1. No category

Bacheloropgave i fysioterapi VIA University College, campus Holstebro.
Okklusionstræning anvendt i klinisk
praksis
-Et kvalitativt stuide.
Denne opgave er udarbejdet af:
Asger Tønnersen Høst eksamensnr. 3529
Frank Lucas Bertelsen, eksamensnr. 9460
Metodevejleder: Alice Gjellerod
Afleveringsdato 08.01.2015
Tegn inkl. mellemrum 83.964
Denne opgave er udarbejdet af
studerende ved
Fysioterapeutuddannelsen i
Holstebro. Den er udtryk for
forfatterens egne synspunkter,
der ikke nødvendigvis falder
sammen med
Fysioterapeutuddannelsens.
Denne opgave - eller dele heraf må kun offentliggøres med
forfatterens tilladelse.
1
Indholdsfortegnelse
RESUME
4
ABSTRACT
5
1. PROBLEMBAGGRUND OG FORMÅL (F)
6
2. PROBLEMFORMULERING (F)
8
3. BEGREBSAFKLARING(F)
8
4. METODE(F)
9
4.1. SØGNING
4.1.1 BEVIDST TILFÆLDIG SØGNING (ATH)
4.1.2. STRUKTURERET SØGNING TIL VIDENSKABELIGE ARTIKLER (F)
4.1.3. BOOLSKE OPERATORER (ATH)
4.1.4. PICO-ANALYSE (F)
4.1.5. FILTRE (F)
4.1.6. ENDELIG SØGNING (F)
UDVALGTE ARTIKLER OG KRITISK LÆSNING (F)
4.2. VIDENSKABSTEORETISK REFERENCERAMME (ATH)
4.2.1 FÆNOMENOLOGI (ATH)
4.2.2 HERMENEUTIK (ATH)
4.3 KVALITATIV DATAINDSAMLING
4.3.1. ETISKE OVERVEJELSER (ATH)
4.3.1. TRÆNINGSDAGBOG (F)
4.3.2. SEMISTRUKTURERET FOKUSGRUPPEINTERVIEW (ATH)
4.3.3. DISKUSSION MED FAGPERSON (F)
4.3.4. INTERVIEWGUIDE (FLB)
4.4 ANALYSE AF INDSAMLET DATA
4.4.1. TRANSSKRIBERING (ATH)
4.4.2. SYSTEMATISK TEKSTKONDENSERING (METODISK FREMGANG: ATH. PRAKTISK BESKRIVELSE: F)
4.5. INTERVENTIONEN (F)
4.5.1. UDSTYR (F)
4.5.2. BASELINE- OG EVALUERENDE MÅL(F)
4.6. PATIENTGRUPPEN (FLB)
5. TEORIAFSNIT (FLB)
5.1. STYRKETRÆNING (FLB)
5.2. PROGRESSIV TRÆNING PÅ KNÆHOLDET (FLB)
5.3. STYRKETRÆNING VED LOW-LOAD (FLB)
5.4. BFR-TRÆNING (FLB)
5.4.1. PRAKTISKE ASPEKTER VED BFR-TRÆNING (FLB)
5.4.2. SIKKERHED (F)
9
9
9
10
10
10
11
13
14
15
15
16
16
17
17
18
18
18
18
19
21
22
23
24
25
25
26
26
27
28
29
2
6. RESULTATER (F)
6.2. PRÆSENTATION AF TRÆNINGSDAGBOG (F)
6.3. PRÆSENTATION AF INTERVIEW (F)
FORVENTNINGER (F)
MOTIVATION (F)
OPLEVELSER VED BFR-TRÆNING (F)
INTERVENTIONEN (F)
BRUGBARHED (F)
7. DISKUSSION (F)
7.1. ANVENDELIGHED TIL PATIENTER PÅ KNÆHOLD I FYSIOTERAEUTISK PRAKSIS (F)
PATIENTERNES FORVENTENINGER (F)
MOTIVATION (F)
INTERVENTIONEN (F)
OPLEVELSE (F)
BRUGBARHED (F)
7.2. STUDIETS KVALITET/METODEKRITIK (F)
30
30
31
31
32
32
33
35
36
36
36
37
37
38
39
40
9. KONKLUSION (F)
44
10. PERSPEKTIVERING (F)
46
11. LITTERATURLISTE
47
12. BILAG
50
BILAG I: SØGNING I DATABASER
BILAG II: SAMTYKKEERKLÆRING
BILAG III: TRÆNINGSDAGBOG
BILAG IV: INTERVIEWGUIDE FOKUSGRUPPEINTERVIEW
BILAG V: INTERVIEWGUIDE “DISKUSSION MED FAGPERSON”
BILAG VI: RETNINGSLINJER FOR TRANSSKRIBERING
BILAG VII: UDDRAG AF FOKUSGRUPPEINTERVIEW
BILAG VII.: FREMGANGSMÅDE I ANALYSEN
BILAG VII.I: EKSEMPEL PÅ DEN SYSTEMATISK TEKSTKONDENSERING TRIN 1-4
BILAG IX: DEN SYSTEMATISK TEKSTKONDENSERING TRIN 2 ”SORTERING AF KODEGRUPPE”
BILAG X: TABEL 2 PATIENTERNES GENNEMSNITLIGE VAS
BILAG XI: PRE- OG POST-BFR MÅLINGER
50
51
52
53
55
56
57
59
60
61
63
64
Fordeling af ansvarsområder:
(F) = Fælles
(ATH) = Asger Tønnersen Høst
(FLB) = Frank Lucas Bertelsen
3
Resume
Baggrund og formål med studiet: Af hensyn til patientens velbefindende skal man som
fysioterapeut stræbe mod at udøve den bedst mulige behandling og derfor være varsom med at
tage lovende behandlingsmetoder i brug, når disse ikke er fuldt gennemtestet.
For at kunne genoprette skeletmuskulaturen bliver der i fysioterapeutisk genoptræningen
arbejdet med progressiv styrketræning, der foretages ved 70-80% af 1 RM, som vides at forbedre
nervesystemet og stimulere til muskelvækst og funktion. Afhængig af diagnosen kan patienter
ikke altid honorere denne belastning tidligt i deres genoptræning. Blood flow restricted training,
der udføres ved 20-50% af 1RM, belaster ikke bevægeapparatet i samme grad som tung
styrketræning. Med udgangspunkt i denne antagelse er der opstillet hypoteser om, at den med
fordel kan anvendes tidligt i genoptræning. Denne opgave har til formål at give indblik i hvilke
oplevelser knæpatienter har haft af okklusionstræning anvendt som supplement til progressiv
træning.
Metode: Litteratursøgningen blev foretaget i relevante videnskabelige databaser. Til træningen
blev der anvendt en allerede afprøvet træningsprotokol. Til dataindsamling blev patientgruppen
samt den tilknyttede fysioterapeut interviewet. Disse interviews blev transskriberet og analyseret
med udgangspunkt i Malterud’s teori om systematisk tekstkondensering.
Konklusion: Patienterne skal, inden interventionen påbegyndes, informeres grundigt om de risici,
der er forbundet med træningsformen.
Der var kun syv af de otte patienter, som kunne gennemføre den valgte træningsprotokol, hvorfor
vi antager, at træningen kræver individuel tilpasning.
Træningen opleves af patienterne som hård, og de udtrykker, at man skal anstrenge sig meget for
at gennemføre de angivne sæt og gentagelser. Èn enkelt patient udtrykker, at mange nok ville
vælge træningsformen fra, da den kan opleves som meget krævende, hvilket hænger godt
sammen med litteraturen på området.
De oplever dog, at BFR-træningen ikke er for hård til, at man som fysioterapeut kan anvende den
på patienter i praksis. Patienterne har oplevet at kunne gennemføre BFR-træningen og
umiddelbart efter gå tilbage og fortsætte deres vanlige træning, hvorfor træningsformen lader til
at være et muligt supplement hertil.
Resultaterne kan medvirke til forståelse af patienternes oplevelser og lægge op til mere
omfattende undersøgelser af fænomenet.
4
Abstract
Background and objective of the study: To ensure patient well-being the physiotherapist must
strive to meet the best possible treatment. For that reason he has to be careful not to take
promising therapies in use, when they are not yet fully tested.
In order to restore the skeletal muscle, the rehabilitation sector works with progressive resistance
training with 70-80% of 1RM, which improves the nervous system and stimulates muscle growth
and function. Depending on the diagnosis, patients cannot always meet this load early in their
rehabilitation.
Blood flow restricted training is carried out at 20-50% of 1RM, which does not strain the
musculoskeletal system to the same extent as heavy resistance. Based upon this assumption it is
hypothesized that BFR-training can advantageously be used in early stages of rehabilitation. The
aim of this thesis is to provide insight into the experiences patients have had with BFR-training,
used as a supplement to progressive training.
Methods: The literature search was conducted in relevant scientific databases. An already tested
training protocol was used for the patient training. For data collection the associated physical
therapist and the patient group were interviewed separately. These interviews were transcribed
and analyzed based on Malterud's theory of systematic text-condensation.
Conclusion: Initially to the intervention, the patients must be comprehensively informed about the
risks associated with the training protocol.
Only seven of the eight patients could carry out the selected training protocol, which leads to
assume that BFR-training requires individual customization.
Patients perceive the training as hard, and they express that one must struggle to complete the
specified sets. A single patient expresses that many would probably not choose this form of
training, as it is perceived as very demanding. This is consistent with literature.
They experience, however, that the BFR training is not too hard to be used by patients in physical
therapy. Patients have been able to immediately go back and continue their usual training, after
finishing the BFR-training; therefore this form of training seems to be a possible supplement
thereto.
The results of this thesis can help understand patients experiences and may set the stage for
more comprehensive studies of the phenomenon.
5
1. Problembaggrund og formål (F)
De fleste mennesker vil i en periode af deres liv opleve knæsmerter. Ofte er årsagen til smerterne
kendt og de forsvinder hurtigt igen. Når dette ikke er tilfældet, og smerterne bliver så langvarige
og kraftige, at de begynder at påvirker ens arbejde, fritidsaktiviteter eller daglige funktioner,
søges læge eller fysioterapeut.
Som fysioterapeut skal man stræbe mod at udøve den bedst mulige behandling og derfor være
varsom med at tage lovende behandlingsmetoder i brug, da disse muligvis ikke er fuldt
gennemtestet (Lund, Bjørnlund, & Sjöberg, 2011, s. 183). Dette sker både af hensyn til
patientens fysiske og psykiske velbefindende. Hvilket desværre kan skabe et paradoks, hvor det
for fysioterapeuter kan være svært at udforske, afprøve eller implementere nye metoder der på
sigt muligvis kan føre samfundsøkonomiske gevinster med sig.
”Skader i bevægeapparatet og perioder med immobilisering følges ofte af muskelatrofi og
reduceret neural aktivering, som videre betyder instabilitet i led, tab af muskelstyrke og reduceret
funktion” (Bojsen-Møller & Aagaard, 2014, s. 6).
For at kunne genoprette skeletmuskulaturen bliver der i fysioterapeutisk genoptræningen
arbejdet med progressiv styrketræning (ibid). Her arbejdes henimod belastninger på 70-80% af
1repitition max (herefter RM), som vides at forbedre nervesystemet og stimulere til muskelvækst
og funktion (Nina, Hans , & Klaus , 2011). Afhængig af diagnosen kan patienter (herefter pt.) ofte
ikke honorere denne belastning tidligt i deres genoptræning. ACL-opererede skal f.eks.. undgå
tung styrketræning de første 12 uger postoperativt, da graftet her er på sit svageste (Eitzen,
2011).
Bachelorgruppens to medlemmer er blevet opmærksom på Blood flow restricted training (herefter
BFR-træning). Den ene via et foredrag ved professor ved Institut for Idræt og Klinisk Biomekanik,
Syddansk Universitet, Per Aagaard (Aagaard, 2014) , og den anden via sin interesse for træning
og den voksende opmærksomhed træningsmetoden har fået tildelt i idrætsmiljøerne. Træningen
benævnes også Kaatsu eller okklusionstræning, og har ifølge foredraget ved Aagaard (ibid), vist
sig at have positiv effekt på muskelvæv i form af hypertrofi, og øget styrke ved studier udført på
raske individer.
Træningen kan udføres ved.20-50% af 1RM, og belaster derfor ikke bevægeapparatet i samme
grad som tung styrketræning, hvorfor der hersker en hypotese om at den kan anvendes tidligere i
genoptræning udført i fysioterapeutisk praksis (ibid). Træning ved 20% af 1RM vil normalt ikke
have nogen gavnlig effekt på hverken hypertrofi eller styrke.
6
Hvis denne træningsform viser sig at være anvendelig på pt. i fysioterapeutisk praksis, har vi som
allerede nævnt en formodning om at det hos nogle kan medføre kortere
behandlingstid/genoptræning, mindsket fysisk og psykisk belastning, øget livskvalitet, for
herigennem i sidste ende, at medføre en samfundsøkonomisk gevinst. I hvorvidt vi har ret i denne
antagelse kan vi ikke besvare i dette projekt, da det vil kræve en yderligere og mere dybdegående
udredning.
Behandlingsformen er kendt og udbredt i Japan, hvor den i 1966 blev opdaget af fysioterapeuten
Yoshiaki Sato (Sato, 2005). Den har igennem en årrække været en del af deres behandlings og
genoptræning, samt supplerende træningsform til atleter, og motionister. I 1994 blev den
patenteret og forskningen i BFR-træningen har sidenhen vundet indpas i andre dele af verden.
Det seneste årti har træningsformen fanget forskers, fysioterapeuters, elitesportsfolks og
bodybuilders interesse i den vestlige verden. Der er blandt forskere (Aagaard m.fl.) stor enighed
om, at BFR-træning i klinisk praksis i fremtiden kan være af betydning for genoptræning af pt.
med skader i bevægeapparatet hvor tung styrketræning er kontraindiceret.
Litteratur om træningsformen viser i mange tilfælde at den er forbundet med en stor smerte (VAS
7 af 10, Aagaard). Med udgangspunkt i dette finder vi det relevant at undersøge pt. oplevelsen af
træningsformen, såvel før, som under og efter træningen. Herudover vil vi se om de overhovedet
er i stand til at gennemføre et træningsforløb af denne type.
I og med at der allerede foreligger rigeligt evidens for, at træningen har effekt på hypertrofi og
styrke, er vi interesseret i patienternes subjektive oplevelse af træningen og ikke i et kvantitativt
målbart resultat heraf.
Formålet med opgaven bliver således at sammenholde vores resultater med den allerede
eksisterende viden på området og konkludere på om BFR-træning, efter vores mening kan
anvendes som supplement til progressiv træning i fysioterapeutisk klinisk praksis.
7
2. Problemformulering (F)
Hvilke oplevelser har knæpatienter af Blood flow restricted training anvendt som supplement til
progressiv træning, på knæhold i fysioterapeutisk praksis?
3. Begrebsafklaring(F)
For at besvare opgavens problemformulering definerer vi følgende nøgleord;
3.1. Knæpatienter
En blandet gruppe mennesker bestående af 8 borgere i alderen 15-56år, på et knæhold, i en
fysioterapeutisk praksis.(knæpatienter for pt.).
3.2. Oplevelse
Patienternes subjektive oplevelse af træningsformen anvendt som supplement til deres
igangværende træning.
3.3. Blood flow restricted training
BFR-træning er en teknik, hvor man påfører trykmanchetter til lemmer og begrænser
blodgennemstrømningen heri. Træningsformen anvendes på tværs af aldersgrupper med henblik
på hypertrofi og øget styrke. (Loenneke, et al., 2012, s. 1).
3.4. Progressiv træning
Med progressiv træning menes en træning, hvor intensiteten gradvist øges fra træningsstart og
frem til afsluttet behandlingsforløb.
3.5. Knæhold
Et genoptræningshold på fysioterapeutisk klinik, hvis hovedfokus er at genoptræne borgere med
knæskader og andre fysioterapeutisk behandlingskrævende tilstande i underekstremiteten (UE).
8
4. Metode(F)
For at besvare problemstilling i denne opgave, har vi valgt at anvende en kvalitativ
forskningsmetode. Det vil sige at vi søger efter kvalitativ viden omhandlende patienters oplevelse
i forbindelse med anvendelse af BFR-træning, som supplement til progressiv træning på knæhold
i fysioterapeutisk praksis (herefter praksis).
I dette afsnit vil vi gøre rede for den metodiske tilgang vi har anvendt til at besvare opgavens
problemformulering.
Vi starter med at beskrive litteratursøgningen og de tilhørende elementer. Efterfølgende fremfører
