Ulighed i sundhed
KABS VIDEN 2015
Afmagt og Mestring
Knut Borch-Johnsen
Vicedirektør, dr.med
Holbæk Sygehus
Ulighed i Sundhed
• ”Something’s rotten in the State of Denmark”
• Forebyggende tiltag – vejen til større lighed?
• Behandling i Sygehusvæsenet – behandler vi alle ens?
• Patientrettigheder – kan vi lovgive os til lighed?
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
2
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
3
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
4
6,2 år
5 år
10 år
5,4 år
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
5
Dødelighed pr. 100.000/år efter
højeste, fuldførte udd. (ald. stand.)
1,5x
18. marts 2015
2,3x
1,5x
Ulighed i Sundhed, KB-J
2,2x
6
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
7
Forebyggelse –
Vejen til større lighed?
• Skabes større lighed i sundhed gennem
• Forebyggelse
•
•
•
18. marts 2015
Massestrategi
Fokuseret indsats mod højrisikogrupper
Strukturel forebyggelse
Ulighed i Sundhed, KB-J
8
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
9
Forebyggelse
Massestrategi
• Forebyggende indsats der retter sig mod brede
befolkningsgrupper
• Eksempel
• Kostrådene
• Rygekampagner
• Motion
• Metode
• Folkeoplysning
• Mediebårne kampagner
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
10
Problem 1
• Virker de brede oplysningskampagner?
• Ekstremt vanskeligt at vise
• Kontrolgruppe mangler
• Historiske kontroller
• Men
• Karelien-studiet
• Historisk udvikling i tobaksforbrug
• Historisk udvikling i hjerte-død
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
11
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
12
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
13
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
14
WHO: Global Atlas on CVD-prevention and control
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
15
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
16
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
17
Forebyggelse
Fokuseret indsats - højrisikogrupper
• Fordel
• Kan målrettes mod højrisikogrupper bl.a. baseret på socioøkonomisk status
• Problem
• Deltagelse
• Gennemførelse af interventionen
• Gennemførelse af anden behandling
• Alle associeret med socio-økonomisk status
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
18
Fokuseret indsats
• Inter99
• Populationsbaseret livsstilsbaseret randomiseret
interventionsstudie
• Højrisiko baseret
• Ingen effekt på dødelighed eller sygelighed (CVD)
• Begrænsning
•
•
•
18. marts 2015
Deltagelse: 50% (og socialt skæv)
Drop-out under studiet og lav deltagelse i interventionen
Ingen systematisk, farmakologisk intervention
Ulighed i Sundhed, KB-J
19
Strukturel
Forebyggelse
• Forebyggende indsats der søges gennemført ved at påvirke
samfundsstrukturer og mekanismer
• Kost
• Differentieret moms, sundhedsrelaterede afgifter, etc.
• Fysisk aktivitet
• Cykelstier, trafikomlægning, bilfrie zoner etc.
• Tobak/alkohol
• Afgifter
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
20
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
21
Strukturel
Forebyggelse - hvorfor
• Antages at være mere virkningsfuld (nogen evidens på
tobaksområdet)
• Men
• Lovgivning vanskelig at gennemføre i praksis
• Strukturelt drevet adfærdsændring må antages at
understøtte igangværende trends i adfærdsændring – og
disse er associeret til social status
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
22
Konklusion
• Har den forebyggende indsats virket
• Ja
•
Målt på andelen af rygere, fysisk inaktive, sygelighed mv.
• Har forebyggelsen forebygget social ulighed
• Nej
•
Målt på rygevaner, motionsvaner, kostvaner
• Nej
•
18. marts 2015
Målt på sygelighed
Ulighed i Sundhed, KB-J
23
Adfærdsændring er svært – og kan
kræve drastiske midler
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
24
Behandles vi ens når vi bliver syge?
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
25
Afdækning af Uligheder i Behandling
Geckler S, Hansen H. CASA, November 2014
• Formål: At undesoge om der er forskel i
behandlingskvaliteten baseret på patientens
socioøkonomiske status.
