikker til
eget hverdagsliv. Kortene beror på KRAM-faktorerne med trivsel som samlingspunkt. I
forsøgsfasen blev samtalekortene anvendt på 25 borgere med forskellige diagnoser.
Den primære funktion for kortene er, at de går ind og ændrer strukturen i samtalen,
hvorved borgerne oplever at have større indflydelse på tilrettelæggelsen af eget forløb
via en åben og mere flydende dialog, hvor den enkelte borger er i fokus. Den faglige
opgave består i at få det usagte bragt på banen.
Spørgsmål:
”Hvis de under ’trivsel’ nævner noget med medicin, sendes de så videre til lægen?”
Svar: Ja, vi holder det i forhold til de tilbud, som vi har i huset.
”Hvad lærer man, når man bliver uddannet til inddragelsespilot?”
Svar: Man får en fælles holdning til inddragelse og bliver udlært i forskellige værktøjer.
Dertil får man en basis i motiverende samtaleteknikker.
”Hvordan evaluerer I?”
De nye værktøjer er fuldstændig implementeret endnu, så vi har ikke haft mulighed for
at evaluere på det. Men vi arbejder med, at folk altid får en afsluttende samtale.
”Har I oplevet modstand fra de ansatte i forhold til, hvis man sidder med en borger, der
vælger et område fra, som man som professionel synes er oplagt? Har det været svært for
de ansatte?”
Svar: Princippet er, at det ikke er besluttet, hvad der skal snakkes om på forhånd. Man
må godt spørge ind, selv om patienten ikke umiddelbart lægger ud med det – Vi må
gerne rammesætte vores faglighed. Hvis borgerne virker afvisende over for det, så kan
man stille og roligt spørge ind og prøve at plante nogle frø til senere.
Ad. 6 – Afrunding og opsamling