vi den videnskabsteorietiske referenceramme, samt den kvalitative dataindsamling, bestående af
interviewets planlægning, udførelse og transskribering. Endeligt skildres den systematiske
tekstkondensering ud fra hvilken vi analyserer interviewet.
4.1. Søgning
4.1.1 Bevidst tilfældig søgning (ATH)
Ved projektets start foretages en bevidst tilfældig søgning, for at afdække hvilken viden der
findes inden for interesseområdet.
Søgningen blev fortaget på Google, Google scholar, bibliotek.dk og statsbibliotekets
artikeldatabase. På dette stadie er der ikke brugt eksklusionkriterier da vi ikke ønsker at
begrænse søgningen. Vi søger derimod mest mulig viden, så vi kan danne grundlag for
problemformuleringen.
Formålet med søgningen, var at finde relevante artikler, for herigennem at afdække opgavens
nøgle-, og -søgeord i takt med problemformulering og baggrund opstilles (Jamtvedt, Hagen, &
Bjørndal, 2012, s. 36-52).
Yderligere er der lavet kædesøgning, hvor referencer i de væsentlige artikler er fulgt.
4.1.2. Struktureret søgning til videnskabelige artikler (F)
Igennem den bevidst tilfældige søgning og kædesøgningen, har vi kunne opstille en række
søgeord, som organiseres i PICO-modellen (pkt. 4.1.4.). Da forskning på området er relativt ny,
har vi søgt på MeSH-termer uden resultat. Derfor har vi valgt at bruge fritekstsøgning, hvor de
enkelte søgeord skal være enten i artiklens titel eller abstract.
9
4.1.3. Boolske operatorer (ATH)
For at bygge søgningen op, bruger vi de boolske operatorer, ”AND”, ”OR”, og ”NOT”. Disse bruges
til at indsnævre søgningen, og for at få en fælles søgemængde der sammenholder resultaterne
fra de enkelte søge kategorier (Glasdam, 2013, s. 36-46).
”OR” bruges imellem de enkelte ord i samme kategori. Hvor ”AND” bruges for at søge på
kategorierne sammen. Sidst ”NOT” kan bruges ved eksklusionskriterier.
4.1.4. PICO-analyse (F)
Til søgningen, der skal hjælpe os med at besvare opgavens problemformulering benytter PICOmodellen. Vi har modificeret denne således, at vi kun benytter os af ”I” (intervention) og ”O”
(outcome). Interventionen er i dette tilfælde BFR sat sammen med træningsform, for herefter at
holde det op imod patienters oplevelser (herefter opl.). Dette gør vi fordi vi er interesseret i at se
anden forskning på hvordan BFR-træningen (I) påvirker patienternes opl. af træningsformen (O).
4.1.5. Filtre (F)
10
4.1.6. Endelig søgning (F)
Med baggrund i databasernes indhold, er den endelige søgning (bilag I) foretaget i PubMed samt
EBSCO databaserne.
Sidste søgedato: 22. dec. 2014.
-
EBSCO (FLB)
EBSCOhost er et online referencesystem der bl.a. indeholder AMED, Cinahl og Rehabilitation and
Sports Medicine Source. Databaserne spænder fra almene referencesamlinger til specielt
designet, fagspecifikke databaser for de offentlige, akademiske, medicinske, erhvervs- og
skolebiblioteker. Det er muligt for at søge i alle EBSCO-databaserne på samme tid. (EBSCOhost
Research Databases, u.d.)
-
AMED (FLB)
AMED er en artikeldatabase indenfor alternativ behandling samt fysioterapi og rehabilitering.
Siden indeholder bl.a. kvalitative studier, og en del tidsskrifter der ikke er tilgængelig gennem
andre databaser. Artiklerne er på engelsk og omhandler primært europæiske forhold
(bibliotekerne.via.dk, 2014).
-
Cinahl (FLB)
Cinahl er en artikeldatabase indenfor sygepleje, sundhed, ergoterapi, fysioterapi og patientpleje
fra 1937 og frem. Cinahl indeholder over 4 millioner artikler, afhandlinger mm. fordelt på flere
end 5.000 tidsskrifter. Siden indeholder mulighed for citationssøgning. (bibliotekerne.via.dk,
2014)
-
Rehabilitation and Sports Medicine Source (FLB)
Ortopædi, fysiologi, fysioterapi, ernæring, sport, motion og fysisk træning.
Basen har adgang til over 190 sports-og rehabilitering tidsskrifter indenfor bl.a. fysioterapi og
fysisk træning, der går tilbage til 1963. Databasen er central sportsklinikere og hospitals
rehabilitering, og indeholder de vigtigste videnskabelige titler i denne disciplin.
(bibliotekerne.via.dk, 2014)
-
PubMed (FLB)
PubMed er en gratis amerikansk, medicinsk artikeldatabase, indeholdende artikler der går tilbage
til 1950’erne. PubMed indekserer knap 5.500 tidsskrifter med i alt mere end 24 millioner
citationer. Tidsskrifterne i PubMed er "peer-reviewed", hvilket betyder at artiklerne har en høj
kvalitetsstandard og et højt videnskabeligt niveau. (Larsen, 2014)
11
Nedenstående flowchart viser processen fra søgestart og frem til den endelige udvælgelse.
12
Kæde- og citationssøgning (F)
I forlængelse af den bevidst tilfældige søgning og den strukturerede søgning, har vi i
gennemgangen af de udvalgte videnskabelige artikler været opmærksom på, hvilke kilder der har
været anvendt. Vi har forfulgt disse for ikke at begrænse os til databaserne, der på nuværende
tidspunkt muligvis ikke indeholder al forskningen der er tilgængeligt på området, da denne er
relativ ny.
Udvalgte artikler og kritisk læsning (F)
Vi søger i de udvalgte databaser ved hjælp af de opsatte søgekriterier, herefter læses studiernes
titel, og vurderes for relevans i forholdt til opgaven. Efter denne udvælgelse læste vi abstracts på
de resterende studier, og ekskluderede igen de studier der ikke har relevans for emnet.
Søgningen resulterede i to studier med relevans for emnet, ”Modified Kaatsu training:
Adaptations and Subject Perceptions” (Weatherholt, et al., 2013) og ”The perceptual responses
to occluted exercise” (Loenneke, et al., 2010).
I dette afsnit vurderes der på de videnskabelige artikler der blev fundet via den systematiske
søgning. Disse vurderes på deres brugbarhed i forholdt til de svar vi søger i opgaven. Dette gøres
via en systematisk gennemlæsning af artiklerne, hvorefter de vurderes på deres evidensniveau
ud fra PEDro-scale (PEDro, 1999), som er et vurderingsværktøj til vurdering af kvaliteten af den
metodiske fremgang i et studie (Sherrington , et al., 2000).
Modified Kaatsu Training (Weatherholt, et al., 2013) er et case control studie, som ligger lavt i
evidenshierarkiet (Lund, Bjørnlund, & Sjöberg, 2011, s. 190). Vi har vurderet kvaliteten af den
metodiske fremgang i artiklen til, at være middel da den scorer 9 af 11 på PEDro-skalaen.
Studiet er udarbejdet på unge utrænede mennesker, hvilket skaber rammer der kan minde om
dem man vil se i praksis, dog uden at det er muligt at imitere forholdene helt. Der forklares at den
gængse sæt/repetitions mængde (på 30/15/15/15), der ofte er set anvendt ved BFR-træning,
sandsynligvis ikke kan håndteres af pt. i genoptræningen. Hvorfor de vælger en tilgang, der
begrænses til 3 sæt af 15 gentagelser. Studiet fortæller blandt andet om testgruppens oplevelse
af smerte i forbindelse med træningen. Disse oplysninger kan vise sig, at være relevante ift.
vurderingen og diskussionen af vores endelige resultater.
Studiets metodiske tilgang er grundigt beskrevet med henblik på, hvordan udvælgelse af
deltagere har fundet sted og, hvordan opdelingen af disse er udført og randomiseret ift.
intervention og kontrol. Videre testproceduren i forholdt til måling af omfang af overarm, hudfold,
1RM test, Cross sectional area (herefter CSA), træningsprotokollen, anvendelsen af BFR-udstyr
samt den statistiske analyse af data velbeskrevet.
13
Måltageren er i forbindelse med målinger af musklernes CSA blevet blinded, hvilket styrker
studiets evidens.
”The perceptual responses to occluted exercise” (Loenneke, et al., 2010) er et RCT-studie, der
ligger højt i evidenshierarkiet (Lund, Bjørnlund, & Sjöberg, 2011, s. 190). Vi har vurderet
kvaliteten af den metodiske fremgang i artiklen til, at være middel da den scorer 9 af 11 PEDroskalaen.
Studiets metodiske fremgang er velbeskrevet. Det er udarbejdet på 15 aktive, raske mennesker
der er tilfældigt fordelt i interventions-, og kontrol -gruppe. De blev informeret om BFR-træningens
procedurer og risikofaktorer, de fulgte desuden klare retningslinjer ift. næringsindtag der ville
kunne have indflydelse på resultatets udfald. Interventionen og tilgangen til BFR-træningen er
ligeledes grundigt beskrevet. Der udført er velbeskrevet baselinemåling i form af styrketest med
forudgående opvarmning. Der var ingen blinding i forsøget.
Resultaterne måles som RPE (rateings of perceived exertion) der beskriver den subjektiv
oplevede udmattelse og P (pain) for smerte.
Oplysningerne i studiet kan, som ved studiet forinden vise sig, at være relevante ift. vurderingen
og diskussionen af vores endelige resultater.
4.2. Videnskabsteoretisk referenceramme (ATH)
Vi ønsker i denne bacheloropgave, at belyse en patientgruppes opl. i forbindelse med BFRtræning, der eksisterer på nuværende tidspunkt ikke ret meget viden om brugen af
træningsformen på pt. i praksis.
Hvorfor vi her vælger at benytte os af den kvalitative forskningsmetode.
Kvalitativ forskning, er en metode hvorved man beskriver og analyserer karaktertræk, egenskaber
eller kvaliteter ved et emne. Igennem denne metode afdækkes derfor flere nuancer, end ved
kvantitative metoder (Malterud, 2012, s. 26-36).
Ved kvalitativ forskning drejer det sig om viden med grundlag i menneskelige egenskaber såsom,
erfaringer, oplevelser, forventninger. Der kan med denne metode belyses spørgsmål som “hvad
er”, “hvad betyder” og andre “hv”-spørgsmål, hvor målet er forståelsen frem for forklaring af et
givent fænomen.
Hvis der på områder findes usikkerhed for hvordan en kvantitativ hypotese kan opstilles mest
præcist, kan den kvalitative forståelse af et fænomen ofte danne grundlaget til at præciserer
denne (ibid).
14
Med kvalitativ forskning forpligter man sig til en detaljeret dataindsamling og bearbejdning af
materialet. Herved arbejder man sig frem imod en systematisk beskrivelse og analyse, som
svarer på den ønskede problemstilling (ibid).
Den kvalitative forskning bygger på begreber fra fænomenologien og hermeneutikken, hvor man
ønsker at indsamle erfaring og fortolkning. Dette gøres igennem systematisk indsamling,
organisering og tolkning af tekstmateriale.
4.2.1 Fænomenologi (ATH)
Ud fra problemformuleringen ønsker vi, at få en forståelse af patienternes opl. ved
træningsformen, for derefter at kunne vurdere om den kan bruges i praksis. Derfor er denne
metode vigtig i det videre arbejde med dataindsamling.
Fænomenologien er ofte relevant i forbindelse med problematikker, hvor man ønsker at undgå
forklaringer. Men derimod ønsker, at beskrive processen til forståelse af hvordan et givent
fænomen opfattes, ud fra en informants subjektive opfattelse (Jacobsen, Tanggaard, &
Brinkmann, 2010, s. 185-205); (Thornquist, 2006, s. 97-152).
Denne forskningsmetode lægger derfor stor vægt på informantens erfaringsnære beskrivelser,
som må være så præcise og nuancerede, at de bliver tvingende (ibid).
Det er derfor af stor vigtighed, at man går til fænomenet med et åbent sind og går så fordomsfrit
til værks som muligt (ibid).
Fænomenologien kan med sine beskrivelser bruges til at gøre meninger og betydninger der ligger
implicit i dagligdagen synlige.
4.2.2 Hermeneutik (ATH)
Til vores analyse ønsker vi et materiale, der kan formidles videre i vores resultatafsnit, og derfor
må vi fortolke materialet. For at kunne gøre dette, benytter vi os af den hermeneutiske
referenceramme.
Med det sagt kan vores resultater i denne bacheloropgave ikke generaliseres, men derimod
medvirke til forståelse af patienters reaktion og opl. omkring BFR træning.
Igennem dette arbejde er det vigtigt for os at huske, at alle mennesker har en
forståelseshorisont, som er deres samlede opfattelser, erfaringer og forventninger.
Derfor skal vi i forbindelse med vores dataindsamling være opmærksomme på vores egen viden
og fordomme omkring BFR træningen, så vi påvirker patienternes svar mindst muligt.
15
Hermeneutikken er arbejdet med fortolkning af folks handlinger, med fokus på det dybere
meningsindhold, hvorfor der ved denne vidensform ikke fremkommer en egentlig sandhed, men
et fortolkningssvar (Thornquist, 2006, s. 159-176).
Med grundlag i dette er der ikke foreskrevet nogen forskningspraksis som retningsgivende
fortolkning, hvorfor det kan hjælpe med at forstå, hvordan vi forstår, og hvordan vi tillægger
fænomener en mening.
Grundlæggende for hermeneutikken ligger princippet om, at meningen af et fænomen kun kan
forstås i den sammenhænge som det studerede foregår i (Thagaard, 2004, s. 39-42).
4.3 Kvalitativ dataindsamling
4.3.1. Etiske overvejelser (ATH)
Vi har som fysioterapeuter et etisk kodeks vi skal overholde i forbindelse med vores behandling.
Hvorfor vi i denne bacheloropgave, der afprøver en ikke standardiseret træningsmetode på en
gruppe knæpatienter, er vi nødsaget til at forholde os til denne.
Ud fra punkt 6; ”Physical therapists provide accurate information to the consumer about the
profession and about these services they provide” (American Physical Therapy Association, 1998,
s. 7-11), er vi forpligtiget til både etisk og moralsk, at give patienterne alle relevante oplysninger
omkring træningsmetoden og de medhørende risici.
Udover at der findes risici ved træningsformen, kan der under træningen forekomme intens
smerte, hvorfor vi også skal overveje punkt 7; ”Physical therapists accept the responsibility to
protect the public and profession from enethical, incompetent, or illegal acts” (ibid), om hvorvidt
træningsformen påfører for stor smerte og derfor er uetisk.
Det er i den forbindelse vigtigt at pointeret over for patienterne, at der ved dette forsøg er tale om
et tilbud der kan supplere deres igangværende træning, og at de på et hvert tidspunkt kan
trække sig uden konsekvenser for deres videre forløb. Det ses ud fra punkt 1; ”Physicaal
therepists respect the rights and dignity of all individuals” (ibid), om patientrettigheder og
værdighed. Hvilket der igennem en samtykkeerklæring er skrevet under på fra alle parter (bilag
II).
Alle pt. i processen forbliver anonyme igennem opgaven, og alt patientdata destrueres efter endt
eksamen. Da projektet ikke kræver personfølsomme oplysninger er der i den forbindelse ikke
indhentet tilladelse ved datatilsynet.
16
4.3.1. Træningsdagbog (F)
For bedre at kunne fortolke patienternes opl. med BFR-træning, og give dem et værktøj for at
sætte ord på deres opl., har vi bedt dem udfylde en træningsdagbog indeholdende vejledende
spørgsmål omkring projektet. Dagbogen indeholder også en VAS-skala (Lund, Bjørnlund, &