• Samkøring af NIP-databaser (2010-2012, alder 41-90 år)
med socioøkonomiske data fra Danmarks Statistik
• NIP-apopleksi
• N=31.528
• NIP-hjerteinsufficiens
• N=10.695
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
26
Afdækning af Uligheder i Behandling
Geckler S, Hansen H. CASA, November 2014
• Socioøkonomisk ressourcevariabel
• Ressourcestærke/ressourcesvage
•
Beskæftigelse, uddannelse og indkomst (seneste 5 år)
• Øvrige forklarende variable
•
Køn, alder, oprindelsesland, samlivsforhold, co-morbiditet,
psykiatriskeindlæggelser/ambulante forløb og bopælsregion
• Resultatmål
•
•
•
18. marts 2015
30 dages dødelighed efter indlæggelse
Opfyldelsesgrad – NIP-indikatorer
Ressourceforbrug (beregnet som DRG-værdi)
Ulighed i Sundhed, KB-J
27
Resultater
Ressource
Apopleksi
Hjerteinsufficiens
Stærke
Pensionister
Mortalitet Stærke
8,7%
4,7%
8,9%
-
Svage
18,0%
7,3%
19,4%
-
Alle
opfyldt
Stærke
50,8%
54,2%
Svage
48,3%
52,9%
DRG per
pt.
Stærke
135.713
110.287
Svage
110.073
90.554
Indl.
(dage)
Stærke
20
10,3
Svage
17
9,4
18. marts 2015
Øvrige
Ulighed i Sundhed, KB-J
Pensionister
Øvrige
28
Konklusion
• Overlevelse og opfyldelse af kvalitetsindikatorer er delvist
afhængig af socioøkonomisk status
• Apopleksi:
• Højest dødelighed blandt: enlige; Reg. H v.s. Reg Sj. Og Midt, lav
indkomst og kort udd.
• Uligheden aftagende over de 3 år
• Hjertesvigt:
• Dødeligheden højest blandt; enlige og pt. med co-morbiditet
• Trods gode data og klare retningslinjer behandles pt. ikke
ens.
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
29
Patientrettigheder –
Kan vi lovgive os til lighed?
• National regulering
• Standardiserede udrednings og behandlingsforløb
•
Pakkeforløb
• Patientrettigheder
•
•
18. marts 2015
Udredning
Behandling
Ulighed i Sundhed, KB-J
30
Kræftpakker
• Kræftplan fra 2005/2007
• Hvad er et pakkeforløb?
• En veldefineret række af kliniske handlinger/ydelser, som knytter
sig til en afgrænset patientgruppe og er baseret på nationale
kliniske retningslinjer eller referenceprogram
Pakkeforløb starter ved
henvisning på baggrund af
begrundet mistanke om
cancer
Første
Symptom
Første
lægekontakt
Cancerspecifik
udredning
indledes
Henvisning til
hospital
modtaget
Første besøg
på hospital
Diagnose/
henvisning til
behandling
Første
behandling
indledes
Primær sektor
Sekundær sektor
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
31
1 yr survival after surgery- variation
100%
95%
90%
85%
OVERSIGT OVER INDIKATORUDVIKLING:
REGIONALE RESULTATER, UJUSTERET
Hovedstaden
Sjælland
Syddanmark
Midtjylland
Nordjylland
Tærskelværdi
80%
75%
70%
65%
60%
2003
2004
2005
2006
Ulighed i Sundhed, KB-J
2007
2008
2009
2010
18. marts 2015
32
Medfører standardisering og
pakkeforløb øget lighed?
• Måske – men
• Stor variation i sygdoms progression inden diagnose
• Bl.a. associeret med social status
• Overlevelse/prognose associeret med social status
• Kun ca. 50% er ”pakke-patienter”
• Ca. 10-20 % følger ikke ”pakken”, delvist af individrelaterede årsager
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
33
Øvrig regulering
• Ret til hurtig udredning (30 d.)
• Patienten skal udredes indenfor 30 dage
• Hvis umuligt af sundhedsfaglige grunde skal der foreligge
udredningsplan som forelægges patienten
• Vanskelig at opfylde (kapacitet)
• Pt. involvering øger sandsynligheden for succes – den
ressourcestærke patient
• Behandlingsgaranti (30/60 d.)
• Når udredt skal pt. behandles indenfor 60 (30) dage.
• Alternativ skal tilbydes ved manglende kapacitet
• Vanskelig at opfylde (kapacitet)
• Pt. involvering øger sandsynligheden for succes
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
34
Hvordan kan vi reducere uligheden?
• Forebyggelse virker og skal fortsætte, men det medfører
snarere større ulighed end større lighed
• Kvalitetsudvikling har løftet den generelle kvalitet i
sundhedsvæsenet, men ikke alle er med og prognosen er
uændret/i stigende grad associeret med social status
• Øget lighed i sundhed skal opnås gennem
• Større ulighed i forebyggelsen
• Større ulighed i behandlingen
• Større ulighed i tidsforbruget/ressourcer per patient
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
35
Og der er stadig brug for mere viden
No data – No problem
No problem – No action
M. Marmot
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
36
Et indblik til social ulighed
TAK FOR NU
18. marts 2015
Ulighed i Sundhed, KB-J
37