Jakob Grauslund Diabetes oplæg
Program 1. Introduktion Diabetes nu og i fremtiden 2. Epidemiologi 3. Patofysiologi 4. Klassifikation Landskursus 2015 5. Behandling Lørdag d. 1. februar 2014 6. Screening Forskningsleder, klinisk lektor Jakob Grauslund, ph.d., dr.med. Øjenafdeling E, Odense Universitetshospital 7. Cases 22. januar 2015 Spørgsmål Jakob Grauslund – Landskursus 2015 2 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 4 En af tre Hvor mange patienter formodes at have diabetisk retinopati i Danmark? Ca. 1000 Ca. 10000 Ca. 100000 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 3 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 22. januar 2015 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Diabetes mellitus Hyperglykæmi betinget af insulinmangel (type 1) eller – resistance (type 2). Introduktion Verdensomspændende epidemi1: 2010: 285 millioner 2030: 438 millioner Hyppigste årsag til synstab og blindhed i den arbejdsduelige alder i den vestlige verden. 1 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 22. januar 2015 International Diabetes Federation 2010 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 6 1 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Type 2 diabetes Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Epidemiologi 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 7 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Jakob Grauslund – Landskursus 2015 22. januar 2015 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Mikrovaskulære komplikationer Prævalens af mikrovaskulær sygdom hos type 1 diabetikere med lang sygdomsvarighed (mediant 44 år). Retinopati Neuropati Nefropati Tilstede Data fra 22.896 diabetikere (35 studier, 1980-2008). Prævalens, diabetisk retinopati (DR): 34.6% Prævalens, proliferativ retinopati (PDR): 6.96% Prævalens, makulært ødem (DME): 6.81% 22. januar 2015 Fraværende 97% Grauslund et al. Diabetologia 2009 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Risikofaktorer 52% 33% 9 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Jakob Grauslund – Landskursus 2015 22. januar 2015 10 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Risikofaktorer - varighed Ikke-modificerbare: 100 100 Varighed 90 90 80 Debutår 80 Iceland (1982) 70 70 N. Ireland (1980) Prevalence Sweden (1988) Modificerbare: Hyperglykæmi Glycemic memory Iceland (1982) 50 Germany (1986) 40 Sweden (1997) It aly (2006) 50 Type 1 diabetes Iceland (1982) 40 Hypertension Hyperkolesterolæmi (?) Sweden (2006) 30 20 Sweden (1997) Finland (2007) 20 Iceland (1982) 10 Type 2 diabetes Denmark (1984) EURODIAB (1994) 30 N. Ireland (1980) 60 60 Sweden (1988) 10 Iceland (1982) 0 0 0 10 20 30 0 5 10 15 Duration (years) 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 D ura t io n ( ye a rs ) Type 1 diabetes 11 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Type 2 diabetes 12 2 Risikofaktorer – debutår (type 1) Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Risikofaktorer – hyperglykæmi 70 ↓ 76% Cumulative incidence of PDR (%) 60 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases ↓ 54% 50 1965–1969 (n=113) 1970–1974 (n=130) 1975–1979 (n=113) 1979–1984 (n=224) 40 30 20 10 Primær prævention 0 0 5 10 15 20 50 60 70 Sekundær prævention 80 Duration of diabetes (years) DCCT Stram glykæmisk regulation reducerer risikoen for DR ved type 1 diabetes Hovind et al. Diabetes Care 2003 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 22. januar 2015 13 Risikofaktorer – glycemic memory Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases DCCT. N Engl J Med 1993 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 14 Risikofaktorer – hypertension (type 2) Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Progression af retinopati 60 Odds reduktion, 76% p=0.001 50 40 Odds reduktion, 75% p=0.001 30 20 10 0 Konventionel behandling Intensiv behandling Konventionel behandling Efter DCCT Intensiv behandling UKPDS: EDIC - år 4 Stram blodtrykskontrol reducerer risikoen for panretinal laserbehandling (PRP) ved type 2 diabetes. EDIC. N Engl J Med 2000 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 15 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Biokemiske forandringer 16 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Patofysiologi Brownlee. Diabetes 2005 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 18 3 Fortykkelse af basalmembran Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Pericyttab Normalt Diabetes Antonetti. N Engl J M 2012 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Hvad kommer først? 19 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Oxygensaturationsmåling 20 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Vaskulær Fortykket basalmembran Mikroaneurismer Neurogen Pericyttab Ganglioncelletab Fortyndet nervefiberlag Glial aktivering Forlænget mfERG implicittid 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Stigende saturation ved DR 21 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 22 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Klassifikation 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 23 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 4 Synstruende komplikationer Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Patofysiologi - mikroaneurismer Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Hyperglykæmi Oxidativt stress – AGE – PKC – Inflammation – RAS Centralt Lækage Hæmoragi, HE Iskæmi CWS, IRMA Diabetisk makulært ødem (DME) 22. januar 2015 Perifert ↑ VEGF Proliferativ retinopati (PDR) Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Patofysiologi - DME 22. januar 2015 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Jakob Grauslund – Landskursus 2015 ETDRS-levels Klassifikation 10-13 Ingen retinopati 14-53 Non-proliferativ retinopati (NPDR) 60-85 Proliferativ retinopati (PDR) Muligt på alle niveauer Klinisk signifikant makulært ødem (CSME) 27 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases ETDRS-skalaen 22. januar 2015 25 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Patofysiologi - PDR 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 ETDRS-skalaen 26 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 28 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases ETDRS 7 standart felter Jakob Grauslund – Landskursus 2015 29 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 30 5 PDR - lokalisation Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Placering: Papil (NVD): 16% Øvrig retina (NVE): 84% Behandling Jansson. IOVS. 2013 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 22. januar 2015 Behandlingindikationer Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 22. januar 2015 Panretinal laser Klinisk signifikant makulært ødem Ødem < 500 μm fra foveola Hårde exudater < 500 μm, hvis associeret med ødem. Ødem større end 1 PD (1500 μm), hvis en del af dette ligger inden for 1 PD af foveola. Oftest førstevalg sammen med laser Mulighed for at behandle centrale ødemer hos patienter med visustab Central laser Anti-VEGF (Lucentis, Eylea) Steroiddepot (Ozurdex, Illuvien) Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Anti-VEGF: Karakteristika Jakob Grauslund – Landskursus 2015 DME – intravitreal behandling Proliferativ retinopati (evt. high-risk) 31 Laserbehandling halverer risiko for svært synstab ved begge Mange injektioner oftest nødvendigt Lucentis (øverste figur) Eylea (nederste figur) Steroiddepot: Ozurdex Illuvien Kan gives med 4-6 måneders interval Risiko for katarakt og glaukom tilstande, men giver sjældent visusbedring. 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 33 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases DME - laser 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 34 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Panretinal laser Halverer risiko for synstab hos patienter med high-risk PDR1: NVD (mindst som på billede) Præretinal eller corpusblødning associeret med NVD eller NVE (≥0,5 papil) Kan overvejes hos patienter med svær NPDR eller mild PDR2 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 35 22. januar 2015 1DRS 2ETDRS Jakob Grauslund – Landskursus 2015 #1. Ophthalmology 1978 #9. Ophthalmology 1991 36 6 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Udfordringer Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases PDR - laser Underbehandling Progression af DR • Corpusblødning • Traktionsamotio Overbehandling Creeping Synsfeltstab Natteblindhed DME 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 37 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Done deal 38 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Screening 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 39 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Spørgsmål Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Hvad er 3-års incidensen af PDR hos velregulerede type 2 diabetikere uden DR ved baseline? 0% 20% 40% 1322 type 2 diabetikere uden retinopati ved baseline. 60% Efter 3 år: 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 41 73% fortsat uden retinopati. Ingen havde udviklet PDR! 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 42 7 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Timing Ingen DR NPDR Ingen DME Suboptimalt forløb - 1 PDR PDR+synstab Ingen DR DME DME+synstab Ingen DME Interventionstidspunkt: For tidlig Tilpas For sent 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Ingen DME NPDR NPDR PDR PDR+synstab DME DME+synstab Interventionstidspunkt: For tidlig Tilpas For sent 43 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 22. januar 2015 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Suboptimalt forløb - 2 Ingen DR Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases PDR PDR+synstab DME DME+synstab 44 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Interventionstidspunkt: For tidlig Tilpas For sent 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 45 Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Jakob Grauslund – Landskursus 2015 22. januar 2015 Hvilke patienter skal man se tit? 46 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 4:2:1 reglen 0 1 2 3 Identificerer patienter med svær NPDR 45% risiko for high-risk PDR i løbet af 1 år. Mindst en af følgende tre karakteristika nødvendig: 4 • Talrige hæmoragier i alle fire kvadranter • Venous beading i mindst to kvadranter • IRMA i mindst et kvadrant Wilkinson et al. Ophthalmology 2003 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 47 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 48 8 Hæmoragier (4 kvadranter) 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 IRMA (1 kvadrant) Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 49 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Venous beading (2 kvadranter) 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Screenings intervaller i den fynske fotoscreeningsklinik Retinopatigrad Interval 0-2 18-24 måneder 3-4 6-12 måneder Truende makulopati 3-6 måneder Gravide 3 måneder Efter laser (central eller panretinal) 3 måneder Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 50 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Hyppigere efter skøn (dysregulation, progression, m.m.) 