Sjöberg, 2011, s. 206) hvor patienterne efter endt træning er blevet instrueret i at sætte en
markering for at angive smerteniveauet under træningen (bilag III). I løbet af træningsforløbet, har
deltagerne haft svært ved at beskrive deres opl. i dagbogen, hvorfor vi vælger at lave et
semistruktureret fokusgruppeinterview.
4.3.2. Semistruktureret fokusgruppeinterview (ATH)
Målet ved et sådan interview afhænger af hvilken videnskabsteoretisk referenceramme der
arbejdes ud fra. Vi ønsker i denne opgave, ud fra en fænomenologisk ramme, at afdække
gruppens opl. og erfaringer, ved hjælp af interviewet. For at højne kvaliteten af de udførte
interviews vælger vi i vores projekt, at samme person fungerer som moderator, og samme person
som observatør. Fordele ved et semistruktureret fokusgruppeinterviewet er, at det fungerer som
en diskuterende samtale mellem flere mennesker. Denne åbne diskussion er styret af
moderatoren og giver mulighed for flere spontane synspunkter og perspektiver, som ellers ville
være svære at komme frem til, da den ikke på samme måde som et individuelt interview kan
komme til at virke intimiderende på deltageren (Glasdam, 2013, s. 109-119).
Spørgsmål ved denne interviewform skal kunne indkredse opgavens problemformulering, og
formuleres i vendinger og termer, gruppen er vant til at høre (ibid). Yderligere skal de kunne ligge
op til diskussion, da der kan være flere forskellige opfattelser af et givent emne, for i så fald at
kunne eksemplificere holdningerne.
Denne type interview er i forbindelse med vores opgave, en effektiv metode til at indsamle hele
gruppens holdninger på. Interviewformen er samtidig krævende for personen der fungerer som
moderator, da han skal sætte dagsordenen og stille spørgsmål. Samtidig med dette skal man
sikre sig at alle har mulighed for at komme til ords, og at ingen i gruppen bliver for dominant og
udelukker andre (ibid).
For at sikre sig alle i gruppen kommer godt ind i diskussionen, kan der med fordel stilles et
introspørgsmål som den enkelte skal svare på; i vores eks.. kan et sådant spørgsmål hedde
“Hvad forstår I ved BFR-træning?”.
17
4.3.3. Diskussion med fagperson (F)
I forbindelse med udarbejdelse af opgaven har vi valgt at diskutere hele træningsforløbet med
holdets faste fysioterapeut (herefter JM). Dette har vi valgt at gøre for at kunne få hans opl. og
synspunkter på træningsformen, der også er ny for ham. Dette giver os mulighed for at kunne
perspektivere og diskutere en videre brugbarhed af metoden i fysioterapien ud fra flere vinkler
(bilag V).
4.3.4. Interviewguide (FLB)
Interviewguide er udarbejdet med udgangspunkt i den medicinske teknologivurdering
(Teknologivurdering, 2000), og har haft til formål at sikre at vi kommer omkring de ved
patientgruppen mest relevante aspekter. Disse indbefatter de psykologiske og effektmæssige
forhold samt de etiske aspekter (bilag IV). Begge interviews er udført med samme person som
moderator, og optaget med diktafon for at muliggøre en efterfølgende transskribering.
4.4 Analyse af indsamlet data
4.4.1. Transskribering (ATH)
Eftersom vi har otte informanter, kan det være nærmest umuligt at arbejde med interviews som
datamateriale uden en transskription (Glasdam, 2013, s. 106-107). For at lette vores arbejde
under denne proces bedes gruppen præsentere sig selv ved starten af interviewet, og yderligere
sige deres navn når de bryder ind i diskussionen, hvilket giver en mere præcis og gyldig
transskription (Glasdam, 2013, s. 118)
En transskription betyder at genskrive. Transskription gør interviewet tilgængelig for analyse.
Eftersom dette er en omskrivning og redigeringsproces, mister man let værdifulde informationer
som udtale, pauser, tryk, kropslige udtryk og meget mere, som ikke registreres på et bånd
(Glasdam, 2013, s. 106-107). Vi må derfor være meget omhyggelige i transskriberingen med
udførligt at markere disse elementer. For at sikre at vi for flest mulige aspekter med i
transskriberingen, fungerede den ene af gruppens medlemmer under interviewet som observatør.
(bilag VI for retningslinjer, bilag VII for uddrag af fokusgruppeinterview).
18
4.4.2. Systematisk tekstkondensering (Metodisk fremgang: ATH. Praktisk beskrivelse: F)
Da vi i vores dataindsamling har flere informanter, vælger vi at lave en tværgående analyse, hvor
analysen kan sammenfattes fra de forskellige informanters svar.
Med grundlag i dette og vores videnskabsteoretiske referenceramme, benytter vi os af Malteruds
metode, systematisk tekstkondensering (Malterud, 2012, s. 96-112). Analysen er bygget op af
fire trin, og har i de første tre trin en fænomenologisk, og i det sidste trin en hermeneutisk
tankegang (ibid).
For at opnå så høj detaljegrad som muligt har vi udført analysens tre første trin individuelt, efter
hvert trin har vi diskuteret vores resultater og fortsat til næste trin (ibid). Fremgangsmåde fra det
oprindelige tekstmateriale til det færdige resultat kan ses i bilag VII. Et eks. på de fire trin ses i
bilag VII.I.
Første trin er et helhedsindtryk (ibid, s.98-100), hvor vi læser tekstmaterialet overfladisk, og ud
fra tekstens indhold opsætter en række foreløbige temaer.
På dette trin er det vigtig vi stiller os åbne for nye synspunkter som materialet kan give, derfor må
vi så vidt muligt udelukke vores egen forforståelse og teoretiske viden(ibid).
Vi startede ud med 35 temaer, som blev reduceret til 11 teamer (se nedenfor).
I andet trin deles teksten op i meningsbærende enheder/kodning. På dette trin organiserer vi
teksten via en systematisk gennemgang. Ved hjælp af farvemarkering identificeres tekststykker,
som Malterud (ibid, s.100-104) kalder meningsbærende enheder eller koder. Disse
meningsbærende enheder belyser opgavens problemstilling ud fra de tematikker vi opstillede i
første trin.
På dette tidspunkt foretager vi en systematisk dekontekstualisering (ibid), hvor transskriptionen
opdeles ud fra de enkelte meningsbærende enheder. Disse tages ud af deres sammenhænge, og
sættes efterfølgende sammen med enheder af samme tema.
Dette gjorde vi rent praktisk ved at markere de enkelte tekststykker med en farve for hvert enkelt
tema. Efterfølgende sker opdelingen i et Excel regneark (bilag IX).
19
Her ses de enkelte temaer med deres farver:
Effekt
forventninger
Fysiologisk adaptation
fysioterapeutisk autoritet
Information
Motivation/træningsindsats
Oplevelse
Sammenligning med anden træning/sport
Trænignsformen
træningstilstand
Øvelsesvalg
På tredje trin ligger vi alt overskydende materiale til side, og koncentrer os kun om
kodegrupperne vi har sammensat på andet trin. Disse grupper vurderes enkeltvis for deres
indhold. Finder vi efterfølgende indhold som alligevel ikke hører til i den enkelte gruppe, bliver det
flyttet til den relevante gruppe, er det alligevel ikke en meningsgivende enhed, bliver fjernet (ibid,
s.104-107).
Herefter deler vi de enkelte kodegrupper i subgrupper der angiver tematikker indenfor samme
gruppe. Dette foregik ved at vi læste alt indholdet i de enkelte kodegrupper for sig, og blev inddelt
i temaer på samme måde som ved trin ét.
Ud fra subgrupperne udfører vi en systematisk tekstkondensering, et kondensat (ibid), som er en
sammensat tekst af meningsgivende enheder ud fra de nye subgrupper (bilag VII.I).
Fra den kondenserede tekst udformer vi et guldcitat (ibid).
I fjerde trin skal teksten rekontekstualiseres, hvor vi arbejder ud fra de kondenserede tekster, fra
trejde trin. Disse sammenfatter vi i til en præcis tredjepersonstekst, der kan støttes op af
guldcitatet(ibid, s.107-110). Dette gør vi for hver af kodegrupperne.
Disse sammenfattede tekster holder vi slutteligt op imod den kontekst, som de i første omgang er
taget ud af, for at sikre os at de på nuværende tidspunkt stadig er så loyale som muligt over for
de interviewedes oprindelige udsagn (ibid). Efterfølgende præsenteres de i vores resultatafsnit
(bilag VII.I).
20
4.5. Interventionen (F)
For at højne opgavens metodisk kvalitet, lægger vi os op af et allerede afprøvet studiedesign, fra
artiklen ”Effects of Blood Flow Restricted Low-Intensity Concentric or Eccentric Training on Muscle
Size and Strength” (Yasuda , et al., 2012).
I deres træningsforløbet vistes en markant stigning i albue-fleksorernes styrke og CSA. Dette er et
superviseret træningsforløb sammensat med 3 dage pr uge i 6 uger.
Ifølge træningsprotokollen udføres en kort opvarmning inden træningsstart. Vi har dog valgt ikke
at benytte os en separat opvarmning, da patienterne allerede har påbegyndt deres individuelle
træning inden de supplerer denne med BFR-træningen.
BFR-træningen starter med at manchettrykket påføres efter det forskrevne skema (se tabel 1
nedenfor). Startende på 100mmHg, og stigende mod 160mmHg til 7.træningssession. Hver
træning udføres som unilateral knæekstension (for begge ben) i 4 sæt á henholdsvis
30/15/15/15 reps med 30% af 1RM. Der holdes 30 sekunders pause imellem hvert sæt, og det
valgte manchettryk bibeholdes i pauserne. Trykket tages først af ved afslutningen af det sidste
sæt.
Tabel 1: Progrediering af tryk i mmHg over seks uger
21
For at kunne reproducere træningen, vælger vi følgende standardprotokol:
1. Vi benytter os af samme stol, som sættes med ryglænet direkte op ad det samme
kabletårn hver gang.
2. Der tages forbehold for patienternes højde; der gives mulighed for at sidde på en eller to
airex puder. Hvis det er nødvendigt for at foden går fri af gulvet under øvelsesudførelsen.
3. Manchetten placeres så proximalt på femur som muligt, med blæreren på lårets mediale
side. Manchetten påsættes i stående stilling.
4. Patienten sætter sig til rette med ryggen så tæt op ad ryglænet som muligt.
5. Den valgte belastningen fastgøres om anklen så træningen kan påbegyndes umiddelbart
efter at manchetten er pustet op.
6. Manchetten pustes op i siddende stilling, og behandleren sikrer sig at trykket er korrekt.
a. Samtidig med at trykket påføres startes et stopur for at sikre, at patienten ikke har
manchetten på i for lang tid.
7. Træningen udføres.
a. Patienten udfører maksimal unilateral knæ-ekstension og fører kontrolleret benet
tilbage indtil vægtpladerne rører hinanden og der høres en lyd.
b. Behandleren gør opmærksom på kompensatoriske bevægelser når de opstår og
forsøger at korrigere patienten heri. Under øvelsesudførelse justerer behandleren
trykket.
c. Behandleren motiverer under øvelsesudførelsen og fortæller patienten når
pauserne er over.
4.5.1. Udstyr (F)
Til træningen anvendes der en blodtryksmanchet med omkreds op til 70cm, et stopur til
tidtagning, et MTT-kabeltårn med tilhørende strop, en Skalstol med en siddehøjde på 44.5cm, to
stk.6 cm tykke Airex-puder.
22
4.5.2. Baseline- og evaluerende mål(F)
Hypertrofi:
For at kunne vurdere på fremskridt tager vi en omkredsmåling af låret.
For at standardisere målingen beregninger vi placeringen af lårets massemidtpunktet ud fra
patienternes højde og antropologiske skemaer (Sjøgaard, 1995, s. 76-77).
Eks. på udregning af lårets massemidtpunkt på en person på 185cm :
Herefter palperes et punkt på knæets laterale ledlinje og markeres med en marker. Lateralt langs
femur måles den beregnede længde med centimetermål, dette punkt markeres også og bruges til
at måle omkredsen. For at højne validiteten udføres målingen af samme person hver gang.
Udholdenhed ved knæekstensions-øvelse:
Til baselinemåling af udholdenhed følges standardprocessen der tidligere er beskrevet.
Manchetten pumpes op til et tryk på 130mmHg, og der påføres en belastning på 5kg. Herefter
udfører patienten øvelsen til udmattelse. Gentagelserne tælles af behandler og noteres.
Resultatet bruges til at estimere træningsbelastningen for interventionen.
23
4.6. Patientgruppen (FLB)
Bachelorgruppen har i forbindelse med besvarelsen af problemformuleringen, kontaktet en klinik,
der har indvilliget i at lade os holde et oplæg for patienterne på et af klinikkens knæhold med
henblik på at rekruttere frivillige til forsøget. Klinikken har indvilliget i at lade de interesserede
deltagere udføre BFR-træningen som supplement til den træning de i forvejen udfører.
Blandt patientgruppen var der ni, inkl. holdets terapeut, der gerne ville deltage i forsøget.
Patienterne er i alderen 15-56år.
Deltagernes diagnoser er følgende:
-
2 har leddegigt
-
1 har artrose
-
2 har rekonstrueret ACL
-
1 har meniskskade
-
1 har ankelproblematikker
-
1 har springerknæ
Dvs. at der i gruppen ikke er en gennemgående diagnose, men snarere et generelt behov for
styrkende træning. Holdet følger en struktureret intervention og træner på klinikken 3 dage om
ugen. Patienterne er alle kognitivt velfungerende, hvilket er et krav for at kunne vurdere deres
subjektive oplevelse ved BFR-træningen.
24
5. Teoriafsnit (FLB)
Bibeholdelse af muskelmasse er en vigtig faktor at tage højde for, for at kunne forblive uafhængig
fungerende og sund. Muskelvævet er plastisk og reagerer på stimuli ved hypertrofi og styrke
adaptationer (Loenneke, et al., 2012, s. 235). I kontrast hertil fører inaktivitet til atrofi, hvilket i
sig selv er forbundet med adskillelige helbredsmæssige konsekvenser. Inaktivitet vides blandt
andet at påvirke kvaliteten og mængden af knoglevævet samt immunsystemet negativt (ibid). I
fysioterapeutisk virke mødes pt. ofte tidligt i et genoptræning, hvor f.eks.. led ikke er klar til høje
belastninger, og umuliggør den tunge styrketræning.
I følgende afsnit vil vi med hjælp fra litteraturen, kort gøre rede for mekanismerne bag traditionel
styrketræning og okklusionstræning. Vores hensigt er at give læseren en bedre forståelse for
hvorfor det kan være svært at anvende tung styrketræning i rehabiliteringen og vise hvordan BFRtræning her kan komme ind i billedet. Vi vil også forsøge at komme ind på nogle af de fysiologiske
mekanismer man antager ligger bag.
5.1. Styrketræning (FLB)
En måde at bibeholde muskelmassen på, kan være ved struktureret fysisk aktivitet igennem et
progressivt styrketræningsprogram. Generelt set skal man herved træne med omkring 70-80% af
1RM for at have mærkbar stigning i muskelmasse og styrke. Dette er gældende for begge køn og
på tværs af aldersgrupper (Loenneke, et al., 2012, s. 236); (Nina, Hans , & Klaus , 2011).
Styrketræning kan defineres som ”træning, der via ændringer i det neuromuskulære system
medfører øget muskelstyrke, og som udføres ved en belastning, så maksimalt 20 gentagelser
kan gennemføres” (Nina, Hans , & Klaus , 2011, s. 118). Træningen bliver derigennem et
anvendeligt redskab i et rehabiliteringsforløb og forebyggelse af skader.
Styrketræningens fysiologiske responsmekanismer kan overordnet inddeles i tre hovedgrupper.
Muskulær, neural og strukturel adaptation.
Muskulær adaptation: Herved menes den kvantitative adaption af muskelvævet, der sker i form
af et øget tværsnitsareal af muskelcellen, som følge af styrketræningen.
Muskulær hypertrofi ses som en forstørrelse af musklemassen, i form af et øget fysiologisk
tværsnitsareal (CSA), dette sker når der tilsættes mere kontraktilt protein i musklen, hvilket igen
er en følgevirkning ved styrketræningen. En muskels fysiologiske tværsnitsareal er ligeledes
proportionel med den maksimale muskulære kraftudvikling (Nina, Hans , & Klaus , 2011, s. 118)
hvilket betyder at en øgning her er lige med et øget styrke potential.
25
Kvalitativ adaptation: Den kvalitative adaptation sker i form af en omdannelse af musklernes
kontraktile profil. Der opleves ofte en udtalt vækst af muskelceller med myosin heavy chain II, i
forbindelse med styrketræning hvilket gør at evnen til at udvikle høj kraft på meget kort tid
forøges. Endelig ses ændringer i den muskulære anatomi i form af øgede penationsvinkler,
hvilket resulterer i en øget evne til kraftudvikling (ibid).
Neural adaptation: Styrketræningen fremmer også neurale adaptationer, som er evnen til at
aktivere muskulaturen og den neurale koordination. Med den neurale koordination menes
koordinationen mellem muskelagonister, -synergister og –antagonister. Dette forhold opleves
som markant hos utrænede individer, der som følge heraf vil opleve en større styrkefremgang end
de allerede trænede individer (Nina, Hans , & Klaus , 2011, s. 119).
Strukturel adaptation: Herved forstås bevægeapparatets kraftbærende strukturer; knogler, sener
og ligamenter der også responderer på den øgede belastning som følge af styrketræning. Viden
omkring disse strukturers adaptationsmekanismer er begrænset, men der er generel enighed om,
at det foregår markant langsommere i de kraftbærende væv end i det kontraktile væv. Man ved
at knoglemineralindholdet øges ved jævnlig træningsbelastning, og at de passive
vævsadaptationer foregår noget hurtigere end tidligere antaget (ibid).
5.2. Progressiv træning på knæholdet (FLB)
Klinikkens knæhold henvender sig ikke til pt. med en bred vifte af problematikker i UE. Brugerne
følger således ikke et generaliseret progressivt styrketræningsprogram til f.eks.. ACL-skader, men
derimod et individuelt tilrettelagt progressivt træningsprogram der har til henblik at øge styrke,
balance og koordination alt efter terapeutens vurdering. Træningen er ifølge holdets terapeut (JM)
generelt, tilrettelagt med henblik på at øge den neurale adaptation, altså patienternes evne til at
aktivere muskulaturen, frem for at arbejde henimod et egentligt hypertrofi respons.
5.3. Styrketræning ved Low-load (FLB)
Til trods for den tunge styrketrænings mange, og åbenlyst positive virkninger på kroppen, kan
ikke alle gennemføre denne form for træning, på grund af den store belastning. Disse (herunder
ældre og pt. i rehabiliteringen) vil derfor være nødsaget til at træne ved low-load. Der fremligger
studier der viser at low-load træning kan stimulere til hypertrofi på samme måde som tung
styrketræning, hvor man antager at årsagen hertil skal findes i ”time under tension” princippet. Er
det udelukkende hypertrofi responset man er interesseret i, er low-load træningen et alternativ til
tung styrketræning. Ser man dog på de fysiologiske mekanismer der er på spil, vil low-load
træning for at have den ønskede effekt, kræve at man træner til muskulær failure, hvilket i sidste
ende kan resultere i overtræning og vil medføre en øget belastning på led og muskler. Hvilket
netop er det vi ønsker at undgå ved BFR-træningen (Loenneke, et al., 2012, s. 244).
26
5.4. BFR-træning (FLB)
BFR-træningen lader til at være et godt alternativ til low-load træning. BFR-træningen, der kan
gennemføres ved low-load, har til intention at begrænse det arterielle indløb af blod til den
muskel man ønsker at træne og okkludere det venøse tilbageløb, hvilket resulterer i venøs
pooling (ibid, s.236). ”Et stort antal videnskabelige studier har påvist, at BFR træning udgør et
særdeles potent stimulus til muskelhypertrofi – vel at mærke uden at der trænes med de høje
mekaniske belastninger, som kendes fra traditionel progressiv styrketræning”. (Bojsen-Møller &
Aagaard, 2014, s. 11). Der kan tilføjes at denne form for træning ikke ser ud til at være farligere
end tung styrketræning, samtidig med at den kan udføres med markant lavere belastning på
leddene til følge. Det ser også ud til at træningsformen har en positiv indvirkning på kvaliteten
samt mængden af knoglevævet (Loenneke, et al., 2012, s. 236).
Det at BFR-træning gennemføres med lave muskel og ledkræfter, gør at det synes oplagt til
rehabilitering hvor tung styrketræning kan være kontraindiceret.
På nuværende tidspunkt vides ikke hvilke specifikke fysiologiske mekanismer der står bag det
markante styrke og hypertrofirespons, BFR-træningen medfører (Bojsen-Møller & Aagaard, 2014,
s. 11). Studier har påvist, at den cellulære proteinsyntese opreguleres kraftigt i den akutte fase
efter endt træningspas, og flere forskellige faktorer er blevet forslået, som udløsende årsager til
muskelvæksten (ibid).
Der er i forsøg set, at træningsformen udløser en ekstrem høj aktivering af satelitceller
(stamceller), der i den indledende træningsfase opreguleres med op til 300%. Efter uger
stabiliseres denne opregulering på niveauer der er 150% højere, end dem der observeres i
utrænet muskulatur. Yderligere er dette niveau20-40% højere, sammenlignet med hvad der
typisk opnåes efter måneders traditionel progressiv styrketræning (ibid, s.12).
Der foreligger en hypotese om, at nitrogen-oxid kan være en af årsagerne bag mekanismerne.
Nitrogen-oxid er en kraftfuld aktivator af muskulære stamceller, der som følge af den iskæmi der
opstår under træningen, produceres lokalt i det aktive væv. Nitrogen-oxid er i stand til at donere
nye cellekerner til muskelfibrene, hvilket øger kapaciteten for myofibrillær proteinsyntese (ibid,
s.11-12).
27
5.4.1. Praktiske aspekter ved BFR-træning (FLB)
Der er blevet teoretiseret (ibid, s.11), at denne form for træning kan være til gavn for
patientgrupper der ikke kan tolerere træning ved tunge belastninger. Der er dog ikke tidligere
blevet designet nogen specifik træningsprotokol til brug i klinisk praksis eller rehabilitering
(Loenneke, et al., 2012, s. 236).
Studier viser, at BFR med positiv effekt kan anvendes til sengeliggende, dvs. individer, der er ude
af stand til at gennemføre en træning (ibid). Et studie udført på ACL-opererede viser at 2 gange
25 minutters daglig påføring af BFR, over en 11 dages periode, markant kan dæmpe atrofien af
knæ- flekser, og -ekstensor muskulaturen. Et andet studie viser, at en lignende intervention har
tilsvarende effekt på styrken (ibid). Endnu et studie har påvist, at et tryk helt ned til 50mmHg kan
mindske tabet af styrke som følge af immobilisering ved gipsbandage (ibid).
Selvom der overvejende foreligger studier på BFR-træningens effekt på styrke og masse, ser det
ud til at BFR med gavnlig effekt kan anvendes til at modvirke kardiovaskulær dekonditionering
som følge af at være sengeliggende.
Der skal dog tilføjes, at langt de fleste studier er blevet gennemført på raske individer, og at der
derfor kan spekuleres i, hvorvidt træningen kan have en endnu bedre effekt på ældre, der
allerede har mistet så meget funktionel styrke at de er blevet sengeliggende. Det vides ikke, men
formodes, at BFR hos disse individer kan medføre en øgning i styrke (Loenneke, et al., 2012).
Selvom træningsbelastningerne for BFR-træningen ofte angives til at skulle ligge mellem 20-50%
af 1RM, bør man ved individer, der ikke er i stand til at udføre tung styrketræning, fastsætte
belastningen ud fra deres oplevelse af træningen. Træningen bør tilpasses således, at man kan
udføre den valgte øvelse i fuld range of motion uden smerte. Yderligere bør træningsbelastningen
i begyndelsen holdes submaksimalt med henblik på at nå op på standardbelastningen, der bliver
anvendt til BFR-træning på 4 sæt af 30,15,15,15 gentagelser (ibid). Flere studier (Loenneke, et
al., 2012, s. 242) har dokumenteret netop denne progressions store duelighed. Når individet er
blevet i stand til at gennemføre standardprotokollen med de 75 gentagelser, kan man f.eks..
progrediere til at træne fire sæt til failure (hvor man ikke er i stand til at lave flere gentagelser)
med henblik på yderligere adaptation af vævet. Litteraturen (ibid) angiver kun mulige
træningsprotokoller, da træningsformen kræver individuel tilpasning til den enkeltes
funktionsniveau. Forskere (ibid) (Bojsen-Møller & Aagaard, 2014) har observeret stor effekt på
styrke og muskelmasse, som følge af low-load BFR-træning hos forskellige populationer.
Selvom ikke alle individer vil være i stand til at komme tilbage til et niveau, hvor tung
styrketræning kan tolereres, må målet for individerne der kan, være, at påbegynde den tunge
styrketræning uden BFR, for sidenhen at anvende low-load BFR-træning som supplement hertil.
28
Tung styrketræning resulterer i positive adaptationer ift. sener, muskelmasse, og –styrke, men da
der er lavet et studie (Loenneke, et al., 2012, s. 242), der demonstrerer at BFR-træning ikke
frembringer positive adaptationer af senevævet, bør træningen på sigt ikke stå alene. Det må
derfor være optimalt at kombinere de to (low-load BFR-træning med tung styrketræning), fremfor
at lade de enkelte træningsformer stå alene. Ydermere tyder den forskning der er lavet på
området på, at low-load BFR-træning ikke fører til neural adaptation som ved tung styrketræning.
Studierne (ibid) tyder på, at tung styrketræning suppleret med low-load BFR-træning er mere
effektivt, end tung styrketræning med low-load træning uden BFR.
Der findes evidens (ibid, s.243) for at en træningsprotokol hvor man træner tung styrketræning
1x/ugentligt kombineret med low-load BFR-træning 2x/ugentligt, stadig kan fremme signifikante
forbedringer af funktionsniveauet. Denne vil med fordel kunne anvendes til individer der ikke er
meget for at udøve tung styrketræning eksempelvis ældre.
Adskillige anordninger kan benyttes til BFR-træning: manuelle blodtryksmanchetter, knæbind,
tourniqueter eller de originale Kaatsu anordninger. Der er påvist at træningen kan have effekt ved
et tryk på bare 50mmHg, men der siges generelt at man kan anvende et tryk, der er 1.3 gange
større end det systolske blodtryk (omkring 160mmHg) til over 200mmHg (ibid, s.244). Samme
studie fremhæver, at det er nødvendigt at tilpasse trykket, samt manchetbredden til den
muskelgruppe der skal trænes (større muskelgrupper kræver større tryk).
5.4.2. Sikkerhed (F)
Træningen forgår ved at okkludere blodgennemstrømningen i benet, og herefter gennemføre
træningen. I forbindelse hermed er det vigtigt at være opmærksom på, at patienten kan opleve en
intens smerte, denne bør dog aftage umiddelbart efter endt træning. Der foreligger litteratur der
omtaler de bivirkninger der formodes at opstå i forbindelse med træningen (Yudai, et al., 2000);
(Nakajima, et al., 2006). I enkelte tilfælde ses bivirkninger i form af midlertidig nedsat
nerveledningshastighed og iskæmi. Dette er i undersøgelse set i 1.6% af 30.000
træningssessioner (Nakajima, et al., 2006). Det er kontraindiceret at udføre BFR-træning hvis
man har haft DVT, eller lider af diabetes, hypertension (Aagaard, 2014); (Biswas, Wallace, &
Rosenblatt, 2011).
Der er lavet en udførlig undersøgelse af ”Arterial blood pressure response to heavy resistance
exercise” (MacDougall, et al., 1985), der har vist, at blodtrykket ved tung styrketræning ved
mellem 80-100% af 1 repetition max, peaker på 480/350mmHg og et gennemsnitlig arterielt tryk
mellem 114 og 212mmHg.
29
”Hemodynamic and hormonal responses to a short-term low-intensity resistance exercise with
the reduction of muscle blood flow” (Takano, et al., 2005), har efterfølgende påvist, at blodtrykket
ved BFR-træning ligger væsentligt lavere, med værdier på 155/99mmHg og et gennemsnitligt
arterielt tryk på 113mmHg.
Nyere forskning gør også opmærksom på at træningen under kontrollerede forhold er et sikker
alternativ til tung styrketræning for de fleste individer uafhængig af alder og træningstilstand
(Loenneke, et al., 2010, s. 515)., anden siger, at BFR-træning ikke ser ud til at være farligere end
tung styrketræning (Loenneke, et al., 2012).
6. Resultater (F)
For at belyse knæpatienternes opl. ved BFR-træningen anvendt som supplement, har vi som
tidligere beskrevet, valgt at analysere interviewet ud fra Kirsti Malteruds firetrins-model for
systematisk tekstkondensering.
Patienternes opl. med BFR-træning kan ikke udelukkende betragtes ud fra deres opl. i forbindelse
med træningen, men skal ses i deres helhed, fra det indledende møde, allerede før
interventionen påbegyndes og frem til interventions afslutning.
For at belyse vores resultater, vælger vi at præsentere de endelige analytiske tekster ud fra de
opsatte tematikker. Fremgangsmåden, der illustrerer udarbejdelse af de enkelte tekster kan ses i
bilag VII.I.
6.2. Præsentation af træningsdagbog (F)
Ved interventionsstart blev patienterne instrueret i udfyldelse af træningsdagbogen. Som nævnt i
afsnittet om fokusgruppeinterviewet, opdagede vi hurtigt at denne ikke blev udfyldt tilstrækkeligt,
hvorfor vi specificerede denne yderligere.
Dette afhjalp ikke problemet, hvilket resulterede i, at vi udførte et fokusgruppeinterview, og
analyserer derfor ikke på patienternes svar i træningsdagbogen. Vi benytter os dog af deres
angivet VAS, som set over forløbet havde en gennemsnitlig værdi 4,64 hvilket vi ud fra vores
empiri vurderer som værende acceptabelt (se bilag X, tabel 2).
30
6.3. Præsentation af interview (F)
Dataanalysen i denne opgave er som nævnt udarbejdet med afsæt i Malteruds systematiske
tekstkondensering. Et eks. på de fire trin kan ses i bilag VII.I.
I det følgende præsenterer vi de kondenserede tekster fra fjerde trin. Som organiseres så de