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 51 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 52 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 1 49 årig kvinde. Type 1 diabetes siden 1986. HbA1c 7,3. Cases Tidligere øjenrask. Visus 1,0/1,0. Følges i screeningsklinik. 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 54 9 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 1 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 1 Næste trin? 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Indkaldes til OCT 55 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Ses an 3 måneder OCT Fluoresceinangiografi Central laser Anti-VEGF 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 56 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 1 Næste trin? 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 57 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 1 Ses an 3 måneder Fluoresceinangiografi Central laser Anti-VEGF 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Fluoresceinangiografi 58 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Næste trin? Ses an 3 måneder Fluoresceinangiografi Central laser Anti-VEGF 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 59 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 60 10 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 1 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Outcome Klinisk signifikant makulært ødem … men visus 1,0. Behandling? Ses an 3 måneder Central laser Anti-VEGF Anti-VEGF efterfulgt af central laser Ses an uden behandling. Konklusion: 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 61 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 2 Laser kan ikke gives, når ødemet sidder helt centralt. Anti-VEGF skal sjældent gives, når visus > 0,6. 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Case 2 – Forandringer uændret 62 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 48-årig type 1 diabetikere. Dysreguleret gennem mange år. For tre måneder siden behandlet med central og panretinal laser o.sin. for DME og PDR. Kommer nu i screeningsklinik. 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 63 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 2 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Case 2 – 1 måned senere 64 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Næste trin? Ses an yderligere 3 måneder Flouresceinangiografi Supplerende panretinal laser 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 65 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 66 11 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 2 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 3 24 årig mand. Corpusblødning grundet fortsat aktive proliferationer Type 1 diabetes siden 1997. trods PRP HbA1c 16,7 (2007) og 13,4 (2008). Konklusion: Tidligere øjenrask. Det kan være vanskeligt at vurdere, om proliferationer Visus 1,0/1,0 (begge år). fortsat er aktive – kan evt. afklares med Følges i screeningsklinik fluoresceinangiografi. 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Case 3 - 2007 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 67 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases 69 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 3 Ja Nej 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Case 3 - 2008 22. januar 2015 68 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Jakob Grauslund – Landskursus 2015 70 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 3 Blev set an … men udeblev fra tid og kom først tilbage 4 år senere! Indikation for PRP som følge af hurtig progression? 22. januar 2015 71 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 72 12 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 3 Havde nu indset alvoren og var begyndt at tage sin Tidligere panretinal behandling o.u. Konklusion: Visus 1,0/1,0. Spontan regression af retinopati kan forekomme, når glykæmisk Følges x 1 årligt. regulation optimeres. Case 4 65 årig dysreguleret type 2 diabetiker. diabetes alvorligt (HbA1c 8,1). Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Vær opmærksom på Early Worsening ved for hurtig HbA1coptimering. 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 4 FØR 22. januar 2015 73 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 NU 75 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 4 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 74 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 4 Næste trin? Ses an 6 måneder Flouresceinangiografi Supplerende panretinal laser 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 Introduktion Epidemiologi Patofysiologi Klassifikation Behandling Screening Cases Case 4 Blev behandlet med supplerende panretinal laser 76 FØR NU grundet vækst af papilproliferationer. Konklusion: Proliferationer behandles med panretinal laser på trods af evt. godt visus. 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 77 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 78 13 Konklusion Stigende antal diabetikere, men formentlig mindre DR hos den enkelte. Varighed, hyperglykæmi og hypertension vigtigste risikofakorer for DR. Individuelle screeningsintervaller indiceret. Laser og/eller anti-VEGF ved DME Laser fortsat bedst ved PDR Det er aldrig for tidligt at begynde at pace sine børn 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 79 22. januar 2015 Jakob Grauslund – Landskursus 2015 80 14
© Copyright 2024