belyser samme emne.
Forventninger (F)
Der må tages højde for om patienterne er blevet tilstrækkelig informeret ved det indledende
møde op til interventionens påbegyndelse. Vi har her informeret patienterne om træningsformens
styrker og dens mulige bivirkninger.
Patienterne giver alle udtryk for, at de følte sig godt informeret inden træningsstart. De
understreger dog, at man som behandler skal være opmærksom på at forklare, at der kan være
forskel på, hvordan den enkelte oplever træningsformen.
”Patienterne giver udtryk for, at man skal gøre opmærksom på, at der er forskel på hvordan den
enkelte oplever træningen. Dog følte alle sig tilstrækkeligt informeret inden træningsstart”.
Med grundlag i de informationer patienterne fik på det indledende møde, samt deres opl. i
forbindelse med de første træningspas, har der i patientgruppen været blandede forventninger til
træningsforløbet.
Enkelte pt. gav udtryk for, at de havde store forventninger til, at dagligdagen efter
træningsforløbet kan blive væsentligt nemmere.
”Reumatoid artrit (Herefter RA) patient havde store forventninger til træningen, og et stort håb
om, at dagligdagen med RA ville blive nemmere i forbindelse med træningen”.
Flere af patienterne havde i forbindelse med de indledende træningspas en oplevels af, at
træningen er meget hård, og én af dem udtalte, at netop dette ville kunne få mange til at
fravælge træningen.
”Patienterne oplevede i starten, at træningen var meget hård. En af patienterne gav udtryk for, at
der er mange, som ville vælge træningen fra, fordi den er for hård”.
I patientgruppen er der flere, der har været under fysioterapeutisk genoptræning i længere tid.
Disse gav udtryk for, at de ingen konkrete forventninger har til BFR-træningen, men håber, at den
vil forbedre deres tilstand.
”Flere af deltagerne havde ingen konkrete forventninger til men et håb om, at træningen ville
virke”.
31
Motivation (F)
Patienterne fortæller om deres motivation til at gå ind i træningsforløbet.
De giver udtryk for, at man skal være yderst motiveret for at gennemføre et træningsforløb med
BFR, og udtrykker i den forbindelse, at BFR-træningen er væsentligt hårdere, end deres vanlige
træning.
”Træningen er krævende, og patienterne giver udtryk for, at man skal være særligt motiveret for
at gennemføre træningsforløbet”.
Alt ud fra hvor de er i deres individuelle genoptræning, finder nogle motivationen som følge af en
nylig operation eller skade, andre finder motivationen i et håb om, at træningen kan komme til at
fungere for dem.
”Patienterne giver udtryk for, at de hurtigst muligt vil genvinde tidligere styrke og mobilitet, og de
derfor føler sig meget motiverede”.
”Patienterne deltager i forløbet med et håb om øget træningskapacitet som følge af BFRtræningen”.
Oplevelser ved BFR-træning (F)
Alt efter hvad de fortæller om træningsforløbet, har vi forsøgt at undergruppere deltagernes opl. i
indsats, bivirkninger, tilvænning og tryghed.
Når vi spurgte ind til ”indsats”, var der blandt patienterne enighed om, at man skal arbejde hårdt
for at klare træningen, men også at træningen virker.
”Det er ingen hyggetjans. Man skal knokle for det, og man skal vride de sidste kræfter ud. Man
skal i hvert fald betale for effekten”.
Bivirkningerne ses som forskellige smerteoplevelser. Disse beskrives i enighed som en
brændende fornemmelse i muskulaturen. Patienterne udtrykker dog, at det ikke er træningen,
men derimod pauserne imellem sættene, der er værst
”Træningen opleves af nogle som værende en ubehagelig krampagtig fornemmelse, og af andre
som værende en brændende smerte i selve musklen. Alle er enige om, at pauserne imellem
sættene er værst, men det er ikke en grim oplevelse”.
Af andre bivirkninger har patienterne oplevet, mathed og murren i benene. I starten kunne dette
stå på i op imod et døgn, i slutningen varede det kun få timer eller var slet ikke tilstede. Yderligere
har de under træningspassene oplevet snurrende, sovende og krampede ben.
32
”Deltagerne har i forbindelse med træningsforløbet oplevet en mathed, hvor det murrer i benet.
Hvor det i starten kunne stå på op til et døgn efter træningen, varer det nu kun et par timer, eller
forekommer slet ikke”.
”Træningen har fremprovokeret snurrende, sovende og krampende ben, der kunne føles, som om
de låste, dette stoppede umiddelbart efter træningspassets afslutning”.
Der er et kendt fænomen, at der ved BFR-træningen i forlængelse af tidligere nævnte bivirkninger
også opleves en form for tilvænning. Patienterne udtrykker, at de over forløbets første 2-3
træningspas oplevede en individuel tilvænning, og at træningen for alle blev nemmere at
gennemføre.
”Deltagerne oplever en tilvænning til træningen over de første 2-3 gange, hvorefter denne bliver
nemmere at gennemføre. I starten oplevede de den som udfordrende rent smertemæssigt”.
Patienterne fortæller, at de får nemmere ved at udføre træningen og giver i den forbindelse
udtryk for mindre smerte, samt at de aldrig har oplevet nogen træningsform give samme effekt på
så kort tid.
”Forløbet igennem oplever patienterne en tilvænning til træningsformen. Dette ses ved, at
træningspassene bliver væsentligt nemmere for dem at udføre, og de giver udtryk for mindre
smerte”.
”De har aldrig oplevet noget, der har haft så hurtig effekt”.
Patienterne fortæller at de igennem hele interventionen har følt sig trygge. Dog var der enkelte
episoder, hvor træningsbelastning og fysiologiske reaktioner gjorde patienterne nervøse.
”I og med at træningen blev udført på en gruppe og ikke enkeltindivider, har der været øget
tryghed under forløbet. Dog har der været enkelte episoder, hvor bivirkninger og øget belastning
har gjort deltagerne nervøse”.
Interventionen (F)
Træningsforløbet igennem har patienterne flere gange udtrykt, at der skal præsteres maksimalt.
Én deltager sammenligner helt konkret træningsoplevelsen med ergometer-sprinttest. Alle er
enige om, at muskulaturen hurtigt kommer tilbage i balance ved denne form for træning.
”Flere pt. giver udtryk for BFR-træningen opleves som ved maksimal præstationer, men
musklerne er hurtige i balance. Konkret nævnes her ergometer sprinttest”.
33
Udover at patienterne har en oplevelse af at BFR-træningen påvirker musklerne på samme vis
som maksimalpræstationer, oplever alle, at dette sker markant hurtigere end ved træning i et
motionscenter.
”Alle oplever, de bliver hurtigere trætte i benene end ved normal træning i et motionscenter”.
Yderligere oplever patienterne træningsformen som værende hårdere end deres vanlige træning,
og at man derfor skal arbejde hårdt for resultaterne. Der hvor effekten har været tydelig, er den
kommet hurtigere end ved vanlig træning.
”Patienterne oplever, man skal arbejde hårdt for resultaterne, men at effekten ses hurtigere end
ved vanlig træning”.
Smerten, der er forbundet med træningsformen, gjorde, at flere af deltagerene i starten var i tvivl
om, hvorvidt de skulle deltage i træningen. Derudover oplever flere, at de har svært ved at mærke
en ændring i deres dagligdag.
”Efter smerteoplevelse de første gange tvivlede nogle af deltagerne på effekten og overvejede,
om træningen var en dum ide. Yderligere har udøverne haft svært ved at mærke, om træningen
har haft effekt for deres dagligdag”.
Træningen er efter patienternes egne udsagn betydeligt hårdere, end den de normalt følger under
genoptræningen. Derfor mener de, at man som behandler skal vurdere, om de patienttyper man
starter op med i denne træningsform, vil være i stand til at gennemføre den.
Til trods for dette fortæller patienterne, at smerten ved træningsformen er til at overkomme,
eftersom den stopper lige så snart manchetten tages af.
”Individuelle diagnoser kan gøre, at træningen ikke kan gennemføres. Træningen er betydeligt
hårdere end vanlig træning, og smerten er til at forholde sig til, da den stopper, når man er
færdig. Dog er lavere mmHg til at foretrække”.
Interventionens effekt udtrykkes hos enkelte pt. ved, at de tydeligt mærker, at de har fået mere
styrke i benene, og at der er ting i deres hverdag, der er blevet nemmere. Eksempelvis er det
lettere at gå på trapper og at komme ud af sengen om morgenen. De mener, at dette nok er sket i
kombination med anden træning.
”Nogle af deltagerne mener, de har fået mere styrke i benene, hvilket de både kan se og mærke i
deres dagligdag, ved trappegang og ved at komme ud af sengen om morgenen. En enkelt siger
specifikt, det er rectus femoris og vastus lateralis, der er blevet stærkere”.
34
”De giver alle udtryk, at det er gået hurtigere, end hvad de er vant til, men at det nok er sket i
kombination med anden træning”.
Hvor nogle af patienterne tydeligt mærker effekt af træningen, er andre mere tvivlende og har
netop ikke oplevet, at den har haft effekt på deres hverdag. De udtrykker, at det kun er en måling
af størrelsen af deres lårmuskulatur, der kan belyse, om træningen har haft effekt.
”Nogle af deltagerne kan ikke mærke nogen forskel rent muskelmæssigt, så her er det kun
målingen, der kan fortælle, om træningen har haft en effekt”.
I gruppen er der enighed om, at der ved træningsformen har været bivirkninger tilstede. Disse er
dog kun i form af murren og træthed i benene, hvilket ikke har stået på i meget mere end nogle
timer efter endt træning.
”Flere af patienterne har oplevet murren og træthed i benene et par timer og op mod et døgn i
starten af forløbet”.
Efter endt træningsforløb, udtrykker flere pt., at træningsformen kan have stor gavn for rigtig
mange patientgrupper, fordi man kan træne med lav tryk og stort set ingen belastning.
”Effekten kommer hurtigere sammenlignet med træning i motionscenter. Efter endt
træningsforløb giver flere af deltagerne udtryk for, at de tror, at rigtig mange patientgrupper vil
have stor gavn af træningsformen”.
”Jeg tror, at det, at man egentlig bare laver øvelsen med det (manchetten) på, med eller uden
vægt vil give kolossal meget, også for nogle der er senge liggende. Der ville det være en rigtig god
måde og holde dem i gang på”.
Brugbarhed (F)
Patienterne giver udtryk for, at BFR-træningen opleves som fuldt ud acceptabelt, og de ser det
som et godt supplement til deres vanlige træning, til trods for at smerten er højere end den, de
normalt oplever.
En af BFR-træningens styrker er, efter patienternes mening, at man direkte efter træningen kan
fortsætte med det, de kom fra.
”Patienterne giver udtryk for, at træningen er meget hård, og at smerten er højere end ved deres
vanelige træning. Dog mener alle, at træningen er fuldt ud acceptabel, og de tænker den som
godt supplement til træningen. De kan alle fortsætte deres normale træning uden besvær”.
35
Selvom patienterne fortæller, at de finder træningen fuldt ud acceptabel, er de dog også enige i,
at man som behandler er nødsaget til at tage højde for patienternes forskellige diagnoser og
individuel træningstilstand. Yderligere skal det undersøges, hvordan den enkelte reagerer på
henholdsvis mmHg og belastning under træningen.
Kort sagt giver de udtryk for, at en sådan træningsform kræver stor individuel tilpasning.
”Træningsformen kræver individuel tilpasning, hvor man tager højde for diagnose og
træningstilstand. Yderligere skal man have undersøgt, hvordan patienten reagerer på tryk og
belastning under træningen”.
7. Diskussion (F)
I dette afsnit diskuteres resultaterne for de enkelte tematikker, der blev afdækket via analysen.
Disse resultater holdes op imod litteraturen på området. Herefter diskuteres opgavens metode og
dennes betydning for opgavens resultater.
7.1. Anvendelighed til patienter på knæhold i fysioteraeutisk praksis (F)
Vi har i dette bachelorprojekt beskæftiget os med en specifik patientgruppens oplevelse ved BFRtræning sat op imod den træning, de allerede var påbegyndt i praksis. Vi har ikke taget højde for
deres individuelle baggrund, diagnoser (af hvilke der var mange), alder mm.
I denne lille patientgruppe på otte personer har enkelte fremvist et ustabilt fremmøde til
træningen.
Patienternes forventeninger (F)
Når vi som fysioterapeuter inddrager en ny træningsform i den daglige praksis, er det vigtigt at
videregive relevante informationer til patienterne. Det drejer sig både om hvilke styrker træningen
har ift. anden træning, men især vigtigt er, hvilke risici der er forbundet med træningsformen.
Denne information er en del af patienternes rettigheder, og den giver dem mulighed for
selvbestemmelse; kan og vil de deltage og i hvilket omfang og hvordan (American Physical
Therapy Association, 1998).
Yderligere vil det, at patienterne informereres om træningen, og det, at de kort stiftede
bekendtskab med træningen inden starten af forløbet, være med til at bygge patinternes
forståelseshorisont op, give dem en baggrundsviden så de forståelse af træningen (Malterud,
2012).
Ud fra denne forståelseshorisont, danner patienterne deres grundlæggende forventninger, som
følger dem i en del af træningsforløbet (ibid).
36
Ved forløbsstart havde størstedelen af patienterne store forventninger til, at træningen ville have
stor effekt, og ville hjælpe dem til at få en nemmere dagligdag, mens en mindre del havde et håb
om en effekt.
Der var blandt patienterne enighed i deres forventninger om, at træningsforløbet ville blive meget
hårdt og medføre en del smerte.
Samtidig giver pt. udtryk for, at man som behandler skal formidle til patienterne at der er stor
individuel forskel på hvordan træningen opleves (Patientinterview, 2014); (Weatherholt, et al.,
2013).
Motivation (F)
Patienterne giver igennem hele træningsforløbet udtryk for, at man ved et træningsforløb af
denne type, skal være meget motiveret for at gennemføre, fordi de oplever træningen som utrolig
hård og mere krævende end deres vanlige træning. Derfor udtrykker de, at man som behandler
skal være god til at motivere sine pt. til at fortsætte på trods af smerten (Patientinterview, 2014).
Hvilket også bakkes op af litteraturen.
Motivationen har patienterne dog ikke haft svært ved at finde, eftersom de alle har deres
individuelle skader, som har motiveret dem til at gennemføre træningen (ibid). Denne motivation
har JM også set i den daglige gang på holdet, ”… folk, der selv har gået ind og hentet manchetten
og sat den på. Så det er et udtryk for, de enten har syntes, det var sjovt, eller det har været
givende, et af de to. Øhm, og jeg tror måske, det kan være en kombination, at de har syntes, det
var sjovt, men at det også har gjort en forskel. Specielt BE, har været rigtig tændt på det, med sit
knæ” (Interview med JM, 2014).
Interventionen (F)
Træningen betegnes som utrolig anstrengende og forbindes med smerte, og er flere gange under
forløbet blevet sammenlignet med styrketræning eller maksimal præstationer, som patienterne
kender fra andre træningsformer. Oplevelsen de får er den samme træningstræthed. Den sker
dog hurtigere ved BFR-træning end ved den normale træning.
I modsætning til artiklen Modified Kaatsu Training giver patienterne i vores intervention udtryk
for, at deres oplevelse af smerten og trætheden under træningen ikke er ulidelig, eftersom den
forsvinder umildbart efter manchetten tages af benet (Patientinterview, 2014). Enkelte pt. giver
udtryk for, at det er blevet nemmere at gå på trapper, hvilket de begrunder med øget styrke i
benene. Dette hænger godt sammen med litteraturen om hypertrofitræning, som giver en øgning i
musklerne fysiologiske tværsnitsareal, der ses som ligefrem proportionel med musklens
37
maksimale kraftudvikling (Nina, Hans , & Klaus , 2011). Vi har i vores interventionsforløb set en
forøgelse i muskelmasse, hvor patienternes lår er blevet mellem 0,8-3cm større (bilag XI). Set på
patienternes individuelle træningsvolumen vil man normalt først se denne effekt ved belastninger
på omkring 70-80% af 1RM (ibid).
Denne forøgelse ses ved belastninger på 20-50% af 1RM (Loenneke, et al., 2012) kombineret
med BFR-træning, hvorfor JM udtrykker at træningen vil “…kunne bruges til nyopererede bruskpt., knæpatienter. Og så de andre, det var jo ACL……men ud fra logikken om at så længe vi kører
nede på en 4-5-7kg, tænkte jeg det kunne ikke være den store belastning på knæet, fordi det
endelig var trykket som gjorde, at det var hårdt for folk og træne” (Interview med JM, 2014).
Oplevelse (F)
På grund af en mulig manglende træningsbaggrund skal man ifølge artiklen Modified Kaatsu
training være opmærksom på at de fleste patientgrupper ikke nødvendigvis vil kunne tolerere
træningen særlig godt (Weatherholt, et al., 2013).
Patienterne oplever også træningen som meget hård, og de giver udtryk for at man skal knokle
meget for effekten af træningen. De er nødt til at bruge alle de kræfter, som de kan mobilisere,
men patienterne gennemfører stadig træningen og siger hertil, at de ikke havde nogen grim
oplevelse.
JM giver udtryk for, at der var god stemning under hele forløbet, “der har været en god stemning
derinde….nogle der er sprunget fra, eller hvis der var nogle, der ikke var mødt op til træningen”,
“min subjektive oplevelse inde i salen, det er, at folk syntes, det var sjovt og gik til. Og de gange i
ikke har været der, er der også folk, der selv har gået ind og hente den, og sat den på” (Interview
med JM, 2014).
Nogle af patienterne har ikke kunnet mærke effekten af træningen i deres dagligdag, mens andre
ikke har haft samme oplevelse af fremgang i deres daglige aktiviteter. Vi har dog med vores
omkredsmåling kunnet påvise fremgang på alle i patienternes muskulatur på mellem 0,7 og 3cm.
Hvorfor det kan overvejes, om belastningen har været for lav, hvilket vi dog umildbart udelukker
set på baggrund af resultatet af vores omkredsmåling. At de oplever, at træningen ikke har haft
effekt, kan være fordi, de er længere i deres genoptræning, og at deres træningstilstand har
været højere, hvorfor de ikke har haft en oplevet fremgang, at det eksempelvis ikke har fået
lettere ved at gå på trapper.
Udover det ønskede hypertrofi respons har patienterne igennem hele træningsforløbet oplevet få
bivirkninger, hvor der heraf kan nævnes smerte i forbindelse med manchettrykket. Trykket har
38
videre fremprovokeret snurren og brændende smerte i muskulaturen, som har medført en
sovende fornemmelse.
Patienterne har dog ikke oplevet selve sættene, som det værste ved træningen, men derimod
pauserne imellem.
Patienterne giver udtryk for, at de, til trods for træningsformens bivirkninger og deres oplevelse af
smerte, ikke har haft nogle grunde til at være utrygge. Dette giver JM også udtryk for, “I har været
gode til at følge op på det. I har taget den tid der skulle til….ikke været nogle dårlige miner for at
der er nogle der er sprunget fra” (Interview med JM, 2014).
Smerten, patienterne oplevede ved træningen, blev i starten betegnet som høj på VAS skalaen,
hvor den i løbet af de første 2-3 træningspas faldt markant, og patienterne oplevede en
tilvænning til trykket. Dette stemmer godt overens med Aagaards oplæg og anden litteratur, som
bekræfter dette fund (Aagaard, 2014).
Brugbarhed (F)
Ifølge patienterne er en af BFR-træningens styrker, at de direkte efter BFR-træningens ophør kan
fortsætte deres normale træning, uden de føler sig påvirket. Dette bakkes op af teorien omkring
BFR-træningen, der siger, at BFR er mere skånsomt ved led og muskler (Bojsen-Møller & Aagaard,
2014, s. 11), i og med den kan udføres ved markant lavere belastning end tung styrke- og
hypertrofitræning. Ligeledes udtrykker de, at den smerteoplevelse, der er forbundet med
træningen, på ingen måde er uacceptabel, hvor den foreliggende litteratur siger, at denne smerte
er en af svaghederne ved træningen. Litteraturen siger videre, at denne type træning muligvis kun
kan udføres af højt motiverede individer og sportsfolk (Wernbom, Augustsson, & Thomeé, 2006,
s. 1).
I forbindelse med brugbarheden i den daglige kliniske praksis, siger patienterne også, at
træningsformen lader til at fungere som et godt supplement, men at denne kræver meget
individuel tilpasning.
Dette skal ses i forbindelse med, at deres individuelle diagnoser påvirker, hvor stor belastning
deres led ville kunne håndtere, og at der i forvejen kan være stor forskel på, hvordan patienterne
reagerer på manchettrykket.
Litteraturen (Weatherholt, et al., 2013, s. 957) gør opmærksom på, at den protokol vi har valgt at
benytte os af i denne opgave, kommer op på i alt 75reps, hvilket kan være for højt til anvendelse
indenfor rehabiliteringen, men vi har i forbindelse med vores intervention ikke oplevet, at
patienterne ikke kunne gennemføre træningspassene.
39
JM gør imidlertid også opmærksom på, at han mener, at der skal justeres med både tryk og
belastning, alt afhængig af patienternes diagnoser.
“Hvad ligger der i træningen? Hvordan kan man graduere det? Hvad skal parametrene rettes ind
efter? Efter antal kilo, efter antal gentagelser, eller efter mmHg man spænder på?” (Interview
med JM, 2014).
Vores indblik i litteraturen gør også, at vi ville tilpasse trykket og belastningen individuelt.
Litteraturen siger (Aagaard, 2014), at påførelsen af tryk via manchetten omkring muskulaturen, i
sig selv fremmer positive fysiologiske mekanismer, der om ikke fremmer hypertrofi, så i hvert fald
mindsker atrofien.
I sidste ende ville vi nok vælge at gøre som JM foreslår og justere på alle parametrene for at sikre
den bedst mulige forudsætning for den individuelle patient, ligesom vi som fysioterapeuter ville
gøre, hvis der var tale om progressiv styrketræning eller nogen anden form for træning.
7.2. Studiets kvalitet/metodekritik (F)
Hovedparten af den anvendte litteratur er blevet fundet via bevidst tilfældig søgning. Dette er
gjort, fordi vi hovedsageligt skulle bruge informationer til at strukturere interventionen, så vi
kunne påbegynde projektet samt skrive teoriafsnittet. Herudover valgte vi at kontakte en af de
førende og internationalt anderkendte forskere, som henviste os til yderligere relevant litteratur.
Derudover brugte vi litteraturen til at finde nøgleord, der kunne snævre os ind på
problemformuleringen, som skulle belyse patienternes oplevelse ved træningsformen og give os
relevante resultater. Da den systematiske søgning kun endte ud med to resultater, kunne det
tyde på, at denne endte med at være for snæver. Der foreligger da også den mulighed, at der
findes viden, der grundet valideringsprocessen endnu ikke er nået frem til databaserne. Vi har
brugt meget tid på de videnskabelige databaser og måske ikke søgt nok på andre tilgængelige
sider, såsom google scholar, hvor der muligvis kunne findes andet relevant materiale.
I og med at der allerede foreligger rigeligt evidens for, at træningen har effekt på hypertrofi og
styrke, har vi valgt at interessere os for patienternes subjektive oplevelse af træningen og ikke i et
kvantitativt målbart resultat heraf.
Efter det første møde med patientgruppen valgte vi derfor en øvelse, hvor belastningen i kg let
kan justeres, og arbejdsstillingen kan tilpasses den enkelte. Derfor vurderede vi øvelsen til at
være håndterbar for de fleste.
Ved interventionsstart valgte vi ikke at tilpasse træningen til patienternes individuelle diagnoser.
Vi valgte derimod at udføre den samme træning på alle deltagerne og tilpassede udelukkende
40
belastningen i kg og sædehøjde individuelt. Dette har resulteret i, at øvelsen for enkelte pt. ikke
har været relevant ift. deres diagnoser. Da træningsformen udføres ved low-load, antog vi, at de
biomekaniske belastninger i ledet er meget lavere end træningsformer udført ved high-load, som
der også diskuteres i litteraturen. Denne hypotese har vi dog ikke eftervist på nuværende
tidspunkt.
At vi i forløbet ikke har tilpasset træningen individuelt er selvsagt ikke en optimal tilgang. Set i
lyset af resultaterne og den teoretisk viden vi i har tilegnet os, men også set ud fra
grundlæggende fysioterapeutisk baggrundsviden.
Træningsprotokollen, som vi har brugt i denne opgave, er oprindeligt udført på 10 raske individer,
hvorfor man kan overveje overførbarheden til en gruppe pt.. Ud fra teori og generelle forskrifter
om BFR-træning mener vi dog, at den også kan bruges i dette projekt. Dette valgte vi at gøre ud
fra Loenneke et. al. beskrivelse om anvendelse af træningsformen til pt., samt at vi under bevidst
tilfældig søgning flere gange er stødt på lignende protokoller. Efterfølgende fandt vi teori, der
fraråder anvendelse af højrepetitiv BFR-træning til patientgrupper, da de muligvis ikke kan
tolerere dette. Selvom vi var opmærksomme på problematikken, anså vi det ikke som noget
problem, det lave frafald i patientgruppen og deres udtalelser bekræftet os heri.
Vi fulgte protokollens progression i mmHg, sæt/repetitioner uden at afvige herfra. Det har gjort
forløbet mere overskueligt for os, samtidig med at det kan have påvirket oplevelsen for
patienterne negativt. Fremgangen kan diskuteres, da flere af deltagerne til tider udtrykker at
smerteoplevelsen ved træningen peaker på VAS 7-8. Her skal overvejes, om dette er etisk
forsvarligt, og det strider da også imod Loenneke et. al. beskrivelse af anvendelse af BFRtræningen, som siger, at denne i starten skal kunne udføres uden smerte. Patienterne, der
muligvis har været meget motiveret af at deltage i forsøget, giver dog udtryk for, at træningen på
intet tidspunkt har været uacceptabel, hvilket også ses, ved at deres gennemsnitlig VAS for hele
forløbet var på 4,64, hvilket vi ud fra vores empiriske viden anser som acceptabelt.
Ifølge Aagaard kan BFR-træningen med stor effekt på hypertrofi og styrke, udføres med tryk på
100-150mmHg, der ville medføre en ændret oplevelse af træningen. Sammenholder vi det med
patienternes udtaleser i vores resultater, antager vi at dette er anbefalelsesværdigt.
For at kunne påbegynde interventionen skal vi kende patienternes 1RM. Denne forsøgte vi at
estimere via en baselinemåling, men det viste sig ikke at være optimal. Tanken var at lave en
styrkemåling for herefter at kunne udregne deres 1RM. Vi kunne så fastsætte den ønskede
træningsbelastning i kg, svarende til 20-50% af 1RM. Diagnoserne gjorde det imidlertid umuligt at
lave en sådan test, da størstedelen af patienterne ikke var langt nok i deres forløb til at kunne
honorere tung styrketræning.
41
Da træningsbelastningen hos nogle har ligget meget lavt (2,5kg), antager vi, at belastningen kan
have været væsentligt lavere end de anbefalede 20-50% af 1RM, hvilket dog stadig resulterede i
fremgang, vi under normale omstændigheder ikke ville have forventet at se hos patientgruppen.
I forsøg på at følge op på, hvorvidt der har været et hypertrofirespons ved træningen, valgte vi at
udføre en måling af lårets omkreds. Målingens validitet afhænger i høj grad af, at proceduren
følges nøjagtigt. Vi mener, denne metode ville være for upræcis til et kvantitativt studie, da
reliabiliteten er for lille. I denne opgave bruger vi den dog udelukkende til at vurdere på effekten,
til hvilket vi oplevede den som fyldestgørende.
Syv af otte pt. gennemførte forløbet, hvilket vi anser som acceptabelt. Vi tvivlede fra start på, om
træningen kunne gennemføres af RA og slidgigtspatienterne, og det resulterede også i, at en af
patienterne måtte stoppe træningen. Vi antager, at dette skyldes, at vi ikke havde taget højde for
den enkelte patients diagnoser.
I forbindelse med udførelsen af interventionen er vi løbende stødt på fejlkilder, der hver især har
påvirket outcomet. I hvor stor en grad kan vi på nuværende tidspunkt ikke sige med sikkerhed.
Under øvelsesudførelsen er der ved alle pt. blevet set en række kompensatorisk bevægelser som
følge af udtrætning. Yderligere har vi diskuteret, hvorvidt det ville have været relevant at
undersøge patienterne for blandt andet stramme haser eller abnorm nerve tension inden vi
iværksatte træningsforløbet. Dette kunne også have resulteret i biomekaniske
bevægeindskrænkninger i UE. Pt. med biomekaniske indskrænkninger i UE, tillader ikke fuld
range of motion, der ligeledes kan have kompensatoriske bevægelser som følge, og muligvis med
suboptimale resultater.
Et af de værktøjer, vi fra start valgte at bruge til besvarelse af vores problemformulering, var en
træningsdagbog, hvor patienterne skulle registrer deres opl. efter hver træning. Ved
stikprøvelæsning af dagbogen viste det sig hurtigt, at den ikke blev tilstrækkelig udfyldt. I et
forsøg på at få patienterne til at svare mere fyldestgørende, udarbejdede vi en mere konkret
dagbog, der skulle undgå ”ja/nej” svar.
Resultatet var stadigt ikke tilfredsstillende, hvorfor vi valgte at supplere med et fokusgruppe
interview.
Med henblik på at være grundige i planlægningen af interviewets spørgsmål, har vi anvendt MTV
‘en til at udarbejde interviewguiden. Denne har dog ikke en rettesnor for, hvordan spørgsmålene
skal udformes, hvilket muligvis har resulteret i, at enkelte spørgsmål var for lukkede og ikke
formåede at lægge godt nok op til diskussion. Eksempler herpå kan være ”Føler I, at I kunne have
brugt mere information vedrørende træningsformen, inden den blev sat i værk?”, ”Har oplevelsen
42
været anderledes sidenhen?”, ”Kan I genkende fornemmelsen ved at træne med BFR fra andre
træningsformer?” Dette er alle ja/nej spørgsmål. Herudover ville vi med fordel kunne have lavet
et ”pilot-interview” for at afprøve formuleringerne og forberede os på, at forfølge informanternes
svar.
Vi havde håbet på, at et semistruktureret gruppeinterview ville få flere af deltagerne på banen.
Dette kunne have inspireret og motiveret deltagerne til at ytre sig og dele deres opl. mere
detaljeret med hinanden. Der var imidlertid tre af de otte pt., der var meget dominerende under
interviewet. Vi har efterfølgende overvejet, om vi havde gjort klogt i at interviewe deltagerne
individuelt eller have haft deciderede spørgerunder, hvor enkelte deltagere var blevet bedt om at
besvare konkrete spørgsmål.
Vi har under udarbejdelsen af analyseafsnittet samt interviewet forsøgt at lægge vores empiriske
og teoretiske viden fra os, men vi kan stadig ubevidst have påvirket vores resultater i og med, at
vi har en forståelseshorisont, der er grundlæggende for os og det udarbejdede projekt.
43
9. Konklusion (F)
I konklusionsafsnittet sammenfatter og konkluderer vi på projektets fund om, hvilke opl.
knæpatienterne har af BFR-træning anvendt som supplement til progressiv træning på knæholdet
i praksis.
For at overholde det for fysioterapeuten til hver en tid gældende etiske kodeks, skal patienterne,
inden interventionen påbegyndes, informeres grundigt om de risici, der er forbundet med
træningsformen, samt hvilke gavnlige effekter træningsforløbet kan have på deres muskulatur.
Vi valgte derfor at give patienterne de informationer, vi vurderede til at være de mest relevante:
mulig smerte, midlertidig følelsesløshed, subkutane blødninger og dyb venetrombose.
Ud fra vores resultater kan vi konkludere, at patienterne har oplevet, at informationen heromkring
har været tilstrækkeligt.
Træningen opleves af patienterne som meget hård, og de udtrykker i starten, at man skal
anstrenge sig meget for at gennemføre de angivne sæt og gentagelser. 2-3 træningspas efter at
have nået det maksimale tryk for interventionen på 160mmHg, begynder patienterne at opleve
en tilvænning til smerten, og at træningen bliver lettere.
Dette bakkes op af studier, der viser høj smerte ved træningsstart og en efterfølgende tilvænning.
Patienterne er enige om, at BFR-træningen ikke er for hård til, at man som fysioterapeut kan
anvende den på pt. i praksis. Der var dog kun syv af de otte pt., som kunne gennemføre den
valgte træningsprotokol. Dette hænger godt sammen med hypotesen fra studiet ”Modified kaatsu
training” om, at træningsintensiteten, vi valgte at benytte os af, kan være for høj til brug ved
genoptræning, samt patienternes oplevelse af, at træning med BFR kræver individuel tilpasning.
Patienten, der faldt fra, udtrykker senere et ønske om at genoptage BFR-træningen i et
træningsforløb individuelt tilpasset til hende.
Én enkelt patient udtrykker, at mange nok ville vælge træningsformen fra, netop fordi den er så
krævende, som den er. Dette hænger godt sammen med litteraturen på området, der netop ligger
op til, at man skal være særligt motiveret for at gennemføre et træningsforløb med BFR. Set på
patientgruppens udtalelser om, at de blandt andet har været særligt motiveret til at genvinde
tidligere funktionsniveau, kan vi konkludere at patienternes opl. stemmer overens med
litteraturen. Afhængig af hvilken træningstilgang der vælges, bør træningen ifølge Loenneke i
starten kunne udføreres uden smerte, hvorfor vi antager træningen ikke nødvendigvis kræver at
man er særlig motivation.
44
Af de resterende syv pt., oplevede fem hverken mærkbar eller synlig effekt ved træningen. De
sidste to oplevede stor fremgang i deres dagligdagsaktiviteter, eksempelvis ved trappegang. Vi
har dog ved den afsluttende måling set en forøgelse af lårmuskulaturens omkreds på 0,8-3cm
fordelt på patientgruppen, hvilket set ud fra litteraturen på området, virker sandsynligt, der skal
dog tages forbehold for mulige målefejl.
Patienterne har oplevet at kunne gennemføre BFR-træningen og umiddelbart efter gå tilbage og
fortsætte deres vanlige træning, hvorfor træningsformen lader til at være et muligt supplement
hertil. JM udtaler også, at han ser et muligt potentiale for træningsformen, men at dette vil kræve
yderligere forskning.
Eftersom denne opgave er udarbejdet som et kvalitativt projekt med grundlag i hermeneutikken,
er vores fund kun gældende i den udførte situation, og kan derfor ikke generaliseres.
Resultaterne kan imidlertid medvirke til forståelse af patienternes opl. og lægge op til mere
omfattende undersøgelser af fænomenet.
45
10. Perspektivering (F)
Som fysioterapeut bør man tilstræbe anvendelsen af en behandling, der er evidensbaseret og
klinisk afprøvet, dvs. at terapeuten tilbyder patienten den bedste mulige behandling. BFRtræningen er dog så ny, at den ikke er klinisk afprøvet i et omfang, der berettiger den til en plads i
den fysioterapeutisk værktøjskasse.
Til trods for træningsformens umiddelbart åbenlyse fordele; personligt, idet det for den enkelte
kan betyde et hurtigere, mindre ressourcekrævende genoptræning der kan højne livskvaliteten,
såvel som i et større samfundsøkonomisk perspektiv hvor vi antager at træningsformen kan have
et markant potentiale, er den endnu ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt, til at vinde indpas i
fysioterapien.
Denne opgave er udarbejdet med henblik på at give indblik i og forståelse for patienternes
oplevelse af BFR-træningen. Herudover har vi, ud fra den tilgængelige litteratur der er på
området, forsøgt at tegne et overordnet billede af, hvordan træningen kan tilrettelægges i
genoptræningen og i et videre træningsforløb.
På trods af at studiet er kvalitativt og derfor ikke direkte kan overføres til andre sammenhænge,
mener vi, at det kan være med til at skildre, hvilke mulige reaktioner man som behandler skal
være opmærksom på hos pt., der udfører træningen, samt hvordan man som behandler kan tilgå
tilrettelæggelsen af et træningsforløb med BFR-træning, med udgangspunkt i patientinformation
og træningsprotokol.
Et videre skridt kan være at udarbejde studier med bredere patientgrundlag der kan be- eller
afkræfte vores antagelser, og fokusere yderligere på brugbarheden til genoptræning. For herefter
muligvis udarbejde en vejledning for anvendelse af BFR-træning i praksis.
46
11. Litteraturliste
American Physical Therapy Association. (1998). Ethics in Physical Therapy: Part 1. Alexandria, VA, USA:
American Physical Therapy Association.
bibliotekerne.via.dk. (22. december 2014). Hentet fra VIA bibliotekerne:
https://www.bibliotekerne.via.dk/da/page/cinahl-plus
bibliotekerne.via.dk. (22. 12 2014). Hentet fra VIA bibliotekerne:
https://www.bibliotekerne.via.dk/da/page/rehabilitation-and-sports-medicine-source
bibliotekerne.via.dk. (22. december 2014). Hentet fra VIA bibliotekerne:
https://www.bibliotekerne.via.dk/da/page/amed
Biswas, D., Wallace, A., & Rosenblatt, B. (5. september 2011). Blood Flow Restriction: Managing the
Risk. England: Intensive rehabilitation unit. British Olympic medical institute.
Bojsen-Møller, J., & Aagaard, P. (November 2014). Styrketræning i rehabilitering. Dansk Sportsmedicin,
s. 6-12.
EBSCOhost Research Databases. (u.d.). Hentet 22. december 2014 fra ebscohost.com:
http://support.ebsco.com.ezaaa.statsbiblioteket.dk:2048/help/?int=ehost&lang=en&feature_id=&TOC_ID=Always&SI=0&B
U=0&GU=1&PS=0&ver=&dbs=rzh
Eitzen, I. (14. januar 2011). Rehabilitering efter rekonstruktion af forreste korsbånd. Fysioterapeuten,
s. 9-18.
Glasdam, S. (2013). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglinge område - indblik i videnskabelige
metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck.
Gyldendals røde ordbøger. (26. november 2014). Hentet fra Gyldendals røde ordbøger:
http://www.ordbog.gyldendal.dk
Jacobsen, B., Tanggaard, L., & Brinkmann, S. (2010). Kvalitative metoder: En grundbog. København,
Danmark: Hans Ritzela Forlag.
Jamtvedt, G., Hagen, K. B., & Bjørndal, A. (2012). Kunnskapsbasert Fysioterapi, Metoder og
arbeidsmåter. Olso, Norge: Gyldendal Akademisk.
JM. (November 2014). Interview med JM. (F. L. Bertelsen, & A. T. Høst, Interviewere)
Knæpatienter. (November 2014). Patientinterview. (F. L. Bertelsen, & A. T. Høst, Interviewere)
Larsen, A. (22. december 2014). Danske fysioterapeuter. Hentet fra fysio.dk:
http://fysio.dk/for/stud/Din-uddannelse/Litteratursogning/
Loenneke, J., Abe, T., Wilson, J., Thiebaud, R., Fahs, C., Rossow, L., & Bemben, M. (2012). Blood flow
restriction: An evidence based progressive model (review). Acta Physiologica Hungarica.
Loenneke, J., Balapur, A., Thrower, A., Barnes, J., Pujol, T. (24. Oktober 2010). The Perceptual
Responses to Occluded Exercise. International journal of sports medicine.
47
Loenneke, J., Wilson, J., Wilson, G., Pujol, T., Bemben, M. (13. december 2010). Potential safety issues
with blood flow restriction training. Scand J Med Sci Sports, s. 510-518.
Lund, H., Bjørnlund, I. B., & Sjöberg, N. E. (2011). Basisbog i fysioterapi (2. oplag udg., Årg. 1). (M. Toft,
& L. Skogemann, Red.) København, Danmark: Munksgaard Danmark.
MacDougall, J. D., Tuxen, D., Sale, D., Moroz, J., Sutton, J. (1985). Arterial blood pressure response to
heavy resistance exercise. Journal of Applied Physiology, 58(3), 785 - 790.
Malterud, K. (2012). Kvalitative metoder i medisinsk forskning: En innføring (Årg. 3). Oslo, Norge:
Universitetforlaget A/S.
Nakajima, T., Kurano, M., Iida, H., Takano , H., Oonuma , H., Morita , T. Nagata (2006). Use and safety
of KAATSU training: Results of a national survey. Int. J. KAATSU Training (2), 5-13.
Nina, B., Hans , L., & Klaus , K. (2011). Træning - I forebyggelse, behandling og rahabilitering .
København: Munksgaard Danmark.
Ordnet.dk. (26. november 2014). Hentet fra Den danske ordbog, moderne dansk sprog :
http://ordnet.dk
PEDro. (21. Juni 1999). Hentet 4. Januar 2015 fra PEDro scale:
http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/
Rienecker, L., & Jørgensen, P. S. (2010). Den gode opgave, Håndbog i opgaveskrivning på videregående
uddannelser. Frederiksberg, Danmark: Samfundslitteratur.
Sato, Y. (2005). The history and future of KAATSU Training. lnr. J. Kaatsu Training, s. 1-5.
Sherrington , C., Herbert, R., Maher, C., Moseley, A. (2000). PEDro. A database of randomized trials
and systematic reviews in physiotherapy. Manual Therapy, s. 223-226.
Sjøgaard, G. (1995). Basisbog i Arbejdsfysiologi, bind 1. København: Arbejdsmiljøinstituttet.
Takano, H., Morita, T., Iida, H., Asada, K.-i., Kato, M., Hirose, K., Nakajima, T. (15. Juni 2005).
Hemodynamic and hormonal responses to a short-term low-intensity resistance exercise with
the reduction of muscle blood flow. European journal of applied physiolog, 95(1), 65-73.
Teknologivurdering, S. I. (2000). Medicinsk Teknologivurdering. Hvorfor? Hvad? Hvornår? Hvordan?
København K: Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering.
Thagaard, T. (2004). Systematik og indlevelse - en indføring i kvalitativ metode. (O. L. Henriksen, Ovs.)
København: Akademisk Forlag.
Thornquist, E. (2006). Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. (U. Nielsby, Ovs.)
Gads Forlag.
Weatherholt, A., Beekley, M., Greer, S., Urtel, M., Mikesky, A. (Maj 2013). Modified Kaatsu training:
adaptations and subject perceptions. Medicine and Science in Sports Exercise, 45(5), 952-961.
Wernbom, M., Augustsson, J., & Thomeé, R. (2006). Effects of vascular occlusion on muscular
endurance in dynamic knee extension exercise at different submaximal loads. Journal of
strength and conditioning research.
48
Yasuda , T., Loenneke , J. P., Thiebaud , R. S., Abe, T. (2012). Effects of Blood Flow Restricted LowIntensity Concentric or Eccentric Training on Muscle Size and Strength. (N. Garatachea , Red.)
Norman, Oklahoma, United States of America: Department of Health and Exercise Science University of Oklahoma,.
Yudai, T., Haruo, T., Yoshiaki, S., Shigeo, T., Tanaka, Y., Ishii, N. (2000). Effects of resistance exercise
combined with moderate vascular occlusion on muscular function in humans. J Appl Physiol, s.
2097-2106.
Aagaard, P. (9. september 2014). Oplæg om kaatsu træning: Opbygning og vedligeholdelse af
muskelmasse med lav-intensitet styrketræning. Holstebro, Midtjylland, Danmark.
49
12. Bilag
Bilag I: Søgning i databaser
EBSCO-databaserne: Amed, Cinahl, Rehabilitation & sports medicine source
PubMed
50
Bilag II: Samtykkeerklæring
Samtykkeerklæring til forsøgsdeltagelse
Samtykkeerklæring i forbindelse med bacheloropgave i fysioterapi på VIA University College
Holstebro, Okklusions-træningsforsøg i Fysioterapien Skive.
Vedrørende undersøgelse af patienters og fysioterapeuters erfaring med gennemførslen af
okklusions-træningsforsøg i klinisk praksis, udarbejdet af fysioterapeutstuderende Asger
Tønnersen og Frank Lucas Bertelsen.
Formålet med undersøgelsen er at indhente erfaringer vedrørende kliniske anvendelse af
okklusionstræning samt brugeroplevelsen af samme.
Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående undersøgelse. I den forbindelse
kan mine oplysninger m.v. benyttes til udarbejdelse af forsøget.
Jeg er blevet informeret om:
1. At deltagelse er frivillig, og at det er uden konsekvenser at sige nej hertil.
2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse.
3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes.
4. At der tidligere blevet observeret meget lille risiko for venøs trombose og andre mindre
alvorlige bivirkninger ifm. træningsformen.
5. At fortrolige oplysninger destrueres efter at eksamen er afsluttet.
Navn (deltager):
………………………………………………………………………………………….
Dato:………………..
Underskrift (deltager): ………………………………………………………………………………..
Underskrift fys.stud.: …………………………………………………………………………………..
51
Bilag III: Træningsdagbog
52
Bilag IV: Interviewguide fokusgruppeinterview
Tema:
Information:
o

Forskningsspørgsmål

Ift. træningen med BFR. Hvilke informationer er da relevante for
interventionsgruppen?
o
Interviewspørgsmål

Hvad fik jer til at sige ja til at afprøve
træningsformen?

Føler i at i kunne have brugt mere information
vedrørende træningsformen inden den blev sat i
værk?

Hvad var jeres forventninger til træningsformen?

Hvad var jeres forventninger til træningsforløbet?
Tema:
o
Oplevelse:

Forskningsspørgsmål

Hvad er interventionsgruppens oplevelse ved at supplere den
progressive træning med BFR?
o
Interviewspørgsmål

Hvordan føles træningen?

Vil i fortælle om jeres oplevelse ifm. første gang i
anvendte udstyret?


Har oplevelsen været anderledes sidenhen?
Hvilke fysiske oplevelser er der forbundet ved træningen med
BFR?
53
o
Interviewspørgsmål

Kan i genkende fornemmelsen ved at træne med
BFR fra andre træningsformer?


Har i oplevet træningsømhed(DOMS)?
Hvordan oplever i at BFR træningen har påvirket jeres
diagnose/tilstand?
o
Interviewspørgsmål

Har træningen påvirket jeres hverdag (fritid,
arbejde, aktiviteter(fremgang))?
Tema:
o
Perspektivering:

Forskningsspørgsmål

Hvis Hvilke erfaringer kan være vigtige at give videre ifm. fremtidig
brug af BFR?
o
Interviewspørgsmål

i skulle fortælle en ny ”bruger” der overvejer at
anvende BFR om træningen. Hvad ville i så sige
videre?

Har det været svært for jer at motivere jer til
træningen?
54
Bilag V: Interviewguide “diskussion med fagperson”
Tema:
o
Information:

Forskningsspørgsmål

Ift. træningen med BFR. Hvilke informationer er da relevante for
interventionsgruppen?
o
Diskussionsspørgsmål
 Hvad fik dig til at sige ja til at afprøve træningsformen
på patientgruppen?
 Føler du at du kunne have brugt mere information
vedrørende træningsformen inden den blev sat i
værk?
Tema:
o
Terapeutoplevelse:

Forskningsspørgsmål

Hvad er dine oplevelser ved at supplere patienternes progressive
træning med BFR?
o
Diskussionsspørgsmål
 Vil du fortælle om dine overvejelser ifm. første gang
udstyret blev anvendte på patientgruppen?
 Hvordan oplever du at BFR træningen har påvirket
gruppens tilstand?
o
Diskussionsspørgsmål
 Har træningen påvirket gruppens fremgang?
(diagnoser, ADL, fritid, arbejde)
Tema:
o
Perspektivering:

Forskningsspørgsmål

Hvilke erfaringer kan være vigtige at give videre ifm. fremtidig brug
af BFR?
55
o
Diskussionsspørgsmål
 Hvis i skulle fortælle en ny ”bruger” der overvejer at
anvende BFR om træningen. Hvad ville i så sige
videre?
 Har det været svært for jer at motivere jer til
træningen?
 Har BFR-træning en plads i praksis?
 Overvejer du at implementere BFR-træning i den
daglige praksis?
 Hvad kan være årsag til ikke at implementere BFRtræning i praksis?
Bilag VI: Retningslinjer for transskribering
➢ Alt det sagte skrives ned, pånær fyldord som “ehh” og “øøh”
➢ Nævnte steder og personer anonymiseres
[ ] Vores kommentar/forklaring
(INF) Informanten
(INT) Interviewer
(OBS) Observatør
Initialer: Anonymisering af person
Behandler-x
? Angiver at spørgsmål stilles
… Tænkepause
(Griner) Grin
(g) Gestikulerer
Kursiv Angiver stærk betoning af et udsagn
56
Bilag VII: Uddrag af fokusgruppeinterview
INT.: Hvis i skulle fortælle en ny bruger der ville prøve træninigsformen, hvad skulle det
så være? det kan være imputs om smerte osv.
[Stille gruppe - svært ved at komme ind i snakken]
MN: Øhh, det vil helt klart være hurtigere at lave træningen end at gå i motionscenter
sådan generalt. Det kan jeg ihvertfald selv mærke med mit lår, sådan med det jeg har
trænet. Smerten bliver måske også lidt højere end normalt, vil jeg sige, det er det jeg tror
man skal overveje… om man så vil gå igennem det…Altså det er ikke sådan fordi det er
ulideligt på den måde, men øhh, det er betydeligvis hårde.
INT.: Ja …. Tænker i det samme … eller?
CH: For mig var det at øhh jeg ikke kunne gennemføre øvelsen, ikke fordi jeg havde
smerte, men fordi at jeg følte mit lår, øhh, låste eller fik krampe, eller sådan noget.. og det
skal man huske at forberede folk på, at der er forskel på hvordan folk oplever, det der
med du siger der er smerte, og jeg oplever det endelig ikke som smerte men som noget
andet.
INT.: Ja
BE: Jeg sys jeg har svært ved at mærke om der har været en effekt… Ja
INT.: flere der vil byde ind? Inden vi gå videre?
INT.: BE nu sagde du til sidst noget som går videre på næste spørgsmål faktisk, Hvad har
motiveret til at blive ved med træningen? … Nu hvis nogle af jer ikke føler i har fået nogen
effekt af det.
BE: Det er da i håb om der er en effekt.
INT.: ja
57
BE: jeg ved ikke om MN, om han har… Han har jo fået målt, han ved måske om
MN: Altså, jeg kan ihvertfald se der er en effekt, det kan jeg også selv mærke, når jeg sårn
står op om morgenen, og ja, jeg kan ihvertfal godt mærke på mit lår om der er en effekt
på det. Men så iforholdt til min skade, som sp sidder i anklen, vil det ikke have nogen stor
effekt, det ved jeg også godt selv, men det her var så mere for træningens skyld, tror jeg
også, men det har ihvertfald haft en effekt på mig.
58
Bilag VII.: Fremgangsmåde i analysen
Processen:
Her ses et eksempel på fremgangsmåden til analysen, vi vil gøre opmærksom på at der i
opgaven flere temaer og subgrupper. Startende med tekst materialet, gående til de
afsluttende analytiske tekster.
59
Bilag VII.I: Eksempel på den systematisk tekstkondensering trin 1-4
60
Bilag IX: Den systematisk tekstkondensering trin 2 ”Sortering af kodegruppe”
Uddrag af de enkelte farvekoder for de meningsbærende enheder igennem analysen:
SU: Nej, nej nej. Altså det, det, jeg skal simpelthen … , jeg skal simpelthen genvinde noget af,
også mobilitet og styrke, så på den måde har jeg været meget motiveret.
INT.: Det leder os videre til næste spørgsmål, for det er nemlig om det har været svært for dig at
motivere dig til træningen? Det har det så ikke jo.
SU: Nej nej, det har det ikke, det har det ikke.
INT.: Ok. Føler du at du kunne have brugt mere information inden træningen gik i gang?.
SU: Nej, det synes jeg var fint, ja. Både det i udleverede på papir og det i forklarede mundtligt …
så det synes jeg var fint.
INT.: Fik du lov til at prøve den (træningsformen) da vi kom rundt og solgte idéen? Nej du kom
senere da….
SU: Nej det tror jeg ikke … jeg tror i solgte idéen, og så næste gang, så prøvede jeg første gang.
INT.: Og igen, det her kommer ind på det samme, hvad fik dig til at sige ja til at prøve
træningsformen?
SU: Jamen det var, jamen det var igen at … behandler-x som fysioterapeut sagde at … at det
kunne styrke lige præcis noget af det … som der var svagest … ja.
INT.: Hvad var dine forventninger til træningsformen, ud fra det?
SU: Ej men jeg havde ikke nogen konkrete forventninger som sådan. Nu havde jeg jo trænet
andre ting også siden af, så det er jo bare et håb om at … at noget af det vil virke (Griner).
61
Eksempel på sorteringen af de enkelte meningsbærende enheder i deres respektive
temaer.
62
Bilag X: Tabel 2 Patienternes gennemsnitlige VAS
63
Bilag XI: Pre- og post-BFR målinger
64